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Fracturas Expuestas
Dr. HUGO DOBLESHospital Calderón Guardia
Definición
• Comunicación del foco de fractura con el medio externo
Fracturas Expuestas
• Son siempre una emergencia quirúrgica.• El tratamiento se debe instaurar lo antes posible.• La cantidad de secuelas depende de muchos
factores, sin embargo el tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento es uno de los más importantes.
Fracturas Expuestas
• Se consideran heridas contaminadas desde el accidente, sin embargo después de 12 horas se consideran infectadas.
• Son causa también de shock, por sangrado, por dolor y por lesiones asociadas.
Fracturas expuestas Microbiología
• Los microorganismos que contaminan la herida varían de acuerdo a la zona geográfica, la temperatura, etc.
• 60-70% de los cultivos dan positivos por contaminación, antes de que se instaure el tratamiento.
Fracturas expuestas Microbiología
• El contaminante más frecuente después del arribo al Hospital es el Staphilococcus aureus.
• Se pueden encontrar también gram negativos como la E. Coli y la Pseudomona.
• Si la inoculación de microorganismos es grande inicialmente, la posibilidad de infección es mucho mayor.
Clasificación Gustillo
• Grado I: herida de exposición menor o igual a 1 cm.
- Sin contaminación importante de la herida.
- Sin conminución ósea.
Clasificación Gustillo
• Grado II: herida de exposición mayor a un 1 cm.
• - La lesión de partes blandas no es extensa.
• - No flaps ni avulsiones.• - no conminución ósea.
Clasificación Gustillo
• Grado III: Heridas extensas con pérdida de sustancia de grado variable, y contaminación importante. Con lesión arterial o pérdida ósea
Clasificación (Sigue...)
• Grado III a: El tejido blando cubre adecuadamente el tejido óseo, a pesar de lo extenso del daño
Clasificación (Sigue...)
• Grado III b: herida amplia, con pérdida de sustancia, que no permite cubrir adecuadamente el hueso, deja descubierto el tejido óseo, la contaminación de la herida es extensa.
Clasificación (Sigue...)
• Grado III c: fractura expuesta con lesión de arteria principal, que requiere reparación quirúrgica
Fractura Expuesta Grado I
Fractura Expuesta Grado II
Fractura Expuesta Grado IIIa
Fractura expuesta grado III b
Fractura expuesta grado III c
Lesiones Óseas con gran riesgo de sepsis
• Lesiones por mordedura
Lesiones óseas con gran riesgo de sepsis
• Lesiones con implementos agrícolas
Lesiones óseas con gran riesgo de sepsis
Herida punzante en calcáneo.
Principios de Tratamiento
• Prevención de la infección.• Cicatrización de las partes blandas.• Consolidación ósea.• Restauración de la anatomía.• Recuperación funcional temprana.
Fases de tratamiento
• I-Manejo inicial en emergencias, (ABC).• II- Operación inicial:• -Debridación y lavado quirúrgico.• -Estabilización ósea.
Fases de tratamiento
• III. Operaciones secundarias:• -Reconstrucción de piel y tejidos
blandos.• - Reconstrucción ósea.
• IV. Rehabilitación.
Manejo Inicial
• Valoración integral del estado general del paciente.
• Manejo del shock y de lesiones asociadas.• Medidas generales de resucitación (A,B,C...).
Manejo Inicial
• Manejo pre-hospitalario
• Apósito seco y estéril, evita sangrado y mayor contaminación
• Férula posterior
Manejo Inicial
• Tracción cuidadosa y realineamiento del miembro
• Dejar extremo distal del miembro descubierto para valorar condición distal neurológica y vascular
Manejo inicial
• Vía para restituir líquidos y pasar antibioticoterapia.
• Sacar muestras sanguíneas.
Toxoide tetánico
• 0.5 CC IM de DT en forma profiláctica.
• Se utiliza en la mayoría de los pacientes.
• Solo si sabe que ha tenido refuerzos recientes no es necesario.
Antibiótico terapia
• Cefalosporina de primera generación en todos los pacientes.
• Se agrega un aminoglucósido en los grados III, o en los muy contaminados.
• Se agrega además Penicilina Sódica, en accidentes ocurridos en fincas o en ambientes agrícolas, por el riesgo de Clostridium.
En Sala De Operaciones
• Se toman muestras de tejido para frotis y cultivo, antes y después del lavado quirúrgico
Lavado quirúrgico
• En sala de operaciones, con anestesia general o regional
• Lavado quirúrgico exhaustivo, así como debridación
• Irrigación continúa abundante con suero fisiológico
Manejo de las partes blandas
• Es lo más importante en una fractura expuesta.
• Heridas de ampliación se realizan para el adecuado lavado y debridación.
• Generalmente se deja herida de exposición abierta, y se pueden aproximar los bordes de las heridas de ampliación.
Manejo de partes blandas
• Se pueden realizar colgajos, injertos, etc., para cubrir tejido óseo.
• Pueden hacerse de emergencia o diferidos.• Nunca debe de existir tensión en los tejidos
blandos.• Deben retirarse cuerpos extraños y tejido
desvitalizado.
Manejo de partes blandas
• No se deben dejar expuestos por probabilidad de necrosis:
1- Tejido óseo 2- Tejido nervioso 3- Vasos sanguíneos
Manejo del tejido óseo
• Es secundario en el tratamiento de las fracturas expuestas
• Primero se requiere una adecuada cobertura cutánea, y una herida limpia y libre de tejido necrótico
Osteosíntesis
• Se puede realizar en el momento del lavado quirúrgico de acuerdo a la experiencia del cirujano.
• Las osteosíntesis intramedulares son de elección en casos grado I o II.
• No se recomienda el uso de placas o tornillos que puedan quedar expuestos al medio ambiente.
Osteosíntesis
• En fracturas expuestas grado III, lo ideal es el uso del tutor externo.
• Permite estabilización ósea y la adecuada curación diaria de la lesión.
• Facilita la valoración de la evolución clínica.
Fijadores externos
• Aplicación en diáfisis tibial
Fijadores Externos
• Mantienen alineamiento de fractura
• Permiten adecuada curación de las partes blandas
Ejemplos
• Fractura expuesta por herida arma de fuego
Ejemplos
• Resultado clínico
Fractura expuesta grado I
• Exposición con lesión en piel menor de 1 cm.
Fractura expuesta grado II
• Uso del tutor externo• Herida mayor de 1 cm.
Resultado Clínico
• Lesión ósea mayor que la herida
Fractura Grado III a
• Fractura de Monteggia
Fractura expuesta IIIa
• Lesión extensa de partes blandas
• Reparación secundaria con una placa
• Cirugía definitiva diferida
Fractura expuesta grado IIIc
• Ruptura de la arteria braquial
Fractura expuesta Complicaciones
• Nótese la isquemia de la mano
• Lesión mínima de partes blandas
• Generalmente por traumas contusos
Complicaciones
• Tempranas:• 1-Sangrado y shock.• 2-Lesiones vasos y nervios.• 3-Necrosis piel y tej blandos.• 4-Sepsis, gangrena gaseosa.
Complicaciones
• 5-Osteomielitis aguda.• 6-TVP, TEP.• 7-Embolismo graso.• 8-Amputación.
Complicaciones
• Tardías:• 1- Pseudoartrosis• 2- Osteomielitis crónica• 3- Amputación• 4- Mal alineamiento• 5- Rigidez articular• 6- Artrosis
Rehabilitación
• Se inicia de la manera más temprana posible.• Las osteosíntesis tempranas permiten una
movilización más rápida, menor atrofia muscular.
Rehabilitación
• No se deben iniciar terapias en el agua hasta cicatrización de las heridas.
• La rehabilitación se mantiene hasta la recuperación completa del paciente.
MUCHAS GRACIAS!