DECLARATIE DE AVERE a managerului . a membrilor comitetului director, a ~efilor de sectie ,

de laborator sau de serviciu .

if r; c U ,f IEL r'1J-tr.,1 Subsenlnatul /Subsemnata ... ........... .. .. ... .... -.., ..................... ~." .................... ......... .

'-'-::~~~drVCa~p~~i~~·i~;;,i·,i·~i)'~~i7~~;~~7e1;~~~~~·~i · d~·i~;i' · •......... ... ...

. ... , avand func~ia de

.." declar pe propria

I. Bunuri imobile 1. Terenuri NorA: Se vor declara inclusiv cele aflate in aile ~ari.

Adro,!sa Catego rla O ) Arlul doband.l.r:l..l- Suprafat.a Cota-parte Valoarea Modul Tltularul

, L- de .l.mpoz.l.tare de doband1re ~ vf~~

.~~~~~:::~~~ ~~~~~.:~:~:~~~~~~~:::~ ~:~:~:~:::~~~~~~~:~~~~~~r:-:-:"" ---L- ------- ------ --{~-T ---- ------.T1: ----~---- -- ----- _________ ~----------------k

J~?~~============_ ==~=========~~~~ =~================== =====~~~~======~~

' ) Categoriile indicate sunt. (1) agricol ; (2) forestier ; (3) intravilan ; (4) luciu de apa; (5) alte ca tegorii de terenuri extravilane, daca sunt in circuitul civil.

2. Cladin NorA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte ~ari.

Adrcsa Ca tegorl.a·) Anul dobandl.rl.l. Suprafata Cota-parte Valoarea Modul Tl. tularul ' ) de l.mpozl.tare de dobandl.re

UvL' . .Pl~~-n~~-----m{~-Omnnn--n-m----mnnn-n-n-~-~~n--t:-_&.k t,'J

1 =~--l:~~----j&T1rO---------------- - - ------- -------------- ----------------~- __

~t':~~~~:~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~::~~~~~~~~~~

') Categoriile indicate sunt. (1) apartament; (2) cas;; de locuit; (3) casa de vacan!a; (4) spa!ii comerciale /de produclie.

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule /autoturisme, tractoare, ma$ini agricole, $alupe, iahturi $i alte mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii.

Natura Marca Numar de bucat~ Anul de fabrl.catl.e Modul de dobandl.re

~~~~~:::::~~:~~::::::::::::::::~:::::::::::::::=::::~:~~:::::::::::=::~:~~

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta $i de cult , coletti; de arta $; numismatica , obiecte care fae parte din patrimoniul cultural national ori universal sau altele asemenea, a caro r valaare insumata depa$e$te 5.000 de eura .

NOTA: Se vor declara toate bunurile aflate in proprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declarariL

Descrl.ere sumara Anul dobandl.rl.l. Valoarea estl.mata

-- - ---------------~--------------- ---- ---------------- - ----------------------------------- -------------------------~-----------------------------------------------------------------------------

III. Bunuri mobile a diror valoare depa$e$te 1.000 de eura fiecare $i bunuri imobile instrainate in ultimele 12 luni

Natura bunu1u~ l.nstra~nat Data ~ n stra~narl.l. Persoana catre care s-a l.nstral.nat

Forma l.nstra~narl.l. Valoarea

IV. Active financiare

1. Conturi $i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire $i investire , daca valoarea insumata a acestora depa$e$te 5.000 de euro .

NOTA.: Se vor declara inclusiv cele atlate in banci sau institutii financiare din strainatate .

Instl.tutl.a care adml.nl.strea z a Sl. adresa acestel.a

Tl.pul '* ) Valuta Deschl.s l.n anu1 Sold/Va loa rea 1a Zl.

.) Categariile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card) ; (2) d epazit ban car sau echivalente; (3) fonduri de investitii sau echivalente , inclusi v fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare .

2. Plasamente, investitii directe $i imprumuturi acordate, daca valoarea de piata insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de eura.

NOTA: Se vor declara investi\iile ~i participarile in strainatate.

----------------------------------------------------------- ------------------------------------------Ernl.tentul tl.tlulUl./Socl.etatea l.n care persoana este

totala 1a Zl. actl.onar sau asocl.at/benefl.c~ar de l.mprumut Tl.pul · ) Numar de tl.tlur~/

cota de partl.cl.pare Valoarea

------------- -~------- ----------- -- -- -- ---------------- - ----------------------------------------

.) Categoriile indicate sunt : (1) hartii de valoare detinute (titluri de stat, certificate , obligatiuni); (2) actiuni sau parti sociale in societali comerciale ; (3) imprumuturi acordate in nume personal.

3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depa~esc echivalentul a 5.000 de euro pe an .

NOTA. : Se vor declara inclusiv cele aflate in straimHate .

...................................... ... ... .. ... .. ... ............... / ..................................... .

v. Oato n! Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci , garantii emise in beneficiul unu i tert, bunuri achlzitlo nate i n

sistem leasing ~i alte asemenea bunuri , daca valo'area insumata a tuturor acestora depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Sc vor dcclara inclusiv pasivclc financiare acumulate in stnlincHate .

Credl.tor Con t r actat l.n anul Scadent 1a Valoare

-------------------;1---------------------------------- -------------------------------------------

VI. Cadouri Servicii sau avantaje primite gratuit ori subven~ionate fa~a de valoarea de piata din partea unei

persoane , organizatii, societati comerciale, regii autonome, companii fsocietati nationale sau institutii publice romane~ti ~ri straine, 'inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuie li sau alte le ' asemenea, a caror valoare individuala depa~e~te 1.000 de euro.* )

Cl.ne a rea1l.zat venl.tu1 Sur9a venl.tulul.: Serv1cl.u1 prestat/Obl.ectu1 Venl.tu1 anual l.ncasat nume le 91 adresa generator de venl.t

1 1. Tl. tular

1 2 Sot/sot-l.e /:

---====~==============-=-===========================================================-=-====-=======--1.3. COPl.l.

'j Se excepteaza de la declarare cadourile ~i trata!iile uzuale primite din partea rudelor de gradul 1 ~i II .

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul an fiscal i ncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 57112003 privind Codul fiscal, cu modificarile ~i completarile ulterioare)

NorA.: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate .

Cl.ne a reall.zat venl.tul Su r sa venl.tulul.: Servl.cl.ul p r estat/Ob1ectu1 Venl.tu1 anual l.nca5at numele 5l. adresa generator de venl.t

Venl.turl. dl.n salarl.l.

2.2. Sot/50tl.e

3 Venl.turl. d1n cedarea folOS1nt.el. bunurl.lor

3 1 Tl. tular

4 2. Sot/sotl.e

~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-~--~~-~------------------- --------

5 Venl.turl. dl.n pensl.l. t ================== ====== === ================================ ==============================:=====----. 5 2. Sot/sotl.e

6 Vcn~tur~ dl.o actl.Vl.tatl. agrl.cole

6 Tl.t:.ular

6 2 Sot/sot1e

::-::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::t-::-_::::::::::::::::::::::::::::::- -.., Venl.turl. dl.n prem1.1 S1. Jocurl. de noroc

---------------------------------------------- --------------------------------- ----.., 1 T~tulor

--------------------------------------------- -------------- -------------- --------

.., 2 Sot/sotl.e

8 Venl.tu r 1 dl.n alte surse

8 1. Tl.tular

8? Sot/sotl.e

8 3 COP11. __ .L.. ---========-~=======~====================================--:=:::::::===--------

t ) Prin familie se intelege sotullsotia ~i copiii aflati in intretinerea acestora . 2) La " titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul , solul/sotia ,

copilul), iar in cazul bunurilor in coproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

Prezenta declara\ie constituie act public ~i r<ispund, potrivit legii penale , pentru inexactitatea sau cara cterul incomplet al datelor mentionate.

Data campletarii .... J~ ... P§ :2c1o r ~ Semnatura ......... ~ .. ...... .

UNITATEA SANITARA

DECLARATIE DE INTERESE a membnlor comltetulUl director, consiliului consultatlv .

personalului cu funcl" de conducere ( ~ef de sec\le, ~ef de laborator. ~ef de servlciu )

IJE L u

"' 1 1 ..

...... . n' . .. .. '.(/

. ~W( .. 4l ·

" a J •••• ••

~. '" dE: L~lelon (servicl..u) ,>;1 (,,-~ telcfon (mobil)

ie e-mai.&. ..

. . f) .... . ~ .~. V",() ...

Ad r esa p rofesionala

LOCil} i tate·, . . nr.

. .. , numarul de telef ~n (iJ":":d ,j

numarul de fax .

A . Interese personale

~' 'n~i i J toate J(~qaturile t::u socleLalile produl. .. :aLodre, dlslI~t.ll .. ' .... ,HI

T J ,1[, :1C' mf'dicamenc0, maler-iale Sn!lltar~, aparatura merjjcala , pr0C'Jm t;~ l'.Lt-:' ... ("- du taro ole sJcietdtilor ...:.:omer~jdle produr..:d\..(}are, () 5' r'lr~n'

/'! drc oe nlr'di-'alnen~e, materiale sanitare, aparatura ~edlcal~ .

~dr[icipare financiara 1a capitalul unei societati din categorii P mcn~inn~tp m~'

e,"1 :'i • ... f'l(Jt 11

\d~t!nere de acL1un i )

.. / .. . ....

. . . . . . . . . . . • • • • • • 1

. . ............. / .

. . .. . .... . ... ( .. .. .

~I tlvltale/activita t i care conducelconduc la 0 remunerare personala

Ip<1a~ura/leqaLllri durabila/durabile sau permanenta/permanenLe {LDJ ,r rp<]L.: ala

... /

. /. ...

" ,

~'( . fl' :::J • l ,,:,,_ .. , ,

(Denumirea (Natura legatur1.. i durahi~.:- ;)J P: :-rf I~. ,-' 0:::

I T r: f'rv~ntip/interv0.nt:ii punctualo/punctuale (IP) : conferinte 51 a~tf' ."I,·ti ]n~ il" 'I-

.. .. .. .. .. / .

........ :/ ...

(Subiectul conferinlelor ~i,iU .':l(",1 \, 1

de torrnrlr~

. A, T elc

'f .:n 1"1;::<3 sO(-.le:"dtii

~lLd/Jlte legdLura/legaturi {fara Lemunerdce } (PR)

! .j .·~ t ~dl jos Laale legaturile cu societati comerciale, ~roductie , prestari de servicil , distributie , import in ~u reprezentantele din tara ale societatilor comerciale

'-';-:f-lort. d loa re .

.~.

B . Interes~ ale sotului/saLiei

NatLra ·/r.l /

• i'

inditerenL 1(> l-,r)J J.J.d.­

oriee dOme'll!. cjf" aC T 'J,'

pro(1UCatod!f', QJ Slt J.LII ..

~!_'I.,~le 5i prenumele ........ _ . ..... . ................................. . :rd ~at' mai jas taate legaturile eu societatile producatoare, distribui:oilre <)<1'j

yr,l-oar<" de rnedicamente , materiale sanitare, apararura medica]a, pre -:.;m ») 'L.

'rt-dnt( le din ::.ara ale societatilor ,~omtrciale producaloare, dis! r hI!' I' J,

1" i(:1H ,lI-'amen ' e, r~ller'-11( Sdr} t.:;.rf~, apdrd"url mErlir'")Ll.

,! I -ipa[c tlnanciara a capitalul une.l societat.l dln carcgoriile merlt . .i..<'fl.:.. 1 {. n

.. .. / . .. .

. . .. . . .. .

~ '0i ~nrlP[atl.l . )

j(' '-.~rC" (1r <3ctiuni'

r;2'e (.i LIV 1 Jti care conduce/conduc la 0 remunerare persorHia

• C •

) . 1 Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD) 'contra."[ J(' '!.t (.

LE'l~IUnerare regulata)

/ 'Na~uriJ .L~q·ltJ!,.I.

Ir"\terventie/inlervenl~i punctuala/puncLuale (II?): conferinte 51: all ~ d 'I ~i..l; 1 l'~ t - "

< Altele

/ . . .. / ......

:/. ::::: ::: ~H" ::nj!"~a soc ... etatii)

.. . . . .. / ....... .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

(Subierr1ll r'~r,;('rJ' ,-ple r Cj,j

dl. I c un !"

:, i . 1 .. rl,

'-I a J, t"" le:j'atura/~egaluri ' tara rernunerare) (FR)

. / ( . ..

(Denumired 50clctatiil \1~;,.tL.Lw d ~ .J'

I'l "1.,11 c e T.calt: leqatl1!".l .... e '-- s",c:etdt..:.. '-~OmE::-liJ 10.',

pn.>duct1.e, prestari de servlcii , djstribull.e, .l1ll~Ur.L lrl

ru reprezentantele din lara ale socielalilor ccnlercialc Xf--> rCdloare .

:r,'j tl f. ~li Jr.

Ul.!.ce d'~m(nl'--,

producai.oarp.,

c. Interesp ale rudclor de gradul I ~parinti , COf.Jli, fr.llll

1:1'. e, prenumeJe 5i Lipul de rudenie

jos Laate legaturile eu societatile producBtoare, dlstr~Lu_ d[0

mpoj -:n.menre, materiFile sanilare, aparaLurd medica}d , ore",n:

(ll.;;Lrl:lL.

din lCira ale ~ocieta' llor :c:r.erciale produr;)toare, <.il'3' !..lbUl' 1!~

!. )oj '" I' h~ meo;r:amer.rp, !'c' ("( l-C.l[lote financiara

m.)ter:ale S<1nll-are, apara'...urd !lleUi':dld. Id capilalul unei socictati din cBtp.qoril

! r t·

n I r"

:: ::::Z ·::::::::::::: rl:mll rea socictat i i . )

rip' i~l( re dc act" iuni

t\' '_vi' .. p,e/ac::iv~taLi care ci)nd'..lce/conduc Legatura/leqaturi durabila/durabile sau

r ·'il.nerare regulata)

./ )(-nlJ~in~a sc""'ictatii

(Natura particlparl n'lr C .1 t',

la 0 rerr.-..lner<lre persona':'d permanentdipermanente (LD) ~I) n t , , -,

.,.-'-

{Natura lega'.'.Gr ...... :J'l r .a. t 11, j' ~ C( r ..

.2. Intcrvent1c/intcrventii pllnctua}a/punctuale (IP) studii cllrlice s 1'.J • r j r ,:-,' J l\ t

(Denumirea so(;ietatii) (Natura leqaturii dur~Li~e

!rlterventie intervenlii puncruala/punctuale (IP)

/.

Denumirea socielatii) (Denurnirea proo'Js,Jl I: ~ '-:>'"', r J elf"

lnt"ocmir rdpl rLul Ul--' I- ,"r.f-'r'

r rVL'nt 1 e 7vpnt 11 punctual"/punctuale (I P) : accivitdli de 'Of' 'i J 1 (' 1'(

I •

'Denumirea societatii) (Natura act" i vi t<:Jti j dp r, n-_

•. J

. ,

It'tcrver'tLc/intervrntii punctuala/punctuale (IP)

. . ....... / .

. .. . .. . / . ...

conferintc 5i altr dc:l_ lrll. <1 •. '

lei,!.!': i rea 51.. ~ietdtii~ (Sub .... ec!:..ul rentp.r 1..1

(Denumirea sacietatii) '. ;\l'a/alte legalura/legaturi (fara rernunerare) (FR)

"/.'

(Dcnumirea socletatii) (Natura activILdlll) ~. Inrlicati mai jos tcate legaturile eu societati comerciale , indiferent de profilu!

r f. J ~

r • ,

r

!d: product ie, prestari de servicii , distributie , import in arice domeniJ riP lC11V1r-'l' ...... ,

~~JI -, r.u reprezentantele din tara ale societatilor camerciale producaro<lrt:, ':L . r.d Ie .r :<:.- r t l~ dT(

' j . :;: :.

D.

OJ j~( 0 SJ prenumele

Interese ale persaanelor aflate in intreli~pre

/ ~d~'~ati mai !OS toate leqaturile cu societatile producataare, d striblllIO(JTf- S,i~

)r-"to~re de med1camente, materiale sanitare , aparatura medicaId , precum ~_ cu " I1tilntele din tara ale societatilor cornerciale praducatoare , dist:::-ibul' )iJTC sal~

)11 ::i' oare de medicamente , materiale sanitare , aparatura medicala . Pdrticipare financiara 1a capitalul unei societati din categoriile mprtlonCile IfLdl. ; :

/. : :: (Natura parLiclp,!!'il :'n,n' .")!.

.i.~!l:..I. 'ali mal os toare leqaturile C:.J sOC'letatl comerciale, iudi fcrRnt d,~ pI fl:Ll

r-j : praduc:"Le, prestari de servicii , distributie , impar~ ..... n orlce oor'lenl.l t'1F? '-I Pol'

L!. ~u reprezentantc.1.f" dln tard ale socieLatilor comerciale producat-clrE, dl ... P ! r r··'f rt'l~C'are.

·:r.l~ ... l/Subsemnala ~. prln prczenta , pe propria r aspundere , ca toate interesele directe SdU l.tldirectA

'C I I-ibile de a aduce atingere abiectivitatii de care trebuie sa [ac dovada in cadru ~ t ... ~l rr,eu sunl enumerate mai sus .

!"1d <"I ldjez sa derlar imediat arice modificare aparuta in leqaLdr":l cu CP.(> :",.r"r~ Hl,..1'/, T:;

, l t ,:1 semn~~.

.~ I.

UNITATEA SANITARA

DECLARATIE a managerulUl persoan!! f,ZIC!! , a membnlor com ltetu lUl director, a

~efilor de seC\le , de laborator sau de servlclu , referitoare la Incompatlbllit<l\1

11 Sllbsemn<l t a

"_1 a'/domiciliata

MtJr '5,~ proresionala

r, prezenla, lale de rnai

pe propria raspundere, )os :

ca nu rna al..lU In [lie Lll"'a d.ir· rE-

X(~ r..;.~lO dltil LJ!Lctie sald:' aLd, nesalari ,(.11 a sau/sl ~:I':h.'J!',r .... l· I,

VY! HLt;: aut )rit-ati exe(~utive, leg.tslalive ori i . .Hi€CatarestJ ..

NtJ pxercit nieia alta activitate sau functie de manager , inclusiv nerenunerdL·t .

\. ~'1 exercit nieia activitate sau functie in structurile de conducerl aJp unE 1 't'. t.. 1 •

, .

N (:·:erci r nicio func t ie in cadrul 0!"ganizatiilor if. t r j I

J~_ pt'~zenta declaratie cunoscand dispozitiile art . 292 din Codul penal reffritcdf 11 • ,'J~ ~.1 rie fals in declaratii.

j" 111f>/ Sd deelar i.m('didt orice modi(icare aparuta UI ':egacLl.rl c .... Lf \, r;t;:r"

Semnatura

Data