Cas de Mme F. JacquelineStaff du 21/04/2011 – Benjamin SOULET

Cas Clinique

Motif de consultation : adressée par son MT pour chute par dessus les barrières de son lit.

HDLM : patiente de 87 ans vivant en EPHAD. A été retrouvée à terre vers 8h20 du matin.

Cas Clinique

ATCDS :› HTA› ACFA› Insuff VG› Insuff Aoq› Colopathie› Troubles des fctions sup non étiquetés› Hystérectomie› Mastectomie D

Cas Clinique

Traitements en cours :› ATACAND 8 mg 1.0.0› BISOPROLOL 1.0.0› PREVISCAN› EUPANTOL 20› HEMIGOXINE 1.0.0› SEROPLEX 40 1.0.0› FORLAX› SPASFON SB

Points clés de l’évaluation initiale ?

Heure de la chute / temps resté au sol ? Circonstances ?

Trauma crânien ? Fracture ext sup du fémur ? Fracture ext inf du radius ?

Interrogatoire

Gêné par les troubles des fctions sup +++

Appel EPHAD : heure de la chute inconnue. A eu 500 mg de PARACETAMOL.

Evaluation de la douleur impossible. Se plaint cependant spontanément du MIG.

Examen Clinique Neuro : DTS, pupilles en myosis bilat mais

réactives. Mobilisation spontanée des 4 mbres, sensibilité non testables. Pas de PF objectivée. Pas de signe de TC.

Cardio : BdC irréguliers, souffle IA non perçu. PP +. Pas d’OMI, pas de varices, pas de signe de phlébite.

Pneumo : MV bilat et sym sans bruit surajouté.

Examen Clinique Abdo : souple, dépressible et indolore. Ortho :

› déformation MIG en ADD/ROT EXT/RACC ; pas de douleur franche à la palpation ; pas d’ouverture cutanée ni d’hématome. RAS à D.

› pas de déformation ni de douleur à la palpation des autres axes osseux.

› pas d’hématôme ou d’anomalie par ailleurs.

Constantes OK.

Bilan Paraclinique Clé ?

NFS, plaq, INR, ABO/Rh/RAI Bilan rénal : iono, urée, créat CPK Digoxinémie

Bassin de Face Hanche gauche F + P d’Arcelin

ECG

Résultats Biologiques

Hb 14,6 / Plaq 204 000 / Leuco 17 400 dont 15 600 PNN

Fonction rénale correcte : urée 0,42 / créat 7,8 / MDRD 74 ; pas de tble ionique

CPK normaux à 48 (<145) INR à 1,8 Digoxine normale à 0,62 ([0,6 ; 1,20])

Fracture du col fémoral gauche déplacée Garden III ou en Coxa Vara

Traitements

Mise en condition : VVP Bip du Chir Ortho de garde Antalgiques : PERFALGAN IV SB à partir de

13h 10 mg vit K PO pour INR entre 1 et 1,5 en

vue de l’opération. Pas de relais (ACFA). Surveillance neuro toutes les 2h pendant

6h Transfert en CTO

Fracture de l’extrémité supérieure du Fémur

Rappel de cour

Epidémiologie

2e urgence traumatique du sujet âgé après les fractures ext inf du radius.

un contexte typique : chute de sa hauteur chez une femme > 75 ans.

FdR : ostéoporose +++, dénutrition et tares associées, FdR de chute…

Physiopathologie Trauma dans plus de 90% des cas ! Possible sur os patho (K / Méta, iatrogénie,

carences, endoc, Paget…)

Cervicales vraies vs trochantériennes 2 facteurs anatomiques importants :

› organisation trabéculaire / éperon de Merkel

› A. circonflexe postérieure

Rappels d’Anat

Fractures Cervicales Vraies

Intra-articulaires Trait de fracture au dessus du massif

trochantérien

Classification de Garden +++ Orientation des travées osseuses Intérêt pronostique et thérapeutique +++

Classification de Garden

Garden I (20%)› Coxa Valga = verticalisation des travées avec

engrènement = stable.

Garden II› pas de déplacement = travées normales avec

engrènement = stable.

Classification de Garden

Garden III (50%)› Coxa Vara = horizontalization des travées sans

d’engrènement mais attache inférieure = instable.

Garden IV (30%)› travées variables et perte de contact entre

fragments = instable.

Classification de Pauwels

Selon l’angle du trait de fracture avec l’horizontale.

Fractures Trochanteriennes Extra-articulaires et majoritaires (60 à

75%)

Classification de Ender :› basi-cervicale› pertrochanterienne› inter-trochanterienne› sous-trochanterienne› trochanterodiaphysaire

Cervicale Garden I Pertrochanterienne complexe

Examen Clinique

Interrogatoire : › mécanisme, circonstances, TC associé› signes fonctionnels› âge, ATCDs, tares associées, autonomie› heure du dernier repas, ttt en cours

Inspection :› déformation typique en ADD/ROT EXT/RACC

Examen Clinique

Palpation :› douleurs vives à la palpation inguinale et / ou

massif trochanterien› mobilisation à éviter de principe

Examen général :› complications immédiates : cutanée, neuro,

vascu› lésions associées : hanche controlat, autres

fractures et TC +++› état général, décompensation tares associées

Bilan Paraclinique

Radio standards : › bassin de Face › hanche de F + Profil Chirurgical d’Arcelin › diagn positif et lésions associées

+/- TDM si doute

Bilan préop : NFS, plaq, TP / TCA, INR, ABO/Rh/RAI, fonction rénale, ECG, RP +/- fonction tares associées + Cs anesth

Evolution

Favorable en 3 mois après ttt chir

Pronostic selon :› terrain = âge, ATCDs, circonstances, lésions

associées…› fracture = déplacement, stabilité,

complications› ttt = instable / reprise, lever tardif +++

Complications Générales :

› source de surmortalité et indépendantes du type de fracture +++

› décompensation de tares, anesthésie, décubitus, syndrome de glissement…

Cervicales ostéosynthèsées :› ostéonécrose aseptique +++ › pseudarthrose aseptique› coxarthrose post trauma

Complications

Cervicales vraies avec arthroplastie :› luxation› sepsis› descellement de prothèse › fractures itératives

Trochantériennes :› cals vicieux +++

Moyens Thérapeutiques Chirurgical dans l’immense majorité +++ Restaurer l’autonomie le plus rapidement

possible. Conservateur = ostéosynthèse :

› réduction sur table orthopédique et contrôle scopique

› contention par clou gamma / vis / vis-plaque Non conservateur = arthroplastie :

› remplacement à foyer ouvert› prothèse céphalique / intermédiaire / totale

Indications

Cervicales vraies Garden I ou II› ostéosynthèse voire ttt fonctionnel

Cervicales vraies Garden III ou IV› âge < 60 ans = ostéosynthèse par vissage du

col› âge > 75 ans = arthroplastie› 60 < âge < 75 ans = fction état général

Trochantériennes › ostéosynthèse dans tous les cas !

Mesures Associées Pré-op :

› hospitalisation en urgence› mise en condition = VVP, immobilisation

antalgique par traction, adaptation thq, à jeun› ttt symptomatique +/- ttt de la cause, d’une

décompensation éventuelle

Post-op :› lever précoce et ttt anticoagulant pdt 15j› rééducation kiné, nursing› surveillance, éducation, ttt ostéoporose et

chutes…

En Conclusion…

Urgence traumatique fréquente Engageant le pronostic vital Terrain fragile Ttt chir pour restaurer l’autonomie Prise en charge globale

Merci de votre attention !