Embed Size (px)
Citation preview
Institutionen för Kemi och Biomedicin
Examensarbete
Försäljning och förskrivning av antidepressiva
läkemedel ur genusperspektiv.
Corinna Arndt
Huvudområde: Farmaci
Nivå: Grundnivå
Nr: 2017:F16
Försäljning och förskrivning av antidepressiva läkemedel ur
genusperspektiv.
Corinna Arndt
Examensarbete i Farmaci 15hp. Filosofie kandidatexamen
Farmaceutprogrammet 180hp. Linnéuniversitetet, Kalmar
Handledare: Institutionen för Kemi och Biomedicin
Christer Berg Linnéuniversitetet Kalmar
Leg Apotekare SE- 391 82 Kalmar
Examinator: Institutionen för Informatik
Päivi Jokela Linnéuniversitetet Kalmar
Docent SE- 391 82 Kalmar
Sammanfattning Inledning: I Sverige såväl som i många andra länder konsumerar kvinnor mer sjukvård och läkemedel än
män. Till viss del kan skillnaden förklaras av sjukdomspanoramat och förskrivningen av p-piller. För
depressioner och GAD kan biologiska och sociologiska faktorer påverka. Även genusbias, det vill säga
snedvridning eller fördomar i förhållande till genus eller kön, förmodas spela en viss roll. Prevalensen av
depression hos vuxna är ca 5–8 % och ökar bland äldre till ca13 %. Livstidsrisken att drabbas av GAD är
ca 8 % och ettårsprevalensen är 1,6–3,1 %. Syftet med detta examensarbete är att ur ett genusperspektiv
undersöka försäljning och förskrivning av antidepressiva läkemedel. Vem förskriver dem? Finns det
preferenser mellan preparaten, eller geografiska, åldersmässiga eller ekonomiska skillnader i förskrivning
mellan könen. Material och metod: Uppgifter har erhållits från Socialstyrelsens statistikdatabas och
Läkemedelsenheten inom Region Kronoberg. Resultat: År 2015 köpte drygt 900 000 personer
antidepressiva läkemedel i Sverige. I Kronobergs län var det 18 700 fördelat på 12,9 % till kvinnor och
6,8 % till män. Försäljningen till kvinnor ökar relativt sett mer än männens fram till klimakteriet för att
sedan jämnas ut. Närmare 40 % av kvinnorna och var fjärde man köper ut antidepressiva läkemedel i de
högsta åldrarna. Räknat i DDD förskrivs till kvinnor i Kronobergs län 1,87 gånger större volymer
antidepressiva än till män. 70 % förskrevs från vårdcentraler, 14 % inom psykiatrin och resten från fr.a.
sjukhusläkare. En mindre geografisk skillnad ses mellan länen (+/- 5 %). Sertralin (29 %) och citalopram
(19 %) står för ca hälften av volymen. Inom primärvården behandlas relativt sett (65 %) mer kvinnor än
inom den psykiatriska vården (59 %). Det ses ingen skillnad i kostnad (AUP) per DDD mellan könen.
Slutsats: Ca 10 % av Sveriges befolkning köpte år 2015 ett antidepressivt läkemedel. Till kvinnor
försäljs/förskrivs dubbelt så mycket antidepressiva läkemedel än till män. Det finns inget entydigt svar på
varför denna skillnad ses. Det kan vara en överbehandling hos kvinnor eller en underbehandling av män.
ABSTRACT
In Sweden as well as in other countries women are consuming more health care and
medicinal drugs than men. Partly, this difference can be explained by disease
panorama and prescription of contraceptive pills. Biological and sociological factors
may have an influence in cases of depression and GAD. Also, gender bias, a twisted
view and prejudice concerning gender or sex, is thought to play a part. Among adults
the depression prevalence rate ranges from 5% to 8%, and it increases to around 13%
among elderly people. The lifetime risk of being effected by GAD is around 8% and
the one-year prevalence rate ranges from 1.6% to 3.1%.
The purpose of this study is to examine the sale/prescription of antidepressants from
a gender perspective. Who prescribes the drugs? Are some drugs preferred to others,
and are there geographical, age-related or economical differences between the sexes
regarding prescriptions of antidepressants?
Information about the type and the extent of the sale of antidepressants has been
obtained from The National Board of Health and Welfare and The Medicine Unit
(Läkemedelsenheten) in Kronoberg County.
In 2015 more then 900.000 people bought antidepressants in Sweden. In Kronoberg
(G County) 18.700 people bought antidepressants, 12.9% of them were women and
6.8% men. The sale in G County is slightly higher than in the rest of the country. The
purchase among women increases relatively more than among men until menopause,
after which the difference in purchase is stabilized. Almost 40% of the women and
one of every four men purchase antidepressants in the highest ages. Counting in
terms of DDD, women in G County are buying 1.87 times bigger volumes of
antidepressants than men, of which 70% are prescribed at health centers, 14% in the
mental health care area and the rest mainly by doctors working at hospitals. A small
geographical difference can be seen between the counties in Sweden (+/- 5%).
Within each county the prescription difference between men and women is small.
Two drugs, sertraline (29%) and citalopram (19%), make up about half the volume.
In the mental health care area slightly larger volumes of venlafaxine and duloxetine
are prescribed to women compared to men. Men are prescribed somewhat more of
fluoxetin. Relatively more women (65%) are treated for depression in primary care
than in psychiatric care (59%). In primary care, women are prescribed relatively
more Duloxetine. No difference in cost (pharmacy sales price (PSP)) per DDD can
be observed between the sexes.
Conclusion: Approx. 10% of the Swedish population bought antidepressants in 2015.
Two times more women than men are purchase antidepressants. There is no definite
answer to what is causing this difference. Can it be caused by overconsumption
among women, or inadequate treatment among men? The greater part of
antidepressants is prescribed in out-patient care, which indicates that antidepressants
are used mainly in cases of less noticeable anxiety symptoms and mild to moderate
depression. According to The Swedish Board of Health and Welfare these cases
should foremost be treated with CBT.
FÖRORD
Det här examensarbetet omfattar 15 hp vilket motsvarar C-nivå inom farmaceut-
programmet 180 hp på Linneuniversitetet i Kalmar. Examensarbetet utfördes under
veckorna 3–12 vårterminen 2017.
Tackord
Jag vill rikta ett stort tack till min handledare Christer Berg för all hjälp och idéer.
Ett stort tack till min studiekamrat Karin Grahn för allt stöd och all hjälp under dessa
tre år och för gemensamma skratt och tårar.
Tack även till min familj och mina vänner för allt stöd och all hjälp under denna tid.
Tack även till Cecilia Nordqvist på Region Kronoberg.
Väckelsång, 2017-03-15
Corinna Arndt
FÖRKORTNINGAR
ACE – Angiotensin converting enzyme
ADHD – Attention deficit hyperactivity disorder
DDD – Definerad dygnsdos
GAD – Genaralised Anxiety Disorder
GP – General Practitioner
HAM-A – Hamilton Rating Scale for Anxiety
HAM-D – Hamilton Rating Scale for Depression
HPA – Hypothalamic-pituitary-Adrenal
ICD-10 – International statistical classification of diseases and related health
problems
IPT – Interpersonell Psykoterapi
KBT – Kognitiv Beteende Terapi
MADRS – Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale
MHC – Mental Healthcare
NSAID – Non steroidal anti-inflammatory drugs
SES – Socioeconomic Status
SSRI – Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
SNRI – Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor
TCA – Tricykliska antidepressiva
TI – Tusen invånare
Förklaringar
Poäng för bedömning av depressionsdjupet när diagnos är ställd enligt MADRS
(innefattar 10 frågor) innebär att:
< 10 poäng inga symtom (oftast)
15–20 poäng lindriga symtom
21–30 poäng måttliga men kliniskt tydliga symtom
> 30 poäng svåra symtom
> 40 poäng så svar symtom att inläggning på psykiatrisk klinik krävs
HAM-D (= HDRS-17) bedömningsskala för att bestämma depressionsdjupet och
göra uppföljning av behandling. Formulär med 21 påståenden, varav 17 påståenden
summeras för att bedöma djupet av depressionen. Skalan går från 0–54 där 0–6
bedöms som normalt, 7–17 mild depression, 18–24 moderat depression, > 24 svår
depression.
Innehållsförteckning
INTRODUKTION __________________________________________________ 1 Genusskillnader – finns de? _________________________________________ 1 Genusbias ________________________________________________________ 2
Andra läkemedel – genusskillnader ___________________________________ 2 Internationella skillnader gällande depression och ångest _________________ 3 Prevalens och incidens ______________________________________________ 5 Hur behandlas depressioner och GAD _________________________________ 5
Läkemedelseffekten ________________________________________________ 6 Primärvårdsförskrivning versus psykiatriförskrivning ____________________ 7
SYFTE ____________________________________________________________ 8
MATERIAL OCH METOD __________________________________________ 8
RESULTAT ________________________________________________________ 8
DISKUSSION _____________________________________________________ 21 Metod – För- och nackdelar ________________________________________ 22
Resultatdiskussion ________________________________________________ 22
SLUTSATS _______________________________________________________ 27
REFERENSER ____________________________________________________ 28
1
INTRODUKTION
Genusskillnader – finns de?
Det är idag känt att vissa sjukdomar är vanligare bland kvinnor och vissa vanligare
bland män. En del är lika vanliga hos båda. Hos män är exempelvis diabetes mellitus,
ADHD, infektioner, hjärtinfarkt med kranskärlsförträngning, tjocktarmscancer,
schizofreni och alkoholism vanligare, medan osteoporos, inflammatoriska
sjukdomar, ätstörningar, många lungsjukdomar, vissa hjärntumörer, fibromyalgi,
irritabel tjocktarm och depressioner är vanligare hos kvinnor (1). Det är inte endast
de biologiska skillnaderna som spelar roll vid analysering och behandling av
sjukdomar utan även de sociologiska skillnaderna, som samhällsattityder och
ekonomiska, socio-psykologiska och etniska skillnader. Gällande den psykiska
hälsan förmodar forskare att biologiska och reproduktiva funktioner kan ha betydelse
för genusskillnaden, och att olika hormonnivåer i män och kvinnor är relaterade till
vissa diagnoser. Det är känt att östrogen reagerar med serotonin och vissa studier
hävdar att östrogen skyddar mot schizofreni. Även biologiska reaktioner i samband
med stress och moderskap anges som förklaring till ökad förekomst av depression
och ångest hos kvinnor. För den psykiska hälsan har även social status (utbildning-
och yrkesnivå), familjeförhållande och kulturella värderingar en stor betydelse.
Sexuella övergrepp och våldtäkter tros spela en stor roll i förekomsten av
ångestsymtom hos kvinnor (1,2).
Kvinnor har lättare för att uppsöka vård och gör det oftast tidigare och frivilligt. När
män väl söker för depression är problemen oftast allvarliga och mer svårbehandlade.
Samtidigt beskriver de symtomen som förknippade med aggressivitet och irritation,
medan kvinnor uttrycker att de är ledsna (2,3). Män kan eventuellt vara mer
svårdiagnostiserade vilket skulle kunna hänga samman med att diagnoskriterierna är
mer inriktade på kvinnliga symtom. I så fall kan underdiagnostisering vara en
anledning till att självmord är vanligare hos män (4).
2
Genusbias
Genusbias betyder snedvridning eller fördomar i förhållande till genus eller kön, där
kön är de biologiska skillnaderna och genus är de sociala och kulturella aspekterna
av könet. Genusbias kan handla om att lika besvär hos kvinnor och män tolkas olika
på grund av stereotypa könsföreställningar, där till exempel besvären hos män
uppfattas som mer organiska och kroppsliga medan de hos kvinnor uppfattas som
psykiska eller psykosomatiska. Även att bortse från eller vara omedveten om
könsskillnader är en form av genusbias. Här handlar det också om att hänsyn inte tas
till olika förväntningar på män och kvinnor och att olika livsvillkor inte beaktas.
Ytterligare en form handlar om att patienten felaktigt uppfattas som könstypisk och
utan reflektion passas patienten in i en stereotyp bild av respektive kön. Det är viktigt
att uppmärksamma detta då det även inom könsgrupperna kan finnas större
variationer. Genusbias kan leda till både feldiagnostisering och felbehandling (5). I
en studie gjord bland svenska läkarstudenter där de erhöll fallbeskrivningar som
endast skilde sig åt på könet visade det sig bland annat att studenterna oavsett kön
förmodade att den manliga patienten hade malabsorption och den kvinnliga patienten
sköldkörtelsjukdom. Likaså fanns det en tendens till att röntgen rekommenderades
mer till den manliga patienten. Livsstilsråd gavs signifikant mer till de kvinnliga
patienterna. Gällande läkemedel var det signifikant fler av de manliga
läkarstudenterna som rekommenderade lugnande läkemedel till de kvinnliga
patienterna (6).
Andra läkemedel – genusskillnader
Det finns områden där förskrivningen av läkemedel skiljer sig mellan män och
kvinnor. Vissa skillnader kan förklaras med sjukdomsförekomst, men andra kan inte
riktigt förklaras medicinskt utan kan eventuellt bero på genusbias. Den högre
förskrivningen av antibiotika till kvinnor kan förklaras med högre förekomst av
urinvägsinfektioner, likaså den högre förskrivningen av sköldkörtelhormoner då
sköldkörtelsjukdomar är vanligare hos kvinnor. Högre förskrivning av medel mot
alkoholmissbruk hos män kan förklaras med att alkoholism är vanligare hos män,
likaså diabetesläkemedel eftersom även diabetes mellitus är vanligare hos män (1,5).
Andra läkemedelsgrupper där totalanvändningen är högre hos kvinnor är
3
analgetika/antipyretika, sömnmedel och lugnande medel, diuretika och NSAID.
Läkemedelsgrupper där totalanvändningen är högre hos män är ACE-preparat,
lipidsänkare, antikoagulantia och antiarytmika (4). Till de oförklarliga skillnaderna
hör att det förskrivs mer antiobesitasläkemedel till kvinnor trots att det är fler män
som lider av fetma. Kvinnor hämtar även ut mer läkemedel mot magsår trots att fler
män har magsår, och samma sak gäller läkemedel mot luftvägsinfektioner. Intressant
är att trots att fler kvinnor (ca 30 % enligt ULF) än män (ca 20 % enligt ULF)
rapporterar om sömnbesvär, motsvarar skillnaden inte andelen uttagna läkemedel
som är mindre, vilket ses i figur 1 (4,5).
Figur 1. Skillnad mellan män och kvinnor som under 2015 erhållit sömnmedel och
lugnande medel. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Internationella skillnader gällande depression och ångest
Undersökningen ”The sex difference in depression across 29 countries”, som
genomfördes 1990 i 29 länder (Belgien, Brasilien, Bulgarien, Chile, Danmark,
England, Finland, Frankrike, Indien, Irland, Italien, Japan, Kanada, Kina, México,
Nederländerna, Nigeria, Norge, Polen, Portugal, Rumänien, Sverige, Schweiz,
Spanien, Sydafrika, Turkiet, Ungern, USA och Österrike), är baserad på data från
självskattningsformulär från World Values Survey. Från insamlad data kunde utläsas
att det i nästan samtliga länder var signifikant mer kvinnor än män som upplevde
125
72
0 20 40 60 80 100 120 140
KVINNOR
MÄN
Antal patienter/1 000 invånare
ATC-kod NO5C Sömnmedel och lugnande medel Riket 2015
4
depression. Endast i México, Nigeria och Indien, alla länder med låg jämställdhet
mellan könen, sågs att män hade högre tendens till depression än kvinnor, skillnaden
var dock inte signifikant. Undersökningen fann även att könsskillnaden för
depressioner var större i länder med hög jämställdhet än i länder med låg
jämställdhet. En annan modell i undersökningen visade på att när sociodemografiska
och sociala statusaspekter, som utbildning och inkomst, räknats in så var det
fortfarande fördelaktigt att vara man medan den könsliga jämställdheten inte spelade
någon roll. Däremot hade dålig hälsa och låg SES en negativ effekt det vill säga
risken att drabbas av depression ökade (7).
I en annan studie,”Are there gender differences in service use for mental disorders
across countries in the European Union?”, tittades på livstidsanvändning på MHC
hos kvinnor och män, då även sett till skillnaden mellan besök hos allmänläkare (GP)
och psykiatriker (specialistvård). Studien innefattade 10 europeiska länder (Belgien,
Bulgarien, Frankrike, Italien, Nederländerna, Nordirland, Portugal, Rumänien,
Spanien och Tyskland). Här fann man att det var signifikant mer kvinnor än män som
använde någon form av MHC i alla länder utom Rumänien. Skillnaden var större i
antalet besök som gjordes hos allmänläkare än inom specialistvården, här var det i
genomsnitt signifikant mer kvinnor. Däremot var skillnaden hos personer med
ångestsymtom inte signifikant och intressant nog var användandet av MHC hos män
med allvarliga mentala hälsoproblem signifikant större än hos kvinnor med
motsvarande problem (8).
I en studie, The prevalence of depression and depressive symptoms among adults in
China”, gjord i Kina där det de sista åren skett en snabb ekonomisk utveckling ses en
tydlig ökning av icke smittsamma sjukdomar, däribland psykiska sjukdomar som
länge ignorerats. I en undersökning med data insamlad från 2012 där olika aspekter
jämfördes (bland annat ålder, kön, social status och geografiska regioner) sågs att
prevalensen är hög, 37,9 % för depressiva symtom och 4,1 % för depression, och att
fördelningen var ojämn mellan regioner och subpopulationer. I synnerhet kvinnor,
äldre och personer på landsbygden och centrala/västra delarna av Kina drabbas ofta
av depressioner. Studien visade även att högre utbildning och bättre ekonomisk
status minskade sannolikheten att drabbas av depression (9).
5
Prevalens och incidens
Prevalensen för depression i vuxenlivet är ca 5–8 % och under kvinnans fertila
period drabbas nästan dubbelt så många kvinnor som män. Innan och efter kvinnans
fertila period är förhållandet nästan lika. Med stigande ålder ökar risken att drabbas
och ligger då på ca 13 %. Risken att någon gång i livet drabbas av en depression är
ca 36 % för kvinnor och ca 23 % för män (10,11). Oftast drabbas patienter av mer än
en depressiv period, genomsnittligt fyra episoder med en längd på en knappt en
månad upp till sju år. Då numera även lättare depressioner behandlas är prognosen
för denna grupp bättre och hos patienter utan riskfaktorer, det vill säga ung
debutålder, svåra episoder, traumatisk uppväxt, recidiverande depressioner och
sociala svårigheter är recidivrisken mindre (11). Livstidsrisken att drabbas av GAD
är ca 8 % och ettårsprevalensen är 1,6–3,1 % och det drabbar dubbelt så många
kvinnor som män (12,13). I årsrapporten ”Folkhälsan i Sverige” från 2016 anges att
24 % av kvinnorna rapporterar oro, ångest och ängslan och 15 % av männen. Sedan
1990-talet ses den största ökningen i åldersgruppen 16–24 år och här är det mest
kvinnor som rapporterar om besvären (14).
Hur behandlas depressioner och GAD
Enligt Läkemedelsverket är målet vid behandling av depressioner att uppnå full
symtomfrihet och funktionsförmåga (11). Kliniskt definieras symtomfrihet som en
MADRS-skattning < 10 poäng (10). Depressioner kan delas in i milda, medelsvåra
och svåra samt även åtföljas av ångest. Eftersom det även vid lindrig och medelsvåra
depressioner finns risk för försämring bör tidig och aktiv behandling sättas in, vid
obehandlad medelsvår depression finns en ökad risk för självmord. Vid lindriga
former rekommenderas olika former av psykologisk terapi varvid KBT är främsta
rekommendationen enligt Socialstyrelsen. Vid medelsvår depression rekommenderas
också KBT eller IPT, alternativt antidepressiva läkemedel som sertralin eller
escitalopram. De enligt läkemedelsverket rekommenderade doserna är
70– 100 mg/dygn för sertralin och 10–20 mg/dygn för escitalopram. Behandlingen
av dessa former bör ske inom primärvården. Svåra depressioner ska behandlas med
antidepressiva läkemedel och samtalsstöd och senare även KBT. I de svåraste fallen
är även ECT ett alternativ. Förstahandsvalet vid samtidiga starka ångestsyndrom är
6
SSRI-preparat där behandlingssvar bör komma efter ca 2 veckor. Venlafaxin, ett
SNRI-preparat eller duloxetin kan provas om behandlingssvar uteblir.
Rekommenderad dos venlafaxin 150–300 mg/dygn, duloxetin 60–90 mg/dygn. Svår
ångest ska alltid i början av depressionsbehandlingen behandlas med en
bensodiazepin som exempelvis oxazepam 10–15 mg 3–4 gånger per dag då detta är
en självmordsprofylaktisk åtgärd. På grund av den stora risken för självmord och de
svåra symtomen bör den svåra depressionen behandlas inom psykiatrisk
specialistvård. Atypiska depressioner behandlas med fördel med bupropion, en
selektiv återupptagshämmare av noradrenalin och dopamin, 300 mg/dag eftersom
SSRI–preparat visat sig oftast inte ha effekt (10,15).
Vid behandling av generaliserat ångestsyndrom (GAD) är även här förstahandsval
SSRI–preparat som escitalopram, SNRI–preparat som venlafaxin och KBT. Även här
ges rekommendationen korttidsbehandling med bensodiazepiner (13).
Utsättning av antidepressiva läkemedel ska ske succesivt under en 4-6 veckors
period, beroende på läkemedlets halveringstid. Risken att drabbas av
utsättningssymtom som exempelvis sömnbesvär, illamående, domningar och
”ljusblixtar” framför ögonen ökar med behandlingstidens längd varför det är viktigt
att patienten informeras för att minska risken för återinsättning. Exempelvis bör en
behandling som varat i 2 månader eller mer ha en minst 4 veckors lång
utsättningsperiod. Trots att utsättningssymtomen normalt skiljer sig från
depressionssymtomen kan de lätt misstolkas som återfall (10,16).
Läkemedelseffekten
I en amerikansk studie, ”Evaluation of outcomes with citalopram for depression
using measurement-based care in STAR*D” som gjordes på 2 876 patienter inom
primärvården visade behandlingseffekten en remission hos 27,5 % (N790) efter 8
veckors behandling mätt med HAM-D. Remission definierades här som ett uppnått
värde på HAM-D ≤ 7 (17). Läkemedelsboken anger också att de som svarar sämre på
behandlingen ofta har ett starkt inslag av ångest och att ca 30 % av dem får inte
någon symtomlindring alls vid det första försöket med läkemedelsbehandling. Detta
innebär att det är viktigt att behandlingen följs upp och utvärderas (10). TLV anger i
sin slutrapport ”Genomgången av läkemedel mot depression” att endast 40-50 % får
en effekt som är tillfredställande med det första insatta läkemedlet (18).
7
De farmakologiska behandlingsrekommendationerna för GAD (och även andra
ångestsyndrom) baseras på studier som gjorts inom psykiatrisk öppen- och
slutenvård. Det finns endast ett litet antal mindre studier gjorda inom primärvården
på behandlingseffekten vid GAD. Efter 3 månaders behandling bör full effekt kunna
ses och om inte kan en dosjustering behöva göras, byte av preparat alternativt
konsultering av psykiatriker (13). I en liten studie, ”Treatment of Generalised
Anxiety Disorder with Venlafaxin XR” visade sig venlafaxin ha bättre effekt jämfört
med placebo och buspiron, ett anxiolytikum, mätt med hjälp av HAM-A (19).
För att bedöma följsamheten till behandling med antidepressiva läkemedel gjordes i
Spanien studien ”Monitoring patients on chronic antidepressants between 2003 and
2011: analysis of factors associated with compliance” där man tittade på
långtidsbehandling med antidepressiva med ATC-kod N06A. De fann att den
genomsnittliga följsamheten låg på 22 % (28 % för patienter med depression och 21
% för patienter med ångest). Följsamheten för män var 21,4 % och 22,4 % för
kvinnor (20).
Primärvårdsförskrivning versus psykiatriförskrivning
Det är kvinnor som i huvudsak söker hjälp inom primärvården. I läkemedelsboken
rekomenderas, som tidigare nämnts, att lindriga och medelsvåra depressioner bör
behandlas där. Män däremot söker hellre direkt till specialistvården, troligtvis
beroende på att de söker först när problemen är så svåra att de ofta kräver
specialistvård (2,10).
8
SYFTE
Syftet med detta examensarbete är att undersöka skillnaderna i
försäljningen/förskrivningen av antidepressiva läkemedel mellan kvinnor och män.
Vilka skriver ut antidepressiva läkemedel, och finns det preferenser mellan olika
preparat? Finns det geografiska, åldersmässiga eller ekonomiska skillnader i denna
förskrivning?
MATERIAL OCH METOD
Resultaten är framtagna med hjälp av Socialstyrelsens statistikdatabas för läkemedel.
Urvalskriterier är efter ATC-kod NA06A ner på substansnivå, Kronobergs län och
riket, ålder 15–85+ indelat i åldersgrupper, kvinnor respektive män, patienter/1000
invånare samt år 2015. En indelning är gjord efter ATC-kod som ovan, samtliga län,
ålder 15–85+, här dock sammantaget och inte indelat i åldersgrupper, kvinnor
respektive män, patienter/1000 invånare samt år 2015. Ytterligare en indelning är
antidepressiva, Kronobergs län, ålder 15–85+, inte indelat i åldersgrupper, kvinnor
respektive män, antal patienter samt år 2016. Data har även erhållits från
Läkemedelsenheten inom Region Kronoberg. Bearbetning av data, pivoteringar och
skapande av diagram och tabeller har skett med hjälp av Microsoft Excell.
RESULTAT
Total försäljning av antidepressiva läkemedel i Sverige och Kronobergs län
9
Första halvåret 2015 uppgick Sveriges befolkning till 9 793 172 personer fördelade
på 4 894 904 kvinnor och 4 898 268 män (21). Under 2015 erhöll sammanlagt
600 177 kvinnor och 314 146 män i åldersgruppen 15–85+ i riket någon form av ett
antidepressivt läkemedel. Åldersfördelningen i riket visas i figur 2. I Kronobergs län
bor 94 373 kvinnor och 96 996 män. I åldersgruppen 15–85+ köpte 12 119 kvinnor
och 6 590 män någon form av antidepressiva läkemedel.
Figur 2. Antal patienter som köpte antidepressiva läkemedel i riket 2015, fördelat på åldersgrupper
och kön.
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Tabell I visar att cirka 10 % av befolkningen minst en gång under år 2015 köpte ut
ett antidepressivt läkemedel på apotek. Det är ungefär dubbelt så vanligt i riket
(12,3 %) att kvinnor köper antidepressiva läkemedel än män (6,5 %). I Kronobergs
län är försäljningen av antidepressiva läkemedel något högre än i riket.
Könsskillnaden består.
Tabell I. Antal personer i riket och G-län (Kronoberg) som
köpt antidepressiva läkemedel (ATC-kod N06A) på apotek år 2015.
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Kön Riket G-län
Antal Procent Antal Procent
Män 316 483,0 6,5% 6 607,0 6,8%
Kvinnor 602 230,0 12,3% 12 134,0 12,9%
Summa 918 713,0 9,4% 18 741,0 9,8%
13
84
3
27
11
5
34
07
5
35
38
1
40
28
7
48
29
9
50
98
2
50
59
8
46
95
0
44
82
4
44
01
2
41
65
6
34
67
4
32
74
1
54
74
0
69
73 1
55
93
19
93
0
20
67
0
22
18
9
24
69
9
26
35
4
27
66
7
25
75
8
24
53
4
23
98
5
22
57
7
18
57
6
15
45
8
19
18
3
1 5 - 1 9 2 0 - 2 4 2 5 - 2 9 3 0 - 3 4 3 5 - 3 9 4 0 - 4 4 4 5 - 4 9 5 0 - 5 4 5 5 - 5 9 6 0 - 6 4 6 5 - 6 9 7 0 - 7 4 7 5 - 7 9 8 0 - 8 4 8 5 +
AN
TAL
PA
TIEN
TER
ÅLDER
Antal patienter i r iket som köpte antidepressiva läkemedel 2015
Kvinnor Män
10
De största substansgrupperna i Kronobergs län och riket fördelat på kön
87,5 % av antalet personer som köpte antidepressiva läkemedel hade fått förskrivet
något av nedan sex preparat i Kronobergs län (G-län). De två mest förskrivna
preparaten var citalopram 30 % och mirtazapin 20 %. Citalopram förskrivs oftare i
Kronobergs län än i riket (30 vs 20 %).
Summan av antalet individer i tabell II är fler än i tabell I, vilket förklaras av att ett
antal individer under året köpt två eller flera olika preparat ur ATC-kod N06A.
Tabell II Antal patienter som år 2015 använde antidepressiva läkemedel i G-län (Kronoberg) och
riket fördelade på de största preparatgrupperna. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas.
4.3 Förskrevs vissa preparat i större eller mindre omfattning till kvinnor än män,
och vise versa?
Tabell III visar att män i något högre utsträckning får mirtazapin utskrivet
(23 % vs 17 %) och kvinnor får något oftare citalopram utskrivet (31 % vs 28 %).
Amitryptilin används i ringa utsträckning totalt sett, och förskrivs i något högre
utsträckning till kvinnor.
Antal Procent Antal Procent
N06AB04 Citalopram 6 874 30,20% 237 044 20,10%
N06AX11 Mirtazapin 4 318 18,90% 226 008 16,40%
N06AB06 Sertralin 4 009 17,60% 184 064 21,10%
N06AX16 Venlafaxin 2 347 10,30% 94 326 7,70%
N06AB10 Escitalopram 1 241 5,40% 88 655 8,40%
N06AA09 Amitriptylin 1 148 5,00% 85 884 7,90%
N06A Övriga 2 851 12,50% 206 117 18,40%
Summa 22 788 100% 1 122 098 100%
LäkemedelAntal patienter riket Antal patienter G-län
11
Tabell III. Antal patienter som år 2015 köpte antidepressiva läkemedel i Kronobergs län
fördelade på kön och de största preparatgrupperna. Procenttalet är beräknat som andel av
försäljningen bland män respektive kvinnor. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Påverkades försäljningen av antidepressiva läkemedel till män och kvinnor av
ökande ålder?
Figur 3 visar att antalet individer som köper antidepressiva läkemedel är större bland
kvinnor och ökar med stigande ålder. Att antalet kvinnor är större än män i
åldersgruppen 85+ förklaras av att kvinnor har en högre medellivslängd.
Figur 3. Antal individer i Kronobergs län som köpt antidepressiva läkemedel(ATC-kod N06A)
under 2015 fördelade på ålder och kön. Diagrammet tar inte hänsyn till att det är olika antal
individer i de olika åldersklasserna.
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Antal Procent Antal Procent Antal Procent
N06AB04 Citalopram 2 286 28,30% 4 588 31,20% 6 874 30,16%
N06AX11 Mirtazapin 1 833 22,70% 2 485 16,90% 4 318 18,95%
N06AB06 Sertralin 1 431 17,70% 2 578 17,50% 4 009 17,59%
N06AX16 Venlafaxin 879 10,90% 1 468 10,00% 2 347 10,30%
N06AB10 Escitalopram 379 4,70% 862 5,90% 1 241 5,45%
N06AA09 Amitriptylin 307 3,80% 841 5,70% 1 148 5,04%
N06A Övriga 956 11,80% 1 895 12,90% 2 851 12,51%
Totalt 8 071 100,00% 14 717 100,00% 22 788 100,00%
Substans Total Kvinnor Män
0
500
1 000
1 500
2 000
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
An
tal p
atie
nte
r
Ålder
Antal patienter i Kronobergs län som köpt antidepressiva läkemedel 2015 (n 18 709)
Kvinnor Män
12
Figur 4 visar att försäljningen av antidepressiva per 1 000 invånare ökar med
stigande ålder, och ganska kraftigt i de högre åldrarna. I åldersgruppen 65–69 år
köper 8,6 % av männen och 16,3 % av kvinnorna antidepressiva läkemedel. Den
siffran ökar till 26 % av männen och 39 % av kvinnorna för åldersklassen 85+.
Kurvorna mellan män och kvinnor divergerar efter åldersklassen 15–19, där kvinnor
ökar inköp av antidepressiva läkemedel mer än männen. Denna skillnad ökar till
kvinnorna kommer upp i klimakteriet. Därefter blir kurvorna relativt parallella.
Ökningen blir då mindre könsberoende.
Figur 4. Antal individer per 1 000 invånare i varje åldersklass i Kronobergs län som köpt
antidepressiva läkemedel (ATC-kod N06A) under 2015 fördelade på ålder och kön.
Diagrammet tar hänsyn till att det är olika antal individer i de olika åldersklasserna. (N=18 709)
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Är det någon skillnad mellan preparaten i förhållande till åldersfördelningen?
SSRI–preparatet sertralin försåldes i riket till 38 kvinnliga patienter/TI och 20
manliga patienter/TI i åldern 15–85+. I figur 5 ses att sertralin försåldes mer bland
kvinnor i åldern 25–54, därefter avtar antalet något för att sedan stiga kraftigt vid
85+. I Kronobergs län ses samma tendens i åldern 25–54 men här är ökningen vid
85+ inte lika kraftig.
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
400,00
450,00
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Pat
ien
ter/
1 0
00
invå
nar
e
Ålder
Antal patienter/1 000 invånare som köpt antidepressiva läkemedel i Kronobergs län 2015
Kvinnor Män
13
Figur 5. Antal patienter/TI som köpte sertralin preparat i Riket 2015 fördelat på åldersgrupper och
kön. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
SSRI–preparatet citalopram försåldes i Kronobergs län till 59 kvinnliga patienter/TI
och 29 manliga patienter/TI i åldern 15–85+. I figur 6 ses en succesiv ökning med
stigande ålder och en kraftig ökning vid 85+. Bland kvinnorna i åldersgruppen 85+ är
det 23 % som köper citalopram, vilket är mer än i riket. Spridningen bland kvinnorna
var 17–231 patienter/TI och bland männen 1–153 patienter/TI mellan de olika
åldersgrupperna. Tendensen är liknande för riket, dock inte så hög i åldersgruppen
85+.
Figur 6. Antal patienter/TI som köpte citalopram preparat i Kronobergs län 2015 fördelat på
åldersgrupper och kön. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
27
33
40 4
2 44
44
41
40
38
35
30 3
3 34
38
47
12
18 2
2 22 23
22
21 22
21
19
16 1
8 21 2
4
33
1 5 - 1 9 2 0 - 2 4 2 5 - 2 9 3 0 - 3 4 3 5 - 3 9 4 0 - 4 4 4 5 - 4 9 5 0 - 5 4 5 5 - 5 9 6 0 - 6 4 6 5 - 6 9 7 0 - 7 4 7 5 - 7 9 8 0 - 8 4 8 5 +
PA
TIEN
TER
/ 1
00
0 IN
VÅ
NA
RE
ÅLDER
Sertralin patienter/1000 inv. i r iket 2015
Kvinnor Män4
17 2
8 33 4
5 49 51 52
51 59 60 7
8 96
13
8
23
1
1 9 14 18 19 21 23 24
22 27 30 4
6
73
10
2
15
3
1 5 - 1 9 2 0 - 2 4 2 5 - 2 9 3 0 - 3 4 3 5 - 3 9 4 0 - 4 4 4 5 - 4 9 5 0 - 5 4 5 5 - 5 9 6 0 - 6 4 6 5 - 6 9 7 0 - 7 4 7 5 - 7 9 8 0 - 8 4 8 5 +
PA
TIEN
TER
/ 1
00
0 IN
VÅ
NA
RE
ÅLDER
Citalopram patienter/1000 inv. i Kronobergs län 2015
Kvinnor Män
14
SNRI–preparatet venlafaxin försåldes i Kronobergs län till 19 kvinnliga patienter/TI
och 11 manliga patienter/TI i åldern 15–85+. Figur 7 visar att venlafaxin är vanligast
i åldern 40–65 och därefter avtar försäljningen. Samma tendens ses även i riket.
Spridningen bland kvinnorna var 2–28 patienter/TI och bland männen 1–15
patienter/TI mellan de olika åldersgrupperna.
Figur 7. Antal patienter/TI som köpte venlafaxin preparat i Kronobergs län 2015 fördelat efter
åldersgrupper och kön. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Är försäljningen av antidepressiva mellan könen olika i olika delar av landet?
Det ses en spridning (fig.8) i försäljningen av antidepressiva läkemedel mellan olika
län. Fler kvinnor köper antidepressiva i Värmland (14,3 %) än i Stockholm
(10,9 %). Samma sak gäller för männen fast på en lägre nivå (7,4 % i Värmland vs
5,7 i Stockholm). Stockholm har en yngre population, och siffrorna är inte köns- eller
åldersstandardiserade.
2
10
16 16
22
20
24
28
26
23
21
21
16 1
8 19
1
6
10 1
2 14
13
12 1
5 15
13
10
10 1
2
11 1
3
1 5 - 1 9 2 0 - 2 4 2 5 - 2 9 3 0 - 3 4 3 5 - 3 9 4 0 - 4 4 4 5 - 4 9 5 0 - 5 4 5 5 - 5 9 6 0 - 6 4 6 5 - 6 9 7 0 - 7 4 7 5 - 7 9 8 0 - 8 4 8 5 +
PA
TIEN
TER
/ 1
00
0 IN
VÅ
NA
RE
ÅLDER
Venlafaxin patienter/1000 inv. i Kronobergs län 2015
Kvinnor Män
15
Figur 8. Antal personer per 1 000 invånare i olika län som köpt antidepressiva läkemedel (ATC-kod
N06A) under 2015 fördelade på kön (N=918 713). Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Hur många gånger fler kvinnor köper ut antidepressiva läkemedel jämfört med
männen i de olika länen?
Av figur 9 framgår att i genomsnitt köpte 1,90 gånger fler kvinnor än män
antidepressiva läkemedel i riket. Kvinnorna i Dalarna, Norrbotten, Örebro och
Västernorrland köpte mer antidepressiva läkemedel än män, jämfört med kvinnorna
på Gotland, i Västra Götaland, Blekinge, Jönköping och Kalmar län, där sågs en
något mindre könsskillnad. Skillnaden mot riksgenomsnittet i de olika länen låg på
cirka plus/minus 5 %.
Skillnaden mellan kvinnor och mäns inköp av antidepressiva är större mellan länen
än inom ett enskilt län.
0,020,040,060,080,0
100,0120,0140,0160,0
Vär
mla
nd
s lä
n
Väs
terb
ott
ens
län
Väs
tra
Gö
tala
nd
s lä
n
Go
tlan
ds
län
Gäv
leb
org
s lä
n
Jäm
tlan
ds
län
Up
psa
la lä
n
Kro
no
ber
gs lä
n
Dal
arn
as lä
n
Jön
köp
ings
län
Söd
erm
anla
nd
s lä
n
Ble
kin
ge lä
n
Väs
tman
lan
ds
län
Hal
lan
ds
län
Kal
mar
län
Rik
et
Skån
e lä
n
Väs
tern
orr
lan
ds
län
Öre
bro
län
Öst
ergö
tlan
ds
län
No
rrb
ott
ens
län
Sto
ckh
olm
s lä
n
Antal patienter / 1 000 inv. som 2015 köpte antidepressiva läkemedel (N06A)
Män Kvinnor
16
Figur 9. Hur många gånger fler kvinnor än män köpte antidepressiva läkemedel 2015 fördelat på de
olika länen. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas
Förhållandet DDD till könsfördelningen
Under 2016 förskrevs i Sverige antidepressiva läkemedel i en mängd som skulle
räcka att förse 34 320 DDD / (365dagar x 1 000 invånare) = 0,094 =9,4 % av
befolkningen med en dygnsdos vardera. Fördelat på 6,5 % män och 12,2 % kvinnor.
Till kvinnor förskrivs ca dubbelt så stora kvantiteter antidepressiva läkemedel vilket
ses i tabell IV som visar förskrivningen uttryckt i DDD/TI.
Sertralin är det mest förskrivna antidepressiva läkemedlet och står för 29 % av
volymen av ATC-kod N06A. På nationell nivå, se tabell IV, förskrivs till kvinnor
13 021 DDD / 7 074 DDD = 1,84 gånger fler dygnsdoser sertralin än män.
Citalopram med 19 % av volymen är det näst vanligaste förskrivna antidepressiva
läkemedlet. Här förskrivs till kvinnor 2,14 gånger fler dygnsdoser än män.
1,821,841,841,851,861,881,881,891,901,901,911,921,921,931,931,931,931,941,951,982,012,01
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50G
otl
and
s lä
n
Väs
tra
Gö
tala
nd
s lä
n
Ble
kin
ge lä
n
Jön
köp
ings
län
Kal
mar
län
Skån
e lä
n
Kro
no
ber
gs lä
n
Väs
terb
ott
ens
län
Hal
lan
ds
län
Rik
et
Jäm
tlan
ds
län
Up
psa
la lä
n
Öst
ergö
tlan
ds
län
Söd
erm
anla
nd
s lä
n
Väs
tman
lan
ds
län
Sto
ckh
olm
s lä
n
Vär
mla
nd
s lä
n
Gäv
leb
org
s lä
n
Väs
tern
orr
lan
ds
län
Öre
bro
län
No
rrb
ott
ens
län
Dal
arn
as lä
n
Antal gånger fler kvinnor än män som köpte antidepressiva läkemedel (N06A) 2015 fördelat på län
17
Fluoxetin är det läkemedel som visar upp den största skillnaden på substansnivå i
förskrivning mellan kvinnor och män. Till kvinnor förskrivs en volym motsvarande
2,91 gånger den volym (DDD/TI) som förskrivs till män.
Tabell IV. Förskrivning av läkemedel ATC-kod N06A (antidepressiva
läkemedel) år 2016 i Sverige uttryckt i DDD/TI och fördelat mellan kön.
Källa: Region Kronoberg, Läkemedelsenheten
ATC-kod Substans Alla kön Kvinna Man
N06AB06 Sertralin 10 081 13 021 7 074
N06AB04 Citalopram 6 499 8 849 4 130
N06AX11 Mirtazapin 4 037 4 499 3 524
N06AX16 Venlafaxin 3 556 4 518 2 585
N06AB10 Escetalopram 3 344 4 410 2 260
N06AB03 Fluoxetin 2 097 3 111 1 068
N06AX21 Duloxetin 1 278 1 771 783
N06A Övriga 3 428 4 420 2 423
Summa 34 320 44 598 23 848
Geografiska variationer i förhållande till DDD
I tabell V ses variationer i preferenser mellan olika preparat mellan könen och
bostadsort. Den geografiska variationen för sertralin är mellan 1,72 (Kronobergs län)
och 2,00 (Gävleborgs län). För citalopram 2,00 (Jämtlands län) och 2,38
(Östergötlands län).
Fluoxetin är den substans där störst geografisk skillnad i användningen mellan
kvinnor och män ses. På Gotland förskrivs till kvinnor 2,61 gånger fler DDD/TI än
till män jämfört med Jämtland där det till kvinnor förskrivs 3,38 gånger fler DDD/TI.
Fluoxetin är det sjätte vanligaste förskrivna antidepressiva läkemedlet och står för 6
% av antalet förskrivna DDD/TI. Näst störst geografisk skillnad ses hos duloxetin.
18
Tabell V. Kvot, mellan antal DDD/TI kvinnor jämfört med män ATC-kod N06A (antidepressiva
läkemedel) mellan olika län år 2016. Källa: Region Kronoberg, Läkemedelsenheten Län Citalopram Duloxetin Escitalopram Fluoxetin Mirtazapin Sertralin Venlafaxin övriga
Gotland 2,09 2,37 1,96 2,21 1,29 1,86 1,79 1,47
Kalmar 2,21 2,10 1,83 2,46 1,24 1,94 1,75 1,68
Gävleborg 2,15 2,60 2,00 2,51 1,32 2,00 2,03 1,93
Kronoberg 2,11 2,46 2,15 2,57 1,21 1,72 1,79 1,89
Halland 2,24 2,15 1,94 2,59 1,25 1,84 1,74 2,07
Norrbotten 2,03 2,47 2,12 2,62 1,45 1,86 2,06 1,97
Uppsala 2,04 2,33 1,80 2,65 1,25 1,93 1,96 1,70
Jönköping 2,13 2,09 1,89 2,66 1,26 1,86 1,75 1,69
Södermanland 2,07 2,17 2,09 2,71 1,38 1,96 1,77 1,92
Västerbotten 2,04 2,11 2,14 2,71 1,40 1,77 1,96 1,87
Västmanland 2,12 2,52 1,98 2,78 1,25 1,88 1,74 1,82
Blekinge 2,09 2,00 1,90 2,78 1,30 1,83 1,73 1,72
Västernorrland 2,17 2,46 2,12 2,88 1,40 1,97 1,81 2,12
Östergötland 2,38 2,39 1,80 2,89 1,35 1,89 1,88 2,00
Stockholm 2,18 2,24 2,00 2,96 1,27 1,86 1,66 1,68
Dalarna 2,35 2,41 2,03 3,05 1,33 1,90 1,70 2,06
Skåne 2,09 2,55 1,88 3,08 1,29 1,78 1,73 1,84
Västra Götaland 2,13 2,11 1,87 3,10 1,20 1,78 1,66 1,78
Örebro 2,30 2,31 2,06 3,24 1,28 1,95 1,72 2,13
Värmland 2,19 2,13 1,98 3,24 1,44 1,82 1,84 1,93
Jämtland 2,00 1,87 2,01 3,38 1,39 1,97 1,69 1,97
Riket 2,14 2,26 1,95 2,91 1,28 1,84 1,75 1,82
Vilka förskriver antidepressiva läkemedel i Kronobergs län, och finns en
prisskillnad?
Under år 2016 förskrevs antidepressiva läkemedel i Kronobergs län i en volym av
6,7 miljoner DDD och de kostade AUP 10,5 miljoner SEK. Den största volymen,
70,5% av antalet DDD, förskrevs på vårdcentraler (inkl. privatpraktiker). Inom
psykiatrin förskrevs 13,8 % av volymen och övriga (sjukhusläkare) förskrev ungefär
lika stor andel, se tabell VI. De läkemedel som förskrevs inom psykiatrin var cirka
80 % dyrare/DDD än de som förskrivs på vårdcentraler.
Tabell VI. Förskrivning av antidepressiva läkemedel i Kronobergs län år 2016 fördelat på
förskrivarkategorier. Måttenheter DDD och AUP (exkl. moms). Källa: Region Kronoberg,
Läkemedelsenheten.
Radetiketter DDD % AUP % Kr/DDD
Psykiatri 927809 13,8% 2240302 21,2% 2,41kr
Utomlänsförskrivet 173003 2,6% 400470 3,8% 2,31kr
Vårdcentraler 4737374 70,5% 6400400 60,7% 1,35kr
Övriga 882856 13,1% 1503070 14,3% 1,70kr
Totalt 6721042 100,0% 10544242 100,0% 1,57kr
19
Den förskrivna volymen uttryckt i DDD räcker till att förse 9,6 % av länets 191 369
invånare med en definierad dygnsdos antidepressiva läkemedel per dag. Fördelat
mellan kvinnor och män räcker volymen till 12,3 % respektive 6,9 %, vilket också
motsvarar siffrorna för hela Sverige. Till kvinnor förskrivs sålunda ungefär dubbelt
så många dygnsdoser som till män.
Får män dyrare läkemedel (SEK/DDD) än kvinnor och finns det en jämnare
könsfördelning i psykiatrikernas förskrivning än allmänläkarnas?
I tabell VII ses att priset per dygnsdos i genomsnitt var 1,57 kr och det fanns ingen
skillnad i kostnad (AUP) per DDD mellan könen. Priset per definierad dygnsdos var
54 % högre per DDD för de antidepressiva som förskrevs från psykiatriska kliniker
jämfört med genomsnittet. Kostnad för psykiatrikernas förskrivning skilde något
mellan könen där priset per DDD låg 59,3 % över genomsnittspriset/DDD för
kvinnor jämfört med 46,8 % för männen).
Något fler män (41 %) och färre kvinnor (59 %) fick antidepressiva läkemedel
förskrivet inom psykiatrin jämfört med på vårdcentraler (35 % vs 65 %).
Tabell VII. Förskrivningen av antidepressiva läkemedel 2016 i Kronobergs län fördelat på
förskrivarkategori och kön. Mätetal DDD och AUP (exkl. moms). Källa: Region Kronoberg,
Läkemedelsenheten
DDD % AUP % Kr/DDD
Psykiatri 924 147 2 236 561 kr 2,49
Kvinna 545 967 59,1% 1 365 288 kr 61,0% 2,50
Man 378 180 40,9% 871 274 kr 39,0% 2,30
Utomlänsförskrivet 173 003 400 470 kr 2,31
Kvinna 104 035 60,1% 240 226 kr 60,0% 2,31
Man 68 968 39,9% 160 244 kr 40,0% 2,31
Vårdcentraler 4 719 042 6 373 174 kr 1,35
Kvinna 3 080 267 65,3% 4 232 937 kr 66,4% 1,37
Man 1 638 775 34,7% 2 140 237 kr 33,6% 1,31
Övriga 881 220 1 499 600 1,70
Kvinna 533 477 60,5% 876 798 kr 58,5% 1,64
Man 347 743 39,5% 622 801 kr 41,5% 1,79
Totalt 6 697 413 10 509 806 kr 1,57
Kvinna 4 263 746 63,7% 6 715 249 kr 63,9% 1,57
Man 2 433 667 36,3% 3 794 557 kr 36,1% 1,56
20
Ses olika förskrivningsmönster (vissa preparat föredras framför andra) från
psykiatriska kliniker jämfört med vårdcentraler?
Förskrivningen av 0,9 miljoner DDD (tabell VIII) från psykiatriska kliniker i
Kronobergs län räcker till att förse 2 500 personer med en dygnsdos antidepressiva
läkemedel per dag under ett år. Från psykiatrisk klinik förskrevs 14 % av antalet
DDD till Kronobergs läns invånare 59 % av antalet DDD från psykiatriska kliniker
förskrevs till kvinnor och 41 % till män. Det ses en viss preferens i förskrivningen av
fluoxetin (54 %) till män. Kvinnor får en högre andel av förskrivningen av venflaxin
(84 %) och duloxetin (71 %).
Tabell VIII: Antal DDD antidepressiva läkemedel förskrivna från
psykiatrisk kliniktill personer mantalsskrivna i Kronobergs län 2016
fördelat på män/kvinnor och på preparatnivå.
Källa: Region Kronoberg, Läkemedelsenheten
I tabell IX ses att 4,7 miljoner DDD räcker till att förse 13 000 personer med en
dygnsdos per dag under ett år.
Vårdcentralerna har en något högre relativ förskrivning av antidepressiva läkemedel
till kvinnor än psykiatrin (65 % vs 59 %)
På vårdcentralerna förskrivs relativt sett mer duloxetin ,74 %, (88 397/119 335=0,87)
och amitryptilin, 74 %, (71 153/95 644=0,74) till kvinnor än män.
ATC-kod Substans Kvinna(DDD) Man(DDD) Totalt(DDD)
N06AB06 sertralin 130552 94669 225221
N06AB10 escitalopram 127829 91705 219534
N06AB03 fluoxetin 62117 72919 135036
N06AX11 mirtazapin 58215 25943 84158
N06AB04 citalopram 46540 34450 80990
N06AX16 venflaxin 31026 5797 36823
N06AX21 duloxetin 24261 9812 34073
N06AX12 bupropion 16035 9195 25230
N06AA04 klomipramin 13161 9900 23061
N06AB05 paroxetin 11325 11111 22436
N06A--- övriga 24859 10990 35848
Totalt 545967 378180 924147
21
Tabell IX: Antal DDD antidepressiva läkemedel förskrivna från vårdcentraler till
personer mantalsskrivna i Kronobergs län 2016 fördelat på män/kvinnor och på
preparatnivå
Källa: Region Kronoberg, Läkemedelsenheten
DISKUSSION
År 2015 köpte drygt 900 000 personer antidepressiva läkemedel på apotek i Sverige.
I Kronobergs län köpte 18 700 personer antidepressiva läkemedel till en kostnad av
ca 10,5 miljoner. Till 12,9 % av kvinnorna och 6,8 % av männen i Kronobergs län
förskrevs antidepressiva läkemedel (ATC-kod N06A). Det vill säga dubbelt så
många kvinnor som män. Försäljningen/förskrivningen i Kronobergs län motsvarar
den som ses i riket. Det ses ingen skillnad i kostnad (AUP) per DDD mellan könen.
70 % av volymen förskrivs av läkare på vårdcentraler, 14 % inom psykiatrisk vård
och resterande från sjukhusläkare.
Kvinnor köper 1,87 gånger fler DDD/TI antidepressiva läkemedel än män. Denna
skillnad ses även bland de olika preparaten
Det finns en kraftig ökning av försäljningen av antidepressiva med ökande ålder
framförallt efter 70 år. Ökningen av kvinnornas inköp ökar relativt sett mer än
männens fram till klimakteriet för att sedan jämnas ut.
ATC-kod Substans Kvinna(DDD) Man(DDD) Totalt(DDD)
N06AB04 citalopram 948334 434827 1383161
N06AB06 sertralin 807455 459504 1266958
N06AX11 mirtazapin 384152 287367 671519
N06AX16 venlafaxin 415180 212349 627529
N06AB10 escitalopram 173388 80472 253860
N06AB05 paroxetin 80270 47339 127609
N06AX21 duloxetin 88397 30938 119335
N06AA09 amitryptilin 71153 24491 95644
N06AB03 fluoxetin 53376 30272 83648
N06A--- övriga 58564 31217 89781
Totalt 3080267 1638775 4719042
22
Det ses en liten geografisk skillnad mellan de olika länen (+/-5 %) och inom länen är
skillnaden mindre.
Två preparat, (sertralin 29 % och citalopram 19 %) står för ca hälften av volymen.
Inom psykiatrin i Kronobergs län förskrivs lite större volymer venlafaxin och
duloxetin till kvinnor än till män. Till män förskrivs lite mer fluoxetin. Inom
primärvården behandlas relativt sett (65 %) mer kvinnor än inom den psykiatriska
vården (59 %). Inom primärvården förskrivs relativt sett mer duloxetin till kvinnor.
Metod – För- och nackdelar
Resultaten är baserade på försäljnings- och förskrivningsstatistik och säger således
inget om vad som i slutändan konsumerats, för detta finns inget tillförlitligt material.
En fördel i resultatsökningen var att data som fanns tillgänglig är helt aktuell då det
inom detta område sker förändringar över tid. Data kommer från hela populationer,
vilket undanröjer de problem som det finns med stickprovsanalyser.
Analysen baseras på försäljningsstatistik från apotek. Hur stora kvantiteter som
verkligen konsumerats finns det inga uppgifter om.
En svaghet i resultatsökningen var att långt från alla recept har en indikation angiven,
vilket omöjliggör att använda receptregistret för analyser av indikationer på vilka
läkemedel används. Här får i så fall data hämtas från journaler. Antidepressiva
läkemedel används även vid andra indikationer än depression och GAD som
exempelvis panikångest. Små kvantiteter används vid olika smärttillstånd.
Data från olika län är inte ålders- och könsstandardiserade vilket kan påverka
jämförelser mellan län med befolkningar med skillnader i medelålder (t.ex.
Norrlands inland jämfört med storstadsregionerna).
Resultatdiskussion
Volymen läkemedel i förhållande till befolkning
Med tanke på att Läkemedelsboken och Socialstyrelsen i första hand rekommenderar
KBT vid lindriga depressioner och KBT med tillägg av läkemedel vid medelsvåra
depressioner (10,15) kan det tyckas vara mycket att volymen förskrivna läkemedel
räcker att förse nästan 10 % av Sveriges befolkning med antidepressiva läkemedel.
23
Visserligen förskrivs vissa läkemedel även vid andra diagnoser men mängden kan
ändå tyckas stor. En förklaring till den stora mängden skulle även kunna vara att som
tidigare nämnts många patienter inte svarar på behandlingen vid första försöket (10),
men även överförskrivning kan vara en anledning.
Effekten är inte alltid så hög vilket stärks av den stora STAR-D* studien och även av
TLV:s slutrapport ”Genomgången av läkemedel mot depression” (17,18).
Följsamheten är också ett problem, som tidigare nämnts var den genomsnittliga
följsamheten 22 % i den spanska studien ”Monitoring patients on chronic
antidepressants between 2003 and 2011: analysis of factors associated with
compliance”(20), siffrorna för Sverige kan givetvis se annorlunda ut men de ger en
fingervisning om hur det ser ut.
Ålderns betydelse
I de högre åldrarna ses en tydlig ökning av försäljningen av antidepressiva och även
här är försäljningen till kvinnorna högre. Kan pensionering och att bli änkling
(kvinnor lever ju längre) vara en förklaring? En tysk undersökning, ”Can gender
diffrences in the prevalence of mental disorders be explained by sociodemographic
factors?” genomförd 1999 visade på att ökande ålder i sig hos kvinnor inte hade
någon signifikant betydelse för att utveckla depression och ångest, däremot hade
pensionering en stark associering med ökad förekomst av depressioner enbart hos
kvinnor. Att vara änkling jämfört med att vara gift var associerat med ökad risk för
psykisk ohälsa hos både kvinnor och män men skillnaden var större hos män (22). I
studien gjord i Kina fann de att prevalensen för depression ökade med stigande ålder,
här dock inte angivet om det var någon skillnad mellan könen (9). Läkarboken i
FASS skriver att depressioner är vanliga hos äldre bland annat beroende på minskad
halt av vissa signalsubstanser (serotonin, dopamin och noradrenalin) men inte heller
här någon förklaring till varför fler kvinnor drabbas (23). I TLVs ”Slutrapport –
genomgång av läkemedel mot depression” anges att prevalensen för individer över
80 år antas ligga kring 150/TI, här inte angivit om det skiljer sig mellan könen (18).
Men sett till Kronobergs län är försäljningen betydligt högre, 391/TI bland kvinnor
och 256/TI bland män. Kanske är en förklaring förlusten av make/maka och förlust
av sociala kontakter när även vänner dör och även ökad sjukdomsförekomst? Detta
anges även som troliga orsaker i FASS Läkarbok och i MEDIBAS Handbok (23,24).
Risken ökar alltså med stigande ålder men ingen tydlig förklaring till varför det är
fler kvinnor.
24
Uppsökandet av vård
En möjlig förklaring till skillnaden kan vara att kvinnor är mer villiga att uppsöka
vård än män och kan lättare acceptera rollen som den sjuka vilket även tas upp i
artikeln ”Are there gender differences in service use for mental disorders across
countries in the European Union?”. De fann att kvinnor signifikant mer uppsökte
allmänläkare än specialistvård och att könsskillnaden var störst i uppsökning av
allmänläkarvård än specialistvård. De tar även upp att allmänläkare kan få en viss
missvisande förmodan att kvinnor har mer psykiska problem på grund av att de söker
mer vård och har lättare för att prata om sådana problem (8). Förmodan att kvinnor
har lättare att uppsöka vård stärks även av en undersökning genomförd med
allmänläkare i Sverige där de förmodar att kvinnor har en lägre hämning att uppsöka
vård och det även kan hänga samman med att kvinnor känner ett högre ansvar för
familjen. Läkarna hade uppfattningen att män är starka och kan ta hand om sig själva
och en del hade upplevelsen att män ignorerade symtom för att inte uppfattas som
vekliga. Läkarna kände även en viss oro för att missa sjuklighet hos män eftersom de
uppsöker vård så sent (3). En möjlig förklaring till att det är fler män som behandlas
inom psykiatrin kan vara att som tidigare nämnts att män oftast söker vård när
problemen är så svåra att de kräver specialistvård (2).
Socioekonomisk status
Kan utbildningsnivå, yrkesstatus och familjeförhållande vara en förklaring? Enligt
Folkhälsorapporten 2016 rapporterar betydligt fler kvinnor med förgymnasial
utbildning lätta eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest jämfört med kvinnor
med eftergymnasial utbildning. Denna skillnad ses inte bland männen (14). Studien
gjord i Kina visar också att utbildningsnivån har betydelse för risken att drabbas av
depressiva symtom eller depression, desto lägre nivå desto större risk att drabbas (9).
Intressant i detta sammanhang är att i den stora STAR*D studien fann de att kvinnor
med högre utbildning gick i remission i högre utsträckning uppmätt med HAM-D
skalan (17). Studien genomförd i 29 länder visar på att vara gift har signifikant
negativ effekt på att utveckla depressioner medan att vara skild eller änka/änkling
ökar risken för att utveckla depressioner, likaså att ha många barn (7). I den tyska
undersökningen fann de att sannolikheten att drabbas av psykisk ohälsa ökade för
båda könen för de som var skilda, separerade eller änka/änkling jämfört med att vara
gift men effekten var större hos män. De fann att arbetslöshet var associerat med lika
ökad risk för depressioner eller ångest hos båda könen. De såg en tendens till att
ensamstående mammor rapporterade mer psykisk ohälsa än icke ensamstående
mammor men skillnaden var inte signifikant. Däremot hade ensamstående pappor
signifikant mer missbruks-/beroendesjukdomar och stämningsstörningar än icke
ensamstående pappor (22). Det verkar alltså som att högre utbildning, högre
yrkesstatus och att var gift ger ett visst ”skydd” mot att drabbas av depressioner och
ångesttillstånd. Detta räcker dock inte för att förklara den stora skillnaden.
25
Könsrollens betydelse
Har könsrollen betydelse? Gunilla Krantz tar i sin artikel i Socialmedicinsk tidskrift
från 2002 upp att flickor och pojkar redan i barndomen fostras och socialiseras in i
den roll som det biologiska könet är förknippat med, den så kallade
socialiseringsprocessen. Samhället förväntar sig alltså en viss roll av respektive kön.
Hon menar även att män fostras och uppmuntras att ta mer risker och vara starka
medan kvinnor tillåts vara sjuka, söka vård och behandlas. Kvinnans klassiska roll
har varit att ta hand om barn och hushåll, men trots att kvinnor idag är mer
yrkesverksamma hänger den klassiska rollen kvar i de flesta hushåll viket leder till en
stark merbelastning för kvinnor (25). I artikeln ”Gender differences in mental
health” nämns en undersökning som genomfördes på 70-talet där specialister inom
psykisk hälsa ombads beskriva karaktären för en frisk, mogen och socialt kompetent
kvinna, man eller vuxen person. Mannen beskrevs som oberoende, objektiv,
beslutsam och äventyrslysten, så beskrevs även den vuxna personen, kvinnan
däremot beskrevs som beroende, emotionell, passiv och inte tävlingsinriktad. Den
kvinnliga karaktärsbilden var den som specialisterna förknippade med en
”ohälsosam” individ. Denna stereotypisering medför att om en kvinna uppvisade den
karaktär som specialisterna ansåg som ”frisk” så klassades det som ”onormalt” det
vill säga de hade maskulina drag. Det skrivs vidare att den traditionella kvinnorollen
erbjuder mindre möjlighet till egna val och ett mindre tillfredsställande liv vilket kan
göra kvinnor mer mottagliga för psykisk ohälsa (2). Könsrollen kan ha en viss
betydelse, kvinnor ”tillåts” att visa att de mår dåligt medan mannen inte ska visa sig
”svag”. Detta kan även ha betydelse för uppsökning av vård, männen, på grund av
sin könsroll, kanske inte vågar uppsöka vård i samma utsträckning.
En möjlig förklaring till GAD skulle kunna var att kvinnor utsätts för sexuella
övergrepp, våldtäkter och misshandel i mycket större utsträckning än män vilket kan
leda till ångest. Detta problem tas även upp i rapporten ”(O)jämställdhet i hälsa och
vård” och i artikeln ”Gender differences in mental health” (2,5). Att det är hela
förklaringen till ångest är nog osannolikt.
Genusbias betydelse för diagnostisering och förskrivning
I rapporten ”(O)jämställdhet i hälsa och vård” från 2014 tas förmodan upp att läkare
kan vara mer benägna att skriva ut mer läkemedel till kvinnor än till män trots
samma besvär och att det finns risk för att kvinnor medikaliseras vilket innebär att
sociala och personliga problem betraktas som medicinska och åtgärdas medicinskt.
Den stereotypa könsbilden kan leda till att likartade besvär tolkas som psykiska och
psykosomatiska hos kvinnor, och hos män som kroppsliga och organiska (5). Bilden
av den depressiva kvinnan återspeglas även i läkemedelsreklamen och kan då till
förskrivaren skapa bilden av att endast kvinnor är deprimerade och lider av ångest
och oro. I en undersökning i Sverige där de under 2001 tittade på annonser för
antidepressiva läkemedel fann de att användaren i samtliga fall var en kvinna,
antingen direkt eller underförstått (26). Genusbias skulle kunna förklara en del av
könsskillnaden, det finns här en risk för att kvinnor övermedicineras men även att
26
män undermedicineras. I genusbias kommer även problematiken med
diagnostiseringen av män in. De diagnosmetoder som används idag passar mer in på
symtomen som kvinnor uppvisar. Män visar snarare symtom som aggressivitet,
minskad impulskontroll, missbruksbenägenhet och sänkt stresstolerans (27). Detta är
ett problem som även tas upp i rapporten ”(O)jämställdhet i hälsa och vård” och där
det diskuteras om det inte skulle gagna män om diagnoskriterierna anpassades och
sjukvårdspersonal uppmärksammades på olikheterna. Det kan ju tyckas besynnerligt
att den vanligaste dödsorsaken bland män i åldersgruppen 15–44 är självmord (11)
och att det är dubbelt så många fler män än kvinnor som fullbordar självmord (14).
Om de hade mått bättre än kvinnor, hade självmordsstatistiken varit så hög? Även
Läkemedelsverket tar upp problematiken kring diagnostiseringen, de skriver att
depressionssymtomen är vanliga i normalbefolkningen och att det är problematiskt
att avgöra när det är sjukligt och kräver behandling (11). Genusbias skulle kunna
förklara en del av skillnaden och det skulle eventuellt gagna både kvinnor och män
om detta problem belystes mer.
Hormoners betydelse
I en review-artikel, ”Gender differences in unipolar depression: an update of
epidemiological findings and possible explanations” från 2003, där det söktes efter
möjliga förklaringar till könsskillnaden, anges att inte heller skillnaden i förekomst
av hypotyreoidism, som kan ge depressioner, är en säker förklaring till skillnaden.
Inte heller större studier kunde bevisa någon signifikant effekt av tyreoidea
substitution hos nedstämda kvinnor med hypotyreoidism. Gällande östrogens effekt
på HPA-axeln under stress har man inte heller funnit något entydigt svar (28).
Liknande svar fanns även i en Review-artikel ”Gender differences in depression”
från 2000 (29). Även om hormoner spelar roll så finns inte heller här något som
entydigt förklarar skillnaden.
Geografiska skillnader
Den geografiska skillnaden i Sverige, det vill säga varför till exempel fler kvinnor
köper antidepressiva läkemedel i Värmland än i Stockholm, kan diskuteras.
Värmland har en högre medelålder (43,7) än Stockholm (39,1) och som visat stiger
försäljningen av antidepressiva med stigande ålder. Även tillgång till vård kan vara
en förklaring. Stockholm har kanske bättre och snabbare tillgång till KBT och
samtalsterapi och håller kanske på så sätt försäljningen/förskrivningen av
antidepressiva nere? Även terapirekommendationerna kan skilja sig åt mellan länen.
27
SLUTSATS
Den största delen av antidepressiva läkemedel förskrivs på vårdcentraler, 70 %,
resterande fördelade på psykiatrin och sjukhusläkare. Sertralin och citalopram är de
substanser som står för hälften av volymen. Det ses ingen skillnad i kostnad (AUP)
per DDD mellan könen, däremot är de läkemedel som förskrivs inom psykiatrin
dyrare än de som förskrivs på vårdcentraler. Det ses en liten geografisk variation
mellan de olika länen. Efter 70 års ålder ses en kraftig ökning av försäljning av
antidepressiva läkemedel.
Även om resultatet visar att det oavsett ålder, region eller DDD är betydligt fler
kvinnor som får förskrivet och köper ut antidepressiva läkemedel så finns det inget
som entydigt talar om varför. Det kan vara så att det är en blandning av de olika
faktorerna men det finns även en stor risk att kvinnor överbehandlas likväl som att
män underbehandlas. Som tidigare nämnts behandlas numera även lättare
depressioner, men kanske är det så att i stället för exempelvis KBT-behandling, så
används läkemedel? Likaså bör kanske diagnoskriterierna ändras när det gäller män
och sjukvården uppmärksammas på att det finns skillnader i symtom. Det vore nog
även viktigt att genusbias uppmärksammades mer då det inom detta område finns
många faktorer som kan leda till en missvisande bild och eventuell
feldiagnostisering. Kanske skulle nya studier behövas som även tittar på denna
aspekt. Gällande de äldre borde det kanske ses över om inte andra åtgärder kan vidtas
för att minska användningen, i synnerhet då många äldre även använder många andra
läkemedel som kanske inte går att undvika. Det kan tyckas skrämmande att det
förskrivs så många DDD att det räcker att förse nästan 10 % av Sveriges befolkning
med en DDD antidepressiva/dag. Då de erhållna resultaten enbart gäller förskrivning
och försäljning vore det även intressant om studier kunde göras gällande vad som
verkligen konsumeras .
28
REFERENSER
1. Schenck- Gustafsson, Karin. Om genusmedicin - Janusinfo [Internet]. 2013
[citerad 30 januari 2017]. Tillgänglig vid:
http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Las-mer/Om-genusmedicin/
2. Johnson BE. Gender differences in mental health. Salem Press Encycl Health
[Internet]. 2014; Tillgänglig vid:
http://search.ebscohost.com.proxy.lnu.se/login.aspx?direct=true&db=ers&AN=
93871990&lang=sv&site=eds-live&scope=site
3. Loikas D, Karlsson L, von Euler M, Hallgren K, Schenck-Gustafsson K,
Bastholm Rahmner P. Does patient’s sex influence treatment in primary care?
Experiences and expressed knowledge among physicians – a qualitative study.
BMC Fam Pract [Internet]. 13 oktober 2015 [citerad 12 december 2016];16.
Tillgänglig vid: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4603906/
4. Loikas D, m.fl. Stora könsskillnader i användningen av läkemedel. [Internet].
[citerad 12 december 2016]. Tillgänglig vid:
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=17043
5. Smirthwaite G, Tengelin E, Borrman T. (O) jämställdhet i hälsa och vård:
reviderad upplaga 2014. 2014;2014:144.
6. Hamberg K, Risberg G, Johansson E. Male and female physicians show
different patterns of gender bias: A paper-case study of management of irritable
bowel syndrome. Scand J Public Health. 01 april 2004;32(2):144–52.
7. Hopcroft RL, Bradley DB. The sex difference in depression across 29 countries.
Soc Forces. 2007;85(4):1483–1507.
8. Kovess-Masfety V, Boyd A, van de Velde S, de Graaf R, Vilagut G, Haro JM,
m.fl. Are there gender differences in service use for mental disorders across
countries in the European Union? Results from the EU-World Mental Health
survey. J Epidemiol Community Health. juli 2014;68(7):649–56.
9. Qin X, Wang S, Hsieh C-R. The prevalence of depression and depressive
symptoms among adults in China: Estimation based on a National Household
Survey. China Econ Rev [Internet]. april 2016 [citerad 27 januari 2017];
Tillgänglig vid:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1043951X16300396
10. Magnil LH Maria. Förstämningssyndrom | Läkemedelsboken [Internet]. [citerad
19 januari 2017]. Tillgänglig vid:
https://lakemedelsboken.se/kapitel/psykiatri/forstamningssyndrom.html
29
11. Adler M, von Knorring L, Oreland L. Depression–bakgrund och behandling.
[citerad 17 januari 2017];6:2016. Tillgänglig vid:
https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-
sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok/Depression%E2%80%93ba
kgrund_och_behandling.pdf
12. Generaliserat ångestsyndrom (GAD) [Internet]. [citerad 25 januari 2017].
Tillgänglig vid: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1344#
13. Knorring L von K Katarina Hedin, Anne-Liis von. Ångest och oro |
Läkemedelsboken [Internet]. [citerad 24 januari 2017]. Tillgänglig vid:
https://lakemedelsboken.se/kapitel/psykiatri/angest_och_oro.html
14. Folkhälsan i Sverige 2016 - Folkhalsan-i-Sverige-2016-16005.pdf [Internet].
[citerad 24 januari 2017]. Tillgänglig vid:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/23257/Folkhalsan-i-Sverige-
2016-16005.pdf
15. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom - 2016-12-6.pdf
[Internet]. [citerad 12 december 2016]. Tillgänglig vid:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20405/2016-12-
6.pdf
16. Fakta för förskrivare - FASS Vårdpersonal [Internet]. [citerad 14 februari
2017]. Tillgänglig vid:
https://www.fass.se/LIF/healthcarefacts;jsessionid=XEQ7fnBv2b4PRBSdfIcB
MjTJwMpgAGW89N3n7mfHHvVNhLxcuJLS!-
368294567?docId=43748&userType=0
17. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, Nierenberg AA, al et. Evaluation of
Outcomes With Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in
STAR*D: Implications for Clinical Practice. Am J Psychiatry Wash. januari
2006;163(1):28–40.
18. Slutrapport - genomgången av läkemedel mot depression -
zotero://attachment/365/ [Internet]. [citerad 07 mars 2017]. Tillgänglig vid:
zotero://attachment/365/
19. Rolland P d., Kablinger A s., Brannon G e., Freeman A m. Treatment of
Generalised Anxiety Disorder with Venlafaxine XR: A Randomised, Double-
Blind Trial in Comparison with Buspirone and Placebo. Clin Drug Investig.
februari 2000;19(2):163–5.
20. Serna MC, Real J, Cruz I, Galván L, Martin E. Monitoring patients on chronic
treatment with antidepressants between 2003 and 2011: analysis of factors
associated with compliance. BMC Public Health. 2015;15:1184.
30
21. Befolkningsstatistik, 1:a halvåret 2015: [Internet]. Statistiska Centralbyrån.
[citerad 14 februari 2017]. Tillgänglig vid: http://www.scb.se/sv_/hitta-
statistik/statistik-efter-amne/befolkning/befolkningens-
sammansattning/befolkningsstatistik/25788/25795/behallare-for-press/393217/
22. Klose M, Jacobi F. Can gender differences in the prevalence of mental
disorders be explained by sociodemographic factors? Arch Womens Ment
Health. 01 april 2004;7(2):133–48.
23. Läkarbok - FASS Allmänhet [Internet]. [citerad 07 mars 2017]. Tillgänglig vid:
https://www.fass.se/LIF/medicinebookdocument?documentId=c6a6a2b4-0ae2-
43ca-bb55-
bfba8b9d15b7&headlineType=95&headlineIllnessType=Psykiska+sjukdomar+
och+besv%C3%A4r
24. Depression hos äldre [Internet]. Medibas. [citerad 16 april 2017]. Tillgänglig
vid: https://medibas.se/handboken/kliniska-
kapitel/geriatrik/patientinformation/olika-tillstand/depression-hos-aldre/
25. Krantz, Gunilla. Kvinnor är sjukare än män men lever längre - biologiskt och
sociokulturellt kön i samspel! Socialmedicinsk Tidskr. 79/2002(1):49–55.
26. Depression - en könad sjukdom i läkemedelsreklamen [Internet]. [citerad 02
januari 2017]. Tillgänglig vid:
http://www.lakartidningen.se.proxy.lnu.se/OldPdfFiles/2004/28059.pdf
27. Rutz, W., Wålinder, J., Rhimer, Z. Manlig depression - stressreaktion
kombinerad med serotoninsvaghet? [Internet]. Male depression - a condition or
a process? [citerad 02 februari 2017]. Tillgänglig vid:
http://resolver.ebscohost.com.proxy.lnu.se/openurl?sid=EBSCO%3acmedm&ge
nre=article&issn=00237205&ISBN=&volume=96&issue=23&date=19990609
&spage=2836&pages=2836&title=La08kartidningen&atitle=%5bMale+depress
ion--
a+condition+or+a+process%3f%5d.&aulast=Nilsonne+A&id=PMID%3a10405
530&site=ftf-live
28. Kuehner C. Gender differences in unipolar depression: an update of
epidemiological findings and possible explanations. Acta Psychiatr Scand.
2003;108(3):163–174.
29. Piccinelli M, Wilkinson G. Gender differences in depression. Br J Psychiatry.
2000;177(6):486–492.
