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✪ Fractures ouvertes:
Antibiothérapie
Projet d’érudition - 2015
Marie-Hélène Boivin R3
Plan
1. Introduction / Contexte
2. Revue de littérature
◦ Antibiothérapie
3. Recommandations
4. Questions
Introduction
Mortalité élevée il y a 150 ans.
Amputation préventive était fréquente
pour éviter la mort.
Avec les progrès de la médecine
moderne, les issues attendues se sont
améliorées grandement.
Objectif
Identifier les recommandations
d’antibiothérapie dans le traitement des
fractures ouvertes à l’urgence.
Définition
Fracture ouverte =
◦ Fracture avec brèche a/n des tissus
mous entraînant une communication
des os fracturés avec l’environnement
extérieur.
◦ Urgence orthopédique.
◦ Complication majeure: ostéomyélite.
Germes
Streptocoque
Staphylocoque (aureus)
Ferme: Clostridium
Eau douce: Pseudomonas, Aeromonas
Eau de mer: Aeromonas, Vibrio
Blessures de guerre/haute vélocité: Gram
négatif
Classification des fractures ouvertes
Classification
Détermine: 1. Choix de traitement
2. Incidence de complications
3. Résultat/pronostic du tx
Gustilo et Anderson = Classification
préférée car le type de fracture corrèle
bien avec le risque d’infection et de
complications.
Classification
Gustilo et Anderson (1976)
◦ Étude rétrospective et prospective.
◦ Classification des fractures ouvertes.
◦ Corrélation entre le type de fracture et le
taux d’infection:
Type I: 2%
Type II : 2 à 15%
Type III : 5 à 50%
◦ Germes identifiés à la culture : bactéries gram
positif (66% des cas).
◦ Meilleure sensibilité = céphalosporines
Classification
Gustilo et al. (1984)
◦ Nouvelle classification des fractures ouvertes
de type III.
◦ Permet meilleure évaluation du pronostic
pour les fractures plus sévères.
Type Plaie Niveau de
contamination
Atteinte tissus
mous
Atteinte
osseuse
I < 1 cm Propre Minime Simple, peu
comminutive
II > 1 cm Modéré Modérée, atteinte
musculaire
Modérément
comminutive
III A > 10 cm Élevé Sévère,
« crushing »
Recouvrement
osseux possible
par tissus mous
III B > 10 cm Élevé Perte sévère de
couverture
Recouvrement
osseux pauvre,
comminution
modérée à sévère
III C > 10 cm Élevé Perte sévère de
couverture +
atteinte vasculaire
Recouvrement
osseux pauvre,
comminution
modérée à sévère
Type I
Type II
Type III A
Type IIIB
Type IIIC
Utilisation des antibiotiques
Utilisation des antibiotiques
Patzakis et al. (1974)
◦ Essai randomisé.
◦ Germe causant le plus souvent les
infections = Staph aureus
◦ Confirme l’efficacité de l’antibiothérapie pour
réduire les infections et suggère des options
d’antibiotiques:
Groupe 1 : 2.3% d’infection avec Céphalotine
(céphalo de 1ère génération)
Groupe 2 : 9.7% avec Pénicilline/streptomycine
Groupe 3 : 13.9% avec placebo
Utilisation des antibiotiques
Gosselin et al. (2004)
◦ Revue systématique de Cochrane.
◦ Confirme le bénéfice de l’antibiothérapie.
◦ 8 études (1106 patients).
◦ Effet protecteur des ATB contre les infections précoces VS placebo ou absence d’ATB.
Risk ratio = 0.43 (IC95% 0.29-0.65)
Absolute risk reduction = 0.07 (IC95% 0.03-0.10)
Cultures de plaies
Cultures de plaies
Lee (1997)
◦ Étude rétrospective.
◦ Inefficacité des cultures de plaies (pré-débridement).
8% des infections causés par organisme identifié
7% d’infection avec cultures négatives
Bactérie causale = 22% des cultures initiales
◦ Inefficacité des cultures de plaies (post-débridement).
12% d’infection avec cultures négatives
Seulement 25% des organismes cultivés ont causé des infections.
Cultures de plaies
Valenziano et al. (2002)
◦ Étude prospective de cohorte.
◦ Inefficacité des cultures de plaies (pré-
débridement)
Infections = 71% des cultures initiales négatives
Cultures initiales positives aucun isolat ne
représentait l’organisme causal.
Cultures de plaies
Carsenti-Etesse et al. (1999)
◦ Essai randomisé à double aveugle.
◦ Inefficacité des cultures de plaies (pré-
débridement).
92% des infections de fracture ouverte
(35/38) ont été causé par des bactéries
acquises à l’hôpital.
Délais d’administration
Délais d’administration
Patzakis et al. (1999)
◦ 1104 fractures ouvertes.
◦ Délai de l’administration de l’antibiothérapie :
≤ 3 heures post-accident = réduction de 7.4% à
4.7% le taux d’infection
Choix d’antibiotiques
Choix d’antibiotiques
Vasenius et al. (1998)
◦ Essai randomisé.
◦ Groupe Clindamycine = 9.3% d’infection
Type I: 3.3%
Type II: 1.8%
Type III: 75%
◦ Groupe Cloxacilline = 20% d’infection
Type I: 20%
Type II: 3%
Type III: 67%
◦ Type III = ajout d’un antibiotique couvrant les bactéries gram négatif est recommandé.
Choix d’antibiotiques
Benson et al. (1983)
◦ Essai randomisé (double aveugle).
◦ Clindamycine = Céfazoline (ancef).
◦ Organisme causal :
Staph aureus le plus fréquent.
Streptocoques, Entérobacter, Klebsiella
Choix d’antibiotiques
Patzakis et al. (2000)
◦ Essai randomisé.
Type de fracture Ciprofloxacine Cefamandole
(céphalo de 2e) +
Gentamicine
I et II 5.8 % 6% *non significatif
III 31% 7.7% *non significatif
Choix d’antibiotiques
Hauser et al. (2006)
◦ Revue systématique.
◦ Antibiotique débuté le plus tôt possible.
◦ Céphalosporine de 1ère génération (ou agent
similaire actif contre gram +) pour fractures
de type I, II et III.
◦ Une dose unique d’un agent à spectre large
est sécuritaire et efficace pour fractures de
type II et III.
Choix d’antibiotiques
EAST Practice Management Guidelines
Workgroup (J. of Trauma 2000 et 2011)
◦ 2 revues systématiques
1975 à 1997
1998 à 2008
◦ Lignes directrices pour l’antibiothérapie dans
les fractures ouvertes.
Choix d’antibiotiques Recommandations de Niveau I:
◦ 1. Antibiotiques couvrant les bactéries gram positif
devraient être débutés le plus tôt possible après l’accident.
◦ 2. Antibiotiques couvrant les bactéries gram négatif devraient être ajoutés pour les fractures de type III.
◦ 3. Pénicilline à haute dose devrait être ajoutée en présence de contamination fécale ou de contamination potentielle à clostridium (ex: blessures de ferme).
◦ 4. Les fluoroquinolones n’offrent aucun avantage lorsque comparées avec le régime céphalosporine/aminoglycoside. De plus, ces agents ont potentiellement un effet négatif sur la guérison des fractures et pourraient entraîner un taux d’infection plus élevé pour les fractures de type III.
Et le SARM….
Saveli et al. (2013)
◦ Essai randomisé pilote.
◦ Ajout de vancomycine = sécuritaire
◦ Efficacité à prouver par d’autres études
Recommandations I. Pas de culture de plaie.
2. Antibiothérapie le + tôt possible ≤ 3 heures post-accident
≤ 6 heures post-accident.
3. Antibiothérapie selon le type de fracture Type I et II = Céphalo de 1ère ou 2e
(Couverture pour gram +)
Type III = Ajout Aminoglycoside
(Couverture pour gram -)
Contamination organique = Ajout Pénicilline
ou Flagyl
Si allergie sévère à Pénicilline = Clindamycine
4. Pas d’évidence pour l’ajout empirique de
Vancomycine.
Recommandations
Type I Type II Type III Contamination
organique
Ancef 1-2 g IV X X X
Gentamycine
3 à 5mg/kg IV
(selon fx rénale)
X
Pénicilline
2 000 000 U IV
X
Ou Flagyl
500 mg IV
X
Rôle de l’urgentologue
ABCDE
Reconnaître la fracture ouverte.
Évaluation neuro-vasculaire.
Vaccin D2T5.
Antibiothérapie IV.
Demande de consultation aux spécialistes.
Questions
Références Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and
prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58: 453-8
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open
fractures. J Trauma. 1984;24: 742-6.
Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. 1974;56: 532-41.
Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1: CD003764.
Lee J. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop Relat Res. 1997;339: 71-5.
Valenziano CP, Chattar-Cora D, O'Neill A, Hubli EH, Cudjoe EA. Efficacy of primary wound cultures in long bone open extremity fractures: are they
of any value? Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122: 259-61.
Carsenti-Etesse H, Doyon F, Desplaces N, Gagey O, Tancrede C, Pradier C, Dunais B, Dellamonica P. Epidemiology of bacterial infection during
management of open leg fractures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18: 315-23.
Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res. 1989;243: 36-40.
Benson DR, Riggins RS, Lawrence RM, Hoeprich PD, Huston AC, Harrison JA. Treatment of open fractures: a prospective study. J Trauma. 1983; 23:
25-30.
Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, Shepherd L, Singer G, Ressler R, Harvey F, Holtom P. Prospective, randomized, double-blind study comparing single-
agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma. 2000;14: 529-33.
Saveli CC, Morgan SJ, Belknap RW, Ross E, Stahel PF, Chaus GW, Hak DJ, Biffl WL. Prophylactic Antibiotics in Open Fractures : A Pilot Randomized
Clinical Safety Study. J Orthop Trauma. 2013 ;27 : 552-57.
Hauser CJ, Adams CA. Council of the surgical infection society guideline : prophylactic antibiotic use in open fractures. An evidence base guideline.
Surg Infect. 2006 ; 7 : 379-405.
Luchette FA, Bone LB, Born CT, et al. EAST Practice Management Guidelines Workgroup : practice management guidelines for prophylactic
antibiotic use in open fractures. Eastern Association for the Surgery of Trauma. 2000.
Hoff W, Bonadies J, Cachecho R, et al. East practice management guidelines work group : uptodate to practice management guidelines for
prophylactic antibiotic use in open fractures. J Trauma. 2011 ; 70 (3) : 751-54.
Vasenius J, Tulikoura I, Vainionpää S, Rokkanen P. Clindamycin versus cloxacillin in the treatment of 240 open fractures : a randomized prospective
study. Ann Chir Gynaecol. 1998 ; 87 : 224-28.
Nanchahal J, Nayagam S, Khan U, et al. BAPRAS. Standards for the management of open fractures of the lower limb. 2009.
http://www.nvpc.nl/uploads/stand/100NVPC090000DOC-FN-Standards%20for%20Lower%20Limb.pdf. Accessed September 10, 2014.
