Fracturile de antebra la copil

LocalizareFracturi proximale:Fractura de cap radial;Fractura de olecran;Fractura Monteggia.Fracturi diafizare;Fracturi ale metafizelor distale;Decolarea epifizar.Fracturi de cot

Particulariti anatomiceCele dou oase ale antebraului la copil sunt subiri, cu diametru redus, cu corticale subiri i canal medular ngust;Creterea se realizeaz prin intermediul cartilajelor distale (80%),Curburile sunt prezente de la natere i intereseaz radiusul, ulna fiind n relativ rectitudine cu o discret curbur cu convexitatea posterioar:O curbur proximal supinatoare, convex intern ce se ntinde de la capul radiusului i pn la tuberozitatea bicipital;O curbur distal pronatoare, concav intern.Exist un echilibru ntre aciunea muchilor supinatori i a celor pronatori;n afara articulaiilor lor, radiusul i ulna sunt solidarizate prin intermediul membranei interosoase.

Rapel anatomic

Fracturile diafizaregeneralitiFracturi relativ frecvente la copil;Mecanismele de producere:Traumatism direct rarTraumatism indirect n care ocul este transmis la nivelul celor dou oase prin intermediul masivului carpian, n timp ce greutatea corpului i acceleraia sa pun n tensiune scheletul antebrahial

Fracturile diafizaretipuriDeformarea plastic:Sunt fracturi incomplete cu leziuni microstructurale al cror diagnostic este dificil i presupune o bun cunoatere a curburilor fiziologice. Curburile excesive blocheaz pronosupinaiaFracturile n lemn verde:Se produc n urma unor traumatisme de intensitate mic;Se produce ruptura corticalei i periostului pe parte convex (tensionat), n timp ce corticala i periostul de la nivelul concavitii rmne intact.Fracturile complete:Se produc n urma traumatismelor puternice i asociaz cel mai frecvent deplasri importante.Fracturile iterative:Se datoreaz cel mai frecvent unui tratament incorect al unei fracturi diafizare: imobilizare de scurt durat, extragerea precoce a materialului de sintez, lipsa imobilizrii dup EMS;Pot fi i consecina faptului c n zona calusului osul are o rezisten sczut chiar dac nu este vorba de un calus vicios.

Deformarea plastic

Fractur n lemn verde

Fractur iterativ

Fracturile diafizaremoduri de deplasareAngulaia, translaia i nclecarea sunt deplasri uor de depistat pe o explorare radiologic corect n dou incidene;Rotaia este mai dificil de apreciat fiind stabilit pe baza semnelor indirecte:Diferena de grosime a osului la nivelul celor dou fragmente;Compararea proieciilor radiologice ale cotului i pumnului att pe radiografia de fa ct i pe cea de profil;n cazul fracturilor complete (cu excepia fracturilor produse la acelai nivel) rotaia particip la angulaie:Angulaia anterioar (cea mai frecvent deplasare) este rezultatul supinaiei fragmentului distal raportat la fragmentul proximal;Angulaia posterioar este rezultatul pronaiei fragmentului distal.

Deplasarea fracturilor complete

Diferena de grosime dintre fragmente

Asocierea angulaiei cu rotaia fragmentelor

Rectitudine aparent

Fracturile diafizaresediul fracturiiFracturile treimii medii:Sunt de cele mai multe ori n lemn verde cu angulaie cu convexitatea anterioar, cele dou fragmente distale ale oaselor antebraului deplasndu-se paralel spre posterior.Fracturile diafizare joase:De cele mai multe ori este vorba de o fractur complet localizat la nivelul radiusului;Cnd sunt afectate ambele oase traiectul de fractur radial este mai proximal dect cel cubital;Angulaia cu convexitatea anterioar este cea mai frecvent deplasareFracturile diafizare nalte:Sunt foarte rare reprezentnd 1% din totalul fracturilor diafizare ale antebraului;De cele mai multe ori sunt complete.

Fracturi diafizareleziuni asociateFractura deschis:Secundar unui traumatism direct cnd agentul traumatic lezeaz tegumentul i prile moi, osul venind n contact cu exteriorul;Secundar unui traumatism indirect cnd leziunea cutanat este punctiform i este produs de ctre un fragment fracturar.Leziunile vasculo-nervoase se ntlnesc rar n cazul fracturilor diafizare

Fracturile diafizarediagnosticSemne de probabilitate;Semne de certitudine;Examen neurologic;Rx n dou incidene cu expunerea obligatoriu att a articulaiei supraiacente ct i a celei subiacente.

Fracturile diafizarecalusul vicios Principala consecin a calusului vicios o reprezint limitarea prono-supinaieiCalusul vicios rotator:Limiteaz prono-supinaia grad pentru grad;Consolidarea fracturii cu fragmentul distal n pronaie va duce la pierderea supinaiei, iar vindecarea n supinaie va duce la pierderea pronaiei;Pierderea pronaiei va fi compensat clinic prin abducia umrului, n timp ce pierderea supinaiei nu poate fi compensat clinic;Remodelarea nu corecteaz calusul vicios rotator.Calusuri vicioase care nu au consecine funcionale:Translaia sau angulaia care pstreaz un spaiu interosos suficient las o concavitate ce va fi estompat n timpul remodelajului;nclecarea nu va perturba jocul articulaiilor radio-ulnare dac este sub 1 cm.

Fracturile diafizareremodelajulRemodelarea se produce datorit creterii asimetrice de la nivelul plcii fizare i prin remodelajul din focar;Trei factori care influeneaz remodelarea:Vrsta copilului:Cu ct copilul este mai mic cu att remodelarea este mai important;Vrsta limit pn la care se poate spera o remodelare important este de 10 ani.Distana fracturii fa de metafiz:Cu ct fractura este mai aproape de metafiz cu att potenialul de remodelare este mai mare.Importana deformrii:Se consider c remodelajul este excelent pentru unghiuri de aproximativ 30 la vrsta de 6-8 ani i pentru unghiuri de aproximativ 15 ntre 8-12 ani.

Remodelajul

Remodelajexemplu

Fracturile diafizaretratament ortopedicTratamentul ortopedic este tratamentul de elecie pentru fracturile oaselor antebraului;Reducerea fracturii se face n funcie de deplasarea fragmentelor;Aparatul gipsat trebuie s fie brahio-antebrahio-palmar circular i cu cotul n flexie la 90.Supravegherea gipsului:Datorit riscului apariiei sindromului Volkmann trebuie urmrite n permanen coloraia, cldura, motricitatea i sensibilitatea degetelor;Edemul, semiflexia i extensia dureroas a degetelor sunt semne ce impun suprimarea aparatului gipsat, cu riscul pierderii reducerii ortopedice;Persistena acestor semne dup ndeprtarea gipsului impun aponevrotomie larg antebrahial.Controlul meninerii reducerii ortopedice se face prin radiografii repetate la 3, 7, 15 i 21 zile.

Fracturile diafizaretratamentul chirurgicalmbroajul centromedular elastic n focar nchis:Se face sub anestezie general i sub amplificator de imagine;n cazul fracturilor ambelor oase se mbroeaz att radiusul ct i ulna pentru a se evita deplasarea secundar pe osul neosteosintetizat;Primul mbroat va fi radiusul deoarece reducere acestuia este dificil dup fixarea ulnei;Pe ct posibil broele radiale trebuie introduse prin regiunea metafizar deasupra cartilajului de cretere, iar cele ulnare pe la nivelul olecranului;n postoperator se imobilizeaz n aparat gipsat;ndeprtarea materialului de sintez se face dup un interval de minimum 4 luni.Tehnici n focar deschis:Osteosintez cu plac i uruburi la copii mari i n caz de fractur iterativ;Osteosintez prin mbroare centromedular atunci cnd reducerea nu s-a putut obine n focar nchis.

mbroajul centro-medularcaz 1

mbroajul centro-medularcaz 1

mbroajul centro-medularcaz 2

Osteosinteza cu plac i uruburi

Fracturile diafizareindicaii de tratamentDeformrile plastice:Reducerea ortopedic se obine prin exercitarea unei fore constante timp de 2-3 minute de-o parte i de alta a vrfului deformrii;Imobilizare n aparat gipsat pentru 6-8 sptmni.Fracturile n lemn verde i fracturile complete angrenate:n cazul fracturilor fr deplasare simpla imobilizare n aparat gipsat pentru 6 sptmni este suficient;n cazul deplasrilor ntr-un singur plan (angulaii) se practic reducerea prin manevre blnde i apoi imobilizare n aparat gipsat;n general poziia de imobilizare a antebraului este cea neutr.Dac fragmentul distal este supinat se imobilizeaz antebraul n pronaie, iar dac fragmentul distal este pronat imobilizarea se va face n supinaie.Fracturile complete cu deplasare:Sunt dificil de redus ortopedic, dar cu toate acestea tratamentul ortopedic este de prim intenie;Trebuie reduse deplasrile din toate planurile ceea ce nu poate fi realizat fr o traciune n ax de 5-10 minute. Se corecteaz astfel angulaia i nclecarea, rotaia corectndu-se ulterior;Dac se obine reducerea imobilizarea n aparat gipsat este de 2 luni la copilul mic i de 3 luni la adolescent.

Reducerea deformrilor plastice

Exemplu de imobilizare n pronaie

Fracturile diafizareindicaiile tratamentului chirurgicalTrei tipuri de indicaie chirurgical:De prim intenie:Complicaii cutanate sau vasculo-nervoase.Eecul tratamentului ortopedic iniial:Ireductibilitate complet este cazul fracturilor ambelor oase cu deplasare mare sau fracturilor izolate din treimea proximal a radiusului.Instabilitatea fracturilor dup reducere.Indicaii de tratament chirurgical la distan de tratamentul ortopedic iniial:Deplasrile secundare sub ghips;Fracturi iterative;Pseudartrozele acestea apar cel mai frecvent n urma unui tratament chirurgical ce a presupus un deperiostaj extensiv sau o osteosintez precar, precum i dup unele fracturi deschise cu potenial septic crescut;Calusul vicios i fracturile vicios consolidate atunci cnd nu mai ne putem baza pe potenialul de remodelare.

Fracturile metafizaregeneralitiSunt cele mai frecvente fracturi ale antebraului la copil;Sunt mai frecvente la copilul mare dect la copilul mic;Intereseaz de obicei ambele oase, dar atunci cnd este afectat un singur os cel mai frecvent acesta este radiusul.

Fracturile metafizaretipuriFractura tasare:Regiunea metafizar la copil este format din os spongios fibrilar fr rezisten mecanic, iar corticala este foarte subire;Sub aciunea unui traumatism axial se produce o nfundare a poriunii proximale n cea distal, uneori este asociat o angulaie cu convexitatea palmar;Diagnosticul este uneori dificil, imaginea radiologic tipic fiind de butoia pe radiografia de fa i de treapt de scar pe radiografia de profil.Fractura n lemn verde:Este asemntoare cu cea din regiunea diafizar;Frecvent este afectat radiusul, la nivelul ulnei producndu-se fractura stiloidei.Fracturile complete:Sunt mai puin frecvente dect alte tipuri de fracturi, fiind caracteristice copilului mare;Cel mai frecvent sunt cu deplasare nclecare n care fragmentul distal trece posterior de fragmentul proximal realiznd o baionet posterioar.

Fractura tasareImagine de butoiaImagine de treapt de scar

Fractur metafizar cu deplasare posterioar

Fracturile metafizaretratamentFracturile tasare:Sunt stabile i se vindec n trei sptmni printr-o simpl imobilizare cu atel posterioar;Fracturile tasare cu angulaie:Trebuie reduse angulaiile ce depesc 30 naintea vrstei de 8 ani i cele ce depesc 15 dup vrsta de 10 ani;Angularea fiind frecvent palmar se imobilizeaz n flexie palmar, gipsul prinznd i cotul.Fractura n lemn verde:Are mare tendin la deplasare secundar;Se recomand imobilizarea cu antebraul n supinaie pentru efectul stabilizator al brahioradialului.Fracturile complete cu deplasare:Reducerea se obine prin exagerarea iniial a angulaiei dorsale i apoi fragmentul distal se basculeaz n jurul fragmentului proximal;Imobilizarea se face cu mna n flexie palmar i nclinaie cubital, aparatul gipsat prinznd i cotul.

Aciunea stabilizatoare a brahioradialului

Deplasarea secundar a unei fracturi metafizare

Reducerea fracturii metafizare cu deplasare posterioar

Decolarea epifizei distale a radiusuluiDecolarea epifizar simpl (Salter-Harris I):Cu sau fr deplasare;Celulele active ale fizei rmn ataate de epifiz, iar stratul calcificat de metafiz;Imaginea radiologic variaz de la o simpl lrgire i franjurare a zonei fizare (n cazurile fr deplasare) pn la pierderea complet a contactului dintre metafiz i epifiz (in cazurile cu deplasare);Fractura decolare cu fragment metafizar (Salter Harris II):Pn la nivelul fracturii metafizare mecanismul de producere este identic cu tipul I;Poate asocia o fractur a stiloidei ulnare.Fractura decolare cu atingere epifizar (Salter Harris III i IV):Este o fractur grav deoarece este intraarticular;n tipul III decolarea se asociaz cu un traiect de fractur la nivelul epifizei;n tipul IV traiectul de fractur asociat decolrii este metafizo-epifizar.Sterilizarea cartilajului de cretere (Salter Harris V):Se caracterizeaz printr-o diminuare net a spaiului cartilajului de cretere;Uneori diagnosticul este dificil, fiind pus n stadiu de sechel (mn strmb posttraumatic);Cea mai frecvent confuzie se face cu entorsa.Tipul Ogden VIIFractur a stiloidei radiale.

Clasificarea Salter-Harris

Lezarea cartilajului de cretere prin decolare epifizarFractur metafizar cartilajul de cretere nu este afectatDecolare Salter V cu lezarea cartilajului de cretere

Decolarea epifizei distale a radiusuluitratamentMajoritatea decolrilor epifizare se trateaz prin reducere ortopedic i imobilizare n aparat gipsat cu mna n flexie i nclinaie cubital;n cazul n care epifiza se deplaseaz spre anterior reducerea este mai dificil i imobilizarea trebuie fcut cu mna n flexie dorsal;Tipurile III i IV necesit o reducere anatomic (fracturi articulare) ce se obine pe cale chirurgical i mbroare;Reducerile incomplete nu necesit tratament chirurgical dect dac se nsoesc de jen funcional.

Imobilizarea cu mna n flexie palmar

Imobilizarea n flexie dorsal

Tratamentul decolrii Salter III