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Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 4, Julho/Dezembro, 2006. 1

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FRATURA RADICULAR HORIZONTAL EM DOIS INCISIVOS CENTRAIS SUPERIORES TRATADOS

COM CONTENÇÃO-RELATO DE CASO

HORIZONTAL ROOT FRACTURE IN TWO INCISOR UPPER TREATED WITH CONTENTION-CASE

REPORT

Maria Gabriela Pereira de Carvalhoa

Cláudia Medianeira Londero Pagliarinb

Emerson Rolãoc

Fabiana Vargas Ferreirad

Marcos Vinícius Fernandes Machadoe

Michel Luiz Harlosf

Resumo

Fraturas radiculares envolvem dentina, cemento, polpa e ocorrem com maior freqüência na região de incisivos

superiores. O sucesso do tratamento e o prognóstico dependem da possível contaminação da linha de fratura e da

condição pulpar, cuja vitalidade possui significativa relevância no processo de reparo da fratura. O objetivo deste

trabalho foi relatar uma fratura radicular em dois incisivos centrais superiores permanentes tratados apenas com a

execução de contenção. Ao exame clinico não havia alteração da coroa dental e os testes de percussão, palpação e

sensibilidade pulpar estavam dentro da normalidade. Pela exploração radiográfica realizada em diferentes ângulos

foi observada uma leve fratura horizontal do incisivo central superior esquerdo e fratura. Com deslocamento para

palatino do fragmento coronário do incisivo central superior direito. Depois de realizada a redução da fratura, os

dentes fraturados foram imobilizados com uma contenção rígida que permaneceu por aproximadamente 3 meses. O

acompanhamento do caso está sendo realizado periodicamente através de controle clinico-radiográfico, no qual se

notou o sucesso do tratamento pela normalidade da sensibilidade pulpar e ausência de alterações patológicas durante

esse período.

PALAVRAS-CHAVE: Fraturas dos dentes – Traumatismo Dentário – Raiz Dentária.

a Professora Adjunto. Departamento de Estomatologia. UFSM. Doutora em Endodontia. Granada. Espanha.

b Professora Assistente. Departamento de Estomatologia. UFSM. Mestre em Endodontia. Universidade Luterana do

Brasil / Campos - Canoas

c Acadêmico do Curso de Odontologia da UFSM

d Acadêmica do Curso de Odontologia da UFSM

e Acadêmico do Curso de Odontologia da UFSM

f Acadêmico do Curso de Odontologia da UFSM

Fratura radicular horizontal em dois incisivos centrais superiores tratados com contenção-relato de caso



Abstract

Root fractures involve dentin, cement, pulp and occur with higher frequency in the region of upper incisors.

The success of the treatment and the prognostic depend on the possible contamination of the fracture line and of the

pulpar condition, whose vitality possesses significant relevance in the process of fracture repair. The objective of this

work was to report a clinical case that describes root fracture in two central upper incisor treated only with the

execution of contention. At the clinical exam there was no alteration of the dental crown color and the test of

percussion, touch and pulpar sensibility were normal. By the radiographic exploration carried out in peculiar angles

it was observed a light horizontal fracture of the upper left-central incisor and a fracture with palatal displacement of

the coronary fragment of the upper right-central incisor. After the fracture reduction was carried out, teeth fractured

were immobilized with a rigid contention that remained for approximately 3 months. The case follow up is being

carried out periodically through clinical-radiographic control, where the success of the treatment was noticed by the

normality of the pulpar sensibility and absence of pathological alterations during that period.

KEYWORDS: Tooth fractures – Dental Trauma – Dental Root




INTRODUÇÃO

As fraturas radiculares horizontais ou obliquas,

também chamadas de intra-alveolares (Soares e

Goldberg¹³), caracterizam-se por uma alteração imediata

da estrutura dentaria com rompimento radicular

envolvendo cemento, dentina e polpa (Pereira e

colaboradores¹¹). A fratura geralmente resulta de um

impacto horizontal decorrente de lesões traumáticas

desencadeadas pela prática de esportes, acidentes

automobilísticos e brigas (Pereira e colaboradores10).

Esse impacto geralmente força o fragmento coronário no

sentido palatino e em uma direção ligeiramente extruída

(Andreasen e Andreasen²).

A fratura radicular ocorre com maior freqüência

nos incisivos centrais superiores, na faixa etária

compreendida entre 11 e 20 anos e é responsável por

aproximadamente 0,5% a 7% das lesões traumáticas

dentárias e geralmente o terço médio é o mais

acometido (Pereira e colaboradores8; Poi e

colaboradores12).

O diagnóstico de uma fratura radicular baseia-se

na mobilidade clínica do dente, no deslocamento do

fragmento coronário, na sensibilidade à palpação sobre

a raiz e no aspecto radiográfico (Cohen e Burns6).

No primeiro momento, é possível observar uma

coroa normal ou extruída. A sensibilidade à palpação

e/ou a percussão permite a identificação do dente

traumatizado, mas não identifica a existência da fratura.

A mobilidade do fragmento coronário aumenta à medida

que a tração de fratura se encontra mais próximo do

terço cervical (Soares e Goldberg13).

Normalmente as fraturas do terço apical e médio

da raiz tomam um curso oblíquo, localizando-se mais

apicalmente no lado vestibular do que no palatino

(Estrela e Figueiredo8). Nestas localizações, é

necessária uma exposição radiográfica relativamente

inclinada para a boa detecção da fratura (Andreasen e

Andreasen2). A angulação ideal para visualização de

fratura radicular horizontal deve variar entre 15º e 20º em

relação ao plano da fratura (Tosta e Imura14).

Geralmente, um dente com fratura radicular

apresentará sensibilidade à percussão; pode haver

sangramento proveniente do sulco gengival, e, muitas

vezes, o dente não responderá aos procedimentos

térmicos ou elétricos de teste pulpar (Cohen e Burns6).

Entretanto, este último fator não deve ser levado

em consideração para a realização de uma endodontia,

pois segundo De Deus7 freqüentemente o teste de

vitalidade não é um indicador da exata condição pulpar,

pois o suprimento sanguíneo poderá estar comprometido

embora o suprimento nervoso esteja intacto.

O prognóstico de uma fratura radicular está

relacionado ao grau de deslocamento do fragmento

coronário, ao estágio de desenvolvimento da raiz e,

também, se o tratamento foi feito ou não. A localização

da fratura, aparentemente, importa menos. Entretanto,

caso se desenvolva uma comunicação entre o sulco

gengival e a linha de fratura, o prognóstico deverá ser

considerado desfavorável (De Deus7).

O tratamento inicial de uma fratura radicular

consiste no reposicionamento do fragmento coronário

(caso esteja deslocado) e imobilização rígida (splint)

contendo o dente lesado ao dente contíguo para

possibilitar a recuperação (Andreasen e Andreasen2).

O splint será mais bem realizado se for utilizado

um fio ortodôntico fixado com resina composta

posicionada na superfície vestibular. Esta contenção

deve ser própria para durar pelo menos 12 semanas,

que é o tempo de fixação recomendado (De Deus7).

A proservação desses dentes deve ser feita

inicialmente a cada 2 meses. Depois, se as boas

condições se mantiverem, como a ausência de

alterações patológicas, os intervalos entre as

verificações podem se estender por 6 meses (Alvares e

Alvares1).




REVISÃO DA LITERATURA

As fraturas radiculares são lesões relativamente

incomuns, mas representam padrões de cicatrização

bastante complexos, devido a lesão concomitante da

polpa, do ligamento, da dentina e do cemento

(Andreasen e Andreasen2).

As cicatrizações que ocorrem subseqüentemente

dependem de duas condições: eventual dano da polpa e

da possível invasão bacteriana na linha de fratura2 .

Dessa maneira, quatro situações de reparo podem ser

observadas:

reparo pela união dos fragmentos através da formação

de tecido duro;

interposição de tecido conjuntivo e osso entre os

fragmentos;

cura pela formação de tecido conjuntivo;

�falsa união�, pela presença de tecido inflamatório

crônico entre os fragmentos (Tosta e Imura14; Alvares e

Alvares1).

Nas três primeiras situações, pode-se considerar o êxito

clínico. Na última,contudo, pelo comportamento do

organismo em não aceitar as condições nas quais está

mantendo o dente, são necessárias outras intervenções,

como o tratamento de canal e a remoção cirúrgica do

fragmento e curetagem do tecido de granulação (Alvares

e Alvares1).

Andreasen e Hjorting-Hansen apud Hall e

colaboradores9, demonstraram que é possível a

reparação de cemento radicular em dentes humanos.

Neste estudo, foram acompanhados 50 casos de

fraturas horizontais de raízes, nas quais foi possível

mostrar a formação de novo cemento quando um

fragmento da fratura era mantido próximo ao outro, com

imagens radiográficas evidenciando essa situação. Um

desses dentes foi extraído e foi constatado clinicamente

a formação de cemento e tecido cementóide radicular.

Os autores concluíram que os dois aspectos mais

importantes no tratamento de raízes fraturadas que

podem contribuir para o sucesso são o reposicionamento

imediato e íntimo do fragmento e sua efetiva fixação.

Alguns autores relatam que uma das manifestações

mais comuns do processo de reparo de uma fratura

radicular é a calcificação intensa do espaço pulpar, que

foi relatada em 69 a 86% dos casos (Cohen e Burns6).

Outro achado comum no controle a longo prazo é a

reabsorção interna auto-reparada no local da fratura

(Pereira e colaboradores11). Este processo é seguido por

posterior mineralização e cicatrização devida à

interposição de tecido conjuntivo. Portanto, essa

situação não requer tratamento endodôntico, mas

apenas um acompanhamento regular (Andreasen e

Andreasen2).

Outros autores demonstraram que apenas 20 a 40% dos

dentes com raízes fraturadas eventualmente sofrem

necrose pulpar, provavelmente pelo fato de que a área

fraturada atue como um caminho de escape para uma

possível circulação colateral auxiliando, dessa maneira,

na manutenção da vitalidade da polpa.

Foi demonstrado que as fraturas radiculares que

conservam a vitalidade da polpa sofrem reparo em 77%

das vezes (Cohen e Burns6).

Andreasen e colaboradores³ avaliaram clínica e

radiograficamente os resultados de 400 dentes com

fratura radicular e concluíram que são vários os fatores

envolvidos no sucesso de reparação de uma fratura

radicular, entre eles, destacam-se a idade jovem do

paciente, formação imatura da raiz, sensibilidade pulpar

positiva e deslocamento do fragmento coronário, pois

quanto menor o deslocamento do fragmento coronário,

menor será a possibilidade de ruptura ou estiramento da

polpa na linha de fratura.

De um modo geral, é possível afirmar-se que quanto

maior o trauma aos tecidos de sustentação e a distância

entre os fragmentos, menor a possibilidade de reparo




através da formação de tecido mineralizado (Soares e

Goldberg13; Carvalho e colaboradores4).

RELATO DE CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, de 13 anos de

idade que sofreu um trauma quando brincava com seu

irmão, ocasionando alteração imediata da estrutura

dentária com fratura radicular envolvendo a dentina,

cemento e polpa; recorreu à disciplina de Endodontia do

curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa

Maria (UFSM), algumas horas após o trauma,

apresentando deslocamento para palatino do fragmento

coronário do elemento 11 com um certo grau de

mobilidade e extrusão do elemento 21.

Fig.1 - Trauma na região ântero-superior mostrando

deslocamento do fragmento coronário que apresentava um

certo grau de mobilidade.

Não havia alteração da cor da coroa dental e os testes

de percussão, palpação e sensibilidade pulpar estavam

dentro da normalidade.

Pela exploração radiográfica realizada com distintos

ângulos, foi observada uma fratura radicular, intra-

alveolar, oblíqua, ao nível do terço médio no 11 e área

radiolúcida perirradicular no 21.

Fig.2 - Exame Radiográfico evidenciado fratura radicular

horizontal no 11 e área radiolúcida perirradicular no 21.

Para a realização do reposicionamento do fragmento

deslocado, faz-se necessário a administração de uma

anestesia infiltrativa.

Fig.3 - Anestesia infiltrativa para realização do

reposicionamento do fragmento coronário do dente

deslocado.

Na figura 4, nota-se o posicionamento correto do

fragmento fraturado e esta posição deve ser confirmada

radiograficamente antes da realização da contenção. Em

seguida, foi realizada a contenção rígida do fragmento,

com resina composta e fio ortodôntico, que permaneceu

por aproximadamente 3 meses.




Fig.4 - Aspecto clínico e radiográfico após

reposicionamento do fragmento coronário do 11.

Fig.5 - Aspecto clínico da contenção rígida (que

permaneceu por aproximadamente 3 meses) com fio

ortodôntico e resina composta.

Após esse período, verificou-se a normalidade da

sensibilidade pulpar e ausência de alteração periapical,

possibilitando, dessa maneira, a remoção da contenção

Fig.6 - Aspecto radiográfico após remoção da contenção.

A proservação do caso está sendo realizada

periodicamente através de controle clínico e radiográfico,

no qual se observou o sucesso do tratamento pela

normalidade da sensibilidade pulpar e ausência de

alterações patológicas durante esse período.

Fig.7 - Teste de sensibilidade mostrando que ambos

incisivos centrais apresentavam-se normais.

Fig.8: Proservação � 1 ano após o trauma.

Fig.9: Proservação � 3 anos após a realização do

tratamento.




CONSIDERAÇOES FINAIS

É importante destacar que o diagnóstico imediato do

estado da polpa não é fácil e, por isso mesmo não deve

ser precipitado. A Endodontia como um procedimento

preventivo ou interceptativo está contra-indicada. Por

outro lado, quando há necrose, a endodontia deve ser

imediata.

Quando há fortes indícios clínicos da existência de

fratura como, por exemplo, a intensidade do impacto, e a

radiografia com angulação normal não confirma a

suspeita, é aconselhável efetuar mais de duas tomadas

radiográficas em angulações verticais diferentes, com

magnitude variável (+10º e �10º).

Talvez por representarem um acontecimento pouco

comum, as fraturas radiculares dos dentes permanentes

se constituam num episódio em que muitas vezes, o

prognóstico do tratamento instituído é negativamente

previsível face ao despreparo do profissional na

administração do problema. A intervenção endodôntica

precipitada e intempestiva pode se constituir num dos

fatores responsáveis pelos insucessos na reparação de

fraturas radiculares, assim concordamos com Pereira e

colaboradores 10.

Outro fator a ser observado é que, quando o ligamento

periodontal próximo à fratura estiver saudável, esta

condição de normalidade favorece o sucesso do

tratamento (HALL e colaboradores 9).

Além disso, um despreparo ou desconhecimento por

parte do profissional pode levar a indicação equivocada

de exodontia nos casos de fraturas radiculares

horizontais. A decisão de manter o elemento dentário,

mesmo que inicialmente com prognóstico duvidoso,

pode ser vantajosa para o paciente, evitando desse

modo a reabilitação protética. Portanto, o sucesso que

foi obtido neste caso está diretamente relacionado a um

correto diagnóstico e a um adequado tratamento

realizado na consulta emergencial, no qual uma

contenção estabilizou os fragmentos fraturados, dando

tempo ao organismo de utilizar os seus próprios

mecanismos reparadores.

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