ANÁLISIS DE ÁREAS CRíTICAS DE COBERTURAS DE VACUNACiÓN MEDIANTE EL EMPLEO DE

DIVERSAS FUENTES DE INFORMACiÓN. COSTA RICA, 1998·2002.

Vicenta Machado1, Willy Carrillo2, Ana Morice3

ResumenAceptado 20 octubre 2004

Introducción:El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), ha sido una prioridaddesde hace muchos años en Costa Rica, lo que se evidencia enlogros como el control del sarampión y la rubéola, la prevención dela meningitis por Haemophi/us /nf/uenzae tipo b y la eliminación deenfermedades como la poliomielitis, la difteria y el tétanos neonatal.El objetivo del presente trabajo fue analizar las coberturas devacunación en Costa Rica durante el período de 1998 al 2001, Yestimar el subregistro para el año 2001 empleando diversas fuentesde información para identificar áreas críticas que permitirán mejorarel sistema de información.

Métodos:Se analizaron tendencias de coberturas de vacunación de 1998 a2001. Mediante regresión lineal se determinó la asociación entreel índice de Desarrollo Social (IDS) y coberturas cantonales. Secorrelacionó el dato de población < 1 año del Censo 2000 connacimientos registrados por cantón y se identificaron diferenciasen la estimación de coberturas. Empleando la base de datos dela campaña nacional de vacunación en <5 años se calculó % niñoscon esquemas atrasados (>1 mes de retraso) para DPT3, VOP3 ySRP, se estimó el % subregistro y se ajustaron las coberturas delaño 2001.

Resultados:Durante 1998 al 2001 ~I cambio en las coberturas fue: Vhib (Dif:+64%), VOP3 (Dif: +9%), DPT3 (Dif: +6%), SRP (Dif:-1%)y VHB(Dif: -6%). El número de cantones con coberturas <80% disminuyede 23 a 7 (DPT3), 25 a 7 (VOP3) y 48 a 20 (SRP). Al ajustarlas coberturas del 2001 en <5 años con las vacunas aplicadastardíamente, la cobertura fue 95% (DPT3), 96% (VOP3) y 93%(SRP). Existe una alta correlación entre nacimientos por cantón ypoblación <1 año del Censo Nacional 2000 (R'=0.979, r=0.993).Al calcular las coberturas empleando población <1 año Censo2000, se incrementa +12% en el área metropolitana y +6% en laregión fronteriza Huetar Norte. No se encontró asociación entreel IDS y la cobertura cantonal (R'=0.032, r=0.178) para ningunode los años de estudio, ni tipo de vacuna. Durante la campaña devacunación se detectó 3.4% de niños no vacunados para SRP (:2:16meses), 0.9% DPT3 Y 1.1 % VOP3 (:2:7 meses). La región HuetarAtlántica mostró el % mayor de no vacunados (3.2% DPT3, 3.7%

'Departamento de Salud Colectiva. Caja Costarricense de SeguroSocial

, Dirección de Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud3 Instituto Nacional INCIENSA

VOP Y 10.4% SRP). El subregistro de vacunas en el nivel nacionalfue 8.4% DPT3, 6.6% VOP3 Y 11.5% SRP, siendo mayor en laregión metropolitana (16.2% DPT3, 15.9% VOP3, 20.1 % SRP).Las coberturas ajustadas por subregistro fueron >95% para DPT3,VOP3 y SRP en todas las regiones, con excepción de la HuetarNorte (90% SRP).

Discusión:El uso de diversas fuentes de información es una alternativa útilpara identificar problemas en los datos empleados para calcularlas coberturas. La realización de campañas de vacunación deseguimiento brinda oportunidades para identificar rezagos en lavacunación, corregirlo y estimar el subregistro.

Palabras clave:Coberturas, subregistro, campaña, inmunizaciones

IntroducciónEl Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ,ha sido una prioridad desde hace muchosaños en Costa Rica, lo que se evidencia enlogros como el control del sarampión y larubéola, la prevención de la meningitis porHaemophilus Influenzae tipo b y la eliminaciónde enfermedades como la poliomielitis, ladifteria y el tétanos neonatal. El esquemabásico de inmunización provee protección para10 enfermedades, con un presupuesto para lacompra de biológicos que se ha incrementadode $80 millones en 1990 a $600 millones enel 2001.

La Reforma del Sector Salud provocó cambiosen la organización y funcionamiento del PAI,al fortalecer la función rectora del Ministeriode Salud, y traspasar a la CCSS la funciónoperativa y gerencial. Es así como, desde ladécada de los ochenta, la CCSS aumenta suparticipación en acciones preventivas, entrelas cuales se incluye las actividades técnicasy operativas del PAI.

La relevancia del PAI en la salud pública delpaís destaca la importancia de monitorear y

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evaluar el impacto de la vacunación, por loque se requiere de información fiable y válida.Los registros de coberturas de vacunasconstituyen un insumo básico para la toma dedecisiones en salud a nivel nacional. Algunoscantones, pese a sus esfuerzos, históricamentehan persistido con bajas coberturas, y otrosmuestran cambios abruptos en el tiempo porlo que es necesario determinar áreas críticas.

Este estudio analizó, mediante el empleo dediversas fuentes de información, la calidad delregistro de coberturas de vacunación, al evaluarla validez del denominador empleado para elcálculo de coberturas y mediante la revisióndel carné de vacunación de los menores de5 años de todo el país durante una campañanacional de vacunación realizada en marzodel 2002, estimar el rezago del esquema deinmunización y el subregistro de las coberturaspor cantón y por regiones de salud.

Material y métodosUtilizando la base de datos del sistema deregistro de coberturas del Ministerio de Salud,se analizaron las tendencias de las coberturasde vacunas: Difteria-Pertussis-Tétanos (DPT3),Oral de Polio (VOP3), Haemophilus Influenzaetipo b (Vhib), Hepatitis B (VHB) y Sarampión­Rubéola-Paperas (SRP) durante 1998 a 2001y los rangos «50%, 50 a 79%, 80 a 94%,~95%) según cantón. Se calculó la proporciónde vacunas aplicadas de DPT3 y VOP3 en>1 año y SRP en >2 años del registro oficialpara el año 2001 para ajustar la coberturaincorporando los niños vacunados antes de los5 años de edad.

Empleando el índice de Desarrollo Social (lOS),indicador resumen que clasifica el grado dedesarrollo social de los cantones (mínimo=O,máximo=1 00), se hizo un análisis de regresiónlineal para determinar la asociación de lascoberturas con el nivel de desarrollo socialcantonal según tipo de biológico.

Se identificó la correlación entre el númerode nacimientos por cantón reportados porel Instituto Nacional de Estadística y Censos(lNEC) con respecto a la población menorde 1 año reportada por el Censo Nacionalde Población realizado en el 2000. Serecalcularon las coberturas empleando eldato de población <1 año como denominadory se identificaron las diferencias cantonales yregionales con respecto a la cobertura oficial.

Mediante el empleo de la base de datosde la campaña nacional de vacunación deseguimiento para laerradicación del sarampiónrealizada en marzo 2002, se determinó laproporción de niños con esquemas atrasados,definidos como los niños menores de 5 años,identificados por medio de la revisión delcarné de vacunación que fueron vacunadosdurante la campaña pues tenían >1 mes derezago con el esquema recomendado (6meses para DPT3 y VOP3, 13 meses paraSRP). Se estimó el % de subregistro (% novacunados según registro regular - % niñossin vacunar detectados en la jornada). Seajustaron las coberturas de DPT3, VOP3 ySRP del año 2001 (% cobertura oficial + %subregistro identificado en la jornada).

ResultadosLa tendencia de las coberturas para todoslos biológicos del esquema básico nacionalha sido ascendente de 1998 al 2001. Enese período se incrementó: Vhib (de 25 a89%, Dif: +64%), VOP3 (de 84 a 94%, Dif:+9%), DPT3 (de 85 a 91 %, Dif: +6%), perodescendió: SRP (de 86 a 85%, Dif:-1 %)yVHB (de 86% a 80%, Dif: -6%).

Al comparar el número de cantones entre1998 y 2001 con coberturas inferiores a80%, la cifra disminuye de 23 a 7 (DPT3), 25a 7 (VOP3) y 48 a 20 (SRP). El incrementoes mayor en los cantones ubicados en lascostas del Pacífico y el Atlántico (Mapa 1). Alajustar las coberturas del 2001 la población

Análisis de áreas críticas de coberturas de vacunación. Costa Rica, 1998-2002.- 65

Mapa 1Rangos de coberturas cantonales de vacunación para DPT3, VOP3 y 5RP.

Costa Rica, 1998 y 2001

Cantan. shpo ·4950 - 79so - 9495 125

Can~on'4~hp *N50 - 79 ¡,4

SO-94 O , - E95 - más ~

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1998

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0-49 *'50 - 79 0 __: '¡"'--- Eso - 9495 -1S0

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2001

Cantan. shpo -4950 - 79so -9495 - más

de <5 años que se vacunó tardíamente,las coberturas suben a 95% (DPT3), 96%(VOP3) y 93% (SRP).

El dato de nacimientos por cantón del 2000

con respecto a la población cantonal <1 añoreportada en el Censo Nacional 2000, mostróuna alta correlación (R2=0.979, r=0.993),siendo San José, capital del país, el cantónque mostró la diferencia más alta entre ambas

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Gráfico 1Diferencias absolutas de coberturas DPT3, VOP3 y SRP al

compararlas con coberturas estimadas con población censal.Costa Rica, 2000

12

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DPT3 '"...:o3

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I'll ::Jc.. J:

poblaciones (6637 naCimientos vrs 5407

pobl<1 año). La cobertura de OPT3 del área

metropolitana se incrementa en 12% cuando

se calcula empleando la población del censo

2000 como denominador y en la Huetar

Norte, región fronteriza del país, aumenta en

6% (Gráfico 1).

No se encontró asociación entre el lOS Y

el nivel de cobertura cantonal (R2=0.032,

r=0.178) para ninguno de los años de

estudio, ni tipo de vacuna. Interesa desatacar

que todos los cantones con menor índice de

desarrollo social mostraron coberturas de

80% y más. Por el contrario, los cantones

Análisis de áreas críticas de coberturas de vacunación. Costa Rica, 1998-2002.- 67

con coberturas menores al 80%, fueron loscantones con un mayor índice de desarrollosocial, entre los cuales se encuentra Escazú"Moravia, San Pedro y Curridabat, todos ellosubicados en el área metropolitana.

Durante la jornada nacional de vacunaciónse aplicaron 607.252 dosis de vacunas delesquema en 302.051 niños de una poblacióntotal de 326.373 menores de 5 años. Sedetectó un 3.4% de niños no vacunadospara SRP en 216 meses, 0.9% para DPT3y 1.1 % para VOP3 en 27 meses. El % másalto de niños no vacunados se encontró en laregión Huetar Norte (3.2% DPT3, 3.7% VOPY 10.4% SRP).

El Gráfico 3 muestra que el mayorsubregistro de vacunas se encontró en laregión metropolitana (16.2% DPT3, 15.9%VOP3, 20.1 % SRP). En el nivel nacional elsubregistro estimado fue 8.4% DPT3, 6.6%VOP3 Y 11.5% SRP (Grafico 4). Al ajustarlas coberturas se logra cifras > 95% paraDPT3, VOP3 y SRP en todas las regiones,con excepción de la Huetar Norte, con un90% para SRP.

DiscusiónLas tendencias en las coberturas para lasvacunas trazadoras del esquema oficialmostraron un comportamiento ascendentedurante el período de 1998 al 2001, para lasvacunas VOP3 y DPT3, Y estacionario parala SRP. El incremento cantonal, según rangode cobertura fue importante en las zonasfronterizas y de las costas, por lo tanto el ÁreaMetropolitana ha persistido con los cantonesmás rezagados en coberturas.

Sin embargo, durante la campaña devacunación la detección de niños novacunados fue cercana a 2% para DPT3y VOP3 y al 5% para SRP, por lo que elárea metropolitana enfrenta un importantesubregistro de vacunas aplicadas. Por el

contrario, en las regiones fronterizas, comola Huetar Norte, se detectó más de 10% deniños menores de 5 años que no habían sidovacunados con SRP, por lo que deben mejorarla captación de niños mediante el programade vacunación regular. Es también estaregión la que, además del área metropolitana,muestra un sobre-registro de nacimientos conrespecto a la población de menores de 1 añodel Censo 2000, por lo que la posibilidad deque los flujos migratorios estén incidiendo enel cálculo de sus coberturas es un factor quese debe analizar para disponer de una mejorestimación del indicador.

La ausencia de asociación entre desarrollosocial y el nivel de cobertura cantonalsugiere que las bajas coberturas no estándeterminadas por dificultades de acceso a losservicios de salud. Se reporta que un 23.8%de los niños menores de 5 años asisten aconsulta privada en el área metropolitana porlo que es importante promover el reporte devacunas aplicadas por parte de los médicosprivados. En el caso de San José, la coberturatambién se subestima por el sobre-registro denacimientos en este cantón.

Un elemento importante que aporta a lavalidez de las coberturas es que el dato denacimientos utilizado en el denominador,mostró tener similitud muy grande con el depoblación menor de un año, según censo2000, con algunas diferencias en la capital y encantones fronterizos. Esta situación favorabledel denominador resalta la importancia demejorar el registro de vacunas aplicadas.

A partir de los logros de los últimos cuatro años,es necesario realizar análisis más específicossobre la oferta de biológicos en el esquemaoficial a la luz del perfil epidemiológico del país,valorando el fortalecimiento de la vigilanciade las enfermedades inmunoprevenibles entodo el proceso desde la notificación, coninvestigación y clasificación oportuna de los

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Gráfico 3Estimación del subregistro de DPT3, VOP3 y SRP según

región, Costa Rica, 2002

.2.6

-OPT3~D cVOP3

o cSRP"- '15-(f)rnQ)"-

.D 'Ul:J(f)

~o

Fuente: Sistema de información de la campaña nacional

GráficoCoberturas reportadas (2001) y ajustadas por subregistro*

de OPT3, VOP3 y SRPCosta Rica, 2002

120 ------_._.._.._---..---_.~------~,,-----_._---,,~_.--_. __.._------- " ~

99.1 98.9 96.6100

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40

20

OOPT3 VOP3 SRP

Fuente: 'Ajuste con datos de cobertura oficiales y % niños con esquemarezagado captados durante campaña nacional

Análisis de áreas críticas de coberturas de vacunación. Costa Rica, 1998-2002.- 69

casos. Ello requerirá de la desconcentracióndel registro, cálculo de coberturas y análisisde información para favorecer la oportunidaden la vacunación de los niños en los niveleslocales. El sistema de información empleadodurante la campaña nacional mostró que, apesar de la gran cantidad de datos sobrevacunas aplicadas recolectados en elperíodo de 1 mes, es factible manejar unregistro individual de cada niño que facilite elseguimiento oportuno y el mantenimiento dealtas coberturas de vacunación.

La inversión de Costa Rica en vacunas es muyalta, por lo que el programa debe mostrar sercosto efectivo, mantenerse actualizado y conla última tecnología en cuanto a la calidaddel biológico, monitoreo de vacunaciónsegura y análisis de información. El análisisde información es clave en este sentidopor lo que el monitoreo de coberturasdebe complementar la vigilancia de lasenfermedades inmunoprevenibles paradetectar cambios en la epidemiología eidentificar necesidades de adecuación de losesquemas de vacunación.

Costa Rica ofrece fuentes de informaciónperiódicas para evaluar la validez yrepresentatividad de las coberturas devacunación. Una de ellas es la inclusiónde un módulo de inmunizaciones en laEncuesta Nacional de Hogares, que serealiza anualmente, que permitirá monitorearperiódicamente las coberturas y su relacióncon condiciones socioeconómicas del país.

El uso de diversas fuentes de datos paraanalizar la calidad de los datos empleadospara estimar las coberturas mostró seruna alternativa útil que permite identificarproblemas en los datos empleados en elcálculo de coberturas.

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Notas

1 Encuesta Nacional de Hogares, Instituto de Estadistica y Censos,Costa Rica, 1998