Fraktur Tulang Tengkorak

PendahuluanFraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (smeltzer S.C & Bare B.G,2001) Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh.( reeves C.J,Roux G & Lockhart R,2001 ).(1)Fraktur tulang tengkorak dapat dikelompokkan menjadi 3 jenis :

Complete fracture( frakturlengkap), patah pada seluruh garis tengah tulang,luas dan melintang. Biasanya disertai dengan perpindahan posisi tulang.

Closed fracture (fraktur simple ), tidak menyebabkan robeknya kulit, integritas kulit masih utuh.

Open fracture (fraktur terbuka/ komplikata/ kompleks), merupakan fraktur dengan luka pada kulit ( integritas kulit rusak dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau membran mukosa sampai ke patahan tulang.(2)Fraktur mempunyai makna pada pemeriksaan forensik. Bentuk dari fraktur dapat menggambarkan benda penyebabnya (khususnya fraktur tulang tengkorak), arah kekerasan. Fraktur yang terjadi pada tulang yang sedang mengalami penyembuhan berbeda dengan fraktur biasanya. Jangka waktu penyembuhan tulang berbeda-beda setiap orang. Dari penampang makros dapat dibedakan menjadi fraktur yang baru, sedang dalam penyembuhan, sebagian telah sembuh, dan telah sembuh sempurna. Secara radiologis dapat dibedakan berdasarkan akumulasi kalsium pada kalus. Mikroskopis dapat dibedakan daerah yang fraktur dan daerah penyembuhan. Penggabungan dari metode diatas menjadikan akurasi yang cukup tinggi. Daerah fraktur yang sudah sembuh tidaklah dapat menjadi seperti tulang aslinya.DefinisiFraktur tulang tengkorak merupakan fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Terdiri dari fraktur linear atau depresi. Fraktur linear mungkin terjadi pada kubah atau basis tengkorak. Fraktur depresi terjadi bisa terbuka dan tertutup.(4)FrekuensiFraktur linear sedehana adalah yang banyak ditemukan, terutama pada anak anakmuda umur5 tahun. Fraktur basilar 19-21% dari semua fraktur tulang tengkorak. Frakturdepresi pada frontoparietal (75%), temporal (10%), occipital (5%), dan lainnya (10%). Kebanyakan fraktur depresi adalah fraktur terbuka.(4)ANATOMITengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intrakranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebuttabula eksterna, dan dinding bagian dalam disebuttabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteri meningea anterior, media dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila ditemukan dan diobati dengan segera. Fraktur basilar paling sering mangenai atap orbita, tulang sphenoid atau sebagian tulang temporal. Tulang-tulang di sekitar foramen magnum, suatu lubang di dasar tengkorak tempat masuknya medulla spinalis dan batang otak, menjadikan resiko uantuk terjadinya perdarahan dan kerusakan saraf kemungkinan dapat terjadi.5,6PatofisiologiTulang tengkorak terdiri dari tiga lapisan, yaitu :(6) Tabula eksterna Diploe Tabula internaLuas dari tipe fraktur ditentukan oleh beberapa hal(6) Besarnya energi yang membentur kepala (energi kinetik objek) Arah benturan Bentuk tiga dimensi (geometris) objek yang membentur Lokasi anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi.Deskripsi fraktur dapat ditentukan oleh tiga hal yaitu :(6) Besarnya energi benturan Perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah bentura, semakin besar nilai perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur depresi. Lokasi dan keadaaan fisik tulang tengkorak.Tulang tengkorak sangat rentan pada trauma luar. Berbagai tekanan yang diperlukan untuk menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan ini bergantung pada beberapa faktor: kecepatan, daya dan berat alat yang berdampak pada tulang, arah sasaran pada tulang, kulit kepala dan tulang tengkorak dan juga bagian tulang tengkorak yang diserang.(1, 4)Fraktur tulang tengkorak bisa disebabkan hanya dengan berjalan pada penghalang yang tetap (dimana ia meyebabkan daya 73N atau 5ft-lb), menghantam kepala seseorang pada permukaan yang keras ( dimana ia menghasilkan daya510 N dari 4,5kg kepala orang dewasa yang jatuh dari ketinggian 1 m), jatuh dengan posisi berdiri (873 N), berlari ke arah penghalang (1020 N) atau dipukul di dahi dengan objek seperti bola golf atau batu.(4)Ketebalan dan elastisitas jaringan tulang menentukan kemampuan tulang tersebut untuk menyesuaikan diri dengan proses perubahan bentuk (deformasi) saat benturan. Hal ini juga dipengaruhi oleh umur, dengan pertambahan usia maka elastisitas jaringan tulang akan berkurang. Pada saat benturan terjadi peristiwa penekanan pada tabula eksterna di tempat benturan dan peristiwa peregangan pada tabula ekterna. Peristiwa peregangan tabula interna ini tidak hanya terbatas pada daerah kontak, tetapi meliputi seluruh tengkorak.Jika peregangan ini melebihi kemampuan deformasi tulang tengkorak, maka terjadilah fraktur. Oleh sebab itu, peristiwa fraktur tulang tengkorak berawal dari tabula interna yang kemudian disusul oleh tabula ekterna.(6)Pendapat ini didukung oleh beberapa hal antara lain:(6) Frakturpada tabula interna basanya lebih luas darapada fraktur pada tabula ekterna di atasnya.

Sering ditemukan adanya fraktur tabula interna walaupun tabula eksterna masih utuh.

Kemungkinan hal ini juga didukung oleh pengamatan banyak kasus epidural hematoma akibat laserasi arteri meningia media, walapun pada pemeriksaan awal dengan radiologi dan gambaran intaoperatif tidak tampak adanya fraktur tabula eksterna tetapi terdapat garis fraktur pada tabula interna.

Akibat dari fraktur tulang tengkorak bisa jadi kronik karena kerusakan axonal intrakranial. Kepala terutama sangat peka pada akselerasi dan deselerasi dan daya rotasional karena ia berat berdasarkan saiz; karena pergerakannya 3 dimensi dan karena ia menduduki posisi yang relative tidak stabil dimana bagian aman hanya di otot leher dan ligament. Cairan serebrospinalis dan meningeal di sekeliling otak memberikan sebagian proteksi terhadap cedera axonal otak pada fraktur tulang tengkorak. Fascia dan otot pada kulit kepala memberikan bantalan tambahan pada otak.(4,7)Suatu percobaan telah menunjukkan bahwa 10 kali tekanan diperlukan untuk meretakan tulang tengkorak kadaver dengan kulit kepala dari mematahkan tanpa dilapisi kulit kepala. Walaupun lapisan ini berperan dalam proteksi, perlekatan meningeal dengan bagian dalam tulang tengkorak menghambat pergerakan otak, memindahkan tekanan besar pada otak. Sebagai contoh, CSF memainkan tugas mayor pada cedera coup ( cedera direk di bawah impak) dan cedera contrecoup ( cedera berlawanan arah dari pukulan ). Pukulan pada kepala yang bergerak menyebabkan akselerasi, terapung dalam cairan serebrospinal dan mendukung cedera coup. Apabila kepala yang bergerak terbentuk objek yang tetap seperti lantai maka muncul deselerasi tiba-tiba yang menyebabkan cedera contrecoup.(3, 4,8)KlasifikasiFraktur Tulang TengkorakKlasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan :Gambaran fraktur, dibedakan atas : Linier

Diastase

Comminuted

Depressed

Lokasi anatomis, dibedakan atas :

Konveksitas (kubah tengkorak)

Basis cranii (dasar tengkorak)

Keadaaan luka, dibedakan atas :

Terbuka

Tertutup

Fraktur LinearFrakturlinear, adalah fraktur yang paling tersering ditemukan, terjadi retakan pada fraktur linear tetapi tidak terjadi displacement, dan umumnya tidak terlalu memerlukan perawatan.(4, 6) Fraktur tengkorak linier pada umumnya dihasilkan darienergi yang tidak kuat seperti halnya trauma tumpul pada permukaan yang luas dari tulang tengkorak. Dalam tidaknya fraktur mempengaruhi bagian dari tengkorak. Secara umum fraktur ini tidak terlalu memberikan arti klinis yang berarti, kecuali mengenai jaringan vaskuler, sinus pembuluh darah. Epidural hematom bisa memperberat.Fraktur linier yang terjadi pada tulang tengkorak tanpa adanya fraktur depresi tidaklah begitu berat kecuali terdapat robekan pembuluh darah yang dapat membuat hematom ekstra dural, sehingga diperlukan depresi tulang secepatnya. Apabila ujung tulang mengenai otak dapat merusak otak tersebut, sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran, kejang, koma hingga kematian.Fraktur DiastaseFraktur yang terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura kranial. Frakturini biasa terjadi pada anak usia di bawah 3 tahun.Fraktur ComminutedFraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur.Fraktur Tengkorak DepresiFraktur depresi apabila fragmen tulang tertekan, dengan atau tanpa robekan pada kulit kepala. Fraktur Depresi bisa saja memerlukan perawatan pembedahan untuk mengoreksi kelainannya. Fraktur Basilar adalah yang paling parah dan terjadi retakan pada dasar tulang tengkorak.(4)Pukulan yang kuat pada tulang tengkorak dapat mengakibatkan patah tulang depresi. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Fraktur ini biasanya comuniti, dengan fragmen tulang yang mulai dari fragmen maksimum tumbukan dan tersebar ke daerah perifer. Sebagian besar fraktur depresi meliputi regio frontoparietal, karena tulang pada daerah ini relatif tipis dan karena bagian pada kepala ini cenderung mengalami seranganassailants.(4,5)Fraktur dengan klinik yang signifikanmemerlukan elevasi dimana fragmen tulang menekan lebih dalam danberbatasan dengan inner table. Fraktur depresi dapat tertutup atau terbuka. Fraktur terbuka mungkin dapatterpapar jika berhubungan dengan laserasi kulit atau jika fraktur meluas ke daerah sinus paranasal dan struktur telinga tengah.(10)Fraktur Basilar Tulang TengkorakFraktur basilar adalah fraktur linear meliputi dasar pertengahan pada tulang tengkorak. Fraktur ini biasanya berhubungan dengan dural. Sebagian besar fraktur basilar berlangsung pada 2 lokasi spesifik seperti regio temporal dan regio kondilar oksipital.(4,5)Fraktur temporal dapat dibagi dalam 3 subtipe yaitu longitudinal, transversal, dan campuran. Fraktur longitudinal adalah adalah subtipe yang paling umum (70-90%) dan meliputi bagian skuamous pada tulang temporal, inding superior pada canalis auditory eksterna dan tegmen timpani. Fraktur dapat terjadi pada anterior atau posterior ke koklea dan kapsul labirin, berakhir pada fossa cranial media dekat foramen spinosum atau pada sel udara mastoid. Fraktur transversal (5-30%) berasal dari foramen magnum dan keluar mengelilingi koklea dan labirin berakhir pada fossa cranial media. Dinamakan fraktur campuran jika memiliki keduakomponen fraktur longitudinal dan fraktur transversal.(4)Fraktur condylar oksipital biasanya diakibatkan oleh trauma tumpul dengan kekuatan yang tinggi yang menekan axial, bagian sudut lateral, atau berputar ke jaringan ikat kontinyu. Fraktur ini dapatdibagi dalam tiga tipe dasar berdasarkan morfologi dan mekanisme trauma atau secara alternatif dalam kestabilan dan displace fraktur tergantung dari ada tidaknya kerusakan ligamen. Fraktur tipe I adalah trauma kompresi axial yang menghasilkan fraktur comuniti pada oksipital condilar. Fraktur ini bersifat stabil. Fraktur tipe II disebabkan oleh pukulan langsung dan meluas pada daerah basioccipital, hl ini berhubungan dengan trauma yang menetap karena melindungi ligamen alar dan membran tectorial. Fraktur tipe III secara potensial tidak stabil dan berhubungan dengan suatu luka avulsion sesuai dengan putaran dan sudut lateral.(10)Fraktur Tulang ping-pongFraktur tulang ping-pong adalah sejenis dengan fraktur greenstick pada tulang panjang anak-anak. Contohnya kepala yang menghantam ujung dari meja tenis meja. Pada kelahiran bayi fraktur "ping-pong" dapat terjadi, forceps bisa menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak bayi, tetapi hal ini jarang terjadi.5Penyebab Lain Fraktur Tulang TengkorakTrauma TumpulTrauma tumpul sesuai namanya, kerusakan pada tulang disebabkan oleh objek dengan relatif permukaan luas berlawanan dengan alat yang tajam. Tipe cedera biasanya hasil dari tekanan yang perlahan dan menyebabkan deformasi plastic yang signifikan pada tulang sebelum fraktur tulang. Trauma tumpul biasanya menyebabkan pemisahan fragmen tulang berbentuk baji karena tulang menahan daya kompresi pada tahap yang tinggi dari dapat menahan tekanan yang meregangkan ( lihat gambar 16) . Lihat gambar 17 untuk contoh trauma tumpul pada tulang oksipital.Luka tembak

Luka tembak dihasilkan oleh peluru dariukuran yang berbeda( kaliber) dan ditembakkan oleh suatu bahan peledak yang kuat. Patah atau retaknya tulang akibat kekerasan benda tumpul mudah dibedakan dengan patah atau retak tulang akibat benda tajam atau senjata api. Pada kasus dimana kepala seseorang dipukul dengan benda tumpul, sering dijumpai patah tulang dimana bagian-bagian yang patah tersebut tertekan ke dalam. Pada kasus kecelakaan lalu lintas, dimana seringkali tubuh korban terlempar dan jatuh dengan kepala menyentuh jalan, maka lebih sering dijumpai patah tulang dengan garis patah tulang yang linear. Sedangkan pada kasus penembakan, kelainan pada tengkorak akibat peluru berbentuk corong. Pada luka tembak masuk, kerusakan tabula eksterna akan lebih kecil dibandingkan dengan kerusakan pada tabula interna. Sedangkan bila peluru menembus keluar dapat terjadi sebaliknya.(14)Patah tulang akibat kekerasan benda tumpul

Patah tulang akibat kekerasan benda tumpul mudah dibedakan dengan patah akibat benda tajam atau senjata api. Seperti yang telah disebutkan di atas oleh karena itu penting untuk melakukan suatu pemeriksaan mengenai korban dengan luka-luka apakah disertai fraktur, apakah disebabkan oleh suatu benda tumpul atau tajam atau senjata api. Terdapat beberapa pola trauma akibat kekerasan tumpul yang dapat dikenali, yang mengarah kepada kepentingan medikolegal.Contohnya : Pada kasus dimana seseorang yang dipukul dengan benda tumpul, sering dijumpai patah tulang kompresi. Pada kasus kecelakaan lalu lintas dimana tubuh seringkalilebih sering dijumpai patah tulang dengan garis patah yang linier. Luka terbuka tepi tidak rata pada kulit akibat terkena kaca spion pada saat terjadi kecelakaan, Ketika terjadi benturan, kaca spion tersebut akan menjadi fragmen-fagmen kecil. Luka yang terjadi dapat berupa abrasi, kontusio, dan laserasi yang berbentuk segiempat atau sudut. Pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor biasanya mendapatkan fraktur tulang panjang kaki. Hal ini disebut bumper fractures. Adanya fraktur tersebut yang disertai luka lainnya pada tubuh yang ditemukan di pinggir jalan, memperlihatkan bahwa korban adalah pejalan kaki yang ditabrak oleh kendaraan bermotor dan dapat diketahui tinggi bempernya. Karena hampir seluruh kendaraan bermotor nose dive ketika mengerem mendadak, pengukuran ketinggian bemper dan tinggi fraktur dari telapak kaki, dapat mengindikasikan usaha pengendara kendaraan bermotor untuk mengerem pada saat kecelakaan terjadi. Penderita serangan jantung yang terjatuh dapat diketahui dengan adanya pola luka pada dan di bawah area hat band dan biasanya terbatas pada satu sisi wajah. Dengan adanya pola tersebut mengindikasikan jatuh sebagai penyebab, bukan karena dipukul. Pukulan pada daerah mulut dapat lebih terlihat dari dalam. Pukulan dengan kepalan tangan, luka tumpul yang terjadi dapat tidak begitu terlihat dari luar, namun menimbulkan edem jaringan pada bagian dalam, tepat di depan gigi geligi.(7,9)