DEFINISI

Suatu fraktur basis cranii adalah suatu fraktur linear yang terjadi

pada dasar tulang tengkorak yang tebal. Fraktur ini seringkali

disertai dengan robekan pada duramater. Fraktur basis cranii

paling sering terjadi pada dua lokasi anatomi tertentu yaitu regio

temporal dan regio occipital condylar.

Fraktur basis cranii dapat dibagi berdasarkan letak anatomis fossa-

nya menjadi fraktur fossa anterior, fraktur fossa media, dan fraktur

fossa posterior.

Jenis fraktur lain pada tulang tengkorak yang mungkin terjadi yaitu

: 

• Fraktur linear yang paling sering terjadi merupakan fraktur

tanpa pergeseran, dan umumnya tidak diperlukan intervensi.

• Fraktur depresi terjadi bila fragmen tulang terdorong kedalam

dengan atau tanpa kerusakan pada scalp. Fraktur depresi mungkin

memerlukan tindakan operasi untuk mengoreksi deformitas yang

terjadi.

• Fraktur diastatik terjadi di sepanjang sutura dan biasanya terjadi

pada neonatus dan bayi yang suturanya belum menyatu. Pada

fraktur jenis ini, garis sutura normal jadi melebar.

• Fraktur basis merupakan yang paling serius dan melibatkan

tulang-tulang dasar tengkorak dengan komplikasi rhinorrhea dan

otorrhea cairan serebrospinal (Cerebrospinal Fluid).

Suatu fraktur tulang tengkorak berarti patahnya tulang tengkorak

dan biasanya terjadi akibat benturan langsung. Tulang tengkorak

mengalami deformitas akibat benturan terlokalisir yang dapat

merusak isi bagian dalam meski tanpa fraktur tulang tengkorak.

Suatu fraktur menunjukkan adanya sejumlah besar gaya yang

terjadi pada kepala dan kemungkinan besar menyebabkan

kerusakan pada bagian dalam dari isi cranium.

Fraktur tulang tengkorak dapat terjadi tanpa disertai kerusakan

neurologis, dan sebaliknya, cedera yang fatal pada membran,

pembuluh-pembuluh darah, dan otak mungkin terjadi tanpa

fraktur. Otak dikelilingi oleh cairan serebrospinal, diselubungi oleh

penutup meningeal, dan terlindung di dalam tulang tengkorak.

Selain itu, fascia dan otot-otot tulang tengkorak mEnjadi bantalan

tambahan untuk jaringan otak. Hasil uji coba telah menunjukkan

bahwa diperlukan kekuatan sepuluh kali lebih besar untuk

menimbulkan fraktur pada tulang tengkorak kadaver dengan kulit

kepala utuh dibanding yang tanpa kulit kepala.

Fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan hematom, kerusakan

nervus cranialis, kebocoran cairan serebrospinal (CSF) dan

meningitis, kejang dan cedera jaringan (parenkim) otak. Angka

kejadian fraktur linear mencapai 80% dari seluruh fraktur tulang

tengkorak. Fraktur ini terjadi pada titik kontak dan dapat meluas

jauh dari titik tersebut. Sebagian besar sembuh tanpa komplikasi

atau intervensi. Fraktur depresi melibatkan pergeseran tulang

tengkorak atau fragmennya ke bagian lebih dalam dan memerlukan

tindakan bedah saraf segera terutama bila bersifat terbuka dimana

fraktur depresi yang terjadi melebihi ketebalan tulang tengkorak.

Fraktur basis cranii merupakan fraktur yang terjadi pada dasar

tulang tengkorak yang bisa melibatkan banyak struktur

neurovaskuler pada basis cranii, tenaga benturan yang besar, dan

dapat menyebabkan kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung

dan telinga dan menjadi indikasi untuk evaluasi segera di bidang

bedah saraf.

INSIDEN

Cedera pada susunan saraf pusat masih merupakan penyebab

utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada usia muda

di seluruh dunia. Pada tahun 1998 sebanyak 148.000 orang di

Amerika meninggal akibat berbagai jenis cedera. Trauma kapitis

menyebabkan 50.000 kematian. Insiden rata-rata (gabungan

jumlah masuk rumah sakit dan tingkat mortalitas) adalah 95 kasus

per 100.000 penduduk. Sebanyak 22% pasien trauma kapitis

meninggal akibat cederanya. Sekitar 10.000-20.000 kejadian

cedera medulla spinalis setiap tahunnya.

Lebih dari 60% dari kasus fraktur tulang tengkorak merupakan

kasus fraktur linear sederhana, yang merupakan jenis yang paling

umum, terutama pada anak usia dibawah 5 tahun. Fraktur tulang

temporal sebanyak 15-48% dari seluruh kejadian fraktur tulang

tengkorak, dan fraktur basis cranii sebesar 19-21%. Fraktur

depresi antara lain frontoparietal (75%), temporal (10%), occipital

(5%), dan pada daerah-daerah lain (10%). Sebagian besar fraktur

depresi merupakan fraktur terbuka (75-90%). Insiden fraktur

tulang tengkorak rata-rata 1 dari 6.413 penduduk (0.02%), atau

42.409 orang setiap tahunnya. Sejauh ini fraktur linear adalah jenis

yang banyak, terutama pada anak usia dibawah 5 tahun di Amerika

Serikat.

ANATOMI

Bagian cranium yang membungkus otak (neurocranium / brain box)

menutupi otak, labirin, dan telinga tengah. and middle ear. Tabula

eksterna dan tabula interna dihubungkan oleh tulang kanselosa

dan celah tulang rawan (diploë). Tulang-tulang yang membentuk

atap cranium (calvaria) pada remaja dan orang dewasa terhubung

oleh sutura dan kartilago (synchondroses) dengan kaku. Sutura

coronaria memanjang melintasi sepertiga frontal atap cranium.

Sutura sagitalis berada pada garis tengah, memanjang ke belakang

dari sutura coronaria dan bercabang di occipital untuk membentuk

sutura lambdoidea. Daerah perhubungan os frontal, parietal,

temporal, dan sphenoidal disebut pterion, di bawah pterion

terdapat percabangan arteri meningeal media. Bagian dalam basis

cranii membentuk lantai cavitas cranii, yang dibagi menjadi fossa

anterior, fossa media, dan fossa posterior.

1. Fossa anterior dibentuk oleh os frontal di bagian depan dan

samping, lantainya dibentuk oleh os frontale pars orbitale, pars

cribriformis os ethmoidal, dan bagian depan dari alae minor os

sphenoid. Fossa ini menampung traktus olfaktorius dan permukaan

basal dari lobus frontalis, dan hipofise. Fossa anterior dan media

dipisahkan di lateral oleh tepi posterior alae minor os sphenoidale,

dan di medial oleh jugum sphenoidale. Pada fossa cranii anterior

terdapat sinus frontalis di bagian depan, alae minor os sphenoidale

yang dengan bersama-sama pars orbitalis os frontal membentuk

atap orbita dengan struktur-struktur di midline, diantaranya

terdapat crista galli, pars cribriformis dan pars sphenoidal.

2. Fossa media lebih dalam dan lebih luas daripada fossa anterior,

terutama ke arah lateral. Di bagian anterior dibatasi oleh sisi

posterior alae minor, processus clinoideus anterior, dan sulcus

chiasmatis. Di belakang dibatasi oleh batas atas os temporal dan

dorsum sellae os sphenoid. Di lateral dibatasi oleh pars squamosa

ossis temporalis, os parietal dan alae major os sphenoid.

Merupakan tempat untuk permukaan basal dari lobus temporal,

hipotalamus, dan fossa hipofiseal di tengah. Di kedua sisi lateralnya

terdapat tiga foramina (foramen spinosum, foramen ovale, dan

foramen rotundum). Pars anterior dinding lateral fossa media

dibentuk oleh alae major os sphenoidal. Sisa dinding lateral lainnya

dibentuk oleh pars squamosa os temporal yang merupakan tempat

processus mastoideus dan mastoid air cells serta kanalis auditorius

eksternus. Pyramid petrous mengandung membrane tympani,

tulang-tulang pendengaran (malleus, incus, dan stapes), dan

cochlea pada telinga dalam. Fossa media dan fossa posterior

dibatasi satu sama lain di lateral oleh bagian atas os petrosus, dan

di medial oleh dorsum sellae. Fossa posterior adalah fossa yang

terbesar dan terdalam merupakan tempat untuk cerebellum, pons,

dan medulla. Di bagian anteromedial dibatasi oleh dorsum sellae

yang melanjutkan diri menjadi clivus. Bagian anterolateral dibatasi

oleh sisi posterior pars petrosa ossis temporalis, di lateral oleh os

parietal, dan di posterior oleh os occipital. Lubang paling besar

yang ada di basis cranii terdapat pada os occipital yaitu foramen

magnum, dilalui oleh medulla oblongata. Meatus akustikus interna

terdapat pada bagian posteromedial pars petrosa ossis temporalis.

Foramen jugular berada di kedua sisi lateral foramen magnum.

Foramen jugular dilalui oleh vena jugularis yang perluasan ke

anterior dari sinus sagitalis superior dan melanjutkan diri menjadi

sinus transversus dan sinus sigmoideus. Jenis penyebab dan pola

fraktur, tipe, perluasan, dan posisi adalah hal-hal yang penting

dalam menentukan cedera yang ada. Tulang tengkorak menebal di

daerah glabella, protuberansia eksternal occipital, processus

mastoideus, dan processus angular eksternal dan disatukan oleh 3

arches pada masing-masing sisinya. Lapisan tulang tengkorak

disusun oleh tulang cancellous (diploë) menyerupai roti sandwich

di antara dua tablets, lamina externa (1.5 mm), dan lamina interna

(0.5 mm). Diploë tidak ditemukan pada bagian tulang tengkorak

yang dilapisi oleh otot, sehingga lebih tipis dan rentan terhadap

fraktur.

PATOFISIOLOGI

Trauma dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak yang

diklasifikasikan menjadi :

• fraktur sederhana (simple) suatu fraktur linear pada tulang

tengkorak

• fraktur depresi (depressed) apabila fragmen tulang tertekan ke

bagian lebih dalam dari tulang tengkorak

• fraktur campuran (compound) bila terdapat hubungan langsung

dengan lingkungan luar. Ini dapat disebabkan oleh laserasi pada

fraktur atau suatu fraktur basis cranii yang biasanya melalui sinus-

sinus.

Pada dasarnya, suatu fraktur basiler adalah suatu fraktur linear

pada basis cranii. Biasanya disertai dengan robekan pada

duramater dan terjadi pada pada daerah-daerah tertentu dari basis

cranii.

Fraktur Temporal terjadi pada 75% dari seluruh kasus fraktur basis

cranii. Tiga subtipe dari fraktur temporal yaitu : tipe longitudinal,

transversal, dan tipe campuran (mixed).

a. Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan

melibatkan pars skuamosa os temporal, atap dari canalis auditorius

eksterna, dan tegmen timpani. Fraktur-fraktur ini dapat berjalan ke

anterior dan ke posterior hingga cochlea dan labyrinthine capsule,

berakhir di fossa media dekat foramen spinosum atau pada tulang

mastoid secara berurut.

b. Fraktur transversal mulai dari foramen magnum dan meluas ke

cochlea dan labyrinth, berakhir di fossa media.

c. Fraktur campuran merupakan gabungan dari fraktur longitudinal

dan fraktur transversal. Masih ada sistem pengelompokan lain

untuk fraktur os temporal yang sedang diusulkan. Fraktur temporal

dibagi menjadi fraktur petrous dan nonpetrous; dimana fraktur

nonpetrous termasuk didalamnya fraktur yang melibatkan tulang

mastoid. Fraktur-fraktur ini tidak dikaitkan dengan defisit dari

nervus cranialis.

Fraktur condylus occipital adalah akibat dari trauma tumpul

bertenaga besar dengan kompresi ke arah aksial, lengkungan ke

lateral, atau cedera rotasi pada ligamentum alar. Fraktur jenis ini

dibagi menjadi tiga tipe berdasarkan mekanisme cedera yang

terjadi. Cara lain membagi fraktur ini menjadi fraktur bergeser dan

fraktur stabil misalnya dengan atau tanpa cedera ligamentum yakni

:

a. Fraktur tipe I, adalah fraktur sekunder akibat kompresi axial

yang mengakibatkan fraktur kominutif condylus occipital. Fraktur

ini adalah suatu fraktur yang stabil.

b. Fraktur tipe II merupakan akibat dari benturan langsung.

Meskipun akan meluas menjadi fraktur basioccipital, fraktur tipe II

dikelompokkan sebagai fraktur stabil karena masih utuhnya

ligamentum alae dan membran tectorial.

c. Fraktur tipe III adalah suatu fraktur akibat cedera avulsi sebagai

akibat rotasi yang dipaksakan dan lekukan lateral. Ini berpotensi

menjadi suatu fraktur yang tidak stabil.

Fraktur clivus digambarkan sebagai akibat dari benturan

bertenaga besar yang biasanya disebabkan oleh kecelakaan

kendaraan bermotor. Sumber literatur mengelompokkannya

menjadi tipe longitudinal, transversal, dan oblique. Fraktur tipe

longitudinal memiliki prognosis paling buruk, terutama bila

mengenai sistem vertebrobasilar. Biasanya fraktur tipe ini disertai

dengan defisit n.VI dan n.VII.

GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis dari fraktur basis cranii yaitu hemotimpanum,

ekimosis periorbita (racoon eyes), ekimosis retroauricular ( Battle’s

sign), dan kebocoran cairan serebrospinal (dapat diidentifikasi dari

kandungan glukosanya) dari telinga dan hidung. Parese nervus

cranialis (nervus I, II, III, IV, VII dan VIII dalam berbagai

kombinasi) juga dapat terjadi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Sebagai tambahan pada suatu pemeriksaan neurologis lengkap,

pemeriksaan darah rutin, dan pemberian tetanus toxoid (yang

sesuai seperti pada fraktur terbuka tulang tengkorak), pemeriksaan

yang paling menunjang untuk diagnosa satu fraktur adalah

pemeriksaan radiologi.

b. Pemeriksaan Radiologi

• Foto Rontgen: Sejak ditemukannya CT-scan, maka penggunaan

foto Rontgen cranium dianggap kurang optimal. Dengan

pengecualian untuk kasus-kasus tertentu seperti fraktur pada

vertex yang mungkin lolos dari CT-can dan dapat dideteksi dengan

foto polos maka CT-scan dianggap lebih menguntungkan daripada

foto Rontgen kepala.

Di daerah pedalaman dimana CT-scan tidak tersedia, maka foto

polos x-ray dapat memberikan informasi yang bermanfaat.

Diperlukan foto posisi AP, lateral, Towne’s view dan tangensial

terhadap bagian yang mengalami benturan untuk menunjukkan

suatu fraktur depresi. Foto polos cranium dapat menunjukkan

adanya fraktur, lesi osteolitik atau osteoblastik, atau pneumosefal.

Foto polos tulang belakang digunakan untuk menilai adanya

fraktur, pembengkakan jaringan lunak, deformitas tulang belakang,

dan proses-proses osteolitik atau osteoblastik.

• CT scan : CT scan adalah kriteria modalitas standar untuk

menunjang diagnosa fraktur pada cranium. Potongan slice tipis

pada bone windows hingga ketebalan 1-1,5 mm, dengan

rekonstruksi sagital berguna dalam menilai cedera yang terjadi. CT

scan Helical sangat membantu untuk penilaian fraktur condylar

occipital, tetapi biasanya rekonstruksi tiga dimensi tidak

diperlukan.

• MRI (Magnetic Resonance Angiography) : bernilai sebagai

pemeriksaan penunjang tambahan terutama untuk kecurigaan

adanya cedera ligamentum dan vaskular. Cedera pada tulang jauh

lebih baik diperiksa dengan menggunakan CT scan. MRI

memberikan pencitraan jaringan lunak yang lebih baik dibanding

CT scan.

c. Pemeriksaan Penunjang Lain

Perdarahan melalui telinga dan hidung pada kasus-kasus yang

dicurigai adanya kebocoran CSF, bila di dab dengan menggunakan

kertas tissu akan menunjukkan adanya suatu cincin jernih pada

tissu yang telah basah diluar dari noda darah yang kemudian

disebut suatu “halo” atau “ring” sign. Suatu kebocoran CSF juga

dapat diketahui dengan menganalisa kadar glukosa dan mengukur

tau-transferrin, suatu polipeptida yang berperan dalam transport

ion Fe.

DIAGNOSIS

Diagnosa cedera kepala dibuat melalui suatu pemeriksaan fisis dan

pemeriksaan diagnostik. Selama pemeriksaan, bisa didapatkan

riwayat medis yang lengkap dan mekanisme trauma. Trauma pada

kepala dapat menyebabkan gangguan neurologis dan mungkin

memerlukan tindak lanjut medis yang lebih jauh. Alasan kecurigaan

adanya suatu fraktur cranium atau cedera penetrasi antara lain :

• Keluar cairan jernih (CSF) dari hidung

• Keluar darah atau cairan jernih dari telinga

• Adanya luka memar di sekeliling mata tanpa adanya trauma pada

mata (panda eyes)

• Adanya luka memar di belakang telinga (Battle’s sign)

• Adanya ketulian unilateral yang baru terjadi

• Luka yang signifikan pada kulit kepala atau tulang tengkorak.

DIAGNOSA BANDING

Echimosis periorbita (racoon eyes) dapat disebabkan oleh trauma

langsung seperti kontusio fasial atau blow-out fracture dimana

terjadi fraktur pada tulang-tulang yang membentuk dasar orbita

(arcus os zygomaticus, fraktur Le Fort tipe II atau III, dan fraktur

dinding medial atau sekeliling orbital).

Rhinorrhea dan otorrhea selain akibat fraktur basis cranii juga bisa

diakibatkan oleh :

• Kongenital

• Ablasi tumor atau hidrosefalus

• Penyakit-penyakit kronis atau infeksi

• Tindakan bedah

PENATALAKSANAAN

A Airway Pembersihan jalan nafas, pengawasan vertebra servikal

hingga diyakini tidak ada cedera

B Breathing Penilaian ventilasi dan gerakan dada, gas darah arteri

C Circulation Penilaian kemungkinan kehilangan darah,

pengawasan secara rutin tekanan darah pulsasi nadi, pemasangan

IV line

D Dysfunction of CNS Penilaian GCS (Glasgow Coma Scale) secara

rutin

E Exposure Identifikasi seluruh cedera, dari ujung kepala hingga

ujung kaki, dari depan dan belakang.

Setelah menyelesaikan resusitasi cardiovaskuler awal, dilakukan

pemeriksaan fisis menyeluruh pada pasien. Alat monitor tambahan

dapat dipasang dan dilakukan pemeriksaan laboratorium.

Nasogastric tube dapat dipasang kecuali pada pasien dengan

kecurigaan cedera nasal dan basis cranii, sehingga lebih aman jika

digunakan orogastric tube. Evaluasi untuk cedera cranium dan

otak adalah langkah berikut yang paling penting. Cedera kulit

kepala yang atau trauma kapitis yang sudah jelas memerlukan

pemeriksaan dan tindakan dari bagian bedah saraf. Tingkat

kesadaran dinilai berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS), fungsi

pupil, dan kelemahan ekstremitas.

Fraktur basis cranii sering terjadi pada pasien-pasien dengan

trauma kapitis. Fraktur ini menunjukkan adanya benturan yang

kuat dan bisa tampak pada CT scan. Jika tidak bergejala maka tidak

diperlukan penanganan. Gejala dari fraktur basis cranii seperti

defisit neurologis (anosmia, paralisis fasialis) dan kebocoran CSF

(rhinorhea, otorrhea). Seringkali kebocoran CSF akan pulih dengan

elevasi kepala terhadap tempat tidur selama beberapa hari

walaupun kadang memerlukan drain lumbal atau tindakan bedah

repair langsung. Belum ada bukti efektifitas antibiotik mencegah

meningitis pada pasien-pasien dengan kebocoran CSF. Neuropati

cranial traumatik umumnya ditindaki secara konservatif. Steroid

dapat membantu pada paralisis nervus fasialis.

Tindakan bedah tertunda dilakukan pada kasus frakur dengan

inkongruensitas tulang-tulang pendengaran akibat fraktur basis

cranii longitudinal tulang temporal. Mungkin diperlukan

ossiculoplasty jika terjadi hilang pendengaran lebih dari 3 bulan

apabila membran timpani tidak dapat sembuh sendiri. Indikasi lain

adalah kebocoran CSF persisten setelah mengalami fraktur basis

cranii. Hal ini memerlukan deteksi yang tepat mengenai lokasi

kebocoran sebelum dilakukan tindakan operasi.

KOMPLIKASI

Resiko infeksi tidak tinggi, sekalipun tanpa antibiotik rutin,

terutama pada fraktur basis cranii dengan rhinorrhea. Paralisis

otot-otot fasialis dan rantai tulang-tulang pendengaran dapat

menjadi komplikasi dari fraktur basis cranii. Fraktur condyler

tulang occipital adalah suatu cedera serius yang sangat jarang

terjadi. Sebagian besar pasien dengan fraktur condyler occipital

terutama tipe III berada dalam keadaan koma dan disertai dengan

cedera vertebra servikal. Pasien-pasien ini juga mungkin datang

dengan gangguan-gangguan nervus cranialis dan hemiplegi atau

quadriplegi.

Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugular adalah fraktur basis

cranii yang terkait dengan gangguan nervus IX, X, and XI. Pasien-

pasien dengan keluhan kesulitan phonation dan aspirasi dan

paralisis otot-otot pita suara, pallatum molle (curtain sign),

konstriktor faringeal superior, sternocleidomastoideus, dan

trapezius.

Sindrom Collet-Sicard adalah fraktur condyler occipital yang juga

berdampak terhadap nervus IX, X, XI, dan XII. Meski demikian,

paralisis facialis yang muncul setelah 2-3 hari adalah gejala

sekunder dari neurapraxia n.VII dan responsif terhadap steroid

dengan prognosis baik. Suatu onset paralisis facialis yang komplit

dan terjadi secara tiba-tiba akibat fraktur biasanya merupakan

gejala dari transection dari nervus dengan prognosis buruk.

Fraktur basis cranii juga dapat menimbulkan gangguan terhadap

nervus-nervus cranialis lain. Fraktur ujung tulang temporal

petrosus dapat mengenai ganglion Gasserian / trigeminal. Isolasi

n.VI bukanlah suatu dampak langsung dari fraktur namun akibat

regangan pada nervus tersebut. Fraktur tulang sphenoid dapat

berdampak terhadap nervus III, IV, dan VI juga dapat mengenai

a.caroticus interna, dan berpotensi menyebabkan terjadinya

pseudoaneurisma dan fistel caroticocavernosus (mencapai struktur

vena). Cedera caroticus dicurigai terjadi pada kasus-kasus dimana

fraktur melalui canal carotid, dalam hal ini direkomendasikan

untuk melakukan pemeriksaan CT-angiografi.

PROGNOSIS

Walaupan fraktur pada cranium memiliki potensi resiko tinggi

untuk cedera nervus cranialis, pembuluh darah, dan cedera

langsung pada otak, sebagian besar jenis fraktur adalah jenis

fraktur linear pada anak-anak dan tidak disertai dengan hematom

epidural. Sebagian besar fraktur, termasuk fraktur depresi tulang

cranium tidak memerlukan tindakan operasi.

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT I

BAGIAN BEDAH SARAF

FRAKTUR BASIS CRANII

PEMBIMBING :

Dr. Saleh, Sp. BS

Disusun Oleh :

Dm. Alvarez O. J. Ticoalu

Dm. Jonathan Albert

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

2012