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LEONARDO RIBEIRO BASTOS
Fratura do colo do tálus:
análise do resultado do tratamento
e das complicações.
São Paulo 2009
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para a obtenção do titulo de Mestre em
Medicina
Livros Grátis
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LEONARDO RIBEIRO BASTOS
Fratura do colo do tálus:
análise do resultado do tratamento
e das complicações.
São Paulo 2008
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para a obtenção do titulo de Mestre em
Medicina – Área de concentração: Ortopedia e
Traumatologia.
Orientador: Marcelo Tomanik Mercadante
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Bastos, Leonardo Ribeiro
Fratura do colo do tálus: análise do resultado do tratamento e das complicações./ Leonardo Ribeiro Bastos. São Paulo, 2009.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ortopedia e Traumatologia Orientador: Marcelo Tomanik Mercadante 1. Tálus/lesões 2. Fraturas ósseas/complicações 3. Adulto
BC-FCMSCSP/14-09
AGRADECIMENTOS À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu
Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa
do Diretor Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim.
Ao Prof. Dr. Luiz Arnaldo Szutan, Diretor do Curso de Medicina da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Coordenador de Pós-Graduação e Pesquisa da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e diretor do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo, pela oportunidade de realizar este trabalho.
A Prof. Dra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, Coordenadora do
programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, Professor Adjunto da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, agradeço a oportunidade e a
honra de poder realizar este trabalho sob sua orientação.
Ao Prof. Dr. Ricardo Cardenuto Ferreira, Professor Assistente da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Chefe do Grupo de Cirurgia do
Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, pela amizade, pelo exemplo pessoal e profissional e pelo
auxílio na idealização e elaboração deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin, ao Dr. Marco Túlio Costa e ao Dr.
Gastão Guilherme Frizzo, agradeço pela oportunidade de aprendizagem e
crescimento profissional, durante o Curso de Especialização em Cirurgia do Pé e
Tornozelo.
Ao Prof. Dr. Cláudio Santilli, ao Prof. Dr. Nelson Keiske Ono e ao Prof. Dr.
Pedro Péricles Ribeiro Batista, pelas fundamentais contribuições realizadas durante
o Exame de Qualificação.
À CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior –
pelo apoio na viabilização deste estudo por meio de bolsa.
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 1 1.1 - A fratura do colo do tálus .............................................................................. 1 1.2 - Literatura ....................................................................................................... 6 2 - OBJETIVOS ..........................................................................................................23 3 - MÉTODO ............................................................................................................. 24
3.1 - Casuística .................................................................................................... 24 3.2 - Avaliação do resultado inicial ....................................................................... 27 3.3 - Avaliação do resultado final ......................................................................... 29 3.4 - Metodologia estatística ................................................................................. 32
4 - RESULTADOS ..................................................................................................... 33 4.1 - Tratamento inicial ......................................................................................... 33 4.2 - Complicações pós-operatórias precoces ...................................................... 38 4.3 - Resultado radiográfico inicial ........................................................................ 40 4.4 - Procedimentos reconstrutivos secundários .................................................. 43 4.5 - Resultado radiográfico tardio ........................................................................ 46 4.6 - Resultado clínico-funcional ........................................................................... 48
5 - DISCUSSÃO ........................................................................................................ 53 6 - CONCLUSÕES .................................................................................................... 64 7 - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 65
FONTES CONSULTADAS................................................................................... 69 RESUMO ............................................................................................................. 70 ABSTRACT .......................................................................................................... 71 APÊNDICE ........................................................................................................... 72
1 - INTRODUÇÃO
1.1 A fratura do colo do tálus
As fraturas do colo do tálus correspondem a 1% de todas as fraturas do
esqueleto, 3% das fraturas do pé e 50% de todas as fraturas do tálus, apresentando-
se com grande incidência de lesões associadas(1-3).
O tálus é dividido anatomicamente em três regiões: cabeça, colo e corpo. Na
região da cabeça, o tálus articula-se com o osso navicular, sendo essa articulação a
principal responsável pelo movimento do retropé(4-5). O colo do tálus conecta a
região do corpo à cabeça do tálus.
O corpo do tálus articula-se na região proximal, denominada tróclea do tálus,
com a tíbia e a fíbula, formando a articulação do tornozelo. Na região distal, o corpo
do tálus articula-se com o osso calcâneo por três facetas articulares, formando a
articulação subtalar(4-5). O grande número de facetas articulares num osso de
pequenas proporções faz com que cerca de 60% da superfície do tálus seja
recoberta por cartilagem(6).
A tróclea do tálus é a superfície articular que suporta maior quantidade de
peso corporal por área de cartilagem, o que justifica a freqüente ocorrência de
artrose nos pacientes que sofrem alterações na estrutura óssea ou cartilaginosa
dessa região(7).
A estabilidade das articulações que envolvem o tálus também é garantida
pelas suas estruturas ligamentares. Na região lateral do tornozelo, esses ligamentos
são o talofibular anterior e o talofibular posterior enquanto na região medial
encontra-se o ligamento deltóide com suas porções superficial e profunda. Os
ligamentos do tornozelo permitem a movimentação dessa articulação em flexão e
2
extensão, limitando os movimentos no plano frontal e de translação anterior ou
posterior(8).
Além dos ligamentos do tornozelo, inserem-se no tálus o ligamento
talonavicular na porção anterior, o ligamento talocalcaneano posterior e os
ligamentos inferiores, que estabilizam a articulação subtalar. Dentre os ligamentos
da porção inferior do tálus, estão o ligamento cervical, o ligamento interósseo
talocalcaneano e os ligamentos talocalcaneanos lateral e medial (8).
O tálus encontra-se envolto por uma rede vascular formada pelas artérias
tibial anterior, tibial posterior e fibular, no entanto, a ampla superfície coberta por
cartilagem e a ausência de inserções musculares determina áreas restritas para a
penetração do suprimento sanguíneo nesse osso (9).
A principal fonte do suprimento sanguíneo do corpo do tálus provém da artéria
do canal do tarso, localizada num sulco entre o tálus e o calcâneo. Esta artéria
origina-se da artéria tibial posterior e se anastomosa na região distal com a artéria
do seio do tarso, ramo da artéria tibial anterior. A artéria do canal do tarso é
responsável pela irrigação sanguínea dos terços médio e lateral do corpo do tálus e,
por sua situação anatômica, está suscetível à lesão nas fraturas do colo do tálus
acompanhadas de luxação da articulação subtalar (9-11).
A segunda fonte mais importante da irrigação sanguínea do corpo do tálus
são os ramos deltoídeos, que são originários habitualmente da porção proximal da
artéria do canal do tarso ou eventualmente como ramo direto da artéria tibial
posterior. Esses ramos penetram o corpo do tálus entre as porções tíbio-talar e tíbio-
calcaneana do ligamento deltóide, irrigando entre um terço e um quarto do corpo do
tálus na sua porção medial (9). Os ramos deltoídeos são suscetíveis à lesão nas
fraturas do colo do tálus associadas à luxação da articulação do tornozelo (10-11).
3
Outras fontes menos extensas da irrigação sanguínea do corpo do tálus são:
ramos diretos da artéria tibial anterior, que penetram o tálus pela porção superior do
colo, suprindo parte da região anterior da tróclea; ramos da artéria do seio do tarso
que suprem a porção lateral e inferior da faceta posterior da articulação subtalar; e
ramos da artéria fibular e tibial posterior ao tubérculo posterior do tálus (9).
Vários mecanismos são descritos como causadores da fratura do colo do
tálus, dentre os quais estão: o trauma direto no dorso do pé (2, 12); a supinação do pé
causando impacto do colo do tálus contra o maléolo medial(7); a dorsiflexão forçada
do tornozelo, levando ao impacto do colo do tálus contra a margem anterior da
tíbia(2-3, 13); e a transmissão da força de dorsiflexão do antepé promovendo a fratura
do tálus no seu ponto mais frágil, o colo(14). Um ponto comum entre esses
mecanismos é que o aumento da energia do trauma promove a associação da
fratura do colo do tálus às luxações das articulações subtalar, do tornozelo e
talonavicular, incrementando a extensão da lesão.
Baseado na associação entre a fratura do colo do tálus e as luxações
articulares, Hawkins(2) publicou em 1970 uma classificação radiográfica dessa lesão,
dividindo-a em três tipos. No tipo I, a fratura do colo do tálus não sofre desvio. No
tipo II, conjuntamente à fratura do colo do tálus ocorre a luxação ou subluxação da
articulação subtalar, sem comprometimento da articulação do tornozelo. No tipo III,
ocorre a luxação ou subluxação da articulação do tornozelo. Nas lesões ainda mais
graves, pode ocorrer simultaneamente a luxação da articulação talonavicular, o que
foi posteriormente classificado por Pantazopoulos et al(15) e Canale e Kelly(5) como
fratura do tipo IV (Fig. 1).
4
O tratamento incruento da fratura do colo do tálus está indicado nas situações
em que não há desvio entre os fragmentos fraturados (Tipo I, segundo a
classificação de Hawkins), o qual é realizado com o uso de bota gessada por
período médio de dez semanas (16).
1a 1b
1c 1d
Figura 1: Radiografias em perfil do tornozelo demonstrando os tipos de fraturas do colo
segundo a classificação de Hawkins modificada: tipo I (1a – paciente 27), tipo II (1b – paciente 11),
tipo III (1c – paciente 17) e tipo IV (1d – paciente 21)
5
Nas fraturas desviadas, a redução das superfícies articulares pode ser
realizada com a técnica de Böhleri, que consiste em manter o pé elevado em um
apoio sob o tendão de Aquiles, posicionar o tornozelo em máxima flexão plantar e
tracionar o calcanhar, eventualmente com o auxílio de um pino de Steinmann
transversal inserido três centímetros abaixo do maléolo medial(17). No entanto, a
redução possível é geralmente inadequada e, para ser mantida, há freqüentemente
a necessidade da manutenção da posição em eqüino(10, 18).
No tratamento cirúrgico busca-se a redução anatômica dos fragmentos
fraturados e a realização de uma osteossíntese interna e estável com compressão
entre os fragmentos, de forma semelhante à esperada em todas as fraturas
articulares(4, 19). Desta forma, espera-se evitar o aparecimento de deformidades
residuais, devido à consolidação viciosa, e o desenvolvimento de artrose pós-
traumática, causada por incongruência articular.
A despeito do tratamento adequado, altas taxas de complicações podem ser
esperadas a médio e longo prazo nos pacientes com fraturas do colo do tálus (2-5, 16-
17, 20-31). Entre as possíveis complicações destacam-se: a necrose cutânea, a
infecção, a consolidação viciosa, a osteonecrose parcial ou completa do corpo do
tálus e a artrose pós-traumática das articulações do tornozelo e subtalar. Em
conseqüência, o paciente pode desenvolver dor crônica e rigidez articular.
Realizamos, no presente estudo, uma avaliação retrospectiva do tratamento
da fratura do colo do tálus nos pacientes do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da
Santa Casa de São Paulo, com ênfase nas complicações ocorridas a curto e médio
prazo, buscando avaliar o resultado clínico-funcional e radiográfico obtido após o
tratamento e identificar fatores que influenciam na incidência de complicações. i Böhler L. Die technick der knochenbruchbehandlung. Band II/2, Maudrich, Wien, 1957 apud Pajenda G, Vecsei V, Reddy B, Heinz T. Treatment of talar neck fractures: clinical results of 50 patients. J Foot Ankle Surg 2000; 39: 365-75.
6
1.2 Literatura
Em 1970, Hawkins(2) publicou artigo no qual apresenta uma série consecutiva
de 55 pacientes (57 pés) tratados por fratura do colo do tálus, num período de nove
anos, no Hospital Universitário do Colorado e 24 anos no Hospital Universitário de
Iowa. Sua casuística é composta por seis fraturas do tipo I, 24 do tipo II e 27 do tipo
III, sendo, no total, 12 fraturas expostas (21%).
O protocolo de tratamento consta de imobilização com gesso, nos pacientes
com fraturas não desviadas (tipo I), e tentativa de redução fechada e imobilização
com gesso nas fraturas desviadas (tipos II e III). Quando não é possível obter a
redução de forma incruenta (60% das fraturas do tipo II e 93% das fraturas do tipo
III), realiza preferencialmente a redução aberta por via de acesso ântero-medial,
associada à fixação com fios de Steimann. Em alguns pacientes, contudo, é
realizada talectomia ou artrodese subtalar primária.
Dos 52 pacientes não submetidos à talectomia, amputação ou artrodese
primária englobando o tornozelo, 30 (58%) apresentam sinais radiográficos de
osteonecrose do corpo do tálus. A incidência de osteonecrose por tipo de fratura é
de 42% nas fraturas do tipo II e 91% nas fraturas do tipo III, não havendo nenhum
caso de osteonecrose nas fraturas do tipo I. 13 pacientes com osteonecrose são
acompanhados e submetidos a radiografias, nove deles apresentam colapso da
tróclea do tálus (69%).
Três pacientes com fratura do tipo III (14%) apresentam pseudartrose e dez
pacientes (19%) são submetidos a procedimentos reconstrutivos secundários
durante o acompanhamento. Seis pacientes submetidos à talectomia são
reexaminados, cinco deles apresentam resultado regular e um ruim, quatro
7
apresentam dor, todos apresentam claudicação, rigidez e alargamento do retropé,
dificultando o uso de calçados.
Ainda no ano de 1970, Kenwright e Taylor(3) apresentaram uma série de 21
pés com fratura do colo do tálus, tratados no Accident Service of the Radcliffe
Infirmary – Oxford, num período de 19 anos. Utilizando a classificação de Coltart (13),
os autores descrevem três fraturas do colo do tálus sem desvio, 14 fraturas do colo
do tálus com subluxação ou luxação subtalar e quatro fraturas do colo com luxação
posterior do corpo do tálus.
Nas fraturas sem desvio, o tratamento é realizado com imobilização gessada
por oito semanas, sem descarga do peso corporal, seguidas por seis semanas de
descarga do peso corporal protegida. Nas fraturas desviadas, é realizada
preferencialmente a redução fechada (83% das fraturas com subluxação ou luxação
subtalar e 25% das fraturas com luxação posterior do corpo do tálus) e, nas
consideradas instáveis, a fixação com fios de Kirschner. Quando ocorre
osteonecrose ou retardo de consolidação, os pacientes são mantidos sem descarga
do peso corporal por um período médio de 15 semanas além das 12 semanas
recomendadas para os demais pacientes com fraturas desviadas.
Um dos 13 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (8%) apresenta
osteomielite do tálus, sendo esse o único paciente com complicação pós-operatória.
Sete pacientes (39%) apresentam, no acompanhamento ambulatorial, sinais
radiográficos de necrose do corpo do tálus: quatro deles com fratura do colo
associada à subluxação ou luxação subtalar (36% dos pacientes com esse tipo de
fratura) e três com fratura do colo do tálus associada à subluxação ou luxação do
tornozelo (75% dos pacientes com esse tipo de fratura). Nenhum paciente com
8
osteonecrose do corpo do tálus apresenta sinais radiográficos de colapso da tróclea
do tálus.
Em quatro pacientes (22%) a consolidação da fratura ocorre após período
superior a seis meses, não havendo nenhum caso de pseudartrose. Apenas um
paciente foi submetido a procedimento reconstrutivo secundário (6%), uma artrodese
subtalar, na tentativa de acelerar o processo de revascularização do corpo do tálus,
após o diagnóstico de osteonecrose. Quatro pacientes apresentam sinais
radiográficos de artrose (22%), em três deles acometendo somente a articulação
subtalar e em um tanto a articulação subtalar quanto a do tornozelo.
Em 1974, Gillquist et al(31) apresentaram um trabalho realizado com 27
pacientes (28 pés) tratados em quatro diferentes instituições da Suécia. De acordo
com a classificação de Hawkins(2), seis pés apresentam fraturas do tipo I (sendo uma
exposta), 12 apresentam fraturas do tipo II (quatro expostas) e 10, fraturas do tipo III
(cinco expostas).
O tratamento mais utilizado nesses pacientes é o incruento, sendo realizado
em todas as fraturas do tipo I, em 50% das fraturas do tipo II e em 30% das fraturas
do tipo III. Quando necessária a realização da redução cruenta, opta-se por mantê-la
com imobilização gessada, sendo a fixação com pinos de Palmer utilizada em
poucos pacientes. Nas fraturas sem desvio, a imobilização é mantida por seis a oito
semanas e, nas com desvio, por período que varia entre oito semanas e 12 meses.
O tempo médio de seguimento é de cinco anos e o tempo mínimo, de dois anos.
Dez dos 13 pés submetidos a tratamento cruento apresentam necrose
cutânea (77%), nove apresentam infecção pós-operatória (69%) e dois apresentam
complicações vasculares (15%), um deles com trombose arterial acometendo a
9
artéria tibial anterior e um com oclusão da artéria tibial posterior por conseqüência de
uma fratura negligenciada, do tipo III de Hawkins(2).
Três dos 28 pés tratados (11%) são submetidos a procedimentos cirúrgicos
secundários: uma artrodese do tornozelo e subtalar para tratamento da dor residual,
uma talectomia total para tratamento de osteomielite e uma amputação transtibial no
paciente com oclusão da artéria tibial posterior. Nenhum dos pacientes apresenta
retardo de consolidação ou pseudartrose. Vinte e um pés (75%) apresentam sinais
radiográficos de artrose, em 19 deles acometendo a articulação subtalar e em 17 a
articulação do tornozelo.
Três dos 27 pacientes tratados (11%) estão aposentados devido a
complicações decorrentes da fratura do colo do tálus e quatro (15%) apresentam
mudança na atividade profissional. O autor desaconselha a realização primária de
artrodese ou talectomia, pois em sua casuística ambas as condutas geraram
resultados ruins, com dor, baixa capacidade funcional e rigidez.
Pantazopoulos et al(15), em 1974, descreveram 20 fraturas tratadas ao longo
de nove anos no Accident Hospital, em Kifissia - Atenas. De acordo com a
classificação de Hawkins(2), há quatro fraturas do tipo I, nove fraturas do tipo II e seis
fraturas do tipo III. Uma das fraturas não se enquadra nesta classificação, sendo
considerada como uma fratura do tipo IV (fratura do colo do tálus com luxação da
articulação talo-navicular).
As fraturas do tipo I são tratadas com imobilização gessada e mantidas sem
descarga do peso corporal por um período de oito a 12 semanas. As fraturas do tipo
II são preferencialmente tratadas com reduções fechadas associadas à imobilização
gessada, por um período de oito semanas com o tornozelo em flexão plantar, e oito
semanas com o tornozelo em posição neutra (cinco pés). Quando não é possível a
10
obtenção da redução fechada, é realizada a redução aberta por via medial,
associada à fixação com fios de Kirschner e imobilização gessada, sendo este
tratamento também realizado nas fraturas dos tipos III e IV. Em uma fratura do tipo
III, é realizada talectomia primária devido à presença de infecção prévia, esse
paciente evoluiu com dor intratável, sendo necessária uma panartrodese durante o
período de seguimento. O tempo de seguimento mínimo é de 18 meses e o máximo,
de nove anos.
Dos 11 pacientes submetidos a tratamento cruento, dois (18%) apresentam
infecção pós-operatória. Nos 18 pacientes em que é possível a avaliação do
desenvolvimento de osteonecrose, 50% apresentam essa complicação, quatro com
fratura do tipo II de Hawkins (44% dos pés com esse tipo de fratura) e cinco com
fratura do tipo III (100% dos pés com esse tipo de fratura). Nenhum paciente
apresenta pseudartrose ou retardo de consolidação.
Em dois dos vinte pacientes reavaliados (10%) é necessária a realização de
cirurgia secundária, com artrodese do tornozelo e da articulação subtalar. Onze pés
(55%) apresentam sinais de artrose nas radiografias realizadas na última avaliação.
Em 1977, Peterson et al(32) apresentaram uma série de 46 pacientes tratados
por fratura do colo do tálus num período de 12 anos, no Departamento de Cirurgia
Ortopédica da Universidade de Göteborg – Suécia. De acordo com a classificação
de Hawkins(2), há 13 fraturas do tipo I, 22 do tipo II e 11 do tipo III.
O tratamento mais empregado é o incruento, realizado em 31 pacientes,
mantendo-os sem a descarga do peso corporal. Em um paciente com fratura do tipo
II, este é o único tratamento realizado. Em 16 pacientes, esta conduta é associada à
imobilização gessada (13 com fraturas do tipo I e três do tipo II), e em 14 é também
realizada a redução incruenta (oito do tipo II e seis do tipo III). Nos demais pacientes
11
é necessária a redução cruenta, associada à imobilização em oito pacientes (quatro
com fraturas do tipo II e quatro do tipo III) e à fixação e imobilização em sete
pacientes (seis fraturas do tipo II e uma do tipo III).
Após um período médio de seguimento de seis anos, variando de 16 meses a
13 anos e quatro meses, 36 pacientes são reavaliados, sendo oito com fraturas do
tipo I, 19 do tipo II e nove do tipo III, segundo a classificação de Hawkins(2). Dois
pacientes apresentam infecção pós-operatória, dentre os 15 reavaliados que haviam
sido submetidos a tratamento cruento (13%). Seis dos 36 pacientes reavaliados
(17%) apresentam retardo de consolidação durante o acompanhamento, e nenhum
apresenta pseudartrose. Seis pacientes apresentam sinais radiográficos de
osteonecrose do corpo do tálus (17%).
Nenhum dos pacientes tratados foi submetido à cirurgia secundária. Dois
pacientes (6%) estão aposentados devido a problemas secundários à fratura do colo
do tálus, enquanto, em outros sete (20%), é necessária a mudança na atividade
profissional pelo mesmo motivo. Cinco pacientes (14%) fazem uso de órtese para
deambular, nove apresentam claudicação (25%) e dois apresentam deformidades
residuais (14%).
Canale e Kelly(5), em 1978, publicaram um trabalho relatando o tratamento de
107 pacientes com fratura do colo do tálus em um período de 32 anos, na Campbell
Clinic – Tennessee. Destes, 70 pacientes (71 pés) são examinados e radiografados
após um tempo de seguimento médio de 12 anos e oito meses. Em 17 pés, ocorre
exposição óssea no momento do trauma. Segundo a classificação de Hawkins(2), 15
fraturas são do tipo I, 30 do tipo II e 23 do tipo III. Três pacientes apresentam
fraturas do colo do tálus associada à luxação da articulação talonavicular, as quais
são classificadas como fraturas do tipo IV.
12
O tratamento realizado é preferencialmente o incruento, realizando-se a
redução nas fraturas com desvio. O tratamento cruento é reservado aos pés em que
a redução cruenta é considerada inaceitável (mais de cinco graus de
desalinhamento ou cinco milímetros de desvio entre os fragmentos). Dessa forma,
14 pacientes com fraturas do tipo I são tratados com imobilização gessada por um
período de seis a 12 semanas, seguidos por um período de cinco meses sem
descarga do peso corporal, enquanto um paciente é mantido sem descarga do peso
corporal por somente quatro semanas e sem imobilização, o que resulta em não-
consolidação.
Dentre os pacientes com fraturas do tipo II, 19 são tratados com redução
fechada e imobilização gessada, um paciente é mantido somente sem descarga do
peso corporal e dez são tratados com redução aberta e fixação interna (RAFI), dois
dos quais associadas à artrodese subtalar primária. Dos pacientes com fraturas do
tipo III, cinco são tratados com redução fechada (três destes com fraturas expostas),
15 com redução aberta (11 com fixação interna), dois com cirurgia de Blair
(artrodese tíbio-talar com excisão do corpo do tálus e fusão da porção anterior da
tíbia à cabeça e colo do tálus remanescentes)(33) e um com talectomia total primária.
Cinco dos 31 pacientes tratados apresentam infecção pós-operatória (16%),
todos com fraturas do tipo III ou IV. Dos 66 pacientes reavaliados quanto a
incidência de osteonecrose, 34 (52%) apresentam essa complicação, dois deles
após fratura do tipo I (13% dos pés com esse tipo de fratura), 15 após fratura do tipo
II (50%), 16 após fratura do tipo III (84%) e um após fratura do tipo IV (50%). Dois
terços dos pacientes com necrose do corpo do tálus não apresentam queixa que
justifique nova cirurgia, até a data do seguimento. Os pacientes que são mantidos
sem descarga do peso corporal após o diagnóstico de osteonecrose apresentam um
13
resultado melhor que os que são liberados para apoiar o membro tratado após a
consolidação.
Apenas um paciente apresenta pseudartrose do colo do tálus (2%), após uma
fratura do tipo I tratada somente com retirada do apoio do peso. Procedimentos
reconstrutivos secundários são necessários em 22% dos pacientes reexaminados,
com incidência crescente nas fraturas com maior desvio inicial.
Os autores relatam ainda que os dois pacientes submetidos ao procedimento
de Blair(33) apresentam resultados ruins, um por dor no espaço entre a tíbia e o
calcâneo e um por pseudartrose, deformidade em varo e dor, assim como ocorreu
nos pacientes submetidos à talectomia total. Por esses resultados, os autores
recomendam a realização de artrodese tíbio-calcaneana nos casos em que não for
possível a redução da fratura.
Em 1980, Penny e Davis(20) apresentaram os resultados do tratamento de 27
fraturas (26 pacientes), dentre as 40 (38 pacientes) tratadas em um período de 15
anos, no University of Alberta Hospital e no Royal Alexandra Hospitals – Edmonton.
Dentre os pacientes reexaminados, cinco apresentam fraturas do tipo I segundo a
classificação de Hawkins(2), sendo tratados com imobilização gessada, 11 pacientes
apresentam fraturas do tipo II e 11 do tipo III. O tratamento preferencial das fraturas
desviadas é o incruento, realizando-se redução cruenta na impossibilidade da
obtenção da redução fechada.
Os resultados obtidos são apresentados segundo o tipo de fratura. Assim, nas
fraturas do tipo I, não há nenhum caso de osteonecrose ou pseudartrose e o tempo
médio de afastamento laboral é de seis meses. Nas 11 fraturas do tipo II, ocorrem
duas pseudartroses (18%), duas osteonecroses (18%) e são necessárias cirurgias
secundárias em cinco pacientes (45%): quatro artrodeses tríplices e uma artrodese
14
do tornozelo. Nas 11 fraturas do tipo III, ocorrem três pseudartroses (27%), onze
osteonecroses do corpo do tálus (100%) e são necessárias cirurgias secundárias em
sete pacientes (64%): uma panartrodese em um paciente submetido previamente à
talectomia primária, uma talectomia, duas artrodeses subtalares e três artrodeses do
tornozelo. Além disso, outros dois pacientes com fratura do tipo III são submetidos à
artrodese tríplice no tratamento inicial.
Treze pacientes com osteonecrose do corpo do tálus foram acompanhados,
não havendo diferença, segundo o autor, nos resultados obtidos nos pacientes
submetidos ou não à proteção contra descarga do peso corporal. Ambos os
pacientes submetidos à talectomia necessitam de novas cirurgias durante o
acompanhamento, devido à dor e deformidade residual.
Comfort et al(34) descreveram, em 1985, o tratamento de 36 pacientes,
realizado durante um período de 14 anos, no St. Paul-Ramsey Medical Center –
Saint Paul – MN. Após um tempo médio de seguimento de sete anos, 26 pacientes
(28 pés) são reavaliados. Dentre estes, 14 pés apresentam fraturas do tipo I, seis do
tipo II, cinco do tipo III e três do tipo IV.
O tratamento incruento é empregado em apenas algumas fraturas do tipo I
(oito pés). Nas demais, é realizada redução aberta, optando-se pela via de acesso
ântero-medial (em 27 dos 36 pés), associada à osteotomia maleolar quando
necessário (em duas fraturas do tipo I e em quatro do tipo III). Em 22 pés, é
realizada fixação da fratura, utilizando fios de Kirschner em 11 e parafusos em
outros 11 pés. Em 18 dos 36 pés, a cirurgia é realizada em até 12 horas do
momento do trauma, em nove é realizada entre 12 horas e sete dias e, em um pé,
após 17 dias.
15
Todos os pacientes são mantidos com imobilização gessada por seis
semanas, quando são submetidos a exames radiográficos. Aqueles pacientes que
apresentam sinais radiográficos de osteonecrose de todo o corpo do tálus são
mantidos sem descarga do peso corporal, utilizando gesso ou órtese com apoio no
tendão patelar. Nos pacientes com osteonecrose parcial ou sem osteonecrose, é
iniciada descarga do peso corporal com gesso ou órtese. Após 12 semanas, todos
os pacientes que apresentam consolidação da fratura são liberados para descarga
do peso corporal sem a utilização de mecanismos de proteção.
Doze pacientes (33%) apresentam, durante o seguimento, sinais radiográficos
de osteonecrose do corpo do tálus e nenhum apresenta pseudartrose. Não houve
relação estatística entre o tempo transcorrido da fratura à fixação e a incidência de
osteonecrose. Dois pacientes (6%) são submetidos a cirurgias secundárias. Sete
pacientes apresentam queixa de rigidez matinal (25%), três de edema (11%) e três
de dificuldade para deambular em terrenos irregulares (11%).
Nos 24 pacientes submetidos à reavaliação radiográfica, 54% não
apresentam sinais de artrose, 33% apresentam sinais de artrose do tornozelo, 13%
sinais de artrose subtalar e 8% artrose talo-navicular. Dois pacientes estão
aposentados devido a problemas referentes ao pé tratado (8%), outros dois (8%)
apresentam alteração na atividade profissional enquanto os 22 demais mantêm a
mesma ocupação (92%).
Em um trabalho publicado em 1988, Freund(35) apresenta uma série de sete
pacientes com fraturas do colo do tálus tipo III, segundo a classificação de
Hawkins(2), tratados em um período de 13 anos no hospital central de Esbjerg –
Dinamarca. Uma das fraturas é exposta e em três ocorre fratura associada do
16
maléolo medial. Todos os pacientes são reexaminados após um tempo médio de
seguimento de seis anos e sete meses.
O tratamento é realizado em até 24 horas após o momento do trauma, sendo
realizadas quatro reduções cruentas, com osteossíntese em duas delas, e três
reduções incruentas, sem osteossíntese. Todos os pacientes são imobilizados após
o tratamento inicial.
Em nenhum dos pacientes operados ocorre infecção ou complicações
vasculares pós-operatórias. Quatro pés (57%) apresentam sinais radiográficos de
osteonecrose do corpo do tálus e dois apresentam pseudartrose do foco de fratura
(29%). Em dois pacientes (29%) é realizada cirurgia secundária: uma artrodese
subtalar para tratamento de artrose pós-traumática e uma panartrodese associada a
talectomia parcial para tratamento da pseudartrose. Outros dois pacientes (29%)
apresentam sinais radiográficos de artrose.
Dois pacientes (29%) estão aposentados, enquanto cinco exercem atividade
profissional semelhante à anterior ao advento da fratura.
No ano de 2000, Pajenda et al(17) publicaram um estudo no qual apresentam
50 pacientes tratados por fratura do colo do tálus no hospital geral de Viena –
Áustria, num período de cinco anos. De acordo com a classificação de Hawkins
modificada(2, 5, 15), 16 pacientes apresentam fraturas do tipo I, 14 do tipo II, nove do
tipo III e 11 do tipo IV.
Somente sete pacientes com fraturas do tipo I são submetidos ao tratamento
com imobilização gessada por três meses, sendo os dois primeiros sem descarga do
peso corporal. Os demais 43 pacientes são submetidos a tratamento cirúrgico,
sendo nove submetidos à fixação percutânea após a redução, quando necessária
(quatro com fios de Kirschner e cinco com parafusos); 27 submetidos à redução
17
aberta e fixação com parafusos; e em sete pés são utilizados fixadores externos.
Segundo o autor, os pacientes submetidos à redução aberta e fixação interna são
estimulados a realizar mobilização do pé tratado logo após a cirurgia.
Nos pés submetidos à redução aberta, a via de acesso mais utilizada é a
ântero-medial, realizada isoladamente em 16 pacientes e associada à via de acesso
póstero-medial em quatro pacientes. Outros sete pacientes são submetidos apenas
à abordagem por via de acesso póstero-medial.
Oito dos 43 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (19%) apresentam
infecção pós-operatória, todos tratados por fraturas do tipo III ou IV segundo a
classificação de Hawkins modificada(2, 5, 15). Nenhum paciente apresenta
pseudartrose ou retardo de consolidação.
Ao pesquisar a ocorrência de osteonecrose do corpo do tálus utilizando
ressonância magnética ou flebografia, o autor observa uma ocorrência média de
14% dessa complicação, com nenhum caso nas fraturas do tipo I, 6% das fraturas
do tipo II, 14% das fraturas do tipo III e 44% nas fraturas do tipo IV. Colapso do
corpo do tálus ocorre em 57% dos pacientes com diagnóstico prévio de
osteonecrose. Nove pacientes (18%) necessitam de procedimentos reconstrutivos
secundários, sendo esses procedimentos necessários em 14% das fraturas do tipo
II, 22% das fraturas do tipo III e 45% das fraturas do tipo IV.
Em 2004, Sanders et al(36) publicaram um artigo no qual apresentam os
resultados do tratamento de 70 das 104 fraturas desviadas do colo do tálus, tratadas
em uma instituição americana não especificada, durante um período de 11 anos. De
acordo com a classificação de Hawkins modificada(2, 5, 15), são identificadas 29
fraturas do tipo II, 25 do tipo III e 16 do tipo IV. Em dez das fraturas tratadas ocorre
18
exposição óssea. Em 41 pacientes ocorrem outras fraturas no mesmo membro,
sendo 31 pacientes classificados como politraumatizados.
Todos os pacientes são submetidos a tratamento cirúrgico. A via de acesso
utilizada é a ântero-medial associada à ântero-lateral em 38 pacientes, ântero-medial
isolada em 35 pacientes e ântero-medial associada à póstero-lateral em sete
pacientes. Quatro pacientes são submetidos à talectomia primária e 66 à redução
aberta e fixação interna com parafusos. Em 15 pacientes, é necessária a utilização
de enxerto ósseo. Os pacientes são reavaliados após um período de seguimento
médio de cinco anos e dois meses.
Quarenta e quatro dos 70 pés tratados não são submetidos a procedimento
reconstrutivo secundário durante o acompanhamento, e seus resultados são
descritos separadamente. Nesse grupo, 52% dos pacientes apresentam queixa de
dor residual, 9% faz uso de muletas para deambular, 38% apresenta claudicação,
63% apresenta queixa de déficit funcional, 4% dos pacientes estão aposentados e
26% afastado da atividade profissional. Deformidade residual ocorre em 43% dos
pacientes, artrose do tornozelo em 40% e artrose subtalar em 78%.
O resultado médio do tratamento, segundo a escala clínico-funcional para
retropé e tornozelo da American Orthopaedic Foot and Ankle Association (escala
AOFAS)(37) é de 71 pontos, com pior resultado nos pacientes com artrose e
desalinhamento (52 pontos) e melhor resultado naqueles sem nenhuma dessas
complicações (92 pontos).
Nos 26 pacientes que necessitam de cirurgias secundárias (37%), são
realizadas 11 artrodeses subtalares, seis artrodeses tríplices, três panartrodeses,
duas artrodeses pela técnica de Blair(36), duas talectomias e duas amputações
transtibiais. Ocorre um aumento na incidência de procedimentos reconstrutivos
19
secundários com o aumento no tempo de seguimento, nos pacientes com fraturas
multifragmentadas, com fraturas do tipo III ou IV pela classificação de Hawkins
modificada(2, 5, 15) e com fraturas associadas em outros segmentos corporais.
Vallier et al(27), em 2004, descreveram o tratamento de 100 pacientes (102
fraturas do colo do tálus) submetidos à cirurgia num período de cinco anos e sete
meses, no Harborview Medical Center – Seattle – Washington. Fraturas expostas do
tálus ocorrem em 24 pacientes. Sessenta pés são reavaliados após um período
médio de seguimento de três anos, variando de um ano a seis anos e dois meses.
De acordo com a classificação de Hawkins modificada(2, 5, 15), quatro fraturas são do
tipo I, 68 do tipo II, 25 do tipo III e cinco do tipo IV.
Todos os pacientes são submetidos à tentativa de redução incruenta no
tratamento inicial e há um esforço em realizar o tratamento cruento em caráter de
urgência, porém, em algumas situações isto não é possível devido à presença de
lesões associadas, ao retardo no diagnóstico ou à demora na busca de atendimento
médico. Redução aberta e fixação interna é o tratamento realizado em todos os
pacientes. A via de acesso utilizada é a ântero-medial associada à ântero-lateral em
91 pés, ântero-medial isolada em oito pés e ântero-lateral isolada em três pés. Em
oito pés, é necessária também a osteotomia do maléolo medial.
A imobilização do pé e do tornozelo é mantida somente até a cicatrização das
feridas operatórias. A partir daí, é estimulada a mobilização do membro, embora a
descarga do peso corporal só seja liberada após a consolidação radiográfica da
fratura, o que ocorre, em média, após 12 semanas. Nenhuma alteração no
tratamento pós-operatório é realizada nos pacientes que apresentam sinais
radiográficos de osteonecrose do corpo do tálus.
20
Dos 60 pés reavaliados, seis (10%) apresentam algum tipo de complicação
pós-operatória, dois com infecção superficial, dois com osteomielite, um com
necrose cutânea e osteomielite e um com necrose cutânea. Um desses pés
apresenta retardo da consolidação e dois pseudartrose do foco de fratura.
Nos 39 pés que apresentam seguimento radiográfico há 19 (49%) com sinais
de osteonecrose, ocorrendo colapso da tróclea do tálus em 12 (63%). Nas fraturas
do tipo II, a incidência de necrose é de 39%, 64% nas do tipo III, e a única fratura do
tipo IV reavaliada também apresentou osteonecrose. A incidência de osteonecrose
do corpo e colapso da tróclea foi significativamente maior nas fraturas
multifragmentadas e nas fraturas expostas.
Vinte e um dos 39 pés reavaliados por radiografias (54%) apresentam sinais
radiográficos de artrose, sendo em 11 deles (28%) necessária a realização de
procedimentos reconstrutivos: cinco artrodeses subtalares, duas artrodeses pela
técnica de Blair(36), uma artroplastia do tornozelo associada à artrodese subtalar,
uma artroplastia do tornozelo e duas artrodeses tríplices.
Dos 45 pacientes que respondem à avaliação clínico-funcional, 11 estão
aposentados devido a problemas relacionados ao pé tratado por fratura do colo do
tálus, seis modificaram a atividade profissional pelo mesmo motivo e 26 exercem a
mesma atividade profissional prévia à fratura do colo do tálus. Os resultados obtidos
nos questionários aplicados demonstram resultado inferior ao observado em outras
fraturas do membro inferior e um pior resultado entre os pacientes com fraturas
multifragmentadas.
Ainda no ano de 2004, Lindvall et al(28) apresentaram uma série de 33 fraturas
desviadas e isoladas do colo e/ou corpo do tálus (32 pacientes), tratadas em um
período de cinco anos e quatro meses, no Instituto de Ortopedia da Flórida – Tampa.
21
Das 33 fraturas, 26 são reavaliadas após um período médio de seis anos e dois
meses. Dentre as fraturas reavaliadas, 18 são fraturas do colo do tálus, cujo
tratamento e resultados são apresentados de forma isolada.
De acordo com a classificação de Hawkins modificada, 11 fraturas são do tipo
II, seis do tipo III e uma do tipo IV. Um paciente com fratura do tipo II e um do tipo III
apresentam fratura associada do corpo do tálus ipsilateral. Ocorrem cinco fraturas
expostas e 12 fraturas são consideradas multifragmentadas. A maioria dos pacientes
é operada em até 12 horas após a chegada no hospital (11 pacientes), quatro
pacientes são operados em até sete dias e três pacientes após sete dias.
A redução das fraturas é realizada por dupla via de acesso (ântero-lateral e
ântero-medial) em nove pés, ântero-lateral isolada em cinco pés e ântero-medial
isolada em quatro pés. Vários métodos de fixação são empregados nos diferentes
pacientes: parafusos corticais de 3,5 mm; parafusos esponjosos de 4,0 mm;
parafusos de Herbert pequenos; parafusos e pinos bioabsorvíveis.
Todos os pacientes estudados apresentam sinais radiográficos de artrose.
Oito pacientes tratados apresentam sinais radiográficos de osteonecrose do corpo
do tálus: quatro dos onze pés com fratura do tipo II, três dos seis com fratura do tipo
III e o único pé com fratura do tipo IV. Há maior incidência de osteonecrose entre os
pacientes com fraturas expostas que entre os pacientes com fraturas fechadas. Não
há diferença significativa na incidência de osteonecrose nos pacientes operados por
diferentes vias de acesso ou cuja fixação é realizada em caráter de urgência ou
eletivo. Dois pacientes (11%) apresentam pseudartrose do colo do tálus, sendo os
únicos submetidos a procedimentos secundários (11%).
22
Segundo a escala AOFAS(37), a pontuação média encontrada foi de 64 ± 21
pontos. Um único paciente foi submetido ao procedimento de Blair(33) e apresentou
46 pontos na escala AOFAS(37), com dor e deformidade residual.
23
2 - OBJETIVOS
Avaliar o resultado clínico, funcional e radiográfico dos pacientes tratados por
fratura do colo do tálus no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
Analisar os fatores que levam a maior incidência de complicações a curto e
médio prazo após o tratamento da fratura do colo do tálus.
24
3 - MÉTODO
No presente trabalho, realizou-se um estudo retrospectivo com os pacientes
tratados por fratura do colo do tálus no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Este estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, sob o número 355/08.
3.1 - Casuística
No período compreendido entre novembro de 1985 e agosto de 2004, foram
tratados, no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 37
pacientes (37 pés) com fraturas do colo do tálus. Os dados epidemiológicos e do
tratamento desses pacientes foram obtidos pela consulta dos prontuários do Serviço
de Arquivamento Médico e Estatística e do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Os pacientes foram
ordenados em ordem crescente segundo a data da ocorrência da fratura (Tab. 1).
Trinta e um pacientes (84%) eram do sexo masculino e seis do sexo feminino
(16%). A média de idade no momento do trauma era de 29,5 ± 9,3 anos (Tab. 1). O
mecanismo de trauma mais comum foi a queda de altura ocorrendo em 15 pacientes
(41%), seguido pelos acidentes automobilísticos em 12 pacientes (32%), acidente
motociclístico em sete pacientes (19%) e atropelamento em outros três (8%). Seis
pés (16%) apresentaram fratura exposta do colo do tálus, classificadas como tipo I
em três pacientes e tipo II em outros três, segundo a classificação de Gustillo e
Anderson(38) (Tab. 1).
25
No momento da admissão, todos os pacientes foram submetidos a exames
radiográficos do pé traumatizado, nas incidências dorso-plantar, oblíqua e perfil,
assim como nas incidências ântero-posterior e perfil do tornozelo. Foram
classificadas como fraturas do colo do tálus todas aquelas nas quais, na radiografia
em perfil do pé, a extremidade inferior do traço principal da fratura ocupava a região
do seio do tarso, poupando a faceta posterior da articulação subtalar(39). Sempre que
possível, foi realizada tomografia computadorizada do pé e tornozelo.
Na avaliação radiográfica inicial foi pesquisada a presença de desvio
significativo na linha da fratura, com comprometimento da superfície articular e
incongruência nas articulações do tornozelo, subtalar e talo-navicular, além da
ocorrência de outras fraturas no pé ou tornozelo. Consideramos que o traço de
fratura estava significativamente desviado quando havia afastamento ou desnível
maior que três milímetros entre os fragmentos, ou uma angulação de pelo menos
cinco graus entre eles.
Utilizamos a classificação de Hawkins(2), modificada por Canale e Kelly (5)
para classificar as fraturas do colo do tálus. Na nossa casuística, duas fraturas não
apresentavam desvio (tipo I – 5%), em 22 ocorreu subluxação ou luxação da
articulação subtalar (tipo II – 60%), em 11 havia subluxação ou luxação na
articulação do tornozelo (tipo III – 30%) e em duas fraturas ocorreu luxação na
articulação talo-navicular (tipo IV – 5%) (Tab. 1). Vinte pacientes (54%) sofreram
outras fraturas além da fratura do colo do tálus, sendo que em onze pacientes (30%)
essas fraturas ocorreram no mesmo pé ou tornozelo, a mais freqüente delas no
maléolo medial (sete pés – 19%).
26
Tabela 1 – Dados epidemiológicos dos pacientes tratados por fratura do colo do tálus, ordenados segundo a data da ocorrência da fratura, contendo o sexo, a idade no momento do trauma, o lado fraturado, o mecanismo do acidente causador da fratura, a presença de exposição óssea no foco da fratura, a ocorrência de outras fraturas simultâneas à fratura do colo do tálus e o tipo da fratura do colo do tálus segundo a classificação de Hawkins modificada(2, 5). Paciente Sexo Idade
(anos) Lado Mecanismo do trauma
Exposição óssea Fraturas associadas Classificação de
Hawkins 1 M 33 D Queda de nível Não Maléolo medial D 2
2 M 24 D Queda de nível Não Calcâneo e cubóide E 2
3 M 20 E Motociclístico Não Maléolo medial E 3
4 F 29 E Automobilistico Não Não 2
5 M 37 E Queda de nível Não Maléolo medial E 2
6 M 19 E Atropelamento Não Não 3
7 M 34 D Automobilistico Não Maléolo medial D 3
8 M 18 E Motociclístico Não Rádio D e maléolo medial E 2
9 M 33 E Queda de nível Sim – tipo II Tuberosidade posterior do tálus E 2
10 M 66 E Atropelamento Não Tíbia E 3
11 M 39 D Queda de nível Não Não 2
12 M 37 E Automobilistico Sim – tipo II Maléolo medial E 3
13 M 23 D Motociclístico Não Não 3
14 M 35 D Automobilistico Não Acetábulo e patela D 2
15 M 41 E Queda de nível Não Não 2
16 M 33 E Queda de nível Não Não 2
17 F 14 D Automobilistico Não Ulna E, fêmur D 3
18 M 30 D Motociclístico Não Perna E e rádio D 2
19 M 21 E Automobilistico Não Fêmur E 2
20 F 27 E Atropelamento Não Não 2
21 F 32 D Queda de nível Sim – tipo I Não 4
22 M 20 D Automobilistico Não Não 3
23 M 23 E Queda de nível Não Não 2
24 M 22 E Automobilistico Não Acetábulo E 2
25 M 21 D Automobilistico Sim – tipo II Não 3
26 M 30 D Queda de nível Sim – tipo I Não 2
27 M 24 E Queda de nível Não Maléolo medial D 1
28 F 37 D Automobilistico Não 5º metat D 2
29 M 39 D Queda de nível Não Não 2
30 F 34 E Automobilistico Sim – tipo I Calcâneo D, fêmur E e 5º metat E 2
31 M 31 E Queda de nível Não Não 1
32 M 35 E Queda de nível Não Não 3
33 M 26 D Motociclístico Não Calcâneo E 2
34 M 32 D Automobilistico Não Úmero D, torn D e perna E 4
35 M 27 D Motociclístico Não Maléolo medial D 3
36 M 20 D Motociclístico Não Não 2
37 M 26 D Queda de nível Não Não 2
Legendas: M – Masculino, F – Feminino, D – Direito, E – Esquerdo, 5º metat – quinto metatarso.
Nota: tipo I e tipo II na coluna “Exposição Óssea” referem-se ao tipo de exposição óssea segundo a classificação de Gustillo e Anderson(38)
Fonte: Serviço de Arquivamento Médico e Estatística do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo (SAME)
27
3.2 - Avaliação do resultado inicial
Todos os pacientes apresentavam em seus respectivos prontuários dados
referentes ao período de internação para tratamento da fratura, descrição do
acompanhamento ambulatorial por no mínimo quatro semanas e radiografias pré e
pós-operatórias imediatas. Foram coletados, nos prontuários de todos os pacientes
submetidos a tratamento cruento, os dados referentes a complicações como
hematoma pós-operatório, complicações cutâneas e vasculares e a ocorrência de
infecção, sendo essas consideradas complicações precoces.
As radiografias obtidas no pós-operatório imediato, realizada nas incidências
dorso-plantar, perfil e oblíqua do pé, foram comparadas com as radiografias obtidas
durante o seguimento ambulatorial. Nas radiografias pós-operatórias imediatas,
classificamos a qualidade da redução obtida em três tipos: anatômica (ausência de
desnível, angulação ou afastamento entre os fragmentos ósseos), aceitável
(desnível ou afastamento entre os fragmentos ósseos de até três milímetros ou
angulação de até cinco graus), ou redução ruim (desnível ou afastamento entre os
fragmentos ósseos maior do que três milímetros ou angulação superior a cinco
graus)(28). Foram excluídos dessa avaliação os pacientes submetidos à artrodese
tíbio-talo-calcaneana ou talectomia primárias.
Todas as radiografias disponíveis nos prontuários médicos ou de posse dos
pacientes reavaliados, com tempo de seguimento superior a seis meses, foram
analisadas em busca de possível perda da redução inicial e da ocorrência de retardo
na consolidação óssea, pseudartrose, osteonecrose ou colapso do corpo do tálus.
Foram excluídos dessa avaliação os pacientes submetidos à artrodese tíbio-talo-
calcaneana ou talectomia primárias, assim como os pacientes submetidos a esses
procedimentos num prazo inferior a seis meses do tratamento inicial.
28
Foram classificadas como em retardo de consolidação todas as fraturas nas
quais a consolidação óssea ocorreu após seis meses do tratamento inicial(32), e em
pseudartrose aquelas em que não houve evidência radiográfica de consolidação
após o tratamento inicial da fratura(28).
29
3.3 – Avaliação do resultado final:
No período compreendido entre março e outubro de 2005, convocamos para
avaliação todos os pacientes que apresentavam, na época, tempo mínimo de
seguimento de 12 meses. Após tentativa de contato telefônico e postal, 20 pacientes
(54%) se apresentaram para reavaliação, sendo submetidos a exames radiográficos
e avaliação clínico-funcional.
Os pacientes que já haviam sido submetidos a procedimentos reconstrutivos
secundáriosii até a ocasião da reavaliação foram considerados separadamente. As
retiradas de material de síntese não foram incluídas como procedimentos
reconstrutivos secundários.
Nas radiografias realizadas, avaliamos a presença de sinais de artrose do
tornozelo e demais articulações do tarso. Na presença de artrose, esta foi
classificada como: leve (esclerose subcondral mínima, osteófitos de até dois
milímetros e pequena redução do espaço articular), moderada (esclerose
subcondral, osteófitos maiores que dois milímetros e acentuada redução do espaço
articular) ou grave (pronunciada esclerose e cistos subcondrais; osteófitos grandes,
aparentemente bloqueando o movimento articular; mínimo espaço articular) (27-28).
A avaliação clínico-funcional consistiu na entrevista com o paciente e na
realização do exame físico. Para a graduação dos resultados obtidos utilizamos a
escala AOFAS(37) e a escala clínico funcional para fraturas do colo do tálus proposta
por Hawkins(2).
Os pacientes foram questionados sobre o impacto da fratura na sua qualidade
de vida. Verificamos se, após o tratamento, o paciente retornou ao seu trabalho
ii Tomando por base o trabalho de Sanders et al(36), que utilizam o termo “reconstructive surgery”, optamos, neste trabalho, por utilizar o termo “procedimento reconstrutivo” quando nos referimos aos seguintes procedimentos: artrodeses, talectomias, artroplastias e amputações
30
original, se houve necessidade de mudança na sua atividade profissional ou se o
paciente ainda permanecia afastado do trabalho (aposentadoria).
Perguntamos aos pacientes sobre a presença de queixas relacionadas ao pé
tratado, sendo dadas as opções: ausência de problemas maiores; queixa isolada de
dor no pé ou tornozelo; queixa isolada de dificuldade para locomoção ou queixa
combinada de dor e dificuldade para locomoção.
Na presença de queixa de dor residual, procuramos caracterizá-la quanto à
localização (seio do tarso, região anterior da articulação do tornozelo, dorso do
mediopé ou outras localizações) e quanto à intensidade. Para graduar a intensidade
da dor, solicitamos aos pacientes que a caracterizassem em uma das quatro
categorias: ausente, leve, moderada ou grave.
Os pacientes foram questionados quanto à necessidade de utilizar
instrumentos para auxiliar a marcha, quanto à limitação para atividade recreacional
(ausente, leve, moderada ou acentuada), quanto à distância caminhada (superior a
seis quarteirões, entre quatro e seis quarteirões, entre um e três quarteirões ou
menor que um quarteirão) e quanto à capacidade para caminhar em superfícies
irregulares (sem dificuldade, dificuldade leve ou dificuldade acentuada).
No exame físico, avaliamos o alinhamento do pé e tornozelo, classificando-o,
segundo o método AOFAS(37), como bom (pé plantígrado com ausência de
deformidade ou com deformidade leve), regular (pé plantígrado com moderado
desalinhamento) ou ruim (pé não plantígrado ou com deformidade acentuada).
A partir da observação do paciente deambulando com os pés descalços,
avaliamos e classificamos a marcha em três tipos, segundo o método AOFAS(37):
claudicação leve ou ausente, claudicação moderada e claudicação grave.
31
Aferimos a amplitude de movimento articular nas articulações do pé e
tornozelo, segundo os métodos convencionais de exame, utilizando goniômetro(40).
Comparamos a amplitude de movimento articular do pé fraturado com a do pé
contralateral do próprio paciente, utilizado como controle, considerando a diferença
como perda da amplitude articular, expressa em valores percentuais. Nos pacientes
que sofreram qualquer fratura no pé contralateral na mesma ocasião da fratura do
colo do tálus, os valores utilizados como controle da amplitude de movimento
articular foram obtidos a partir da média dos valores aferidos no pé controle dos
pacientes com fratura unilateral.
Para avaliar a presença de lesão dos nervos sensitivos do pé e tornozelo,
examinamos a sensibilidade por meio do monofilamento de Semmes-Weinstein
5.07(41), aplicado nos territórios inervados pelos nervos: tibial, sural, safeno, fibular
superficial e fibular profundo, comparando o pé afetado com o contralateral.
Verificamos também a presença de dor ou irritação na cicatriz cirúrgica e nos trajetos
dos citados nervos por meio da digito-percussão (sinal de Tinel) (40).
32
3.4 – Metodologia estatística
A análise estatística foi realizada utilizando o programa Epi Infotm versão 3.3.2
(Centers for Disease Control and Prevention – CDC). As possíveis variáveis
preditivas foram: o tipo de fratura pela classificação de Hawkins modificada, a
presença de exposição óssea e a via de acesso empregada para o tratamento
cirúrgico. Para utilização do tempo transcorrido entre a fratura e a fixação como
variável preditiva, dividimos os pacientes em dois grupos, os tratados com urgência
(até 12 horas entre a fratura e a fixação) e os tratados eletivamente (após 12 horas).
Os resultados clínicos incluíram a realização de procedimentos reconstrutivos
secundários e o retorno à atividade profissional prévia à fratura do colo do tálus.
Algumas variáveis foram utilizadas tanto como preditivas quanto como
resultados, sendo elas o desenvolvimento de complicações precoces, a qualidade
da redução obtida após o tratamento inicial e a ocorrência de osteonecrose do corpo
do tálus. O teste do qui-quadrado e o teste Exato de Fisher foram utilizados para
testar a associação entre as variáveis preditivas e os resultados clínicos.
O teste de Mann-Whitney foi utilizado para avaliar a ocorrência de
significância estatística na diferença dos resultados clínico-funcionais mensurados
numericamente (perda de movimento e resultado clínico-funcional pela classificação
de AOFAS) nos diferentes grupos de pacientes divididos segundo as possíveis
variáveis preditivas. Significância estatística foi definida como P<0,05.
33
4 – RESULTADOS
4.1 - Tratamento inicial:
No momento da chegada ao pronto atendimento, os pacientes que
apresentavam fraturas fechadas e desviadas do colo do tálus foram submetidos à
tentativa de redução pela técnica de Böhleriii. O tratamento incruento foi indicado nas
fraturas fechadas e isoladas do tipo I e nas fraturas em que, após a redução
incruenta, houve restabelecimento da congruência articular e do alinhamento entre
os fragmentos principais da fratura, comprovado pelas radiografias e, sempre que
possível, pela tomografia computadorizada.
Nesta série de 37 pacientes, quatro foram submetidos a tratamento incruento
(11%), 30 foram submetidos à redução aberta e fixação interna (RAFI – 81%), dois à
artrodese tíbio-talo-calcaneana (5%) e um à talectomia primária (3%) (Tab. 2).
O tratamento incruento foi realizado em um paciente com fratura do tipo I, em
dois pacientes com fraturas do tipo II e em um com fratura do tipo III (Tab. 2). Nos
pacientes com fraturas desviadas, optou-se por esse tratamento porque se
considerou que a redução obtida de forma incruenta foi aceitável. Esse tratamento
foi realizado com o uso de bota gessada por 12 semanas, sendo as seis primeiras
semanas sem apoio no membro e as seis seguintes com apoio de carga parcial.
Redução aberta e fixação interna foi realizada em um paciente com fratura do
tipo I, 19 pacientes com fraturas do tipo II, nove com fraturas do tipo III e um com
fratura do tipo IV. O paciente com fratura do tipo I foi tratado cruentamente devido à
associação com uma fratura do maléolo medial do tornozelo, buscando-se permitir a
mobilização precoce. Em três pés foi realizada simultaneamente uma artrodese
iii Böhler, 1957 apud Pajenda et al, 2000(17).
34
subtalar primária devido à grande fragmentação osteocondral observada no
momento da cirurgia (Tab. 2).
Onze dos 30 pacientes submetidos à RAFI (37%) foram operados
imediatamente após a admissão hospitalar (seis fraturas expostas), enquanto outros
19 pacientes (63%) vieram encaminhados de outras instituições alguns dias após o
trauma inicial. Nestes pacientes, a cirurgia foi realizada em caráter eletivo, após
melhora das condições da pele, o que ocorreu, em média, nove dias após o trauma,
variando de três a 30 dias (Tab. 2). Tanto nas cirurgias de urgência quanto nas
eletivas, o tratamento cirúrgico foi realizado com os pacientes sob raquianestesia. O
membro operado foi previamente exsangüinado e um torniquete foi aplicado à raiz
da coxa.
A escolha da via de acesso cirúrgico utilizada teve como parâmetros: a
presença de exposição óssea, o grau de fragmentação e a direção dos traços
principais da fratura, a lesão de partes moles associada, além da presença ou
ausência de fratura associada dos maléolos. Em 16 dos 30 pés submetidos à RAFI
(53%) foi utilizada a via de acesso ântero-medial isoladamente. Dois pés (7%) foram
operados através de única via de acesso ântero-lateral. Via de acesso combinada foi
empregada em 12 pés (40%). Nestes, foi utilizada abordagem ântero-lateral para
visualização do traço principal da fratura e abordagem lateral submaleolar para
visualização da articulação subtalar (Tab. 2).
O material utilizado para fixação da fratura variou de acordo com o tamanho
dos fragmentos ósseos, o grau de fragmentação, e a necessidade de artrodese
primária. Em cinco dos 30 pés submetidos à RAFI (17%), optou-se pela fixação
interna com parafuso canulado de rosca parcial com 6,5 mm de diâmetro,
introduzido de posterior para anterior. Parafusos com quatro milímetros de diâmetro
35
e rosca parcial, foram empregados em 22 pés operados (73%). Fios de Kirschner de
dois milímetros de diâmetro foram empregados isoladamente em três pés (10%)
(Tab. 2). Nos pacientes em que foi realizada a artrodese subtalar primária, foi
utilizado parafuso de rosca parcial com 6,5 mm de diâmetro para a fixação e
compressão articular.
Fixação adicional transarticular provisória, empregando fio de Kirschner com
dois milímetros de diâmetro, foi necessária em seis pés dos 30 pés submetidos a
RAFI (20%). Em cinco destes (pacientes 2, 18, 23, 25 e 29), a fixação incluiu a
articulação subtalar e foi indicada para manter o alinhamento desta articulação,
desestabilizada pela lesão completa do ligamento interósseo. No outro pé (paciente
36), foi necessária a fixação transarticular talo-navicular, devido à acentuada
instabilidade causada pela extensa lesão cápsulo-ligamentar.
Enxerto ósseo esponjoso, retirado da crista do osso ilíaco ou da região
metafisária da tíbia, foi impactado para preencher falha óssea presente no dorso do
colo do tálus em sete dos 30 pés submetidos à RAFI (Tab. 2).
Nos 34 pacientes submetidos a tratamento incruento ou RAFI, em 12 (35%) a
redução obtida foi classificada como anatômica, em 15 (44%) como aceitável e em
sete (21%) como ruim (Tab.2).
Em três dos 37 pés tratados (8%), não foi possível a reparação articular.
Talectomia total primária foi realizada em um destes pacientes (paciente 21) e
artrodese tíbio-talo-calcaneana, fixada com haste intramedular retrógrada bloqueada
e com interposição de enxerto ósseo, foi realizada em outros dois (pacientes 24 e
35).
Após a cirurgia, a extremidade operada foi imobilizada com goteira gessada
suropodálica. Drenagem aspirativa foi utilizada de rotina por período de 24 a 48
36
horas. Logo após a retirada da imobilização gessada, foi instituído tratamento
fisioterápico que consistiu em exercícios para ganho de força muscular e amplitude
de movimento articular.
Durante o período de acompanhamento ambulatorial, realizamos radiografias
do pé e tornozelo com intervalos mensais, para verificarmos possíveis alterações do
alinhamento osteoarticular, sinais de osteonecrose do corpo do tálus e a evolução
da consolidação, caracterizada pela presença de trabeculado ósseo cruzando o foco
da fratura. O apoio foi iniciado somente quando se evidenciou sinal da consolidação
óssea.
Na eventual presença de sinais radiográficos de osteonecrose do corpo do
tálus, os pacientes foram mantidos sem apoio no membro afetado ou utilizando
órtese moldada de polipropileno, com apoio no tendão patelar, buscando-se assim
evitar o colapso do corpo do tálus. Essa conduta foi mantida por período aproximado
de nove meses.
37
Tabela 2 – Dados do tratamento inicial dos pacientes com fratura do colo do tálus, ordenados segundo a data da ocorrência da fratura, contendo o tipo de tratamento realizado; o tempo transcorrido entre a ocorrência e a instauração do tratamento da fratura, nos pacientes tratados cruentamente; a via de acesso utilizada nos pacientes tratados com RAFI; o material empregado para a fixação óssea; o uso de enxerto ósseo no foco da fratura; a qualidade da redução obtida entre os fragmentos fraturados; e a ocorrência de complicações no período pós-operatório imediato. Paciente Tratamento inicial Urgente ou
eletivo Via de acesso
para RAFI Tipo de fixação Enxerto ósseo na fratura
Qualidade da redução
Complicações precoces
1 Incruento NSA NSA NSA NSA Aceitável NSA
2 RAFI Eletivo Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Ruim Não
3 RAFI Eletivo Ânt-medial Fios K Não Aceitável Não
4 RAFI Urgente Ânt-lat Fios K Não Aceitável Não
5 RAFI Eletivo Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Ruim Não
6 RAFI Urgente Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Sim Aceitável Nec
7 RAFI Eletivo Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Sim Aceitável Não
8 RAFI Eletivo Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Sim Ruim Não
9 RAFI Urgente Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Anatômica Hem
10 RAFI Urgente Lat + ânt-lat Parafusos 4,0 mm Não Anatômica Nec
11 RAFI Urgente Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Ruim Nec
12 RAFI Eletivo Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Anatômica Nec
13 RAFI Eletivo Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Anatômica Não
14 RAFI Urgente Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Aceitável Não
15 RAFI Urgente Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Anatômica Não
16 RAFI Urgente Lat + ânt-lat Parafusos 4,0 mm Não Aceitável Não
17 RAFI Urgente Lat + ânt-lat Parafusos 4,0 mm Não Aceitável Não
18 RAFI Eletivo Lat + ânt-lat Parafusos 4,0 mm Não Aceitável Não
19 RAFI Urgente Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Aceitável Não
20 RAFI Eletivo Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Aceitável Não
21 Talectomia Urgente NSA Fios K NSA NSA Hem
22 Incruento NSA NSA NSA NSA Anatômica NSA
23 RAFI Eletivo Lat + ânt-lat Parafusos 4,0 mm Não Anatômica Não
24 Artrod tib-talo-calc Eletivo NSA Haste intramedular NSA NSA Não
25 RAFI Eletivo Ânt-lat Parafuso 6,5 mm Não Anatômica Nec, Infec
26 RAFI Eletivo Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Aceitável Nec, Infec
27 RAFI Eletivo Ânt-medial Parafusos 4,0 mm Não Anatômica Hem
28 RAFI Urgente Lat + ânt-lat Parafuso 6,5 mm Não Aceitável Não
29 RAFI Eletivo Lat + ânt-lat Parafusos 4,0 mm Sim Aceitável Não
30 RAFI Eletivo Lat + ânt-lat Parafuso 6,5 mm Não Ruim Não
31 Incruento NSA NSA NSA NSA Anatômica NSA
32 RAFI + Artrod subtalar Eletivo Lat + ânt-lat Parafuso 6,5 mm Sim Ruim Nec
33 RAFI + Artrod subtalar Eletivo Lat + ânt-lat Parafusos 4,0 mm Sim Anatômica Não
34 RAFI Eletivo Lat + ânt-lat Fios K Não Ruim Infec
35 Artrod tib-talo-calc Eletivo NSA Haste intramedular NSA NSA Infec
36 RAFI + Artrod subtalar Eletivo Lat + ânt-lat Parafuso 6,5 mm Sim Anatômica Não
37 Incruento NSA NSA NSA Não Aceitável NSA
Legendas: RAFI – redução aberta e fixação interna, NSA – não se aplica, ânt-medial – ântero-medial, ânt-lat – ântero-lateral, lat – lateral, mm – milímetros, fios K – fios de Kirschner, nsa – não se aplica, Nec – necrose cutânea, Hem – Hematoma, Infec – Infecção. Notas: “Urgente ou eletivo” – refere-se ao tempo transcorrido entre a ocorrência da fratura e a instituição do tratamento.
Fonte: Serviço de Arquivamento Médico e Estatística do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo (SAME)
38
4.2 - Complicações pós-operatórias precoces
Complicações precoces ocorreram em doze (36%) dos 33 pacientes
submetidos ao tratamento cirúrgico (Tab. 2). Hematoma pós-operatório, que
necessitou de drenagem cirúrgica, foi observado em três pés (pacientes 9, 21 e 27).
Necrose nas bordas da ferida operatória ocorreu de forma isolada em cinco pés
(pacientes 6, 10, 11, 12 e 32), e associada à infecção em dois pés (pacientes 25 e
26). Nenhum paciente apresentou complicações vasculares.
Quatro pacientes apresentaram infecção pós-operatória. Duas delas foram
superficiais (pacientes 26 e 34), tratadas com antibioticoterapia endovenosa, e as
outras duas foram profundas, uma delas (paciente 35) tratada com antibioticoterapia
e retirada do material de osteossíntese, e a outra (paciente 25 – Figura 2) tratada
com talectomia após quatro meses do tratamento inicial.
Os pacientes operados por fraturas do tipo III ou IV, pela classificação de
Hawkins, apresentaram incidência significativamente maior (P=0,009) de
complicações precoces (67%) que os pacientes operados por fraturas do tipo I ou II
(19%). Fato semelhante ocorreu com os pacientes com fraturas expostas, os quais
apresentaram incidência significativamente maior (P=0,016) de complicações
precoces (83%) que os operados por fraturas fechadas (26%). Nos pacientes
tratados com redução aberta e fixação interna, não houve diferença significativa nas
incidências de complicações precoces entre os submetidos à abordagem por via de
acesso única ou combinada (P=0,35), assim como não houve diferença significativa
entre os operados em caráter de urgência ou eletivo (P=0,46).
39
Figura 2 – Paciente 25 – Radiografias em perfil do tornozelo demonstrando a fratura (2a),
o pós-operatório imediato da redução da fratura e osteossíntese (2b) e o pós-operatório
imediato da talectomia total realizada para tratamento da osteomielite (2c).
2a
2b
2c
40
4.3 - Resultado radiográfico inicial
Vinte e oito dos quarenta pacientes dessa série apresentavam radiografias
realizadas ao menos seis meses após o trauma inicial. Vinte e quatro puderam ser
avaliadas quanto à presença de osteonecrose do corpo do tálus, consolidação
óssea, retardo da consolidação ou pseudartrose. Quatro pacientes foram excluídos
dessa avaliação: dois por terem sido submetidos à artrodese tíbio-talo-calcaneana
primária (pacientes 25 e 38), um por ter sido submetido à talectomia primária
(paciente 22) e um à talectomia secundária após quatro meses do tratamento inicial
(paciente 25). Notamos a presença de sinais radiográficos de osteonecrose do corpo
do tálus em nove pés (37,5%), retardo da consolidação em um único pé (4%) e
nenhuma pseudartrose (Tab. 3).
Nesse grupo de 24 pacientes, dois apresentavam fratura do tipo I segundo a
classificação de Hawkins, nenhum dos quais desenvolveu osteonecrose do corpo do
tálus; 14 apresentavam fratura do tipo II, dos quais dois evoluíram com osteonecrose
(14%); sete apresentavam fratura do tipo III, seis dos quais evoluíram com
osteonecrose do corpo do tálus (86%); e um apresentava fratura do tipo IV e
apresentou osteonecrose do corpo do tálus (100%). A diferença entre a incidência
de osteonecrose nos pacientes com fraturas do tipo I e II (12,5%) e a incidência nos
pacientes com fraturas do tipo III ou IV (87,5%) foi estatisticamente significativa
(P=0,0007).
Não houve diferença estatisticamente significativa entre as incidências de
osteonecrose nos pacientes: com fraturas expostas ou fechadas (P=0,22), operados
em caráter eletivo ou de urgência (P=0,63), operados por via medial ou combinada
(P=0,43), ou com diferentes qualidades da redução inicial (P=0,18).
41
O paciente que apresentou retardo da consolidação (paciente 34 – Fig. 3) foi
tratado com redução aberta e fixação interna utilizando-se fios de Kirschner em uma
fratura fechada do tipo IV de Hawkins, que evoluiu com infecção superficial no pós-
operatório imediato. Além do retardo da consolidação, ocorreu também
osteonecrose do corpo do tálus. O paciente foi, então, tratado com órtese de
descarga do peso corporal até o aparecimento de evidências da consolidação
radiográfica, o que ocorreu 14 meses após o trauma.
Figura 3 – Paciente 34 – Radiografia do tornozelo em perfil com seis meses de seguimento pós-
operatório, apresentando retardo de consolidação (3a) e com 14 meses de seguimento pós-
operatório (3b), evidenciando a consolidação viciosa do foco da fratura (3b).
3b 3a
42
Tabela 3 – Dados relativos à: necessidade de realização de procedimentos reconstrutivos secundários após o tratamento inicial dos pacientes com fratura do colo do tálus, ordenados segundo a data da ocorrência da fratura; à ocorrência de complicações radiográficas iniciais como osteonecrose, retardo da consolidação e pseudartrose; o tempo de seguimento radiográfico; e a presença radiográfica de artrose ou artrodese envolvendo as articulações subtalar ou do tornozelo na última radiografia avaliada.
Paciente Procedimento secundário
∆T ttmt secundário
(meses)
Motivo procedimento
secundária
Complicações radiográficas iniciais
Tempo de seguimento
(meses)
Tornozelo artrose/artrodese
Subtalar artrose/artrodese
1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
3 -2 -2 -2 Osteonecrose -2 -2 -2
4 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
5 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
6 -2 -2 -2 Osteonecrose -2 -2 -2
7 -2 -2 -2 Osteonecrose -2 -2 -2
8 Não NSA NSA Não 169 Grave Moderada
9 -2 -2 -2 Não -2 -2 -2
10 Não NSA NSA Não 142 Leve Grave
11 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
12 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
13 -2 -2 -2 Osteonecrose -2 -2 -2
14 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
15 Não NSA NSA Não 113 Não Grave
16 Não NSA NSA Não 100 Não Moderada
17 Não NSA NSA Osteonecrose 96 Moderada Grave
18 Não NSA NSA Osteonecrose 101 Grave Moderada
19 -2 -2 -2 Osteonecrose -2 -2 -2
20 Não NSA NSA Não 98 Leve Não
21 Panartrodese 18 Artrose NSA 90 Artrodese Artrodese
22 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
23 Não NSA NSA Não 67 Não Não
24 Não NSA NSA NSA 70 Artrodese Artrodese
25 Talectomia 4 Osteomielite NSA 61 Talectomia Talectomia
26 Panartrodese 35 Artrose Não 60 Artrodese Artrodese
27 -2 -2 -2 Não -2 -2 -2
28 -2 -2 -2 Não -2 -2 -2
29 Não NSA NSA Não 46 Leve Moderada
30 Não NSA NSA Não 41 Leve Leve
31 Não NSA NSA Não 43 Não Leve
32 Artrodese do tornozelo 28 Artrose Osteonecrose 33 Artrodese Artrodese
33 Não NSA NSA Não 25 Não Artrodese
34 Não NSA NSA Osteonecrose + retardo da consolidação 26 Moderada Moderada
35 Não NSA NSA NSA 22 Artrodese Artrodese
36 Não NSA NSA Não 14 Leve Artrodese
37 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 Legendas: ∆T ttmt secundário – Tempo transcorrido entre o tratamento inicial e o procedimento secundário, -1 – paciente com tempo de seguimento ambulatorial inferior a seis meses, -2 – paciente com tempo de seguimento ambulatorial inferior a 12 meses, NSA – não se aplica. Notas: As colunas “Tornozelo artrose/artrodese” e “Subtalar artrose/artrodese” referem-se ao grau de artrose dessas articulações ou à presença de artrodese ou talectomia na ocasião da reavaliação.
Osteonecrose refere-se à constatação radiográfica de osteonecrose do corpo do tálus Retardo de consolidação refere-se à consolidação ocorrida em período superior a seis meses do tratamento inicial
Fonte: Serviço de Arquivamento Médico e Estatística do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo (SAME)
43
4.4 – Procedimentos reconstrutivos secundários
Vinte pacientes compareceram para reavaliação, apresentando tempo médio
de seguimento de 71 ± 42 meses (variando de 14 a 169 meses). Quatro desses
pacientes (Tab. 3) já haviam sido submetidos a algum procedimento reconstrutivo
secundário (20%).
Um desses pacientes (paciente 21) havia sofrido uma fratura exposta do tipo
IV, tratada com talectomia primária, que evoluiu com hematoma pós-operatório que
necessitou de drenagem cirúrgica. Após 18 meses do tratamento inicial, apresentou
artrose, deformidade residual e dor incapacitante, necessitando de uma artrodese
tíbio-calcaneana e mediotársica.
Outro paciente havia sido submetido à talectomia total para tratamento da
osteomielite, após quatro meses da redução aberta e fixação interna de uma fratura
exposta do tipo III (paciente 25 – Figura 2).
O terceiro paciente (paciente 26 – Fig. 4) apresentava fratura exposta do tipo
II, tratada com RAFI. Evoluiu com infecção superficial e necrose cutânea,
inicialmente tratadas com desbridamento e antibioticoterapia. Apresentou anquilose
talo-navicular e dor secundária à artrose, sendo submetido à artrodese tíbio-talo-
calcaneana após 35 meses do tratamento inicial.
O quarto paciente (paciente 32) havia sido tratado de uma fratura fechada do
tipo III, com RAFI associada à artrodese subtalar primária, apresentando necrose
cutânea no pós-operatório imediato. Teve sua artrodese estendida à articulação do
tornozelo, para tratamento da artrose pós-traumática sintomática, após 28 meses do
tratamento inicial.
44
Figura 4 – Paciente 26 – Radiografias em perfil do tornozelo demonstrando a fratura desviada do colo
do tálus com fragmentação dorsal (4a), o pós-operatório de 36 meses com artrose do tornozelo e da
articulação subtalar (4b) e o resultado após a artrodese tíbio-talo-calcaneana realizada para
tratamento da dor (4c).
4a
4b
4c
45
Houve aumento significativo (P=0,01) na incidência de realização de
procedimentos reconstrutivos secundários nos pacientes com fraturas expostas
(75%) quando comparados aos com fraturas fechadas (6%). Nos sete pacientes que
apresentaram complicações pós-operatórias precoces e que foram reavaliados, a
incidência de procedimentos reconstrutivos secundários (quatro pacientes - 57%) foi
significativamente superior (P=0,009) a dos pacientes que não apresentaram essas
complicações (0%). Também houve maior incidência de realização de
procedimentos reconstrutivos secundários nos pacientes com fraturas do tipo III e IV
(43%) em relação aos com fraturas do tipo I e II (8%) segundo a classificação de
Hawkins, embora essa diferença não tenha demonstrado significância estatística
(P=0,1).
Não houve relação estatística entre a incidência de procedimentos
reconstrutivos secundários e as seguintes variáveis: RAFI por via de acesso única
ou combinada (P=0,21), tempo transcorrido entre a ocorrência da fratura e a sua
fixação (P=0,39), qualidade da redução inicial (p=0,9) ou osteonecrose do corpo do
tálus (P=0,45).
46
4.5 - Resultado radiográfico tardio
Na avaliação das radiografias realizadas durante o tratamento ambulatorial,
foi observado colapso da tróclea do tálus (Figura 5) em dois dos quatro pés
reavaliados e com diagnóstico prévio de osteonecrose (50%). No paciente 18, foi
constatado o colapso após 27 meses do tratamento inicial; e no paciente 34, o
colapso foi constatado após 14 meses do tratamento inicial.
5a 5b
5c 5d
Figura 5 – Paciente 19 – Radiografias em perfil do tornozelo demonstrando o desvio inicial da
fratura do colo do tálus e a luxação da articulação subtalar (5a), o pós-operatório imediato (5b),
o pós-operatório de 28 meses demonstrando a necrose do corpo do tálus (5c), e o pós-
operatório de 101 meses, demonstrando o colapso da tróclea do tálus (5d).
47
A avaliação radiográfica da articulação do tornozelo dos 16 pacientes
reavaliados e não submetidos a procedimentos secundários mostrou que: cinco pés
(31%) não apresentavam sinais de artrose; cinco pés (31%) apresentavam artrose
leve; dois pés (12,5%) apresentavam artrose moderada; dois pés (12,5%), artrose
grave; e dois tornozelos (12,5%) haviam sido submetidos à artrodese primária
(Tab.3).
A articulação subtalar mostrava-se sem sinais de artrose em dois pés
(12,5%), com artrose leve em dois pés (12,5%), com artrose moderada em cinco pés
(31%), com artrose grave em três pés (19%), e quatro articulações (25%) haviam
sido submetidas à artrodese primária (Tab.3).
Não houve nenhum caso de artrose moderada ou grave no tornozelo dos
pacientes cuja redução obtida após o tratamento inicial foi classificada como
anatômica, enquanto nos pacientes cuja redução foi classificada como aceitável ou
ruim a incidência de artrose moderada ou grave foi de 50%, embora essa diferença
não tenha demonstrado significância estatística (P=0,069). Foi estatisticamente
significativa a diferença na incidência de artrose moderada e grave do tornozelo,
entre os pacientes que apresentaram osteonecrose do corpo do tálus (100%) e os
que não apresentaram essa complicação (9% - P=0,01).
48
4.6 - Resultado clínico-funcional
Na ocasião da avaliação, 13 dos 16 pacientes (81%) não submetidos a
procedimentos reconstrutivos secundários referiram alguma queixa relacionada ao
pé fraturado. Um desses pacientes apresentou queixa isolada de dificuldade para
locomoção (6%), seis queixaram-se somente de dor no pé ou tornozelo (37,5%),
enquanto outros seis pacientes referiram queixa combinada de dor e dificuldade
para locomoção (37,5%). Dentre os 12 pacientes com queixa dolorosa, a região
anterior do tornozelo e o seio do tarso foram as localizações de dor mais freqüentes.
Desses pacientes, sete classificaram a dor como leve (44%) e cinco classificaram-na
como moderada (31%) (Tab. 4).
O alinhamento articular foi classificado como: bom em 10 pés (62,5%); regular
em quatro pés (25%), sendo dois com deformidade em varo (pacientes 15 e 29), um
com deformidade em varo e cavo (paciente 8) e um com deformidade em varo, cavo
e adução (paciente 18); e ruim em dois pés (12,5%), ambos com deformidade em
eqüino (pacientes 24 e 35) (Tab. 4).
Observamos sete pés (44%) com déficit sensitivo: três na área inervada pelo
nervo fibular superficial; um na área do nervo sural; um na área do nervo safeno;
dois nas áreas inervadas pelos nervos sural e fibular superficial (Tab. 4). Um dos
pacientes com déficit sensitivo havia sido submetido inicialmente à artrodese tíbio-
talo-calcaneana, enquanto os cinco demais haviam sido submetidos à RAFI por via
de acesso combinada.
Na ocasião da reavaliação, oito pacientes haviam retornado à mesma
atividade laboral prévia à fratura do colo do tálus (50%) e oito estavam afastados do
trabalho e recebendo auxílio-doença (50%) (Tab. 4). Em nenhum paciente houve
49
alteração na atividade profissional original devido às limitações acarretadas pela
fratura do colo do tálus.
A utilização de instrumentos para auxiliar a marcha era necessária em quatro
pacientes (25%), um dos quais utilizava bengala (paciente 30), enquanto os outros
três utilizavam órtese moldada de polipropileno para pé e tornozelo (pacientes 24, 34
e 35). Limitação para atividade recreacional esteve presente em oito pacientes
(50%), sendo classificada como leve em cinco pacientes e moderada em três.
Ao serem questionados quanto à distância máxima que conseguiam
caminhar, 11 pacientes indicaram mais de seis quarteirões (69%), um paciente
indicou entre quatro e seis quarteirões (6%), três pacientes indicaram entre um e três
quarteirões (19%) e um paciente referiu conseguir caminhar apenas uma distância
menor que um quarteirão (6%). Dificuldade para caminhar em superfícies irregulares
foi referida por 12 pacientes (67%), classificada como leve por oito e como grave por
quatro pacientes.
Classificamos a marcha dos pacientes como: normal ou com claudicação leve
em 11 pacientes (69%), claudicação moderada em três (19%) e claudicação grave
em dois pacientes (12%).
Quanto à perda de amplitude do movimento articular, observamos uma perda
média de 49 ± 31% na amplitude articular do tornozelo, 80 ± 21% na articulação
subtalar, 49 ± 32% no eixo de adução/abdução do médio e antepé e 35 ± 35% no
eixo de pronação/supinação do médiopé e antepé (Tab. 5).
A perda de movimento nas articulações do tornozelo e subtalar foi maior nos
pacientes que apresentaram complicações precoces. No tornozelo, a perda média
da amplitude de movimento foi de 84,5 ± 21% nos pacientes que apresentaram
essas complicações, comparada à perda de 42 ± 27% nos demais pacientes
50
(P=0,04). Na articulação subtalar, a perda média da amplitude de movimento foi de
95 ± 9 % nos pacientes que apresentaram complicações precoces, comparada à
perda de 79 ± 21 % nos pacientes que não apresentaram essas complicações,
embora esta diferença não tenha apresentado significância estatística (P=0,13).
De acordo com a escala AOFAS(37), observamos uma pontuação média de 73
± 18 pontos entre os 16 pacientes reavaliados e não submetidos a procedimentos
reconstrutivos secundários (Tab. 17). Segundo a classificação clínico-funcional de
Hawkins(2), foram obtidos cinco resultados excelentes, oito resultados bons, um
resultado regular e dois resultados ruins.
Os pacientes cuja redução obtida após o tratamento inicial foi classificada
como ruim tiveram um resultado médio (65 ± 15 pontos) significativamente inferior
(P=0,04) ao dos pacientes cuja redução foi classificada como anatômica ou aceitável
(82 ± 8 pontos). Os pacientes que desenvolveram osteonecrose do corpo do tálus
também apresentaram resultado médio (66 ± 17 pontos) inferior ao dos pacientes
sem essa complicação (81 ± 8 pontos), embora essa diferença não tenha
demonstrado significância estatística (P=0,11).
Dentre os pacientes submetidos a tratamento cruento e não submetidos a
procedimentos secundários, observamos um pior resultado, segundo a escala
AOFAS(37), nos que apresentaram complicações precoces após o tratamento inicial.
Estes pacientes apresentaram pontuação média de 56 ± 30 pontos comparados à
pontuação de 77 ± 13 pontos nos demais (P=0,38). Considerando também os
resultados dos pacientes submetidos a procedimentos secundários, observamos
uma diferença estatisticamente significativa (P=0,02), com uma média de 57 ± 19
pontos nos pacientes que apresentaram complicações precoces comparados à
média de 77 ± 13 pontos nos sem essas complicações.
51
Tabela 4 – Dados referentes ao resultado clínico-funcional final dos pacientes com fratura do colo do tálus, ordenados segundo a data da ocorrência da fratura, contendo: o tempo de seguimento clínico; o retorno às atividades laborais prévias à ocorrência da fratura; a presença de queixa relativa ao pé tratado; a presença, localização e intensidade da dor crônica residual; a presença e localização de déficit sensitivo no pé tratado; a presença, o tipo e a classificação da deformidade segundo o método AOFAS(37); a pontuação obtida na escala clínico funcional da AOFAS(37) e na classificação clínico-funcional de Hawkins(2).
Paciente Tempo de
seguimento (meses)
Retorno ao
trabalho
Queixa principal
Dor crônica residual Déficit sensitivo
Alinhamento AOFAS Resultado
Hawkins Localização Intensidade Defomidade Classificação
1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
3 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
4 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
5 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
6 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
7 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
8 169 Sim Dor Tornozelo Leve Ausente Cavo e varo Regular 77 Excelente
9 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
10 142 Sim Ausente Ausente Ausente Não Ausente Bom 90 Bom
11 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
12 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
13 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
14 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
15 113 Não Dor e Incap Tornozelo e seio do tarso Leve Não Varo Regular 74 Bom
16 100 Sim Dor e Incap Tornozelo Leve Fib sup Ausente Bom 82 Excelente
17 96 Não Dor Tornozelo e seio do tarso Moderada Safeno Ausente Bom 69 Bom
18 101 Sim Ausente Ausente Ausente Fib sup e sural
Cavo, varo e adução Regular 82 Bom
19 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
20 98 Sim Dor e Incap Tornozelo Leve Não Ausente Bom 87 Excelente
21 90 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 62 Regular
22 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
23 67 Sim Incap Ausente Ausente Não Ausente Bom 94 Excelente
24 70 Não Dor Tornozelo Moderada Não Equino Ruim 44 Ruim
25 70 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 67 Regular3
26 61 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 64 Regular
27 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
28 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
29 46 Sim Ausente Ausente Ausente Fib sup Varo Regular 89 Excelente
30 41 Não Dor Tornozelo Leve Fib sup e sural Ausente Bom 69 Bom
31 43 Não Dor Seio do tarso Moderada Não Ausente Bom 71 Bom
32 33 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 42 Regular
33 25 Sim Dor Seio do tarso Leve sural Ausente Bom 82 Bom
34 26 Não Dor e Incap Seio do tarso Moderada Não Ausente Bom 48 Regular
35 22 Não Dor e Incap Tornozelo e base do quinto metatarso Moderada Fib sup Equino Ruim 32 Ruim
36 14 Não Dor e Incap Tornozelo Leve Não Ausente Bom 79 Bom
37 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
Legendas: Incap – Incapacidade funcional, Fib sup – fibular superficial, -1 – paciente com tempo de seguimento ambulatorial inferior a seis meses, -2 – paciente com tempo de seguimento ambulatorial inferior a 12 meses, -3 – paciente submetido a procedimeno reconstrutivo secundário, AOFAS – Classificação clínico –funcional para retropé e tornozelo da American Orthopaedic Foot and Ankle Society(37), Resultado Hawkins – resultado clínico-funcional segundo a classificação proposta por Hawkins(2)
Fonte: Serviço de Arquivamento Médico e Estatística do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo (SAME)
52
Tabela 5 – Dados relativos ao tempo de seguimento clínico e a amplitude de movimento articular na última avaliação, observada nas articulações do tornozelo, subtalar e do mediopé dos pacientes tratados por fratura do colo do tálus, e a perda percentual da amplitude de movimento articular, comparada a amplitude articular do pé contra-lateral. Tabela 5 – Dados relativos ao tempo de seguimento clínico e a amplitude de movimento articular na última avaliação, observada nas articulações do tornozelo, subtalar e do mediopé dos pacientes tratados por fratura do colo do tálus, e a perda percentual da amplitude de movimento articular, comparada a amplitude articular do pé contra-lateral.
Paciente Tempo de
Seguimento (meses)
Tornozelo Subtalar Mediopé Mediopé (flexão e extensão) (varo e valgo) (adução e abdução) (supinação e pronação)
amplitude perda amplitude perda amplitude perda amplitude perda
1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
2 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
3 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
4 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
5 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
6 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
7 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
8 169 30 60% 10 78% 10 67% 30 14%
9 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
10 142 20 60% 0 100% 10 67% 10 50%
11 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
12 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
13 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
14 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
15 113 70 0 0 100% 10 50% 20 0
16 100 60 33% 5 83% 5 83% 20 78%
17 96 50 29% 20 33% 20 33% 35 0
18 101 30 63% 10 67% 20 20% 75 17%
19 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
20 98 60 33% 10 67% 30 0 75 0
21 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3
22 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
23 67 35 50% 5 83% 10 67% 75 17%
24 70 0 100% 0 100% 0 100% 0 100%
25 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3
26 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3
27 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
28 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2 -2
29 46 30 50% 5 83% 20 33% 40 27%
30 41 90 0 15 52% 30 0 65 0
31 43 60 25% 15 50% 30 0 75 0
32 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3
33 25 35 55% 0 100% 15 48% 40 38%
34 26 5 94% 5 84% 5 83% 10 84%
35 22 0 100% 0 100% 5 83% 15 83%
36 14 45 36% 0 100% 15 50% 15 57%
37 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
Notas: As colunas “amplitude” referem-se à amplitude de movimento do pé fraturado. As colunas “perda” referem-se à perda percentual da amplitude de movimento do pé fraturado em comparação à amplitude do pé contralateral.
Fonte: Serviço de Arquivamento Médico e Estatística do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo (SAME)
53
5 - DISCUSSÃO
As fraturas do tálus correspondem a 26% das fraturas que ocorrem nos pés
de motociclistas envolvidos em acidentes(42). Este fato é particularmente importante
em um município como São Paulo, no qual cerca de 150.000 pessoas são vítimas de
acidentes de trânsito anualmente, sendo que 23% das vítimas fatais são
motociclistas(43). Outro mecanismo de trauma bastante freqüente nessas lesões é a
queda de altura, e um fato comum a ambos os mecanismos é a sua ocorrência em
pacientes jovens, freqüentemente no exercício de sua atividade profissional. Na
presente casuística a média etária no momento do trauma foi de 28 anos, e
observamos grande impacto dessa fratura na capacidade funcional dos nossos
pacientes após o tratamento.
Metade dos pacientes reavaliados neste estudo nunca retornou a sua
atividade profissional, um resultado muito inferior ao encontrado na literatura(2, 27, 31-
32, 34-36). Embora parte desse fato deva-se a ausência de um mecanismo eficaz de
recolocação profissional em nosso país (nenhum paciente alterou sua atividade
laboral), parte pode ser explicada pela elevada incidência de complicações clínicas.
Na ocasião da reavaliação, apenas três pacientes (15%) não apresentavam
queixas relacionadas ao pé ou tornozelo tratado, enquanto 12 (60%) apresentavam
queixa de dor (Tab. 4). Outros quatro pacientes (25%) já haviam sido submetidos a
procedimentos reconstrutivos secundários para tratamento de complicações. Seis
pacientes não submetidos a procedimentos secundários (30%) apresentavam
deformidades residuais.
A gravidade do comprometimento articular nas fraturas do colo do tálus torna-
se evidente ao avaliarmos a perda de movimento nos pacientes não submetidos a
procedimentos reconstrutivos secundários (Tab. 5). A perda média de mobilidade na
54
articulação do tornozelo foi de 49%, na articulação subtalar foi de 80%, no eixo de
adução/abdução foi de 49% e de 35% no eixo de pronação/supinação do pé.
A pontuação média obtida, segundo a escala AOFAS para retropé e
tornozelo(37), foi de 73 pontos (Tab. 4), valor inferior ao encontrado nos pacientes
tratados em nosso serviço por fratura do calcâneo (85 pontos)(44), luxação peritalar
(83 pontos)(45) e fratura-luxação da articulação de Lisfranc (83 pontos – escala para
mediopé)(46); o que demonstra o pior prognóstico dos pacientes com fratura do colo
do tálus.
Grande parte das complicações conseqüentes à fratura do colo do tálus deve-
se à alta energia do trauma, que ocasiona não somente a lesão osteoarticular, com
luxações, fragmentação óssea e dano à cartilagem articular, como também lesão às
partes moles, comprometendo a integridade cutânea e vascular do pé(27). Essa lesão
pode ser agravada pela demora na redução das luxações articulares(15, 20) e pelo
trauma cirúrgico, gerando complicações como a necrose cutânea, hematoma,
deiscência de sutura e infecção(2-3, 31). No presente estudo, 36% dos pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico apresentaram complicações precoces, com maior
incidência naqueles com fraturas mais graves, tanto nos casos com maior desvio
inicial quanto nas fraturas expostas, nos quais se presume a ocorrência de trauma
de maior energia. Esse achado é semelhante ao observado em outros estudos(5, 15,
17, 35-36).
O tratamento das complicações precoces, com rotação de retalhos,
desbridamentos, antibioticoterapia, retirada do material de síntese e eventualmente
talectomia, dificulta a reabilitação dos pacientes e freqüentemente leva a maus
resultados clínicos e funcionais(11). Dentre os pacientes reavaliados, aqueles que
desenvolveram essas complicações apresentaram maior incidência de
55
procedimentos reconstrutivos secundários, maior perda da mobilidade das
articulações do tornozelo e subtalar, e pior resultado clínico-funcional, quando
comparados aos demais pacientes.
Buscando evitar o agravamento das lesões às partes moles decorrentes do
trauma inicial, todas as luxações devem ser reduzidas e estabilizadas
imediatamente(31). Quando não for possível a redução das luxações por manipulação
e a fixação definitiva não puder ser realizada em caráter de urgência, pode-se
realizar a redução das superfícies articulares através das áreas de exposição óssea
ou de pequenas vias de acesso no trajeto das vias utilizadas para a fixação
definitiva. Já a estabilização articular pode ser realizada com a utilização de
fixadores externos nas fraturas mais graves(17), fios de Kirschner inseridos de forma
percutânea nas fraturas que permanecerem instáveis após a redução, ou somente
com imobilização, nas fraturas estáveis. Dessa forma, a redução aberta e a fixação
interna das fraturas poderão ser realizadas após a melhora das condições cutâneas,
como preconizado nas fraturas do calcâneo e do pilão tibial(47-48), e por uma equipe
com maior experiência no tratamento dessas lesões.
Embora não haja articulações no colo do tálus, desvios angulares no seu eixo
afetam o movimento e o alinhamento de todo o pé(49). Em um estudo com
cadáveres, Sangeorsan et aliv observam que desvios de apenas dois milímetros no
alinhamento do colo do tálus, principalmente quando em varo e dorsiflexão, levam a
alterações na área de contato da articulação subtalar, diminuindo a carga nas
facetas anterior e média e aumentando a carga na faceta posterior(11). Isso
justificaria o freqüente desenvolvimento de artrose secundária nas fraturas com
consolidação viciosa(11,50). Além do aumento no risco de desenvolvimento de artrose, iv Sangeorsan BJ, Wagner UA, Harrington RM, Tencer AF. Contact characteristics of the subtalar joint: the effect of talar neck misalignment. J Orthop Res 1992; 10:544-51. In: Fortin PT, Balazsy JE. Tálus fractures: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9 (2): 114-27.
56
a consolidação viciosa da fratura do colo do tálus, com desvio em varo, leva ao
encurtamento da coluna medial do pé, gerando deformidade em varo e rotação
interna do retropé, além de adução do mediopé. Esses desvios no alinhamento
levam à rigidez do retropé e mediopé(18), além de sobrecarga na borda lateral do
pé(49).
Durante a realização da redução cruenta da fratura do colo do tálus, a
visualização adequada das superfícies da fratura e a compreensão da anatomia
local contribuem decisivamente para a qualidade da redução obtida. Vias de acesso
limitadas podem levar o cirurgião a realizar reduções inadequadas na superfície não
abordada da fratura, o que comumente leva à consolidação viciosa em varo e
dorsiflexão, além de possíveis desvios rotacionais (50).
A dificuldade para obter uma redução adequada fica evidente na nossa
casuística, na qual uma redução anatômica foi obtida em apenas um terço dos
pacientes, além de três pés (7,5%) em que foi necessária a realização de artrodese
tíbio-talo-calcaneana ou talectomia primária, dada a total impossibilidade de reduzir
corretamente as superfícies articulares (Tab. 1).
Tendo em vista a dificuldade em obter-se uma redução anatômica pelas vias
de acesso empregadas no presente estudo, parece-nos razoável a idéia de
combinar a via de acesso ântero-medial, entre os tendões tibial anterior e tibial
posterior, a uma via de acesso ântero-lateral, que pode ser realizada imediatamente
lateral aos tendões extensores ou ser do tipo Ollier, ambas centradas no seio do
tarso. A abordagem associada possibilita o acesso às superfícies medial e lateral do
colo do tálus e à articulação subtalar, o que facilita a redução dos desvios angulares
e rotacionais e permite a retirada de fragmentos ósseos e condrais intrarticulares(50).
Cuidado especial deve ser empregado no sentido de evitar lesão dos nervos
57
cutâneos, gerando perda sensitiva semelhante à encontrada em 44% dos pacientes
tratados no presente estudo, principalmente nos pacientes submetidos à abordagem
por via de acesso combinada.
Pseudartrose e retardo de consolidação são pouco freqüentes após o
tratamento da fratura do colo do tálus(2, 5, 15, 17, 27, 31, 34). Embora o único retardo de
consolidação da nossa casuística tenha ocorrido em um paciente que também
apresentava osteonecrose do corpo do tálus, pode-se esperar a consolidação óssea
mesmo na ocorrência desta complicação(15). Parece-nos prudente, tal como
mencionado por outros autores(27-28, 34), aguardar a presença de sinais radiográficos
de consolidação antes do início da carga, evitando-se assim a ocorrência de desvios
no foco da fratura. Por outro lado, acreditamos que, nos casos em que for obtida
uma fixação interna rígida, pode-se iniciar a mobilização precocemente, não sendo
necessária a imobilização para a consolidação, ao contrário do indicado por alguns
autores(32, 34).
A osteonecrose ocorre quando há interrupção, ou significativa redução, no
suprimento sanguíneo ósseo. A insuficiência vascular leva à morte da parte orgânica
do tecido ósseo, o que reduz a sua resistência e favorece a ocorrência de
microfraturas com conseqüente colapso articular, particularmente em ossos que
suportam carga do peso corporal e com irrigação sanguínea tão peculiar quanto à do
corpo do tálus(51).
Dois fatores parecem estar diretamente relacionados à ocorrência de
osteonecrose pós-traumática do corpo do tálus: a magnitude do desvio inicial dos
fragmentos da fratura e a extensão da lesão às partes moles (5, 27-28). Em nossa
casuística, encontramos um aumento significativo (P<0,01) na ocorrência de
osteonecrose do corpo do tálus nas fratura do tipo III ou IV em relação às fraturas do
58
tipo I ou II. Essa relação deve-se à maior lesão na irrigação sanguínea do corpo do
tálus nas fraturas com maior desvio inicial(10-11).
Alguns autores consideram que a redução anatômica e a fixação da fratura do
colo do tálus realizada em caráter de urgência, assim como a utilização de uma via
de acesso cirúrgica que leve a menor dano vascular, reduzem a incidência da
osteonecrose pós-traumática do corpo do tálus (22, 26, 39), embora nenhum desses
estudos tenha demonstrado o impacto dessas condutas na incidência de
osteonecrose . Em nossa casuística também não observamos diferença significativa
entre as incidências de osteonecrose nos pacientes operados em caráter eletivo ou
de urgência assim como não observamos diferença entre os operados por via de
acesso única ou combinada. Acreditamos que fatores relacionados à gravidade do
trauma inicial e à extensão da lesão às partes moles sejam os fatores determinantes
para o desenvolvimento da osteonecrose(28-29).
O diagnóstico precoce das osteonecroses pode ser realizado pela
ressonância nuclear magnética(51). Esse diagnóstico é feito pela observação da
alteração no sinal da gordura intraóssea nas imagens ponderadas em T1, causada
pela morte precoce dos adipócitos, secundária à desvascularização. Dessa forma,
pode-se diagnosticar e mensurar a extensão da osteonecrose(52). No entanto, a
utilidade desse recurso no acompanhamento de pacientes tratados por fratura do
colo do tálus ainda não foi bem definida. O emprego da ressonância nuclear
magnética nas primeiras três semanas após o trauma, é limitado pelo risco de
imagens falso-negativas(11). Outra limitação é a impossibilidade de uso nas fraturas
fixadas com implantes de aço, freqüentemente utilizados devido a menor
disponibilidade dos implantes de titânio nos serviços de trauma.
59
Mais freqüentemente, suspeita-se da ocorrência de osteonecrose do corpo do
tálus pela ausência de uma linha radioluscente na região subcortical da tróclea do
tálus nas radiografias em incidência ântero-posterior do tornozelo, realizadas entre
seis e oito semanas após o trauma (sinal de Hawkins)(2). Mais tarde, observa-se nas
radiografias do pé o aumento da radiopacidade do corpo do tálus, indicando
indiretamente a redução do fluxo sanguíneo nessa região (10, 51-52). O diagnóstico
radiográfico da osteonecrose mostrou-se um dos principais fatores prognósticos do
resultado final do tratamento da fratura do colo do tálus. O grupo de pacientes que
desenvolveu osteonecrose do corpo do tálus apresentou pior resultado clínico
funcional pela classificação AOFAS(37) e maior incidência de artrose moderada e
grave no tornozelo.
A principal preocupação no tratamento dos pacientes com diagnóstico de
osteonecrose do corpo do tálus é a ocorrência do colapso das superfícies
articulares(7, 39) (Fig. 5). Buscando evitar essa complicação, alguns autores orientam
manter o pé acometido pela osteonecrose do corpo do tálus sem carga do peso
corporal por longo período (2, 39), conduta que foi empregada no presente estudo.
Desta forma, a reestruturação da matriz óssea impediria o colapso das superfícies
articulares. Outros autores contestam esta medida, afirmando que o colapso articular
ocorre a despeito da ausência de carga no membro fraturado (27, 30-31).
Em nossa casuística, o colapso da tróclea do tálus ocorreu em
aproximadamente 50% dos pés com diagnóstico de osteonecrose do corpo do tálus,
incidência semelhante à observada em estudos anteriores(2, 17, 27, 36). O tempo
transcorrido entre o tratamento inicial e o diagnóstico radiográfico do colapso nos
dois pés com essa complicação foi de 14 e 27 meses, o que vai ao encontro da
teoria de que o colapso não ocorre durante a fase esclerótica, mas somente após o
60
início da revascularização, quando a remodelação dos elementos avasculares forma
trabéculas mais frágeis e passíveis de sofrer microfraturas, levando à
desorganização articular (12, 20).
Tendo em vista o longo período entre o tratamento inicial e a ocorrência do
colapso, bem como a ausência de sinais que demonstrem o aumento da resistência
óssea, acreditamos ser inviável manter o paciente sem carga ou utilizando órtese
durante o tratamento da osteonecrose do corpo do tálus. Além disso, vários
pacientes com colapso da tróclea do tálus não apresentam, durante longo período,
sintomatologia que indique a necessidade de procedimentos cirúrgicos adicionais(2, 5,
31, 34).
Procedimentos reconstrutivos secundários foram necessários em 18% dos
casos reavaliados após um seguimento médio de 72 meses. O principal motivo para
a realização desses procedimentos foi o desenvolvimento de artrose sintomática. Os
fatores relacionados à gravidade do trauma inicial, como o desvio inicial da fratura, a
presença de exposição óssea e a ocorrência de complicações precoces, mostraram
relação estatística com a necessidade de procedimentos secundários durante o
seguimento.
Embora a talectomia seja uma opção de tratamento nas osteomielites ou nas
fraturas multifragmentadas, não aconselhamos o emprego deste procedimento como
único tratamento, dada a alta incidência de resultados ruins. Em nossa casuística,
esse procedimento foi empregado em dois pés. Em um paciente, a talectomia foi
utilizada como tratamento primário de uma fratura grau IV, em que não foi possível
realizar uma redução satisfatória, sendo posteriormente necessária a realização de
uma panartrodese devido à dor incapacitante. No outro paciente, a talectomia foi
empregada no tratamento da osteomielite, e o paciente evoluiu com dor e
61
deformidade em varo. Também na literatura, encontramos grande incidência de
resultados insatisfatórios associados a esse procedimento, geralmente relacionados
à dor e às deformidades residuais(2, 5, 15, 20, 31, 36).
Acreditamos que, quando for indicada uma talectomia, esse procedimento
deve ser associado a uma artrodese tíbio-calcanear e tíbio-navicular, no mesmo
procedimento ou em procedimento posterior. Essa artrodese pode ser realizada com
uso de enxerto em bloco para manter o comprimento do membro, nos pés sem
infecção, ou com o emprego de técnicas de osteodistração para alongamento ósseo
conjuntamente à artrodese.
O desenvolvimento de artrose pós-traumática, principalmente na articulação
subtalar, é um evento freqüente e diversos autores consideram-na como a principal
complicação decorrente do tratamento dessa fratura (7, 21-22, 25, 28, 30). A artrose pode
ser conseqüência da lesão articular no momento do trauma, gerando fragmentação
do foco fraturário ou dano à cartilagem(20), ou da alteração na mecânica articular,
secundária à consolidação viciosa do colo do tálus.
Na presente casuística, 80% dos pés reexaminados apresentavam artrose
subtalar moderada ou grave, ou já haviam sido submetidos à artrodese dessa
articulação. Associando a incidência de artrose radiográfica à perda média de
movimento dessa articulação nos pacientes não submetidos a procedimentos
secundários (80%), parece-nos adequada a realização de artrodese subtalar
primária nos casos em que for constatada, durante a cirurgia inicial, grave lesão
condral e cominuição óssea.
A artrose do tornozelo mostrou-se menos freqüente que a subtalar,
principalmente nos pacientes que não apresentaram osteonecrose e em que foi
obtida uma redução anatômica no tratamento inicial da fratura do colo do tálus.
62
Artrodese primária do tornozelo no tratamento da fratura do tálus, em nossa opinião,
apresenta indicação restrita aos casos em que for impossível a redução dos
fragmentos fraturados, e muito cuidado deve ser tomado no posicionamento do
tornozelo. Em nossa casuística, ambos os casos submetidos à artrodese primária do
tornozelo e subtalar apresentaram deformidade em eqüino.
A presença de artrose sugere que os resultados clínicos encontrados tendem
a se deteriorar com o aumento do tempo de seguimento, sendo provavelmente
necessária a realização de artrodeses em outros pacientes, conforme demonstrado
por Sanders et al(36). Aparentemente, outros fatores, como a lesão às partes moles e
a qualidade da redução obtida no tratamento inicial, apresentam maior importância
no resultado clínico-funcional em médio prazo.
Encontramos algumas dificuldades para a comparação dos dados obtidos no
presente estudo com os da literatura. A primeira dificuldade diz respeito aos
diferentes métodos de tratamento. Até a metade da década de 80, o tratamento
preferencial era o conservador, mesmo nas fraturas desviadas, enquanto nos
trabalhos posteriores o tratamento preferencial das fraturas desviadas passa a ser o
cirúrgico. Mesmo entre os trabalhos que definem o tratamento preferencial como o
cirúrgico, diferentes vias de acesso e métodos de fixação são utilizados.
Outra dificuldade encontrada foi a ausência de padronização na avaliação
pós-operatória das complicações. No que diz respeito às complicações precoces,
poucos autores relatam a incidência de necrose cutânea dentre os pacientes
operados. Consideramos esse dado importante, tendo em vista a possibilidade
dessa complicação dificultar a reabilitação pós-operatória e predispor a ocorrência
de infecção, embora não tenhamos encontrado correlação estatística entre esses
dados. A mesma dificuldade mostra-se na avaliação dos resultados finais, tanto na
63
avaliação radiográfica (qualidade da redução obtida e desenvolvimento de colapso
da tróclea do tálus), quanto na avaliação clínico-funcional (alinhamento final do pé e
perda da mobilidade articular).
Uma forma de facilitar a comparação entre as diferentes condutas seria a
publicação dos dados individuais de todos os pacientes, incluindo condutas
empregadas e resultados encontrados, o que permitiria o agrupamento dos
pacientes de trabalhos distintos de acordo com o tratamento.
Percebemos durante a realização da revisão bibliográfica a escassez de
trabalhos publicados sobre o tratamento das fraturas do colo do tálus, principalmente
na literatura nacional. Consideramos importante que outros estudos sejam
realizados para que possamos aumentar o conhecimento a respeito do prognóstico
do tratamento dessas fraturas.
Também observamos algumas limitações no estudo clínico realizado. A
primeira delas diz respeito à natureza retrospectiva da avaliação dos pacientes, com
grande número de pacientes não reavaliados (46%), o que, embora seja comum nos
trabalhos que avaliam o resultado do tratamento de lesões traumáticas, dificulta o
estabelecimento de um prognóstico preciso, principalmente ao avaliarmos
complicações como a osteonecrose do corpo do tálus e o colapso articular. Além
disso, todos os dados foram colhidos e classificados por um só autor, que por vezes
já conhecia o resultado clínico e radiográfico final de alguns pacientes.
Outro aspecto importante diz respeito às limitações da classificação clínico-
funcional utilizada para definição dos resultados (classificação da AOFAS). Essa
classificação apresenta grande valorização referente à única pergunta a respeito de
dor, e mostrou-se pouco reprodutível em trabalhos anteriores(53).
64
6 - CONCLUSÕES
1. Após a fratura do colo do tálus foram freqüentes as complicações clínicas,
funcionais e radiográficas, destacando-se a dor residual e a perda da mobilidade,
principalmente afetando a articulação subtalar.
2. O aumento do desvio inicial da fratura do colo do tálus (Tipo III ou IV)
levou a um aumento significativo na incidência de complicações pós-operatórias
precoces e na incidência de osteonecrose, além de aumento não significativo na
necessidade de realização de procedimentos reconstrutivos secundários.
3. A presença de exposição óssea no foco de fratura levou a um aumento
significativo na incidência de complicações pós-operatórias precoces e na
necessidade de realização de procedimentos reconstrutivos secundários.
4. Houve alta incidência de pacientes cuja redução obtida após o tratamento
inicial foi não-anatômica apresentando pior resultado clínico-funcional pela escala
AOFAS(37), comparativamente aos pacientes cuja redução obtida foi anatômica.
5. A ocorrência de complicações pós-operatórias precoces levou a uma
redução significativa da mobilidade final do tornozelo e no resultado clínico-
funcional, segundo a escala AOFAS(37) .
6. A ocorrência de osteonecrose do corpo do tálus levou a um aumento
significativo na incidência de artrose pós-traumática do tornozelo e a uma redução
significativa no resultado clínico-funcional, segundo a escala AOFAS(37) .
65
7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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70
Resumo:
Objetivo: avaliar o resultado clínico-funcional e radiográfico dos pacientes
com fraturas do colo do tálus tratados pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo da
Santa Casa de São Paulo. Método: Foram avaliados retrospectivamente 37 pés,
dois com fraturas do tipo I, 22 do tipo II, 11 do tipo III e dois do tipo IV, segundo a
classificação de Hawkins. Exposição óssea ocorreu em seis pés. Resultados: Doze
dos 33 pacientes operados apresentaram complicações precoces (36%). A redução
foi anatômica em 35%, aceitável em 44% e ruim em 21% dos pés. Houve 37,5% de
osteonecrose do corpo do tálus e 4% de retardo de consolidação entre os 24 pés em
que essas avaliações foram possíveis. Vinte pacientes foram reavaliados após um
seguimento médio de 71 meses. Procedimentos reconstrutivos secundários foram
realizados em 20% dos pés. Nos demais pacientes, observou-se colapso da tróclea
do tálus em 12,5%. Artrose subtalar ocorreu em 62,5% e 25% das articulações
subtalares foram artrodesadas primariamente. Artrose do tornozelo ocorreu em 56%
e 12,5% dos tornozelos foram artrodesados primariamente. 81% dos pacientes
apresentavam queixas referentes ao pé tratado. Metade dos pacientes nunca
retornou ao trabalho. O alinhamento dos pés foi classificado como bom em 62,5%,
regular em 25% e ruim em 12,5%. A perda média de movimento no tornozelo foi de
49% e na articulação subtalar, 80%. A pontuação média na escala AOFAS foi 73
pontos. Conclusão: A fratura do colo do tálus leva à alta incidência de complicações
clínico-funcionais e radiográficas, mesmo com o tratamento adequado.
71
ABSTRACT
Objective: To evaluate clinico-functional and radiographic outcome following
talar neck fractures in patients treated at the Foot and Ankle Surgery Group of the
Santa Casa de São Paulo. Method: We retrospectively reviewed the records of 37
feet, 2 classified as Hawkins type I, 22 as Hawkins type II, 11 as Hawkins type III,
and 2 as Hawkins type IV. Six fractures were open. Results: Twelve of 33 operated
patients had early complications (36%). The reduction was anatomical in 35%,
acceptable in 44% and poor in 21%. There were 37,5% of talar body osteonecrosis
and 4% of delay of consolidation out of 24 feet that were possible to assess. The
clinico-functional and radiographic reevaluation were performed in 20 patients. The
average follow-up was 71 months. At this time, 20% had already underwent
secondary reconstructive procedures. Of the remaining 16 patients, collapse of the
talar dome occurred 12,5%. Subtalar arthritis occurred in 62,5% and 25% of the
subtalar joints had been primarily fused. Ankle arthritis occurred 56% and 12,5% of
the ankles had been primarily fused. 81% of the patients who did not require
secondary procedures had some complaints. Half of them never returned to work.
The alignment of the foot was rated as good in 62,5%, regular in 25% and poor in
12,5%.The mean loss of ankle motion was 49%, and in the subtalar joint a loss of
80%. The average AOFAS score was 73 points. Conclusion: In despite of adequate
treatment, talar neck fractures are associated with high rates of clinico-functional and
radiographic complications.
72
APÊNDICES:
Escala AOFAS para tornozelo e retropé (37)
DOR: 40 pontos * nenhuma ............................................................................................ 40 pontos * leve, ocasional .................................................................................... 30 pontos * moderada, diariamente....................................................................... 20 pontos * grave, sempre presente ..................................................................... 0 ponto FUNÇÃO: 50 pontos A. Atividade: * sem limitação, sem suporte............................................................... 10 pontos * limitação recreacional, não usa bengala ......................................... 7 pontos * limitação recreacional, usa bengala .................................................. 4 pontos * limitação acentuada , usa andador, muletas, cadeira rodas ................0 ponto B. Distância caminhada: * superior a 6 quarteirões ................................................................... 5 pontos * 4-6 quarteirões .................................................................................... 4 pontos * 1-3 quarteirões .................................................................................... 2 pontos * inferior a 1 quarteirão ...................................................................... 0 ponto C. Capacidade para caminhar em diferentes superfícies: * sem dificuldade em qualquer terreno .............................................. 5 pontos * alguma dificuldade em terrenos irregulares, inclinados e escadas ....3 pontos * bastante dificuldade em terrenos irregulares, inclinados e escadas .. 0 ponto D. Anormalidade na marcha: * nenhuma ou discreta ......................................................................... 8 pontos * moderada e óbvia ............................................................................... 4 pontos * grave e marcante ............................................................................... 0 ponto E. Amplitude de movimentação sagital (flexo-extensão): * normal ou pequena restrição (30 graus ou + ) ............................... 8 pontos * moderada restrição (15 a 29 graus) .................................................. 4 pontos * acentuada restrição (menor que 15 graus) ........................................ 0 ponto F. Amplitude de movimentação do retropé (inversão-eversão): * normal ou pequena restrição ( 75%-100% ) .................................... 6 pontos * moderada restrição ( 25%-74% ) ...................................................... 3 pontos * acentuada restrição ( menor que 25% ) ........................................... 0 ponto G. Estabilidade do tornozelo e retropé (anteroposterior e varo-valgo): * estável ................................................................................................. 8 pontos * instável ................................................................................................ 0 ponto ALINHAMENTO: 10 pontos * bom, pé plantígrado, bom alinhamento tornoz.-retropé ................... 10 pontos * regular, pé plantígrado, moderado desalinhamento, assintomático .. 5 pontos * ruim, pé não plantígrado, acentuado desalinhamento, sintomático .. 0 ponto
73
Escala clínico funcional de Hawkins para fraturas do colo do tálus(2)
DOR: 6 pontos * nenhuma .................................................................................... ........ 6.. pontos * após fadiga .................................................................................. ....... 3 pontos * ao caminhar ................................................................................ ....... 0 ponto CLAUDICAÇÃO: 3 pontos * ausente ............................................................................................... 3 pontos * presente ......................................................................................... .... 7 pontos MOBILIDADE DO TORNOZELO: 3 pontos * total ..................................................................................................... 3 pontos * parcial ................................................................................................. 2 pontos * rígido ........................................................................................... ...... 1 ponto * deformidade rígida ....................................................................... ..... 0 ponto MOBILIDADE SUBTALAR: 3 pontos * total ..................................................................................................... 3 pontos * parcial ................................................................................................. 2 pontos * rígido ........................................................................................... ...... 1 ponto * deformidade rígida ...................................................................... ...... 0 ponto
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