Fraud dan abuseFraud dan abuse

Definisi Fraud & Abuse Prasyarat elemen Fraud Area resiko fraud/ abuse Jenis-Jenis Fraud/ abuse Program anti fraud/ abuse

Setiap Jenis Kegiatan yang secara sengaja, atau setiap jenis pemberian keterangan yang tidak benar (misrepresentasi) yang dilakukan oleh suatu kelompok atau perorangan, yang dengan jelas mengetahui bahwa perbuatan tersebut akan akan mendatangkan keuntungan yang tidak seharusnya bagi kelompok, perorangan atau pihak lain

Praktek Provider yang tidak konsisten dengan praktek bisnis ataupun praktek kedokteran yang mengakibatkan pihak asuransi :Membiayai hal-hal yang tidak perlu, atau :Memberikan penggantian terhadap biaya pelayanan yang diberikan tidak sesuai kebutuhan medisMembiayai pelayanan yang tidak sesuai dengan pelayanan yang tidak sesuai Standard Profesional dalam kontrak Membayar biaya yang seharusnya tidak perlu

Fakta pernyataan harus ada.

Pernyataan yang diberikan adalah salah dan orang yang membuat pernyataan tersebut mengetahui pernyataan tersebut salah.

Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk menerima sesuatu dari tindakannya yang salah tersebut atau membuat orang lain salah karena pernyataannya yang salah tersebut.

Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan tersebut.

Pernyataan salah tersebut dibuat dengan harapan mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu yang merugikan ke pihak yang dituju oleh pernyataan.

Provider Selection & Provider Contract Misrepresentasi pada Penerbitan Kartu

Peserta Sistem Prosedur tagihan dan Klaim Pelayanan Fee for Service

Provider dapat memberikan keterangan yang tidak sepenuhnya benar untuk memperoleh kontrak dengan PT Askes. Antara lain Provider tidak memenuhi kriteria untuk penunjukan Provider, yang dapat berakibat :◦ Pelayanan underutilisasi, dibawah kebutuhan

medis.◦ Rujukan dari Provider meningkat dan tidak

didasarkan atas rujukan sesuai kebutuhan medis, yaitu tidak mengikuti prinsip rujukan.

Peserta dapat mengajukan permohonan penerbitan kartu bagi anggota keluarga yang tidak berhak.

Memudahkan terjadinya tagihan terhadap pelayanan yang berlebihan (over utilisasi).

Tagihan ganda untuk pelayanan yang sama.

Kejanggalan coding : upcoding dan unbundling.

Melakukan pencegahan Fraud/ Abuse Mendeteksi Fraud Dikenal dengan : Program Anti Fraud

Provider Fraud Consumer Fraud Internal Fraud

Catatan-catatan yang dibuat pada waktu tagihan masuk/ verifikasi

Trend dan Pola Pelayanan (dalam tagihan) SIM Review Medis.

Informasi penyelidikan dikumpulkan dengan berbagai cara :◦ Interview.◦ Pencatatan informasi yang dikumpulkan.◦ Bukti yang dikumpulkan.◦ Pernyataan yang ditandatangani.

◦ Pengakuan.◦ Pembicaraan yang direkam.◦ Kelompok kerja dan jaringan kerja.

Penggunaan program komputer untuk mendeteksi potensial kasus fraud.

Melakukan review dan audit klaim. Mengembangkan hotline konsumen.

Penyuluhan konsumen dan kesadaran karyawan tentang Fraud.

Review klaim yang dipertanyakan. Mengembangkan program pelatihan dan

menghadiri seminar anti – fraud. Menentukan PPK dan peserta yang disangka

melakukan fraud. Menentukan kecenderungan baru dan tetap

mendapatkan informasi tentang tehnik pencegahan fraud terbaru.

Pernyataan kebijakan anti – fraud.

Rencana anti – fraud asuransi.Unit penyidikan khusus.Pelaporan dugaan kecurangan.Pedoman penyidikan.

Program Bounty.◦ Program yang mendorong karyawan untuk

melaporkan dugaan adanya kecurangan klaim.◦ Karyawan yang melaporkan mendapatkan insentif

yang diperhitungkan berdasarkan jumlah uang yang dapat diselamatkan.

◦ Untuk meningkatkan kesadaran karyawan terhadap adanya kecurangan asuransi.