VIII. Follow up
28 April 2015Jam 07.00S :Badan terasa bengkak, Nyeri pada pundak
dan belakang leher, sesak
O :KU : tampak sakit sedangTD : 230/140 mmHgHR : 110 x/menitRR :
37x/menit T : 37,0 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (+),
wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop
(-)Abdomen : Datar Lemas, H/L Tidak dapat dinilai , BU (+) N,
Turgor Baik, Asites (+)Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema
(+/+)
A : HHD decomp NYHA III + DM tipe 2
P :1. O2 3L/menit2. IVFD RL gtt xx/m (mikro)3. Inj. Ranitidin
2x1 amp4. Mecombion 1 x 1 Tab5. Nipedipin 2 x 10 mg 6. ISDN 2 x 1
tab7. Furosemid 1 x 40 mg tab8. Amlodipin 1 x 5 mg
29 April 2015 pukul 07.30 WIB
S :Batuk bedahak, Badan terasa bengkak, sesak berkurang
O :KU : tampak sakit sedangTD : 180/110 mmHgHR : 114 x/menitRR :
24x/menit T : 36,2 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (+),
wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop
(-)Abdomen : Datar Lemas, H/L Tidak dapat dinilai , BU (+) N,
Turgor Baik, Asites (+)Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema
(+/+) CRT < 2
A : HHD decomp NYHA III + DM tipe 2
P :1. O2 3L/menit2. IVFD RL gtt xx/m (mikro)3. Inj. Ranitidin
2x1 amp4. Mecombion 1 x 1 Tab5. ISDN 2 x 1 tab6. Furosemid 1 x 40
mg tab7. Amlodipin 1 x 5 mg (jk TD >180 mmHg beri Candasartan 1
x 8 mg)8. KSR 1 x 19. BTA10. Metformin 1 x 500 mg
30 April 2015 pukul 07.30 WIB
S :Batuk Berdahak, Badan Terasa bengkak
O :KU : tampak sakit sedangTD : 180/110 x/menitHR : 100
x/menitRR : 22x/menit T : 36,7 oCKepala : Normocephali, konjungtiva
anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal,
ronki (+), wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-),
gallop (-)Abdomen : Datar Lemas, H/L Tidak dapat dinilai , BU (+)
N, Turgor Baik, Asites (+)Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema
(+/+) CRT < 2
A :HHD decomp NYHA III + DM tipe 2
P :1. IVFD RL gtt xx/m (mikro)2. Inj. Ranitidin 2x1 amp3.
Mecombion 1 x 1 Tab4. ISDN 2 x 1 tab5. Furosemid 1 x 40 mg tab6.
Amlodipin 1 x 5 mg 7. Spironolakton 1 x 12,5 mg8. Candesartan 1 x 8
mg9. Glimepiride 1 x 2 mg10. KSR 1 x 111. Metformin 3 x 500 mg
2 Mei 2015Jam 07.00S :Batuk berdahak
O :KU : tampak sakit sedangTD : 210/100 x/menitHR : 80 x/menitRR
: 22x/menit T : 37,0 oCKepala : Normocephali, konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-)Pulmo : Vesikuler (+) normal, ronki (+),
wheezing (-)Cor : BJ I BJ II (+) normal, murmur (-), gallop
(-)Abdomen : Datar Lemas, H/L Tidak dapat dinilai , BU (+) N,
Turgor Baik, Asites (+) minimalEkstremitas : Akral hangat (+/+),
edema (-/-) CRT < 2
A : HHD decomp NYHA III + DM tipe 2
P :1. IVFD RL gtt xx/m (mikro)2. Inj. Ranitidin 2x1 amp3.
Mecombion 1 x 1 Tab4. ISDN 2 x 1 tab5. Furosemid 1 x 40 mg tab6.
Amlodipin 1 x 5 mg 7. Spironolakton 1 x 12,5 mg8. Candesartan 1 x 8
mg9. Glimepiride 1 x 2 mg10. KSR 1 x 111. Metformin 3 x 500 mg
BAB IVPEMBAHASAN
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari yang lalu
Sebelum Masuk Rmah Sakit, sesak dirasakan terus menerus dan semakin
parah. Pasien merasa sesak mereda bila pasien guling mengarah ke
kiri. Saat malam hari os sering terbangun oleh sesak yang diderita.
Sesak nafas diiringi dengan batuk. Saat ini, pasien mengaku sering
sesak hanya dengan melakukan aktivitas ringan seperti berjalan ke
toilet atau mengambil minum. Sejak os mengalami sesak, badan os
mulai membengkak di bagian kaki dan tangan. Os mengaku bahwa nafsu
makannya turun dan berat badannya berkurang dalam waktu 1 minggu
terakhir. Mual dan Muntah disangkal oleh pasien.Riwayat Hipertensi
sejak 17 tahun yang lalu dan baru minum obat anti hipertensi sejak
2 tahun terakhir, Riwayat sakit TB Paru dan Minum Obat TB sampai
tuntas 4 tahun yang lalu, Riwayat DM sejak 2 tahun terakhir dan os
rutin minum obat Diabetesnya. Pada riwayat keluarga os mengaku di
keluarganya ada memiliki penyakit Hipertensi dan asma. Dapat
disimpulkan bahwa os Mempunyai genetika Hipertensi dan riwayat
Atopik. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi emergensi,
Suara tambahan pada paru yaitu ronkhi serta didapatkan adanya edema
pada seluruh ekstremitas dimana bunyi nafas ronkhi merupakan salah
satu kriteria mayor Framingham dan edema pada ekstremitas juga
salah satu kirteria minor dari Framingham. Didapatkan pula asites
pada pemeriksaan abdomen.Pada pasien ini ditegakkan diagnosis HHD
dekomp NYHA III + DM tipe 2. Berdasarkan anamnesis, sesak
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) atau pasien sering terbangun
saat malam hari saat tertidur yang diiringi oleh batuk, riwayat
Hipertensi yang tidak terkontrol yang sudah 17 tahun dan pengobatan
yang baru dijalankan dalam 2 tahun terakhir. Untuk menentukan
fisiologis jantung, ditetapkan NYHA III karena os merasa sesak
nafas hanya dengan melakukan aktivitas ringan seperti berjalan ke
kamar mandi atau mengambil minum. Berdasarkan pemeriksaan fisik
didapatkan 1 kriteria mayor dan 1 kriteria minor sehingga bisa
ditegakkan diagnosa dekomp pada pasien. Pada pemeriksaan penunjang
laboratorium didapatkan peningkatan yang bermakna pada glukosa
darah dan riwayat konsumsi obat anti diabetik pada os, sehingga
diagnosa DM tipe 2 juga ditegakkan. Pada pemeriksaan EKG ditemukan
juga Pembesaran ventrikel yang bisa diakibatkan HHD yang tidak
terkontrol, hal ini juga menunjukkan terjadinya kardiomegali yang
perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologi Rontgen thoraks
Pengobatan yang diberikan pada os yaitu terapi non farmakologis
yang teridiri dari edukasi, terapi gizi (diet rendah Karbohidrat
dan rendah garam), dan konservatif. Sedangkan terapi farmakologis
terdiri dari IVFD RL gtt xx/m (mikro), Inj. Ranitidin 2x1 amp,
Mecombion 1 x 1 Tab, ISDN 2 x 1 tab, Furosemid 1 x 40 mg tab,
Amlodipin 1 x 5 mg, Spironolakton 1 x 12,5 mg, Candesartan 1 x 8
mg, Glimepiride 1 x 2 mg, KSR 1 x 1, Metformin 3 x 500 mg.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hess OM, Carrol JD. Clinical Assessment of Heart Failure. In:
Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, editor. Braunwalds Heart
Disease. Philadelphia:Saunders;2007. p. 561-80.1. Darmojo B.
Penyakit Kardiovaskuler pada Lanjut Usia. Dalam : Darmojo B,
Martono HH, editor. Buku Ajar Geriatri. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI, 2004. h. 262-2641. Hardiman A. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. Pedoman Pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh
Darah. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 2007. h. 2-9.1. Mann DL.
Heart Failure and Cor Pulmonale. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper
DL, editor. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New
York: Mc graw hill; 2008. p. 1443.1. Shah RV. Fifer MA. Heart
Failure. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of Heart Disease A
Collaborative Project of Medical Students and Faculty. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2007; p.
225-251.1. Sonnenblick EH, LeJemtel YH. Pathophysiology of
congestive heart failure. Role of angiotensin converting enzyme
inhibitors. Am J Med. 1989; 87 : 88-91.1. Lip GYH, Gibbs CR,
Beevers DG. ABC of heart failure: aetiology. BMJ 2000; 320:104-7.1.
Rodeheffer R. Cardiomyopathies in the adult (dilated, hypertrophic,
and restrictive). In: Dec GW, editor. Heart Failure a Comprehensive
Guide to Diagnosis and Treatment. New York: Marcel Dekker; 2005.
p.137-156.1. Harbanu HM, Santoso A. Gagal Jantung. J Peny Dalam,
Volume 8 Nomor 3 Bulan September 2007. P.85-93.1. Floras JS:
Alterations in the sympathetic and parasympathetic nervous system
in Heart Failure. In Mann DL [ed]: Heart Failure: A Companion to
Braunwald's Heart Disease. Philadelphia, Elsevier, 2004, pp
247-278.1. Weber KT: Aldosterone in congestive heart failure. N
Engl J Med.2001; 345:16891. Hunter JJ, Chien KR: Signaling pathways
for cardiac hypertrophy and failure. N Engl J Med. 1999; 341:12761.
Harlan WR, Obermann A, Grimm R, Rosati RA. Chronic congestive heart
failure in coronary artery disease: clinical criteria. Ann Intern
Med. 1977;86:133138.1. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al:
Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency
diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347:161-167.1.
Dickstain A, Filippatos G, Cohen SA, et al. Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
European Society Cardiology. European Heart Journal (2008) 29.
2388-2442.
1
4
3
