ORAL SURGERY

FRAKTUR ANGULUS MANDIBULA

Kelompok 2

Kelas B

Disusun oleh :

Arief Maulana 2010-11-162

Hanna Rouli 2011-11-066

Hasna Luthfiyah K 2011-11-068

Hendra Widya 2011-11-069

Ilona Amalia Devi 2011-11-070

Inneke Rachmawati S 2011-11-071

Irine Virginia 2011-11-072

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PROF. DR. MOESTOPO (BERAGAMA)

2014

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam bidang kedokteran gigi, khususnya bidang bedah mulut, gigi terpendam merupakan kasus yang cukup sering dijumpai saat ini. Gigi terpendam dapat mengenai hamper semua gigi pada kedua lengkung rahang. Tindakan pengeluaran gigi terpendam molar tiga bawah dapat menyebabkan terjadinya komplikasi-komplikasi seperti keluhan neurologis, resorbsi internal, fraktur mandibula, pembentukan kista, tumor dan infeksi. Fraktur yang dalam hal ini adalah fraktur mandibula yang merupakan salah satu komplikasi yang disebabkan karena kekeliruan dokter gigi sebagai operator pada saat mengindikasikan maupun mengeluarkan gigi terpendam tersebut. Daerah mandibula yang sering terjadi fraktur adalah subkondilus, mentalis dan angulus mandibula. Menurut beberapa penelitian, fraktur mandibula sering terjadi pada daerah angulus mandibula, karena lokasi dari angulus mandibula memperkuat dengan adanya hubungan dari gigi molar tiga bawah terpendam terhadap komplikasi terjadinya fraktur mandibula, dalam hal ini fraktur angulus mandibula. Untuk mengatasi keadaan tersebut, maka dokter gigi sudah seharusnya mengetahui bagaimana cara menentukan diagnose dan memberikan perawatan yang tepat terhadap penderita yang mengalami fraktur angulus mandibula pada saat pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah pengertian dari fraktur angulus mandibula?

Apa saja etilogi dari fraktur angulus mandibula?

Bagaimana cara menentukan diagnose dari fraktur mandibula?

Bagaimana cara perawatan yang tepat untuk fraktur angulus mandibula?

1.3 Tujuan Penulisan

Pada dasarnya, penulisan skripsi ini bertujuan untuk menambah pengetahuan mahasiswa kedokteran gigi dan dokter gigi mengenai hal-hal yang berkaitan dengan fraktur angulus mandibula pada saat pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam, dari unsure penyebabnya, cara mendiagnosanya, serta cara perawatannya apabila menemukan pasien dengan keadaan seperti ini.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Fraktur adalah putusnya suatu kontinuitas tulang baik sebagian atau seluruh tulang. Pada fraktur mandibula, tulang yang dimaksud adalah tulang rahang bawah.

Fraktur mandibula merupakan fraktur yang paling sering terjadi dibanding fraktir tulang fasial lainnya,yaitu sekitar dua pertiga dari seluruh fraktur tulang fasial. Berdasarkan lokasi fraktur mandibula maka presentase terjadinya fraktur, prosesus kondilus (29,1 %), angulus mandibula (24,5%), simfisis (22%), korpus mandibula (16%), alveolar (3,1%), ramus (1,7%) dan prosesus koronoideus (1,3%). Berdasarkan persentase terjadinya fraktur, maka fraktur angulus mandibula merupakan resiko yang kedua tertinggi dari kesuluruhan fraktur mandibula.

Fraktur angulus mandibula itu sendiri adalah fraktur yang terjadi pada daerah distal dari molar dua, yaitu pada titik pertemuan dari ramus dan korpus mandibula pada batas inferior dari korpus mandibula dan batas posterior dari ramus mandibula.

2.2 Etiologi

Fraktur pada mandibula lebih sering terjadi jika dibandingkan dengan tulang muka lainnya, kurang lebih dua pertiga dari seluruh fraktur yang terjadi pada bagian maksilofasial. Walaupun komponen tulang yang membentuk mandibula itu padat dank eras, tetapi tulang ini rentan sekali terjadinya trauma. Hal ini disebabkan karena letak tulang mandibula yang lebih menonjol dan terletak paling rendah dari kerangka tulang wajah.

Dalam literature, ditunjukkan bahwa 43% fraktur mandibula disebabkan oleh kekerasan, 7% berkaitan dengan pekerjaan,7% terjadi akibat jatuh, 4% terjadi pada kecelakaan pada waktu berolah raga, dan sisanya oleh karena bermacam-macam sebab yang lain.

Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh dua hal berikut ini, yaitu penyakit dan trauma. Fraktur akibat suatu penyakit dapat disebabkan antara lain oleh kista, tumor tulang baik yang jinak maupun ganas, osteogenesis imperfekta, osteomielitis, osteomalacia, atrofi tulang yang menyeluruh atau osteoporosis, ataupun nekrosis dari tulang. Karena terjadi kerusakan yang meluas pada tubuh dari mandibula akibat penyakit-penyakit tersebut, maka fraktur mungkin dapat terjadi secara tiba-tiba pada waktu bicara, menguap ataupun pada waktu makan.

Fraktur akibat trauma bias disebabkan oleh kekerasan dari luar, seperti pukulan dengan tangan atau benda keras, kecelakaan kendaraan bermotor maupun kecelakaan dalam bekerja, akibat jatuh, akibat tembakan senjata api, ataupun pada trauma pada waktu pencabutan gigi, terutama pada saat menggunakan elevator untuk mengeluarkan gigi yang terpendam.

Faktor-faktor yang mempersulit dalam pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam sehingga memungkinkan terjadinya fraktur mandibula adalah hipersementosis, pembengkokan akar yang tidak normal, tulang yang tebal, ruang folikular yang diisi tulang pada penderita dengan umur diatas dua puluh lima tahun, ankilosis dan akses ke daerah operasi sulit.

Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya fraktur mandibula yang berkaitan dengan pengeluaran gigi molar tiga bawah terpendam, seperti tenaga yang berlebih saat pengeluaran gigi tersebut, posisi gigi yang dalam, osteoporosis dan gangguan metabolism tulang lainnya, kista atau tumor.

Berkurangnya elastisistas tulang dan osteoporosis akibat meningkatnya usia menjelaskan hubungan antara meningkatnya usia dengan kemungkinan terjadinya fraktur. Tulang bersifat dinamis yang selalu berubah karena mengalami pembaharuan terus menerus yang dimulai dengan pengeroposan tulang tersebut. Kegagalan osteoblas dalam meletakkan matriks tulang menyebabkan proses pengeroposan yang terjadi tidak diikuti dengan proses pembentukan tulang yang seimbang, sehingga tulang menjadi rapuh dan tipis.

Mandibula disusun oleh korteks tebal dan spongiosa yang berkembang dengan baik sehingga tulang ini lebih besar dan kuat dibandingkan tulang lainnya. Walaupun tulang ini kuat tetapi lemah pada bagian angulusnya. Pertemuan antara badan dan prosesus alveolaris yang berat dengan ramus yang tipis, disertai dengan keberadaan molar tiga bawah terpendam melemahkan daerah angulus mandibula, terlebih lagi keberadaan gigi molar tiga bawah ini menempati ruang cukup besar pada daerah posterior mandibula sehingga pengeluaran gigi tersebut menyebabkan berkurangnya kepadatan tulang pada daerah angulus.

Fraktur angulus lebih sering ditemukan pada remaja dan dewasa muda. Keadaan tersebut berhubungan dengan waktu erupsi molar tiga pada umur yang berlangsung antara umur tujuh belas sampai dua puluh satu tahun.

Pengeluaran gigi terpendam sebaiknya dilakukan setelah akar gigi terpendam sudah terbentuk antara dua pertiga sampai tiga perempatnya, karena pengeluaran gigi terpendam dengan akar yang belum terbentuk dapat memberikan a ball and socket action saat elevator digunakan.

2.3 Klasifikasi

Fraktur mandibula dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi, tingkat keparahan dan displacement sekunder. Berdasarkan lokasi, fraktur mandibula dibagi menjadi (gambar 1) fraktur dento alveolar, fraktur kondilus, fraktur proseus koronoideus, fraktur ramus mandibula, fraktur angulus mandibula, fraktur korpus mandibula, fraktur simfisis dan parasimfisis.

Angulus mandibula termasuk bagian mandibula yang sering mengalami fraktur, berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, persentase fraktur angulus mandibula sebesar 25%. Berdasarkan tingginya tingkat persentase fraktur angulus mandibula tersebut, maka klasifikasi berikut ini adalah klasifikasi yang paling sering digunakan yaitu klasifikasi melihat arah garis fraktur dan pengaruh aktivitas otot yang dapat menyebabkan terjadinya displacement sekunder. Berdasarkan displacement sekunder tersebut, fraktur mandibula dibagi menjadi dua, yaitu favorable (menguntungkan ) dan unfavorable ( merugikan ). Klasifikasi ini sangat terkait dengan letak dan fungsi otot-otot yang, terdapat pada lubang mandibula serta bagaimana garis frakturnya. Selain itu, klasifikasi ini terutama banyak digunakan insersi otot-otot pengunyah yang kuat.

Selanjutnya fraktur angulus mandibula dapat diklasifikasikan menjadi vertically favorable dan vertically unfavorable ( gambar 2a dan 2b ) dan horizontally favorable dan horizontally unfavorable ( gambar 2c dan 2d ). Pada fraktur angulus mandibula yang vertically atau horizontally unfavorable, otot-otot tersebut akan menarik bagian proksimal keatas dan kearah medial. Sebaliknya pada fraktur angulus mandibula yang vertically dan horizontally favorable, otot tersebut dapat menimbulkan pergeseran.

2.4 Simptomatis dan tanda-tanda klinis

Yang termasuk tanda-tanda klinis adalah gejala atau tanda yang ditemukan pada saat pemeriksaan klinis dari pasien, sedangkan simptomatis adalah segala macam keluhan yang dirasakan oleh penderita akibat fraktur.

Tanda-tanda klinis itu dapat berupa luka pada jaringan lunak, pendarahan, pembengkakan, perubahan warna, perubahan bentuk dan pergeseran bagian tulang (deformity & displacement), pergerakan abnormal, krepitasi, keadaan gigi dalam rongga mulut, maloklusi, anastesi atau parastesi dan bau mulut. Sedangkan simptomatis yang sering dikeluhkan oleh penderita adalah rasa sakit, kehilangan fungsi dan tenderness (nyeri tekan).

Tanda dan gejala berikut ini yang sering ditemukan pada penderita fraktur angulus mandibula yaitu ketika dilakukan pemeriksaan terlihat adanya deformitas yang sangat jelas pada mandibula, adanya edema baik ekstra oral maupun intra oral, memar atau ekimosis terjadi dengan ataupun tanpa berhubungan dengan laserasi pada jaringan lunak, adanya gangguan oklusi, serta dijumpai trismus (gambar 3).

Ketika dilakukan palpasi terdapat daerah yang terasa sakit disekitar daerah fraktur dan terjadi pergerakan yang abnormal apabila dilakukan penekanan ringan disepanjang daerah fraktur, dan apabila melibatkan nervus alveolaris inferior pada mandibula, maka akan mengakibatkan mati rasa pada bibir bawah.

Ketika dilakukan pergerakan, timbul rasa sakit pada mandibula, serta terlihat adanya keterbatasan dalam pergerakan.

(3a) (3b)

Gbr 3 : a. Terlihat adanya pembengkakan pada pipi kanan pada penderita fraktur angulus mandibula kanan, b. Pada kasus yang sama, terjadi keterbatasan membuka mulut pada sisi yang terkena fraktur. ( Trott JA, Moore MH, David DJ. 1st ed. Facial fractures. In : David DJ, Simpson DA, eds. Craniomaxillofacial trauma. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1995 : 265 )

BAB III

HUBUNGAN FRAKTUR ANGULUS MANDIBULA DENGAN PENGAMBILAN MOLAR TIGA BAWAH TERPENDAM

Banyaknya fraktur angulus mandibular yang berhubungan dengan keterlibatan dari gigi molar tiga bawah terpendam sudah sering terjadi. Bahkan, beberapa peneliti beranggapan pengambilan gigi molar tiga bawah diperluka untuk menghindari terjadinya fraktur angulus mandibular. Daerah angulus mandibular (pertemuan antara korpus dan ramus) adalah salah satu daerah pada mandibula yang lemah sehingga mudah terjadi fraktur.

Penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa dari 73 pasien dengan gigi molar tiga bawah terpendam apabila mengalami trauma, 30 pasien terjadi fraktur angulus mandibular. Dari 28 pasien yang tidak memiliki gigi molar tiga bawah terpendam, apabila mengalami trauma hanya terdapat 3 pasien yang terjadi fraktur angulus mandibular. Penelitian ini menyimpulkan bahwa pasien dengan gigi molar tiga bawah terpendam memiliki kemungkinan terjadinya fraktur angulus mandibular sekitar 3,8 kali dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki gigi molar tiga bawah terpendam.

Penelitian yang lain, yang mendukung fraktur angulus mandibula dan kaitannya dengan gigi molar tiga bawah terpendam adalah insidensi terjadinya fraktur angulus mandibular lebih besar apabila terdapat gigi molar tiga bawah terpendam dibandingkan dengan yang tidak disertai gigi molar tiga bawah terpendam. Selain itu pada penelitian ini disimpulkan pula bahwa gigi molar tiga bawah terpendam bilateral merupakan factor predisposisi terjadinya fraktur angulus mandibular lebih besar dibandingkan dengan gigi molar tiga bawah terpendam unilateral.

Fraktur mandibular yang disebabkan pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam jarang terjadi tetapi tetap memerlukan penanganan yang serius, beberapa peneliti melaporkan bahwa fraktur mandibular sebagai komplikasi pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam dapat terjadi pada saat maupun setelah pengambilan gigi molar tiga terpendam.

Fraktur mandibular yang terjadi pada saat pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam dapat terjadi karena penggunaan kekuatan yang berlebihan untuk memaksa gigi molar tiga terpendam keluar dari soketnya serta penggunaan elevator dibagian mesial gigi molar tiga bawah terpendam yang digerakkan kea rah distal atau disto oklusal, yang bertujuan untuk melonggarkan gigi terpendam tersebut sehingga dengan mudah dalam pengambilannya, tetapi apabila dalam pengambilan gigi terpendam masih sangat sulit oleh karena adanya tulang yang menghalangi di bagian distalm maka ungkitan yang dilakukan dengan tekanan yang besar akan memungkinkan terjadinya fraktur. Pada keadaan ini, tulan yang menghalangi harus dibuang sehingga ada celah dibagian distal untuk pengeluaran gigi terpendam tersebut. Makin besar osteotomy yang

dilakukan maka makin kecil gaya yang diperlukan untuk meluksasi dan mencabut gigi molar tiga bawah terpendam (Gambar 8 dan 9).

Gbr 4 : Fraktur mandibular yang disebabkan instrumentasi yang tidak tepat dan menggunakan kekuatan yang berlebihan (Pedersen GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Alih bahasa Purwanto dan Basoeseno. Edisi pertama. EGC. Jakarta, 1996 : 83)

Fraktur mandibular yang terjadi setelah pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam dapat disebabkan karena melemahnya daerah angulus mandibular, ini dapat disebabkan oleh karena saat odontektomi molar tiga bawah terpendam dilakukan pengambilan sejumlah tulang yang menyebabkan turunnya permukaan tulang pada angulus mandibular, sehingga tulang menipis. Proses penyembuhan yang lama juga dari odontektomi gigi molar tiga bawah dapat menyebabkan osteomyelitis, keadaan ini yang mendukung terjadinya fraktur mandibula.

Apabila telah terjadi fraktur pada saat pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam maka sebaiknya, tindakan pengambilan gigi tersebut dipertimbangkan secara matang, dengan melihat vitalitas, kondisi, serta lokasi dari giginya. Biar bagaimanapun, dengan mempertahankan gigi pada daerah fraktur maka akan memberikan keuntungan lebih dalam usaha menghindari terjadinya pergeseran maupun meluncurnya fragmen frakturnya. Hal ini dapat terlihat jelas pada fraktur daerah angulus, dimana sebuah gigi dapat bertindak sebagai pin anatara dua fragmen. Apabila pada giginya terdapat suatu peradangan, jaringan patologis, ataupun hal-hal lain yang dapat mengganggu proses reposisi, maka harus dilakukan pengambilan gigi, sedangkan kalau gigi tersebut masih vital dan bergina untuk jalannya proses fiksasi maupun stabilisasi, sebaiknya gigi tersebut tetap dipertahankan pada daerah frakturnya. Intinyam sebisa mungkin diusahakan agar gigi molar tiga bawah terpendam tetap di pertahankan

BAB IV

PERAWATAN DAN KOMPLIKASI

4.1 Perawatan

Prinsip umum perawatan pada fraktur angulus mandibula sama seperti pada fraktur di bagian lain dari tubuh manusia, yaitu menempatkan kembali fragmen fraktur yang telah berpindah tempat pada posisi yang benar atau reposisi, fiksasi pada bagian frakturnya serta pengistirahatan dari fungsi atau imobilisasi.

4.1.1 Perawatan Pendahuluan

Perawatan pendahuluan adalah perawatan yang dilakukan sebelum perawatan definitive dan bukan merupakan perawatan yang langsung ditujukan pada bagian frakturnya melainkan yang mempunya tujuan untuk menyelamatkan jiwa penderita, dimana trauma pada mandibula dapat mengakibatkan terganggunya saluran pernafasan, adanya perdarahan, luka pada jaringan lunak, hilangnya dukungan untuk fragmen tulang dan rasa sakit maka diperlukan pertolongan pertama.

Perawatan pendahuluan penderita fraktur angulus mandibula adalah:

1. Saluran pernafasan

Adanya perdarahan di rongga mulut, fraktur rahang, gigi geligi, dan gigi tiruan dapat menyebabkan tersumbatnya jalan pernafasan pada penderita yang tidak sadar atau setengah sadar. Untuk mengatasi keadaan seperti ini maka dilakukan pemeriksaan rongga mulut dan membersihkan dari patahan-patahan tulang, gigi, ataupun gigi tiruan, bekuan darah dan saliva yang dapat dibersihkan dengan menggunakan suction atau dapat juga mengatur posisi penderita agar perdarahan dan sekresi dapat keluar dari rongga mulut.

Untuk mencegah terjadinya penyumbatan jalan pernafasa perlu dilakukan tindakan berikut:

Pasien yang sadar : pasien didudukkan dengan posisi kepala menunduk agar darah dan saliva dapat keluar dari mulut

Pasien yang tidak sadar : pasien dibaringkan dengan posisi miring agar trakea cenderung kedepan yang bertujuan agar lidah tidak jatuh kedepan.

Rongga mulut dibersihkan dari fragmen-fragmen tulang, gigi, gigi tiruan atau benda-benda asing. Hal ini dilakukan dengan tangan atau alat penghisap, kemudian kepala pasien dimiringkan serta mulut pasien dijaga agar tetap terbuka.

2. Pendaharan

Pada fraktur angulus mandibula, perdarahan yang hebat jarang terjadi, tetapi perdarahan dapat saja terjadi apabila ada luka jaringan lunak yang hebat dan pergeseran dari fraktur tubuh mandibulan, yang mengakibatkan perdarahan yang terus menerus. Untuk mengatasi perdarahan tersebut dapat dilakukan hal berikut, yaitu :

Menekan daerah perdarahan dengan jari tangan

Aneestesi local pasien untuk menutup daerah luka dengan cara penjahitan

Apabila pembuluh darah arteri terlibat, maka ditekan dengan tang arteri dan dilakukan pemasangan dressing sementara

Setelah penjahitan, dapat diberikan tampin pada daerah luka tersebut

3. Luka pada jaringan lunak

Sebaiknya luka pada jaringan lunak ditutup dalam waktu 24 jam setelah terjadinya fraktur yang bertujuan untuk mencegah infeksi. Sebelum luka tersebut ditutup, sebaiknya luka dibersihkan untuk mencegah terbentuknya jaringan parut, dan terlebih dahulu luka di sikat perlahan-lahan, bila perlu, dan menggunakan bahan-bahan desinfektan.

Perawatan jaringan lunak dengan perawatab fraktir bila memungkinkan dapat dilakukan sekaligus, bila tidak mungkin oleh karena kesehatan umum penderita maka jaringan lunak secara terpisah dengan penggunaan anestesu local secepat mungkin setelah terjadinya fraktur.

4. Dukungan untuk fragmen tulang

Pada sebagian besar keadaan, splinting sementara dari fragmen tidak perlu dilakukan dan alat seperti bandage, webbing headcap dengan pendukung dagu, dan elastoplasts chin strap tidak hanya merepotkan tetapi pada beberapa keadaan dapat menimbulkan rasa tidak nyaman. Perawatan yang dilakukan ini, harus memperhatikan berapa kali pasien merasa lega bila alat dilepaskan. Biasanya bila diperluka imobilisasi fragmen, sebaiknya hal ini dilakukan dengan teknik fiksasi standard seperti arch bar dan tidak membuang-buang waktu dengan teknik fiksasi sementara yang tidak efektif.

5. Mengontrol rasa sakit

Sebagian besar pasien dengan fraktur mandibula tidak menunjukkan rasa sakit yang hebat, hal ini sering dihubungkan dengan neuropraksia saraf gigi inferior. Adanya pergeseran dari fraktur tubuh mandibula dapat mengakibat rasa yang tidak nyaman dan merupakan penyebab utuma dari kegelisahan pasien dengan iritasi cerebral. Pada situasi

seperti ini, sebaiknya segera dilakukan perawatan fraktur untuk menghindarkan kerusakan yang lebih serius.

6. Pengontrolan suntikan

Biasanya fraktur mandibula teruatama yang terbuka merupak sumber infeksi maka diperlukan pemberian obat-obat antibiotika segera mungkin dan biasanya diberikan secara injeksi atau parenteral Karen adanya keterbatasan pemakaian secara oral

7. Makanan dan minuman

Apabila dilakukan operasi segera dengan anestesi umum, maka makanan dan minuman tidak segera diberikan, tetapi dapat digantikan dengan cairan melalui infus dan kemudian dilanjutkan dengan makanan cair seperti susu dan sup dengan cup khusus dengan pipet atau tube. Grafik keseimbangan cairan harus segera dibuat dan dipertahankan sampai pasien mendapat cairan secara stabil

4.1.2 Perawatan definitif

Pada dasarnya prinsip perawatan dari fraktur angulus mandibula tidak banyak berbeda

dengan fraktur pada tubuh lainnya. Yang termasuk kedalam perawatan definitif yaitu:

4.1.2.1 Reduksi (reposisi)

Reduksi adalah suatu metode yang bertujuan untuk mengembalikan fragmen tulang yang

fraktur ke posisi yang sebenarnya dan memperbaiki jaringan sekitarnya yang rusak. Perawatan

secara reduksi terbagi atas 2, yaitu:

1. Reduksi tertutup

Reduksi tertutup adalah suatu tindakan yang tidak memerlukan pembedahan dalam

mengembalikan frafmen tulang yang fraktur ke posisi sebenarnya. Cara ini dapat

dilakukan tanpa anestesi umum, melainkan secara anestesi lokal. Reduksi tertutup

sering diindikasikan untuk fraktur yang tidak terjadi atau sedikit displacement.

2. Reduksi terbuka

Reduksi terbuka adalah suatu tindakan yang dalam prosedur kerjanya memerlukan

tindakan pembedahan. Perawatan dengan reduksi terbuka dapat dilakukan bila terdapat

displacement yang besar, operasi reposisi terbuka ini dapat dilakukan secara intraoral

maupun ekstraoral. Namun sebagian besar fraktur pada angulus mandibula dirawat

dengan menggunakan reposisi terbuka. Pada suatu penelitian terlihat bahwa 67.7% dari

semua perawatan fraktur pada angulus mandibula adalah dengan menggunakan teknik

reposisi terbuka.

Pada reduksi terbuka, cara intraoral merupakan cara yang paling efektif untuk

menangani fraktur pada rahang yang tidak bergigi. Sedangkan cara ekstraoral

merupakan cara yang paling praktis dan paling gampang jika pasien memiliki gigi pada

daerah frakturnya.

2.1 Reduksi terbuka secara intraoral

Pada reduksi ini akan tepat guna apabila perawatan dapat dilakukan dalam waktu 72

jam setelah terjadinya fraktur. Perawatan ini juga digunakan apabila terdapat gigi

molar tiga pada daerah frakturnya. Untuk memfiksasi frakturnya, biasanya

digunakan transosseus wiring, tetapi kadang-kadang menggunakan lateral cortical

plates atau lag srew. Kemudian jaringan lunak yang terbuka ditutup dengan dijahit,

lalu mandibula difiksasi dan diimobilisasi dengan menggunakan wiring.

Teknik intraoral yang banyak dipakai sekarang adalah teknik intraoral dengan

menggunakan miniplate, karena dengan teknik ini, operasi dapat dilakukan dengan

cepat dan lebih sedikit terjadinya kerusakan pada jaringan periost sekitarnya. Sistem

miniplate itu sendiri dibuat dari titanium yang sifatnya biokompatibel, tidak

menyebabkan alergi, ringan, tahan korosi dan tidak berpengaruh terhadap foto

rontgen. Reduksi ini dimulai dengan melakukan anestesi pada daerah insisi dengan

2% lignokain dan 1/80.000 adrenalin. Insisinya dilakukan pada daerah lateral dari

batas anterior bagian ramus, kemudian diteruskan melewati gigi daerag gigi molar

tiga, lalu kearah lateral menuju ke sulkus bukal inferior. Dengan menggunakan

scalpel, insisi diperdalam dengan melakukan pemotongan subperiost sampai ke

batas inferior dari mandibula, sehingga tulang dan garis frakturnya dapat terlihat.

Jika molar ketiga dilakukan pencabutan, inilah saatnya untuk dilakukan pencabutan.

Setelah itu soketnya dibersihkan dan diirigasi. Kemudian tepi-tepi fraktur

dibersihkan dari jaringan granulasi. Lalu daerah frakturnyadiirigasi untuk

menghilangkan kotoran-kotoran yang tersisa dan mencegah terjadinya kontaminasi

pada daerah bedah. Kemudian fraktur direduksi secara bimanual ke posisi normal

secara anatomis, sambil dilakukan penyesuaian oklusinya. Lalu fiksasi intermaksila

dipasang pada kedua rahang. Pada saat inilah, fiksasi dengan menggunakan

miniplate yang mempunyai 4 lubang. Lalu kita pasang sekrup monokortikal

berukuran 5mm pada masing-masing lubangnya.

Bur yang digunakan untuk melubangi tulang sedikit lebih panjang daripada

sekrupnya, untuk mencegah pecahnya tulang. Kenudian luka diirigasi dan

stabilisasinya diperiksa. Setelah itu luka dijahit.

2.2 Reduksi terbuka secara ekstraoral

Pada reduksi ini dilakukan insisi pada kulit luar sehingga membentuk garis dibawah

dari daerah frakturnya. Pembedahan ini dilakukan melewati kulit , otot platisma,

serta menembus jaringan ikat fibrosa sampai pada akhirnya bertemu dengan tulang.

Reduksi ini dimulai dengan memiringkan kepala penderita sehingga daerah

bedahnya dapat terlihat dengan jelas. Larutan anestesi disuntikkan, kemudian

dilakukan insisi kurang lebih 3 sampai 5 cm panjangnya, sehingga permukaan otot

platismanya dapat terlihat dengan jelas. Kemudian fasia subkutannya dipisahkan

dalam segala jurusan dengan alat pemotong yang tumpul. Hal ini dilakukan dengan

tujuan agar dapat memisahkan jaringan kutan dengan subkutan tanpa adanya

tegangan.

Setelah fasia subkutan terpisah, otot platisma diinsisi dan dipotong menuju ke batas

bawah dari mandibula. Pada daerah posterior dari tubuh mandibula ini, biasanya

diperlukan tindakan pengisolasian dan pengikatan dari pembuluh darah arteri dan

vena darah wajah dengan tujuan untuk dapat lebih membuka jalan menuju ke

mandibulanya. Hal terpenting juga adalah dihindarinya cabang nervus facial pada

mandibula. Setelah itu, jaringan periost dan otot yang menutupi mandibula diinsisi

sepanjang batas inferior, sehingga tulang mandibula didaerah fraktur dapat terlihat

dengan jelas. Jaringan periostnya diangkat supaya bagian frakturnya dapat terlihat

secara keseluruhan. Hal ini dilakukan dengan tujuan agar serpihan-serpihan tulang

akibat trauma yang tidak melekat pada tulang, gumpalan darah, serta benda-benda

asing dibuang dan dibersihkan dari operasi.

Mukosa dari periost sebelah lingual juga dipisahkan dari tulang supaya dapat

ditempatkan bone holding forceps yang digunakan pada pembuatan lubang pada

tulang yang dibur untuk pemakaian transosseus wires, bone plates, maupun screws.

Bone forceps digunakan untuk menggenggam fragmen yang lebih besar dan

menggerakkan fragmennya menuju ke posisinya yang benar. Jika menggunakan

transosseus wires, flat retraktornya, berupa instrumen berbentuk datar yang

digunakan agar daerah kerjanya tidak tertutup diletakkan antara dinding medial

mandibula dengan jaringan lunak yang melekat. Hal ini dilakukan untuk melindungi

daerah-daerah yang berdekatan dengan struktur jaringan lunak. Kemudian dibuat

lubang dengan cara dibur baik dari arah anterior maupun posterior dari garis fraktur

tulang. Lubang dibuat kurang lebih 1 cm pada kedua sisi dari daerah frakturnya.

Sebuah kawat stainless steel yang berukuran 26 gauge dengan panjang 20 cm dilipat

ganda dan kemudian dimasukkan melewati lubang-lubang pada kedua sisi dari

frakturnya. Ujung dari kawat-kawat tersebut dibawa ke arah permukaan terluar atau

bukal dari mandibula. Kemudian kawat tersebut dipotong asalkan kedua transosseus

wires ini sudah bersilangan pada daerah frakturnya. Setelah dilakukan pelintiran

pada kawat, kita potong cukup panjang untuk memungkinkan ujung kawat tersebut

dilakukan pembengkokkan dan kemudian diselipkan pada salah satu lubang yang

telah dibur, sehingga kawat tersebut tidak akan mengiritasi jaringan lunak yang

melapisi tulang mandibula. Pekerjaan terakhir yang kita lakukan yaitu melepaskan

bone forceps dan daerah operasi diirigasi dengan saline normal.

Banyak variasi alat transoseus dapat digunakan untuk menempatkan kembali fragmen

frakturnya pada posisinya yang benar serta melakukan imobilisasi pada bagian frakturnya. Yang

paling efektif adalah dengan osteosynthetis fractures plate, dimana kadang-kadang fiksasi

intermaksila tidak dibutuhkan, kecuali hanya untuk meratakan dan menstabilisasikan fragmen

frakturnya serta menetapkan oklusinya terlebih dahulu sebelum dipasang plate nya atau lag

screw yang digunakan ketika terjadi overlap pada bone platenya. Setelah plate nya terpasang,

segera kita laukan penutupan jaringan lunak yang terbuka tadi dengan menggunakan 3-0 benang

absorben. Hal ini dilakukan kurang lebih didaerah periost, diatas batas terbawah dari mandibula,

sehingga jahitan tersebut dapat menutup daerah fasia dan otot platisma. Kulit dapat ditutup

dengan menggunakan beberapa metode, seperti 5-0 atau 6-0 interrupted sutures, mattress

sutures, ataupun teknik continuous cutaneous yang menggunakan sutra dan benang non

absorben.

4.1.2.2 Fiksasi

Fiksasi adalah suatu tindakan yang bertujuan untuk memepertahankan posisi yang

didapat setelah reduksi, dimana pengikatan fragmen tulang yang fraktur yang telah dikembalikan

ketempat yang diinginkan hingga terjadi penyembuhan yang ade kuat. Untuk pasien dewasa,

imobilisasi lebih kurang 5 minggu untuk yang mempunyai kondisi kesehatan yang baik, tanpa

disertai infeksi pada fraktur. Untuk anak-anak penyatuan fragmen terjadi lebih cepat dan

imobilisasinya antara 3 minggu sampai 1 bulan. Sedangkan untuk orang tua, memerlukan waktu

yang lebih panjang untuk imobilisasinya yaitu 6-7 minggu. Macam-maca cara fiksasi untuk

fraktur rahang bawah, yaitu :

a. Fiksasi yang dilakukan dengan cara tertutup, yaitu :

1. Dental wiring :

- Direct dental wiring,

- Interdental eyelet wiring,

2. Arch bar :

- Jelenko arch bar,

- Erich arch bar,

- Silver arch bar,

3. Cap splint.

b. Fiksasi yang dilakukan dengan cara terbuka, yaitu :

1. Transosseus wiring,

- Upper border wiring,

- Lower border wiring,

2. Circumferential wiring,

3. Bone plating,

4. External pin fixation,

5. Bone clamp,

6. Transfiksasi dengan kawat kirschener

4.1.3 Perawatan pasca bedah

Perawatan pasca bedah pada fraktur rahang bawah dibagi atas tiga fase, yaitu :

a. Fase paska bedah immediate, dilakukan segera setelah pasien telah sadar dari anestesi

umum,

b. Fase paska bedah intermediate, dilakukan selama pemasangan fiksasi

maksilomandibular, rehabilitasi gigitan, imobilisasi sendi rahang dan perawatan

selanjutnya.

4.2 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada fraktur baik sebelum, selama maupun setelah perawatn

sangatlah jarang terjadi . Biasanya komplikasi yang terjadi pada fraktur, melibatkan mandibula

itu sendiri maupun struktur yang berdampingan dengan mandibula.

Kemungkinan komplikasi yang ditimbulkan adalah sebagai berikut :

a. Titanium bone platenya dikeluarkan, namun hal ini jarang sekali dilakukan, kecuali

karena adanya permintaan dari pasien , titanium bone platenya terbuka, maupun adanya

keterlibatan dari platenya pada suatu infeksi.

b. Delayed union, secara normal semua fraktur akan menyatu dalam waktu sekitar 4-8

minggu. Namun pada pasien yang sudah tua, penyatuan tulangnya akan terjad lebih lama. Hal

inilah yang disebut sebagai delayed union. Hali ini juga terjadi apabila adanya peradangan pada

daerah fraktur.

c. Malunioun, dimana dalam penyatuan tulangnya tidak sempurna, pada akhir-nya terjadi

salah tempat ataupun hasil reduksinya sangat buruk. Hal ini mungkin terjadi karena kelainan dari

dokter giginya sehingga menyebabkan sedikt ketidakmampuan dalam berfungsi atau adanya

gangguan fungsi dari mandibula atau kesalahan pada saat reposisi dilakukan.

d. Nonunion, hal ini merupakan kegagalan dalam penyatuan tulang, dimana

penyembuhan hanya terjadi pada penyatuan jaringan ikatnya saja.

e. Kerusakan tulang, hal ini terjadi pada luka yang parah, seperti luka tembakan.

f. Peradangan, hal ini bisa terjadi pada fraktur akibat suatu luka pada kulit dan biasannya

berasal dari dalam mulut, Infeksi dari dalam mulut akan masuk kedalam fraktur melalui robekan

pada membran mukosa. Infeksi juga bisa berasal dari gigi yang mati, terutama gigi yang berada

pada garis fraktur, ataupun melalui penyebaran infeksi gigi lainnya.

g. Trismus residual, hal ini dihubungkan dengan adanya bekas cacat pada otot yang

mengalami trauma atau kadang-kadang dihubungkan dengan ankylosis pada fraktur kondilus

intrakapsular.

BAB V

KESIMPULAN

Fraktur mandibular merupakan fraktur yang sering terjadi disbanding fraktur tulang lainnya. Penyebab utama dari fraktur mandibular adalah trauma. Fraktur angulus mandibular merupakan fraktur yang insidensinya cukup tinggi setelah korpus madibula dan prosesus kondilus.

Fraktur angulus mandibular adalah fraktur yang terjadi pada daerah distal dari molar dua, yaitu pada titik pertemuan dari ramus dan korpus mandibular pada daerah retromolar sampai titik pertemuan dari ramus dan korpus mandibular pada batas inferior dari korpus mandibular dan batas posterior dari ramus mandibula. Karena letaknya yang menyudut, maka angulus mandibular sangat mudah terkena trauma, baik langsung maupun tidak langsung, dan merupakan daerah yang paling tipis jika dibandingkan dengan daerah-daerah lain pada mandibula. Kadang-kadang dengan hadirnya gigi molar tiga terpendam, akan memperlemah daerah ini.

Gigi molar tiga terpendam daoat dikatakan sebagai salah satu factor predisposisi terjadinya fraktur angulus mandibular. Anggapan ini tidak berlebihan, karena posisinya yang berdekatan, banyak penelitian yang telah dilakukan membuktikan bahwa pasien dengan gigi molar tiga bawah terpendam lebih mudah terjadi fraktur angulus mandibula dibandingkan dengan pasien tanpa gigi molar tiga bawah terpendam.

Karena dugaan hubungan anatara resiko terjadinya fraktur angulus mandibula dan gigi molar tiga bawah terpendam terbukti, maka banyak pendapat yang menyatakan pencabutan dini gigi molar tiga bawah untuk tindakan pencegahan diperlukan.

Fraktur angulus mandibula itu sendiri dapat dirawat dengan dua cara, yaitu reduksi tertutup, dimana reduksi dilakukan tanpa tindakan bedah dan reduksi terbuka, dimana reduksi dilakukan dengan tindakan bedah.

Yang sering dilakukan untuk perawatan fraktur angulus mandibula adalah dengan reduksi terbuka, baik secara intraoral maupun ekstraoral.

Untuk mendapatkan perawatan yang maksimal, maka diperlukan keterampilan dari dokter giginya. Dari pihak pasien diperlukan kerjasama yang baik untuk mempertahankan fiksasi serta kemampuan untuk control secara teratur.

DAFTAR PUSTAKA

1. Alling CC, Osbon DB. Maxillofacial trauma. Philadelphia : Lea & Febiger, 1988, 238-68.

2. Barrera JE. Fractures, mandible, angle. 2006 < http : // www. Emedicine . Com / cgi_bin/ toxweb – exe. htm >

3. Iizuka T, Tanner S, Berthold H. Mandibular fractures following third molar Extracsion. Int J Oral Max Surg 1997 : 338 – 43.

4. Tjiptono TR, Harapan S, Arnus S, Osmani S. Ilmu bedah mulut. Ed Ke-6. Medan: Cahaya Sukma, 1989 : 152-3, 273-4, 286-90

5. Harsoyo B, Marsetio B. Teknik operasi intraoral pada fraktur angulus ditinjau dari segi estetik wajah (laporan kasus). Majalah Ilmiah Kedokteran Gigi FKG USAKTI (edisi khusus FORIL VI) 1999. 2 : 494 – 6.

6. Jeniati, E. Pengaruh molar tiga bawah yang impaksi dalam buku kumpulan naskah ilmiah. Jakarta, 1984 : 109-15.

7. Pedersen, GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Ed ke-1 Alih bahasa. Purwanto Basoesenp. Jakarta : EGC, 1996 : 60-74, 83, 236-8