Frozen Shoulder Sn

  • View
    48

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Frozen Shoulder Sn

SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN FROZEN SHOULDER SINISTRA POST REDUKSI DISLOKASI CAPUT HUMERI

SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN FROZEN SHOULDER SINISTRA POST REDUKSI DISLOKASI CAPUT HUMERI

Oleh :

Sumono Nurhadi PutrantoG0004205Pembimbing :

DR. Dr. Hj. Noer Rachma, Sp RM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2010

STATUS PENDERITAI. ANAMNESAA. Identitas Pasien

Nama

: Tn. EUmur

: 34 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama

: IslamPekerjaan

: SwastaAlamat

: Mojaban, SukoharjoStatus

: Belum MenikahMasuk rumah Sakit: 16 Januari 2010Tanggal Periksa: 16 Januari 2010No CM

: 98 93 18B. Keluhan UtamaNyeri bahu kiri serta sulit untuk digerakanC. Riwayat Penyakit Sekarang

+ 1 bulan sebelum pasien kontrol ke Poli klinik Rehabilitasi Medik RS Dr. Moewardi Surakarta, pasien terjatuh dari sebuah mobil pick up saat akan meloncat turun dari mobil tersebut. Pada saat meloncat turun, kaki kanan pasien menjadi tumpuan dan saat itu pasien terjatuh dalam keadaan tidak sadar. Menurut informasi dari temannya yang melihat, saat itu pasien tidak sadar kemudian terjatuh dengan bahu kirinya menyentuh tanah terlebih dahulu.

Kemudian pasien dibawa ke RS Dr. Moewardi, pasien di Rontgen serta dirawat lukanya. Dari hasil gambaran rontgen didapatkan fraktur angkle joint dextra serta dislokasi sendi bahu kiri. Pasien menjalani operasi Pada sendi angkle kanan tersebut. Kemuadian pasien pulang setelah diperbolehkan oleh dokter.

Setelah pulang, pasien berencana hendak mengurutkan bahu kirinya. Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke tukang urut, dan diurutlah bahu kirinya tersebut. Setelah pulang dari tukang urut pasien merasakan nyeri pada bahu kirinya malah semakin bertambah dan gerakannya menjadi terbatas. + 3 hari kemudian pasien memeriksakan kembali ke RS Dr. Moewardi, oleh bagian bedah di minta foto rontgen lagi. Setelah itu pasien dikonsulkan ke poli RM RS Dr. Moewardi. BAB dan BAK tidak ada keluhan, riwayat trauma kepala disangkal, nyeri kepala disangkal, mual serta muntah disangkal.D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Jatuh : (+) + 1 hari SMRSRiwayat Hipertensi

: disangkalRiwayat DM

: disangkalRiwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

E. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi

: disangkalRiwayat DM

: disangkalRiwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat Merokok

: disangkal

Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat Olahraga

: (+)G. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang laki-laki belum menikah, tinggal bersama orangtuanya. Pasien merupakan pekerja serabutan. Makan 3 kali sehari dengan lauk pauk.

II. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 76 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teraturRespirasi

: 20 x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal

Suhu

: 36,5 0C per aksilerC. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), ulkus decibitus (+) daerah sakrum ukuran 5x6x0,2 cm, pus (+) kering, tepi tidak rata, hiperemis.D. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).E. MataConjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (+), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)I. Leher

Simetris, trakea di tengah, step off (-), JVP (R+2) ,limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (+)J. Thoraksa. Retraksi (-)b. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi : Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-).c. ParuInspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, gerakan

paradoksal (-)

Palpasi : fremitus raba kanan = kiriPerkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar ( vesikuler / vesikuler ),

suara tambahan (-/-)

K. Trunk

Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)

Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)

L. AbdomenInspeksi : dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi: tympaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), bruit (-) dan lien tidak teraba

M. Ekstremitas

Oedem

Akral dingin--

--

--

-+

Disuse atropi (+/+) pada kedua tungkai bawah

N. Status NeurologisKesadaran: compos mentis, GCS E4V5M6Fungsi Luhur: dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : dalam batas normaFungsi Sensorik

- -- -Fungsi Motorik dan Reflek :

Kekuatan :

53

55

Tonus :

NN

NN

Reflek fisiologis:

+2 +2

+2 +2

Reflek patologis:

--

--

Nervus CranialisN. III: reflek cahaya (+/+); pupil isokor (3 mm/3mm)

N. VII : dalam batas normalN XII : dalam batas normalRange of Motion (ROM)

neckROM

AktifPasif

Flexi0 7000 700

Extensi0 4000 400

Lateral bend0 6000 600

Rotasi0 900 0 900

Ekstremitas SuperiorROM AKTIFROM pasif

DextraSinistraDextraSinistra

ShoulderFleksi0-450-200-450-20

Ekstensi0-45 0-20 0-45 0-20

Abduksi0-900-400-900-40

Adduksi0-300-300-300-30

External Rotasi0-300-300-300-30

Internal Rotasi0-300-300-450-45

ElbowFleksi0-1350-900-1350-135

Ekstensi135-18090-180135-180135-180

Pronasi0-900-900-900-90

Supinasi0-900-900-900-90

WristFleksi0-900-900-900-90

Ekstensi0-700-700-700-70

Ulnar deviasi0-300-300-300-30

Radius deviasi0-300-300-300-30

FingerMCP I fleksi 0-450-450-900-90

MCP II-IV fleksi0-450-450-900-90

DIP II-V fleksi0-450-450-900-90

PIP II-V fleksi0-450-450-1000-100

MCP I ekstensi0-100-100-300-30

EKSTREMITAS

INFERIORROM AKTIFROM PASIF

DextraSinistraDextraSinistra

Hip Fleksi000-600-60

Ekstensi000-300-30

Abduksi000-450-45

Adduksi000-300-30

Eksorotasi000-300-30

Endorotasi000-300-30

KneeFleksi0-1200-1200-1200-120

Ekstensi0000

AnkleDorsofleksi0-200-200-300-30

Plantarfleksi0-300-300-300-30

Manual Muscle Testing (MMT)

NECK

Fleksor M. Strenocleidomastoideus : 5 Ekstensor

: 5Ekstremitas SuperiorDextraSinistra

ShoulderFleksorM Deltoideus anterior53

M Biseps53

EkstensorM Deltoideus anterior53

M Teres mayor53

AbduktorM Deltoideus53

M Biceps53

AdduktorM Lattissimus dorsi53

M Pectoralis mayor53

Internal RotasiM Lattissimus dorsi 53

M Pectoralis mayor53

Eksternal RotasiM Teres mayor53

M Infra supinatus53

ElbowFleksorM Biceps53

M Brachialis53

EkstensorM Triceps53

SupinatorM Supinator53

PronatorM Pronator teres53

WristFleksorM Fleksor carpi radialis53

EkstensorM Ekstensor digitorum53

AbduktorM Ekstensor carpi radialis53

AdduktorM ekstensor carpi ulnaris52

FingerFleksorM Fleksor digitorum53

EkstensorM Ekstensor digitorum53

Ekstremitas inferiorDextraSinistra

HipFleksorM Psoas mayor55

EkstensorM Gluteus maksimus55

AbduktorM Gluteus medius55

AdduktorM Adduktor longus55

KneeFleksorHarmstring muscle55

EkstensorQuadriceps femoris55

AnkleFleksorM Tibialis55

EkstensorM Soleus55

Status Ambulasi

Dependent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan RadiologiFoto angkle joint dextra didapatkan kesan : fraktur os calcaneusFoto shoulder joint sinistra didapatkan kesan : dislokasi shouder joint sinistra

IV. ASSESMENT1. Frozen shoulder joint sinistra post dislokasi joint

2. Fraktur os calcaneus post ORIF elektif

V. PENATALAKSANAAN

Terapi Medikamentosa :

Meloxicam tab 3 x 1

Dexa tab 2 x 1

Non medikamentosa :

Infra Red, TENS, serta fisioterapiVI. DAFTAR MASALAH Problem Medis: Frozen shoulder joint sinistra Problem Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi: Gangguan gerak (keterbatasan gerak pada ekastremitas atas)2. Terapi wicara: Tidak ada3. Okupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik sehari-hari (Activity Daily Living (ADL))4. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari

5. Ortesa-protesa: memerlukan alat fiksasi bahu6. Psikologi :Beban pikiran pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit penderita Rehabilitasi Medik:1. Fisi