Fármacos Fármacos osteoformadoresosteoformadores(el presente)(el presente)

José A. RianchoDpto. Medicina y Psiquiatría, UC

Serv. Medicina Interna, HUMV

©JA Riancho 2013

Tto. Osteoporosis (presente)

AnabólicosAnabólicos• PTH: teriparatida (1-34), PTH

• Ranelato estroncio?

AntiAnti--resortivosresortivos• (Calcio, vitamina D)• Estrógenos• SERMs: raloxifeno, bazedoxifeno• Bisfosfonatos: alendro, risedro,

ibandro, zole• Ranelato estroncio• Denosumab (anti-RANKL)

-Osteoclastos

Osteoblastos

- ++

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Destino de los osteoblastos

OsteoblastosCelsmesenquimale

s Osteocitos

apoptosis

Formación Formación óseaósea

Cels revestimiento

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Destino de los osteoblastos

WntsBMPsIGFs

Otros GFs++

OsteoblastosCelsmesenquimale

sFormación Formación

óseaósea

Osteocitos

apoptosis Cels revestimiento

©JA Riancho 2013

Destino de los osteoblastos

OsteoblastosCelsmesenquimale

sFormación Formación

óseaósea

Osteocitos

WntsBMPsIGFs

Otros GFs++

EsclerostinaDKK1

apoptosis Cels revestimiento

©JA Riancho 2013

PTH y OsteoblastosPTH y Osteoblastos

OsteoblastosCelsmesenquimales

Formación Formación óseaósea

Osteocitos

WntsBMPsIGFs

Otros GFs++

EsclerostinaDKK1

apoptosis Cels revestimiento

PTHPTH

PTHPTHPTHPTH

PTHPTH

©JA Riancho 2013

Modelado Modelado vsvs RemodeladoRemodelado

RemodeladoRemodeladoModeladoModelado

resorción

Reversal

formación

©JA Riancho 2013

PTH y modeladoPTH y modelado

Ma, JBMR 2006

TeriparatidaTeriparatida y OP PMy OP PM

Neer, NEJM 2001

TeriparatidaTeriparatida y OP PMy OP PM

Neer, NEJM 2001

TtoTto combinado combinado

PTHPTH

FormaciónFormación

AntiAnti--resortivoresortivo

ResorciónResorción

++ ++--

↑↑↑ Masa ósea

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TtoTto combinado: PTH+ALNcombinado: PTH+ALNHombres Mujeres

Finkelstein NEJM 2003 Finkelstein JCEM 2010

TtoTto secuencial y combinado secuencial y combinado

PTH →→ Antirresortivo (ALN): PTH + ALN

©JA Riancho 2013

TtoTto secuencial y combinado secuencial y combinado

PTH → Antirresortivo (ALN): PTH + ALN

PTH + RIS 18m, n=29 PTH + ZOLE 12mPTH + RALOX 6mPTH + DMAB 12m

La “ventana anabólica”La “ventana anabólica”

Capriani JBMR 2012

La “ventana anabólica”La “ventana anabólica”

Body JCEM 2002Capriani JBMR 2012

Tto secuencial acelerado

Muschitz, JBMR 2013

teriparatida

+ RALOX+ ALN

Tto. Osteoporosis (presente)

AntiAnti--resortivosresortivos• (Calcio, vitamina D)• Estrógenos• SERMs: raloxifeno, bazedoxifeno• Bisfosfonatos: alendro, risedro,

ibandro, zole•• RanelatoRanelato estroncioestroncio• Denosumab (anti-RANKL)

AnabólicosAnabólicos• PTH: teriparatida (1-34), PTH

•• RanelatoRanelato estroncio?estroncio?

++--Osteoclastos

Osteoblastos

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Estroncio y osteoporosisEstroncio y osteoporosis

Meunier NEJM 2004

Estroncio y Estroncio y FrxFrx no vertebralesno vertebrales

Reginster JCEM 2005

Estroncio: mecanismo acción

EstroncioEstroncio

Otros

Akt, MAPKNFATPLC

WntsEsclerostinaFGF

Adipocitos

ProliferaciónDiferenciación↓ ApoptosisMSCs Osteoblastos

CaSR

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Estroncio Estroncio vsvs PTH: marcadoresPTH: marcadores

BSAP CTX

Quesada, OI 2011

Balance positivo

Resorción Formación

Bisfosfonatos ↓↓↓↓ ↓↓

PTH ↑↑ ↑↑↑↑

Estroncio ↓↓ --↑↑

©JA Riancho 2013

Riesgo fracturaRiesgo fracturaR

iesg

o re

lativ

o

ALN RIS ZOL RALOX TERIP DMAB ESTRO

0.0

0.5

1.0

Frx Vertebral Frx No Vertebral Frx Cadera

Dibujado con datos de Hopkins et al (The relative efficacy of nine osteoporosis medications for reducing the rate of fractures in post-menopausal women. BMC

Musculoskeletal Disorders 2011, 12:209)

©JA Riancho 2013

Evidencia eficacia Evidencia eficacia antianti--fractura fractura

NOS/NOGG (Reino Unido)http://www.shef.ac.uk/NOGG/

Efectos adversosEfectos adversos

PTH: efectos adversosPTH: efectos adversos

Cefalea, gastrointestinales: 8-25%Hipercalciuria: 5-10%Hipercalcemia: 0-10%Hiperuricemia: 3%Osteosarcoma: no (3 casos/ 1x106 pacientes)Embarazo/lactancia: evitar (FDA C: no datos)Historia cáncer: evitar*

Cipriani, JBMR 2012©JA Riancho 2013

Estroncio: efectos adversosEstroncio: efectos adversos

Gastrointestinales: 5-15 %Trombosis venosa/TEP: 0,2-0,03 %

Evitar si antecedentes o factores riesgoReconsiderar si >80 años (EMA Marzo-2012)

Infarto de miocardioEvitar si antecedentes de cardiopatía isquémica, ACVA, isquemia periférica o HTA (EMA Abril-2013)

Cutáneos: 1-3% (DRESS 0,1%)Embarazo/lactancia: evitar (no datos)

Jonville-Bera Press Med 2011; Reginster OI 2012©JA Riancho 2013

Coste del tratamientoCoste del tratamiento

Coste mensual aprox (Euros):• ALN, RIS: 15-30 (± vit D)• Zole: 30• IBN: 20• SERM: 35• Denosumab: 40• Ranelato estroncio: 50

• PTH/teriparatida: 400 0

1000

2000

3000

4000

5000

ALN/

RIS

ALN+

VD

ZOLE IBN

SERM

ESTR

ONCI

ODE

NOSU

MAB

PTH/

TERI

P

Cos

te a

nual

, Eur

os

©JA Riancho 2013

En conclusión . . .En conclusión . . .

PTH:PTH: potente efecto anabólico, ↑DMO y ↓ frx vertebrales y no vertebrales (¿cadera?), estando en el grupo de fármacos más potentes, junto a Zole y Dmab. Coste es 10-20 veces superior al de otros fármacos anti-osteoporóticos.

La efectividad de las pautas combinadas (PTH + antirresortivos) no es bien conocida, pero debe evitarse la administración simultánea de PTH+ALN.

EstroncioEstroncio parece tener un efecto doble, ↑ DMO (en parte falsamente) y ↓ frx vertebrales y no vertebrales (¿cadera?). Coste algo superior al de otros fármacos. Puede tener efectos secundarios graves.

©JA Riancho 2013