No. ID dan Nama Peserta : dr. Emy Novita sari

No. ID dan Nama Wahana : RSUD KAJEN

Topik : Kasus Bedah

Tanggal (kasus) : 23 Juni 2015 Presenter : dr. Emy Novita Sari

Nama Pasien :Tn.M No. RM : 10.93.59

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Imam,dr.Siti Hanah

Tempat Presentasi : RSUD KAJEN

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki tahun, mengeluh nyeri pada panggul kanan post terjatuh pada KLL

tunggal.

Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien FRAKTUR PELVIS

Bahan

bahasan :

Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas

:

Diskusi Presentasi dan

diskusi

E-mail Pos

Data pasien : Nama : Tn. M No CM :

10.93.59

Nama klinik : RSUD KAJEN Telp : Terdaftar sejak

:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis :

FRAKTUR PELVIS/Pasien datang ke IGD RSUD KAJEN diantar oleh

keluarga dengan keluhan nyeri pada panggul kanan post terjatuh pada

saat KLL tunggal ± 1 jam SMRS. Mual (-) Muntah (-)

2. Riwayat Pengobatan :

Sebelumnya pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan untuk keluhan tersebut,pasien

langsung dibawa ke RS setelah keluhan kesakitan muncul

3. Riwayat kesehatan/penyakit :

Pasen sebelumnya tidak pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit serius ataupun

dirawat di RS karena penyakit lainnya

4. Riwayat keluarga :

Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), HT (-), Jantung (-)

5. Riwayat pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai seorang PNS

6. Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : Sedang, Compos mentis

Vital signs

Kesadaran : CMC/ GCS: E4M6V5

Tekanan Darah : 150/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 79 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x /menit

Suhu : 36o C

SpO2 :99 %

Pucat (-), ikterik (-)

Mata : CA -/-, SI -/-

Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus,

detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar.

Leher : limfonodi ttb

Thoraks :

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri

C/ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru

C/ batas jantung-paru dbn

Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)

C/ S1-2reguler, ST (-)

Abdomen

I : Datar

Au : BU (+) Normal

Per : Timpani

Pa : Nyeri tekan epigastrium (-)

Genital

Meatal Bleeding (-) Oedem Scrotum (-) Hematuri (-)

Ekstremitas

Edema -/-/-/- , akral dingin -/-/-/-

Status Lokalis : Nyeri tekan SIAS kanan

Oedem pada daerah SIAS kanan

Keterbatasan gerak pada tungkai sebelah kanan <45º

Vulnus Eksoriatum pada kedua lutut

TERAPI (jam)

Saat Pasien di IGD:

• Inf.RL 20 tpm

• Inj. Ketorolac 1A (skin test)

• Rontgen Pelvis : Fraktur Inkomplit Os.Spina Iliaca

Daftar Pustaka :

1. Fraktur pelvis. http://www.scribd.com/doc/52302577/24/Fraktur-tulang-panggul

2. Sulistyanto R. Fraktur Pelvis. 2010. Diakses dari : http://fraktur%20pelvis/fraktur-

pelvis.html

3. Jong Wim de. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit EGC. 2004: 874-6

4. Advanced Trauma Life Support. Seven edition. American college of surgeons. 2004;

252-253

1.

Hasil pembelajaran :

1. Diagnosis : Fraktur Spina Iliaca (Pelvis)

2. Tata laksana pasien Fraktur Spina Iliaca beserta kemungkinan timbulnya kegawatan

SUBJEKTIF :

Pasien datang ke IGD RSUD KAJEN diantar oleh keluarga dengan keluhan

nyeri pada panggul kanan post terjatuh pada saat KLL tunggal ± 1 jam

SMRS. Mual (-) Muntah (-)

OBJEKTIF:

Dari hasil pemeriksaaan didapat nyeri pada panggul kanan terutama saat bergerak. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan oedem di daerah SIAS kanan dan keterbatasan gerak tungkai

yaitu <45º disertai nyeri tekan daerah SIAS. Tidak ada meatal bleeding, oedem scrotum

maupun hematuri pada saat BAK. Pada pemeriksaan rontgen os pelvis didapatkan kesan

fraktur inkomplit os pelvis 2/3 ke arah SIAS.

ASSESSMENT :

Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan pergerakan

abnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara

hati-hati pada kedua spina iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokanter mayor, ke

belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan ini

menyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya patah tulang panggul. Dari hasil pemeriksaaan

didapat keluhan utama pasien adalah nyeri pada panggul kanan terutama saat bergerak setelah

terjatuh beberapa saat sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan oedem di daerah SIAS

kanan dan keterbatasan gerak tungkai yaitu <45º disertai nyeri tekan daerah SIAS

Kemudian dicari gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan melalui uretra,

Tidak ada meatal bleeding, oedem scrotum maupun hematuri pada saat BAK.

Pada pemeriksaan rontgen os pelvis didapatkan kesan fraktur inkomplit os spina iliaca

PLAN:

- Diagnosis

Fraktur Spina Iliaca (Pelvis)

- Pengobatan

Instruksi rawat inap

Hasil konsul dengan dr.spesialis bedah:

Injeksi Ketorolac 3x1

Cefotaxim 2x1ap (skin test)

Tidak perlu rencana opImobilisasi (Bandage Panggul)

Pendidikan

Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap

agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) untuk rencana

dilakukan observasi terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi dari fraktur pelvis.

Follow Up :

24/06/2015

KU:Baik/CM

O:Td=130/90mmhg

N= 80x/menit

T:36,5

A: Fraktur Spina Iliaca (H2)

P:Blpl

KASUS BEDAH

FRAKTUR SPINA ILIACA (PELVIS)

Disusun oleh :

dr.Emy Novita Sari

Dokter Internship RSUD KAJEN

Pendamping :

Dr. Imam

Dr.Siti Hanah

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

PEKALONGAN – JAWA TENGAH

2015

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari , 2015 telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :

Nama : dr. Emy Novita Sari

Judul/topik : FRAKTUR SPINA ILIACA (PELVIS)

Nama Pendamping : Dr. Imam

Dr.Siti Hanah

Nama wahana : RSUD KAJEN

Daftar peserta yang hadir :

No. Nama peserta presentasi Keterangan Tanda tangan

1. dr.Emy Novita Sari Presentan

2. Dokter internship

3. Dokter internship

4. Dokter internship

5. Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping Presentan

dr.Imam,dr.Siti Hanah dr. Emy Novita Sari

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Definisi

Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang dari pelvis. Pada orang

tua, penyebab paling umum adalah jatuh dari posisi berdiri. Namun, fraktur

yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas terbesar melibatkan pasukan yang

signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. 2

II.2 Etiologi

Dengan makin meningkatnya kecelakaan lalu lintas mengakibatkan dislokasi

sendi panggul sering ditemukan. Dislokasi panggul merupakan suatu trauma hebat. Patah

tulang pelvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang menekan tubuh bagian bawah

atau apabila terdapat luka serut, memar, atau hematom di daerah pinggang, sacrum, pubis

atau perineum. 2

II.3 Epidemiologi

Dua pertiga dari fraktur panggul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Sepuluh persen

diantaranya di sertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul seperti uretra,buli-

buli,rektum serta pembuluh darah dengan angka mortalitas sekitar 10 %. 2

II.4 Anatomi Pelvis

Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan

dua tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulang-

tulang innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian

sacroiliaca; di bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis

bertindak sebagai penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan

struktur cincin pelvis.1

          Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur

ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-ligamentum sacroiliaca

posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang dari

tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan spina iliaca

posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari

sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan

ligamentum sacrotuberale. Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan

dengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan

kuat yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai

ke tuber ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior,

memberikan stabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas

lateral sacrum dan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina

ischiadica. Ligamentum iliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat

dan kelima sampai ke crista iliaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari

processus transversus lumbalis ke lima sampai ke ala ossis sacri (gambar 1).1

Gambar 1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis.

Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada

pelvis anterior diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis.

Arteri tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. Cabang

posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri

sacralis lateralis. Arteri glutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih

besar, yang terletak secara langsung diatas tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna

termasuk arteri obturatoria, arteri umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea

inferior, arteri rectalis dan arteri hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara

anatomis berhubungan dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan

pada struktur ini. Arteri-arteri ini dan juga vena-vena yang menyertainya seluruhnya dapat

cedera selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2). Pemahaman tentang anatomi pelvis akan

membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola fraktur mana yang lebih mungkin

menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah mayor dan mengakibatkan

perdarahan retroperitoneal signifikan. 1

 

Gambar 2. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor

yang terletak pada dinding dalam pelvis

II.5 Mekanisme Trauma

Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas: 3

Kompresi Antero-Posterior (APC) 

Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki kendaraan. Ramus

pubis mengalami fraktur , tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna

disertai robekan simfisis . Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian

posterior ligamen sakro iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur

bagian belakang ilium.

Kompresi Lateral (LC)

Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan . Hal ini

terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari

ketinggian . Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya

mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro iliaka atau

fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama.

Trauma Vertikal (SV)

Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur

ramus pubis dan disrupsi sendi sakro iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi

apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai.

Trauma Kombinasi (CM)

Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas.

II.6 Tipe Cidera/ Klasifikasi Fraktur

Cidera pelvis dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu : 3

II.6.1 Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang utuh

a. Fraktur avulsi

Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat. Fraktur ini biasanya

ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius dapat menarik spina iliaca

anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaca anterior inferior , adductor longus

menarik sepotong pubis, dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium. Nyeri hilang

biasanya dalam beberapa bulan. Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang

mengakibatkan gejala menetap, dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal

diindikasikan.

b. Fraktur langsung

Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat

menyebabkan fraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal ini memerlukan bed rest total

sampai nyeri mereda.

c. Fraktur-tekanan

Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan yidak nyeri.

Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah

fraktur-tekanan disekitar sendi sacroiliaca. Ini adalah penyebab nyeri sacroiliaca yang tak

lazim pada orangtua yang menderita osteoporosis.

II.6.2 Fraktur pada cincin pelvis

Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat cincin

pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali fraktur akibat pukulan langsung atau fraktur

pada anak-anak yang simfisis dan sendi sacroiliaca masih elastic. Tetapi, patahan kedua

sering tidak ditemukan, baik karena fraktur tereduksi segera atau karena sendi sacroiliaca

hanya rusak sebagian. Dalam hal ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan

cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur

cincin ganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada

klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda.

Tekanan anteroposterior, cidera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan frontal saat

kecelakaan. Rami pubis mengalami fraktur atau tulang inominata retak terbelah dan berotasi

keluar disertai kerusakan simphisis. Fraktur ini biasa disebut “open book”. Bagian posterior

ligament sacroiliaca robek sebagian, atau mungkin terdapat fraktur pada bagian posterior

ilium.

Tekanan lateral, tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah.

Di bagian anterior rami pubis, pada satu atau kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian

posterior terdapat strain sacroiliaca yang berat atau fraktur pada ilium, baik pada sisi yang

sama seperti fraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada pelvis. Apabila terjadi

pergeseran sendi sacroiliaca yang besar maka pelvis tidak stabil.

Pemuntiran vertical, tulang inominata pada satu sisi bergeser secara vertical,

menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami pubis dan merusak daerah

sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat

terjatuh dari ketinggian. Cidera ini biasanya berat dan tidak stabil dengan robekan jaringan

lunak dan perdarahan retroperitoneal.

Tile membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasi tak

stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil.

Tipe A/stabil; ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau

tanpa pergeseran.

o A1 : fraktur panggul tidak mengenai cincin

o A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur

Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yang

mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut

fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat

menyebabkan fraktur pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga

disertai cidera posterior tetapi tida ada pembukaan simfisis.

o B1 : open book

o B2 : kompresi lateral ipsilateral

o B3 : kompresi lateral kontralateral (bucket-handle)

Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil, terdapat kerusakan pada ligament

posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran

vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum.

o C1 : unilateral

o C2 : bilateral

o C3 : disertai fraktur asetabulum

Klasifikasi fraktur menurut Cey dan Conwell :

a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin

Fraktur avulsi

o Spina iliaka anterior posterior

o Spina iliaka anterior inferior

o Tuberositas ischium

Fraktur pubis dan ischium

Fraktur sayap ilium

Fraktur sacrum

Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus

b. Keretakan tunggal pada cincin panggul

Fraktur pada kedua ramus ipsilateral

Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis

Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliaka

c. Fraktur bilateral cincin panggul

Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis

Fraktur ganda dan atau dislokasi

Fraktur multiple yang hebat

d. Fraktur asetabulum

Tanpa pergeseran

Dengan pergeseran

II.7 Gambaran Klinik

Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yangdapat

mengenai organ-organ lain dalam panggul . Keluhan berupa

gejala pembengkakan ,deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul . Penderita

datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan

fungsi anggota gerak bawah.

Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis : 3

1. Dislokasi posterior 

Tanpa fraktur

Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar 

Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan atau tanpakerusakan

pada dasar asetabulum.

Disertai fraktur kaput femur

Mekanisme trauma dislokasi posterior disertai adanya fraktur adalah kaput femur

dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis

femur dimana sendi pinggul dalama posisi fleksi atau semi fleksi. Trauma biasanya terjadi

karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak

dengan keras yang berada dibagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu

mengendarai motor. 50% dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen

kecil atau besar. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan

deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke belakang dalam

posisi adduksi, fleksi dan rotasi interna .terdapat pemendekan anggota gerak bawah. Dengan

pemeriksaan rontgen akan diketahui jenis dislokasi dan apakahdislokasi disertai fraktur atau

tidak.3

 

2. Dislokasi anterior 

Obturator 

Iliaka

Pubik 

Disertai fraktur kaput femur

 

3. Dislokasi sentral asetabulum

Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum

Fraktur sebagian dari kubah asetabulum

Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang komunitif

Mekanisme trauma Fraktur dislokasi sentral adalah terjadi apabila kaput

femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini kapsul tetap

utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh

dariketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana keadaan abduksi.

Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi

tetap normal. Nyeri tekan pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas.

Dengan pemeriksaan radiologis didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur menembus

panggul. 3

Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila

berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera

pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur.

Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat

berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt

bersifat local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan

sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami

cidera saraf skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya

kerusakan visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS.

Angka kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995).3

Anamnesis :

a. Keadaan dan waktu trauma

b. Miksi terakhir

c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir

d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi

e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala

Pemeriksaan Klinik :

a. Keadaan umum

Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi

Lakukan survey kemungkinan trauma lainnya

b. Lokal

Pemeriksaan nyeri :

o Tekanan dari samping cincin panggul

o Tarikan pada cincin panggul

Inspeksi perineum untuk mengetahui asanya Perdarahan, pembengkakan dan

deformitas

Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan

simfisis pubis

Pemeriksaan colok dubur

II.8 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan pergerakan

abnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara

hati-hati pada kedua spina iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokanter mayor, ke

belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan

ini menyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya patah tulang panggul.4

Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan

melalui uretra, serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk melakukan penilaian pada

sakrum, atau tulang pubis dari dalam.

Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral atau kontra

lateral pada elemen posterior, pemisahan simfisis, kerusakan pada sendi sacroiliaca atau

kombinasi. CT-scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera. 4

II.10 Manajemen Penanganan Fraktur Pelvis

II.10.1 Identifikasi dan Pengelolaan Fraktur Pelvis 5

a. Identifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinan fraktur pelvis

misalnya terlempar dari sepeda motor, crush injury, pejalan kaki ditabrak kendaraan,

tabrakan sepeda motor.

b. Periksa daerah pelvis adanya ekhimosis, perianal atau hematoma scrotal, darah di

meatus uretra.

c. Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri rotasi panggul.

d. Lakukan pemeriksaan rectum, posis dan mobilitas kelenjar prostat, teraba fraktur, atau

adanya darah pada kotoran.

e. Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensi uterus , adanya

darah. Perlu diingat bahwa penderita mungkin hamil.

f. Jika dijumpai kelainan pada B sampai E, jika mekanisme trauma menunjang

terjadinya fraktur pelvis, lakukan pemeriksaan ronsen pelvis AP (mekanisme trauma

dapat menjelaskan tipe fraktur).

g. Jika B sampai E normal, lakukan palpasi tulang pelvis untuk menemukan tempat

nyeri.

h. Tentukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukan tekanan anterior-posterior dan

lateral-medial pada SIAS. Pemeriksaan mobilitas aksial dengan melakukan dorongan

dan tarikan tungkai secara hati-hati, tentukan stabilitas kranial-kaudal.

i. Perhatian pemasangan kateter urine, jika tidak ada kontraindikasi, atau lakukan

pemeriksan retrograde uretrogram jika terdapat kecurigaan trauma uretra.

j. Penilaian foto ronsen pelvis, perhatian kasus pada fraktur yang sering disertai

kehilangan darah banyak, misalnya fraktur yang meningkatkan volume pelvis.

1. Cocokan identitas penderita pada film

2. Periksa foto secara sistemik ;

a. Lebar simpisis pubis-pemisahan lebih dari 1 cm menunjukkan ada trauma

pelvis posterior

b. Integritas ramus superior dan inferior pubis bilateral

c. Integritas asetabulum, kapsul dan kolum femur

d. Simetri ileum dan lebarnya sendi sakroiliaka

e. Simetri foramen sacrum dengan evaluasi linea arkuata

f. Fraktur prosessus transversus L5

3. Ingat, karena tulang pelvis berbentuk lingkaran jarang kerusakan hanya pada satu

tempat saja.

4. Ingat, fraktur yang meningkatkan volume pelvis, misalnya vertical shear dan

fraktur open-book, sering disertai Perdarahan banyak.

k. Teknik mengurangi Perdarahan

1. Cegah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang

2. Tungkai bawah di rotasi ke dalam untuk menutup fraktur open-book. Pasang

bantalan pada tonjolan tulang dan ikat kedua tungkai yang dilakukan rotasi.

Tindakan ini akan mengurangi pergeseran simpisis, mengurangi volume

pelvis, bermanfaat untuk tindakan sementara menunggu pengobatan definitif.

3. Pasang dan kembangkan PASG. Alat ini bermanfaat untuk

membawa/transport penderita.

4. Pasang external fixator pelvis (konsultasi orthopedi segera)

5. Pasang traksi skeletal (konsultasi orthopedi segera)

6. Embolisasi pembuluh darah pelvis melalui angiografi

7. Lakukan segera konsultasi bedah/ orthopedi untuk menentukan prioritas

8. Letakkan bantal pasir di bawah bokong kiri-kanan jika tidak terdapat trauma

tulang belakang atau cara menutup pelvis yang lain tidak tersedia.

9. Pasang pelvic binder

10. Mengatur untul transfer ke fasilitas terapi definitive jika tidak mampu

melakukannya.

II.10.2 Metode Penatalaksanaan1

a. Military Antishock Trousers

          Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat memberikan

kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui

tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk

menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu

resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin

menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada.

Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas

telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.

b. Pengikat dan Sheet Pelvis

          Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada

awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran

terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-

invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan.

Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi

melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit,

dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC (gambar 4).

Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat

pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan

           Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur

pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada

deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut

lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat

dicapai dengan kompresi melingkar.

c. Fiksasi Eksternal

Fiksasi Eksternal Anterior Standar

          Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada

resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil.

Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor.

Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien,

menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II),

reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi

eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis “open book” mengarah pada

peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena.

Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol

perdarahan dari permukaan tulang kasar.

C-Clamp

          Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang

adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior

signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang

diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp

memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-

hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur

umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio

trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk

fiksasi sementara cedera APC.1

d. Angiografi

          Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah

berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan

agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi

dilaporkan <10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10% pasien yang

didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki Revised Trauma

Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain, 8% dari 162 pasien

yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi. Embolisasi dibutuhkan pada 20%

pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera

LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi persisten dan

fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan

VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari 28

pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis

menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal

tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 86-100% kasus. Ben-Menachem

dkk menganjurkan “embolisasi bersifat lebih-dulu”, menekankan bahwa jika sebuah arteri

yang ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk

mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah.

Penulis lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral untuk

mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan

oleh vasospasme.1

          Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil

akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan

menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain

menemukan bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk

memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat

menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol

perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan

sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu

yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri

mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

e. Balutan Pelvis

          Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis

langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama

lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi

yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang

parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat

dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri.

Balutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri. 1

          Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis – balutan retroperitoneal – telah

diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal

melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan

peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat

dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat

untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat

mengurangi angiografi yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian

sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik

persisten ketika balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada

studi ini membutuhkan embolisasi selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa

balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi

emergensi.

Gambar 5. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal. A, dibuat sebuah

insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons tak terlipat

dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah forceps. Yang pertama diletakkan

secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca. Yang kedua ditempatkan di anterior dari

spons pertama pada titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga ditempatkan

pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih. Kandung kemih kemudian ditarik kesisi

lainnya, dan proses tersebut diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian

spons yang mengikuti balutan pelvis.

 II.10.3Resusitasi Cairan

          Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai

dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (≥16-gauge) kanula intravena harus

dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid

≥ 2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam

kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat

dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-

khusus, yang di crossmatch untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10

menit; namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya.

Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa resiko lebih sedikit

bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata

60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal

merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau

darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera.

Kurangnya respon mengindikasikan bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang

sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan

mungkin dibutuhkan. 1

II.10.4 Evaluasi Status Resusitasi

          Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tanda-

tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama fase akut

resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah

normal, menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup (≥ 30 mL/jam), dan tekanan

vena sentral (CVP) normal. Namun, bahkan setelah normalisasi parameter-parameter ini,

oksigenasi jaringan yang tidak memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan

yang dapat digunakan untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa,

bikarbonat dan laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan

kelebihan basa digunakan bergantian, satu-satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa

diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai nomor negatif.

Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas

darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap menandakan resusitasi yang tidak mencukupi. 1

II.11 Komplikasi 2

a. Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil dan kadang

memerlukan artrodesis pada sendi sacroiliaca. Cidera saraf skiatika biasanya sembuh

tetapi kadang memerlukan eksplorasi. Cidera uretra berat bisa menimbulkan striktur

uretra, inkontinensia dan impotensi (Apley, 1995)

b. Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur

yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin

pelvis dapat menyebabkan robekan uretra pars prostate-membranacea. Fraktur pelvis

dan robekan pembuluh darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom

yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut robek,

prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial. (Purnomo, 2007)

Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra

anterior adalah straddle injury (cidera selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara

tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio

dinding uretra, rupture parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio uretra

pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat

robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau butterfly

hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. (Purnomo, 2007)

c. Fraktur Acetabulum

Terjadi apabila kaput femoris terdorong ke dalam pelvis. Fraktur ini menggabungkan

antara kerumitan fraktur pelvis dengan kerusakan sendi. Ada 4 tipe fraktur

acetabulum yaitu fraktur kolumna anterior, fraktur kolumna posterior, fraktur

melintang, dan fraktur kompleks. Gambaran klinis agak tersamarkan krena mungkin

terdapat cidera lain yang lebih jelas/mengalihkan perhatian dari cidera pelvis yang

lebih mendesak. Pemeriksaan foto sinar-X perlu dilakukan (Apley, 1995)

d. Cidera pada sacrum dan koksigis

Pukulan dari belakang atau jatuh pada tulang ekor dapat mematahkan sacrum dan

koksigis. Terjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul bila scrum atau koksigis

dipalpasi dari belakang atau melalui rectum. Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf

sakralis. Sinar-X dapat memperlihatkan ; 1) fraktur yang melintang pada sacrum dapat

disertai fragmen bawah yang terdorong ke depan, 2) fraktur koksigis kadang disertai

fragmen bagian bawah yang menyudut ke depan, 3) suatu penampilan normal kalau

cidera hanya berupa strain pada sendi sacrokoksigeal.