Fredag 0830 - 0900 Statinbehandling av skoumlra aumlldre patienter

Anders Hernborg specialist allmaumlnmedicin och internmedicin Region Halland

httpwwwdagensmedicinseseminarierkurs-ratta-lakemedel-nov-2014

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Pat 65-74aringr1000 inv

Patgt79aringr1000 inv

Pat i olika aringdrar maumln + kvinnor i hela Sverige som under aringret faringtt minst ett recept m statin per 1000 inv i respektive aringlder

Min syn paring statiner allmaumlnt

bull Boumlr oftast erbjudas vid kaumlnd kaumlrlsjukdom (sekundaumlr-

prevention) i alla aringldrar om hygglig livskvalitet Ischemisk

hjaumlrtsjd TIAstroke perifer artaumlrsjukdom

bull Oftast aggressiv behandling vid familjaumlr hyperkoles-

terolemi (1500) i kombination med prematur kaumlrlsjukdom

i slaumlkten

bull Oftast vid typ 2 diabetes och vid typ 1 diabetes naumlr man

naringtt rdquovuxenrdquo aringlder Vid typ 1 saknas evidens

bull Mera saumlllan indicerat vid primaumlrprevention om inte

mycket houmlg beraumlknad absolut hjaumlrt-kaumlrlrisk

Inflammatoriska sjukdomar som ra Vid njurinsufficiens

Statiner som primaumlrprevention kommer sannolikt oumlka

bull Houmlgdos potent statin endast marginellt baumlttre effekt men

mer biverkningar Hellre maringldos aumln maringlvaumlrde

bull Ingaringende komponent i sekundaumlrpreventivt eller

primaumlrpreventivt Polypill

Metaanalys statiner

primaumlrprevention aumlldre

bull Total mortalitet

ndash lt 65 aringr 089 (074 to 104) ns (= icke signifikant)

ndash gt 65 aringr 095 (080 to 112) ns

bull Allvarlig hjaumlrthaumlndelse

ndash lt 65 aringr 062 (042 to 087)

ndash gt65 aringr 086 (067 to 109) ns

bull Paringtaglig cerebrovaskulaumlr haumlndelse

ndash lt 65 aringr 062 (042 to 089)

ndash gt 65 aringr 079 (053 to 118) ns

The benefits of statins in people without established

cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors

Meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2009338b2376

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Pat 65-74aringr1000 inv

Patgt79aringr1000 inv

Pat i olika aringdrar maumln + kvinnor i hela Sverige som under aringret faringtt minst ett recept m statin per 1000 inv i respektive aringlder

Min syn paring statiner allmaumlnt

bull Boumlr oftast erbjudas vid kaumlnd kaumlrlsjukdom (sekundaumlr-

prevention) i alla aringldrar om hygglig livskvalitet Ischemisk

hjaumlrtsjd TIAstroke perifer artaumlrsjukdom

bull Oftast aggressiv behandling vid familjaumlr hyperkoles-

terolemi (1500) i kombination med prematur kaumlrlsjukdom

i slaumlkten

bull Oftast vid typ 2 diabetes och vid typ 1 diabetes naumlr man

naringtt rdquovuxenrdquo aringlder Vid typ 1 saknas evidens

bull Mera saumlllan indicerat vid primaumlrprevention om inte

mycket houmlg beraumlknad absolut hjaumlrt-kaumlrlrisk

Inflammatoriska sjukdomar som ra Vid njurinsufficiens

Statiner som primaumlrprevention kommer sannolikt oumlka

bull Houmlgdos potent statin endast marginellt baumlttre effekt men

mer biverkningar Hellre maringldos aumln maringlvaumlrde

bull Ingaringende komponent i sekundaumlrpreventivt eller

primaumlrpreventivt Polypill

Metaanalys statiner

primaumlrprevention aumlldre

bull Total mortalitet

ndash lt 65 aringr 089 (074 to 104) ns (= icke signifikant)

ndash gt 65 aringr 095 (080 to 112) ns

bull Allvarlig hjaumlrthaumlndelse

ndash lt 65 aringr 062 (042 to 087)

ndash gt65 aringr 086 (067 to 109) ns

bull Paringtaglig cerebrovaskulaumlr haumlndelse

ndash lt 65 aringr 062 (042 to 089)

ndash gt 65 aringr 079 (053 to 118) ns

The benefits of statins in people without established

cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors

Meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2009338b2376

Min syn paring statiner allmaumlnt

bull Boumlr oftast erbjudas vid kaumlnd kaumlrlsjukdom (sekundaumlr-

prevention) i alla aringldrar om hygglig livskvalitet Ischemisk

hjaumlrtsjd TIAstroke perifer artaumlrsjukdom

bull Oftast aggressiv behandling vid familjaumlr hyperkoles-

terolemi (1500) i kombination med prematur kaumlrlsjukdom

i slaumlkten

bull Oftast vid typ 2 diabetes och vid typ 1 diabetes naumlr man

naringtt rdquovuxenrdquo aringlder Vid typ 1 saknas evidens

bull Mera saumlllan indicerat vid primaumlrprevention om inte

mycket houmlg beraumlknad absolut hjaumlrt-kaumlrlrisk

Inflammatoriska sjukdomar som ra Vid njurinsufficiens

Statiner som primaumlrprevention kommer sannolikt oumlka

bull Houmlgdos potent statin endast marginellt baumlttre effekt men

mer biverkningar Hellre maringldos aumln maringlvaumlrde

bull Ingaringende komponent i sekundaumlrpreventivt eller

primaumlrpreventivt Polypill

Metaanalys statiner

primaumlrprevention aumlldre

bull Total mortalitet

ndash lt 65 aringr 089 (074 to 104) ns (= icke signifikant)

ndash gt 65 aringr 095 (080 to 112) ns

bull Allvarlig hjaumlrthaumlndelse

ndash lt 65 aringr 062 (042 to 087)

ndash gt65 aringr 086 (067 to 109) ns

bull Paringtaglig cerebrovaskulaumlr haumlndelse

ndash lt 65 aringr 062 (042 to 089)

ndash gt 65 aringr 079 (053 to 118) ns

The benefits of statins in people without established

cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors

Meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2009338b2376

Metaanalys statiner

primaumlrprevention aumlldre

bull Total mortalitet

ndash lt 65 aringr 089 (074 to 104) ns (= icke signifikant)

ndash gt 65 aringr 095 (080 to 112) ns

bull Allvarlig hjaumlrthaumlndelse

ndash lt 65 aringr 062 (042 to 087)

ndash gt65 aringr 086 (067 to 109) ns

bull Paringtaglig cerebrovaskulaumlr haumlndelse

ndash lt 65 aringr 062 (042 to 089)

ndash gt 65 aringr 079 (053 to 118) ns

The benefits of statins in people without established

cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors

Meta-analysis of randomised controlled trials BMJ 2009338b2376

Laumlkemedelskommitteacuten 5

Subgruppsanalys av JUPITER-

studien primaumlrpreventiv

bull 5 695 personer gt 70 aringr med CRPgt 2 mgL och

LDLlt337 mmolL utan kaumlnd hjaumlrtkaumlrlsjukdom

bull Randomiserades till 20 mg rosuvastatin (Crestor)

eller placebo

bull OR foumlr hjaumlrtkaumlrlhaumlndelse 061 (046-082)

bull OR foumlr total doumldlighet 080 (062-104) ns

Ann Intern Med 2010 Apr 20152(8)488-96 W174

Subgruppsanalys av JUPITER-

studien primaumlrpreventiv

bull 5 695 personer gt 70 aringr med CRPgt 2 mgL och

LDLlt337 mmolL utan kaumlnd hjaumlrtkaumlrlsjukdom

bull Randomiserades till 20 mg rosuvastatin (Crestor)

eller placebo

bull OR foumlr hjaumlrtkaumlrlhaumlndelse 061 (046-082)

bull OR foumlr total doumldlighet 080 (062-104) ns

Ann Intern Med 2010 Apr 20152(8)488-96 W174

IDEAL-studien houmlg- mot normaldos

bull 8888 patienter som haft hjaumlrtinfarkt (maringnga

svenska pat i studien) alltsaring sekundaumlrpreventiv

bull 80 mg atorvastatin jaumlmfoumlrt med 20-40 mg

simvastatin

bull Ingen signifikant skillnad i effekt paring rdquomajor coronary

eventsrdquo hos patienter oumlver 65 aringr

Am J Cardiol 2009 Mar 1103(5)577-82

Sekundaumlrprevention

metaanalys

bull 19 000 patienter 65 - 82 aringr med koronarsjukdom

statin mot placebo

bull Total doumldlighet RR 078 (065 - 089)

ndash NNT i 5 aringr = 28 (95 CI 15 to 56)

bull Doumldlighet i hjaumlrtinfarkt RR 070 (053 - 083)

bull Stroke RR 075 (056 - 094)

J Am Coll Cardiol 2008 Jan 151(1)37-45

Relativ riskminskning RRR = - 22

Absolut riskminskning ARR= -315 gt NNT 32 (5 aringr)

SIMVASTATIN VASCULAR EVENT by AGE amp SEX

Risk ratio and 95 CISTATIN PLACEBOBaselinefeature (10269) (10267) STATIN better STATIN worse

STATIN worse

Age group (years)

Hetc2

3 = 44

lt 65 838 1093

65 - 69 516 677

70-74 550 628

sup375 138 208

Sex

Hetc2

1 = 04Male 1676 2148

Female 366 458

ALL PATIENTS 2042 2606(199) (254)

24SE 26reduction(2Plt000001)

04 06 08 10 12 14

HPS (Heart Protection Study) 20 000 pat

Sivastatin 40 mg mot placebo

Signifikant fler cancrar i statingruppen

Metaanalys Lancet 2005 14 olika statinstudier polade (90 000 pat)

subgruppsanalys bl a ang aringlder roumlrande rdquomajor vascular eventsrdquo

Effekter av statiner

bull 225 922 nya anvaumlndare av statiner i England o

Wales

ndash 707 simvastatin

ndash 223 atorvastatin

ndash 36 pravastatin

ndash 19 rosuvastatin

ndash 14 fluvastatin

Unintended effects of statins in men and women in

England and Wales population based cohort study

using the QResearch database

BMJ 2010340c2197

Signifikant fler cancrar i statingruppen

Metaanalys Lancet 2005 14 olika statinstudier polade (90 000 pat)

subgruppsanalys bl a ang aringlder roumlrande rdquomajor vascular eventsrdquo

Effekter av statiner

bull 225 922 nya anvaumlndare av statiner i England o

Wales

ndash 707 simvastatin

ndash 223 atorvastatin

ndash 36 pravastatin

ndash 19 rosuvastatin

ndash 14 fluvastatin

Unintended effects of statins in men and women in

England and Wales population based cohort study

using the QResearch database

BMJ 2010340c2197

Metaanalys Lancet 2005 14 olika statinstudier polade (90 000 pat)

subgruppsanalys bl a ang aringlder roumlrande rdquomajor vascular eventsrdquo

Effekter av statiner

bull 225 922 nya anvaumlndare av statiner i England o

Wales

ndash 707 simvastatin

ndash 223 atorvastatin

ndash 36 pravastatin

ndash 19 rosuvastatin

ndash 14 fluvastatin

Unintended effects of statins in men and women in

England and Wales population based cohort study

using the QResearch database

BMJ 2010340c2197

Effekter av statiner

bull 225 922 nya anvaumlndare av statiner i England o

Wales

ndash 707 simvastatin

ndash 223 atorvastatin

ndash 36 pravastatin

ndash 19 rosuvastatin

ndash 14 fluvastatin

Unintended effects of statins in men and women in

England and Wales population based cohort study

using the QResearch database

BMJ 2010340c2197

Oumlnskad effekt av statiner

bull NNT i 5aringr foumlr att undvika

ndash EN kardiovaskulaumlr haumlndelse

bull Maumln 33 (24 - 57)

bull Kvinnor 37 (27 - 64)

Laumlkemedelskommitteacuten 14

Unintended effects of statins in men and women in

England and Wales population based cohort study

using the QResearch database

BMJ 2010340c2197

Ooumlnskade effekter av

statiner

bull NNH (numbers needed to harm) under 5 aringrs

behandling

ndash Myopati maumln 91 (74 -112)

kvinnor 259 (186 - 375)

ndash Katarakt maumln 52 (44 - 63)

kvinnor 33 (28 - 38)

Laumlkemedelskommitteacuten 15

Unintended effects of statins in men and women in

England and Wales population based cohort study

using the QResearch database

BMJ 2010340c2197

ldquoFrailty was defined as a clinical syndrome in which three or

more of the following criteria were present

bull unintentional weight loss (10 lbs in past year)

bull self-reported exhaustion

bull weakness (grip strength)

bull slow walking speed

bull low physical activity

The overall prevalence of frailty in this community-dwelling

population was 69 it increased with age and was greater in

women than menrdquo

Frailty in older adults evidence for a phenotype Fried LP Tangen CM Walston J et alCardiovascular Health Study Collaborative Research Group

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 Mar56(3)M146-56

Center on Aging and Health The John Hopkins Medical Institutions Baltimore Maryland 21205 USA

Hur definierar vi rdquoskoumlrrdquo

Sammanfattning dokumenterad

effekt bull Statiner till aumlldre

ndash Inte utvaumlrderat hos aumlldre-aumlldre i naringgon stoumlrre

omfattning

ndash Evidens foumlr positiv effekt saknas gt65 aringr om

manifest hjaumlrt-kaumlrlsjukdom saknas

ndash Ska saumlttas ut vid muskelvaumlrk och foumlrhoumljt CK

Vad saumlga Socialstyrelsen

(om utsaumlttning)

Naumlr avsluta statinbehandling

bull Finns inga riktlinjer eller naringgon medicinsk kunskap

som kan vaumlgleda om naumlr i en process daring livet mera

tydligt garingr mot sitt slut som statiner boumlr utsaumlttas

bull Detta har mer med patientens laumlkarens och

samhaumlllets vaumlrderingar att goumlra om ett etiskt

foumlrharingllningssaumltt

bull En klok och erfaren kollega sa en garingng att rdquoom en

patient bedoumlms ha minst 2-3 aringr kvar att leva och

med en hygglig livskvalitet laringt statinen vara kvar

annars oumlvervaumlg utsaumlttanderdquo

23

24

Vad saumlga Socialstyrelsen

(om utsaumlttning)

Naumlr avsluta statinbehandling

bull Finns inga riktlinjer eller naringgon medicinsk kunskap

som kan vaumlgleda om naumlr i en process daring livet mera

tydligt garingr mot sitt slut som statiner boumlr utsaumlttas

bull Detta har mer med patientens laumlkarens och

samhaumlllets vaumlrderingar att goumlra om ett etiskt

foumlrharingllningssaumltt

bull En klok och erfaren kollega sa en garingng att rdquoom en

patient bedoumlms ha minst 2-3 aringr kvar att leva och

med en hygglig livskvalitet laringt statinen vara kvar

annars oumlvervaumlg utsaumlttanderdquo

23

24

Naumlr avsluta statinbehandling

bull Finns inga riktlinjer eller naringgon medicinsk kunskap

som kan vaumlgleda om naumlr i en process daring livet mera

tydligt garingr mot sitt slut som statiner boumlr utsaumlttas

bull Detta har mer med patientens laumlkarens och

samhaumlllets vaumlrderingar att goumlra om ett etiskt

foumlrharingllningssaumltt

bull En klok och erfaren kollega sa en garingng att rdquoom en

patient bedoumlms ha minst 2-3 aringr kvar att leva och

med en hygglig livskvalitet laringt statinen vara kvar

annars oumlvervaumlg utsaumlttanderdquo

23

24

23

24

24