CAPTULO I

072-14

REPBLICA DOMINICANA

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SANTO DOMINGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE BIOANLISIS

USO DE SUSTANCIAS NARCTICAS EN EL DISTRITO NACIONAL

JUNIO - DICIEMBRE 2013

TESIS DE GRADO PARA OPTAR POR EL TTULO DE:

LICENCIADA EN BIOANLISIS

SUSTENTANTES

MASSIEL C. CONCEPCIN DE LA ROSACA-9840

ROSALA GALVEZ CRUZ

CD-4583

RUTH M. CALVAJAL MERCADO

BI-6644

ASESORA

DRA. ROSANNA ELAS DE QUIONES

Los conceptos expuestos en la presente de tesis de grado son de la exclusiva responsabilidad de las sustentantes

SANTO DOMINGO

2014

TEMA

USO DE SUSTANCIAS NARCTICAS EN EL DISTRITO NACIONAL

JUNIO - DICIEMBRE 2013

NDICE

Pg.

CAPTULO I

I.1. INTRODUCCIN.1

1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5I.3. OBJETIVOS

Objetivo general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................... 7

Especficos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

CAPTULO II

MARCO TERICOResea histrica sobre las drogas.8

Drogas11

Adiccin..12

Drogadiccin.13Tolerancia13

Frmaco dependencia..14

Epidemiologa de la drogadiccin14

Factores de riesgo de la drogadiccin16

Cocana18

Marihuana21

Opiodes..24

Mecanismo de accin24Clasificacin de los opiodes26

Acciones farmacolgicas de los opiodes..27

Opiodes ms importantes.28

Usos clnicos31

Metanfetamina32

CAPTULO III

III.1. VARIABLES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36III.1.1. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES. . . . . . . . . . . . . . 37III.2. DISEO METODOLGICOTipo de estudio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Demarcacin geogrfica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Tiempo de realizacin38Universo38

Muestra. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..38Criterios de inclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Criterios de exclusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..38

Fuente de datos..39

Procedimientos39

Tabulacin de la Informacin39

Anlisis39 Principios ticos.39

CAPTULO IV

IV.1. RESULTADOS.40

IV.2. DISCUSIN..45

IV.3. CONCLUSIONES.47

IV.4. RECOMENDACIONES..48

REFERENCIAS.49

ANEXOSRESUMEN

Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal con el objetivo de determinar la frecuencia del uso de sustancias narcticas (cocana, marihuana, opio y metanfetamina) en un laboratorio del Distrito Nacional durante junio-diciembre del 2013. El universo estuvo constituido por 2982 usuarios y la muestra fue de 75 usuarios que resultaron positivos a cocana y marihuana. Se reporta que de las 2,982 pruebas realizadas para detectar narcticos en el laboratorio clnico, el 2.5 por ciento resultaron positivas, el 25.3 por ciento estaba comprendido entre 21-25 aos y un 22.7 por ciento se hallaron de 26-30 aos, el 84 por ciento correspondi al sexo masculino el 70.7 por ciento proceda de la zona urbana y el 81.3 por ciento consuma marihuana y un 33.3 por ciento, cocana.Palabras clave: Sustancias narcticas, cocana, marihuana, opio,

matanfetamina

ABSTRACT

It was a descriptive, retrospective and cross-sectional study was conducted to determine the frequency of use of narcotic substances (cocaine, marijuana, opiates and methamphetamine) in a laboratory of the National District during June to December 2013. The universe was composed of 2982 users and the sample was 75 users who tested positive for cocaine and marijuana. It is reported that of the 2,982 tests to detect narcotics in the clinical laboratory, 2.5 percent were positive, 25.3 percent were between 21-25 years and 22.7 percent were found of 26-30 years, 84 percent were males 70.7 per cent were from urban areas and 81.3 percent used marijuana and 33.3 percent, cocaine.

Key words: narcotic substances, cocaine, marijuana, opium, methamphetamine

CAPTULO II.1. INTRODUCCIN

La definicin dada por la Organizacin Mundial de la Salud acerca de las drogas es la siguiente: Droga es toda sustancia que, introducida en el organismo por cualquier va de administracin, produce una alteracin, de algn modo, del natural funcionamiento del sistema nervioso central del individuo y es, adems, susceptible de crear dependencia, ya sea psicolgica fsica o ambas. Siendo tambin consideradas como tales, todos aquellos frmacos utilizados como herramientas teraputicas.1Dentro de las drogas existen tanto las legales como las ilegales, lo cual depende de la legislacin y del marco de referencia cultural en el cual uno se encuentra, de hecho las drogas ms consumidas en nuestra sociedad y que causan un mayor nmero de problemas son el tabaco y el alcohol, cuyo uso est permitido. Las alteraciones que las drogas pueden causar son muy variadas: excitar (como lo hacen las drogas clasificadas como estimulantes); tranquilizar, calmar o eliminar el dolor (como lo hacen las drogas clasificadas como depresoras); ocasionar trastornos perceptivos de diversa intensidad (como las drogas denominadas alucingenas).2 Pero al hablar de drogas se refiere al abuso, o sea el mal uso de una sustancia que usada sin supervisin mdica y para fines que no son el curar ninguna enfermedad, como abuso de frmacos; sustancias legales y, tambin de las prohibidas por la ley como la marihuana, cocana. Este tipo de drogas provoca en los usuarios un fenmeno llamado tolerancia, esto quiere decir que quien usa la droga necesita cada vez mayor cantidad para obtener el mismo efecto, este es el proceso que hace adicta a la persona, hasta llegar a depender totalmente de dicha sustancia. Se suma un efecto de escalada, el cual corresponde a buscar varios tipos de drogas ms potentes con el fin de satisfacer la necesidad del adicto.

___________________________1. Jimnez LJ, Souza JRM, Pillon Sandra Cristina. Uso de drogas y factores de riesgo entre estudiantes del nivel medio. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2009;17(2):246-52.2. Calvete E, Estvez A. Consumo de drogas en adolescentes: el papel del estrs, la impulsividad y los esquemas relacionados con la falta de lmites. Adicciones, 2009;21:49-56.Estudio realizado por el Observatorio Chileno de Drogas en el 2010, encontraron que en el caso de la marihuana, los resultados muestran una variacin en la declaracin de consumo en el ltimo ao de 7,2 por ciento en 2006, 6,4 por ciento en 2008 y 4,6 por ciento en 2010, lo que muestra una consolidacin en la tendencia a la baja observada a partir del ao 2006 en el pas. El uso de marihuana marc una curva ascendente en la dcada de los noventa para estabilizarse en los aos siguientes alrededor de la cumbre que se alcanzara en el ao 2000 (5,7%). El resultado actual muestra que la marihuana ha continuado disminuyendo llegando a la cifra ms baja de la ltima dcada. Las declaraciones de consumo de cocana variaron significativamente de 1,8 por ciento en 2008 a 0,7 por ciento en 2010, el registro ms bajo de la serie. El uso de cocana disminuye tanto en adolescentes (12 a 18 aos) como en poblacin joven (19 a 25 aos). En este ltimo grupo etario se observa una disminucin estadsticamente significativa entre la medicin del ao 2008 (3,8%) y la medicin del ao 2010 (1,3%).3Gonzlez y colaboradores realizaron un estudio descriptivo y transversal con el objetivo de determinar el consumo de drogas en la poblacin universitaria andina durante enero-junio del 2013. Se reporta que el 29,3 por ciento de los estudiantes universitarios colombianos declara haber usado alguna droga ilcita o lcita de uso indebido alguna vez en la vida. Las sustancias ms consumidas son la marihuana, con 11,5 por ciento, seguido de algn tipo de cocana (clorhidrato, basuco o crack) con 2,9 por ciento y en tercer lugar por algn tipo de droga sinttica con 1,7 por ciento, principalmente LSD y xtasis y el 27,7 por ciento de los estudiantes presenta signos de abuso o dependencia asociados con el consumo de estas drogas, es decir uno de cada cuatro estudiantes. A ello debe agregarse que 12 por ciento de los estudiantes que ha bebido alcohol en el ltimo ao, presenta signos de dependencia alcohlica, es decir uno de cada ocho estudiantes.4_____________________________

3. Observatorio Chileno de Drogas. Estudio Nacional de drogas en poblacin general de Chile 2010. Editorial Atenas Ltda.2011:12-16.4. Alexander Gonzlez A Hernndez E, Meja J. II Estudio epidemiolgico andino sobre consumo de drogas en la poblacin universitaria, Comunidad Andina de Naciones (CAN). Informe Universidad de Antioquia, 2013:21-25.Pez y colaboradores, llevaron a cabo un estudio descriptivo con el objetivo de determina la prevalencia de vida de alguna sustanciapsicoactiva ilcita o lcita de uso indebido en estudiantesuniversitarios de Colombia durante junio-septiembre del 2012.Resultados: Se evaluaron 995 estudiantes de la Facultadde Salud y de Ciencias Sociales, la prevalencia de consumo en general fue de 5.8 por ciento, el 76.71 por ciento eran mujeres,la mediana de edad fue de 21 aos, el 93.9 por ciento de losestudiantes eran solteros. Las sustancias psicoactivas demayor consumo dado la prevalencia de vida fueron enorden: el alcohol 83.73 por ciento, tabaco 34.1 por ciento, marihuana11.9 por ciento, alucingenos 4.6 por ciento y cocana 2.3 por ciento; adems,con una prevalencia actual del 61.7 por ciento, 16.4 por ciento, 3.05 por ciento,1.6 por ciento y 0.4 por ciento para cada sustancia, respectivamente.Los hombres presentan mayor prevalencia de consumoen la vida y actual de cigarrillo, marihuana, cocana yalucingenos que las mujeres.5

El consumo de sustancias psicoactivas es considerado un problema mundial, que afecta sobre todo a los jvenes y adolescentes. Investigaciones en el mundo y en Amrica-Latina, el problema aumenta en la poblacin da a da, por tanto constituye un tema de relevancia de la salud pblica y de la salud internacional. Razn por la cual los profesionales de la salud tienen el compromiso de incidir en las polticas publicas para contribuir a la reduccin de este problema. Entre los impactos en la salud en pases desarrollados, los patrones del consumo de drogas son cuestiones particulares por causa de las asociaciones inmediatas con la salud en aspectos fsicos y psicosociales, ya que a largo plazo contribuyen al aparecimiento de enfermedades.

Las organizaciones internacionales reconocen las consecuencias del uso de sustancias psicoactivas, no solo para el individuo que las consume, sino tambin para la familia, la comunidad y otras personas prximas al consumidor; se indica adems que en el mundo el 8,9 por ciento del peso global de enfermedades resulta del consumo de sustancias psicoactivas.6__________________________5. Pez A, Solano S, Durn M, Mancilla D. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas en estudiantes universitarios de la salud y ciencias sociales. Rev Invest Program Enferm, 2012:1-7. 6. Rodrguez J, Hernndez E, Fernndez AM. Descripcin del consumo de drogas lcitas e ilcitas entre gnero a travs de la metodologa de pares. Rev Md Chile 2007; 135: 449-59.

El problema de la drogadiccin se ha convertido en una de las principales preocupaciones que afectan la salud mental de las sociedades de los pueblos occidentales. En Repblica Dominicana ya se ha infiltrado en proporciones significativas, pero cuya magnitud se desconoce por falta de controles fiables. De ah que se pretende llevar a cabo el presente estudio con el propsito de determinar la frecuencia del uso de cocana y marihuana en un laboratorio privado del Distrito Nacional para actualizar datos estadsticos que contribuyan a la toma de decisiones por parte de los organismos correspondientes. I.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMALas investigaciones acerca del consumo de drogas se vienen realizando desde dcadas anteriores y son diversas las instituciones y los investigadores del pas que han aportado informacin en este sentido. Los estudios de esta naturaleza, han permitido conocer qu nuevas drogas que se estn utilizando y cmo diversos aspectos de su situacin social y personal afectan su decisin de consumir estas sustancias.7 Adicionalmente, por la necesidad de desarrollar e instrumentar programas locales de prevencin para la disminucin del consumo de sustancias, diversas regiones del pas han llevado a cabo, en un primer momento, diagnsticos situacionales del consumo de drogas. Estos datos junto con la informacin de otras fuentes de cada comunidad, han ayudado a cristalizar mejor los esfuerzos en materia preventiva que en ellos se realizan

El consumo de drogas, legales e ilegales, es un tema en torno al cual existe en Repblica Dominicana una gran preocupacin social; preocupacin totalmente justificada a la luz de los resultados de las diferentes encuestas realizadas y de los datos que se disponen en la actualidad sobre el abuso de estas sustancias. Desde que el consumo de drogas ilegales experiment un fuerte crecimiento en la dcada de los setenta, el abuso en el consumo de sustancias psicoactivas, sean stas de venta legal o ilegal, se ha reconocido como uno de los principales problemas con los que se enfrenta la sociedad actual.8El uso y abuso de las drogas representa un problema grave, capaz de producir importantes alteraciones de la salud y problemas sociales. El fenmeno del consumo de drogas se presenta con unas caractersticas que lo hacen muy preocupante: el tipo de sustancias consumidas, la frecuencia de su uso, el aumento del nmero de consumidores junto al descenso de la edad de iniciacin, acentan la necesidad de una accin preventiva eficaz y de disponer de estrategias de tratamiento adecuadas.7. Cceres D, Salazar I, Varela M, Tovar J. Consumo de drogas en jvenes universitarios y su relacin de riesgo y proteccin con los factores psicosociales. Univ Psychol. Bogot (Colombia). 2009;5 (3): 521-527.8. Tellez J, Cote M, Savogal F, Martnez E, Cruz U. Identificacin de factores protectores en el uso de sustancias psicoactivas en estudiantes universitarios. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional 2010;51(1):15-20.De acuerdo a una encuesta nacional sobre consumo de drogas en Repblica Dominicana, realizado por la Asociacin Dominicana Pro-Bienestar de la Familia (Profamilia), auspiciado por el Consejo Nacional de Drogas (CND, en la Repblica Dominicana prevalece todava un bajo consumo de sustancias psicoactivas, siendo las ms consumidas la marihuana, cocana y los tranquilizantes, la prevalencia de consumo de marihuana se sita en 2.3 por ciento, la cocana en 1.1 y el crack y los estimulantes 0.4 por ciento, los tranquilizantes 2.6, lo que de acuerdo a especialistas en la materia consideran que todava el pas est a tiempo de aplicar un plan estratgico de prevencin que disminuya esos porcentajes. La encuesta se realiz en una poblacin comprendida entre 12 y 65 aos y durante el levantamiento de los datos se visitaron 6,625 hogares en los que se entrevistaron a 6,180 personas en ciudades con ms de 20 mil.9

Partiendo de estos informes se plantea la siguiente pregunta:Cul es la frecuencia del uso de sustancias narcticas (cocana, opiodes, metanfetamina y marihuana) en un laboratorio del Distrito Nacional durante junio-diciembre del 2013? _____________________________9. PROFAMILIA. En RD prevalece bajo consumo de drogas, segn estudio. [Citado el 28/6/2014]. Disponible en:

http://www.listindiario.com.do/la-republica/2011/7/21/196681/En-RD-prevalece-bajo-consumo-de-drogas-segun-estudio

I.3. OBJETIVOSObjetivo general

Determinar la frecuencia del uso de sustancias narcticas (cocana, opiodes, metanfetamina y marihuana) en un laboratorio del Distrito Nacional durante junio-diciembre del 2013. Objetivo especficosRelacionar los grupos de edad con el consumo de sustancias narcticas.

Asociar el sexo con el consumo de sustancias narcticas.

Establecer la procedencia de los usuarios con el consumo de sustancias

narcticas.

Verificar cul sustancia narctica se consume ms.

CAPTULO IIII.1. MARCO TERICOResea histrica sobre las drogas

Las drogas han estado ligadas a la historia de la humanidad desde sus orgenes as como su relacin con el ser humano, pero se ha ido modificando en las diferentes pocas histricas, adquiriendo caractersticas propias en cada una de ellas, hasta constituirse en la actualidad en un problema que se asocia a los ya existentes como pobreza, corrupcin, deterioro del medio ambiente, analfabetismo, desintegracin familiar entre otros que influyen en el desarrollo individual, familiar y social.10Las virtudes de ciertas plantas ocasionalmente llamadas adivinadoras fueron ya conocidas en la antigedad y su consumo es tan antiguo como la humanidad. Las drogas se han utilizado con finalidades religiosas y mdicas o como un medio de evasin del mundo cotidiano y tambin para subsanar el dolor fsico y mental.

El hombre prehistrico probablemente conoca ya de algunas bebidas fermentadas ya que en papiros del Antiguo Egipto se observa gente bebiendo vino y cerveza. El opio y la marihuana se han empleado durante centurias, y los indios sudamericanos, siglos antes de la conquista espaola, conocan las propiedades estimulantes de las hojas de coca.

Se sabe que los asirios, egipcios, griegos, romanos y rabes usaron algunas drogas con fines mdicos, para la magia o la iniciacin de los misterios religiosos. Asimismo, los indios de Mxico usaron el peyote. Los habitantes de Sumeria en Mesopotamia, elaboraron drogas medicinales con sal, salitre, casia, cortezas de sauces, tomillo, semillas, races, entre otros.11

Los mdicos de aquella poca (prehistoria) trabajaban con estas sustancias naturales pero, por no conocer exactamente sus propiedades y mucho menos sus consecuencias, muchas veces cegaban a la gente provocando la adiccin y la destruccin de los hombres.

________________________________10. Tellez J, Cote M, Savogal F, Martnez E, Cruz U. Identificacin de factores protectores en el uso de sustancias psicoactivas en estudiantes universitarios. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional 2010;51(1):15-20.11. Observatorio Chileno de Drogas. Estudio Nacional de drogas en poblacin general de Chile 2010. Editorial Atenas Ltda.2011:12-16.

Una tablilla que data de hace 4000 aos es la prueba ms antigua del uso de drogas, en la que se enumeran algunos remedios contra enfermedades que no se describan. Lo mismo suceda con los egipcios, cuyos aciertos teraputicos no eran del todo eficientes; de hecho en el tiempo de los faraones se utilizaba el aceite de ricino como laxante. Los babilonios utilizaron por primera vez la belladona (hierba de Eurasia) contra espasmos de la tos, y los chinos descubrieron que el hgado y el hierro curaban la anemia. En la Edad Media, los alquimistas (magos) rabes descubrieron y fabricaron algunas drogas como el alcohol destilado y diversos extractos vegetales, los cuales siguieron proliferndose hasta el siglo XVII junto con ingredientes tan antiguos y singulares como las perlas machacadas, los dientes de lobo pulverizados y las momias molidas.12En esta poca existan estrechos lazos entre religin y medicina; algunos excelentes mdicos de la Edad Media fueron obispos que recetaban remedios tanto mdicos como espirituales para los creyentes, ambos eran muy eficaces.

Por ello, las drogas espirituales destacan de los antiguos retratos de Cristo Farmacutico, ilustracin que fue comn en las farmacias europeas hasta el siglo XVII. Durante esta poca las sustancias farmacolgicas fueron ampliamente utilizadas por los monjes a pesar de que la alquimia (magia) y la supersticin estuvieron mezcladas con la farmacia.

En 1805 se logr aislar la morfina del opio; el gas de la risa (xido nitroso) y es empleado por primera vez como anestsico general por el dentista estadounidense Horace Wells en 1844; el ter, por su parte, fue usado por primera vez por el tambin dentista americano William Morton en 1846; en 1860, el cirujano ingls Joseph Lister introduce la aplicacin de un antisptico en forma de cido carbnico dbil.13Para prevenir las infecciones en las operaciones quirrgicas. En 1833 se desarroll la utilizacin de la cocana como anestsico local, en una operacin oftalmolgica. ____________________________12. Rosovsky H, Cravioto-Quintana P, Medina-Mora ME. El consumo de drogas en Mxico: diagnstico, tendencias y acciones. Mxico, D. F.: Secretara de Salud/Consejo Nacional contra las Adicciones, 2009:87-90.

13. Consejo Nacional Contra las Adicciones. Encuesta Nacional de Adicciones 2002: tabaco, alcohol y otras drogas, resumen ejecutivo. Mxico, D. F.: Secretara de Salud, 2012:9-14.

Con respecto a la poca exacta de inicio de los usos de sustancias psicotrpicas en Amrica, no se conoce con certeza, lo que se sabe es sobre el hecho de que antes de la llegada de los espaoles, los nativos consuman diferentes tipos de sustancias como la coca, tabaco, chicha, con motivos religiosos, medicinales o festivos y que no constituan un problema social.

Las culturas indgenas fueron desarrollando remedios contra la enfermedad a lo largo de los siglos. En Per se usaba la quina para el tratamiento de la malaria, y los indios yanomami mataban a sus presas con las flechas impregnadas en curare. Que es una sustancia venenosa que se obtiene mediante la deshidratacin de un extracto acuoso de una enredadera leosa de Amrica del Sur o de especies emparentadas del mismo gnero.

Estos indgenas no entierran a sus muertos, sino que los queman y ms tarde ingieren las cenizas de los huesos. Ya con el Renacimiento, en trminos histrico culturales comprende el periodo entre los siglos XIV y XVI , puede decirse que aparece una nueva visin emprica y cientfica del hombre y de la naturaleza y sus recprocas interrelaciones, visin que pone la base para las relaciones culturales y estructurales que irn sucedindose hasta llegar al siglo XIX.14

En esta poca ya se empez a hablar de la existencia de las farmacias las cuales se identificaban con las primeras inquietudes del progreso cientfico. Las farmacias ya estaban equipadas con mquinas y se convirtieron en los primeros laboratorios de qumica. Bajo la supervisin de gremios importantes, los farmacuticos del siglo XVII se especializaron en la produccin de drogas galnicas y qumicas.

En este siglo destaca el descubrimiento de la vacuna contra la viruela logrado por el mdico ingls Edward Jenner. La influencia de las drogas en la cultura del siglo XX es tan grande, que en algunos pases del mundo ya se ha legalizado su uso y en otros se est pugnando por hacerlo.

Para conseguir su legalizacin, se presentan muchos argumentos como el de que el tabaco es ms nocivo para la salud que la marihuana y lo mismo se dice del alcohol.

_______________________14. Consejo Nacional para el Control de Estupefaciente (CONACE) (1999-2007). Estudio nacional de Drogas en Poblacin escolar de Chile, 2011:23-27.

Al uso de drogas ilcitas se suma el trfico de drogas como una actividad ilegal de carcter internacional, innovadora en su tcnica y dinmica en sus procesos, calificada como el negocio ms lucrativo del mundo consistente en facilitar o promocionar el consumo ilcito ajeno de determinadas sustancias estupefacientes y adictivas.

El origen del uso y consumo de drogas tena fines estrictamente religiosos para sus rituales y fines mdicos, es decir, ocurra en contextos bien especficos y estaba permitido solamente en determinadas circunstancias pero con el paso del tiempo ha sufrido grandes transformaciones que hoy no considera ni fronteras, ni naciones.

Drogas

Es muy frecuente que encontremos terminologa de drogas en diferentes textos de literatura, revistas, peridicos, libros, inclusive hoy en da los diferentes medios de comunicacin emiten noticias, entrevistan a jvenes y adultos, a deportistas, a expertos en drogodependencias. Cada quien tiene su propia definicin mezclando trminos conceptuales con el lenguaje cotidiano crendose as una gran confusin de su verdadero significado y las consecuencias psicosociales por el uso indebido de drogas.15

Pero hay que destacar que junto al termino droga hay otros conceptos que se relacionan entre s y que deben ser manejados con precisin ya que sin el conocimiento de las definiciones no se podra diferenciar un caso clnico de otro que no lo es, los investigadores no podran estudiar las caractersticas biolgicas y psicolgicas de un sndrome y por tanto no podran sealar sus causas y consecuencias.

Es conveniente entonces, conocer los conceptos de adiccin; drogadiccin, tolerancia, frmaco dependencia y medicamentos. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), agencia especializada de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), establecida en 1948, define el siguiente concepto:

_______________

15. Gisbert-Calabuig, JA. Medicina legal y toxicologa. 5 ed., Barcelona, Masson, SA., 2012::892-896.

Es toda sustancia que, introducida en el organismo por cualquier va de administracin, produce una alteracin de algn modo, del natural funcionamiento del sistema nervioso central del individuo y es, adems, susceptible de crear dependencia, ya sea psicolgica, fsica o ambas.

Tanto las legales como las ilegales: el criterio legal no es vlido de cara a la prevencin. De hecho, las drogas ms consumidas en nuestra sociedad y que causan un mayor nmero de problemas son el tabaco y el alcohol cuyo uso est permitido.

Sustancias. Al ser sustancias, quedan excluidas conductas tales como ludopata, es decir, ver en exceso la televisin, videojuegos, ya que estas conductas de dependencia o adicciones no se establecen con una sustancia o droga. Cualquier va de administracin. No especifica la va, pues las drogas pueden ingerirse como el alcohol y los medicamentos, o bien se fuman como el tabaco y la marihuana, otras pueden administrarse por la va endovenosa (inyectada), y algunas tambin pueden ser aspiradas por la nariz. Puede alterar de algn modo el sistema nervioso central.

Las alteraciones que las drogas pueden causar son muy variadas: excitar como lo hacen las drogas clasificadas como estimulantes; tranquilizar, eliminar el dolor o aplacar como lo hacen las drogas clasificadas como depresoras; ocasionar trastornos perceptivos de diversa intensidad como las drogas denominadas alucingenas. Son susceptibles de crear dependencia, ya sea psicolgica, fsica o ambas. Todas las drogas pueden generar dependencia psicolgica y/o fsica de acuerdo con el tipo de sustancia, la frecuencia del consumo y la permanencia en el tiempo.

Adiccin

Adiccin es la necesidad imperiosa de consumir droga regularmente, la persona no es capaz de moderar el consumo o suprimirlo y viene determinada por fenmenos psquicos y fsicos. Si bien cualquier droga puede provocar una adiccin, hay drogas que producen una dependencia fsica que se manifiesta ante su falta.16________________________16. Consejo Nac. de Control de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas, CONSEP. Plan Nacional de Prevencin y Control de Droga, 2004-2008. Repblica del Ecuador: CONSEP; 2010:78-81.

Las drogas que producen toxicomana como el alcohol, la morfina, la herona esclavizan y habitan fsicamente. Las dems esclavizan psquicamente pero no es posible aventurarse a decir que las unas son menos o ms graves que las otras. Pero siempre se tiende a pensar en las drogas como objeto del problema y pocas veces pensamos en las personas como sujetos del problema quienes estn buscando un escape a sus dificultades emocionales o familiares por la va equivocada queriendo hallar equilibrios en sus desequilibrios internos por medio de cualquier tipo de droga, por tanto hay que insistir en que la raz del problema est en la persona y no en las drogas.

Drogadiccin

La drogadiccin es un trastorno caracterizado por un deseo incontrolable de consumir una determinada sustancia ya sea legal o no, a la cual una persona se ha acostumbrado tras un uso reiterado. Por lo general se busca tener un efecto gratificante que puede ser la alteracin de la actividad mental, de las actitudes o del grado de percepcin. Esto significa que la droga ha provocado ciertas alteraciones fisiolgicas en el organismo, como demuestra la aparicin del fenmeno de tolerancia.17Tolerancia

Cuando la droga ha provocado ciertas alteraciones fisiolgicas en el organismo, aparece el fenmeno de tolerancia que significa que el individuo requiere dosis cada vez ms elevadas para conseguir efectos de la misma intensidad como fue inicialmente, es decir, el organismo ha desarrollado tolerancia con el consiguiente riesgo de contraer una intoxicacin crnica. Puede presentarse de forma rpida y el grado de la misma depende de cada tipo de droga.18El concepto opuesto a la tolerancia es el consumo incontrolado en el que deja de importar el efecto buscado y se sustituye por el deseo de tomar nuevas dosis sin las cuales el individuo sufre un sndrome de abstinencia.

___________________17. Organizacin de los Estados Americanos, Comisin Interamericana para el control del Abuso de Drogas. Lineamientos Hemisfricos de la CICAD en Prevencin Escolar. 20092-33.

18. Baus J, Kupek E, Pires M. Prevalncia e fatores de risco relacionados ao uso de drogas entre escolares. Rev Sade Pblica 2012;36(1):40-6.

Esta se manifiesta por la aparicin de nuseas, diarrea o dolor; estos sntomas son variables segn la droga consumida. Luego de este anlisis si vemos a nuestro alrededor encontraremos por un lado algunas drogas que presentan un factor de tolerancia alto que son usadas sin ningn control como es el caso de la cafena que se encuentra en el caf y el t, la nicotina que se encuentra en los cigarrillos y las bebidas alcohlicas. Las cuales son drogas en las que una persona puede familiarizarse con ellas con muy pocos riesgos de intoxicarse, si bien los efectos secundarios se producen en el organismo, se evidencian tras largos periodos de administraciones regulares. Por otro lado, existen drogas con factores de tolerancia muy bajos como los barbitricos y otros somnferos cuyo consumo repetido no disminuye el riesgo de sufrir intoxicaciones o efectos nocivos de una forma inmediata. Cada droga o sustancia requiere diferentes dosis durante distintos periodos para alcanzar un nivel de habituacin que, a su vez tambin es diverso segn las caractersticas de cada persona.

Frmaco dependencia

Para la Organizacin Mundial de la Salud OMS, la frmaco dependencia es el estado psquico y fsico causado por la accin recproca entre un organismo vivo y un frmaco o droga, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que implican siempre un impulso irreprimible de tomar el frmaco en forma peridica o continua a fin de experimentar sus efectos squicos y a veces fsicos para evitar el malestar producido por la privacin. Algunos frmacos tienen efectos perjudiciales para el organismo y generan una alta tolerancia con relativa rapidez, esto ha llevado a muchas personas incluidos los jvenes y nios a automedicarse.19Epidemiologa de la drogadiccin

En las Amricas el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas est ligado a la cuarta parte, aproximadamente, de las defunciones anuales.20

______________________________19. Duvicq CGF, Pereira NR, Carvalho AMP. Consumo de drogas lcitas e ilcitas en escolares y factores de proteccin y riesgo. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2014;12:345-351.

20. Bejarano, J., Corts, E., Chacn, W., Fonseca, S. Lpez, K. y Snchez, G. Juventud Escolarizada y drogas. Encuesta nacional sobre consumo de drogas en poblacin de educacin secundaria. San Jos: I.A.F.A. ISBN: 2011:705-708.

As el tabaco es la principal causa de muerte evitable en las Amricas y en el mundo. Ms de un milln de personas mueren por consumir tabaco cada ao en las Amricas, de las cuales 46 por ciento son mujeres. Las tasas de tabaquismo varan mucho en la Regin de las Amricas, registrndose las ms altas en los pases del Cono Sur y las ms bajas en algunos pases del Caribe. En cuanto al alcohol, Amrica Latina es la segunda regin del mundo con mayor nmero de muertes atribuibles a esta sustancia despus de los pases desarrollados. El 14,7 por ciento de las enfermedades son atribuidas al alcohol en Amrica Latina.

El tabaco ha sido definido como una de las drogas de puerta de entrada al resto de las sustancias adictivas, asimismo se ha definido al tabaquismo como una enfermedad peditrica, por lo que el riesgo de usar otras drogas aumenta.

La exposicin temprana a drogas es un predictor importante para el desarrollo de problemas relacionados a las drogas, mientras ms temprano empieza una persona a fumar, mayor ser su riesgo de convertirse en un fumador regular, desarrollar dependencia y sufrir consecuencias a largo plazo derivada de ese hbito.21La exposicin al tabaco tambin se asocia con el riesgo de usar otras drogas, si bien la mayor parte de las personas que fuman tabaco nunca prueban otras drogas sin incluir el alcohol. En cuanto a las drogas ilegales, la marihuana es la droga ilegal de mayor consumo en el mundo y en las Amricas, se estima 45 millones de consumidores en las Amricas.

La proporcin de la poblacin latinoamericano que consumi alguna vez en su vida, vara mucho entre el 2 por ciento para Paraguay y Repblica Dominicana a 17 por ciento.21Medina Mora refiere que el consumo de drogas ha tenido variaciones con el transcurrir del tiempo, fundamentalmente desde la dcada del 70 donde se realizaron las primeras encuestas y estudios para conocer la distribucin de consumo. As, al tradicional problema de uso de inhalables entre los menores y de marihuana entre los jvenes, se suma el consumo de cocana que ha llegado hasta los nios y los sectores pobres de la poblacin.

___________________________21. Monreal, Peroni, Morris y Jaln, Programas de Prevencin del Consumo de Drogas Programas de Tratamiento y Rehabilitacin, Programa Previene (Municipios). 2009:10-13.

Adems aparecen nuevas drogas, como las metanfetaminas y el inicio de consumo se inician en edades cada vez ms temprana, por tanto es de inters estudiar al sector ms joven de la poblacin y dilucidar cules son los factores que los llevan al uso de las drogas. La Organizacin de las Naciones Unidas estima una prevalencia mundial de 4,2 por ciento para cualquier droga ilcita en la poblacin mayor a 15 aos. Los ndices de uso de marihuana son de 3,4 por ciento para hombres y de 1 por ciento para mujeres, para herona 0,22 por ciento y menor a 0,1 por ciento.21Los estudios sobre la prevalencia del uso de drogas en la poblacin estudiantil identifican el nivel de conocimientos, actitudes y prcticas que los jvenes adolescentes tienen sobre las drogas, y determina la prevalencia de su consumo en este grupo poblacional, que en su mayora son jvenes que estn en una etapa temprana de la vida y que presentan mayor riesgo para iniciarse con el consumo de alcohol y tabaco.

Una intervencin temprana en los factores de riesgo, a menudo, tiene un impacto mayor al modificar la trayectoria de la vida del nio, alejndolo de los problemas y dirigindolo hacia conductas positivas. Aunque los factores de riesgo y de proteccin pueden afectar a personas de todos los grupos, estos factores pueden tener un efecto diferente dependiendo de la edad, sexo, raza, cultura y ambiente de la persona.

Factores de riesgo de la drogadiccin

Ambiente domstico catico, particularmente en donde los padres abusan de sustancias o padecen enfermedades mentales lo que puede originar violencia intrafamiliar.22Fracaso en el desempeo escolar

Percepcin de que el consumo de drogas es una conducta aprobada en los ambientes escolar, de padres y comunitario dando como resultado la presin de un grupo especfico, que influye en los adolescentes en su afn de pertenecer a l y as poder diferenciarse de otros grupos o jvenes, siendo importante para la construccin de su identidad.

_____________________________22. Tellez J, Cote M, Savogal F, Martnez E, Cruz U. Identificacin de factores protectores en el uso de sustancias psicoactivas en estudiantes universitarios. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional 2010;51(1):15-20.Se calcula que se presenta algn tipo de violencia domstica en una de dos casas estadounidenses por lo menos una vez al ao. La mayora de los casos de maltrato fsico, incluyen el maltrato del varn hacia su esposa. Esta violencia domstica traspasa todas las lneas socioeconmicas, raciales y culturales. El maltrato ocurre de manera ms comn como parte de una relacin crnica desadaptada dentro de la pareja. De manera comn estn involucrados el alcohol, las drogas, o ambas.

Con frecuencia, los golpes estn dirigidos a reas del cuerpo ocultas al pblico, como senos o abdomen, pero tambin es comn el traumatismo cerebral. Por lo general, el maltrato ocurre en el hogar y rara vez enfrente de individuos fuera del ambiente familiar. Muchas de las personas que maltratan son posesivos, celosos y dependientes de manera intensiva de sus esposas; con frecuencia se llega al abuso, cuando se enciende su temor de ser abandonados. Las vctimas de maltrato, con frecuencia se culpan por el mismo, y aquellas con poca autoestima tienen dificultad para dejar a la persona que abusa de ellas.

Las anfetaminas, cocana, crack y otros estimulantes se vinculan a menudo con una conducta agresiva. La fenciclidina es un frmaco que se relaciona comnmente con una conducta violenta que a veces es de naturaleza extraa, en parte debido a la disminucin del umbral del dolor. Los trastornos de control de impulsos resultan caractersticos del abuso fsico, de ordinario por la pareja o nios domsticos del agresor, intoxicacin patolgica, actividades sexuales impulsivas o conduccin descuidada de vehculos.23

La violencia intrafamiliar se manifiesta de diferentes maneras, y no slo con golpes o agresiones fsicas. El uso de expresiones descalificantes o insultantes hacia los miembros que componen la familia es tambin una forma de ejercer violencia, de la misma manera que el utilizar gritos en el momento de hablar, se est o no enojado. Un temperamento violento y distante por parte de los padres puede generar un ambiente hostil en la familia. Por ello, la violencia a veces no se expresa de modo evidente, pero puede mostrarse de maneras muy sutiles. ________________________23. Leiva Diaz M, Pereira Vasters G, Lobo da Costa M. Caracterizacin de estudiantes de la carrera de enfermera sobre consumo de drogas lcitas e ilcitas. Rev Latinoam Enferm 2010; 18:565-72.

La falta de comunicacin o la mala comunicacin es un factor de riesgo comn en jvenes que adoptan conductas adictivas. Es probable que ciertas conductas de los padres, como la ausencia prolongada del hogar o la falta de participacin en los problemas de los hijos, provoquen que stos se sientan abandonados, poco importantes o no amados.

La violencia que se genera dentro de la familia, independientemente del grado de agresin, explica que algunos jvenes se refugien en las drogas, como un intento por huir de la difcil realidad que los rodea. La violencia intrafamiliar puede conducir a los hijos a escapar de la familia y a refugiarse en las drogas, cuyos efectos son imaginar una vida diferente a la real.

CocanaOrigen

La cocana es el principal alcaloide de las hojas del Erythroxylon coca, arbusto de la familia de las eritroxilceas, originario de la zona de los Andes (Colombia, Ecuador, Chile, Argentina, Per, Bolivia) que crece fundamentalmente en las regiones clidas y hmedas, sobre todo en Per, Bolivia, Brasil y Chile; tambin crece espontneamente en Nueva Granada, Argentina, Antillas e Isla de Java (introducida por los colonos holandeses) entre otras regiones.24El arbusto de la coca es una planta leosa de color pardo-rojizo que alcanza unos 120-160 cm de altura, con hojas verdes, flores blancas y frutos rojizos. Las hojas tienen forma oval lanceolada, con el borde entero, de unos 4 a 8 cm de largo por 2 a 4 cm de ancho. Son de color verde intenso en el haz y mate en el envs, lo ms caracterstico son las dos lneas a cada lado del nervio central y que confluyen en el pice.El cultivo de la hoja de coca resulta rentable, ya que a partir de los tres-cinco aos de su plantacin, y en condiciones favorables, un arbusto puede dar entre 3 y 4 cosechas al ao durante 30 40 aos. Tras la recoleccin, las hojas son desecadas por medio de calor artificial, controlando la temperatura (la excesiva temperatura o la desecacin al sol disminuyen el contenido en alcaloides). __________________________24. Romero M, Santander J, Hitschfeld M, Labb M, Zamora V. Consumo de sustancias ilcitas y psicotrpicos entre los estudiantes de medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Rev Med Chile 2009; 137: 459-65.

Para evitar las alteraciones en el contenido de principios activos, se almacenan en lugares secos en cajas de hojalata. El contenido en cocana de las hojas secas de coca es variable segn las zonas de cultivo, entre 5 y 12 g por Kg. de hojas. Se calcula que de una hectrea de coca se pueden obtener hasta 250 Kg. de hojas, 1.250 gramos de pasta de coca y 500 gramos de clorhidrato de cocana.

Los dos pases ms importantes en el cultivo son Per y Bolivia, el procesamiento de la pasta de coca se realiza fundamentalmente en Colombia y Ecuador, desde donde se exporta a los pases consumidores, principalmente en Amrica del Norte y Europa.

Uso y abuso de la cocana

El uso mdico de frmacos es con la finalidad de prevenir o dar tratamiento a alguna enfermedad en particular. El uso no mdico (abuso) de frmacos, es difcil de establecer la razn de su consumo, aunque se conocen ciertos factores que llevan a l; tales como: la bsqueda de placer, el alivio de la tensin o el estrs, para escapar de una realidad agobiante, por presin social, entre otros.25 Estos patrones de abuso de drogas pueden aplicarse a frmacos legales (aprobados por las autoridades mdicas y gubernamentales), a drogas ilcitas, as como a drogas suaves, como el caf, el tabaco, el alcohol, el chocolate, el t, la marihuana e incluso la aspirina, o a drogas menos comunes, consideradas duras, como opiceos, cocana estimulantes, entre otros.

Para cumplir con el objetivo de este trabajo nicamente explicaremos lo que sucede con el abuso de cocana. Resulta conveniente saber qu es la cocana, para poder entender el uso y abuso de esta droga. La cocana es considerada como un estimulante mayor, y representa una de las sustancias de abuso ms frecuente junto con las anfetaminas, tambin estimulantes. Bsicamente hay dos formas qumicas de la cocana, el clorhidrato de sal y los cristales de cocana (freebase).______________________25. Santis R, Hayden V, Ruiz S, Anselmo E, Torres R, Prez de los Cobos J et al. Implementacin de la Entrevista de Acceso Privilegiado para caracterizar consumidores de pasta base de cocana. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2011;42:273-80

El clorhidrato de sal, o la forma en polvo de la cocana, se disuelve en el agua, y cuando se abusa, puede ser usada en forma intravenosa (en la vena) o intranasal (por la nariz). El freebase se refiere a un compuesto que no ha sido neutralizado por cido para producir clorhidrato de sal. La forma freebase de la cocana se puede fumar, de aqu se deriva la cocana crack, este trmino se refiere al sonido crujiente que se escucha cuando se fuma esta mezcla. La cocana "crack" se procesa con amonia o bicarbonato de sodio y agua, y se la calienta para eliminar el clorhidrato. Dado que el "crack" se fuma, el usuario siente euforia en menos de diez segundos. Debido al efecto tan rpido, casi inmediato de euforia que produce esta droga, se hizo muy popular en los aos ochenta. Otra razn para su popularidad es que no cuesta mucho procesarlo ni comprarlo. La duracin del efecto de la cocana es mucho ms breve: su vida media es de aproximadamente 50 minutos, en comparacin con la de las anfetaminas. Las formas de abuso de cocana son de gran inters toxicolgico, ya que condicionan la farmacocintica, la actividad farmacolgica, la toxicidad y el grado de adiccin a la droga Las principales maneras de usar la cocana son por va oral, nasal, intravenosa y fumndola. Al inhalar el polvo de cocana a travs de la nariz pasa directamente a la sangre a travs de las membranas nasales. La inyeccin lleva la droga directamente a la sangre aumentando as su efecto. Cuando se fuma se inhala el vapor o el humo a los pulmones, donde la sangre lo absorbe a la misma velocidad que cuando se inyecta.26 Tambin se puede aplicar a las membranas mucosas. Algunos usuarios combinan el polvo de la cocana o "crack" con herona para crear un "speedball." El uso de la cocana flucta entre uso casual o uso repetitivo o compulsivo, con una gran variedad de estilos entre estos dos extremos. No existe una forma segura para usar la cocana. Cualquier tipo de uso puede llevar a absorber cantidades txicas de cocana, lo que puede causar severas emergencias cardiovasculares o cerebrales que pueden resultar en una muerte sbita. ________________________26. Ministerio de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad. Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseanzas secundarias (estudes) espaa.2012/ 2013, Espaa, 2013:12-15.

El uso continuo de la cocana, en cualquier forma, puede causar adiccin y otras consecuencias negativas a la salud.

Marihuana

De la planta herbcea Cannabis sativa, productora del camo de uso textil, en su variedad ndica (camo ndico), se aprovechan la resina, las hojas y las estructuras de las flores femeninas para la elaboracin de la droga ilegal, que puede generar dependencia, y es la ms consumida del mundo occidental. Porros, hierba, canutos, petardos, petas... son algunos de los nombres en argot de esta droga.27Cuando se habla de consumo de cannabis se suele hacer referencia al consumo de la resina de esta planta (se vende en pequeas pastillas como de "chocolate") mezclada con tabaco. A esta resina se la llama hachs. Mientras que el consumo de marihuana (hojas y flores de la planta femenina desecada y troceada hasta el tamao de picadura) es ms minoritario. Hasta los aos sesenta, en Espaa exista un cierto trfico y consumo de "grifa", un triturado de tallos y hojas de la planta, y a finales de esa dcada comenz a extenderse el uso de hachs entre los jvenes. La potencia psicoactiva de estos productos est en funcin de su contenido en tetrahidrocannabinol (THC), siendo hace aos de un 5-12 por ciento sobre el peso en el hachs y de un 1-5 por ciento en la marihuana. Aunque, en la actualidad, el contenido de tetrahidrocannabinol se ha incrementado significativamente y la mayor potencia de la marihuana actual puede que est contribuyendo a un aumento en la dependencia del cannabis y en los trastornos que produce esta droga (el contenido de tetrahidrocannabinol de la marihuana que era aproximadamente de un 1-5 por ciento a finales de la dcada de los sesenta, alcanz una media de un 10-15 por ciento a mediados de la dcada de los ochenta).La va de consumo ms utilizada es la de fumarla. Tambin se puede consumir por va oral, en forma lquida (chastri, licor egipcio) o slida, mezclada con comida (en tartas, pasteles y mermeladas). _________________________27. Villatoro J, Gaytn F, Moreno M, Gutirrez M., Robles N, Bretn M, Medina M, Blanco C. Tendencias del uso de drogas en la Ciudad de Mxico: 2011, 81-94.

El tetrahidrocannabinol es una sustancia liposoluble, que se impregna en las grasas del cuerpo (a diferencia de otras drogas, la mayora de las cuales son hidrosolubles y se disuelven en los lquidos corporales eliminndose ms rpidamente), las cuales tienen un gran poder de difusin dentro del organismo, entrando en su metabolismo y eliminndose muy lentamente. Se necesita que transcurran, al menos, 30 das consecutivos de abstinencia para que se elimine en el organismo el principio activo del cannabis, cualquiera que sea la dosis consumida, aunque sea un solo porro. Probablemente debido a la larga vida de los derivados del cannabis (cannabinoides) en el organismo, no se han descrito casos de fuertes sndromes de abstinencia. Casi inmediatamente despus de fumar marihuana ya se notan sus efectos, con un punto culminante a la media hora, y la duracin total de los efectos es de unas 3 horas. Si se ingiere por va oral tiene una absorcin ms lenta y sus efectos duran hasta 4 horas.28Tras el consumo aparece cierta euforia, con una sensacin progresiva de bienestar corporal, tendencia a la risa, comunicacin fcil y mayor capacidad de sugestin. Subjetivamente se agudizan todas las percepciones, especialmente las visuales y auditivas (esto facilitara el disfrute de la msica, la pintura y espectculos audiovisuales). Se altera la percepcin del espacio y la medida del tiempo, as como la memoria inmediata. Es dificultosa la realizacin de tareas concretas y el aprendizaje de las mismas. Hay desinhibicin, que se acenta ms en el rea de la fantasa y de las exposiciones verbales que en las manifestaciones de la conducta. Despus de la euforia aparece sedacin y somnolencia (es habitual que los consumidores de cannabis prefieran la utilizacin nocturna con el fin de relajarse y facilitar la conciliacin del sueo). Los sntomas fsicos ms habituales tras el consumo son la aparicin de taquicardia, enrojecimiento de los ojos (irritacin conjuntival) y sequedad de boca y garganta._______________________28. Comisin Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) Evaluacin del progreso de control de drogas 2007-2009. Repblica Dominicana, Organizacin de los Estados Americanos. 2010:6-10.Muchos consideran al cannabis como una sustancia con un bajo potencial de abuso y creen que es muy improbable que su uso continuado cause algn problema (tambin hay investigadores que dicen lo contrario). Generalmente, la dependencia o el abuso de cannabis se desarrollan con el consumo repetido a lo largo de un perodo de tiempo considerable (es raro que se instaure rpidamente tras el consumo inicial). En el abuso de cannabis, el joven consume la sustancia de forma episdica, pero presenta una conducta desadaptativa evidente, como, por ejemplo, conducir bajo los efectos de la intoxicacin, similar a una borrachera al volante.Claro que, a veces, lo que pretende ser una aventura aislada y placentera entre un grupo de amigos adolescentes puede convertirse en "un mal viaje o mal rollo" para un determinado consumidor. Quiz porque ste tenga una baja tolerancia a la droga, o una personalidad excesivamente rgida, o antecedentes de trastornos psicticos, la cuestin es que puede presentar un cuadro de intoxicacin por cannabis o un trastorno delirante por cannabis, con una alteracin paranoide (en el argot le llaman "la para") aguda de tipo persecutorio, con sensacin de que se capta el pensamiento ("noto que me intentan comer el coco", dicen), que produce gran inquietud.29 Tambin se puede dar un cuadro clnico de caractersticas evidentemente psicticas (se habla incluso de una psicosis cannbica, aunque est en discusin), o un frecuente sndrome amotivacional (tambin conocido como "letargo mental"), ms propio de consumidores crnicos, con apata, falta de inters e inexpresividad facial, sin contar las alteraciones hormonales que produce el cannabis en el ciclo reproductor (por su accin como hormona estrgena), pudindose presentar casos de esterilidad femenina y masculina, e incluso ginecomastia (aumento del tamao de las mamas) en los adolescentes varones, as como inhibir la hormona del crecimiento.Una seal de alarma ha sido el descubrimiento de que el consumo prolongado de cannabis prepara qumicamente al cerebro para la adiccin a drogas de efectos ms perniciosos, como la herona y la cocana.______________________

29. Organizacin Mundial de la Salud. Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. Washington, D.C: OPS. ISBN 92 2012:325-330.OpiodesLos sistemas opiodeos son responsables de una gran variedad de procesos en el organismo, aunque el mejor caracterizado y ms til desde el punto de vista teraputico es el de la analgesia. Los opiodes clsicos derivan bsicamente del aislamiento y caracterizacin de alcaloides de la planta Papaver somniferum. El tratamiento por desecacin del exudado lechoso de las semillas inmaduras de esta planta lleva a la consecucin del opio, que es un polvo formado en un 25 por ciento por los alcaloides citados, de los cuales el ms importante es la morfina.30

Las sustancias relacionadas con la morfina y derivadas del opio se conocen como opiceos: La codena (metil-morfina), la tebana (dimetil-morfina) y la propia morfina, mientras que el trmino opioide, ms general, se aplica a cualquier agente que sea capaz de interactuar con los receptores opiodes (ver luego), incluyendo a los caracterizados como opiceos. Dada la ya citada propiedad de analgesia a veces se suele denominar a estos agentes analgsicos opiodes o tambin analgsicos narcticos, aunque esta ltima denominacin no es del todo correcta, pues existen sustancias no opiodes que tambin presentan capacidad narctica (capacidad de inducir el sueo).

Mecanismo de accin Los opiodes ejercen su accin por ocupacin de receptores pre y post-sinpticos especficos, difusamente extendidos tanto en el Sistema Nervioso Central como en el perifrico y el autnomo. Estos receptores muestran siete regiones transmembrana, cuya activacin (mediada por protena Gi) lleva a la disminucin del AMPc, con la consiguiente apertura de canales de potasio o cierre de canales de calcio (siendo ambos mecanismos inhibitorios).31

Hay tres tipos bsicos de receptores opiodes, denominados mu, kappa y delta y aunque la accin ms importante generalmente ocurre en el primer tipo, la farmacologa de algunos opiodes es compleja.

_______________________30. Mugabure Bujedo B, Tranque Bizueta I, Gonzlez Santos S, Garca Retegui E. Utilizacin clnica racional de los opiodes espinales en el dolor postoperatorio. Algia Hospital 2010;3:160-71. 31. Mugabure Bujedo B, Gonzlez Santos S, Tranque Bizueta I, Araujo Lpez A, Torn Garca L. Manejo del dolor perioperatorio en el paciente en tratamiento crnico con opiodes. Rev Soc Esp Dolor 2009;16 (5):288-97.Receptores mu (Morfina); son los receptores ms importantes por su mayor relacin con la analgesia. Tienen como ligandos bsicos a las encefalinas y se hallan en las reas enceflicas relacionadas con la percepcin del dolor (materia gris peri-acueductal, locus ceruleus y tlamo). Hay poblaciones diferentes de este tipo de receptor:

Tipo 1: Cuya principal accin es la analgesia y sus activadores endgenos son las encefalinas.

Tipo 2: Con la activacin de este receptor se ocasionan depresin respiratoria, bradicardia, dependencia fsica, euforia e leo; no se han identificado activadores endgenos.

Receptores delta; se encuentran tanto en tlamo como en el asta dorsal de la mdula espinal y sus ligandos endgenos con las dinorfinas. Aunque estn relacionados tambin con la percepcin del dolor, sus acciones son independientes de la transmisin mediada por receptores mu.

Receptores kappa; se encuentran en localizaciones enceflicas y medulares; sus ligandos endgenos naturales son las endomorfinas.

La ocupancia de los receptores opioides por un agonista conduce a su fosforilacin, generndose los siguientes eventos bsicos que inhiben la activacin neuronal:

Hiperpolarizacin post-sinptica, mediante la activacin del canal recitificador de potasio (compuestos con actividad y inducen)

Prevencin presinptica de la apertura de canales de calcio dependientes de voltaje (prevencin de la liberacin de neurotransmisores).

Aparte de los genes que codifican para los receptores opiodes (DOP), (KOP) y (MOP), recientemente se ha descubierto la existencia de un nuevo tipo de receptor que es muy semejante, pero que no se une a los mismos ligandos; a este receptor se le llam receptor opioide-similar (ORL) y por cierto tiempo se le tuvo por un receptor hurfano, porque an no se conoca su ligando endgeno. Poco despus se descubri este ligando, resultando ser un neuropptido al que se llam orfanina (ligando del receptor hurfano) o nociceptina (pues reduce el umbral para el dolor).32 ________________________32. Mugabure, E Echaniz, M Marn. Fisiologa y Farmacologa clnica de los opioides epidurales e intratecales. Rev Soc Esp Dolor 2012;12:33-45.

Aunque no une los mismos ligandos, molecularmente es un receptor opioide y actualmente se denomina NOP. Los mecanismos de transduccin son semejantes a los de los dems receptores opiodes, pero las acciones biolgicas relacionadas son notablemente diferentes, siendo en algunos casos opuestas por completo.

Cada uno de los opiodes endgenos deriva de uno de los tres genes que codifica la poliprotena precursora de los pptidos fisiolgicamente activos. Estos tres genes son: Propiomelanocortina; proencefalina y prodimorfina. Cada uno causa analgesia; aunque la encefalina y beta endorfinas son ms potentes que dinorfina.

Aunque la transmisin opioidea est ligada bsicamente al sistema nervioso (central, perifrico y autnomo), se han detectado pptidos opioides en otros tejidos, lo que implica que tambin podran cumplir con funciones autocrinas y/o paracrinas y/o endocrinas. Entre los rganos en los que se ha detectado la presencia de estas molculas se encuentran los que se mencionan a continuacin: Bazo, corazn, vasos deferens, estmago, pulmn, pncreas e hgado.

Aunque an distan mucho de ser usados en el contexto clnico, existen mltiples sustancias experimentales que pueden regular la funcin opiodea endgena; entre estos agentes se encuentra la agmatina, que se considera un modulador bifsico de la funcin opioide.

Clasificacin de los opiodes La clasificacin de los opiodes puede ser basada en diversos criterios:33

1. Origen: Pueden caracterizarse como naturales y semi-sintticos (se han obtenido algunos agentes por sntesis qumica pura).

2. Estructura qumica: Se pueden encontrar frmacos con estructura pentacclica, hexacclica, tetraccilica, tricclica y bicclica, as como agentes fenil-piperidnicos, difenil-propilamnicos, diamnicos y aminotetralnicos. Hay ciertos agentes que no encajan en las categoras indicadas.

_______________________33. Bujedo M, Gonzlez S, Ura A, Torn L. Actualizaciones en el manejo clnico de los opiodes espinales en el dolor agudo postoperatorio. Rev. Soc. Esp. Dolor, 2012;19(2):1-6.

3. Segn el tipo de accin en los receptores: Es la clasificacin ms importante desde el punto de vista mdico, pues los subtipos generados se correlacionan con los usos clnicos:

a. Agonistas Puros: Son opiodes que actan principalmente como agonistas, sobre todo en el receptor . Entre los frmacos que pertenecen a este grupo se encuentran lo siguientes: Morfina, codena, herona, meperidina o petidina, metadona, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil.

b. Agonistas Parciales: Son agentes con accin fundamental en receptores , pero con una actividad intrnseca menor a la unidad. El agente prototipo es la buprenorfina.

c. Agonistas-Antagonistas: Este trmino incluye un grupo bastante heterogneo de agentes, que se caracterizan por presentar acciones distintas en diferentes receptores opiodes. Usualmente son agonistas de los receptores y son antagonistas parciales o totales en los receptores . Entre los agonistas-antagonistas se pueden citar la nalorfina, la pentazocina, el butorfanol y la nalbufina.

d. Antagonistas Puros: Son frmacos capaces de unirse a los receptores opiodes (sobre todo a los de tipo ). Los agentes ms representativos son la naloxona y la naltrexona.

4. Segn su capacidad analgsica: Pueden clasificarse como opiodes dbiles y fuertes, segn la escalera analgsica de la OMS (o potentes; ver Usos Clnicos).

Acciones farmacolgicas de los opiodes Las acciones de los opiodes pueden ser centrales o perifricas:34

- Efectos en el Sistema Nervioso Central:

Analgesia (en niveles medular, mesenceflico, dienceflico, lmbico, y cortical).

Alteracin del estado mental, euforia o disforia.

Sedacin, depresin del estado de conciencia.

Accin Antitusgena.

____________________________34. Aldrete J, Paladino M. Farmacologa para anestesilogos, intensivistas, emergensilogos y medicina del dolor. 2012:79-89.

Induccin de nuseas, vmitos.

Depresin respiratoria (Riesgo de muerte).

Rigidez Muscular.

Pueden producir tolerancia y dependencia.

Efectos respiratorios: Bsicamente secundarios a los efectos en el Sistema Nervioso central. Efecto Antitusgeno.

Efectos hemodinmicos: Vasodilatacion venosa y arterial, depresin cardaca.

Efectos gastrointestinales: Algunos son secundarios a los efectos centrales, otros ocurren por inhibicin de la liberacin parasimptica de acetilcolina, y otros por efectos directos.

Disminucin de todas las secreciones (cido gstrico, secrecin biliar, pancretica).

Disminucin del vaciado gstrico y el peristaltismo intestinal (constipacin).

Aumento de la presin en los conductos biliares y en el esfnter de Oddi.

Nuseas y vmitos.

Efectos oculares: Miosis por activacin de receptores del ncleo pretectal pupilar del III par.

Efectos nefro-urolgicos: Producen retencin urinaria (efectos en el msculo liso). Estimulan la liberacin de hormona antidiurtica.

Modificaciones de la funcin inmune: Estos cambios estaran determinados sobre todo por los receptores . Se ha descrito inhibicin de la fagocitosis y de la capacidad bactericida de los neutrfilos y linfocitos.

Opiodes ms importantes

Aparte del butorfanol y la nalbufina, los agentes opiodes disponibles clnicamente son de accin preferencial en receptores . A continuacin se ofrecen algunas caractersticas de agentes particulares (sobre todo de farmacocintica), tanto ms detalladas cuanto mayor sea la relevancia de cada frmaco.35

__________________35. Del Olmo C. Anestesia regional y dolor. Madrid, Arn Editora, 2010.549-555.Morfina: Es el frmaco prototipo como agonista opioide y an es el ms importante del grupo; junto con la metadona, se cree que pudiera tener acciones adicionales como antagonista monoaminooxidasa. La vida media de la morfina es de unas 4 horas, aunque su eliminacin, que es sobre todo heptica, puede tener variaciones individuales relevantes. Presenta muy buena absorcin oral, existiendo preparados de accin inmediata (clorhidrato) o prolongada (sulfato); adems, puede ser administrada por va intravenosa (bolos o infusin continua), subcutnea, rectal, intratecal, epidural. La morfina sufre efecto de primera pasada por el hgado, por lo que para una entidad clnica dada, las dosis enterales deben superar a las parenterales (generalmente, en una relacin de 3:1).

Codena: Es un alcaloide natural, menos activo que la morfina, pero in vivo se metaboliza en grado variable a morfina (entre un 5 y un 15%). Su biodisponibilidad oral es bastante aceptable (60-90%) y su vida media es de dos a cuatro horas; aunque un 5-15 por ciento de la dosis puede excretarse sin cambios por la orina, la eliminacin fundamental es por metabolismo (los metabolitos se excretan por la orina, siendo los ms importantes el glucurnido de codena, la norcodena y la morfina). Se atribuye una gran parte de los efectos teraputicos de la codena a su conversin hasta morfina, por lo que el efecto de este frmaco puede ser prcticamente nulo en individuos con variantes genticas que modifiquen el metabolismo de la codena (10% de la poblacin blanca). La codena se presenta con frecuencia en combinacin con analgsicos no opiodes como el acetaminofn.36

Meperidina: Tiene una potencia analgsica diez veces menor que la de la morfina, siendo un agonista que acta tanto sobre los receptores Mu como sobre los receptores Kappa. Se considera como el nico opioide con accin espasmoltica verdadera. Para su uso crnico suele administrarse con un anticonvulsivante como diazepam, pues produce un metabolito activo neurotxico. ________________________36. James Duke. Secretos de la Anestesiologa. 2da Edicin. Mxico: McGraw-Hill Interamericana, 2012:345-348.

Metadona: Es un agonista con posible efecto antagonista monoaminooxidasa. Aunque se considera como de eleccin para el tratamiento de la toxicomana (ver usos clnicos), la metadona es un excelente analgsico que puede considerarse como de eleccin despus de la morfina para el manejo del dolor crnico y oncolgico. La metadona es una agonista sinttica con alta liposolubilidad, lo que le confiere una muy buena absorcin oral y rectal; no tiene metabolitos txicos y su vida media oscila entre 13 y 50 horas por su extensa fijacin a protenas (esto es la base de su uso a dosis nica para manejo de las toxicomanas). La fijacin de la metadona a distintos tejidos causa su acumulacin gradual por tratamiento crnico, por lo que su retiro no genera un sndrome de abstinencia tan marcado (persiste una lenta liberacin de metadona que mantienen pequeos niveles).

Fentanil: Es un agonista , con efecto analgsico 100 veces ms potente que la morfina. Su uso es bsicamente en la anestesia intravenosa, combinndose con frecuencia con droperidol y xido nitroso para producir neuroleptoanestesia. El fentanil tambin se presenta en forma de parches para el tratamiento crnico. Hay otros agentes relacionados qumicamente con el fentanil, que tambin se usan para la anestesia: Sufentanil, alfentanil y remifentanil.

Naloxona: Antagonista total de todos los receptores opiodes, causa efectos insignificantes en los individuos que no han sido expuestos previamente a agonistas opiodes, pero en aquellos que hayan sido tratados crnicamente con los mismos pueden desencadenar sndrome de abstinencia. En los pacientes con intoxicacin por opiodes revierten rpidamente las manifestaciones de la misma.37 La vida media de la naloxona es relativamente corta (0,5-2 horas), y los efectos farmacolgicos pueden durar hasta cuatro horas; el uso de este frmaco es solo por va parenteral (intravenosa). El uso de naloxona puede generar un fenmeno de rebote excesivo, por lo que debe monitorearse con frecuencia al paciente tratado con este agente. ______________________37. Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ. Anestesiologa clnica. 7 ed. Mxico, DF: Manual Moderno, 2012:167-172.

Aunque no se conoce el mecanismo exacto, la naloxona puede revertir la depresin respiratoria de etiologas diferentes a la intoxicacin opioide. La naltrexona es un antagonista puro que tiene un perfil farmacolgico bastante similar al de la naloxona, pero tiene la ventaja de que su biodisponibilidad oral es mucho mayor.

Tramadol: Esta droga tiene un efecto agonista opioide dbil, no selectivo, pero tambin tiene efectos farmacolgicos adicionales, como la inhibicin de la recaptacin de aminas (noradrenalina y serotonina); aparentemente, estos dos mecanismos se potencian mutuamente para a generar un efecto analgsico bastante importante, con poca capacidad de generar depresin respiratoria.

Muchas veces se hace necesario hacer el cambio de un opiode a otro, o de una formulacin a otra. Aunque hay muchas tablas de equivalencias, una relacin til puede ser la que se presenta a continuacin:

30 mg de Morfina por va oral = 10 mg de Morfina por va parenteral =

7,5 mg de Hidromorfona por va oral = 1,5 mg de Hidromorfona por va parenteral =

20 mg de Oxicodona por va oral

0,1 g de Fentanil por va parenteral.

Usos clnicos

Analgesia: El uso de opiodes para analgesia generalmente se basa en los que se conoce como escalera teraputica, un concepto aceptado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que implica el uso inicial de analgsicos no opiodes (analgsicos como acetaminofn, aspirina y otros AiNEs), luego el de opiodes dbiles (como codena, dextropropoxifeno, tramadol, nalbufina, butorfanol y buprenorfina) y luego los opiodes fuertes (cuyo prototipo es la morfina, pero se incluyen tambin el fentanilo, la metadona y la hidromorfona); puede haber escalones intermedios si se combinan agentes como el acetaminofn con dosis bajas de opiodes dbiles. El paso de un escaln al siguiente viene dado por el fracaso teraputico bien comprobado y la afectacin de la calidad de visa, por lo que los opiodes, sobre todo los fuertes.38___________________________38. White PF. Manual de frmacos en anestesia. 8 ed. Mxico, DF: McGraw-Hill Interamericana, 2012:389-394.

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