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Frühgeburt
1. Fall
25 J. 0P/IIIG, 30 + 4 SSW, SL
Regelmäßiges Ziehen im Rücken und UnterleibSchmierblutung
• Anamnese
• Diagnostik
• Therapie
1. Fall
Anamnese
• allgemeine Anamnese
• geburtshilfliche gynäkologische Anamnese
• aktuelle Anamnese
Drohende Frühgeburt
1. Fall
Diagnostik
• allg. klin. Untersuchung
• geburtshilfliche Untersuchung
Leopoldsche Handgriffe, SF, Uterustonus
Spiegeleinstellung, Bromthymoltest, Amnichek, vaginale PalpationNativ-Abstrich, Bakteriolog.-Abstrich, pH-Messung
• Sonographie Cx-Länge, Biometrie, Lage, FW, Plazentafetale Auffälligkeiten
• Cardiotokogramm (CTG)
Drohende Frühgeburt
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Cartiotokographie (CTG)
Drohende Frühgeburt
Diagnostik
Drohende Frühgeburt
Schlüssel-Fragen
• Cervix-wirksame Wehentätigkeit ?
• Warum, Ursache für die Frühgeburtlichkeit ?
• Wie geht’s dem Fetus ?
1. Fall
Therapie
• Ruhe, Schonung, Bettruhe
• Wehenhemmung, Tokolyseβ2-Mimetika, Oxytocin-Antagonisten (Atosiban)(Magnesiumsulfat), (Ca-Antagonist: Adalat: off label)
• Lungenreifungsbehandlung 2 x 12 mg Celestan i.m. in 24 h
• Antibiose
Drohende Frühgeburt
1. Fall
Geburt
• vaginale Geburt
• Sektio
• wann ?
Problem Frühgeburtlichkeit, Unreifeintrauterine Infektion
abhängig vom Gestationsalter
Drohende Frühgeburt
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Was würden Sie machen ?
30 J. IIG/IP, 34 + 4 SSW, SL ?Sitution 1: VZW und VBS
Sitution 2: VZW ohne VBSSitution 2: VBS ohne VZW
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Was würden Sie machen ?
VZW, Cervixwirksam (10 mm)18 J. IG/OP, 24 + 4 SSW ?
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Was würden Sie machen ?
Situation 1: VBS ohne VZW28 J. IIP, 32 + 4 SSW, SL ?
Sitution 2:VBS mit VZW
Definition< 37+0 SSW
Häufigkeit5 - 10 % (Europa/Dt. 6%/7%, konstant)
Probleme, MorbiditätRespiratorisches Distress Syndrom (RDS) /
Bronchopulmonare Dysplasie (BPD)Hirnblutung (IVH), periventriculäre Leukomalazie
(→ cerebral palsy) (ca 50% aller schweren neurologischen Handicaps sind Folge der Frühgeburtlichkeit)
Persistierend offener Ductus ArteriosusHypothermie, Hypoglycemie, Apnoe, BradykardieHohes Infektionsrisiko neonat. Mortalität in 70% Folge von Frühgeburtlichkeit
Frühgeburt
Risikofaktoren
Frühgeburt
Relatives Risiko
Z.n. Frühgeburt 6 - 8 x
Z.n. Frühgeburt vor 28. SSW 10 x
Mehrlingsschwangerschaft 6 - 8 x
Niedriger sozialer Status 1.9 - 2.6 x
Epidemiologie Risiken für Frühgeburt
Frühgeburt
beeinflussbar nicht beeinflussbar
- geringe Gewichtszunahme - Alter (<17 or >40 Jahre)- körperliche Anstrengung - Uterusfehlbildung, Myome- Rauchen - Placenta Praevia- Anämie - Untergewicht vor der SS- Bakteriurie - Mehrlinge- Bacterial Vaginose- allg. Infektion (z.B. Pyelonephritis)
Kategorien
PPROM (preterm premature rupture of membranes)vorzeitiger Blasenprungunkomplizierte spontane Frühgeburt
elektive Frühgeburt aus schwerwiegender mütterlicher oder
kindlicher Indikation (z.B. schere Präeklampsie, IUGR)
Notfall - Notsektio (z.B. Plazenta praevia, Abruptio plazentae)
Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt sind keine homogene Entitäten.
Bei vielen Frauen liegen mehrere Gründe der Frühgeburtlichkeit vor.
Frühgeburt
Frühgeburt und Infektion
Infektion und Entzündung sind bei Frühgeburten in bis zu 50% beteiligt
Störung der Vaginalflora
Bakterielle Vaginose
• Vaginal pH > 4.5Fischgeruch bei K-OH Probe(Amin)
Schlüsselzellen („clue cells“)Fluor
Frühgeburt und Infektion
Regelmäßige Kontrolle des Scheiden-pH
Durch die SchwangereMit Testhandschuhen (pH-Papier)
2x / die Woche
Frühgeburtenrate können gesenkt werden.
Prävention: Frühgeburt und Infektion
Sonographische Beurteilung der Zervix
Palpation der Zervix
Länge der Zervix
MM-Eröffnung
Konsistenz (d,mw,w)
Stellung (s,ms,z)
Höhenstand des VT
Sonographische Beurteilung der Zervix
Sonographische Beurteilung der Zervix
Plazenta praevia totalis
Plazenta praevia marginalis
Sonographische Beurteilung der Zervix: Plazenta prävia
FrühgeburtMehrlingsschwangerschaftUltraschall in der Schwangerschaft
Hauptprobleme
FrühgeburtlichkeitUnreife
PlazentainsuffizienzWachstumsretardierung
FehlbildungenSchweregrad
Mehrlingsschwangerschaften
Bei Mehrlingen alle Probleme häufiger als bei Einlingsschwangerschaften !
Mehrlingssschwangerschaften
Zu den allgemeinen Problemen
kommen die
Mehrlingsspezifischen Risiken
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
Epidemiologie
Mehrlingsgeburten in rund 1%, aber 10% der Gesamtmortalität Hellin‘sche Regel 1:85, Drillinge 1:8000 (1:3000)USA 1:90, Nigeria 1:22Familiäre Komponente, Alter, Parität, assistierte ReproduktionSL/SL 45%SL/BEL 35%2x BEL 10%SL/QL 6%BEL/QL 3%QL/QL 1%
Perinatale Mortalität (PM) rel. Häufigkeit.
• dizogote Zwillinge: 6
• monozygote Zwilling:
dichorial / diamnial 8monochorial / diamnial 26monochorial / monoamnial 44
Annahme: PM für Einlinge ist 1
Zwillinge Risiko-Plazentationsform
• Zahl der Embryonen• „Vanishing Twin“ • Plazentationsform
- zweieiige Anlage (70 %)dichorial / diamnial
– eineiige Anlage (30 %)
dichorial / diamnial (20 %)monochorial / diamnial (80 %)monochorial / monoamnial ( 1 %)
Zwillinge Frühschwangerschaft
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
DC / DA MC / DA
Zwillinge Plazentationsform
MC / DA
MC / MA
MC / MA
Siamesische Zwillinge
Zwillinge Plazentationsform
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
MC / DA
MC / MA
Zwillinge Plazentationsform
MC / MA
MC / MA
Siamesische Zwillinge
Zwillinge Plazentationsform
Die Chorionizität und nicht die Zygotizität bestimmt Schwangerschafts- und Geburts-Risiken !
monochoriote Gemini:
Spätabortrate x 6 (12.7%)perinatale Mortalität x 3 - 5 Risiko FFTS 15 %Frühgeburt vor 32. SSW x 2 (9.2%)bei IUFT eines Geminus Risiko für IUFT des 2. ≥ 25%, undbei Überleben Risiko von 25%
für nekrot. Läsionen (ZNS, Nieren etc.)(Fusi 1990) bzw. 20 % für „cerebral impairment“
incl. 8.3 % CP (Pharoah 2000)
Zwillinge
Schwangerschaftsverlauf
Grafik: Nicolaides 1999Kumulative fetale Verlustrate von 12. SSW an
monochoriot
dichoriot
Zwillinge
Geburtsverlauf Mehrlinge
VZW, VBS (35%), Frühgeburt Primäre Wehenschwäche, lange EP, Erschöpfungabnorme Lage, Haltung, Einstellung, gegenseitige BehinderungGem. II, cave: vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfallverstärkte LösungsblutungAtonierisiko wegen Überdehnung des UterusPlazentaretention, (cave: Insertio velamentosa 3% vs. 0.5%)Perinatale Mortalität 3-5%, monochoriale 12%
Management ?
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health
SS-Vorsorge Mehrlinge
bis 28. SSW alle 2 Wochendanach wöchentlichab 23./24. SSW immer mit son. Wachstumab 28. SSW 1x wöchentlich CTG-KontrolleAU-Bescheinigung grosszügig stellenEinleitung/Beendigung der SS ggf. ca. 38. SSW
Kasuistik 1: R.P. 31J IIG / IP
21. SSW GI ≅ 21. SSW, Polyhydramnion III°(>120mm), Blase 20mmGII ≅ 20. SSW, Anhydramnion, ∅ Blase
Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Kasuistik 1: Verlauf
Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom
22+7 SSW Laserkoagulation plazentarer Anastomosen (K. Hecher, HH)
25+4 SSW GI ≅ 27. SSW, GII ≅ 26. SSW, FW beider normal29+3 SSW GI ≅ 31. SSW, GII ≅ 30. SSW, FW beider normal
34. SSW spontaner Wehenbeginn: Spontangeburt GI, Notsectio GII
GI: xx 2020g (50.P) 9/9/9, NS-pH 7.48 BE -1.3, Hb 21.1g/dlGII: xx 2010g (50.P) 9/9/10, NS-pH 7.28 BE -6.5, Hb 18.8g/dl
postpartal: Icterus praecox beider
Entlassung: 26. Tag, GI 2245g, GII 2470g
Kasuistik 2: Verlauf
Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom
22+7 SSW FW-Entlastungspunktion 1600 ml GI
25+7 SSW GI ≅ 26. SSW, GII ≅ 23. SSW, FW 70mm/30mm28. SSW GII Doppler zentralisiert (A.umb. Ri 88%, ACM Ri < 80%) 29+6 SSW GI ≅ 30. SSW, GII ≅ 26. SSW, Doppler o.B., FW beider normal
35+1 SSW prim. Sectio bei Wachstumsdiskrepanz, grenzw.path. Doppler GIIGI: Χ 2190g (25.P) Kopf 33cm (50-75.P) 6/8/9, NS-pH 7.33, Hb 15.6g/dGII: Χ 1720g (5-10.P) Kopf 31cm (10-25.P) 6/9/10, NS-pH 7.31, Hb 16,3g/dl(Gewichtsdiskrepanz > 20%)
postpartal: GI 2. Tag Mayer-SellheimGII 10. Tag Mayer-Sellheim
Kasuistik 3: Z.M. 30 J. IIG / IP
Zwillinge Feto-Fetales Transfusionssyndrom
22+1 SSW GI ≅ 22. SSW, Oligohydramnion (29mm)GII ≅ 23. SSW, Polyhydramnion I (95mm)V.a. beginnendes FFTS, Risikoberatung Pat., wöchentl. US empfohlen !
27+4 SSW Stat. Aufnahme mit vollst. MM (12h nach VBS und Wehenbeginn!)Spontangeburt GI aus SL 25 min, GII aus BEL 35 min späterGI: Γ 910g (10.-25.P) 6/9/10, NS-pH 7.40, Hb 18.3g/dl „Donor“GII: Γ 980g (25.P) 3/6/8, NS-pH 7.28, Hb 21.1g/dl „Akzeptor“
postpartal:GI: Niereninsuffizienz (PP), Thrombose Nierenvenen bds. u. V.cava inf. (25.Tag)
Anämie (2EC 26.Tag), IVH°I rechts (29.Tag), V.a. Sepsis 27. u. 29.Tag,Apnoe-Bradykardien bis 37. Tag, passagere art. Hypertonie (27. Tag)
GII: schwere Polyglobulie (Hkt 65%) mit Teilaustausch 2./3. Tag, 1x Reanimation,Herzinsuffizienz (Katecholamine), Staphylokokken-Sepsis (14.Tag), Atemnotsyndrom, pulmonale Hypertonie, Beatmung bis 10. Tag, Apnoe-Bradykardien bis 41. Tag, BPD, Anämie (3EC), Leistenhernien bds. OP
Entlassung: GI 70. Tag, 2370g (3.P), GII 87. Tag, 3150g (10.P)
Geburtshilfliche Sicht:
plötzliche Zunahme des Leibesumfangs, VZW, VBS (typisch 17. - 25. SSW aber auch später)
US: diskordante Fruchtwassermenge „Oligo- / Polyhydramnie-Sequenz“
andere Ursachen für FW-Differenz müssen ausgeschlossen sein !
Pädiatrische Sicht:
Hb-Differenz > 5g/dl
Gewichts-Diskrepanz > 20% (Tan et al. 1979)
Klinik Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Donor Akzeptor
„stuck twin“
leere Blase
Hypovolämie, Hypotonie
path. Doppler A.umb.
IUGR
* Hydrops erst spät
Anämie Herzinsuffizienz*
Polyhydramnion
volle Blase
Hypervolämie, Hypertonie
path. Doppler D.venosus
Herzhypertrophie
Hydrops fetalis
Plethora
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Stadieneinteilung Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Stadium I: Poly-/ Oligohydramnion, Blase Donor pos.
Stadium II: Blase Donor neg., Doppler unauffällig
Stadium III: Doppler pathologisch
Stadium IV: Hydrops (Flüssigkeit in ≥ 2 Höhlen)
Stadium V: IUFT eines oder beider Gemini
Therapie (3) Vergleich Amniondrainage / LaserFeto-Fetales Transfusionssyndrom
Amniondrainage: in 20% Normalisierung nach einer AC
in 80% serielle AC notwendig
Laserkoagulation: ein Eingriff ist kausale Therapie
Plazentarkreisläufe sind getrennt
signifikante Verlängerung der Schwangerschaft (30. 34. SSW)
etwas bessere Überlebensraten
möglicherweise besseres neurolog. Outcome
Fragen ?