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FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE
TRATTAMENTO CON FISSAZIONE INTRAMIDOLLARE
Dr. Maurizio SANSONI
Dr. Francesco SACCIAOspedale Torino Nord Emergenza – San Giovanni Bosco di Torino
FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE
PROBLEMI
• Classificazione
• Indicazioni all’inchiodamento
• Identificazione delle fratture instabili
• Scelta del chiodo
• Riduzione indiretta
CLASSIFICAZIONE AO
FRATTURE DIAFISI
FEMORALE:
32
A1.1 A3.1A2.1
B2.1B1.1 B3.1
C2.1C1.1 C3.1
CLASSIFICAZIONE AO
31A3.1-2-3
Fratture intertrocanteriche(“per-sottotrocanteriche”)
CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER (1978)
Frammentazione corticale postero-mediale
Fratture instabili
Irradiazione al gran trocantere
“Per-sottotrocanteriche”
CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER
Tipo IIIA: 3 frammenti, spiroide,piccolo troc. nel 3o frammento
Tipo IV: comminute a 4 o più frammenti
FRAMMENTAZIONE CORTICALE POSTERO-MEDIALE
CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER
Comminuzione corticale postero-mediale
Contatto osso-osso non ottenibile
Instabilità post-operatoria
Rischio di fallimento della sintesi
CLASSIFICAZIONE SEINSHEIMER
Tipo V: estese al gran trocantere (“per-sottotrocanteriche”)
CLASSIFICAZIONE RUSSELL-TAYLOR (1992)
Tipo 1:
Non interessano il gran trocantere
Tipo 2:
Irradiate al gran trocantere
TIPO 1 (non interessano il gran trocantere)
RUSSELL-TAYLOR
TIPO 1A:• Distali al piccolo trocantere
• Chiodo diafisario anterogrado
TIPO 1B:;
• Distacco del piccolo trocantere
• Chiodo cervico-diafisario
TIPO 2 (irradiate al gran trocantere)
RUSSELL-TAYLOR
TIPO 2A:
• Piccolo trocantere integro
• Lama-placca/vite-placca/LCP
TIPO 2B:
• Distacco del piccolo trocantere
• Lama-placca/vite-placca/LCP
QUALE INDICAZIONE PER LE“PER-SOTTOTROCANTERICHE”?
AO 31A3Seinsheimer
Tipo VRussell-Taylor
Tipo 2
Sottotrocanteriche irradiate al gran trocantere
INDICAZIONE AO
This fracture is preferably fixed with an intramedullary device(PFNA, TFN, etc).
(da T.P. Ruëdi, R.E. Buckley, C.G. Moran, AO Principles of Fracture Management)
LE “PERSOTTOTROCANTERICHE”
DISCUSSIONE
Russell-Taylor
AO
Lama-placca, vite placca, LCP
Chiodo endomidollare
EBMCoE Autori Anno Conclusioni
I-II Ekstrom W., Karlsson-Thur C., Larsson S., Ragnarsson B., Alberts K. A.
[2007] Nessuna differenza trachiodo e placca di Medoff
I-II Miedel R, Ponzer S, Tornkvist H, Soderqvist A, Tidermark J
[2005] Chiodo meglio della placca (Medoff) nelle sottotrocanteriche
I-II Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F [2001] Chiodo meglio della lama-placca
Letteratura recente con classe di evidenza I-II MA…
•Fratture pertrocanteriche e sottotrocanteriche indistinte
•Confronto con placche di Medoff o lama-placca (no LCP)
Fonte: AO Traumaline
CHIODO VS. PLACCA O LAMA-PLACCA
EBMMiedel R, Ponzer S, Tornkvist H, Soderqvist A, Tidermark JThe standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures. A randomised, controlled trialJ Bone Joint Surg Br, 2005:(87):68-75
AUTHOR'S CONCLUSION:
• The SGNail showed good results in both trochanteric andsubtrochanteric fractures.
• The MSPlate (...) had a low rate of failure in trochanteric fractures but an unacceptably high rate when used (...) in subtrochanteric fractures.
QUINDI…
FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE (COMPRESE LE PERSOTTOTROCANTERICHE)
Diafisario
se frattura distale al piccolo trocantere
Cervico-diafisario
lungo o corto
CHIODO ENDOMIDOLLARE
DISCUSSIONE
PRE-OP. POST-OP. 3 MESI 1 ANNO
32-B1.1RT 1A M.A., maschio, 31 anni
DISCUSSIONE
PRE-OP. POST-OP.32-B1.1 RT 1A
C.T.,femmina, 72 anni
DISCUSSIONE
PRE-OP. POST-OP.
5 MESI
32-B1.1 RT 1B
R.A., femmina, 74 anni
DISCUSSIONE
PRE-OP. POST-OP. 4 MESI
M.M., femmina, 76 anni
31-A3 RT 2BPuò succedere… ma può guarire!!!
INCHIODAMENTO
Riduzione indiretta
Incisione prossimale al gran trocantere
Punto d’introduzione dipendente dal tipo di chiodo
Alesaggio accurato
Bloccaggio prossimale
Affondamento e posizionamento vite cefalica
Bloccaggio distale
NOTE DI TECNICA:
POSIZIONAMENTO
NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE INDIRETTA
Se piccolo trocantere solidale al frammento prossimale
Flessione + extrarotazione
Riduzione indiretta difficile
NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE INDIRETTA
“Mallet technique” PORDPOsterior Reduction Device
NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE INDIRETTA
Joystick con vite di Schanz
monocorticale (5 mm)
NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE A CIELO CHIUSO
Joystick con chiodo di piccolo calibro
NOTE DI TECNICA:RIDUZIONE DIRETTA MINI-INVASIVA
Uncino da osso Pinza da riduzione
NOTE DI TECNICA:
VIA D’ACCESSO
• Incisione di 3-5 cm
• 10-15 cm prossimale all’apice del gran trocantere
• Sull’estensione prossimale della diafisi femorale
• Valutazione della zona d’incisione con filo di K
• Negli obesi incisione anche 20 cm prossimale
• Incisione troppo distale: alesaggio eccentrico, indebolimento della corticale mediale
NOTE DI TECNICA:
VIA D’ACCESSO
NOTE DI TECNICA:
PUNTO D’ INTRODUZIONE
Fossa piriforme Apice gran trocantere
NOTE DI TECNICA:
ALESAGGIO
Progressione di 0.5 mm
Da evitare:
• Alesaggio eccentrico (indebolimento corticale mediale)
• Alesaggio troppo aggressivo (necrosi del canale)
• Alesaggio troppo rapido (embolia adiposa)
NOTE DI TECNICA:
BLOCCAGGIO PROSSIMALE
NOTE DI TECNICA:
VITE CEFALICA
TAD (Tip Apex Distance): la somma delle distanze nelle due
proiezioni tra la punta della vite e l´apice della testa
(Baumgartner, 1995 e 1997)
TAD ≤ 20 mm
NOTE DI TECNICA:
VITE CEFALICA
Posizione ideale:• Centrale in assiale
• Inferiore o centrale in AP
• Mai superiore in AP!
(Baumgartner, 1997)
NOTE DI TECNICA:
VITE CEFALICA
Cut-out o mobilizzazione vite cefalica:
• Vite corta
• Difetto di posizionamento
• Difetto di riduzione
TAKE-HOME MESSAGE I
Nelle fratture sottotrocanteriche il chiodo
endomidollare è il golden standard
La riduzione indiretta può essere molto difficile
Instabilità delle fratture con frammentazione
postero-mediale
TAKE-HOME MESSAGE II
Le fratture persottotrocanteriche si possono
trattare con chiodo o placca
Accurato posizionamento della vite cefalica,
soprattutto nelle persottotrocanteriche
GRAZIE!