FRACTURILE MANDIBULEI

Osul mandibular, atat datoritapozitiei sale in cadrul viscerocraniului, cat si prin forma si

functiile lui, este mai expus la traumatisme in comparatie cu alte oase ale fetei. Din

aceleasi motive. fracturile aparute la acest nivel prezinta o serie de particularitati, atat in

ceea ce priveste anatomia patologica, consecintele functionale, cat si posibilitatile de

tratament. Un exemplu simplu ar fr prezenta dublei articulari a osului mandibular,

leziunile condiliene la copii putand avea efecte severe in ce priveste dezvoltarea

ulterioara a etajului inferior facial. Metodele de tratament sunt influentate si de alte

particularitati ale mandibulei: cum ar fi corlicalele foarte dense, vascularizatia printr-un

iingu. vas cu traect endoosos sau multiplele insertii musculare la acest nivel.

Scurt istoric

Pr-imele scrieri cunoscute despre fracturile de mandibula par a fi cele ale lui Edu'in Smith.

in 1650i.c. Inacestdocumentsuntdescrisemai multecazuti chirurgicale,incluzanddateprivind examinarea clinica. diagnosticul si optiunile de tratament. Unul din cazuri descrie

o fractura de mandibula" care a fost considerata incurabila. pacientul decedand.

Hipocrate, .,parintele medicinei", a fost primul care a descris principiile de baza ale

traiamentului modern al fiacturilor de mandibula si anume reducerea si stabilizarea.

Unnatorul mare pas in dezvoltarea meteodelor de tratament in fracturile de mandibula a

fost facut in anul I 180 cand, intr-o carte aparuta la Salerno. autorii descriu importanta

ocluziei in tratamentul fracturilor de mandibula. Guglielmo Salicetti a dus mai depafie

acest concept si, in 1492, in cartea sa ,,Cyrurgia", a fost introdusa teoria fixatiei maxilo-

rnandibulare. Aceasta teorie a fost ignorata mult timp, pana ce Gilmer a reintrodus-o in

Statele Unite, in 1887.

Primele date referitoare la reducerea deschisa a fracturilor de mandibula au fost furnizate

de Buck si Kinlock. Schede (aprox. 1888) este considerat a fi primul care a folosit o

placuta confectionata din otei, fixata cu 4 suruburi.in anii '60, Luhr arealizat placa de compresiune mandibulara, din vitalium, iar in anii

'70. un alt concept, privind fixatia intema pentru tratamentul fracturilor de mandibula, a

fost introdus de Michelet & coll., care au folosit placute mici, maleabile, necompresive,

plasate peste linia de fractura.

Etiologia fracturilor de mandibula

Cauzele care duc la apritia fracturilor de mandibula pot fi impartite in trei mari categorii :

1. traumatisme2. patologice3. chirurgicale

l. Traumatismele

Sunt cele mai frecvente cauze care duc la aparitia fracturilor de mandibula. pe primulloc aflandu-se agresiunea. lJrmeaza caderile accidentale, accidentele rutiere,accidentele de munca, accidentele sportive, accidente provocate de animale si intr-omai mica masura leziuni produse prin arme de foc.

2. Cauzele patologice

Reprezinta ansamblul de afectiuni care evolueazaculprin resorbtia osului mandibular,reducand substantial rezistenta acestuia, astfel incat, spontan, sau sub actiunea unuitraumatism, oricat de mic, se produce fractura. Aceste fracturi se numesc si ,.in os

patologic".Afectiunile pot fi tumorale, inflamatorii sau degenerative, ca de exemplu :

- infectii osoase nespecifice (osteomielita) sau specifice (TBC, actinomicoza,etc)- tumori benigne (chisturi voluminoase. tumora cu mieloplaxe.etc) sau maligne

( sarcomul.etc)- distrofii sau displazii osoase (boala Recklinghausen. cherubismul, etc)

3. Cauzele chirurgicale

Pot fi iatrogene, aparute in timpul unor manevre chirurgicale ( pentru extractia molarilorde minte, in special a celor inclusi, sau pentru indepartarea unor tumori endoosoase), sau

planificate, in timpul unor interventii care presupun sectionarea oaselor faciale.

Patogenia fracturilor de mandibula

Fracturile de mandibula apar ca rezultat al impactului osului cu agentul traumatic.Rezulta o intrerupere a continitatii osoase, completa sau partiala, cu variate traecte si cu

deplasarea fragmentelor osoase. atat sub actiunea fortei traumatismului, cat si sub

influenta tractiunilor muschilor care se insera pe mandibula.Osul mandibular prezirlta o zona de rezistenta crescuta, la nivelul simfizei mentoniere simai multe zone de rezistenta scazuta, cum ar fi :

. apofizacondilianao unghiul mandibularo gaura mentoniera. regiunea canina. procesul alveolar

In afara de aceste particularitati anatomice senerale, mai exista si unele care tin de varsta:

prezenta mugurilor dentari, la copii

o edentatii intinse, asociate cu zone de resorbtie osoasa" la varstnicio incluziile dentare, in special combinate cu resorbtia accentuata a procesului

alveolar

In momentul in care actioneaza. agentul vulnerant tinde sa deformeze osului mandibular,iar acesta opune rezistenta acestei deformari. Consecinta este aparitia unei fracturi fie lalocul de actiune a fortei, fie la distanta (se numeste fractura indirecta). Datorita formeimandibulei, in timpul unui traumatism se produc mai multe forme de tensiune (flexiune,tasare sau tractiune).

Clasificare

A. Prin mecanismul de producere - directe si indirecte

- prin flexie (indoire)- prin tasare- prin forfecare- prin smulgere- prin torsiune

B. Dupa gradul de interesare a grosimii osului

- partiale - continuitatea mandibulei nu este intrerupta, fractgmentele fiinddislocate doar pe latime

- totale

C, Dupa numarul liniilor de fractura

- unice- duble- triple- cominutive

D. Dupa gradul de interesare a periostului

- complete, cu interesarea periostului, asociate, de cele mai multe ori cu deplasareafragmentelor

- incomplete, ,,in lemn verde" (,,green stick fractures"), fara interesarea periostului,intalnite mai des la copii

E. Dupa relatia focarului de fractura cu mediul extern

- inchise- deschise (focarul de fractura comunica cu cavitatea bucala sau cu mediul extern)

Factori care influenteaza deplasarea fragmentelor osoase

l. Forta loviturii si directia ei - determina deplasarea primara a fragmentelor2. Contractia grupelor musculare inserate pe mandibula - detennina deplasarea

secundara a fragrnentelor3. Localizarea si directia liniei de fractura - pot favoriza sau impiedica deplasarea

fragmentel or fracturate4. Prezenta sau absenta dintilor pe arcade

Anatomie patologica

In cursul traumatismelor oro-maxilo-faciale pot fi afectate :

o partile moi perimandibulare (echimoze, plagi deschise. escoriatii,etc)o scheletul osos si centrii de crestereo dintii si parodontiulo ATM(articulatiatemporo-mandibulara)

Fracturile de mandibula pot fi insotite de o serie de tulburi functionale :

- respiratorii ( cele mai grave sunt cele paramediane bilaterale sau laterale bilateral.atunci cand limba se ,,prabuseste" posterior, obstruand caile aeriene superioare

- fonatorii- masticatorii- de deglutitie

Semnele clinice ale fracturilor de mandibula

Semnele clinice comune tuturorfracturilor de mandibula

Examenul extern (exooral) - se realizeaza prin inspectie, palpare si auscultatie. Se potdecela :

- prezenta edemului partilor moi- echimozele si hematoamele- escoriatiile si plagile partilor moi perimandibulare

in contextul unei fracturi de ram orizontalmandibular drept

Fractura de ram orizontal mandibular drept, cu

smulgerea nen ului menlonier

a

a

deformatiile faciale - infundari sau stergeri ale contururilor osoase

miscari mandibulare anormaletrismusul - poate fi semn de insotire pentru o contuzie severa in regiunea

maseterinadurerea

cea spontana nu este caracteristica fracturiicea provocata prin miscarile mandibulei sau prin palpare poate atrage atentia

asupra unei zone suspecte de fracturacea determinata prin manevra Lebourg este un Semn aproape Sigur (presiune pe

menton. presiune pe unghiul mandibular, de jos in sus si presiune pe ambele

unghiuri)

parestezia sau anestezia - apar in teritoriul nervului dentar inferior si se pot datora

unei contuzii puternice in regiunea de emergenta a neruului mentonier, sau lezarii

nervului dentar inferior (intindere sau rupere). in cazul fracturilor de ran't

orizontal. cu deplasare mare a fragmentelor.

- semne de afectare a ramurii comisurale a nervului facial - ptoza si imobilitateaunei hemibuze (de partea traumatismului); se datoreaza comprimarii puternice a

filetului nervos facial in traumatismele corpului mandibular- deformarea si intreruperea continuitatii osoase - se observa cel mai bine prin

inspectia si palparea efectuate imediat post-traumatic. ulterior putand fi mascatede edernul partilor moi. Se rnanifesta sub forma unor infundari, proeminente sau

decalaje.- mobilitatea patologica a mandibulei - semn sigur de fractura. Este mai usor de

observat la examenul endooral.- crepitatiile osoase - aceste zgomote se produc prin frecarea suprafetelor

fragm entel or fi'acturate- reducerea sau absenta transmiterii miscarilor - se palpeaza in articulatia temporo-

mandibulara de partea lezata

Plagi si echimoze asociate unei fracturiduble de mandibula

Examenul endooral

Se realizeaza dupaalimentare.

Se pot obserr.'a :

Edem periangulo-mandibular bilateral intr-ofractura bilaterala de unghi

indepartarea in totalitate a cheagurilor, secretiilor sau detritusurilor

o sialoree - este de natura reflexa, iar saliva este amestecata, de cele multe ori,cu sange

sangerare - poate fi redusa, sau abundenta, atunci cand a fost lezata arteraalveolara inferioara, sau cand exista plagi ale partilor moi endooraleechimoze si hematoame la nivelul mucoasei oraleplagi ale mucoasei fixe

mar

a

a

denivelarea arcadei dentare sau a crestei alveolare - se pot obserya spatieriinterdentare. denivelari ale conturului arcadei, in sens orizorrtal sau vertical,mobilitati dentare sau in bloc cu procesul alveolarmodifi carea ocluziei dentaremiscari anormale ale mandibulei

Semnele clinice fi individualizatein functie de localizarea fiacturii.

o

a

Plaga a mucoasei alveolare si modificarea relatiei interdentare

Plaga contuza a mucoasei de pe creasta alveolaramandibulara in regiunea retromolara mandibularadreapta, cu hemoragie in focarul de fractura

A. Fracturile medio-simfizare

Sunt relativ rar intalnite. deoarece mentonul reprezinta o zona de maxima rezistenta lanivel mandibular. Linia de fractura porneste dintre cei doi incisivi centrali inferiori,merge inferior. ocolind. de cele mai multe ori, simfiza si ajunge la nivelul bazilareiparasimfizar. Exista si o varianta de fractura in ..lambda", cu delimitarea unuifragment triunghiular bazilar. Fractura se poate produce prin deschiderea sauinchiderea arcului mandibular. Daca forta agentului traumatic nu este foarte mare.atunci nu se produce deplasarea primara a fra-qmentelor, deplasarile secundare.datorate contractiilor musculare, sunt absente sau foafte reduse. datorita sirnetrieitractiunii muschilor suprahioidieni. Daca traumatismul a fost puternic. atunci se

produc deplasari primare. atatin plan vertical. cat si in plan orizontal.

Clinic

Pe langa semnele comune tuturor traumatismelor etajului mijlociu si ale fracturilor de

mandibula. se pot evidentia :

- plaga gingivala intre cei doi incisivi centrali inferiori- hematomul plarrsului oral, in regiunea papilelor canalului Wharton- daca fractura este fara deplasare, in timpul miscarilor de inchidere si deschidere

ale gurii cele doua fragmente se indeparteaza si se apropie (miscare,,inannonica")

- daca fractura este cu deplasare, atunci se observa un decalaj vertical intre

fragnrente, ceea ce duce la aparitia unui contact interdentar prematur. de partea

fragmentului ascensionat. cu inocluzie de partea coborata

Investigatii imagistice

Radiografiile clasice - ortopantomografia, radiografia axiala cu film muscat (ofera date

despre deplasarea antero-posterioara a fra-ementelor si eventuala prezenta a unor eschileosoase) si radiografia retroalveolara (arata eventuala afectare radiculara)

Tomografia computerizata - se recomanda in cazurile in care exista dubii cu privire laexistenta si localizarea liniilor de fractura.

B. Fracturile paramediane (parasimfizare)

Sunt localizate intre incisivii centrali si cei laterali. sau intre incisivii laterali si canini.Mecanismul de producere este acelasi ca in cazul fracturilor mediane. In functie de

intensitatea traumatismului si de forta tractiunii musculare, aceste fracturi se pot insotisau nu de deplasare in plan rzertical si orizontal.

Atunci cand fracturile sunt fara deplasare. sinrptomatolo,eia este redusa, evidentiindu-seurmele unei contuzii de parti moi labio-mentoniere, fisura mucoasei fixe din zona

fracturii. durere locala si rnobilitate anonnala la acel nivel. de cele mai multe oriprovocata de palpare.

Atunci cand se produce deplasarea, simptomatologia este diferita. Daca fractura este

unilaterala, atunci apar doua fragmente, unul mare, anterior si altul mic. de la linia de

fiactura la condilul de aceeasi parte. Consecutiv si insertiile musculare vor fid isproporti onate. tracti un i I e facandu -se astfel :

Fragmentul mare - in jos si inapoi. prin actiunea muschilor suprahioidieniFragmentul mic - fie ramane pe loc. fie se deplaseaza in sus, sub actiunea muschilorridicatori

La exameirul ocluziei se poate observa contact prematur pe fragmentul rnic. sau chiar

ocluzie corecta la acest nivel si inocluzie verticala si orizontala la nivelul fragmentului

mare.Se mai constata

reffitrfl,,,:r'- r...-,, fti, i'' :;;;,$fFractura paramediana stanga-plaga contuza a mucoasei

vestibul are si incal ecarea frastnentel or fracturate

tiere interdentara si patologica in focar.

Linie de fractura paramediana dreapta - incidentamandibubla ansamblu (fractura subcondilianastanga asociata)

Linie panoramlcade fractura paramediana dreapta-Rx

C. Fracturile duble paramediane

Se produc, obisnuit, prin mecanism direct. cele doua linii de fractura parasimfizaredelimitand un fragment intennediar, pe care se insera musculatura limbii si planseuluioral. Gradul deplasarii posterioare este conditionat de orientarea liniilor de fractura si de

integritatea muschilor suprahioidieni. Cand liniile de fractura converg lingual. se produce

doar o basculare spre labial a grupului incisiv. In schimb, cand liniile de fractura diverglingual. lragrnentul intermediar se deplaseaza liber in jos si inapoi. Clinic. mentonulapare sters.Ocluzia este deschisa la nivel frontal.Atunci cand deplasarea este accentuata. sau cand fractura este cominutiva, exista riscul de

asfixie, prin prabusirea lirnbii in faringe.Irrvestigatiile radiografice sunt aceleasi ca si in celelalte cazuri prezentate.

D. Fracturile corpului mandibular (laterale)

Sunt localizate intre fata distala a caninului si cea meziala a molarului de minte. Linia de

fractura poate fi verticala sau oblica. descendenta de la procesul alveolar spre bazilara.Deplasarile fragmentelor fracturate sunt mai des intalnite si de mai mare amplitudinedecat in alte localizari. Explicatia este aceea ca exista un dezechilibru functional mareintre grupele muschilor coboratori si ridicatori. astfel :

Fragmentul mare (anterior) - este tractionat in jos. inapoi si spre focarul de fractura, de

musculatura suprahioidianaFragmentul mic (distal) - este tras in sens invers de muschii ridicatori

Gradul de dislocare este dependent de prezenta sau absenta ciintilor. precurn si de

orientarea liniei de fractura.Atunci cand fragmentele sunt incalecate, se scurleaza ramura orizontala de partearespectiva si deviaza mentonul de parlea fracturii. Sunt posibile si accidente de tipulruperii vaselor alveolare inferioare. cu hemoragii importante si elongatia sau rupereanervului alveolar inferior, cu anestezie pe teritoriul nervului mentonier (semnul Vincentd'Alger).La examenul clinic se evidentiaza edemul, leziunile cutanate si mucoase, secretia salivarasanghinolenta, proeminarea libera a bontului osos in cavitatea orala, mobilitateapatologica osoasa. tulburari ocluzale de diferite grade ( in special inocluzie la nivelulfragmentului mare si contact prematur pe fragmentul mic ) si tulburari functionale.

Examenul radiografic presupune" pe langa incidentele folosite in cazul fracturilorprezentate anterior. inca doua incidente, defilata pentru ram orizontal si axiala.

Fractura ram orizontal drept asociata cu o

fractura de unghi stang

Fractura ram orizontal stang si unghi drept

Fractura de ram orizontal mandibular stang, fara

deplasare, cu {iactura radiculara la nivelul lui 34

E. Fracturile duble laterale

Cele doua linii de fractura delimiteaza un fragment intermediar. Liniile de fractura pot fisituate de aceeasi pafie a mandibulei. mai rar, sau cate una de fiecare parte, delimitand un

fragment intermediar mijlociu. anterior.

Clinic

11 prima situatie. cu liniile de fractura de aceeasi pafte, la palpare se percepe o denivelare

in irepte a fetei externe a ramurii orizontale mandibulare. Endooral se obser-va ocluzia

lingualizata Ia nivelul l'ragmentului intermediar si mobilitate patologica.

In cea de-a doua situatie (mult mai des intalnita), fragmentul intermediar este tractionatinferior si inapoi de musculatura suprahioidiana, determinand aparitia unei inocluziifrontale. Fragmentele laterale sunt. uneori, apropiate spre linia mediana si rasturnatelingual, sub actiunea muschilor milo-hioidieni. Cand aceste fragmente sunt mai scurte, se

deplaseaza in afara si in sus, sub actiunea muschilor ridicatori.

Examenul radiografic presupune incidentele mandibula ansamblu, panoramica si

radiografie axiala cu film muscat.

F. Fracturile unghiului mandibular

Sunt printre cele mai frecvente, in special datorita faptului ca unghiul mandibular este

una din zonele de minima rezistenta. De asemenea, faptul ca aceasta zona este situata lalinrita zonelor de actiune ale celor doua grupe musculare antagoniste, faciliteazadeplasarea secundara mai accentuata a fragmentelor.Mecanismul de producere poate fi atat direct, cat si indirect. Un factor favorizantimportant in producerea acestor fracturi este molarul de minte aflat in incluzie.Simptomatologia este diferita in functie de localizarea liniei de fractura si, concomitent,de musculatura care se insera pe unghi.Astfel. daca linia de fractura este situata inaintea insertiilor musculare ale maseterului si

pterigoidianului intern. atunci deplasarile fragmentelor osoase vor fi importante.In schimb. daca linia de fractura este in plina masa musculara. deplasarea celor douafragmente este absenta sau minima.Cand exista deplasari ale fragmentelor, acestea se vor exercita astfel :

Fragmentul mare (proximal) - in jos si inapoi de muschii suprahioidieni si lateral de

partea fracturata, de pteiigoidianul extem al panii sanatoaseFragmentul mic (distal) - este tras in sus si inainte de muschii ridicatori ai mandibulei

Fractura de unghi mandibular stang

Exanrenul clinic releva

tumefactia parotideomaseterina. sau perian gulomandibulara. cu raspurls pozitiv la

presiunea antero-posterioara pe menton sau laterala. concomitenta. pe cele douaun-ehiuri

trismusdisfagie moderatamasticatie profund alteratagura deschisa, atunci cand exista deplasare a fragmentelor. cu alungirea etajuluianterior. salivatie abundenta. secretie sanghinolentaocluzia deschisa fronto-laterala de partea fracturii, cu contact prematur la nivelulmolarului de minte in zona lezata (sau la nivelul crestei alveolare)molarul de minte poate fi fix sau mobilplaga gingivala in jurul molarului de minteproeminenta bontului osos in cavitatea oralarnobi I itate accentuatahematom al planseului oral sau al mucoasei faringiene de partea lezala

Examenul radiografic trebuie sa cuprinda si o incidenta defilata de unghi rnandibular.

Fractura de unghi mandibular drept. cu deplasarea fragmentelor(mandibula edentata total)

G. Fracturile duble de unghi mandibular

Frecvent se produc prin mecanism indirect, consecinta caderii sau lovirii pe menton.Rezulta trei fragmente osoase. Atunci cand exista deplasare a fragnentelor. etajul inferiorfacial apare alungit, cu mentonul proiectat anterior si inferior.iar bolnavul face un efortmare pentru a realiza ocluzia labiala.Endooral se constata o inocluzie verticala pe toata intinderea arcadei dentare. Este

prezenta mobilitate accentuata a fragmentelor fracturate.Tulburarile functionale sunt severe (respiratie. deglutitie. fonatie. masticatie).Se recomanda incidentele ansamblu mandibula. or-toparrtomografia si defilata de unghi.bilateral.

Fractura bilaterala de unghi mandibular, cu deplasaremare a fragmentelor de partea dreapta si cu prezental\43 in focarele de fractura

H. Fracturile ramurii ascendente a mandibulei

Mecanismul de producere poate fi direct sau indirect, de intensitatea traumatisrnului si

orientarea impactului depinzand numarul liniilor de fractura.

H.l . Fracturile verticale

De obicei nu se insotesc de deplasari ale fragmentelor" deoarece. in cele mai multe cazuri,linia de fractura se gaseste in plina masa muscular. intre incizura sigmoida si bazilaramandiblei. Clinic. pacientii prezinta trismus, durere la palpare si o impastare a regiuniimaseterine. ocluzia mentinandu-se buna.

H.2. Fracturile orizontale

Sunt. de asemenea, situate in plina masa musculara, dar, in functie de orientarea liniei de

fractura, ip raport cu directia de actiune a muschilor ridicatori, este posibil sa apara

deplasarea fragmentelor. Liniile de fractura sunt situate, in mod obisnuit, la rni-ilocul

ramurii ascendente.

H.3. Fracturile oblice

Traectul liniei de fractura este oblic descendent, de la incizura sigmoida spre unghi, sau

spre anterior, pana 1a trigonul retromolar.

Fracturile oblice, ca si cele orizontale, se insotesc de deplasari ale fragmentelor, astfel,

cel irrferior se deplaseaza in sus (sub actiunea muschilor pterigoidian intern si maseter).

iar cel mic, superior, se deplaseaza inainte si rnedial (sub actiunea muschilor temporal si

pterigoidian extern)

Clinic se observa :

- edem al regiunii parotideo-maseterine- durere la presiunea laterala pe mandibula, sau antero-posterioara pe menton

- anestezia pe teritoriul nervului mentonier de parlea lezata (semn ca linia de

fractura este sub nivelul spinei lui Spix)- trismus- contact prematur in regiunea distala (ocluzie in doi timpi)- devierea liniei mediane spre partea lezata, cu scurtarea ramurii ascendente

Radiografia indicata este cea in incidenta mandibula de ansamblu. Examenul CT este. de

asemenea. relevant.

I. Fracturile apofizei coronoide

Sunt foarte rar intalnite si se produc, intotdeauna, prin mecanism direct. Extrem de rar se

produc prin smulgere. ca urmare a contractiei violente a muschiului temporal, cand

bolnavul este cu gura deschisa. Frecvent sunt asociate cu fracturi ale arcadei zigomatice'

Traectul liniei de fractura este oblic descendent, din incizura sigmoida pana la baza

apofizei coronoide. Daca nu exista deplasare a fragmentelor, simptomatologia este

saraca, in schimb, daca apofiza coronoida este tractionata de muschiul temporal inainte si

in sus. sub arcada zigomatica. pacientii prezinta limitarea dureroasa a deschiderii surii.

J. Fracturile apofizei condiliene

Apofiza condiliana reprezinta cea mai fragila zona a mandibulei" colul mandibular fiind

considerat punctul de minima rezistenta. Mecanismul de producere cel mai des intalnit

este cel indirect. ca urmare a loviturilor aplicate pe menton sau la nivelul unghiului. De

obicei se asociaza fie cu fractura condilului de partea opusa. fie cu alte linii de fractura.

.1. I . Fracturile subcondiliene joase

Directia Iiniei de fractura este oblica in jos si inapoi. ramanand Ia nivel extracapsular. sub

nivelul de insertie al pterigoidianului extern. Deplasarile sunt minirne si se fac sub

actiunea pterigoidianului extern, care tractioneaza fragmentul scurt in jos. inaurttru si

inainte si a muschilor ridicatori (maseter. temporal si pterigoidian intern). care

tractioneaza fragmentul lung ini sus si inapoi (se produce o scurtare a ramului ascendent).

J.2. Fracturile subcondiliene inalte

Surrt localizaLe la nivelul colului anatomic al condilului mandibular. Pot fi intra- sauavfrononcrrlqra!-\rr uvqFrJulur !.

Radiografiile indicate sunt cele panoramice standard. precum si nrandibula ansambu.

Clinic

dureri. spontane si provocate (de palpare sau de rniscarile mandibulei)bolnavul sta cu sura intredeschisatu rnefacti e preauri cu I aramiscarile condilului nu se mai percep la palparea pretragiana sau in conductulauditiv exten.l

limitarea dureroasa a descliiderii guriicontact ocluzal prematur. inocluzie frontala, ocluziernentonului spre partea fracturatacontact molar prematur bilateral, cu irrocluzie frontaia si

in fracturile bilaterale cu deplasareetajul inferior este usor alungit

Fractura subcondiliana joasa stanga. cu deplasare mare a fi'agmentelor(incidenta mandibula ansarnblu)

in doi tirnpi si devrerea

fara devierea nrentonului.

J.3. Fracturiie capului condilian

Sunt rar intalnite si se produc intracapsular. Pot fi partiale, totale sau cominutive. Acesteadin urma se asociaza cu leziuni ale cavitatii glenoide sau ale conductului auditiv extern.Clinic, bolnavii prezinta otalgii si otoragii. Ocluzia este incrucisata.

K. Fracturile mandibulare la copii

Aceste fracturi prezinta o serie de particularitati fata de cele ale adultului. Fracturile ,.inlemn verde" sunt des intalnite. datorita elasticitatii corticalelor. incidenta este mai mare ina doua copilarie cand osul este ocupat in mare masura de mugurii dentari.Afectarea centrilor de crestere (des intalnita in fracturile subcondiliene) poate duce latulburari -erave de dezvoltare a mandibulei si chiar la anchiloze temporo-rnandibulare.Este necesar ca orice traumatism prin cadere pe menton sa fie atent investigat. chiar dacacopilul nu prezinta o sirnptomatologie sugestiva. Se vor cauta semnele cutanate aletraunratismului. tunrefactia preauriculara. durerea preauriculara. spontana sau la palpare,limitare sau devierea miscarilor de deschidere a gurii, tulburarile de ocluzie. etc. La copiiicu dentitie mixta este. uneori. dificil de evaluat ocluzia. data fiind prezenla ambelordentitii. in diferite faze de evolutie.

L. Fracturile mandibulei edentate

Mandibula edentata prezinta o rezistenta mai scazuta la traumatisme, in primul randdatorita resorbtiei accentuate, precum si osteoporozei caracteristice varstelor inaintate.Cel mai adesea. in cazul fracturarii mandibulei edentate, la varstnici. deplasareafi'agmentelor este de tip primar, cea secundara fiind redusa. datorita tonusului redus almuschilor care se insera pe fragmentele fracturate.Un element important de retinut. in ceea ce priveste evaluarea clinica. este absentareperului reprezentat de ocluzia dentara. Hematoamele planseului oral. consecutivefracturilor. pot fi masive. cu tulburari importante ale respiratiei.

Factorii care infl uenteazaevolutia si vindecarea

l. timpul scurs de la nromentul producerii fracturii pana la reducerea si imobilizareaei

2. tipul de imobilizare si acuratetea realizarii ei3. alimentatia pacientului dupa realizarea irnobilizarii4. indisciplina pacierrtilor (nu respecta indicatiile medicului)5. suprimarea blocajului intermaxilar sau monomaxilar inainte de tennen6. existenta unor focare de infectie7. unele afectiuni sistemice8. varsta pacientilor9. unele stari fiziologice (gravide. femei in perioada de lactatie)

Complicatiile fracturilor de mandibula

A. Imediate

- comotia cerebrala (cu sau fara pierdere de cunostinta)- socul traumatic- asfixia- hemoragia (in special din artera alveolara inferioara, dar poate fi

lezarea vaselor faciale sau linguale)- leziuni nervoase (nervul alveolar inferior, care poate fi elongat,

provocata si de

contuzionat sau

rupt)- leziuni dentare

B. Secundare

- infectia- infectiile partilor moi

titiile osoase (osteite si osteomielite)

Supuratie in focarul de lractura unghi mandibular drept

C. Tardive

- consolidarea intarziata (atunci cand, dupa 6-8 saptamani de la tratament maipersista mobilitatea in focar) - printre cauzele acesteia se numara :

o infectia in focar. imobilizareainadecvata. interpunerea partilor moi intre bonturi. factori gerrerali (fiziologici, alimentari sau patologici)

- pseudartroza - cand consolidarea fracturii nu s-a realizat dupa 6-9 luni de la

instituirea tratamentului. Poate fi :

. stransao laxa

o balanta

- constrictia mandibulei - limitarea miscarilor de deschidere a gurii prin existentaunor bride cicatriciale cutaneo-mucoase sau musculare retractile.

- consolidareavicioasa- tulburarile de ocluzie- tulburarilefunctionale- tulburarile de crestere ale mandibulei

TRATA}f ENTU L FRAC TURILORDE MANDIBULA

Poate fi :

- de urgenta sau provizoriu- primar sau definitiv- secundar sau de intretinere- tardiv sau al complicatiilor tardive

Reducerea fracturilor de mandibula

Poate fi inchisa sau deschisa

Avantajeie reducerii inchise sunt:. se evita deperiostarea fragmentelor osoase, mentinandu-se, astfel, o buna nutritie

a capetelor osoase fracturate. nu se creeaza cai suplimentare de comunicare cu exteriorul sau cu cavitatea orala,

evitandu-se expunerea la infectiio nu sunt afectati mugurii dentari (in cazul dentitiei mixte)

Indicatiile reducerii deschise

o fracturile cu deplasari importanteo fracturile mandibulei edentate, cu deplasari importanteo fraciurile rnandibiei cand maxilarul superior este edentato fracturile multiple asociate ale oaselor facialer fracturile bilaterale de unghi, cu deplasarea si rotare fragmentelor

Reducerea manuala a fracturilor de mandibula se indica in special in fracturile recente.facandu-se. cel mai adesea, sub anestezie locala. Evaluarea corectitudinii reducerii se faceprin aprecierea contururilor faciale si a ocluziei interdentare. Exista si situatii in care"

datorita deplasarii foarle mari a fragmentelor fracturate, sau angrenarii severe a acestora.reducerea manuala nu este posibila.Reducerea ortopedica se realizeaza prin tractiune elastica intermaxilara. Poate ficonsecutiva unei reduceri manuale. sau poate fi aplicata primar, cu o tractiune divergentainitiala, pentru a se obtine dezangrenarea fragmentelor, urmata de o tractiuneintermaxilara vefticala, pentru mentinerea pozitiei corecte a fragrnentelor. Pentrureduerea orlopedica este necesara aplicarea unor atele metalice bimaxilar, mentinute cufire de sarma trecute interdentar. Atelele sunt adaptate la fbrma arcadelor si trebuie fixatesub nivelul de bombare maxima a dintilor, fara a leza gingivo-mucoasa. Prima atela se

fixeaza la nivelul arcadei maxilare superioare.Atelele mandibulare se fixeaza cate una pe fiecare fragment fracturat, sau, daca s-a redusmanual fractura. se aplica o singura atela pe intreaqa arcada mandibulara.Odata fixate atelele, se aplica tractiunea elastica intermaxilara.

lnocluzie frontala in cazul unei duble fiacturi de unghi mandibular -s-au aplicat atele bimaxilar. in vederea reducereii prin tractiuneelastica intermaxi Iara

Imobilizarea fracturilor de mandibula

Se poate face de urgenta (imediata) sau definitiva (urgenta amanata).Printre avantajele imobilizarii imediate (care nu inseamna intotdeauna reducereacompleta si corecta a fragmentelor) se numara reducerea riscului hemoragic. asfixic.socogen si septic. reducerea durerii si a spasmelor musculare si asigurarea conditiilornecesare pana ce bolnavul poate ajunge intr-un serviciu de profil. Imobilizarea definitivaare ca scop punerea in repaus a fra_gmentelor osoase reduse in pozitie corecta.

Imobilizarea (fixarea) nTandibulo-craniana se indica in unnatoarele situatii:- politratrmatizat\- cand nu exista mijloace tehnice corespunzatoare- cand nu exista timp suficient pentru imobilizare

Se pot folosi bandajul mento-cefalic si fronda mentoniera cu capelina.

a

Bandaj mento-cefalic

lmobilizarea rigida mandibulo-maxilara

Cele mai cunoscute ligaturi interdentare. de sarma, sunt :

a. ligatura Leblancb. ligatura Ernstc. ligatura lvi,'d. li_satura cu fir continuu

Imobilizarea monomaxilara - este indicata atunci cand exista suficiente unitati dentare.bine implantate. pe fiecare fragment. care pot fi folosite ca punct de sprijin. Se utilizeaza :

o ligaturile simple interdentareo atelele metalice, sau barele vestibulareo atelele sau sinele acriliceo arcul Ponto sina Brackete atela Schuchard

Ligatura Leblanc

Diverse tipuri de atele

Arcul Pont

Cele mai cunoscute ligaturi simple interdentare de sarma sunt:

o ligatura hipocratica (in 8)o ligatura in scara Ponroyo procedeul Risdon

Dintre atelele metalice cel mai des folosite enumeram:o atela metalica vestibular simplao atela metalica dubla, vestibulo-oralao atela metalica turnata, vestibulara sau vestibulo-oralao atela Kazanjian(cu brat de extensie si pelota)o arcul Pont. arcurile Bracket

Atitudine fata de dintii din focarul de fractura

Deplasarea in sens venical a flagmentelor este conditionata si de prezenta sau absenta

dintilor de pe arcade. Aceasta deplasare este mai accentuata atunci cand nu exista

antagonisti li nivelul focarului de fractura. Daca dintii au fost si ei afectati de traumatism,atitudinea va depinde de felul si gradul afectarii acestora. In fracturile coronare se recurgela tratament stomatologic restaurator, in fracturile corono-radiculare situate la un nivelsuperficial se pastreaza, de asemenea, dintele, iar in fracturile radiculare joase se vapractica extractia dintelui sau chiar rezectia apicala. Dintii cu procese carioase profunde,

cu fenomene de ganerena pulpara. cu fenomene de parodontopatie cronica marginala sau

profunda, sau cu procese periapicale. vor fi indepartati, petrtru a evita aparitia uneisupuratii in focarul de fractura. Daca dintele de pe bontul scurt este singurul care are

antagonist, atunci va fi pastrat in sistemul de imobilizare,timp de2-3 saptamani, pana la

formarea calusului fibros, apoi va fi extras si bolnavul reblocat.Dintii din imediata vecinatate a focarului de fractura sunt mobili, atunci pe ei nu se voraplica ligaturi de sarma pentru o imobilizare monomaxilara.Atitudinea fata de molarii de minte este, de asemenea, dependenta de starea acestora.

Daca sunt in incluzie, pe unul din fragmente. este necesara indepartarea acestora. pentru

evitarea producerii unei infectii in focar. Aceeasi atitudine trebuie adoptata si atunci cand

Ir43 prezinta fractura radiculara. Daca M3 este prezent pe unul din fragmellte si are

antagonist. fiind util in stabilizarea reducerii fracturii. atunci va fi pastrat si se va instituitratament antibiotic si antiinflamator. Mugurii dentari vor fi, pe cat posibil, mentinuti.

Imobiliza rca defi nitiva

Indicatiile pentru utilizarea dispozitivelor monomaxilare sunt:

- fracturile fara deplasare. sau cu deplasare minima- unele fracturi ale mandibulei edentate- fracturi la copii. cu dentitie mixta- fracturi la cei cu o senzatie de voma accentuata- fracturi la cei cu tulburari respiratorii. cu tuse si expectoratie.etc- fiacturi la bolnavii psihici- fracturi la comatosi

Dintre dispozitivele monomaxilare folosite pentru imobilizarea rnandibulei fac parte :

- atelele sau barele metalice arcuite- atele metalice cu inele sau coroane cimentate pe dinti- atele sau sine acrilice (vestibulare sau linguale)- sinele tip gutiera- sinele sau atelele Gunning- sinele duble vestibulo-orale (Kersting)- sabloanele de ocluzie

Imobilizare monomaxilara cu atela

Avantajele folosirii dispozitivelorde imobilizare bimaxilara

se realizeaza relativ simplusunt sisteme inchiserestabilesc o buna relatie intermaxilaranu necesita o dotare tehnica deosebita si

se pot folosi in aproape toate tipurile de

sunt eficiente

nici anestezie generala

fracturi mandibulare

Tractiune elastica intermaxilara. cu obtinereaocluzii corecte

Reducerea unei llacturi bilaterale de unghi nrandibular -atele bimaxilare si tractiune elastica intermaxilara

Dezavantaje- exista unele forme clinice de fracturi in care

unel

aceste sistenre nu sunt eficiente

Fractura de unghi mandibular stang, cu deplasaremare. care nu se reduce prin blocaj elastic intermaxilar

nu se pot utiliza la cei cu deficite psihice sau la comatosiia poiitraurnatizati se pot utiliza numai in conditiile realizariinu se pot folosi la cei cu reflex de voma accentuatsuprimarea. la nevoie. poate fi dificila (bolnavii trebuie sa

timpul un cleste sau o foarfeca)antr eneaza d i fi cu ltati re sp i ratori iigiena orala este dificil de realizat

unei traheostornii

aiba la dispozitie tot

leziunilor gingivale, care

Igiena orala deficitara dupa aplicarea unei tractiuni elastice intermaxilare

se insotesc de tulburari de fonatieal im entati e in-qreunatadurata medie a irnobilizarii este de 21 de zileatelele. chiar daca sunt corect aplicate, duc la aparitiadevin evideiiie dupa indepanarea dispozitivelor

Asectul gingiei marginale dupaatelelor bimaxilare

indepartarea

Fractura dubla de mandibula (unghi bilateral) - redusa manual

si imobilizata cu atele metalice birnaxilare si tractiune elasticainternraxilara. Se obsen'a prezenta \43 in focarul de fracturade partea dreapta si decalajul mare intre liagmente. Se impunetratament chirurgi cal.

Gin givita datorata atel el or metali ce apl i cate

bimaxilar

Fractura subcondiliana joasa stan*ea - imobilizareprin atele metalice bimaxilare si tractiune elasticaintermaxilara - pentru dezangrenarea fragmentelorfiacturate s-a aplicat un dispozitiv de ..inaltare" a

ocluziei, in regiunea molara de partea fracturata

Tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibula

Se pot folosi:

l. ligatura de sarma circummandibulara2. suspensiile interne scheletice tip Adams3. tijele intramedulare4. fixatorii externi5. osteosinteza

Metoda moderna. folosita in toate centrele importante din lurne. este osteosinteza cuplacute si suruburi. Cel mai des sunt folosite placutele si suruburile din titan dar. inultimul timp tot mai multi practicieni folosesc placutele si suruburile resorbabile.Avantajul acestora din urrna este acela ca nu este necesara indepartarea lor si ca sunt multmai bine tolerate de organism.

Osteosinteza se poate realiza cu :

fir rnetalictutore bazilar si fir metalicplacute si suruburiplase metalice

Osteosinteza cu fir metalic (doua Iigaturi), pentruo fractura de unghi mandibular drept - se obsen,aalinierea corecta a fragmentelor

unel

Aspect preoperator

Timpii operatori ai osteosinteze sunt :

lncizia (cutanata sau mucoasa,focarului de fracturaReducerea fracturii

in functie de calea de abord) si descoperirea

Ceie doua fragmente sunt prinse cu pense Kochersi aduse in pozitie corecta

3. Forarea orificiilor - se vor evita radacinile dentare. saura mentoniera si canalulmandibular

l.

2.

4.

5,

Aplicarea firelor metalice. sau aadaptate intim la suprafetele osoase)

Inchiderea plagii (in planuri, daca

abordul intern)

placutelor si suruburilor (placutele trebuie

este abord extern, sau intr-un plan pentru

Daca osteosinteza a fost facuta cu fir metalic, atunci este necesara aplicarea unui blocajintermaxilar, pentru stabilizarea reduerii. Acest blocaj poate fi indepartat dupa osaptamana.

Osteosinteza poate fi realizata relativ usor in aproape toate localizarile liniilor de fractura,unele dificultati aparand in fracturile condiliene. Abordul, cutanat sau endooral,presupune o foarte buna cunoastere a anatomiei nervului facial si a arterei maxilareintenre. precum si o buna experienta a chirurgului.Scoala franceza foloseste abordul transparotidian pentru osteosinteza fracturilor de

corrdil. tehnica fiind deosebit de laborioasa, o mare atentie acordandu-se evitarii lezariiramurilor nervului facial.La nivelul fracturilor de unghi mandibular se recomanda aplicarea a doua placute deosteosinteza, una Ia nivel bazilar si alta in regiunea marginii libere superioare a

mandibulei.Placutele pot fi normale, de compresiune si miniaturale. Cele de compresiune presupunalunecarea surubului, pe masura ce este infiletat. pe un plan inclizat, realizand, astfel o

coaptare sub usoara presiune a capetelor fragmentelor fracturate.

Osteosinteza cu placuta si suruburi pentru o fracturade unghi mandibular-se obsen,a directia perpendicularaa placutei pe linia Ce fractura: pe fiecare fia-qrn-'nt suntaplicate cate doua suruburi

,A,spect radiografic dupa osteosinlezacu plecute si suruburipentru o fractura de unghi mandibular, care nu a putut fi redusaprin tractiune elastica intermaxilara - se obsen'a cum plasarea

suruburilor este in asa fel facuta incat sa nu afecteze radacinile dintilorsuruburilor este in asa fel facuta incat sa nu afecteze radacinile dintilor

Regula de baza a osteosintezei. indiferentorientarea liniei de fixare sa fie perpendiculara

n s ,. .." l,ql'

Osteosinteza cu placuta de titan si suruburipentru o fractura de ram orizontal drept: imobilizareainterntaxilara s-a folosit pentru stabilizarea ocluziei

ce material se foloseste, este aceea ca

pe directia liniei de fractura.

Pozitionare gresita a placutei de osteosinteza -

nu este perpendiculara pe linia de fractura

Osteosinteza cu placuta in ..X" pentruo fractura de unghi stang

Alimentatia bolnavilor cu fracturi de mandibula

Tulburarile functionale asociate fracturilor de mandibula, cu si fara deplasare importanta a fragmentelor, ilimpiedica pe bolnav sa se alimenteze corespunzator. Posibilitatile de a se alimenta dupa insiituireatratamentului depind in foarte mare masura de metoda terapueitca folosita. Atunci cand se recurge la oimobilizare monomaxilara, alimentatia va fi una moale, lichida sau semilichida, pentru a evita deplasareafragmentelor in timpul procesului de masticatie.In cazul imobilizarilor bimaxilare, cu tractiune elastica sau rigida, masticatia nu este posibila, asa incatbolnal'ul va utiliza numai alimente lichide sau semilichide administrate cu paiul sau cu o seringa.Osteosinteza cu placute si surburi are marele avantaj de a permite o reluare imediata a tuturor functiilor,inclusiv a celei masticatorii. Pacientii tratati astfel vor incepe tot cu o alimentatie moale, dar vor putea trecein timp scurt la o alimentatie normala.Igiene orala este, de asemenea, foarte importanta. Atunci cand se recurge la imobilizare bimaxilara,igienizarea cavitatii orale este foarte dificila, necesitand un mare efort din partea bolnavului. Acest neajunseste evitat prin practicarea osteosintezei cu placute si suruburi.