FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR FACIAL

ETIOLOGIA:Los impactos en el tercio inferior de la cara son los más frecuentes:

Falta de política de transito: Accidentes masivos

Inseguridad ciudadana: Asaltos, Narcoagresiones y heridas por PAF.

Accidentes de trabajo, deportivos, domésticos, etc.

Uso indiscriminado armas de fuego, explosivos, etc.

CLINICA EXAMEN FÍSICO Hay que hacer un buen examen físico y también una buena ficha

clínica. Inspección: Fijarnos en las asimetrías, cambios de coloración,

otorragia, otorraquia. Palpación: Debe ser bilateral, simétrica, dinámica, sin provocar más

dolor del necesario. Se palparan los pilares parotídeos, la zona posterior de la mandíbula.,

borde coronoideo y viniendo desde el cóndilo hacia a bajo vamos a recorrer el borde basilar, tratando de pesquisar movilidades y la presencia de escalones óseos, que son los resaltes que dejan las fracturas.

Tratar de recorrer todos los pilares y arcos en busca de las zonas de menor resistencia.

Auscultación: realizada con un fonendo, podemos pesquisar y auscultar el crepito de los cabos fracturarios. en la región temporomandibular.

CLINICADolor

Presencia de sangrado y heridas intraorales

Parestesia, anestesia en el territorio del nervio mentoniano

Alteración de la oclusión dental

Trismus

Movilidad dentaria

Crepitación

Latero desviación hacia el lado afectado junto a la no palpación del cóndilo mandibular en los movimientos de apertura

Escalón palpable en el reborde mandibular

Edema

Deformación

Asimetría facial

Sialorrea

CLINICA EXAMEN FACIAL

En el examen facial en forma general tenemos signos y síntomas importantes de las fracturas del cuerpo.

 

- Dolor en foco (facies dolorosa, por la movilidad de los fragmentos)

- Presencia de escalones óseos ( a la palpación) cuando hay desplazamiento de fragmentos

- Signo de Vincent (+/-).donde se poduce anestesia, hipoestesia del labio inferior: en las fracturas del cuerpo mandíbular y fx que están a nivel de la rama, entre la espina de Spix y el agujero mentoniano. Estas fx (laterales) van a afectar el canal mandibular y el desplazamiento de fragmentos va a interrumpir o comprimir el nervio mandibular y se traduce en una anestesia labial.

- Impotencia funcional de la mandíbula: porque hay un desequilibrio de la simetría y funcionalidad de la musculatura masticadora.

- Cambio en contorno facial, por los desplazamientos de los fragmentos mandibulares.

- Desviación del arco mandibular

- Olor característico (a sangre coagulada, tejido necrosado)

- Edema, heridas y erosiones

CLINICA EXAMEN INTRAORAL

 

- Equimosis, hematomas en piso de boca

- Hemorragia de los tejidos blandos

- Desgarro de mucosa

- Desviación del arco dentario

- Deformación del arco dentario ( el alineamiento dado por las piezas dentarias esta alterado cuando hay diastasis o cabalgamiento)

- Tope molar posterior: uni o bilatera. El paciente va a estar con la boca entreabierta. Cuando el paciente muerda los primeros que van a morder son los molares.

- Mordida en dos tiempos: esto se debe al tope molar, primero va a morder la parte posterior y luego la anterior.

- Equimosis en trígono retromolar (cuando no están los 3os molares)

- Trismus mandibular

SíntomasDolor a los movimientos mandibulares

Signos inciertosTrismos.Hematoma.Edema.Rigidez del maxilar inferior.

Signos ciertosAlteración de la oclusión dentaria.Crujido a la palpación de fragmentos del maxilar inferior

Luxación: Síntomas- Dolor en la articulación- Boca abierta- Contractura y espasmo muscular (de los músculos

masticdores)- Desviación de línea media mandibular hacia lado

contralateral cuando es unilateral, (la menor de las veces, porque generalmente son bilaterales.)

- Inoclusión del lado afectado cuando es unilateral- Inoclusión total cuando es bilateral.(si es dentado)- Falso prognatismo, cuando es bilateral

CLASIFICACION DE ACUERDO A LA REGION MANDIBULAR

Región condilar 20%

Región coronoidea 1%

Región rama ascendente 8%

Región del ángulo 30%

Región cuerpo (molares) 8%

Región cuerpo (pre molares12%

Región sinfisiaria 8%

MUSCULOS ELEVARORES DEL MAXILAR INFERIOR

a. Temporal

b. Masetero

c. Pterigoideo externo

d. Pterigoideo interno

MUSCULOS DEPRESORES

DIGASTRICO MILOHIOIDEO GENIHIOIDEO

MUSCULOS ELEVADORES Y DEPRESORES

LINEAS FUNDAMENTALES DE FRAGILIDAD

Cuello del cóndilo

Angulo: detrás de la 3ra molar

Cuerpo: agujero mentoniano

Tratamientos quirúrgicos

● Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosíntesis. ●

Fijación intramedular: Se trata de una técnica prácticamente abandonada y sustituida por la osteosíntesis con placas, que se emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial.

● Alambre de acero: Produce una coaptación para mejorar la estabilidad en las fracturas mandibulares. Es muy útil en el ajuste de una reducción y en traumatismos con varios fragmentos que después pueden ser reforzados o no con miniplacas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mal las fuerzas de torsión y compresión. Pueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en niños debido a la rapidez de osificación y a que suele tratarse de fracturas incompletas en tallo verde

● Osteosíntesis de estabilización funcional: Técnica que permite una consolidación primaria sin formación de callo óseo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparándose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosión, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integración y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. Únicamente se retirará en el niño en crecimiento para evitar interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en los que exista un injerto óseo que deberá ser remodelado al restituir las fuerzas de estrés. No es aconsejable reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar el proceso corrosivo.El acero inoxidable posee una gran rigidez, vitallium.

Las placas de titanio puro de mayor plasticidad, fácil manejo y osteointegración. A partir de los estudios diseñados por la asociación suiza para la fijación interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo sistema AO (Asociación para la Osteosíntesis) que es modificado y desarrollado para la osteosíntesis de la región maxilar por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens crean un sistema de maxiplacas.

Vías de acceso quirúrgico

● Endobucal: Esta vía de abordaje permite un campo quirúrgico más limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y estética. Permite acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongación de la incisión puede exponer cualquier región anatómica. Existen distintos tipos: ■ Vía vestibular superior. ■ Vía vestibular inferior lateral. ■ Vía del cuello. ■ Vía de acceso en bayoneta sobre el trígono retromolar.

● Externa: Se utiliza en fracturas de ángulo, rama o cóndilo. A pesar de dejar una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la flora oral: ■ Vía preauricular: permite acceder a la cabeza del cóndilo. ■ Vía tragal. ■ Vía subangular: permite abordar el ángulo y la parte inferior de la rama. La incisión debe situarse al menos 1´5 cm bajo el reborde mandibular. ■ Vía retromandibular: permite acceder al cuello del cóndilo (fracturas infracondileas).

Tratamiento según la clasificación

● Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Emplearemos aquí las líneas ideales de osteosíntesis con miniplacas descritas por Champy en las que el material de osteosíntesis se fija mediante tornillos monocorticales, subapicales y basilares en número de dos, no debiendo existir entre las placas una distancia inferior a 2´5 cm. En las fracturas en las que se ve afectado el ángulo pueden emplearse placas 3D.

● Fracturas de la región de los caninos: En la mayor parte de estas fracturas es suficiente el tratamiento con una reducción conservadora mediante cerclaje del maxilar superior y la mandíbula (BIM), siempre y cuando la dentición sea suficiente, y durante un período de tres o cuatro semanas.

● Fracturas del cuerpo de la mandíbula: El tratamiento es similar a las fracturas de la región de los caninos. Si se decide utilizar placas de osteosíntesis los tornillos deberán estar situados bajo el canal del nervio mentoniano.

● Fracturas del ángulo mandibular: En fracturas no desplazadas se puede intentar un BIM, pero en aquellas desplazadas será necesario la fijación interna. Suele ser suficiente con una miniplaca aunque algunos. En fracturas conminutas es necesario utilizar placas más largas.

Tratamiento según la clasificación .

● Fracturas de la rama mandibular: Salvo que se presente con acortamiento vertical las trataremos con BIM durante 30 a 40 días para lograr la reducción y la consolidación, pudiéndose limitar a 3 semanas en las fracturas en tallo verde de los niños. En los casos complicados o pacientes edéntulos emplearemos material de osteosíntesis.

● Fracturas del cóndilo mandibular: La mayoría de estas fracturas responden adecuadamente a un tratamiento conservador (reducción cerrada + BIM) que está indicado siempre en niños y adolescentes y es preferida por muchos cirujanos, sobre todo en fracturas unilaterales no desplazadas. Se inicia inmediatamente con el BIM si existe una correcta oclusión y la fractura está poco desplazada y se prolonga por un período de 2-3 semanas. Se comenzará posteriormente con ejercicios de rehabilitación que durarán entre 2- 3 meses. Durante el tratamiento, la dieta será blanda o semilíquida y sin apoyo molar. Si la oclusión no es buena se mantendrá durante 4-6 semanas

Tratamiento según la clasificación .

● Fracturas del cóndilo mandibular:Es conveniente realizar descoaptación articular para evitar la anquilosis en largos periodos de tratamiento con BIM. También es útil el empleo de placas de liberación oclusal maxilar día y noche durante semanas tras cesar el bloqueo. En las fracturas bilaterales el BIM se mantiene 3-4 semanas. Las indicaciones de reducción abierta de las fracturas del cóndilo mandibular son: ■ Desplazamiento del cóndilo en la fosa media craneal. ■ Fractura luxación con penetración de cuerpos extraños. ■ Fractura bilateral en desdentados (indicación relativa). ■ Desplazamiento extracapsular del cóndilo. ■ Bloqueo de la apertura o cierre mandibular por el desplazamiento condíleo y/o fractura bilateral conminuta del tercio medio de la cara que impide un correcto reposicionamiento oclusal. ■ Desviación y desplazamiento importante. ■ Persistencia de la mordida abierta y acortamiento mandibular tras dos semanas de tratamiento con BIM. ■ Pacientes en los que el tratamiento funcional es complicado (deficientes mentales, toxicómanos, politraumatizados). La fijación interna se realiza con miniplacas atornilladas mejor que con microplacas, con tornillos mono o bicorticales. Tras el tratamiento quirúrgico se mantiene la BIM durante 5 días y se comenzará con la rehabilitación funcional.

Tratamiento según la clasificación .

● Fracturas de la apófisis coronoides: Las fracturas aisladas se tratan con dieta blanda y reposo articular hasta que cese el dolor. En aquellos casos en los que el dolor sea importante se pueden beneficiar de un BIM durante un corto periodo de tiempo. Es aconsejable iniciar la movilización una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible anquilosis articular. Estas fracturas en los niños son menos frecuentes. La osificación ocurre más rápidamente por lo que no se puede retrasar su reducción y no es corriente utilizar la fijación interna en su tratamiento y los periodos de inmovilización no deben exceder las dos semanas. Los arcos son más dificultoso e inestable por la configuración dentaria. Los traumatismos en el cóndilo también de tratan con técnicas cerradas, ya que tienen una gran capacidad de remodelación y de este modo evitamos manipular la cápsula articular. En los pacientes edéntulos, bien sea parcial o total, nos encontraremos con una reabsorción ósea a nivel alveolar que habrá que tener en cuenta en su tratamiento. Son pacientes osteopénicos con corticales más débiles y una mayor incidencia de aterosclerosis en los vasos alveolares inferiores.

Tratamiento de urgencia Las fracturas de mandíbula a menudo se ven inmersas como una patología más en pacientes politraumatizados en los que puede coexistir un compromiso vital. La presencia de traumatismos craneo-encefálicos, fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstrucción de la vía aérea, infecciones, traumatismos torácicos y abdominales o fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que amenazan la vida y que necesitan en ocasiones de maniobras de resucitación (ABC). La vía aérea tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraños como dientes rotos o avulsionados, fragmentos óseos, vómitos, sangre o incluso la lengua retruida, para permitir una correcta ventilación. Debemos poder distinguir si el paciente está en respiración espontánea, si presenta una parada respiratoria o si será necesaria una ventilación artificial (orotraqueal, nasotraqueal o traqueotomía de urgencia). El paciente debe ser estabilizado hemodinámicamente y asegurada la circulación sanguínea, para lo cual tendremos que controlar la hemorragia (ligadura, presión, taponamiento), estabilizar las fracturas dentro de lo posible para disminuir las pérdidas y mantener una buena tensión arterial. Debido a que muchas de éstas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene realizar una cobertura antibiótica con amoxicilina/clavulánico, clindamicina o una cefalosporina de primera generación. Las heridas serán desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo posible la contaminación microbiana. Si se difiere en exceso la reducción de la fractura corremos el riesgo de que aparezca un hematoma organizado que la dificulte posteriormente. .

Tratamiento de urgencia Las fracturas de mandíbula a menudo se ven inmersas como una patología más en pacientes politraumatizados en los que puede coexistir un compromiso vital. La presencia de traumatismos craneo-encefálicos, fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstrucción de la vía aérea, infecciones, traumatismos torácicos y abdominales o fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que amenazan la vida y que necesitan en ocasiones de maniobras de resucitación (ABC). La vía aérea tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraños como dientes rotos o avulsionados, fragmentos óseos, vómitos, sangre o incluso la lengua retruida, para permitir una correcta ventilación. Debemos poder distinguir si el paciente está en respiración espontánea, si presenta una parada respiratoria o si será necesaria una ventilación artificial (orotraqueal, nasotraqueal o traqueotomía de urgencia).

FRACTURAS DE ACUERDO A LA ACCION MUSCULAR

FAVORARABLE

FRACTURAS DE ACUERDO A LA REPERCUCION DEL IMPACTO

DIRECTA INDIRECTA

FRACTURAS DE ACUERDO A LA CANTIDAD DE TEJIDOS INVOLUCRADOS

ABIERTA CERRADA

CLASIFICACION DE ACUERDO AL DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS

En tallo verde –

Completas -

FracturaDIRECTA: cuando el hueso se rompe en el mismo lugar en el que ha actuado la fuerza

INDIRECTA: cuando el trazo de la fractura aparece en un lugar diferente.

TIPOS: fracturas abiertas (compuesta)

Fracturas cerradas (simple)

CLASIFICACION DE ACUERDO AL NUMERO DE FRACTURAS

1) Fractura unilateral

Simples

Dobles

2) Fractura bilateral

3) Fractura múltiples

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA PRESENCIA/AUSENCIA DE PIEZAS

DENTALES EN EL MAXILAR INFERIOR

CLASE I: Dientes en ambos fragmentos

CLASE II: dientes en uno de los fragmentos

CLASE III: desdentado

CLASIFICACIÓNFracturas en la arcada dentaria

Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: son raras, suelen ir acompañadas de fracturas del cóndilo, escaso desplazamiento y cuando son múltiples puede observarse un Escalonamiento .Las parasinfisarias son más frecuentes .Hay que tener cuidado al manipularlas evitando dañar el nervio mentoniano.

Fracturas de la región de los caninos: Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la masticación.

Fracturas del cuerpo de la mandíbula: desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.

Fracturas fuera de la arcada dentaria

Fracturas del ángulo mandibular: se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o región quística. Son fracturas que pueden presentar problemas de osificación.

Fracturas de la rama mandibular: El mecanismo de producción suele ser por impacto directo.

Fractura longitudinal: No desplazadas.

Fractura transversal: Desplazadas por acción del músculo temporal.

Fracturas fuera de la arcada dentaria

La mayoría de las veces son fracturas indirectas por flexión o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusión, salvo la existencia de una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales .Se considera como desviación grave aquella que excede los 30° con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a en la que la superposición de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularización del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis.

Clasificación:

Fracturas sin luxación:

Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del músculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares).

Fracturas articulares de la región intermedia: la fractura se encuentra por

debajo del músculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).

Fracturas del cóndilo mandibular:

❍ Fracturas de la base del cóndilo mandibular.

Fracturas con luxación:

❍ Luxación medial: La más frecuente.

❍ Luxación anterior.

❍ Luxación posterior.

❍ Luxación lateral.

Fractura de la apófisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompañen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomático. El desplazamiento es pequeño ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden.

DIAGNÓSTICO

Clínicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusión inapropiada), crepitación, desplazamiento y anormal movilidad, inflamación dolorosa a la palpación, asimetría facial (por fractura o luxación ósea)

si bien su reparación es difícil y poco satisfactoria.

Las fracturas más frecuentes en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condíleas (cervical o basicervical). En los niños hay un predominio de las fracturas a nivel del cóndilo. Debemos tener muy en cuenta la asociación de fracturas bifocales a este nivel

- (37%): parasinfisarias

- angulares (28%)

- parasinfisaria y condílea (25%) (muy frecuentes en niños)

- ramas horizontales y ángulo contralateral (25%)

Otras lesiones faciales están asociadas en el 17´9% de los casos y en un 12% de los traumatismos mandibulares se presentan con lesiones dentales, llegando a un 49% el número de fracturas maxilofaciales que se acompañan de una fractura mandibular.

Exploración neurológica. Pruebas musculares

Apertura de la boca:

Depresor primario: 1. Músculo pterigoideo externo, nervio trigémino: división mandibular rama pterigoidea.

Depresores secundarios: 1. Músculos hioideos. 2. Gravedad.

Cierre de la boca:

Elevadores primarios: 1. Músculo masetero, nervio trigémino. 2. Músculo temporal, nervio

trigémino.

Elevador secundario: 1. Músculo pterigoideo interno.

Exploración radiológica

Radiología convencional: ortopantomgrafía ( es la proyección de elección), proyecciones oclusal, posteroanterior de mandíbula, desenfiladas de mandíbula y proyección de town.

Tomografía axial computarizada: para fracturas de cóndilo

La TAC es un estudio esencial en la visualización de la mandíbula horizontal y de los cóndilos al existir frecuentemente en éstas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano

Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares.

Ligadura de Ernst: ligadura en ocho.

Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitúan perpendicularmente ocho varillas semicirculares.

Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean par el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apófisis alveolares.

Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.

Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.

Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas edéntulas.

TRATAMIENTO

Tratamientos conservadores

Ligadura sobre un arco.

■ Ligadura de Ducloz-Farouz.

■ Ligadura de Dingman.

Ligaduras dentarias:

Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar.

Férulas:

TRATAMIENTO

Tratamientos conservadores

Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.

Arco plano, flexible de gancho de Erich.

Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.

Arco de clavijas.

Bloqueo intermaxilar:

Técnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unión de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma que una arcada ejerce presión sobre la otra

Fijadores externos: Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas.

Fijación intramedular: se emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial.

Alambre de acero: Sirve en traumatismos con varios fragmentos Dan estabilidad suficiente en fracturas en niños debido a la rapidez de osificación.

Osteosíntesis de estabilización funcional: Permite una consolidación primaria sin formación de callo óseo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparándose la fractura antes que en el proceso secundario.

Tratamientos quirúrgicos

Sistema AO de placas: con tornillos como son la placa de compresión dinámica (DCP) y la placa con orificios de deslizamiento por tensión (EDCP) con efecto de compresión horizontal y vertical.

Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excéntricos para la compresión y circulares en los extremos para la estabilización.

Miniplacas: sobre las líneas de fuerza mandibulares (líneas ideales de ostesíntesis).

Los tornillos de fijación bicortical: se emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresión dando resistencia al hueso.

Endobucal: Esta vía de abordaje permite un campo quirúrgico más limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y estética.

■ Vía vestibular superior.

■ Vía vestibular inferior lateral.

■ Vía del cuello.

■ Vía de acceso en bayoneta sobre el trígono retromolar.

Vías de acceso quirúrgico

Externa: fracturas de ángulo, rama o cóndilo deja una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones propia de la flora oral:

Vía preauricular: acceso a la cabeza del cóndilo.■ Vía tragal.■ Vía subangular: aborda el ángulo y la parte inferior de la rama. ■ Vía retromandibular: permite acceder al cuello del cóndilo (fracturas infracondileas).

Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: líneas ideales de osteosíntesis con miniplacas.

Fracturas de la región de los caninos: cerclaje durante un período de 3 o 4 semanas y una posterior movilización con gomas de tracción 1 semana más.

Fracturas del cuerpo de la mandíbula: utilizar placas de osteosíntesis los tornillos deberán estar situados bajo el canal del nervio mentoniano.

Fracturas del ángulo mandibular: En fx no desplazadas se puede intentar un BIM, pero en desplazadas será necesario la fijación interna. Utilizar miniplacas o un tornillo de contención bicortical de compresión. En fracturas conminutas es necesario utilizar placas más largas.

Tratamiento según la clasificación

Fracturas de la rama mandibular: trataremos con BIM durante 30 a 40 días, 3 semanas en las fracturas en tallo verde de los niños y En los casos complicados o pacientes edéntulos emplearemos material de osteosíntesis.

Fracturas de la apófisis coronoides: Dieta blanda y reposo articular hasta que cese el dolor. Si el dolor se agravia utilizar BIM durante un corto periodo de tiempo. Es aconsejable iniciar la movilización una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible anquilosis articular.

Fracturas del cóndilo mandibular:

tratamiento conservador esta indicado siempre en niñosy adolescentes y en fracturas unilaterales no desplazadas.Si hay buena oclusión: 2-3 semanas y posteriormente 2-3 meses de rehabilitación a dieta será blanda o semilíquida y sin apoyo molar. Oclusión no es buena: mantener durante 4-6 semanas.

• Fractura luxación con penetración de cuerpos extraños.• Desplazamiento del cóndilo en la fosa media craneal.• Fractura bilateral en desdentados• Desviación y desplazamiento importante.• Pacientes en los que el tratamiento funcional es complicado (deficientes mentales, toxicómanos, politraumatizados).

Indicado para:

Tratamiento de urgencia

La vía aérea tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraños como dientes rotos o avulsionados, fragmentos óseos, vómitos, sangre o incluso la lengua retruida, para permitir una

correcta ventilación.

estabilizado hemodinámicamente y asegurada la circulación sanguínea

controlar la hemorragia (ligadura, presión, taponamiento)

estabilizar las fracturas

Si las fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene realizar una cobertura antibiótica con amoxicilina/clavulánico, clindamicina o una cefalosporina de primera Generación.

PROCESO DE CONSOLIDACIÓN

1) Fase inflamatoria: Producción de edema y la liberación de factores Vasodilatadores dando la formación de un hematoma en el foco produciendo la proliferación de células pluripotenciales del periostio estimulando la formación de cartílago hialino en el hematoma.

2) Formación de callo blando o cartilaginoso: proliferación de condroblastos forma condrocitos estos forman cartílago hialino.los osteoblastos forman colágeno creando una matriz fibrocartilaginosa (el callo blando)En la parte interna hay mayor aporte sanguíneo y más oxígeno, produciendo mayor proliferación de osteoblastos que formaran el callo óseo.

La cicatrización indirecta es la que ocurre de forma natural, mediante la

formación de un callo óseo. En ésta se describen 4 fases:

3) Formación de callo óseo: El mayor aporte de vasos suministrará más oxígeno, favoreciendo la proliferación de osteoblastos que irán sustituyendo el fibrocartílago por osteoide, que comienza a calcificarse formando hueso fibrilar.

4) Fase de remodelación: El hueso fibrilar es remodelado formando hueso laminar maduro.El hueso fibrilar posteriormente es remodelado para dar lugar a hueso maduro. favoreciendo la cicatrización directa.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOPara el control leve a moderado, se recomienda

utilizar analgésicos no opiáceos como:

Paracetamol : 500 mg a 1gr. cada 4-6 horas (dosis máxima 4 gr. )

Ketorolaco : 30 mg cada 6 horas por vía oral o intravenosa. Tiempo no mayor a 5 días (dosis máxima 120 mg al día).

En niños se recomienda usar paracetamol:

Por vía oral: 10 a 15 mg por kg. Por dosis cada 4 horas

Por vía rectal: 15 a 20 mg por kg por dosis en caso necesario.Tiempo máximo: 5 días

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En caso de Fx expuestas administrar antimicrobianos desde el ingreso a urgencias, por vía IV y en las primeras horas después de la lesión.

Fx Clase I y II

Cefalotina: 500 mg -2 gr cada 6 horas vía IV

Cefuroxima : 750 mg -1.5 gr cada 8 hrs. Vía IV

Ciprofloxacino: 250mg -750 mg cada 12 hrs. Vía IV

Fx clase III

Cefalotina: 500 mg -2 gr cada 6 horas vía IV

Cefuroxima : 750 mg -1.5 gr cada 8 hrs. Vía IV

Amikacina: 15 mg/kg al día dividida en dos dosis (dosis máxima 1 gr por día)

En caso de sospecha de anaerobios o heridas contaminadas o aquellas que presentan tejidos con área de isquemia agregar:

Bencilpenicilina sódica cristalina 100,000 UI/ kg dosis cada 6 hrs. Por vía IV (dosis máximapor día: 24 millones de unidades/ día

Las complicaciones que pueden surgir de los traumatismos y la osteosíntesis

Infección

Maloclusión / Malunión

Retraso en la consolidación / Pseudorartrosis

Alteraciones sensitivas del nervio dentario inferior

Exposición del material de osteosíntesis

Aflojamiento / Rotura del material de osteosíntesis

CASO CLINICO

Paciente Femenina de 19 años de edad, sin historia de patología relevantes, la cual es referida por su odontólogo luego de haber sufrido caída de sus pies.Presenta alteración de la simetría facial, edema, herida suturada en región mentoniana del lado izquierdo con 4 días de evolución.  Con síntomas de disfagia (dificultad para tragar), trismo (limitación en la apertura bucal), dolor al intento de apertura bucal, maloclusión y salivación exagerada.

Al examen de la cavidad bucal podemos constatar los siguientes signos:  maloclusión (falta de contacto en sector posterior derecho, mordida borde a borde, pérdida de línea media) crepitación, halitosis y pequeño hematoma en piso de boca.

CASO CLINICO

En la radiografía panorámica notamos: 1) solución de continuidad en rama ascendente derecha de la mandíbula (posterior al tercer molar inferior derecho) y 2) doble solución de continuidad anterior y posterior al agujero mentoniano izquierdo.Diagnóstico clínico y radiográfico: Fractura bilateral de mandíbula. 

Bajo anestesia local infiltrativa (Xilocaína con vasoconstrictor) se procedio a colocar arcos o férulas de Erich con ligaduras de acero inoxidable, tanto en el maxilar como en la mandíbula con el objetivo de realizar bloqueo inter-maxilar. 

Luego colocamos las ligas, elásticos o gomas intermaxilares.

Inmediatamente colocada la tracción elástica podemos notar un espacio en el sector posterior derecho (fecha) pendiente de contactar

A los 5 minutos de coloca la tracción elástica se puede apreciar que hemos logradola reducción de la fractura logrando un íntimo contacto en el sector antes mencionado (fecha)

Luego de 5 semanas con el bloqueo o inmovilización inter-maxilar podemos notarlos cambios logrados.

Control a los 45 días de retiradas las férulas.