Frakturer i talus og calcaneus - AO-danmark.dk | …den ...ao-danmark.dk/wp-content/uploads/2016/04/O6KA.pdf · Calcaneus fraktur - extensiv lateral adgang • L-formet lap direkte

Frakturer i talus og

calcaneus

Kjeld Andersen

Traumesektoren

Ortopædkirurgisk afd. E

Aarhus Universitetshospital

AO Advanced Principles Course - Middelfart 11-14. april 2016

Fractura tali

Fractura tali

• Forceret dorsalfleksion af fodled

• Direkte traumer

• Prækær blodtilførsel til bageste del af talus

• Risiko for avaskulær nekose

• Talus multifacetteret arkitektur mange ledflader

• Stor betydning for bevægelighed i fodled og bagfod

• Behov for eksakt og stabil reposition: Oftest indikation for åben reposition og osteosyntese

Fractura tali - klassifikation

• Collum tali frakturer - Hawkins klassifikation

• Corpus tali frakturer

Fractura tali

Prækær blodforsyning

Risiko for avaskulær nekrose

• Hawkins type 1: 0-13 %

• Hawkins type 2: 20-50 %

• Hawkins Type 3: 80 %

• Hawkins tegn - subcondral opklaring tegn på bevaret

blodforsyning

Fractura tali

Operativ behandling

• Hyperakut eller planlagt?

• Tidsfaktor contra ekspertise?

• Truet hud bør afhjælpes akut - ikke nødvendigvis definitiv

behandling

• Udredning med CT-skanning (snit + 2D og 3D)

• Planlagt operation - øvet operatør - centraliseret behandling

Fractura tali

Operativ teknik

• Anteromedial adgang (evt med osteotomi af med malleol)

• Anterolateral adgang

• Ofte begge adgange for kontrol af reposition

• Postero-lateral/medial adgang

• Osteosyntese med skruer,

– evt. små skinner

HH 28-årig kvinde

Let displaceret corpus tali fraktur

Osteosyntese med 2 skruer

HH 28-årig kvinde


Osteosyntese med 2 skruer, med + lat adgang

HH 28-årig kvinde


Osteosyntese med 2 skruer

7 mdr

FM 65-årig kvinde, fodgænger påkørt af bil

Fraktur i collum og corpus tali + mediale malleol

FM 65-årig kvinde, fodgænger påkørt af bil

Fraktur i collum og corpus tali + med malleol

Primært ekstern fiksation tibia-calcaneus

FM 65-årig kvinde, fraktur i collum og colli tali + med mall

12. dag: definitiv osteosyntese; med + lat adgang - brug af

med malleol# som osteotomi

FM 65-årig kvinde, fraktur i collum og colli tali samt med mall

Osteosyntese med skruer

5 mdr: heling, fuld belastning

FM 65-årig kvinde, fraktur i collum og colli tali + med mall

Osteosyntese med skruer

12 mdr: begrænset gangdistance

Talus-fraktur

• Prækær blodforsyning/kompleks anatomi

• Udredning med rtg. + CT

• Operativ behandling af forskudte/ustabile

frakturer

• Ekspertise vigtigere end akut operation, hvis

huden ikke er truet

Fractura calcanei

To traumemekanismer

• Fald direkte på hælen: Intraartikulær

kompressionsfraktur

• Landing på forfoden – ossøs afrivning af

acillessenehæfte (samt evt. plantare del af tuber calcanei via

insertion af fascia plantaris)

Intraartikulær kompressions fraktur

– Primær fraktur-linie – på langs

– Sekundær kompressionsfraktur – depression af laterale ledflade

• Tongue type

• Central depressions type

Sanders klassifikation: Efter antal og lokalisation af intraartikulære brudlinier

Intraartikulær calcaneusfraktur

Primær frakturlinie - længdegående

Evt. Slutstadie som

2-fragment luksationsfraktur

Intraartikulær calcaneussfraktur

Primær længdeløbende frakturlinie

Sekundær kompressionsfraktur af laterale del af

ledfladen

Tongue-type – indeholder ledflade + achillessenehæfte

Central depressionsfraktur

Intraartikulær calcaneusfraktur

Primær længdeløbende frakturlinie

Sekundær kompressionsfraktur af laterale del af

ledfladen Tongue-type

Central depressionsfraktur

Calcaneus fraktur – radiologi

• Almindelig rtg.

– side, forfra, axial, Brodén

• CT-skanning with 2D and 3D rekonstruktioner

Fractura calcanei

Intraartikulære brud

• Konservativ behandling

– permanent deformitet af hæl og fod

– stiv fod med smerter ved brug og bevægelse.

• Åben osteosyntese

– retablerer ledflade og fodens form

– bedre bevægelighed og færre smerter i udvalgte tilfælde.

– Åben osteosyntese 5-25 % risiko for sårhelingsproblemer og

infektion.

• Perkutan operation

– måske bedre resultat end konservativ behandling uden

infektionsrisiko.

Calcaneus fraktur - extensiv lateral

adgang

• L-formet lap direkte til knogle på udsiden af hælen

• 5-25 % risiko for sårhelingsproblemer/dyb infektion

• Risiko for komplicationer relateret til alder, vaskulær status, diabetes, generelt

helbred og rygning

• Komplikationsrisiko relateret til specifik kirurgisk erfaring (Court-Brown et al.

2009)

Intraartikulær calcaneusfraktur – mulig gevindst

ved (åben) operation

• Genskabelse af calcaneus generelle facon

• Mindre behov for senere subtalær artrodese

• I simple 2- og 3-fragment frakturer desuden

– Færre smerter

– Bedre subtalær bevægelighed

• Resultater af perkutan operation er lovende, men

ingen direkte sammenlignende undersøgelser

JBJS Am 2002; 84: 1733-1744: Buckley et al: Operative compared with nonoperative treatment

of displaced intraarticular fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial.

K.J. Wallin et al. The Journal of foot & Ankle Surgery in press 2014.

Griffin D et al: BMJ 2014; 349: g4483

Åben operativ vs konservativ beh af intraartikulære

calcaneusfrakturer (luksationsfraktur holdt ude)

• 73 opr, 78 kons – fulgt 2 år

• Ingen forskel i hælbredde, bevægelighed, gangfunktion eller

smerter

• Operation 23 % reoperation/komplikationer

• Konservativ beh. 4 % senere subtalær atrodese

• 27 kirurger i 22 centre, mediant 2 operationer per kirurg, max 6

• Buckley: 73 % opereret af samme kirurg

JJH 39-årig mand

Intraartikulær calcaneusfraktur - central

depression

JJH 39-årig mand


depression

JJH 39-årig mand


depression

Operativ behandling:

Ekstensiv lateral adgang

Elevation af nedpresset ledflade

Præliminær fiksation med K-tråde

Definitiv fiksation med skruer

Knoglegraft til defekt under ledflade

Tidlig bevægelse aflastning 8 uger

JJH 39-årig mand


depression


JJH 39-årig mand


depression


JJH 39-årig mand


depression

Operativ behandling: Sår lige efter opr. og 3

dage postopr

JJH 39-årig mand


depression

1 år

ASJ – 56-years old woman

Tongue-type calcanean fracture



Extensile lateral approach

Elevation of toungue fragment with Schantz screw

Preliminary fixation with K-wires

Definitive fixation with screws and plate

Non-weightbearing for 8 weeks, early active

movement



Extensile lateral approach

Elevation of toungue fragment with Schantz screw

Preliminary fixation with K-wires

Definitive fixation with screws and plate

Non-weightbearing for 8 weeks, early active

movement

MJ – 56-årig kvinde – komminut

calcaneusfraktur af tongue-type

• Perkutan reposition og skruefiksation







– Klinisk resultat 5 mdr, rtgfotos 17 mdr

Fractura calcanei

Intraartikulære brud

• Konservativ behandling

– permanent deformitet af hæl og fod

– stiv fod med smerter ved brug og bevægelse.

• Åben osteosyntese

– retablerer ledflade og fodens form

– bedre bevægelighed og færre smerter i udvalgte tilfælde.

– Åben osteosyntese 5-25 % risiko for sårhelingsproblemer og

infektion.

• Perkutan operation

– måske bedre resultat end konservativ behandling uden

infektionsrisiko.

Ossøse achillesseneafrivninger Calcanean tuberosity fracture

Avulsionsfraktur af achillessenehæftet

• Fald fra en højde, landing på forfod snarere end

hælen

• Achillessenen trækker knogleklods af

• Af og til mindre vrid (osteoporose)

• Direkte traumer mod foden

Ossøs achillesseneavulsion

1993-2013

• 31 tilfælde

– 6 lille fragment (osteoporose)

– 25 stort fragment (beak-fraktur)

Ossøs Achillesseneafrivning

• Lille fragment: 6 tilfælde

- 5/6 åben repositionn

– 4 : skruer + tensionbandcerclage

– 1 : direkte fiksation med skruer

– 1 : fiksation med skrue + suturanker


• Stort fragment: 25 tilfælde

– 9/25 åben reposition (interposition af bløddele)

– 16/25 perktan rep + fiksation

– 23 fiksation med skruer

– 2 skruer + cerclage

Ossøse achillesseneafrivninger

Stort fragment: komplikationer hos 4/25 patienter

• Hudnekrose og infektion 1

• Infektion ved skruer (kronisk hos 1) 2

• Sekundær displacering af fraktur 2

Operationsteknik

Ossøs achillesseneavulsion (+ avulsion fra plantare del af tuber

calcanei (fascia plantaris-tilhæftning))

Ossøs achillesseneavulsion + avulsion fra plantare del

af tuber calcanei

Perkutan operation – Schantz-skrue + knoglelus

Ossøs achillesseneavulsion + avulsion fra plantare del

af tuber calcanei

Perkutan operation – 5 måneder

Ossøs achillesseneavulsion (tuberositas fraktur)

• Afrivning af knoglestykke med acillissenehæfte (evt. hele

øverste ”dæk” af calcaneus frem til/i bageste ledflade)

• Risiko for hudnekrose fra tryk fra eleveret knoglefragmen (obs

hurtig operation)

• Kan ofte reponeres lukket - evt. interposition af bløddele, som

må fiskes ud

• Perkutan reposition og fiksation - flere anvendelige teknikker

• Aflaste 8 uger

Bløddelsskaden dynamisk

Sårbar for yderligere beskadigelse - kirurgi

M-EKE 23 år calcaneus# - lat. adgang

EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod

Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type

Håndboldhåb



Osteosyntese via ekstensiv lateral adgang



Postoperativt sår fra bandagetryk på fodryg, svært ved at

bevæge aktivt – senere peroneusparese gennem måneder



½ år: hurtig regression af peroneusparese efter

neurofysiologisk undersøgelse



1 år: Smertefri, spiller håndbold igen



1 år: Smertefri, spiller håndbold igen


3 dages forsinkelse af operation (øboer)


3 dages forsinkelse i operation

Hudnekrose med langvarigt behandlingsforløb

Documents

Frakturer i talus og calcaneus - AO-danmark.dk | …den ...ao-danmark.dk/wp-content/uploads/2016/04/O6KA.pdf · Calcaneus fraktur - extensiv lateral adgang • L-formet lap direkte