SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN FROZEN SHOULDER

SINISTRA POST REDUKSI DISLOKASI CAPUT HUMERI

Oleh :

Sumono Nurhadi Putranto

G0004205

Pembimbing :

DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2010

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. E

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Mojaban, Sukoharjo

Status : Belum Menikah

Masuk rumah Sakit : 16 Januari 2010

Tanggal Periksa : 16 Januari 2010

No CM : 98 93 18

B. Keluhan Utama

Nyeri bahu kiri serta sulit untuk digerakan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

+ 1 bulan sebelum pasien kontrol ke Poli klinik Rehabilitasi Medik

RS Dr. Moewardi Surakarta, pasien terjatuh dari sebuah mobil pick up saat

akan meloncat turun dari mobil tersebut. Pada saat meloncat turun, kaki

kanan pasien menjadi tumpuan dan saat itu pasien terjatuh dalam keadaan

tidak sadar. Menurut informasi dari temannya yang melihat, saat itu pasien

tidak sadar kemudian terjatuh dengan bahu kirinya menyentuh tanah

terlebih dahulu.

Kemudian pasien dibawa ke RS Dr. Moewardi, pasien di Rontgen

serta dirawat lukanya. Dari hasil gambaran rontgen didapatkan fraktur

angkle joint dextra serta dislokasi sendi bahu kiri. Pasien menjalani operasi

Pada sendi angkle kanan tersebut. Kemuadian pasien pulang setelah

diperbolehkan oleh dokter.

2

Setelah pulang, pasien berencana hendak mengurutkan bahu

kirinya. Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke tukang urut, dan

diurutlah bahu kirinya tersebut. Setelah pulang dari tukang urut pasien

merasakan nyeri pada bahu kirinya malah semakin bertambah dan

gerakannya menjadi terbatas. + 3 hari kemudian pasien memeriksakan

kembali ke RS Dr. Moewardi, oleh bagian bedah di minta foto rontgen lagi.

Setelah itu pasien dikonsulkan ke poli RM RS Dr. Moewardi.

BAB dan BAK tidak ada keluhan, riwayat trauma kepala disangkal,

nyeri kepala disangkal, mual serta muntah disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Jatuh : (+) + 1 hari SMRS

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok : disangkal

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat Olahraga : (+)

3

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki belum menikah, tinggal bersama

orangtuanya. Pasien merupakan pekerja serabutan. Makan 3 kali sehari

dengan lauk pauk.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 76 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur

Respirasi : 20 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal

Suhu : 36,5 0C per aksiler

C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-),

spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), ulkus

decibitus (+) daerah sakrum ukuran 5x6x0,2 cm, pus (+) kering, tepi

tidak rata, hiperemis.

D. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam

beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).

E. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan

tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-),

sekret (-/-)

F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)

G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)

H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-),

stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)

4

I. Leher

Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP (R+2) ,limfonodi tidak

membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (+)

J. Thoraks

a. Retraksi (-)

b. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-).

c. Paru

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan

paradoksal (-)

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ),

suara tambahan (-/-)

K. Trunk

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)

Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : tympani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), bruit

(-) dan lien tidak teraba

5

M. Ekstremitas

Oedem Akral dingin

Disuse atropi (+/+) pada kedua tungkai bawah

N. Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

Fungsi Luhur : dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : dalam batas norma

Fungsi Sensorik

- -

- -

Fungsi Motorik dan Reflek :

Kekuatan : 5 3

5 5

Tonus : N N

N N

Reflek fisiologis: +2 +2

+2 +2

Reflek patologis: - -

- -

Nervus Cranialis

N. III : reflek cahaya (+/+) ; pupil isokor (3 mm/3mm)

N. VII : dalam batas normal

N XII : dalam batas normal

- -- -

- -- +

6

Range of Motion (ROM)

NECKROM

Aktif Pasif

Flexi 0 – 700 0 – 700

Extensi 0 – 400 0 – 400

Lateral bend 0 – 600 0 – 600

Rotasi 0 – 900 0 – 900

EKSTREMITAS SUPERIOR

ROM AKTIF ROM PASIF

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Shoulder Fleksi 0-45 0-20 0-45 0-20Ekstensi 0-45 0-20 0-45 0-20

Abduksi 0-90 0-40 0-90 0-40Adduksi 0-30 0-30 0-30 0-30External Rotasi 0-30 0-30 0-30 0-30Internal Rotasi 0-30 0-30 0-45 0-45

Elbow Fleksi 0-135 0-90 0-135 0-135Ekstensi 135-180 90-180 135-180 135-180Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90

Wrist Fleksi 0-90 0-90 0-90 0-90Ekstensi 0-70 0-70 0-70 0-70Ulnar deviasi 0-30 0-30 0-30 0-30Radius deviasi 0-30 0-30 0-30 0-30

Finger MCP I fleksi 0-45 0-45 0-90 0-90MCP II-IV fleksi

0-45 0-45 0-90 0-90

DIP II-V fleksi 0-45 0-45 0-90 0-90PIP II-V fleksi 0-45 0-45 0-100 0-100MCP I ekstensi 0-10 0-10 0-30 0-30

EKSTREMITASINFERIOR

ROM AKTIF ROM PASIF

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Hip Fleksi 0 0 0-60 0-60Ekstensi 0 0 0-30 0-30Abduksi 0 0 0-45 0-45Adduksi 0 0 0-30 0-30Eksorotasi 0 0 0-30 0-30

7

Endorotasi 0 0 0-30 0-30Knee Fleksi 0-120 0-120 0-120 0-120

Ekstensi 0 0 0 0Ankle Dorsofleksi 0-20 0-20 0-30 0-30

Plantarfleksi 0-30 0-30 0-30 0-30

Manual Muscle Testing (MMT)

NECK Fleksor M. Strenocleidomastoideus : 5

Ekstensor : 5

Ekstremitas Superior Dextra SinistraShoulder Fleksor M Deltoideus anterior 5 3

M Biseps 5 3Ekstensor M Deltoideus anterior 5 3

M Teres mayor 5 3Abduktor M Deltoideus 5 3

M Biceps 5 3Adduktor M Lattissimus dorsi 5 3

M Pectoralis mayor 5 3Internal Rotasi

M Lattissimus dorsi 5 3M Pectoralis mayor 5 3

Eksternal Rotasi

M Teres mayor 5 3M Infra supinatus 5 3

Elbow Fleksor M Biceps 5 3M Brachialis 5 3

Ekstensor M Triceps 5 3Supinator M Supinator 5 3Pronator M Pronator teres 5 3

Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis

5 3

Ekstensor M Ekstensor digitorum

5 3

Abduktor M Ekstensor carpi radialis

5 3

8

Adduktor M ekstensor carpi ulnaris

5 2

Finger Fleksor M Fleksor digitorum 5 3Ekstensor M Ekstensor

digitorum5 3

Ekstremitas inferior Dextra SinistraHip Fleksor M Psoas mayor 5 5

Ekstensor M Gluteus maksimus 5 5Abduktor M Gluteus medius 5 5Adduktor M Adduktor longus 5 5

Knee Fleksor Harmstring muscle 5 5Ekstensor Quadriceps femoris 5 5

Ankle Fleksor M Tibialis 5 5Ekstensor M Soleus 5 5

Status Ambulasi

Dependent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi

Foto angkle joint dextra didapatkan kesan : fraktur os calcaneus

Foto shoulder joint sinistra didapatkan kesan : dislokasi shouder joint

sinistra

9

IV. ASSESMENT

1. Frozen shoulder joint sinistra post dislokasi joint

2. Fraktur os calcaneus post ORIF elektif

10

V. PENATALAKSANAAN

Terapi Medikamentosa :

Meloxicam tab 3 x 1

Dexa tab 2 x 1

Non medikamentosa :

Infra Red, TENS, serta fisioterapi

VI. DAFTAR MASALAH

Problem Medis : Frozen shoulder joint sinistra

Problem Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi : Gangguan gerak (keterbatasan gerak pada

ekastremitas atas)

2. Terapi wicara : Tidak ada

3. Okupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik sehari-

hari (Activity Daily Living (ADL))

4. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas

sehari-hari

5. Ortesa-protesa : memerlukan alat fiksasi bahu

6. Psikologi : Beban pikiran pasien dan keluarga dalam

menghadapi penyakit penderita

Rehabilitasi Medik:

1. Fisioterapi :

a. Stretching exercise sendi yang kaku untuk mencegah kontraktur

b. Strengthening exercise untuk melatih kekuatan otot dan mencegah

atropi otot-otot

c. ROM exercise aktif dan pasif

2. Terapi wicara : tidak ada

11

3. Okupasi terapi : melatih keterampilan dalam

melakukan aktivitas sehari-hari (ADL)

4. Sosiomedik :

a. Menilai situasi kehidupan pasien

b. Mengembalikan peran social pasien

dalam keluarga dan lingkungan

c. Motivasi dan edukasi keluarga

untuk membantu dan merawat penderita dengan selalu berusaha

menjalankan program di RS dan Home program

5. Ortesa-Protesa : fixator bahu

6. Psikologi : Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan pasien

dan keluargadalam menghadapi penyakit pasien.

VII. IMPAIRMENT, DISABILITY, DAN HANDICAP

Impairment : Dislokasi shoulder joint sinstra

Disability : Penurunan fungsi anggota gerak atas

Handicap : Keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari,

menjalankan pekerjaan dan kegiatan sosial.

VIII. PLANNING

Planning diagnostik : -

Planning terapi : kontrol rutin untuk fisioterapi 2 kali dalam seminggu

hingga total 6 kali fisioterapi, kemudian evaluasi.

Planning monitoring : evaluasi hasil medika mentosa dan rehabilitasi medik

12

IX. TUJUAN

1. Perbaikan keadaan umum seingga dapat kembali

melakukan ADL

2. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat

memperburuk keadaan

3. Meminimalkan impairment, disability dan handicap

4. Membantu penderita sehingga mampu mandiri

dalam menjalankan aktivitas sehari-hari

5. Edukasi perihal home exercise

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

13

TINJAUAN PUSTAKA

FROZEN SHOULDER

Frozen shoulder merupakan penyakit dengan karakteristik nyeri dan

keterbatasan gerak, dan penyebabnya idiopatik yang sering dialami oleh

orang berusia 40-60 tahun dan memiliki riwayat trauma sering kali ringan.

Penyebab frozen shoulder tidak diketahui, diduga penyakit ini merupakan

respon auto immobization terhadap hasil – hasil rusaknya jaringan lokal.

Meskipun penyebab utamanya idiopatik, banyak yang menjadi predisposisi

frozen shoulder, selain dugaan adanya respon auto immobilisasi seperti yang

dijelaskan di atas ada juga faktor predisposisi lainnya yaitu usia, trauma

berulang (repetitive injury), diabetes mellitus, kelumpuhan, pasca operasi

payudara atau dada dan infark miokardia, dari dalam sendi glenohumeral

(tendonitis bicipitalis, infalamasi rotator cuff, fracture) atau kelainan ekstra

articular (cervical spondylisis, angina pectoris). 

Pada frozen shoulder terdapat perubahan patologi pada kapsul

artikularis glenohumeral yaitu perubahan pada kapsul sendi bagian anterior

superior mengalami synovitis, kontraktur ligamen coracohumeral, dan

penebalan pada ligamen superior glenohumeral, pada kapsul sendi bagian

anterior inferior mengalami penebalan pada ligamen inferior glenohumeral

dan perlengketan pada ressesus axilaris, sedangkan pada kapsul sendi bagian

posterior terjadi kontraktur, sehingga khas pada kasus ini rotasi internal

14

paling bebas, abduksi terbatas dan rotasi eksternal paling terbatas atau biasa

disebut pola kapsuler.

Perubahan patologi tersebut merupakan respon terhadap rusaknya

jaringan lokal berupa inflamasi pada membran synovial.dan kapsul sendi

glenohumeral yang membuat formasi adhesive sehingga menyebabkan

perlengketan pada kapsul sendi dan terjadi peningkatan viskositas cairan

sinovial sendi glenohumeral dengan kapasitas volume hanya sebesar 5-10ml,

yang pada sendi normal bisa mencapai 20-30ml, dan selanjutnya kapsul sendi

glenohumeral menjadi mengkerut, pada pemeriksaan gerak pasif ditemukan

keterbatasan gerak pola kapsular dan firm end feel dan inilah yang disebut

frozen shoulder. 

Histologis frozen shoulder yang terjadi pada sendi glenohumeral

seperti telah dijelaskan di atas adalah kehilangan ekstensibilitas dan termasuk

abnormal cross-bridging diantara serabut collagen yang baru disintesa dengan

serabut collagen yang telah ada dan menurunkan jarak antar serabut yang

akhirnya mengakubatkan penurunan kandungan air dan asam hyaluronik

secara nyata. Pada pasca immobilisasi perlekatan jaringan fibrous

menyebabkan perlekatan atau adhesi intra artikular dalam sendi sinovial dan

mengakibatkan nyeri serta penurunan mobilitas.

Reserve scapulohumeral rhytm yang terjadi pada penderita frozen

shoulder menyebabkan kompensasi skapulothorakal, kompensasi tersebut

menyebabkan overstretch karena penurunan lingkup gerak sendi

skapulothoracik, hal tersebut juga membuat sendi acromioclavicular menjadi

hipermobile. Keterbatasan gerak yang ditimbulkan oleh frozen shoulder dapat

15

mengakibatkan hipomobile pada facet sendi intervertebral lower cervical dan

upper thoracal.

Pada tahap kronis frozen shoulder dapat menyebabkan antero position

head posture karena hipomobile dari struktur cervico thoracal. Hipomobile

facet lower cervical dan upper thoracal  juga dapat menyebabkan kontraktur

pada ligamen supraspinosus, ligamentum nuchae dan spasme pada otot–otot

cervicothoracal , spasme tersebut bila berkelanjutan dapat menyebabkan nyeri

pada otot–otot cervicothoracal.

Nyeri yang ditimbulkan oleh frozen shoulder dan spasme cervico

thoracal akibat frozen shoulder dapat menyebabkan terbentuknya “vicious

circle of reflexes” yang mengakibatkan medulla spinalis membangkitkan

aktifitas efferent sistem simpatis sehingga dapat menyebabkan spasme pada

pembuluh darah kapiler akan kekurangan cairan sehingga jaringan otot dan

kulit menjadi kurang nutrisi. Pengaruh refleks sistem simpatik pada otot pada

tahap awal menunjukkan adanya peningkatan suhu, aliran darah, gangguan

metabolisme energi phospat tinggi dan pengurangan konsumsi oksigen pada

tahap akhir penyakit nonspesifik dan abnormalitas histology dapat terjadi.

Hal tersebut jika tidak ditangani dengan baik akan membuat otot-otot

bahu menjadi lemah dan dystrophy. Karena stabilitas glenohumeral sebagian

besar oleh sistem muskulotendinogen , maka gangguan pada otot-otot bahu

tersebut akan menyebabkan nyeri, menurunnya mobilitas, sehingga

mengakibatkan keterbatasan LGS bahu.

16

TERAPI

Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS) merupakan suatu cara

penggunaan energi listrik guna merangsang sistem saraf melalui permukaan

kulit dan terbukti efektif untuk merangsang berbagai tipe nyeri.

Pemberian TENS dapat menurunkan nyeri, baik dengan cara

peningkatan vaskularisasi pada jaringan yang rusak tersebut , maupun melalui

normalisasi saraf pada level spinal maupun supra spinal, sehingga dengan

berkurangnya nyeri pada bahu didapatkan gerakan yang lebih ringan. Efek

TENS terhadap pengurangan nyeri juga dapat mengurangi spasme dan

meningkatkan sirkulasi, sehingga memutuskan lingkaran “viscous circle of

reflex” yang pada akhirnya dapat meningkatkan LGS. 

TENS efektif mengurangi nyeri melalui aktivasi saraf berdiameter

besar dan kecil melalui kulit yang selanjutnya akan memberikan informasi

sensoris ke saraf pusat. TENS menghilangkan nyeri dikaitkan melalui sistem

reseptor nosiseptif dan mekanoreseptor. Sistem reseptor nosiseptif bukan

akhiran saraf bebas, melainkan fleksus saraf halus tak bermyelin yang

mengelilingi jaringan dan pembuluh darah. Pengurangan nyeri yang

ditimbulkan oleh TENS dapat  juga meningkatkan kekuatan otot karena

menormalkan aktivitas α motor neuron sehingga otot dapat berkontraksi

secara maksimal, dan berkurangnya “refleks exitability” dari beberapa otot

antagonis gelang bahu sehingga otot agonis dapat melakukan gerakan, dan

karena stabilitas terbesar pada sendi bahu oleh otot, maka hal tersebut

meningkatkan mobilitas sendi bahu. 

17

Selain itu dapat digunakan juga modalitas terapi berupa Ultrasound

yang secara klinis sering diaplikasikan untuk tujuan terapeutik pada kasus-

kasus tertentu termasuk kasus muskuloskeletal. Terapi ultrasound

menggunakan energi gelombang suara dengan frekuensi lebih dari 20.000Hz

yang tidak mampu ditangkap oleh telinga atau pendengaran. Dengan 

pemberian  modalitas  ultra  sonic  dapat terjadi  iritan  jaringan yang

menyebabkan reaksi fisiologis seperti kerusakan jaringan,  hal  ini 

disebabkan oleh efek  mekanik  dan  thermal  ultra sonik. 

Pengaruh mekanik tersebut juga dengan terstimulasinya saraf

polimedal dan akan dihantarkan ke ganglion dorsalis sehingga memicu

produksi “P subtance” untuk selanjutnya terjadi inflamasi sekunder atau

dikenal “neurogeic inflammation”. Namun dengan terangsangnya “P”

substance tersebut mengakibatkan proses induksi proliferasi akan lebih

terpacu sehingga mempercepat terjadinya penyembuhan jaringan yang

mengalami kerusakan. Pengaruh nyeri terjadi secara tidak langsung yaitu

dengan adanya pengaruh gosokan membantu “venous dan lymphatic”,

peningkatan kelenturan jaringan lemak sehingga menurunnya nyeri regang

dan proses percepatan regenerasi jaringan.

18

1. Manajemen

- Disesuaikan dengan stadiumnya

- Managemen komprehensif untuk

meminimalkan ketidakmampuan dan meningkatkan kualitas hidup pasien

a. Fisioterapi

Tujuan: 1. Mengurangi Spasme otot

2. Pencegahan kontraktur

Cara : Positioning and Turning

Exercise Pasif dan Aktif

b. Psikologi

Tujuan: Memelihara status mental pasien dan keluarga, berupa emosi,

fungsi intelektual, dan fungsi persepsi

c. Okupasi Terapi

Tujuan: Melatih keterampilan pasien dalam melakukan aktivitas

sehari-hari

d. Orthetik Prostetik

Tujuan: Memfasilitasi ambulasi

e. Pekerja Sosial Medik

Tujuan: 1. Menilai situasi kehidupan pasien

2. Perantara dalam hubungan pasien/keluarga dan tim

dokter

2. Pencegahan

Monitor gerakan sendi bahu secara hati-hati agar dislokasi tidak

tambah parah

Latihan streaching secara rutin dan hat-hati

Monitoring keadaan kulit secara teratur

Monitoring status mobilitas

Minimalkan terjadinya tekanan (Friction, Shear)

19

DAFTAR PUSTAKA

Thomson, Ann M., Tidy’s physiotherapy, 12th ed, Butterworth-Heinemann, 1991.

hal: 71

Donatelli, Robert ; Wooden, Micheal J, Orthopaedic Physical therapy, Churchil

Livingstone Inc, 1989. hal: 160 

Kapita selekta kedokteran jilid 2. 2000. Dislokasi. Jakarta, Media Aesculapius. Hal

349.

 

20