FRACTURILE PILONULUI TIBIAL TENDINȚE ACTUALE … Doctorat/Rezumat... · Capitolul 1 reprezintă un sumar al noțiunilor generale referitoare la anatomia topografică și biomecanica

Fracturile pilonului tibial tendine actuale de tratament

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

DISCIPLINA DE ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

- TENDINE ACTUALE DE TRATAMENT -

Conductor de doctorat:

PROF. DR. NICOLAE GEORGESCU

Doctorand:

BOGDAN FLORIN PUHA

IAI

2012

2

Cuvinte cheie

Fracturi ale pilonului tibial, fixare minim invaziv cu plci, plac anatomic

blocat, fixare n doi timpi, studiu biomecanic

5

Structura tezei de doctorat Partea general a tezei include 4 capitole.

Capitolul 1 reprezint un sumar al noiunilor generale referitoare la anatomia

topografic i biomecanica gleznei. n afara spaiului ocupat de articulaiile tibio-peronier

inferioar i talo-crural, glezna prezint dou regiuni topografice: anterioar, posterioar

(aceasta din urm fiind denumit i regiunea calcanean) [1]. Articulaia gleznei are o

contribuie important n realizarea mersului, formnd jonciunea ntre scheletul gambei i

piciorul transformat ntr-o platform orizontal, mobil. Ea este legat funcional de

articulaiile situate la nivelul retro i antepiciorului cu care formeaz un complex articular ce

permite orientarea piciorului n mai multe direcii, absorbia ocurilor i transmiterea greutii

spre suportul de sprijin n static i locomoie.

Capitolul 2 prezint etiologia i clasificarea fracturilor de pilon tibial. n prezent exist

numeroase controverse n ceea ce privete cea mai bun metod de tratament a fracturilor

pilonului tibial. Factori ca: temporizarea interveniei chirurgicale, metoda de stabilizare,

tehnica operativ i reabilitarea postoperatorie au fost larg dezbtui i uneori contestai de

diferii chirurgi ortopezi [2-6].

Capitolul 3 include tratamentul fracturilor de pilon tibial. Tratamentul ortopedic non-

operativ n fracturile de pilon tibial este recomandat numai n cele cu adevrat fr deplasare,

ori la pacienii care au contraindicaie absolut pentru intervenie chirurgical [7]. Acest tip de

leziune poate fi tratat prin reducere ortopedic i imobilizare n aparat gipsat urmat de sprijin

progresiv i kinetoterapie de recuperare a gleznei, la apariia calusului radiologic [8, 9]. O

redoare important a gleznei poate s apar dup aplicarea tratamentului ortopedic pentru

aceste fracturi, deoarece consolidarea ntr-o poziie acceptabil necesit o imobilizare

articular prelungit. Sprijinul parial i kinetoterapia gleznei vor fi ntrziate pn la apariia

radiologic a calusului, frecvent necesitnd 12 sptmni. Indicaiile tratamentului chirurgical

sunt bazate pe o combinaie ntre localizarea fracturii, tipul de fractur i leziunile

tegumentare asociate [9]. Prezena fracturilor deschise, eecul obinerii sau meninerii unei

alinieri adecvate, precum i alte leziuni extreme sunt indicaii absolute pentru fixarea

chirurgical [10]. Fracturile deplasate sau instabile extraarticulare pot fi tratate eficient prin

mai multe tehnici chirurgicale, incluznd fixarea extern, reducerea cu focar deschis i fixarea

cu plac, reducere ortopedic i osteosintez minim invaziv cu plac, tije intramedulare sau

combinaii ntre ele. Mai nou, se poate folosi ca metode de tratament chirurgical sistemul XS

nail [11-14]. Statusul esuturilor moi ar trebui s ajute direct n alegerea tipului de tratament

chirurgical, fiecare avnd avantajele lui specifice.

Studiul personal include 4 capitole i anume: (4). Studiul statistic asupra fracturilor

pilonului tibial; (5) studiul unor particulariti ale tratamentului fracturilor de pilon tibial; (6)

prezentarea unor tendine europene referitoare la tratamentul fracturilor de pilon tibial i (7)

un studiu biomecanic experimental asupra metodelor moderne de tratament ale fracturilor de

pilon tibial.

Motivaia studiului Motivaia prezentului studiu a inclus o analiz referitoare la 3 modaliti de tratament

chirurgical prin luarea n eviden a unui numr de 116 pacieni, tratai n Clinica de

Ortopedie Traumatologie a Spitalului de Urgene Iai, care s-au prezentat la controale la 1, 3,

6 i 12 luni postoperator.Demersul personal realizat n cadrul acestui studiu este reprezentat

de ilustrarea avantajelor unor puncte cheie din managementul chirurgical al fracturilor de

pilon tibial, alturi de concluzii pertinente legate de viitorul modalitilor de abordare a unei

astfel de patologii.

Ulterior am realizat o prezentare detaliat a modului modern, european, de rezolvare a

unor fracturi de pilon tibial, cu diferite grade de complexitate sau de interesare a prilor moi.

6

Acest capitol vine ntr-o fericit completare la capitolul care prezint exemplificri din

cazuistica local, deoarece aduce la zi modul de abordare a acestor fracturi, dar i metodele

moderne de investigaie i de tratament ortopedic i chirurgical. Alinierea tendinelor locale,

naionale i europene n vederea rezolvrii acestui tip de fractur reprezint un deziderat

pentru care prezentul capitol dorete s reprezinte un punct de sprijin.

Studiul biomecanic realizat a urmrit comportamentul focarului fracturar stabilizat cu

trei tipuri de implanturi: plac premulat blocat stabil angular plasat pe versantul

intern al tibiei, plac n L premulat blocat stabil angular plasat antero-extern i 2

XS-nail-uri introduse centromedular la nivelul tibiei distale. ncrcrile i descrcrile ciclice

sunt practic o copie fidel a mersului, iar forele de ncrcare au fost selectate pentru a observa

comportamentul la o ncrcare minim acceptabil, n scopul de a genera un model temporizat

al ncrcrii definitive. Studiul biomecanic referitor la comportamentul focarului de fractur

stabilizat cu cele trei tipuri de implant are un rsunet direct asupra contextului clinic,

rezultatele obinute putnd indica folosirea preferenial a unei tehnici chirurgicale asociate

unui anumit material de osteosintez n funcie de scopul final al prezervrii sau recuperrii

funcionale. Studiile biomecanice asupra acestui tip complex de fractur sunt limitate la nivel

internaional [15-17].

Studiul personal Capitolul 4. Studiu statistic asupra fracturilor pilonului tibial

Lotul de studiu a fost constituit din 228 pacieni diagnosticai cu fracturi ale pilonului

tibial, internai n Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului de Urgene din Iai.

Studiul a fost retrospectiv, plecnd de la diagnosticul de fractur a pilonului tibial, si a

analizat clinic i paraclinic pacienii inclui n planul de cercetare ncercndu-se un prognostic

pe termen lung a acestei afeciuni n funcie de influena factorilor de risc i a tratamentului

urmat.

Monitorizarea cazurilor cu fracturi ale pilonului tibial n perioada 2002-2012,

evideniaz un vrf de frecven ncepnd cu anul 2010, cu o tendin cresctoare a acestei

afeciuni (y = 1,40 x + 12,33), prognosticnd aproximativ 28 cazuri pentru anul 2013 (Fig. 1).

15

11

1615

20

23

27

23

3130

17

y = 1.4x + 12.327

R2 = 0.492

0

5

10

15

20

25

30

35

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Nr.

ca

zu

ri

Fig. 1. Distribuia cazurilor cu fracturi ale pilonului tibial pe ani de studiu

7

Lotul de studiu a fost constituit din 228 persoane cu fracturi ale pilonului tibial, 159 de

sex masculin (69,7%) i 69 de sex feminin (30,3%) cu raportul cotelor M/F de 2,3 / 1

Distribuia pe grupe de vrst evideniaz frecvena mai crescut a subiecilor din

grupa de vrst 40-49 ani (26,3%) i 50-59 ani (25,4%).

Pe grupe de vrst i sex, la femei modulul (frecvena cea mai mare a cazurilor) se

regsete la grupa 50-59 ani (25%), iar la brbai la grupa de vrst 40-49 ani (50%)

Distribuia subiecilor din lotul de studiu n funcie de mediul de provenien relev

ponderea uor mai crescut a pacienilor provenii din mediul urban (56,1%), cu raportul

cotelor U/R de 1,3/1

Pe ani de studiu, se constat c n perioada 2008-2011 mecanismul de producere a fost

preponderent prin cdere de la nlime (p=0,021).

cdere

ac

cid

en

t

me

ca

nis

m

201220102008200620042002

an

25

20

15

10

5

0

%

25

20

15

10

5

0

%

Fig. 2. Distribuia cazurilor n funcie de mecanism pe ani de producere

Spitalizare

Cel mai frecvent, pacienii au fost internai n Secia de ortopedie (88,2%), n Secia

ATI fiind internai numai 11,8% din totalul pacienilor diagnosticai cu fractur de pilon tibial.

Numrul de zile de spitalizare n Secia de ortopedie a variat ntre 3 i 60 zile, cu o

medie de 11,89 zile. n Secia ATI, pacienii internai cu fractur de pilon tibial au stat n

medie 15,67 zile, cu variaie n intervalul 3-89 zile. Din punct de vedere statistic valorile

medii nu prezint diferene semnificative (t = 3,50; df = 226, p = 0,063).

Evaluarea statistic a tipurilor de fractur

La cazuistica studiat se remarc o pondere de 26,3% de fracturi deschise din totalul

cazurilor cu fracturi de pilon tibial (60/228 pacieni).

Evaluarea statistic a cazurilor dup clasificarea AO

n funcie de clasificarea AO pe cazuistica studiat se remarc cele mai multe fracturi de

pilon tibial de tip B (64,9%).

Evaluarea statistic n funcie de mecanismul de producere

n funcie de mecanismul de producere se remarc pondere crescut a fracturilor

generate de cderea de la nlime (61%) (139/228 pacieni).

Evaluarea statistic n funcie de intervenia chirurgical

Distribuia de frecven a interveniilor chirurgicale ntr-un singur timp au fost

semnificativ mai crescute n toi anii de studiu, dar mai ales n ultimii 5 ani (p

8

Evaluarea statistic n funcie de tratament

Cea mai frecvent metod de tratament a fracturilor de pilon tibial a fost utilizarea de

broe i uruburi (55,7%), urmat de fixarea complementar a peroneului (unde a fost cazul)

(46,9%). Fixarea extern s-a practicat la 31,6% dintre pacieni.

Complicaii

Defectele de acoperite, pe cazuistica studiat, s-au regsit la 6,1% dintre pacieni. Dintre

complicaiile imediate s-au evideniat cu o frecven de 7-8% infeciile i deplasarea secundar.

Dintre complicaiile tardive, redoarea articular s-a regsit n proporie de 72,4% la pacienii cu

fracturi ale pilonului tibial.

Tabel 1. Frecvena complicaiilor dup tratamentul fracturilor de pilonul tibial Tratament Defect de

acoperire

Complicaii imediate Complicaii tardive

Infecie Deplasare

secundar

Pseud-

artroz

Calus

vicios

Redoare

articular

Artroz

n % n % n % n % n % n % n %

Fix.extern 9 64.3 7 38.9 11 68.8 6 35.3 34 41.5 60 36.4 21 44.7

Fix.peroneu 7 50.0 8 44.4 7 43.8 3 17.6 33 40.2 75 45.5 15 31.9

Plac 4 28.6 5 27.8 2 12.5 0 0.0 3 3.7 20 12.1 4 8.5

Broe 6 42.9 8 44.4 6 37.5 3 17.6 33 40.2 89 53.9 18 38.3

Ortopedic 1 7.1 3 16.7 5 31.3 0 0.0 25 30.5 29 17.6 12 25.5

AblaieMOS 11 78.6 10 55.6 11 68.8 6 35.3 47 57.3 84 50.9 25 53.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

defect

acoperire

Infecie Deplasare

secundar

Pseud-

artroz

Calus vicios Redoare

articular

Artroz

Fix.extern

Fix.peroneu

Plac

Broe

Ortopedic

AblaieMOS

Fig. 3. Evaluarea complicaiilor dup tratamentul fracturii pilonului tibial

9

Capitolul 5. Particulariti ale tratamentului fracturilor de pilon tibial Fracturile pilonului tibial au fost, sunt i vor fi o provocare pentru chirurgul ortoped.

La ora actual, se cunosc importana i atenia care trebuie acordate esuturilor moi de la

nivelul gleznei. Un deziderat al fiecrei intervenii chirurgicale la acest nivel trebuie s ia n

considerare prezervarea condiiei acestor esuturi, pentru a evita complicaiile la distan ce

pot rezulta din tratamentul precipitat al fracturilor de pilon tibial.

Prezentul studiu a inclus un numr de 116 cazuri de fracturi de pilon tibial, operate

ntre anii 2005-2012 n Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului de Urgene Iai.

Pacienii selectai s-au prezentat la controale clinice i radiologice periodice la 1, 3, 6

i 12 luni postoperator.

Rezultatele clinice au fost evaluate prin prisma scorului Ovadia.

n grupul de studiu, am distins 3 loturi, n funcie de materialul de osteosintez folosit

i anume:

lotul G1, la care am utilizat fixatorul extern pentru stabilizarea focarului tibial, la care s-a adugat unde a fost necesar osteosinteza fracturii de peroneu cu plac metalic

nurubat 1/3 tub;

lotul G2, la care am practicat osteosintez cu broe i uruburi;

lotul G3, la care am practicat osteosinteza cu plac pe tibie, la care s-a adugat, unde a fost necesar, osteosinteza fracturii de peroneu cu plac metalic nurubat 1/3 tub

Fig. 4. Evoluia n timp a modalitilor de tratament pentru fracturile de pilon tibial n lotul de

116 pacieni

n lotul G1 am observat utilizarea acestui tip de implant ntr-un procent de 72% n

fracturile deschise i 28% n fracturile nchise.

n lotul de 116 pacieni am nregistrat un numr de 51 cazuri care au evoluat cu una

sau mai multe complicaii (infecii, calus vicios, pseudartroz, redoare articular, artroz

posttraumatic). Dintre cazurile care au suferit complicaii, 28 au fost tratate cu fixator extern

(lot G1), 18 cazuri au fost tratate cu broe i uruburi (lot G2) iar 5 cazuri au fost tratate cu

plci (lot G3).

Din lotul G1 am observat frecvena crescut a apariiei calusului vicios (deviere n

varus) n proporie de 34% i de asemenea a redorii articulare (prin imobilizarea excesiv a

gleznei i prelungirea momentului iniierii recuperrii prin kinetoterapie) i a artrozei la

nivelul articulaiei gleznei (n principal prin imperfeciunile rezultate n urma reducerii la

nivel articular).

n cadrul lotului G3, am observat o frecven de 74% a tratamentului ntr-un singur

timp chirurgical; cu toate acestea, n perioada anilor 2011-2012 a crescut frecvena

interveniilor chirurgicale n doi timpi (prin alinierea la standardele operatorii europene).

Dintre plcile utilizate, 23% au fost plci n trefl sau n T aplicate pe faa anterioar a

tibiei distale, 58% au fost plci n T aplicate pe versantul intern al tibiei iar 19% au fost plci

blocate, premulate, toate introduse minim invaziv prin tehnica MIPO, mai frecvent ncepnd

cu 2011.

10

Dintre cazurile speciale am remarcat:

CAZUL 11.

Pacientul S.I., n vrst de 59 de ani, victim unui traumatism prin cdere de la

nlime, se prezint n urgen la camera de gard a unei secii judeene la data de

02.05.2012. Este transferat n clinica de ortopedie traumatologie a Spitalului de Urgene Sf

Ioan Iai, cu diagnostic de fractur de pilon tibial tip 43C3 (AO) (Fig. 5 A,B), cu leziuni de

pri moi tip IIIA (Fig. 6) i cu diagnostice secundare: multiple fracturi costale, pneumotorax

bilateral n cantitate mica, necompresiv, pleurezie bilateral n cantitate minima, TCF minor -

plag supraorbitar stng.

n urgen se intervine chirurgical, practicndu-se TCP i stabilizare cu ajutorul unui

fixator extern biplan, unilateral cu 6 fie cu pontarea gleznei 2 fie trecute prin calcaneu, o

fi trecut prin astragal i 3 fie prin diafiza tibial; reducerea sngernd a fracturii de

peroneu i osteosinteza cu o bro Kirschner cu diametrul de 3 mm Controlul radiologic a

evideniat buna reducere a fracturii de peroneu, pstrarea lungimii i buna axare la nivel tibial

(Fig. 7 A-F).

n fracturile cu distrucie articular masiv, artrodeza primar reprezint indicaia de

elecie, dar n cazul nostru, datorit deschiderii de tip IIIA i a relativei ntrzieri a interveniei

chirurgicale, nu s-a ncercat aceasta tehnic fiind amnat n timpul 2 operator.

O infecie in acest moment ar avea rezultate catastrofale pentru viabilitatea membrului

inferior si chiar pentru viaa pacientului.

Sub dubla aciune a tratamentului antibiotic cu Clindamicina 600mg/8h si Cefort

4g/zi, evoluia local a fost favorabil, evitndu-se apariia zonelor de necroz sau de infecie

la nivelul gleznei operate.

n timpul al II-lea, la 2 luni de la prezentarea iniial (Fig. 8 A,B), s-a practicat o

artrodez tibio-talar cu prepararea suprafeelor articulare i intercalarea unui grefon osos

obinut prin osteotomia peroneului (Fig. 9 A-G), fixarea fcndu-se centromedular, cu

ajutorul unei tije blocate, introdus retrograd (Fig. 9 H.I). Controlul radiologic postoperator a

artat buna aliniere a suprafeelor articulare, buna axare la nivel tibial i plasarea corect a

materialului de osteosintez (Fig. 10 A,B)

Fig. 5. (A-B) Fractur de pilon tibial, tip 43C3 (AO) Radiografii iniiale (fa/profil).

11

Fig. 6. Fractur de pilon tibial, tip 43C3 (AO) cu leziuni de pri moi tip IIIA.

Fig. 7. (A-F) Control radiologic postoperator, dup stabilizarea cu fixator extern pe tibie i

bro Kirschner pe peroneu.

12

Fig. 8. (A-B) Control radiologic la 2 luni postoperator, dup stabilizarea cu fixator extern pe

tibie i bro Kirschner pe peroneu.

Fig. 9. (A-I) Imagini intraoperatorii cu realizarea artrodezei tibio-talare (A-G); Fixarea final

cu tij centromedular introdus retrograd (H,I)

13

Fig. 10. (A-B) Control RX postoperator, dup realizarea artrodezei tibio-talare i fixarea

final cu tij centromedular blocat, introdus retrograd

Concluzii

n managementul fracturilor de pilon tibial, este esenial s se respecte tipul de fractur, dup clasificarea AO i starea esuturilor moi de la acest nivel. Materialul de

osteosintez trebuie adaptat nu numai fiecrui tip de fractur n parte dar i tipului de

asociere dintre fractur i leziunile de pri moi.

Tendinele actuale n tratamentul fracturilor de pilon tibial recomand o temporizare a interveniei chirurgical definitive, pentru a depi faza acut a traumatismului,

managementul modern recomandnd fixarea n doi timpi.

Am remarcat importana efecturii unui examen CT, eventual cu reconstrucie 3D, n diagnosticul de precizie al fracturilor de pilon tibial.

Evoluia fracturilor deschise a fost favorabil n cazul temporizrii osteosintezei definitive i utilizarea n prim faz a fixatorului extern, alturi de o toalet

chirurgical atent.

Este recomandat abinerea de la orice improvizaie pentru rezolvarea acestui tip de fracturi, deoarece complicaiile care pot s apar sunt redutabile.

n rezolvarea artrozei la nivelul gleznei ce poate surveni ca i complicaie a fracturii de pilon tibial s-a observat efectul benefic al artroscopiei de glezn.

Am remarcat frecvena mica a complicaiilor n fracturile de pilon tibial tratate cu plci n raport cu cele tratate prin fixator extern sau broe i uruburi.

Evoluia a fost net favorabil, din punct de vedere clinic i radiologic, dup folosirea plcilor n osteosinteza fracturilor de pilon tibial.

Cele mai utilizate tipuri de abord sunt cele antero-lateral i antero-intern; avantajul celui dinti este cel al unei recuperri rapide printr-o bun vascularizaie la acest nivel;

avantajul celui de-al doilea se sprijin pe argumente de natur biomecanic.

Utilizarea plcilor cu contact limitat inserate de obicei prin tehnici minim invazive prezint avantaje certe, subliniate i n studiul nostru i n literatura de specialitate,

citat la discuii.

14

Capitolul 6. Tendine europene referitoare la tratamentul fracturilor de

pilon tibial Fracturile tibiei distale i n special cele asociate pilonului tibial se numr printre

traumele cele mai dificil de abordat de ctre specialistul ortoped. Leziunile asociate ale

esuturilor moi sunt de multe ori mai importante dect tipul de fractur. Tratamentul iniial i

deciziile capitale luate trebuie s fie bazate mai mult pe modul de abordare a leziunilor

cutanate dect n funcie de tipul leziunii osoase. Evaluarea radiologic iniial presupune

efectuarea unor radiografii articulare i tibiale standard. Computer tomografia (CT) poate fi

amnat pn la restabilirea lungimii membrului. Implicit, modul complex de abordare,

nelegerea extensiv a fenomenelor care pot influena rezultatul funcional postoperator,

presupun existena unor standarde care sunt definite i cizelate n marile clinici de chirurgie

ortopedic din Europa.

Materiale i metode

Acest studiu presupune prezentarea unui numr de 16 cazuri de fracturi complexe ale

pilonului tibial, operate n clinica de ortopedie traumatologie Klinikum Aschaffenburg,

Germania, sub ndrumarea dlui Prof. Dr. Wilhelm Friedl, directorul acestei clinici. Cazurile

abordate au fost internate i operate ntre anii 2007-2011, iar rezultatele radiologice i

funcionale sunt prezentate n continuare.

Dintre cazurile speciale prezentate, am remarcat:

Pacientul J.L., 50 ani, victima unui politraumatism prin accident rutier, se prezint la

data de 23.09.2010 n clinica de ortopedie traumatologie Klinikum Aschaffenburg, cu

diagnostic de fractur de pilon tibial tip 43C2 (AO), cu leziuni de pri moi tip 3B (Gustilo-

Anderson). S-a urmat un protocol chirurgical n doi timpi.

n primul timp se intervine n urgen, practicndu-se toaleta chirurgical primar a

plgii i fixarea focarelor de fractur cu un fixator extern pe tibie i XS nail pe fibul (Fig. 11

A-D).

La 1 zi dup intervenie, se realizeaz un examen CT n cele 3 planuri (frontal, sagital

i transversal), pentru a determina efectele reducerii practicate anterior, a identifica traiectele

i fragmentele de fractur i a stabili coreciile ulterioare (Fig. 12 A-I). n acelai timp al

investigaiei imagistice s-a realizat o reconstrucie 3D pentru evidenierea de precizie a

cominuiei fracturii i a efectului aplicrii fixatorului extern (Fig. 13)

n intervalul urmtor (5 sptmni) s-au practicat toalete chirurgicale secundare i

teriare, pansamente sterile zilnice, intervenii pe pri moi, lambouri musculare i PPLD

(plastie piele liber despicat), n colaborare cu departamentul de chirurgie plastic i

reparatorie, alturi de o antibioterapie intit, evitndu-se apariia infeciilor i realiznd

acoperirea defectului de pri moi.

Dup acest interval s-a practicat ablaia fixatorului extern (Fig. 14 A-B) i s-a ateptat

integrarea plastiei tegumentare i cicatrizarea complet.

n timpul al II-lea, temporizat la 3 sptmni de la ablaie, se practic tratamentul

definitiv cu o plac n L premulat pe versantul intern, broe filetate i uruburi pentru

reducerea anatomic i osteosinteza suprafeei articulare a pilonului tibial. Controlul

radiologic postoperator a subliniat buna reducere i fixare a fracturilor (Fig. 15 A-B).

Controalele s-au efectuat la 6 sptmni (radiografii fa/profil Fig. 16 A-B) , 3 luni

(radiografii fa profil Fig. 17 A-B i examen CT (Fig. 18 A-C). La finele acestui interval

s-a practicat ablaia broelor migrate, dup care s-a efectuat un control radiografic fa/profil

(Fig. 19 A-B), observndu-se prezena calusului osos.

Au urmat 3 controale succesive, la 4, 6 i 12 luni, care au confirmat vindecarea

fracturii, cu pstrarea reducerii anatomice a suprafeei articulare (Fig. 20).

15

Fig. 11. (A-D) (A,B) Fractur de pilon tibial tip 43C2 (AO), cu leziuni de pri moi tip 3B;

(C,D) aplicarea unui fixator extern i fixarea fracturii de peroneu cu tij XS nail;

16

Fig. 12. (A-I) Fractur de pilon tibial tip 43C2 (AO) - examen CT n cele 3 planuri (frontal

(A-C), sagital (D-F) i transversal (G-I);

17

Fig. 13. Reconstrucie 3D pentru evidenierea de precizie a cominuiei fracturii i a efectului

aplicrii fixatorului extern

Fig. 14. (A-B) Ablaia fixatorului extern (fa/profil)

18

Fig. 15. (A-B) Tratamentul definitiv cu o plac n L premulat pe versantul intern, broe

filetate i uruburi

Fig. 16. (A-B) Control RX la 6 sptmni (fa/profil)

Fig. 17. (A-B) Control RX la 3 luni (fa/profil)

19

Fig. 18. (A-C) Control CT la 3 luni (A,B) inciden frontal; (C) inciden transversal

Fig. 19. (A-B) Control RX la 3 luni (fa/profil), dup ablaia broelor migrate. Se remarc

apariia calusului osos

20

Fig. 20. (A-B) Control RX (fa/profil) la 4 luni (A,B), la 6 luni (C,D) i 12 luni (E,F)

21

Concluzii

n managementul european al fracturilor de pilon tibial, s-a practicat temporizarea interveniei chirurgicale definitive, pentru a depi faza acut a traumatismului,

managementul modern recomandnd fixarea n doi timpi.

Managementul modern presupune obligativitatea efecturii unui examen CT, de cele mai multe ori asociat unei reconstrucii 3D, care au permis un diagnostic de precizie, o

clasificare de mare acuratee a fracturilor de pilon tibial, fiind de un real folos n

planningul preoperator.

n tehnicile europene referitoare la fracturile de pilon tibial, utilizarea investigaiilor CT dup aplicarea fixatorului extern reprezint deja un standard; explicaia const n

necesitatea vizualizrii directe n spaiu a realinierii fragmentelor fracturare, fapt care

reduce timpul decizional intraoperator pentru evoluia ulterioar a cazului.

Standardul actual n clinica Prof. Dr. W. Friedl [12, 13] presupune folosirea exclusiv a XS-nail n cazul fracturilor asociate de peroneu. Tehnica percutanat folosit pentru

tratarea concomitent a fracturii de peroneu n cadrul fracturilor de pilon tibial au

permis abandonarea unui al doilea acces operator lateral. Astfel s-a evitat un stress

suplimentar adresat leziunilor preexistente de pri moi.

Osteosinteza minim invaziv a peroneului cu XS-nail ndeplinete toate criteriile de conservare a prilor moi. n acelai timp, reprezint o pregtire optim pentru

tratamentul tibiei n ceea ce privete restabilirea axului, lungimii i rotaiei.

Osteosinteza tibiei n fracturile cu leziuni de pri moi se poate realiza cu un fixator extern dar, n situaii de leziuni extreme ale esuturilor moi se poate tenta utilizarea

unui XS-nail tibial centromedular, ale crui beneficii par a fi similare dac nu mai

bune dect ale fixatorului extern [12].

n tehnicile europene de rezolvare a fracturilor de pilon tibial, n al doilea timp operator se aplic o plac n L premulat, destinat iniial pentru platoul tibial dar

adaptat i retorsionat pentru pilonul tibial. Aceast plac trebuie s permit blocajul

la nivel distal, de multe ori existnd o cominuie i o osteoporoz marcat la acest

nivel.

22

Capitolul 7. Studiu biomecanic experimental asupra metodelor moderne

de tratament ale fracturilor de pilon tibial Studiul actual urmrete comportamentul focarului fracturar stabilizat cu trei tipuri de

implanturi: plac premulat blocat stabil angular plasat pe versantul intern al tibiei,

plac n L premulat blocat stabil angular plasat antero-extern i 2 XS-nail-uri

introduse centromedular la nivelul tibiei distale. ncrcrile i descrcrile ciclice sunt practic

o copie fidel a mersului, iar forele de ncrcare au fost selectate pentru a observa

comportamentul la o ncrcare minim acceptabil, n scopul de a genera un model temporizat

al ncrcrii definitive. Studiul biomecanic referitor la comportamentul focarului de fractur

stabilizat cu cele trei tipuri de implant are un rsunet direct asupra contextului clinic,

rezultatele obinute putnd indica folosirea preferenial a unei tehnici chirurgicale asociate

unui anumit material de osteosintez n funcie de scopul final al prezervrii sau recuperrii

funcionale. Studiile biomecanice asupra acestui tip complex de fractur sunt limitate la nivel

internaional [15-17]. Studiul biomecanic efectuat a urmrit nu numai relaionarea direct

dintre materialul de osteosintez i tipul de fractur ci i comportamentul focarului de fractur

la ncrcri experimentale succesive, care simuleaz ncrcarea permis gradual pacientului n

etapele postoperatorii i de recuperare funcional. Ideal, am urmrit momentul n care

constructul osteosintetic suport o anumit ncrcare, fr a determina apariia de modificri

la nivelul focarelor de fractur i n special la nivelul suprafeei articulare (treapt articular

maxim 1 mm).

Materiale i metode

Au fost utilizate 3 modele sintetice de tibie (Sawbones), cu aceleai dimensiuni i

proprieti mecanice. Cele trei modele sunt modele de os compozit de a 4-a generaie. Oasele

compozite furnizeaz condiii uniforme de testare cu aceleai proprieti cu ale osului normal,

condiii care justifica valorile de 200N (ncrcri uoare) i 400N (ncrcri medii)

Sunt concepute s simuleze comportamentul fizic al osului uman furniznd astfel o

alternativ la testarea i cercetarea pe oase de cadavru. Comportamentul mecanic al oaselor

compozite are aceleai limite ca i specimenele de cadavru. Oasele compozite au variabilitate

semnificativ mai sczut n testare dect cele de cadavru pentru toate regimurile de ncrcare,

oferind o baza de testare mai uor reproductibil. Alte avantaje ale utilizrii oaselor compozite

includ numrul nelimitat de dimensiuni ale modelelor i absena unor condiii speciale de

pstrare.

Tipul de fractur urmrit pe oasele artificiale a fost 43C3 (AO). Focarele de fractur

au fost tratate cu adeziv epoxydic universal, cu rezistena de 170Kg/cm2 (Bison) pentru a

simula constituirea calusului fiziologic.

Au fost utilizate trei materiale de osteosintez:

Fig. 21. (A-C) (A,B) Plci premulate, stabile angular, folosite n tratamentul fracturii de

pilon tibial; (C) sistem XS-nail cu ochitor personalizat

23

Testarea la rigiditate axial i torsional a fracturilor de pilon tibial protezate

experimental

Testarea la rigiditate axial i torsional s-a realizat pentru fiecare tip de specimen de

tibie protezat. Toate testrile s-au fcut pe maina de testat materiale la

ntindere/compresiune LRX Plus (Lloyd Instruments Ltd -AMETEK - Anglia). Fora de

ncrcare a fost determinat cu un traductor de for (celul de ncrcare) , XLC-5000-Al,

care permite msurri de fore de pn la 5000N, cu o precizie de 0,5%, conform ASTM E4 i

DIN 1221. Viteza de aplicare a forei poate fi n domeniul 0,01-1016 mm/min, cu o precizie

de 0,2%. Cursa maxim a mainii este de 730mm. Deplasarea axial (deformaia) s-a msurat

cu ajutorul axei numerice a mainii de testat cu o precizie de 0,001mm.

Fig. 22. Standul pentru ncercarea tibiilor neprotezate la compresiune axial

24

Fig. 23. Faze de testare la compresiune axial a tibiilor din grupul G1, fr os interstiial

25

Fig. 24. Faze de testare la compresiune axial a tibiilor din grupul G1, cu os interstiial

26


27


28


29


Testarea la torsiune

Pentru testarea tibiilor protezate la torsiune s-a conceput o construcie, ataat mainii

LRX Plus. Partea proximal a tibiei s-a fixat rigid cu ajutorul unui inel i a 4 uruburi. Partea

distal a tibiei testate a fost solidarizat de piesa 3D, care reproduce suprafaa osului astragal,

cu ajutorului unui adeziv epoxydic universal, cu rezistena de 170Kg/cm2 (Bison). De

asemenea, a fost solidarizat, cu acelai adeziv poriunea terminal a peroneului.

Fig. 29. Tibie din grupul G1 pregtit pentru testare la torsiune



Momentul de torsiune s-a transmis prin intermediul unui nut, prevzut n piesa 3D, i a

unui arbore cu capt profilat. La captul acestui arbore, prevzut cu dou lagre radiale cu

rulmeni, este prevzut un levier de 0,100m. La captul acestui levier, prins printr-un urub de

arborele de antrenare, se exercit fora tangenial a mainii de testat LRX Plus.

30

Fig. 32. Standul pentru testarea la torsiune a tibiilor protezate

Fig. 33. Standul pentru testarea la torsiune a tibiilor protezate. Aplicarea forei tangeniale i

blocarea poriunii proximale a tibiei

Discuii referitoare la studiul biomecanic

Am remarcat o paucitate a studiilor biomecanice referitoare la fracturile de pilon tibial

[17-21]. Din aceste studii, nu reiese clar care este implantul de elecie din punct de vedere al

stabilitii la compresiune i torsiune, n special pentru fracturile complexe de pilon tibial (tip

C/AO). n consecin, studiul nostru s-a concentrat pe studiul biomecanic exact n tipurile

complexe de fracturi ale pilonului tibial; am investigat posibila utilizare a 3 tipuri de implant

frecvent utilizate i apreciate n clinicile europene de specialitate.

Fractura de pilon tibial consolideaz n medie la 12-14 sptmni. Standardul actual

pentru recuperarea dup fracturile complexe ale pilonului tibial, tratate prin osteosintez cu

plci (citare), susine reluarea parial a sprijinului la 6-8 sptmni. n studiul biomecanic

efectuat, momentul apariiei calusului a fost reprezentat de inseria fragmentului de os colat la

construct, testele noastre surprinznd momentul n care este posibil ncrcarea mecanic

parial. Fragmentul decupat i reinserat n focarul fracturar simuleaz cominuia, iar

dimensiunile sale sunt cu 3 mm mai mici dect ale defectului realizat, tocmai pentru a

reprezenta rezistena relativ a unui calus n formare. Adugarea de adeziv epoxidic universal

(cu o rezisten de 170N/cm2

) a completat acest defect pe ambele fee ale fragmentului

utilizat.

n etapa de vindecare a fracturilor, am studiat 2 momente succesive, considerate extreme:

- Calus incipient (practic absent fizic simulat prin absena icului) - Calus radiologic (prezent fizic simulat prin reinseria icului lipit)

Etalonul de comparaie, la comportarea la compresiune axial, folosit n aceste

simulri, a fost reprezentat de tibia neprotezat, la care rigiditatea axial la o ncrcare de cca

20 kg (200N) a fost de 939,37 [N/mm] cu un coeficient de varian CV=4%, iar la o ncrcare

de cca 40 kg (400N) a fost de 984,61[N/mm] (CV=5,63%).

Pentru grupul G1 de studiu (plac blocat, premulat pe versantul intern al tibiei),

compresiunea axial pe constructul fr ic, a demonstrat un comportament mai bun la fore

31

mici, n timp ce la fore mari, rigiditatea axial scade cu 10%, comparativ cu rigiditatea la

fore mici. Considerm c acest eveniment se produce datorit prelurii complete a jocurilor i

echilibrului de stabilitate creat prin absena icului, care, implicit, duce la deformaii mai mari

i, deci, la o scdere a rigiditii axiale.

Dup adugarea icului (reprezentnd calusul radiologic) stabilitatea constructului a

sczut la fore mici, prin efectul jocurilor din ntreaga construcie, ajungnd la 41,43% din

rigiditatea unei tibii neprotezate (etalon); pentru fore mari, constructul se comport mai bine,

atingnd 69,31% din rigiditatea etalonului.

Pentru grupul G2 de studiu (plac blocat, premulat pe versantul antero-extern al

tibiei) compresiunea axial pe constructul fr ic, a demonstrat un comportament mai bun la

fore mici cu o stabilitate bun a focarului de fractur (CV=3,27%) dar cu o rigiditate de

numai 13,81% din valoarea rigiditii osului neprotezat, datorit poziionrii plcii pe

versantul extern al tibiei i formei anatomice a osului astragal, care permite glisarea n plan

transversal, n principal i n plan sagital. La fore mari, stabilitatea scade (CV=19,81%) iar

deplasarea n varus i recurvatum a constructului duce la atingerea a numai 13,81% din

valoarea rigiditii osului neprotezat.

Adugarea icului (apariia calusului radiologic) a determinat o stabilitate mai bun la fore

mari (CV=6,73%) nsoit de o cretere a rigiditii la 67,49% din valoarea rigiditii osului

neprotezat. La fore mici se manifest efectul jocurilor din ntreaga construcie, ceea ce duce

la o valoare mai mic a rigiditii, comparativ cu aceea de la fore mai mari

Pentru grupul G3 de studiu (2 XS-nail aplicate n X), compresiunea axial pe

constructul fr ic, a demonstrat o stabilitate foarte bun, ascendent cu creterea ncrcrii

aplicate. Buna stabilitate pare a se datora amplasrii centromedulare a implantelor. Invers,

rigiditatea constructului este mai bun la fore mici, dar este diminuat la fore mari, probabil,

prin dispoziia n X a elementelor constructive.

Comparativ cu G1 i G2, deplasrile n plan transversal i sagital sunt mai mici, ceea ce duce

la o modificare mai mic a lungimii membrului inferior protezat.

Adugarea icului (apariia calusului radiologic) a determinat o stabilitate similar ca

varian cu osul fr ic (calus). La fore mai mari, constructul n X, nglobat n calus, preia

mult mai bine jocurile elementelor componente, astfel, determinnd o stabilitate mai bun i o

rigiditate mai mare (67,34% din etalon)

Comparaia rezultatelor ntre cele 3 grupuri, la care s-au aplicat 3 sisteme diferite de

osteosintez, a artat o importan deosebit a creterii rezistenei poriunii cominutive

(apariia calusului radiologic), aceasta transmind fora axial uniform ctre toat suprafaa

osului astragal: G1- cretere de aprox. 40%, G2- cretere cu aprox. 47%, G3- cretere cu

aprox. 37%.

n absena calusului radiologic, stabilitatea comparativ a constructului la fore mici a

demonstrat valori mai bune pentru sistemul XS-nail (G3) fa de placa premulat aplicat pe

versantul extern (G2) i fa de aceeai plac aplicat pe versantul intern.

Problematica major n aplicarea unui material de osteosintez apare n absena

calusului radiologic. Astfel, studiul biomecanic efectuat arat c rigidizarea optim a

constructului a fost obinut cu placa blocat amplasat pe versantul intern (cu valori de

50,13% din etalon la fore mici i 39,58% din etalon la fore mari). Aceste valori sunt

comparabile (i mai bune) dect n cazul aplicrii XS-nail (32.65% la fore mici i 29,68% la

fore mari). n plus, placa aplicat pe versantul extern confer o excelent stabilitate

(CV=3,27%) la aplicarea unor fore mici. n ciuda obinerii unei bune rigidizri a

constructului, stabilitatea acestuia la fore mari are de suferit, ajungnd la valori inferioare

aplicrii XS-nail, dar rmnnd superioar plcilor blocate aplicate pe versantul tibial intern.

Pentru testarea tibiilor protezate la torsiune, pentru cele 3 grupuri de studiu, nu am

observat nicio diferen ntre sistemul fracturar cu ic i fr ic, astfel nct am prezentat doar

rezultatele obinute cu un singur sistem cel cu ic.

32

Diferenele de rigiditate i stabilitate a constructului ntre cele 3 grupuri de studiu nu

au fost semnificative pentru diferitele fore torsionale. Astfel, rigiditatea torsional la grupul

G1 (plac blocat, premulat pe versantul intern al tibiei) este de 1,28 la o for de 5 Nm/grad

i respectiv 1,04 pentru o for de 10 Nm/grad. Similar, grupul G2 are o variaie a rigiditii

de la 1,00 la 1,06, n timp ce grupul G3 prezint o variaie de la 0,81 la 0,9 pentru aceleai

fore de torsiune aplicate.

Rigiditatea torsional la momente de torsiune mici dar i stabilitatea la momente de

torsiune mari a fost mai mare la grupul G1 fa de G2 i fa de G3. n schimb, rigiditatea

devine egal ntre grupuri la momente de torsiune mari. Stabilitatea implantului la momente

de torsiune mici este mai mare pentru grupul G3.

Concluziile studiului biomecanic

n condiiile unui calus incipient, invizibil radiologic, rigiditatea la compresiune axial

cea mai bun este dat de osteosinteza focarului cu placa amplasat pe versantul intern al

tibiei.

n condiii similare, stabilitatea la compresiune axial la nivelul focarului de fractur

este maxim n condiiile osteosintezei focarului cu placa blocat, n L, amplasat pe versantul

extern. Un rol important l are stabilizarea focarului de fractur n plan frontal cu uruburi

plasate (din anterior spre posterior) prin placa de susinere.

Prezena calusului radiologic crete spectaculos stabilitatea la nivelul constructului

care utilizeaz osteosinteza centromedular cu 2 XS-nail dispuse n X.

Diferenele de rigiditate i stabilitate a constructului ntre cele 3 grupuri de studiu nu

au fost semnificative pentru diferitele fore torsionale. Cu toate acestea, am observat c

stabilitatea la torsiune i rigiditatea la aplicarea forelor torsionale au fost crescute pentru

placa blocat, amplasat pe versantul intern al tibiei.

n urma acestui studiu biomecanic care a urmrit comportamentul constructului

implant-os compozit la compresiune axial i la torsiune, am ajuns la concluzia c soluia

optim n cazul prezenei unui calus incipient ar fi reprezentat de o plac blocat, premulat,

n L, amplasat antero-intern (fig. 32).

33

Fig. 34. Plac blocat, premulat, n L, amplasat antero-intern

34

Discuii finale Fracturile de pilon tibial continu s reprezinte una dintre cele mai importante fracturi

ale membrului inferior. n studiul personal dup monitorizarea cazurilor am constatat, pentru

perioada 2002-2012 un vrf de frecven ncepnd cu anul 2010 i o tendin ascendent a

acestei patologii.

Distribuia populaional pe un lot de studiu extins la 228 cazuri a demonstrat o

inciden crescut a fracturilor de pilon tibial la sexul masculin (69,7%) i la grupele de vrst

30-59 de ani cu un procent sumativ de 64,9%.

n ultimii ani (perioada 2008-2011) se constat o recrudescen a mecanismului de

producere prin cdere de la nlime (p=0,021), n special n mediul rural, n timp ce n mediul

urban predomin accidentele rutiere. Dependent direct de mecanismul de producere,

clasificarea fracturilor devine extrem de important pentru definirea ulterioar a

managementului acestui tip de patologie chirurgical. Am remarcat o pondere de 26,3% de

fracturi deschise din totalul cazurilor cu fracturi de pilon tibial (60/228 pacieni); de

asemenea, ponderea fracturilor deschise la pacieni provenii din mediul rural (33%) a fost

semnificativ mai mare fa de cei provenii din mediul urban (21,%) (p=0,043), ceea ce ar

impune particularizarea managementului fracturilor de pilon tibial ncepnd de la acordarea

asistenei terapeutice primare, n scopul diminurii incidenei apariiei leziunilor de pri moi

care greveaz evoluia ulterioar a cazului.

n funcie de clasificarea AO, cazurile luate n studiu au prezentat predominant fracturi

de tip B (64,9%) parial articulare, dar i o tendin de cretere a fracturilor complexe ce

intereseaz toat articulaia i anume fracturile de tip C (24,1%). Aceste tendine se coreleaz

cu valorile raportate de clinici europene [22, 23] i se datoreaz probabil tehnologizrii rapide

la nivel rural precum i intensificrii traficului mai ales n regim intraurban sau n absena

unei concordane dintre volumul n cretere al mijloacelor de transport auto/moto/velo i

infrastructur.

Tratamentul chirurgical al fracturilor de pilon tibial reprezint o surs permanent de

dezbatere tiinific. Din acest motiv, am alocat 3 capitole din cele 4 ale prii personale

pentru a scoate n eviden punctele slabe i punctele tari ale diferitelor metode de tratament,

ale modalitilor de aplicare ntr-o clinic din Romnia versus o clinic de specialitate din

Germania, grefnd n paralel o analiz statistic pertinent asupra unui grup reprezentativ de

pacieni cu fracturi de pilon tibial.

Tratamentul chirurgical al fracturilor de pilon tibial a fost standardizat pentru prima

oar de ctre Ruedi, Matter, Allgower i Heim [24, 25]. Ca urmare a acestei standardizri,

principiul general de management pentru fracturile de pilon tibial a inclus 2 principii:

- Abordarea ntr-un singur timp operator, dac: o fractura de pilon tibial este nchis o pacientul este tnr, cu un status local bun, fr leziuni importante de pri moi

la nivelul gleznei

o absena patologiei generale asociate (diabet, insuficien hepatic, renal, insuficien venoas cronic, boal varicoas etc)

o prezentarea imediat dup traumatism (adresabilitate!) o dac, n mod excepional, situaia clinic/ortopedic local este sever: fracturi

deschise tip IIIA, B, C, sau evoluii nefavorabile ale suferinei tegumentare

(flictene) spre necroze tegumentare extinse; astfel este necesar o intervenie

simultan cu aplicarea unui fixator extern care supleaz timpul II de

osteosintez cu plac; n unele situaii particulare, unii autori (citare la greu

Friedl) se aplic un XS nail centromedular tibial n locul fixrii externe, cu

rezultate similare sau mai bune cu cele ale fixatorului extern

- Abordarea n doi timpi operatori, care la ora actual tinde s devin un standard. Cu toate acestea, cele 4 principii de tratament AO-ASIF (reconstrucia cu plci a

peroneului, reconstrucie articular, grefare osoas i suport pe versantul intern al tibiei)

35

ignor de obicei afectarea extins a esuturilor moi. Aceste situaii au dus la o reconsiderare a

strategiei operatorii, cu instituirea unui prim timp rezervat managementului primar a

leziunilor de pri moi.

Etapele abordrii n doi timpi a unei fracturi de pilon tibial includ:

1. Un prim timp, este rezervat fixrii peroneului (dac este cazul) urmat de

stabilizarea focarului de fractur tibial, pentru restabilirea axului, rotaiei i lungimii.

Fixarea peroneului poate fi realizat, prin reducere sngernd, cu ajutorul unei plci

metalice nurubate 1/3 tub [26]. Cazurile prezentate n capitolul Particulariti ale

tratamentului fracturilor de pilon tibial evideniaz standardizarea acestei tehnici n clinica de

ortopedie traumatologie a Spitalului de Urgene Iai. Tendinele europene susin la ora actual

o fixare minim invaziv/percutanat a peroneului cu ajutorul unor sisteme XS-nail inserate

centromedular cu ajutorul unui sistem de ochire [12]. Tehnica percutanat utilizat n tratarea

simultan a fracturii de peroneu n cadrul fracturilor de pilon tibial au permis evitarea unui al

doilea acces operator lateral. Se evit astfel un stress suplimentar adresat leziunilor

preexistente de pri moi. Osteosinteza minim invaziv a peroneului ndeplinete toate

criteriile de conservare a prilor moi. n acelai timp, reprezint o pregtire optim pentru

tratamentul tibiei n ceea ce privete restabilirea axului, lungimii i rotaiei.

Din studiul statistic retrospectiv am constatat c, acolo unde a fost cazul, frecvena

aplicrii acestei tehnici a fost de 46,9%. La pacienii cu fracturi deschise (45,2%), ns nu s-au

nregistrat diferene semnificative comparativ cu fracturile nchise (51,7%) (2=0,50; df=1;

p=0,480) iar fixarea peroneului a fost asociat semnificativ mai frecvent cu intervenia

chirurgical n doi timpi (66,7% vs 44,3%) (2=3,93; df=1; p=0,047).

Fixarea tibial cu suport pe versantul intern folosind un fixator extern. Aplicarea

fixatorului extern este util n fracturile deschise pentru axarea tibiei i pentru obinerea

stabilizrii la nivelul focarului de fractur, pentru a evita o suferin suplimentar a esuturilor

moi i infectarea acestora. Actualmente, se recomand [27, 28] o temporizare a interveniei

chirurgicale definitive, pentru a depi faza acut a traumatismului. Din studiul statistic

retrospectiv am constatat c fixarea extern s-a practicat la 31,6% dintre pacieni i mai frecvent

la pacienii cu fracturi deschise fa de cei cu fracturi nchise (61,7% vs 20,8%) (2=32,25; df=1;

p=0,001); de asemenea, fixarea extern este asociat semnificativ mai frecvent cu intervenia

chirurgical n doi timpi (70,4% vs 26,4%) (2=19,34; df=1; p=0,00001).

n situaia n care osteosinteza cu plci la nivelul tibiei nu se poate practica din cauza

leziunilor de pri moi, tibia poate fi ea nsi fixat definitiv sau temporar cu XS-nail [12].

Aceast metod este ns rezervat unor fracturi de glezn deplasate a minima, pur metafizare

(tip A) sau fracturilor articulare care pot fi reduse i fixate percutanat cu broe filetate.

Att pentru cazurile tratate n clinica de ortopedie traumatologie a Spitalului de

Urgene Iai ct i pentru cazurile tratate n clinica de ortopedie traumatologie Klinikum

Aschaffenburg, Germania, sub ndrumarea dlui Prof. Wilhelm Friedl, fixarea extern n

primul timp operator a reprezentat o regul general.

2. Un al doilea timp, presupune un tratament definitiv cu ablaia fixatorului extern de

la nivelul tibiei i osteosinteza pilonului tibial prin tehnica MIPO;

Pentru acest timp operator, intervalul de aplicare variaz ntre 7 i 21 de zile, dup

care se realizeaz intervenia chirurgical definitiv, cu osteosinteza tibiei (folosind un abord

particularizat pentru fiecare fractur n parte - intern, anterior, antero-extern) prin tehnica

MIPO [28].

n clinica noastr, ca i materiale de osteosintez am folosit plcile n T i n trefl,

premulate pe anterior respectiv pe intern la nivelul tibiei distale. Am practicat osteosinteza

centromedular cu tij blocat pentru fracturile extraarticulare tip A (AO), am folosit uruburi

corticale percutane n fracturile simple tip A,B (AO) fr cominuie la nivelul focarului de

fractur, precum i broe i uruburi de spongie pentru refacerea i fixarea suprafeei

articulare. Din studiul statistic am observat o frecven de aplicare de 23,7% a plcilor de

36

osteosintez n T sau angulare, alturi de un procent de 55,7% pentru broe i uruburi.

Montarea plcii a fost asociat semnificativ mai frecvent cu intervenia chirurgical n doi

timpi (59,3% vs 18,9%) (2=19,27; df=1; p=0,00001). Dintre toate metodele de stabilizare

utilizate, cea mai bun acuratee (64,1%) este dat de montarea plcii n T (39 pacieni) sau

angulat (15 pacieni), care a avut un rezultat predictiv favorabil la 88,8% dintre pacienii

tratai prin aceast metod, diferen semnificativ statistic fa de rezultatele predictiv

negative (48,3%) (p=0,001). Montarea de broe i uruburi nu a prezentat diferene

semnificative n funcie de caracteristicile epidemiologice ale lotului. Montarea de broe i

uruburi a fost semnificativ mai frecvent asociat cu intervenia chirurgical ntr-un singur

timp (60,7% vs 18,5%) (2=15,49; df=1; p=0,001). Din cazurile prezentate n studiul clinic

efectuat pe lotul pe pacieni internai n clinica de ortopedie traumatologie a Spitalului de

Urgene Iai, s-a constatat c orice improvizaie, orice abatere de la tratamentul adecvat

fiecrui tip de fractur a pilonului tibial (AO), atrage dup sine complicaii redutabile,

precum: ntrzierea n consolidare, calusul vicios cu deplasarea n varus la nivelul tibiei (cazul

3 din prezentul capitol), deteriorarea materialului de osteosintez (cazul 2), pseudartroza,

redoarea i artroza gleznei cu evoluie spre artrodez spontan (cazul 1, 5) i chiar necroze sau

infecii profunde.

n cadrul acestui timp operator, un factor esenial devine realizarea unui planning

complex, susinut de adugarea unor tehnici de explorare imagistic de tip CT asociate cu

reconstrucii 3D. n Klinikum Aschaffenburg, Germania, toate cazurile studiului clinic au

beneficiat, pe lng examenele radiologice clasice (fa i profil) de standardizarea

examenului CT, de cele mai multe ori, cu reconstrucie 3D (cazurile 2, 3, 4, 7, 9, 16).

Observaiile realizate n clinica german au avut un rsunet imediat i n clinica noastr, unde,

examenului computer tomografic (CT) i s-a asociat o reconstrucie 3D (cazurile 12,16,17).

n tehnicile europene referitoare la fracturile de pilon tibial, utilizarea investigaiilor

CT dup aplicarea fixatorului extern reprezint deja un standard; explicaia const n

necesitatea vizualizrii directe n spaiu a realinierii fragmentelor fracturare, fapt care reduce

timpul decizional intraoperator pentru evoluia ulterioar a cazului.

Un factor important n planningul acestui timp chirurgical a fost reprezentat de

artroscopia gleznei, pentru verificarea reducerii i fixrii n timpul interveniei chirurgicale

definitive ct i pentru tratamentul unor complicaii destul de frecvente ale fracturilor de pilon

tibial, precum redoarea i artroza articular (cazul 14). Cele mai moderne plci folosite n

osteosinteza fracturilor de pilon tibial n clinica noastr au fost: plcile anatomice blocate,

stabile angular, care pot fi destinate versantului intern al tibiei (cazul 16, plac

Smith&Nephew i cazul 12, plac Stryker) sau altele care pot fi aplicate antero-extern.

La nivel european, unii autori [12], folosesc o plac n L premulat, destinat iniial

pentru platoul tibial dar adaptat i retorsionat pentru pilonul tibial. Placa a fost plasat pe

versantul intern al tibiei i blocat distal, fiind aplicat n toate cazurile prezentate care au fost

tratate n 2 timpi. Reducerea i osteosinteza la nivelul suprafeei articulare a fost realizat cu

broe filetate uruburi de spongie (cazurile 1, 3, 11, 13, 14, 16).

Rezultatele satisfctoare pe termen lung sunt posibile numai dac reducerea

anatomic i osteosinteza sunt destul de stabile pentru a permite un program de kinetoterapie

precoce.

Concluzii generale 1. Fracturile de pilon tibial continu s reprezinte una dintre cele mai importante fracturi ale

membrului inferior. n perioada 2002-2012 am remarcat o tendin ascendent a acestei

patologii.

2. Am demonstrat o inciden crescut a fracturilor de pilon tibial la sexul masculin (69,7%) i

la grupele de vrst 30-59 de ani cu un procent sumativ de 64,9%. n perioada 2008-2011) se

constat o recrudescen a mecanismului de producere prin cdere de la nlime (p=0,021), n

special n mediul rural, n timp ce n mediul urban predomin accidentele rutiere. Dependent

37

direct de mecanismul de producere, clasificarea fracturilor devine extrem de important

pentru definirea ulterioar a managementului acestui tip de patologie chirurgical. Am

remarcat o pondere de 26,3% de fracturi deschise din totalul cazurilor cu fracturi de pilon

tibial (60/228 pacieni); de asemenea, ponderea fracturilor deschise la pacieni provenii din

mediul rural (33%) a fost semnificativ mai mare fa de cei provenii din mediul urban (21,%)

(p=0,043), ceea ce ar impune particularizarea managementului fracturilor. n funcie de

clasificarea AO, cazurile luate n studiu au prezentat predominant fracturi de tip B (64,9%)

parial articulare, dar i o tendin de cretere a fracturilor complexe ce intereseaz toat

articulaia i anume fracturile de tip C (24,1%). Cele mai frecvent ntlnite sunt fracturile prin

accidente rutiere sau prin cdere de la nlime.

3. Tratamentul fracturilor de pilon tibial reprezint n continuare o provocare pentru chirurgul

ortoped, mai ales n momentul opiunii pentru elaborarea unui management ntr-un singur

timp sau n doi timpi operatori. Personal, am preferat avantajele i sigurana abordrii

operatorii n doi timpi, concept agreat la nivel european. Tratamentul ntr-un singur timp,

acolo unde este strict necesar trebuie s respecte condiiile specifice menionate n capitolul

discuii generale.

4. Trebuie evitat orice improvizaie, orice abatere de la tratamentul adecvat fiecrui tip de

fractur a pilonului tibial (AO), deoarece atrag dup sine complicaii redutabile, precum

ntrzierea n consolidare, calusul vicios cu deplasarea n varus la nivelul tibiei (cazul 3 din

prezentul capitol), deteriorarea materialului de osteosintez (cazul 2), pseudartroza, redoarea

i artroza gleznei cu evoluie spre artrodez spontan (cazul 1, 5) i chiar necroze sau infecii

profunde.

5. Cele mai utilizate tipuri de abord sunt cele antero-lateral i antero-intern; avantajul celui

dinti este cel al unei recuperri rapide printr-o bun vascularizaie la acest nivel; avantajul

celui de-al doilea se sprijin pe argumente de natur biomecanic.

6. Utilizarea plcilor cu contact limitat inserate de obicei prin tehnici minim invazive prezint

avantaje certe, subliniate i n studiul nostru i n literatura de specialitate.

7. Pentru tratamentul n doi timpi al fracturilor de pilon tibial s-a definit urmtorul standard:

Timpul I

- folosirea alternativ a XS-nail prin tehnic minim invaziv/percutanat n cazul

fracturilor asociate de peroneu, ca i variant la placa 1/3 tub

- Utilizarea fixatorului extern pe versantul intern al tibiei pentru stabilizarea fracturii - Ambele tipuri de implante metalice utilizate realizeaz restabilirea axului, lungimii i

rotaiei membrului inferior operat.

Timpul II

- conversia fixrii externe n fixare intern cu ajutorul unei plci anatomice blocate,

stabil angular, propus n cadrul studiului biomecanic

8. n condiiile unui calus incipient, invizibil radiologic, rigiditatea la compresiune axial cea

mai bun este dat de osteosinteza focarului cu placa amplasat pe versantul intern al tibiei.

9. n condiii similare, stabilitatea la compresiune axial la nivelul focarului de fractur este

maxim n condiiile osteosintezei focarului cu placa blocat, n L, amplasat pe versantul

extern. Un rol important l are stabilizarea focarului de fractur n plan frontal cu uruburi

plasate (din anterior spre posterior) prin placa de susinere.

10. Prezena calusului radiologic crete spectaculos stabilitatea la nivelul constructului care

utilizeaz osteosinteza centromedular cu 2 XS-nail dispuse n X.

11. Diferenele de rigiditate i stabilitate a constructului ntre cele 3 grupuri de studiu nu au

fost semnificative pentru diferitele fore torsionale. Cu toate acestea, am observat c

stabilitatea la torsiune i rigiditatea la aplicarea forelor torsionale au fost crescute pentru

placa blocat, amplasat pe versantul intern al tibiei.

12. n urma studiului biomecanic, care a urmrit comportamentul constructului implant-os

compozit la compresiune axial i la torsiune, am ajuns la concluzia c soluia optim n cazul

38

prezenei unui calus incipient ar fi reprezentat de o plac blocat, premulat, n L, amplasat

antero-intern (fig. 32).

Noiuni de originalitate Teza a propus n subsidiar, dezvoltarea unui golden standard n abordarea fracturilor

de pilon tibial. Astfel, este de evitat tratamentul chirurgical al acestor fracturi ntr-un singur

timp operator, chiar dac statusul general i local al pacientului i tipul de fractur s-ar preta la

o astfel de intervenie, deoarece riscul apariiei unor complicaii, chiar redus, ar greva sever

rezultatele la distan i ar putea determina o reducere important a indicilor de calitate a vieii

asociat eventual cu un nivel excesiv crescut al costurilor de spitalizare.

Din experiena clinic acumulat i demonstrat n prezentrile de caz, am rezumat un

algoritm intervenional, pe care l consider optim, la ora actual, pentru abordarea fracturilor

de pilon tibial. Astfel, intervenia va considera prezena standard a doi timpi operatori, de la

care vor putea face excepie cazurile selectate pe baza criteriilor prezentate la discuii i

concluzii. Fixatorul extern se va aplica concurenial cu XS-nail centromedular tibial, n

funcie de materialele de osteosintez disponibile i mai ales de aspectele clinice legate de

conservarea parametrilor fiziologici ca urmare a leziunilor de pri moi (evaluare

tegumentar, microcirculaie local). n fracturile asociate de peroneu, fixarea cu XS-nail

devine un standard, ca urmare a avantajelor prezentate n capitolul 6.

Din studiul biomecanic ca i din studiul clinic prezentat n capitolul 6, am

concluzionat c fixarea definitiv din timpul II ar trebui reprezentat de osteosinteza pe

versantul intern al tibiei, cu plac blocat stabil angular. Deoarece studiul biomecanic a

evideniat stabilitatea superioar obinut n fixarea fracturilor din plan frontal cu ajutorul

uruburilor introduse prin plac (grupul 2) fa de cele introduse n afara plcii (grup A) din

anterior spre posterior, am imaginat o variant augmentat cu o plac n L anatomic, blocat,

stabil angular, plasat antero-intern (fig. 32).

O not particular de originalitate n cadrul studiului biomecanic a fost reprezentat de

fixarea distal a tibiei pe o pies 3D, care reproduce osul astragal. Acest construct unic

reproduce mult mai fidel situaia biomecanic la nivel articular.

n cazul fracturilor de o gravitate extrem certificat radiologic, cu afectarea ambelor

coloane tibiale (extern i intern), o variant a tratamentului clasic (cu dou plci) pentru

fracturile de pilon tibial ar mai putea fi reprezentat de asocierea plcii n L anatomic,

blocat, stabil angular, plasat antero-extern, cu osteosintez centromedular cu XS-nail

introdus prin maleola intern.

Perspective deschise de teza de doctorat Studiul biomecanic i rezultatele sale deschid perspectiva realizrii practice a unui nou

tip de plac n L premulat cu stabilitate angular, care s demonstreze i clinic calitile

unui implant biologic de viitor.

Pentru studiile biomecanice viitoare referitoare la pilonul tibial, ar fi util realizarea

unui construct mixt care s includ i o simulare a componentei ligamentare de la acest nivel.

Din studiile clinice se desprinde perspectiva realizrii unui standard operator la nivel

naional, care s in cont de avantajele demonstrate ale interveniei n doi timpi i s

realizeze o adaptare la condiiile loco-regionale, avnd ca scop reducerea incidenei

complicaiilor i a costurilor de spitalizare.

O propunere pentru viitorul mod de abordare a acestui tip de fracturi privete direct calitatea

vieii pacientului implicat n astfel de situaii patologice. Astfel, un management chirurgical

care s implice utilizarea unui fixator extern modular, alturi de temporizarea interveniei

definitive, va recomanda postoperator urmarea unor programe specifice de recuperare, care s

evite pe ct posibil redoarea gleznei

39

Bibliografie selectiv

1. Gray H, Standring S, Ellis H, et al., Gray's anatomy : the anatomical basis of clinical

practice. 39th ed2005, Edinburgh ; New York: Elsevier Churchill Livingstone. xx,

1627 p.

2. Campbell WC, Canale ST and Beaty JH, Campbell's operative orthopaedics. 11th

ed2008, Philadelphia, PA: Mosby/Elsevier.

3. Tong D, Ji F, Zhang H, et al., Two-stage procedure protocol for minimally invasive

plate osteosynthesis technique in the treatment of the complex pilon fracture. Int

Orthop, 2012. 36(4): p. 833-7.

4. Ramappa M, Bajwa A, Singh A, et al., Interobserver and intraobserver variations in

tibial pilon fracture classification systems. Foot (Edinb), 2010. 20(2-3): p. 61-3.

5. Ristiniemi J, External fixation of tibial pilon fractures and fracture healing. Acta

Orthop Suppl, 2007. 78(326): p. 3, 5-34.

6. Kao KF, Huang PJ, Chen YW, et al., Postero-medio-anterior approach of the ankle

for the pilon fracture. Injury, 2000. 31(2): p. 71-4.

7. Alexa O, Tehnici chirurgicale uzuale in traumatismele osteoarticulare2007: Gr. T.

Popa Iasi.

8. Stannard JP, Schmidt AH and Kregor PJ, Surgical treatment of orthopaedic

trauma2007, New York, NY: Thieme. xxxvi, 940 p.

9. Georgescu N, lancu C, Petcu I, et al., Posibiliti de tratament in fracturile diafizare

cominutive. Revista de ortopedie si traumatologie 1991. 1(1-2): p. 83-86.

10. Kohlprath R, Assal M, Uckay I, et al., [Open fractures of the tibia in the adult:

surgical treatment and complications]. Rev Med Suisse, 2011. 7(322): p. 2482, 2484-

8.

11. Renner C, Whyte J, Singh S, et al., Treatment of fractures of the fifth metatarsal with

the XS-nail retrospective study and comparison with tension-band wiring. Arch

Orthop Trauma Surg, 2010. 130(9): p. 1149-56.

12. Gehr J and Friedl W, [Intramedullary locked fixation and compression nail (IP-XS-

Nail): treatment of ankle joint fractures]. Oper Orthop Traumatol, 2006. 18(2): p. 155-

70.

13. Gehr J, Neber W, Hilsenbeck F, et al., New concepts in the treatment of ankle joint

fractures. The IP-XS (XSL) and IP-XXS (XXSL) nail in the treatment of ankle joint

fractures. Arch Orthop Trauma Surg, 2004. 124(2): p. 96-103.

14. Gehr J and Friedl W, [Problems in osteosynthesis of patella fractures with the AO

tension belt and consequences for new implants. The XS nail]. Chirurg, 2001. 72(11):

p. 1309-17; discussion 1317-8.

15. Hoegel FW, Hoffmann S, Weninger P, et al., Biomechanical comparison of locked

plate osteosynthesis, reamed and unreamed nailing in conventional interlocking

technique, and unreamed angle stable nailing in distal tibia fractures. J Trauma Acute

Care Surg, 2012.

16. Gueorguiev B, Ockert B, Schwieger K, et al., Angular stability potentially permits

fewer locking screws compared with conventional locking in intramedullary nailed

distal tibia fractures: a biomechanical study. J Orthop Trauma, 2011. 25(6): p. 340-6.

17. Cui Y, Wang YJ, Hua QK, et al., [Biomechanical research in treating unstable Pilon

fracture with anatomic plate of distal tibia]. Zhongguo Gu Shang, 2009. 22(7): p. 519-

21.

18. Hu X, Yang S, Xiao D, et al., [Biomechanic study on length of plate in treatment of

tibial shaft fracture]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 2008. 22(11): p.

1323-6.

19. Yenna ZC, Bhadra AK, Ojike NI, et al., Anterolateral and medial locking plate

stiffness in distal tibial fracture model. Foot Ankle Int, 2011. 32(6): p. 630-7.

40

20. Scott AT, Owen JR, Khiatani V, et al., External fixation in the treatment of tibial pilon

fractures: comparison of two frames in torsion. Foot Ankle Int, 2007. 28(7): p. 823-

30.

21. Barei DP, Nork SE, Bellabarba C, et al., Is the absence of an ipsilateral fibular

fracture predictive of increased radiographic tibial pilon fracture severity? J Orthop

Trauma, 2006. 20(1): p. 6-10.

22. Gardner MJ, Mehta S, Barei DP, et al., Treatment protocol for open AO/OTA type C3

pilon fractures with segmental bone loss. J Orthop Trauma, 2008. 22(7): p. 451-7.

23. Rommens PM, Claes P and Broos PL, Therapeutic strategy in pilon fractures type C2

and C3: soft tissue damage changes treatment protocol. Acta Chir Belg, 1996. 96(2):

p. 85-92.

24. Ruedi TP and Allgower M, The operative treatment of intra-articular fractures of the

lower end of the tibia. Clin Orthop Relat Res, 1979(138): p. 105-10.

25. Heim U, [Role of the fibula in distal tibial fracture]. Z Unfallchir Versicherungsmed,

1990. 83(4): p. 187-95.

26. Talbot W, AO Foundation Website. ANZ Journal of Surgery, 2010. 80(1-2): p. 110-

111.

27. Hontzsch D, Karnatz N and Jansen T, [One- or two-step management (with external

fixator) of severe pilon-tibial fractures]. Aktuelle Traumatol, 1990. 20(4): p. 199-204.

28. Sohn OJ and Kang DH, Staged protocol in treatment of open distal tibia fracture:

using lateral MIPO. Clin Orthop Surg, 2011. 3(1): p. 69-76.

Documents

FRACTURILE PILONULUI TIBIAL TENDINȚE ACTUALE … Doctorat/Rezumat... · Capitolul 1 reprezintă un sumar al noțiunilor generale referitoare la anatomia topografică și biomecanica