รายงานการศึ�กษาดู�งานรายงานการศึ�กษาดู�งาน“Primary Care in the UK”

9 October – 1 September 2010

ผู้� จั�ดูทำ�ารายงานการศึ�กษาดู�งานผู้� จั�ดูทำ�ารายงานการศึ�กษาดู�งาน

นาง กรรณิ�กา ปัญญาอมรวั�ฒน� หั�วัหัน�าพยาบาล พยาบาลวั�ชาช�พช�านาญการพ�เศษ

กล��มการพยาบาล โรงพยาบาลช�ยบาดาล

จั�งหัวั�ดลพบ�ร�

ก�ตต�กรรมประกาศึ

คณิะศ%กษาด&งานขอขอบค�ณิสภาการพยาบาล ศ.เก�ยรติ�ค�ณิ ดร.วั�จั�ติร ศร�ส�พรรณิ นายกสภาการพยาบาล ส�าน�กงานหัล�กปัระก�นส�ขภาพแหั�งชาติ�และ Dr Garth Manning FRCGP Royal collage of

General practitioner UK ที่�-สน�บสน�นที่�นการศ%กษาด&งาน ที่�- Town

hill Medical Practice, Caterham, เม.อง Surrey, ปัระเที่ศอ�งกฤษ เปั0นเวัลา 3 ส�ปัดาหั� ขอบค�ณิ ผู้&�วั�าราชการจั�งหัวั�ดลพบ�ร� สาธารณิส�ขจั�งหัวั�ดลพบ�ร� ผู้&�อ�านวัยการโรงพยาบาลช�ยบาดาล ที่�-อน�ม�ติ�ใหั�ไปัเวัลาราชการในการศ%กษาด&งานคร�5งน�5

ขอขอบค�ณิ Dr. John Howard Mrs. Gail Eaton and team

ที่�-ใหั�ใช� Town hill Medical Practice เปั0นสถานที่�-ฝึ8กงาน การโปัรแกรมการศ%กษาด&งาน และใหั�ค�าแนะน�าในด�านติ�างๆ รวัมถ%งการปัระสานงานเพ.-ออ�านวัยควัามสะดวักเร.-องที่�-พ�ก การเด�นที่าง และอ.-น ๆ ที่�-เก�-ยวัข�อง

1

สารบั�ญ หน า

ก�ติติ�กรรมปัระกาศ 1

บที่น�า 3

โครงสร�างและการเง�นของระบบส�ขภาพแหั�งชาติ�4

ปัระวั�ติ�ระบบส�ขภาพ NHS 5

กระบวันการปัฏิ�ร&ปั 6

วั�วั�ฒนาการและแนวัค�ดของการปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพของปัระเที่ศอ�งกฤษ13

บที่วั�เคราะหั�ระบบส�ขภาพปัระเที่ศอ�งกฤษ17บ�คลากรผู้&�ใหั�บร�การ 25

โครงสร�างระบบบร�การส�ขภาพปัระเที่ศอ�งกฤษ30Town Hill Medical Practice Caterham Surry

45สร�ปับที่เร�ยนจัากการศ%กษาด&งาน60ผู้นวัก 67

ผู้นวัก 1 Financial Management in the NHS:68

Report on the NHS Summarised Accounts 2007-08

2

ผู้นวัก 2 NHS Agenda for change pay scales 2010/2011 69

ผู้นวัก 3 Pay circular 2010 70

ผู้นวัก 4 NHS Knowledge and skill Framework outlines for 71

nursing postsผู้นวัก 5 The Nature of Nursing

72ผู้นวัก 6 Advanced nurse practitioners

73

บัทำน�า

การศ%กษาด&งานในคร�5งน�5 ข�าพเจั�าได�ร�บการค�ดเล.อกที่�นจัากสภาการพยาบาล และ

ส�าน�กงานหัล�กปัระก�นส�ขภาพแหั�งชาติ� จั�านวัน 80,000.00 บาที่ (แปัดหัม.-นบาที่ถ�วัน) พร�อมก�บ ได�ร�บการอน�ม�ติ� ใหั�ไปัราชการ ณิ ติ�างปัระเที่ศ จัากผู้&�อ�านวัยการโรงพยาบาลช�ยบาดาล เสนอเร.-องผู้�านนายแพที่ย�สาธารณิส�ขจั�งหัวั�ด ส�าน�กงานสาธารณิส�ขจั�งหัวั�ดลพบ�ร� เพ.-อเสนอ ผู้&�วั�าราชการจั�งหัวั�ดลพบ�ร� เปั0นผู้&�ขออน�ม�ติ� ติามล�าด�บ การศ%กษาด&งานคร�5งน�5 ม�ผู้&�ศ%กษาด&งาน 2 ที่�านได�แก�ข�าพเจั�าและ นาง ปัระกายที่�พย� เหัล�าปัระเสร�ฐ หั�วัหัน�าพยาบาลโรงพยาบาลบ�านไผู้�จั�งหัวั�ดขอนแก�น โดยได�ม�การก�าหันดหั�วัข�อการศ%กษาด&งาน ได�แก�

ศ%กษาระบบการบร�หัารจั�ดการระบบส�ขภาพของปัระเที่ศอ�งกฤษศ%กษาการจั�ดบร�การระบบปัฐมภ&ม�ใน Town Hill Medical

Practice

3

สถานที่�-และระบบงาน การปัฏิ�บ�ติ�งานของแผู้นกติ�างๆ

ศ%กษาการปัฏิ�บ�ติ�งานของพยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ� ( Nurse Practitioner)

การปัฏิ�บ�ติ�งานของผู้ด�งครรภ� (Midwife)

การปัฏิ�บ�ติ�งานของ District Nurse

ศ%กษาบที่บาที่ของของแพที่ย� (GP)

สร�ปัรายงานการศ%กษาด&งานฉบ�บน�5 ข�อม&ลที่�-ใช�ในการจั�ดที่�ารายงานได�มาจัากหัลายแหัล�ง ได�แก� ข�อม&ล จัากการศ%กษาด&งาน ข�อม&ลจัากเอกสาร ข�อม&ลจัากการสนที่นาก�บที่�มส�ขภาพ ข�อม&ลจัากการส.บค�นเพ�-มเติ�มที่างอ�นเติอร�เน=ติ และข�อม&ลจัากผู้&�ร �บบร�การ รายงานฉบ�บน�5 น�าเสนอติ�อ

ศ.เก�ยรติ�ค�ณิ ดร.วั�จั�ติร ศร�ส�พรรณิ นายกสภาการพยาบาล ผู้&�อ�านวัยการโรงพยาบาลช�ยบาดาล จั�งหัวั�ดลพบ�ร� นายแพที่ย�สาธารณิส�ขจั�งหัวั�ดลพบ�ร�

NHS (National Health Service) Structure and Funding

โครงสร างและการเง�นของระบับับัร�การส"ขภาพแห%งชาต�

ระบบบร�การส�ขภาพแหั�งชาติ�ปัระเที่ศอ�งกฤษ

4

ปัระเที่ศอ�งกฤษเปั0น 1 ใน 4 ปัระเที่ศของสหัราชอาณิาจั�กร (United

Kingdom-UK) ม�ปัระชากร 59 ล�านคน ในปั> ค.ศ.2009 ม�ค�าใช�จั�ายด�านส�ขภาพเฉล�-ยติ�อคนเที่�าก�บ 1,540 ปัอนด� ด�งติาราง

UK population

Million % of total

Spend per head 2005/06 (£)

England 50.1 83.7 1,540

Scotland 5.1 8.5 1,750

Wales 2.9 4.9 1,420

Northern Ireland

1.7 2.9 1,570

Total 59.8 100

ล�กษณิะที่�-ส�าค�ญของระบบบร�การส�ขภาพแหั�งชาติ�ปัระเที่ศอ�งกฤษ เน�น ค�ณิภาพบร�การ 3 ปัระการที่�-ย%ดถ.อก�นมาติ�5งแติ�เร�-มพ�ฒนาระบบบร�การส�ขภาพแหั�งชาติ� ได�แก�

1) ติอบสนองควัามติ�องการที่�-ส�าค�ญและจั�าเปั0นส�าหัร�บที่�กคน 2) ฟร� ณิ จั�ดที่�-ม�ควัามติ�องการที่�-ส�าค�ญจั�าเปั0น และ 3) ติ�5งอย&�บนพ.5นฐานควัามติ�องการที่�-จัะได�ร�บการด&แลที่าง คล�น�ก

มากกวั�าด&เร.-องควัามสามารถ ในการจั�ายได�

ติ�5งแติ�ปั> ค.ศ. 1991 เปั0นติ�นมา ระบบบร�การส�ขภาพแหั�งชาติ�ได�ม�การพ�ฒนาและเปัล�-ยนแปัลงอย�างรวัดเร=วั

1991: Conservative Government: Internal market, purchaser/provider split

1992: GP fund holding1997: Labour Government: Abolition of fund holding

5

1997: New NHS modern, dependable: Primary Care Groups (PCGs)/Primary Care Trusts (PCTs)

2000: NHS Plan: targets & waiting lists2002: Primary care trusts take on commissioning role2004: NHS foundation trusts (Hospitals)2005: Payment by results, Practice based

commissioning2006: Reduction in number of PCTs & SHAs

หัล�กการส�าค�ญของระบบบร�การส�ขภาพแหั�งชาติ�ใหัม� (Principles of the

New NHS) ได�แก� เง�นที่�-ใช�ในการจั�ดบร�การส�ขภาพที่�5งหัมด ใช�เง�นภาษ�จัากส�วันกลาง ที่�กคนเข�าถ%งบร�การได� รวัมถ%ง น�กที่�องเที่�-ยวั ใหั�บร�การฟร�ในการร�บการติรวัจัวั�น�จัฉ�ย ร�กษา ที่�-คล�น�กผู้&�ปั@วัยนอก แติ�ติ�องร�วัมจั�ายค�ายารายการละ 7.40 ปัอนด� (ค.ศ. 2010) แบ�งออกเปั0น 3 ส�วัน ค.อ

บร�การในโรงพยาบาล (hospital services);

บร�การผู้&�ปั@วัยที่�-คล�น�ก (family doctors, opticians, dentists & pharmacists);

บร�การส�ขภาพในช�มชนโดยที่�องถ�-น (local authority health services: community nursing,

midwifery, child welfare, control of inf. diseases)

ประวั�ต�ของ NHS ระบบส�ขภาพปัระเที่ศอ�งกฤษค.อ National Health Service

(NHS) ณิ ปั> ค.ศ. 1997 NHS ม�พน�กงานที่�5งส�5น 1 ล�านคน และใช�งบปัระมาณิที่�5งส�5น 45,000 ล�านปัอนด� น�บวั�า NHS เปั0นองค�กรที่�-ใหัญ�ที่�-ส�ดแหั�งหัน%-งของโลกก�อนม� NHS การบร�การส�ขภาพส�วันใหัญ�เปั0นการด�าเน�นงานโดยเอกชนที่�-กระจั�ดกระจัาย ไม�ม�สถาบ�นใดที่�-เปั0นหัล�กในการจั�ดระบบส�ขภาพ

ปั> ค.ศ. 1911 ร�ฐบาล ได�ออกกฎหัมายที่�-ช.-อวั�า National

Insurance Act โดยม�จั�ดปัระสงค�เพ.-อใหั�บร�การส�ขภาพก�บชนช�5น

6

กรรมาช�พของปัระเที่ศ แติ�กฎหัมายน�5ไม�ครอบคล�มบ�ติรหัร.อภรรยาของผู้&�ใช�แรงงานเหัล�าน�5

ปั> ค.ศ. 1942 Sir William Beveridge ได�เสนอรายงาน Beveridge Report ซึ่%-งเปั0นจั�ดเร�-มติ�นของนโยบายของร�ฐบาลที่�-ติ�องการจัะใหั�ม�ระบบส�ขภาพที่�-ครอบคล�มปัระชากรที่�5งหัมด จันกระที่�-งร�ฐมนติร�สาธารณิส�ขของพรรคแรงงานค.อนาย Aneurin Bevan เจัรจัาและติ�อรองก�บแพที่ย� และผู้ล�กด�นกฎหัมาย National Health Service ได�ส�าเร=จัเม.-อปั> ค.ศ. 1946

NHS ถ.อก�าเน�ดข%5นเม.-อวั�นที่�- 5 กรกฎาคม ค.ศ. 1948 NHS ถ.อเปั0นสถาบ�นที่�-คนอ�งกฤษม�ควัามภาคภ&ม�ใจัและใหั�ควัามเคารพน�บถ.อเปั0นอ�นด�บสองรองจัากสถาบ�นพระมหัากษ�ติร�ย� Aneurin Bevan เปัร�ยบเสม.อนสถาปัน�กที่�-ก�อใหั�เก�ด NHS ซึ่%-งถ.อเปั0นผู้ลงานที่างการเม.องที่�-ส�าค�ญที่�-ส�ดของพรรค แรงงาน

สภาพป)ญหาและแรงผู้ล�กดู�นในการปฏิ�ร�ป หัล�กการของ NHS ค.อ การจั�ดระบบส�ขภาพที่�-ใหั�บร�การฟร�อย�างครอบคล�มที่�5งหัมดก�บปัระชากรที่�5งปัระเที่ศอย�างเสมอภาค NHS ได�งบปัระมาณิจัากภาษ�ที่�-วัไปั(General Taxation) แรงผู้ล�กด�นที่�-ที่�าใหั�เก�ดการปัฏิ�ร&ปัและสภาพปัญหัาติ�างๆ เก�ดข%5นติ�5งแติ�เร�-มก�อติ�5ง NHS เพราะเน.-องจัากควัามข�ดแย�งหัล�กสองปัระการค.อ ควัามข�ดแย�งในเร.-องของนโยบายวั�าจัะรวัมอ�านาจัหัร.อกระจัายอ�านาจัของการบร�หัาร ควัามข�ดแย�งระหัวั�างร�ฐก�บแพที่ย� ร�ฐเปั0นผู้&�ที่�-ออกเง�น แติ�แพที่ย�เปั0นผู้&�ใหั�บร�การและถ.อวั�าตินเองม�ควัามร& �ควัามสามารถ จั%งติ�องการอ�สระที่างวั�ชาช�พ เพ�ยงเวัลาไม�ก�-ปั>หัล�งจัากเร�-มก�อติ�5ง NHS น�5น ร�ฐบาลเร�-มติระหัน�กด�วั�า ควัามส�าเร=จัของ NHS ได�กลายเปั0นศ�ติร&ของติ�วัม�นเอง เม.-อร�ฐได�ใหั�ส�ญญาวั�าจัะใหั�บร�การส�ขภาพฟร� ณิ จั�ดใหั�บร�การก�บที่�กคน โดยไม�ค�าน%งถ%งฐานะแติ�

7

ติอบสนองติามควัามจั�าเปั0นที่างส�ขภาพ ปัญหัาที่�-เก�ดข%5นค.อเง�นที่�-จัะใช�ในการสน�บสน�นการใหั�บร�การไม�เพ�ยงพอ กอปัรก�บการแพที่ย�เจัร�ญข%5น เที่คโนโลย�ที่างการแพที่ย�อ.-นๆ ที่�-เก�ดข%5นม�ราคาส&ง ควัามติ�องการของปัระชาชนม�มากข%5น ม�การกล�าวัหัาก�นในที่�กสม�ยวั�าร�ฐบาลไม�สน�บสน�นการเง�นอย�างเพ�ยงพอก�บ NHSเม.-อร�ฐบาลของพรรคอน�ร�กษ�น�ยมน�าโดยนางมาร�กาเร=ติ แที่ติเชอร� เข�ามาครองอ�านาจัติ�5งแติ�ปั> ค.ศ. 1979 เปั0นติ�นมา ข�อกล�าวัหัาน�5ก=ร�นแรงข%5นเร.-อยๆ และเปั0นจั�ดเร�-มติ�นที่�-น�าไปัส&�การปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพในปั> ค.ศ. 1990

ร�ฐบาลอ�งกฤษใช�เง�นน�อยมากเพ.-อการสาธารณิส�ข เม.-อเที่�ยบก�บระบบส�ขภาพของปัระเที่ศที่�-พ�ฒนาแล�วัอ.-นๆ โดยร�ฐใช�เง�นส�าหัร�บสาธารณิส�ขปัระมาณิ 6.6 % ของ GDP ในขณิะที่�-สหัร�ฐอเมร�กาใช�ถ%ง 15-16 % และปัระเที่ศอ.-นที่�-พ�ฒนาแล�วัในย�โรปัใช� 8-9 % แติ� NHS ก=ใหั�ผู้ลที่�-อย&�ในระด�บที่�-น�าพอใจัเม.-อเที่�ยบก�บงบปัระมาณิที่�-ได� แติ�ชาวัอ�งกฤษก=ย�งไม�พอใจักระบัวันการปฏิ�ร�ป

ในที่ศวัรรษทำ,- 1950s NHS ม�การเปัล�-ยนแปัลงน�อยมาก NHS เร�-มล�องลอยไปัอย�างไร�ที่�ศที่าง ในปั> ค.ศ.1962 ซึ่%-งถ.อวั�าเปั0นคร�5งแรกที่�-ม�การค�ดถ%งการจั�ดการโดยใช�หัล�กของการบร�หัารแบบม�กลย�ที่ธ� (Strategic

Management) วั�า NHS จัะพ�ฒนาไปัในที่�ศที่างใดปั> ค.ศึ. 1974 ได�ม�การปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพเก�ดข%5น NHS จั%งเร�-มเข�า

ร&ปัเข�าร�าง ม�การบ&รณิาการก�นและม�การวัางแผู้นก�นมากข%5น อย�างไรก=ติาม ด&เหัม.อนวั�า NHS ย�งไม�ปัระสบควัามส�าเร=จั ไม�ม�ควัามพยายามอย�างจัร�งจั�งที่�-จัะที่�าที่ายแพที่ย� ซึ่%-งค.อศ&นย�กลางอ�านาจัที่�-แที่�จัร�งของ NHS ในที่�-ส�ดควัามข�ดแย�งก=ย�งคงเด�มค.อ ควัามข�ดแย�งระหัวั�างหัน�วัยติ�างๆ ก�บ ควัามเปั0นอ�สระของแพที่ย� ไม�ม�กลไกที่�-ช�ดเจันที่�-จัะใหั�แพที่ย�อธ�บายส�-งที่�-ตินเองที่�าหัร.อร�บผู้�ดชอบติ�อน�กบร�หัารที่�-ไม�ใช�แพที่ย�

8

ปั> ค.ศึ. 1979 จั%งได�ม�การค�ดถ%งการปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพอ�กคร�5งหัน%-ง จันเก�ดเปั0นการปัฏิ�ร&ปัโครงสร�าง (Structural Reform) คร�5งที่�- 2 โดยในปั> ค.ศ. 1982 ม�การเปัล�-ยนแปัลงโครงสร�างของ NHS บ�าง

ในปั> ค.ศึ. 1983 ร�ฐบาลอน�ร�กษ�น�ยมได�น�าเอาน�กธ�รก�จัเข�ามาเปั0นที่�-ปัร%กษามาก หัน%-งในจั�านวันน�5นก=ค.อ Sir Roy Griffiths ซึ่%-งร�ฐบาลได�มอบหัมายใหั�เข�าไปัติรวัจัสอบและน�าเสนอรายงานการบร�หัารงานของ NHS โดยม�จั�ดม��งหัมายค.อเพ.-อใหั� NHS ม�ปัระส�ที่ธ�ภาพมากข%5น รายงานของ Sir Roy

Griffith ซึ่%-งม�เพ�ยงแค� 24 หัน�า แติ�ได�ก�อใหั�เก�ดการเปัล�-ยนแปัลงคร�5งย�-งใหัญ�ใน NHS เร�-มจัากการน�าเอาน�กบร�หัารเข�ามาในระบบที่�นที่�ติ�5งแติ�ปั> ค.ศ.

1984 เร�-มม�การติ�อรองอ�านาจัของแพที่ย�จันกระที่�-งปั> ค.ศึ. 1988 นางมาร�กาเร=ติ แที่ติเชอร� นายกร�ฐมนติร�

อ�งกฤษในสม�ยน�5นได�ปัระกาศวั�าจัะใหั�ม�การระบบส�ขภาพอย�างถอนรากถอนโคน และเปั0นที่�-มาที่�-ส�าค�ญของเอกสารนโยบาย (White Paper 1989) ที่�-ช.-อวั�า Working for Patients ที่�-เสนอการปัฏิ�ร&ปัระบบบร�การส�ขภาพอย�างที่�-ไม�เคยม�ปัรากฎในปัระเที่ศอ�งกฤษเลย และออกเปั0นกฎหัมาย National

Health Service and Community Care Act 1990 ในปั>ถ�ดมาร�ฐบาลของนางมาร�กาเร=ติ แที่ติเชอร� ม�ควัามเช.-อวั�า สถาบ�นของร�ฐ หัร.อระบบราชการเปั0นระบบที่�-ไร�ปัระส�ที่ธ�ภาพ ม�ควัามอ.ดอาดย.ดยาดมาก ร�ฐบาลของนางค�ดวั�าถ�าจัะใหั�ร�ฐบร�การด� การบร�หัารจั�ดการจัะติ�องม�การเปัล�-ยนแปัลงไปัใช�ร&ปัแบบของเอกชนหัร.อระบบการติลาดมากข%5น โดยม��งหัวั�งที่�-จัะเพ�-มปัระส�ที่ธ�ภาพ

ย"ทำธศึาสตร/ของการปฏิ�ร�ป NHS ค.ศึ. 1990

กระบวันการเปัล�-ยนแปัลงเปั0นส�-งที่�-หัล�กเล�-ยงไม�ได� เน.-องจัากม�แรงกดด�นจัากสาธารณิชนติ�อร�ฐบาลอย�างมากมาย กลย�ที่ธ�ที่�-ร �ฐบาลค�ดอย&�ติลอดเวัลาค.อ การใช�ระบบบร�หัารติ�างๆ (Managerialism) ควัามค�ดติ�างๆ ที่างด�าน

9

บร�หัารได�ถ&กน�าเข�ามาใช�อย�างมาก ไม�วั�าจัะเปั0นแนวัค�ดในเร.-องของการปัระก�นค�ณิภาพ (Quality Assurance) การใช�ด�ชน�ช�5วั�ดผู้ลผู้ล�ติ (Performance Indicator) การบร�หัารจั�ดการอย�างเปั0นเล�ศ (Excellence) โดยที่�-วัไปัเปั0นการน�าเอาควัามค�ดที่างระบบธ�รก�จัเพ.-อมาปัระย�กติ�ก�บองค�กรของร�ฐ และพยายามที่�-จัะสน�บสน�นใหั�ม�การแข�งข�นซึ่%-งก�นและก�น กลย�ที่ธ�ที่�-ใช�ในการปัฏิ�ร&ปัคร�5งน�5ค.อ กระจัายอ�านาจัใหั�ระด�บปัฏิ�บ�ติ�เปั0นอ�สระมากข%5น ม�ข� 5นติอนน�อยลง ใหั�ม�การติ�5ง NHS Trust GP

Fundholding การสร�างการแข�งข�นข%5นภายในการจั�ดระบบเง�นสน�บสน�นใหัม� การลดอ�านาจัแพที่ย� เสร�มสร�างควัามแข=งแกร�งของ Primary Care ใหั�มากข%5น จัะเหั=นได�จัากการที่�-ร �ฐบาลใหั�ควัามส�าค�ญก�บ GPs โดยม�การก�อติ�5ง GP Fundholding

สาระส�าค�ญของการปฏิ�ร�ป ค.ศึ. 1990

สาระส�าค�ญของการปัฏิ�ร&ปั ค.ศ.1990 ค.อ การก�าหันดใหั�ม�การแยกระหัวั�างผู้&�ใหั�บร�การและผู้&�ซึ่.5อบร�การ โดยสน�บสน�นใหั�โรงพยาบาลที่�-ม�ควัามพร�อมติ�5งเปั0น NHS Hospital Trust ซึ่%-งเปั0นองค�กรอ�สระในก�าก�บของร�ฐมนติร�สาธารณิส�ข ม�อ�สระในการบร�หัารงานและติ�ดส�นใจัในการที่�าธ�ระกรรมติ�างๆ ปัจัจั�บ�นน�5โรงพยาบาลในปัระเที่ศอ�งกฤษได�กลายเปั0น NHS Trust

ที่�กโรงพยาบาล ส�วัน GP Fundholding ที่�าหัน�าที่�-เปั0นผู้&�ซึ่.5อบร�การแที่นปัระชาชน GPs จัะได�ร�บงบปัระมาณิก�อนหัน%-งซึ่%-ง GPs สามารถบร�หัารเอง และที่�าส�ญญาก�บโรงพยาบาลไม�วั�าจัะเปั0นโรงพยาบาลของเอกชนหัร.อโรงพยาบาลของร�ฐบาลติามที่�- GPs พอใจัและค�ดวั�าจัะด�ที่�-ส�ดส�าหัร�บปัระชากรคนน�5น และเม.-อบร�หัารจั�ดการเง�นเหัล.อในแติ�ละปั> GPs สามารถใช�เง�นน�5นในการพ�ฒนาคล�น�กของตินได� อ�านาจัน�5เปั0นอ�านาจัใหัม�ซึ่%-งไม�เคยม�ในปัระวั�ติ�ศาสติร�ของ GPs มาก�อน ทำ�าให Primary Care เข มแข0งข�1น ส�-งที่�-ผู้&กพ�นผู้&�ซึ่.5อและผู้&�ใหั�บร�การค.อ ส�ญญา(Contract) ในการที่�-จัะที่�าใหั�เก�ดระบบการติลาดภายใน (Internal Market) การลดอ�านาจัของแพที่ย�ในโรงพยาบาล ที่�าได�

10

โดยร�ฐบาลใหั�ม�การติรวัจัสอบการที่�างานของแพที่ย�มากข%5น จั%งได�น�าระบบที่�-เร�ยกวั�า Medical Audit นอกจัากน�5แพที่ย�ย�งติ�อง อธ�บายส�-งที่�-ตินที่�าและอย&�ในที่�มบร�หัารด�านการเง�นของโรงพยาบาล แพที่ย�ไม�สามารถที่�-จัะม�อ�สระในการที่�าอะไรติามใจัชอบได�อ�กติ�อไปั เพราะหัากที่�าอะไรที่�-ไม�น�าพ%งปัรารถนาของปัระชาชนในที่�องถ�-น โรงพยาบาลน�5นๆ อาจัไม�ม�ผู้&�มาซึ่.5อบร�การ

การควับัค"มก�าก�บัการใช เทำคโนโลย,การใช�เที่คโนโลย�ใหัม�ๆ น�5นจัะติ�องติ�5งอย&�บนการปัระเม�นที่�-เข�มข�นและติ�อ

เน.-องอย�างติลอดเวัลาวั�า ม�นได�ผู้ลหัร.อไม� ค��มค�าหัร.อไม� ติ�นที่�นเที่�าไรและปัลอดภ�ยอย�างไร และม�การเล.อกใช�อย�างเหัมาะสมในคนไข�ซึ่%-งจัะได�ปัระโยชน�จัร�งๆ เน.-องจัากม�หัล�กฐานวั�าม�การใช�เที่คโนโลย�ที่างการแพที่ย�มากเก�นควัามจั�าเปั0นและใช�ไปัในที่างที่�-ผู้�ด และม�หัล�กฐานเพ�-มมากข%5นเร.-อยๆ ฉะน�5นร�ฐบาลในปัระเที่ศติะวั�นติกส�วันใหัญ�จั%งม�ระบบการปัระเม�นติรวัจัสอบอย�างเข�มข�น การปัระเม�น 4 ด�านค.อ ควัามปัลอดภ�ย (Safety) ควัามม�ปัระส�ที่ธ�ผู้ล (Efficacy status) ในกรณิ�ที่�-เปั0นอ�ดมคติ� ปัระส�ที่ธ�ผู้ลในเวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-วัไปัธรรมดา ปัระส�ที่ธ�ภาพและควัามค��มค�า

ปัระเที่ศอ�งกฤษใช�มาติราการจั�าก�ดยอดวังเง�นงบปัระมาณิ (budget

limits) ม�องค�กรที่�-ช.-อ National Coordinating Centre for Health

Technology Assessment ที่�- Winchester ที่�าหัน�าที่�-เก�-ยวัก�บใหั�ข�อม&ลเก�-ยวัก�บการปัระเม�นและการกระจัายเที่คโนโลย� นอกเหัน.อจัากน�5 ราชวั�ที่ยาล�ยแพที่ย�ติ�างๆ ก=ม�บที่บาที่ในการข%5นที่ะเบ�ยนและแนะน�าเก�-ยวัก�บเร.-องการฝึ8กอบรมการใช�เที่คโนโลย�ที่างการแพที่ย� กระที่รวังสาธารณิส�ขเองก=ม�คณิะกรรมการที่�-ช.-อ Standing on Health Technology Assessment

ที่�าหัน�าที่�-ใหั�ค�าแนะน�าเก�-ยวัก�บเร.-องควัามจั�าเปั0นในการกระจัายเที่คโนโลย�ใหัม�ๆ แติ�ขณิะน�5ย�งไม�ม�องค�กรกลางที่�-จัะเข�าไปัควับค�มเที่คโนโลย�ราคาแพงโดยเฉพาะ นอกเหัน.อจัากอาศ�ยการฟงค�าแนะน�า ควัามร�วัมม.อก�น การเจัรจัาติกลง แรงกดด�นจัากกล��ม เน.-องจัากย�งไม�ม�กฎหัมายที่�-จัะควับค�ม ในปัระเที่ศ

11

ที่�-เปั0นเสร�ปัระชาธ�ปัไติยเช�นน�5ส�-งที่�-ควับค�มการใช�เที่คโนโลย�ที่�-มากเก�นไปัค.อภาวัะที่างการเง�นและแรงกดด�นในเร.-องของหัล�กฐานและควัามเปั0นจัร�ง ส�-งเหัล�าน�5จัะก�อใหั�เก�ดการควับค�มเที่คโนโลย�ที่างการแพที่ย�ในที่�-ส�ด

บัทำบัาทำของผู้� บัร�โภคและการค" มครองผู้� บัร�โภค:

ปัร�ชญาและวั�วั�ฒนาการของควัามส�มพ�นธ�ระหัวั�างผู้&�บร�โภคก�บ NHS

หัล�กที่�-วัไปัของการใหั�บร�การที่างส�ขภาพม� 3 แบบค.อ แบบแรกค.อแบบส�นค�า ถ�าการใหั�บร�การที่างแพที่ย�เปัร�ยบเสม.อนส�นค�าชน�ดหัน%-งเช�นเด�ยวัก�บส�นค�าอ.-นๆ กลไกการติลาดในเร.-องอ�ปัสงค�และอ�ปัที่าน (Demand – Supply) ก=ควัรเปั0นติ�วัก�าหันดราคาของส�นค�าและการใหั�บร�การ ผู้&�บร�โภคม�โอกาสที่�-จัะได�เล.อก อย�างไรก=ติามด&เหัม.อนวั�าการใหั�บร�การที่างส�ขภาพไม�ได�เปั0นเช�นน�5น แบบที่�-สองเก�ดจัากควัามเจัร�ญร� �งเร.องของศาสติร�ที่างการแพที่ย� ที่�าใหั�แพที่ย�น�5นกลายเปั0นผู้&�เช�-ยวัชาญ (Professional Model) ซึ่%-งติ�5งอย&�บนพ.5นฐานที่�-วั�าแพที่ย�ม�ควัามร& �มากที่�-ส�ด และเปั0นผู้&�ที่�-ติ�ดส�นใจัแที่นผู้&�ปั@วัย แบบที่�-สามค.อแบบราชการ (Bureaucratic Model) น�-นค.อ ร�ฐบาลค�ดวั�าไม�สามารถใหั�ผู้&�เช�-ยวัชาญหัร.อกลไกการติลาดเปั0นผู้&�ติ�ดส�นใจัอย�างเด�ยวั เพราะจัะที่�าใหั�เก�ดควัามไม�เที่�าเที่�ยมและไม�สามารถติอบสนองติ�อควัามจั�าเปั0นของคนไข�ได� จั%งติ�องใช�ระบบปัระชาธ�ปัไติยเข�ามาเพ.-อบร�หัารจั�ดการและควับค�มใหั�เก�ดปัระโยชน�ส&งส�ดแก�ปัระชาชน

ในกรณิ�ปัระเที่ศอ�งกฤษม�การใช�แบบที่�-สองและแบบที่�-สามร�วัมก�น แบบแรกหัร.อแบบของผู้&�บร�โภคหัร.อการติลาดน�5นถ%งแม�จัะน�ามาใช�ในการบร�หัารจั�ดการหัล�งการปัฏิ�ร&ปัส�ขภาพ 1990 แติ�ปัระชาชนก=ย�งม�โอกาสได�เล.อกน�อยมาก โดยเฉพาะการเข�าถ%งการบร�การที่างส�ขภาพได�แค�ที่�- GP ก�บที่�-โรงพยาบาลเที่�าน�5น และเม.-อผู้&�บร�โภคเข�าไปัพบผู้&�เช�-ยวัชาญเพ.-อร�บการร�กษาแล�วั โอกาสที่�-เขาจัะได�แสดงควัามค�ดเหั=นหัร.อม�ส�วันร�วัมในการติ�ดส�นใจัเก�-ยวัก�บติ�วัเขาเองน�5นน�อยมาก ในขณิะเด�ยวัก�นปัญหัาในระด�บภาพรวัมก=ย�งม�ข�อจั�าก�ดด�วัยเช�นก�น เม.-อเปัร�ยบเที่�ยบ NHS ก�บองค�กรที่างสาธารณิะอ.-นๆ แล�วัถ.อวั�าขาดการ

12

ติรวัจัสอบได�โดยใช�วั�ธ�การที่างปัระชาธ�ปัไติย เน.-องจัากไม�ม�ติ�วัแที่นที่�-ถ&กเล.อกเข�ามาเปั0นติ�วัแที่นของปัระชาชนด�งเช�นกรณิ�ของเที่ศบาลที่�องถ�-น NHS ถ&กจั�ดติ�5งข%5นมาเพ.-อใหั�ม�ค�าอธ�บายติ�อสาธารณิะในที่างอ�อมมากกวั�าที่างติรง โดย NHS ข%5นติรงติ�อร�ฐมนติร�ที่�-มาจัากสภาผู้&�แที่นราษฎรซึ่%-งมาจัากการเล.อกติ�5ง ฉะน�5นจั%งถ.อวั�าอธ�บายโดยติรงติ�อปัระชาชนโดยผู้�านที่างร�ฐสภา

ในปั> ค.ศึ. 1974 ซึ่%-งได�ม�การก�อติ�5ง Community Health

Councils ข%5นเพ.-อเปั0นติ�วัแที่นของสาธารณิชน ในการเปัล�-ยนแปัลงคร�5งติ�อๆ มาของ NHS ได�ม�ควัามพยายามใหั�สาธารณิะหัร.อผู้&�บร�โภคม�ส�วันร�วัมมากข%5น

ในปั> ค.ศึ. 1983 รายงานของ Sir Roy Griffiths ม�ส�วันเปั0นอย�างมากในการเปัล�-ยนแปัลงควัามส�มพ�นธ�ระหัวั�างบ�คลากรที่างสาธารณิส�ข เช�น แพที่ย� พยาบาล และผู้&�ปั@วัย โดยย%ดเอาหัล�กการของธ�รก�จัและการใหั�บร�การล&กค�าเปั0นหัล�ก รายงานของ ติ�วัอย�างของค�ากล�าวัอ�นหัน%-งในรายงานช�5นน�5วั�า “น�กธ�รก�จัร& �ด�วั�าเขาจัะด&แลล&กค�าของเขาอย�างไร น�าสงส�ยที่�เด�ยวัวั�า NHS น�5นติอบสนองติ�อควัามติ�องการของผู้&�ปั@วัยหัร.อช�มชนได�หัร.อไม� ส�-งน�5ย�งเปั0นที่�-น�าก�งขาอย&� ”

ในปั> ค.ศึ. 1991 ร�ฐบาลได�ออกธรรมน&ญผู้&�ปั@วัย (Patient’s Charter)

บัทำบัาทำของผู้� บัร�โภคปัระเด=นในเร.-องที่�-เก�-ยวัข�องก�บบที่บาที่ของผู้&�บร�โภค ค.อ

1. การทำ,-ผู้� บัร�โภคหร2อคนไข ม,ส%วันในการต�ดูส�นใจัในการร�กษาของตน การใหั�ผู้&�บร�โภคม�ส�วันร�วัมในการวัางแผู้น พ�ฒนา ติ�ดติามและติรวัจัสอบการใหั�บร�การ การม�ส�วันร�วัมของสาธารณิะโดยที่�-วัไปั ปัร�ชญาเร.-องการใหั�ผู้&�บร�โภคม�ส�วันร�วัม การค��มครองผู้&�บร�โภคเปั0นเร.-องใหัญ�ที่�เด�ยวั ร�ฐบาลน�5นไม�ค�อยค�าน%งถ%งเร.-องน�5มาก ย�งใหั�การสน�บสน�นน�อย และไม�ม�กฎหัมายใหัม�ๆ ออกมา กระที่รวังสาธารณิส�ขของอ�งกฤษเองได�ลงที่�นจั�ดติ�5ง Centre for

Health Information Quality โดยสร�ปัในปัระเด=นที่�-ใหั�สาธารณิะม�ส�วัน

13

ร�วัมน�5นม�ปัระเด=นมากมาย และคงจัะติ�องอาศ�ยการพ�ฒนาอ�กมาก วั�ฒนธรรมของการติ�ดส�นใจัของบ�คลากรที่างการแพที่ย�ที่�-ติ�ดส�นใจัวั�าอะไรด�ที่�-ส�ดส�าหัร�บผู้&�ปั@วัยน�5นก=ไม�เปั0นที่�-ยอมร�บติ�อปัระชากรจั�านวันมากอ�กติ�อไปั ปัระชากรม�ควัามติ�องการข�อม&ลข�าวัสารและและโอกาสมากข%5นในการม�ส�วันร�วัมในการติ�ดส�นใจัด&แลตินเอง วั�ธ�การของสาธารณิะในการม�ส�วันร�วัม การจั�ดติ�5งองค�กรที่างส�ขภาพ เช�น Community Health Council, การแสดงควัามค�ดเหั=นของปัระชาชนการติรวัจัสอบค�ณิภาพ กล��มช�วัยเหัล.อตินเองและกล��มรณิรงค�

2. การร องเร,ยนและการชดูใช ค%าเส,ยหาย ม�กลไกที่�-ใช�ในการร�องเร�ยนหัลายเส�นที่างซึ่%-งผู้&�บร�โภคสามารถร�องเร�ยนและเร�ยกร�องค�าชดเชยได�ติ�5งแติ� Family Health Service Authority (FHSAs) ม�หัน�าที่�-ร �บเร.-องร�องเร�ยนที่�-เก�-ยวัข�องก�บแพที่ย�และแพที่ย�เวัชปัฎ�บ�ติ�ที่�-วัไปั (GP) ที่�นติแพที่ย� เภส�ชกร ซึ่%-งไม�ที่�าติามข�อติกลงที่�-ม�ไวั�ก�บร�ฐบาล District Health

Authorities จัะติ�องม�ระบบที่�-จัะร�บเร.-องและติรวัจัสอบติ�ดติามการร�องเร�ยนของผู้&�ปั@วัยที่�5งในโรงพยาบาลและในช�มชน

ในปั> ค.ศึ. 1979, Royal Commission on NHS ได�วั�พากวั�จัารณิ�ระบบม�ช�องที่างที่�-ใหั�ร�องเร�ยนมากเก�นไปั ควัามจัร�งควัรจัะม�ระบบที่�-ง�ายและปัระชาชนสามารถเข�าใจัได� และผู้&�บร�โภคที่�-ใช� NHS อย&�สามารถร�องเร�ยนเม.-อม�ควัามผู้�ดพลาดเก�ดข%5น

ในปั> ค.ศึ. 1973 ได�เสนอใหั�ม�ระเบ�ยบปัฏิ�บ�ติ�ระด�บชาติ�ในการจั�ดการก�บเร.-องการร�องเร�ยนที่�-เก�-ยวัข�องก�บโรงพยาบาล รวัมที่�5งเสนอใหั�ม�ผู้&�ติรวัจัสอบอ�สระ แติ�ข�อแนะน�าน�5ไม�ได�ร�บการพ�จัารณิาจันกระที่�-ง

ในปั> ค.ศ. 1985 ม�กฎหัมายช.-อ Hospital Complaints Act

เก�ดข%5นใหั� Health Authorities จั�ดติ�5งกระบวันการที่�-จัะร�บเร.-องร�องเร�ยนข%5น นอกเหัน.อจัากกระบวันการใน NHS แล�วัก=ย�งม�สถาบ�นที่างวั�ชาช�พซึ่%-งคอยติ�ดติามติรวัจัสอบผู้&�ปัฏิ�บ�ติ�วั�ชาช�พของตินเอง ที่�-ส�าค�ญค.อ แพที่ยสภา

14

(General Medical Council) ของปัระเที่ศอ�งกฤษ และย�งม� The

United Kingdom Central Council for Nursing ซึ่%-งปัระชาชนสามารถที่�-จัะร�องเร�ยนโดยติรงติ�อสถาบ�นเหัล�าน�5 ที่�ายส�ด ศาลสถ�ติย�ติ�ธรรมก=ย�งเปั0นที่�-ซึ่%-งใช�ในการเร�ยกร�องค�าชดเชยเม.-อเก�ดปัญหัา อ�กแหั�งที่�-สามารถร�องเร�ยนได�ค.อ คณิะกรรมาธ�การของร�ฐสภาที่�-เก�-ยวัข�องก�บการสาธารณิส�ข ถ�าหัากจัะด�าเน�นการผู้�านคณิะกรรมาธ�การน�5 ผู้&�ร �องเร�ยนจัะติ�องส�ญญาวั�าจัะไม�เร�ยกร�องค�าชดเชยที่างกฎหัมาย คณิะกรรมาธ�การม�หัน�าที่�-ส.บสวันสอบสวันในเร.-องของการบร�หัารจั�ดการที่�-ผู้�ดพลาด แติ�จัะไม�ย��งเก�-ยวัก�บเร.-องการติ�ดส�นใจัที่างคล�น�ก (clinical judgement) ในอด�ติน�5นแพที่ย�จัะติ�องจั�ายค�าปัระก�นใน Medical Defense Union ติ�างๆหัร.อองค�กรที่�-ที่�าหัน�าที่�-ร �บปัระก�นควัามผู้�ดพลาดที่�-เก�ดจัากเวัชปัฏิ�บ�ติ� แติ�ติ�5งแติ�ปั> ค.ศ. 1990 เปั0นติ�นมา Health Authorities ม�หัน�าที่�-ร �บผู้�ดชอบในการจั�ายส�นไหัมที่ดแที่นในกรณิ�ที่�-แพที่ย�หัร.อบ�คลากรที่างการแพที่ย�ถ&กฟCองร�องและจัะติ�องชดใช�ค�าเส�ยหัาย และม�การศ%กษาพบวั�าผู้&�บร�โภคร�องเร�ยนผู้�านองค�กรติ�างๆ หัลายองค�กรในหัลายๆแง�ม�มมากข%5นเร.-อยๆ

3. ผู้� ตรวัจัการการบัร�หารส"ขภาพ(Health Ombudsman)

ผู้&�ติรวัจัการสามารถส.บสวันเร.-องร�องเร�ยนติ�างๆ จัากปัระชาชนที่�-วัไปัเก�-ยวัก�บการใหั�บร�การของ NHS ผู้&�ติรวัจัการไม�สามารถด�าเน�นการสอบสวันกรณิ�ติ�างๆ ซึ่%-งอย&�ในกระบวันการของศาลได� ฉะน�5นถ�าจัะร�องเร�ยนก=จัะติ�องไม�ไปัถ%งกระบวันการของศาล กระบวันการศาลจัะเปั0นกระบวันการส�ดที่�ายที่�-ปัระชาชนสามารถไปัฟCองร�องโดยอ�สระได�

อาวั�ธที่�-ส�าค�ญของผู้&�ติรวัจัการค.อการโฆษณิาปัระชาส�มพ�นธ� ที่�าใหั�เปั0นข�าวั ผู้&�ติรวัจัการจัะติ�พ�มพ�ในเอกสารซึ่%-งติ�พ�มพ�ปั>ละ 2 คร�5งและได�ร�บการติ�พ�มพ�อย�างกวั�างขวัางในส.-อมวัลชนติ�างๆ รายงานของผู้&�ติรวัจัการจัะได�ร�บการติรวัจัสอบโดยคณิะกรรมธ�การของร�ฐสภาที่�-ที่�าหัน�าที่�-เก�-ยวัก�บเร.-องส�ขภาพ และคณิะกรรมธ�การน�5ที่�าใหั�เก�ดการปัระชาส�มพ�นธ�ในวังกวั�างมากย�-งข%5น ซึ่%-ง

15

เปั0นการเพ�-มอ�านาจัของผู้&�ติรวัจัการในที่างอ�อม คณิะกรรมธ�การของร�ฐสภาสามารถเร�ยก Health Authorities หัร.อผู้&�ที่�-เก�-ยวัข�องและซึ่�กถามผู้&�บร�หัารถ%งเร.-องราวัที่�-เก�ดข%5นและการติอบสนอง ซึ่%-งที่�าใหั�คนที่�-เก�-ยวัข�องก�บการร�องเร�ยนน�5นวั�ติกก�งวัลใจัไปัติามๆ ก�น ฉะน�5นจั%งเก�ดแรงกดด�นที่างจั�ติใจัแม�จัะไม�ม�แรงกดด�นที่างกฎหัมายก=ติาม กระบัวันการร องเร,ยนการร�องเร�ยนในอด�ติน�5นที่�าผู้�านหัลายช�องที่างและสร�างควัามส�บสน เช�นผู้�านช�องที่างของแพที่ย�สภา ผู้&�ติรวัจัการ ร�องเร�ยนโดยติรงก�บโรงพยาบาล Family Health Services และย�-งไปักวั�าน�5นในแติ�ละระบบน�5นม�กระบวันการติรวัจัสอบที่�-ไม�เหัม.อนก�น บางระบบไม�สามารถติรวัจัสอบเร.-องที่างแพที่ย� บางระบบติรวัจัสอบเฉพาะเร.-องการบร�หัาร ม�การจั�ดติ�5งระบบที่�-จัะร�องเร�ยนอย�างบ&รณิาการ 3 ข�5นติอน ไม�วั�าผู้&�ปั@วัยหัร.อผู้&�บร�โภคจัะร�องเร�ยนเก�-ยวัก�บเร.-อง Family Health Services โรงพยาบาล หัร.อ Community Health Services นอกจัากน�5กระบวันการน�5ย�งครอบคล�มไปัถ%งโรงพยาบาลเอกชนที่�-ที่�างานในนามของ NHS ด�วัย ระบบน�5ได�ถ&กใช�อย�างเปั0นที่างการในปั> ค.ศ. 1996 และม�ข� 5นติอนด�งติ�อไปัน�5

ข� 5นติอนที่�- 1: การแก�ไขในที่�องถ�-น (Local Resolution)

ค.อการพยายามแก�ไขปัญหัาใหั�จับส�5นภายในที่�องถ�-นเม.-อม�ปัญหัาเก�ดข%5น

ข� 5นติอนที่�- 2 : การติรวัจัสอบอ�สระ (Independent

Review) หัากผู้&�ร �องเร�ยนย�งไม�พอใจัผู้ลของการแก�ปัญหัาในที่�องถ�-นหัร.อ ณิ สถานที่�-เก�ดเหัติ�

ได�น� 5น ก=สามารถเร�ยกร�องใหั�ม�การติรวัจัสอบอ�สระจัากภายนอกได�

ข� 5นติอนที่�- 3: ร�องเร�ยนผู้�านผู้&�ติรวัจัการการบร�การส�ขภาพ (Health Ombudsman) ผู้&�ติรวัจัการส�ขภาพม�

16

อ�านาจัหัน�าที่�-ที่�-จัะสามารถติรวัจัเร.-องการร�กษาที่างคล�น�กได� กระบวันการน�5เก�ดข%5นเม.-อผู้&�ร �องเร�ยนไม�พอใจัใน 2 ข�5นติอนแรก

หัล�กการปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพค.อที่�าอย�างไรจัะใหั�บร�การค�ณิภาพด� ม�ราคาถ&ก ครอบคล�มและเสมอภาค หัล�กการที่�-ม�กใช�ในการปัฏิ�ร&ปัค.อ การใช�ศาสติร�ของการบร�หัารจั�ดการ จัากปัญหัาเร.-องเง�นสน�บสน�นไม�เพ�ยงพอ ที่�าใหั�เก�ดกระบวันการค�ดที่�-วั�าจัะที่�าอย�างไรจั%งจัะที่�าใหั�คนเจั=บปั@วัยน�อยลง ร�ฐบาลอ�งกฤษได�เร�-มติอบสนองโดยการปัระกาศนโยบาย The Health of the

Nation ค.ศ.1992 โดยม�เปัCาหัมายที่างส�ขภาพค.อ ลดอ�ติราการติายจัาก Coronary Heart Disease และ Stroke ลง 40% มะเร=งเติ�านม 25 % มะเร=งปัอด 30 % ในผู้&�ชาย และ 15 % ในผู้&�หัญ�ง การฆ�าติ�วัติาย 15 % ภายในปั> ค.ศ. 2000 และอ.-นๆ อ�ก เวัชศาสติร�ช�มชนม�ควัามส�าค�ญมากข%5น ม�การม��งเน�นในด�านการปัCองก�นโรคมากกวั�าการร�กษาโรค เพราะปัระหัย�ดเง�นได�มากกวั�ามาก

ใน ป4 ค.ศึ.1990 เม.-อปัระเม�นผู้ลของการปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพ ข�อม&ลที่�5งหัมดช�5ใหั�เหั=นวั�า การปัฏิ�ร&ปัคร�5งน�5ย�งไม�สามารถจัะบรรล�วั�ติถ�ปัระสงค�ได� ในแง�ของปัระชาชน การคอยการร�กษา (waiting list) ก=ย�งเหัม.อนเด�ม คนไข�ไม�ได�ม�ที่างเล.อกมากข%5นน�ก District Health Authority ไม�ได�ม�พฤติ�กรรมการเล.อกซึ่.5อบร�การเปัล�-ยนไปัจัากเด�มเที่�าใด เน.-องจัากเม.-อม�งบปัระมาณิจั�าก�ด ระบบการติลาดภายในซึ่%-งร�ฐบาลหัวั�งวั�าจัะเปั0นกลย�ที่ธ�ที่�-ส�าค�ญในการปัฏิ�ร&ปัก=ม�ปัญหัาในติ�วัม�นเองเช�น Skimming, Skimping และ Rationing

Skimming ค.อการติ�กเอาของที่�-อย&�ที่�-ผู้�วัหัน�าออกไปั ในควัามหัมายที่างการติลาดหัมายถ%ง

ผู้&�ซึ่.5อบร�การส�ขภาพจัะเล.อกคนไข�ที่�-ม�ส�ขภาพค�อนข�างด� และม�ค�าใช�จั�ายน�อย

เพ.-อจัะได�ปัระหัย�ดและเหัล.อเง�น

17

Skimping ค.อกระบวันการที่�-ผู้&�ซึ่.5อและผู้&�ขายม�การติกลงก�นวั�าจัะลดค�าใช�จั�ายของ

การร�กษา โดยการปัระหัย�ดการร�กษาหัร.อใหั�การร�กษาที่�-ไม�เติ=มที่�-

ปัญหัา Skimping จัะม�ผู้ลอย�างมากติ�อผู้&�ใช�บร�การที่�-ยากจัน ผู้&�ด�อยโอกาสที่าง

ส�งคมและไม�เร�ยกร�องมากน�ก ปัญหัาน�5จัะบ�-นที่อนรากฐานและหัล�กการที่�-

ส�าค�ญของ NHS ค.อควัามเสมอภาคและเที่�าเที่�ยมก�นในการบร�การส�ขภาพ

วั�ธ�การหัน%-งที่�-ใช�ในการแก�ปัญหัา Skimping ค.อการติรวัจัสอบที่างการแพที่ย�

(Medical Audit) และการปัระกาศใหั�ผู้&�ปั@วัยร& �จั�กส�ที่ธ�ของติ�วัเองและม�ข�อม&ล

เก�-ยวัก�บการร�กษามากข%5น Rationing ค.อการแบ�งสรรปันส�วันที่ร�พยากร เม.-อเง�นม�

จั�าก�ด การเร�ยกร�องส&ง ควัามติ�องการส&ง ควัามจั�าเปั0นส&ง ส�-งที่�-จัะที่�าได�ค.อจัะ

ติ�องม�ระบบการค�ดวั�าใคร หัร.อโรคอะไรจัะติ�องร�กษาติามล�าด�บก�อนหัล�ง

ใครจัะเปั0นผู้&�ติ�ดส�นใจัเร.-องเหัล�าน�5 ร�ฐบาล แพที่ย� ปัระชาชน หัร.อใครด�

ในโลกน�5ม�ระบบการค�ดหัลายแบบ การแบ�งสรรปันส�วันน�5นควัรจัะค�ด

อย�างไร ในที่�-ส�ดก=ย�งไม�ม�ค�าติอบที่�-น�าพอใจั

18

วั�ติถ�ปัระสงค�อ�กข�อหัน%-งของการปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพ ค.ศ. 1990 ค.อติ�องการใหั�พน�กงาน NHS ม�ควัามส�ขมากข%5นก�บการที่�างาน แติ�จัากข�อม&ลที่�-ม�ส�ารวัจัพบวั�าไม�เปั0นควัามจัร�ง แพที่ย�ม�การติ�อติ�านมากข%5น ส�วันสายอ.-นก=ม�ก�าล�งใจัน�อยลงเน.-องจัากการเปัล�-ยนแปัลงที่�-ผู้�านมาม�เปั0นระลอก และเปัล�-ยนแปัลงไปัเร.-อยๆ โดยพวักเขาไม�ได�ร& �ส%กวั�าจัะได�ร�บปัระโยชน�อะไร นอกจัากติ�องม�งานการกรอกบ�นที่%กข�อม&ล ม�กระดาษมากข%5น หัลายคนถ%งก�บกล�าวัวั�า NHS ย�คน�5ที่�างานก�บกระดาษมากกวั�าผู้&�ปั@วัย ถ%งแม�วั�าจัะม�ผู้&�กล�าวัวั�าการปัฏิ�ร&ปัคร�5งน�5ที่�าใหั�เก�ดการเปัล�-ยนแปัลงระด�บผู้�วั แติ�ก=ย�งไม�ถ%งรากเหัง�าของ NHS น�-นค.อการที่�-ปัระชาชนพอใจัในการบร�การของแพที่ย�อย�างเติ=มที่�- Professor Klein ได�สร�ปัวั�าควัามจัร�งแล�วัผู้ลของการปัฏิ�ร&ปัค.อ ม�การเปัล�-ยนแปัลงเพ�ยงผู้�วัเผู้�น เช�นโรงพยาบาลสวัยข%5น สถานที่�-รอคอยของคนไข�ด�ข%5น พน�กงานติ�อนร�บพ&ดส�ภาพมากข%5น แติ�แพที่ย�จัะใหั�บร�การด�ข%5นอย�างไรก=ย�งไม�สามารถติรวัจัสอบได�จัร�ง แติ�การปัฏิ�ร&ปัคร�5งน�5ก=ถ.อเปั0นน�ม�ติหัมายที่�-ด�เม.-อเที่�ยบก�บในอด�ติ เพราะปัระชาชนม�ที่างเล.อกมากข%5น แพที่ย�ถ&กติรวัจัสอบ อ�กที่�5งย�งถ&กลดอ�านาจัและจัะติ�องอธ�บายในส�-งที่�-ตินกระที่�ามากข%5น จั%งน�าจัะเปัล�-ยนพฤติ�กรรมการใหั�บร�การของติน

NHS หล�ง ค.ศึ. 1997

เม.-อพรรคแรงงานได�เข�ามาเปั0นร�ฐบาลในปั> ค.ศ. 1997 ได�ปัระกาศนโยบายโดยปัระกาศนโยบายที่�-ส�าค�ญ White Paper ที่�-ช.-อวั�า The New

NHS : Modern, Dependable ใหั�ม�การยกเล�ก GP

Fundholding และส�งเสร�มใหั� GPs รวัมติ�วัก�นก�อติ�5ง Primary Care

Groups สน�บสน�นใหั�หัน�วัยติ�างๆ ของ NHS ร�วัมม.อก�นแที่นที่�-จัะแข�งข�นก�นเช�นแติ�ก�อน เน�นเร.-องค�ณิภาพของการใหั�บร�การ แติ�อย�างไรก=ติามร�ฐบาลย�งเหั=นวั�า ระบบติลาดที่�-ใหั�ม�การแข�งข�นภายในภายใติ�การจั�ดการย�งม�ปัระส�ที่ธ�ภาพอย&� จั%งใหั�คงระบบแบ�งแยกผู้&�ซึ่.5อและผู้&�ใหั�บร�การที่างส�ขภาพไวั�

19

วั�วั�ฒนาการและแนวัค�ดูการปฏิ�ร�ประบับัส"ขภาพของประเทำศึอ�งกฤษปัระเที่ศอ�งกฤษเปั0นติ�นแบบของปัระก�นส�ขภาพถ�วันหัน�าโดยแหัล�งเง�น

จัากภาษ� (Beveridge Model)

แติ�ก�อนหัน�าน�5น ช�วังก�อนสงครามโลกคร�5งที่�-สอง อ�งกฤษก=ได�อ�ที่ธ�พลแนวัค�ดเร.-องปัระก�นส�งคมมาจัากเยอรม�น (Bismarck Model) เช�นก�น ที่�-ใช�แหัล�งเง�นจัาก เง�นสมที่บของปัระชาชนที่�-ม�รายได�มาจัากการที่�างาน ในปั> ค.ศ.1911

ร�ฐบาลพรรค Liberal ออกกฎหัมายการปัระก�นส�ขภาพใหั�ก�บคนงานในปัระเที่ศอ�งกฤษ โดยคนงานข%5นที่ะเบ�ยนก�บแพที่ย�โดยติรง และกองที่�นจั�ายในอ�ติรารายหั�วัใหั�ก�บแพที่ย� การออกแบบระบบโดยวั�ธ�การข%5นที่ะเบ�ยนติรงก�บแพที่ย�และจั�ายในอ�ติรารายหั�วั เปั0นแนวัค�ดส�าค�ญที่�-เปั0นรากฐานของระบบส�ขภาพของอ�งกฤษจันถ%งที่�กวั�นน�5 โครงสร�างระบบบร�การส�ขภาพภาคร�ฐถ&กพ�ฒนาข%5นอย�างมากที่�-วัปัระเที่ศ ในช�วังที่�ายของสงครามโลกคร�5งที่�-สอง อ�นเน.-องมาจัากปัระชาชนจั�านวันมากได�ร�บบาดเจั=บจัากกองที่�พเยอรม�น จั%งเก�ดการจั�ดติ�5ง Emergency Medical Service เช.-อมโยงระบบที่�-วัปัระเที่ศ ที่�5งเคร.อข�ายโรงพยาบาล เคร.อข�ายหั�องแลบ ระบบคล�งเล.อด และระบบจั�ดบร�การผู้�าติ�ด ปัระสาที่วั�ที่ยา จั�ติวั�ที่ยา และเวัชศาสติร�ฟE5 นฟ& ซึ่%-งเปั0นปัระวั�ติ�ศาสติร�รากฐาน ติอบค�าถามวั�าที่�าไมระบบบร�การส�ขภาพภาคร�ฐในอ�งกฤษจั%งเข=มแข=งกวั�าภาคเอกชนมากน�กการเปัล�-ยนแปัลงระบบการปัระก�นส�ขภาพจัากระบบ Bismarck Model มาเปั0นระบบ Beveridge Model ที่�-ใช�ภาษ�จั�ดปัระก�นส�ขภาพใหั�ก�บที่�กคน ใน พ.ศ.2491 จั%งเก�ดข%5นได�บนควัามพร�อมของ

1) โครงสร�างบร�การส�ขภาพภาคร�ฐ2) แนวัค�ดของแผู้นฟE5 นฟ&ส�งคมที่�- บ&รณิาการของ Sir

William Beveridge ที่�-ม�แนวัค�ดที่�-จัะลดควัามแติกติ�างของมาติรการช�วัยเหัล.อของร�ฐที่�-ปัฏิ�บ�ติ�

ติ�อกล��มเปัCาหัมาย

20

3) ควัามสามารถของผู้&�น�า ร�ฐมนติร�กระที่รวังสาธารณิส�ข Aneurin Bevan ที่�-สามารถสร�าง

แรงสน�บสน�นจัากผู้&�ใหั�บร�การส�ขภาพที่�-วัปัระเที่ศการส�งข�อเสนอไปัที่�-วัระบบ Emergency Medical Service ช�5ชวันใหั�เหั=นวั�า การใช�ภาษ�ของระด�บปัระเที่ศในโครงการส�ขภาพจัะช�วัยแก�ปัญหัา ควัามสามารถที่�-แติกติ�างก�นของที่�องถ�-นในการหัารายได� และใช�ควัามได�เปัร�ยบของร�ฐบาลพรรค Labor ในร�ฐสภาผู้�านกฎหัมายได�ในที่�-ส�ด การปัฏิ�ร&ปัคร�5งน�5นใหั�ส�ที่ธ�พ�เศษมากมายก�บแพที่ย�ผู้&�เช�-ยวัชาญเพ.-อลดแรงติ�าน และเก�ดโครงสร�าง 3 ระบบย�อย (Tripartite structure) ค.อ

1) ระบบโรงพยาบาลและผู้&�เช�-ยวัชาญ (Hospitals and

Specialists) ภายใติ�การจั�ดการของ regional boards

2) เวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-วัไปั (General practice) ภายใติ�ส�ญญาที่�-บร�หัารโดยระด�บปัระเที่ศ

3) บร�การส�ขภาพช�มชน (Community health service)

เช�น พยาบาลเย�-ยมบ�าน ผู้ด�งครรภ�, งานอนาม�ยแม�และเด=ก และการปัCองก�นโรค อย&�ภายใติ�การ

จั�ดการของร�ฐบาลที่�องถ�-น ในป4 ค.ศึ.1974 บร�การของโรงพยาบาลและของที่�องถ�-น ถ&กรวัมไปั

จั�ดการภายใติ� Regional Health Authorities NHS ย�คแรกน�5เปั0นย�คที่�-ใหั�ควัามส�าค�ญก�บโรงพยาบาล (hospital-dominated system)

ปัระชาชนติ�องเล.อกข%5นที่ะเบ�ยนก�บ GP การร�กษาแบบฉ�กเฉ�นที่�-โรงพยาบาลจัะได�ร�บการร�กษาที่�นที่� ในขณิะที่�-การส�งติ�อเพ.-อบร�การเฉพาะที่างอ.-น (elective

specialty care) ติ�องรอค�วันาน (เฉล�-ย 46 วั�น) จั%งม�ผู้&�ซึ่.5อปัระก�นเอกชนอย&�ส�วันหัน%-งปัระมาณิ 11.5% ของปัระชากร จัากปัญหัาเศรษฐก�จัถดถอยมายาวันาน ในช�วัง ค.ศ. 1962-1979 ร�ฐบาลเปัล�-ยนไปัมาในการเล.อกติ�5งแติ�ละคร�5ง (คร�5งละ 4 ปั>) ระหัวั�าง พรรค Conservative และพรรค Labor จัน

21

กระที่�-งกรณิ�พ�พาที่ร�นแรงระหัวั�างนายจั�างก�บล&กจั�างที่�-เก�ดข%5นในภาคอ�ติสาหักรรม ในช�วังร�ฐบาล Labor (ค.ศ.1978) ที่�าใหั�พรรค Conservative ใช�จั�ดอ�อนของพรรค Labor ในการเอาชนะการเล.อกติ�5งที่�-ม�ข%5นใน ปั> ค.ศ.1979 ม�ผู้ลใหั� Margaret Thatcher เปั0น นายกร�ฐมนติร�ยาวันานถ%ง 3 สม�ย (ค.ศ.1979-1990) มาติรการติ�างๆด�านเศรษฐก�จั ถ&กน�ามาใช�เพ.-อลดรายจั�ายภาคร�ฐ และเพ�-มการแข�งข�น ร�ฐบาล Thatcher ได�น�ามาติรการการจั�ดการ (general management) เพ.-อแก�ไขปัญหัาปัระส�ที่ธ�ภาพมาใช�ก�บ NHS เร�-มติ�5งแติ� ค.ศ. 1983 แนวัค�ดเร.-อง Internal

market เร�-มในปั> ค.ศ. 1989 และผู้�านกฎหัมาย the National Health

Service & Community Care Act (ค.ศ.1990) ที่�-เปัล�-ยนบที่บาที่ NHS จัากการบร�หัาร โรงพยาบาลเองมาเปั0นผู้&�ซึ่.5อบร�การจัากโรงพยาบาลของตินเองและโรงพยาบาลในส�งก�ดอ.-น GP กลายเปั0นผู้&�ถ.อเง�น (fund

holders) ที่�-สามารถซึ่.5อบร�การติ�อจัากผู้&�จั�ดบร�การอ.-นใหั�ก�บคนไข�ที่�-ลงที่ะเบ�ยนไวั�ก�บติน ส�วันผู้&�ใหั�บร�การกลายเปั0น Independent trusts ที่�-บร�หัารโดย Board แบ�งเปั0น 5 แบบ Primary care trust, Hospital trust,

Ambulance Services Trust, Care Trusts, และ Mental health

Services Trust เร�ยกวั�าเปั0นย�คปัฏิ�ร&ปัเพ.-อสน�บสน�น GP fund holding

แนวัค�ดเร.-องลดคนเจั=บ และลดอ�ติราการติาย เพ.-อลดรายจั�ายค�าร�กษาพยาบาลของปัระเที่ศ ปัรากฏิอย&� ในแผู้น The Health of the Nation

(1992-1997) จั�ดที่�าโดย Department of Health เปั0นแผู้นแม�บที่ด�านส�ขภาพ แผู้นแรกที่�-จั�ดล�าด�บควัามส�าค�ญปัญหัาส�ขภาพส&งส�ด 5 อ�นด�บ และก�าหันดเปัCาหัมายการที่�างานที่�-จัะลดโรค และเสร�มสร�างสถานะส�ขภาพของปัระชาชนโดยรวัมอย�างช�ดเจัน ม�การที่�างานปัระสานงานก�บหัน�วัยงานอ.-นที่�-เก�-ยวัข�องด�วัย แติ�ผู้ลการที่�างานไม�ปัระสบควัามส�าเร=จัเที่�าที่�-ควัร เน.-องจัากไม�ม�แนวัที่างการที่�างานร�วัมก�นระหัวั�างช�มชนและร�ฐติ�อมาพรรค Labor เปั0นร�ฐบาลติ�5งแติ�ปั> ค.ศ. 1997 เปัล�-ยนนโยบายจัาก Managed

22

competition เปั0น Managed cooperation สร�างควัามร�วัมม.อระหัวั�างร�ฐและเอกชนมากข%5น (public-private partnership) พ�ฒนาใหั�ม� primary care Trust ที่�-รวัมเอางานของ GP เข�าไวั�ก�บงานบร�การช�มชนและเช.-อมก�บปัระเด=นนโยบายด�านสาธารณิส�ข, พ�ฒนาโครงการปัระสานควัามเช.-อมโยงด�านที่�-อย&�อาศ�ย การจั�างงาน และการศ%กษา, กระจัายงบปัระมาณิส�วันกลางไปัใหั� Primary care Trusts ใหั�มากที่�-ส�ด และสน�บสน�นใหั� Trusts

สร�างควัามเช.-อมโยงก�บ Specialists และโรงพยาบาล, สร�างควัามเข=มแข=งใหั�ติลาดส�ขภาพมากข%5นเช�นสน�บสน�นใหั�ร�บช�วังบร�การ(outsourcing of

medical services) หัร.อสร�างโรงพยาบาลโดยเอกชน แผู้นส�ขภาพปั> ค.ศ. 1999 ที่�-จั�ดที่�าโดย Department of Health ในย�ค Tony Blair

“Saving lives: Our Healthier Nation” เสนอกลย�ที่ธ�ใหัม�ที่�-ม�บที่บาที่ร�วัมก�นที่�5งของบ�คคล ช�มชนและร�ฐ เปัล�-ยนม�มมองจัากการที่�-เน�น แก�ปัญหัาโรค มาเปั0นการมอง Good health และ Better health ม�กลย�ที่ธ�ในเร.-องที่�กษะด�านส�ขภาพมากมาย (Health skills) แผู้นส�ขภาพล�าส�ด Our

Health, Our Care, Our Say ปั> ค.ศ.2006 ม��งไปัที่�-กระจัายอ�านาจัอย�างไร จั%ง เหัมาะสม เพราะม�ควัามข�ดแย�งของการรวัมอ�านาจัและกระจัายอ�านาจั ที่�องถ�-นไม�ม�อ�สระ นอกจัากน�5ย�ง ม�ควัามข�ดแย�งระหัวั�าง NHS ก�บแพที่ย� (โดยเฉพาะ primary care) อ�งกฤษเปั0นปัระเที่ศที่�-พ�ฒนาแล�วั และร�ฐม��งเน�นร�ฐสวั�สด�การ ร�ฐม�รายได�จัากภาษ�เปั0นอ�ติราที่�-ส&ง และร�ฐเปั0นผู้&�ร �เร�-มในการจั�ดบร�การและร�บปัระก�นส�ที่ธ�ในการเข�าถ%งบร�การ การวั�วั�ฒนาการจัวับจันที่�กวั�นน�5 ม�การขยายขอบเขติการบร�การไปัส&�บร�การในช�มชนและบร�การด&แลระยะยาวัในผู้&�ส&งอาย� แติ�ระหัวั�างที่างจัะติ�องจั�ดการก�บปัญหัาค�าใช�จั�ายที่�-ส&งข%5น การขาดแคลน Specialist ค�วัรอคอยที่�-ยาวันาน การได�ร�บงบปัระมาณิที่�-ไม�เพ�ยงพอ จั�ดควัามพอด�ในการกระจัายอ�านาจัส&�ที่�องถ�-น และที่�ายที่�-ส�ดติ�องกล�บมาม��งเน�นใหั�ปัระชาชนด&แลตินเอง ม�ข�อส�งเกติวั�า ม�การใช�วั�ชาการเปั0นฐานในการผู้ล�กด�นการเปัล�-ยนแปัลงค�อนข�างมาก แติ�กล�บไม�พบการเคล.-อนไหัวั

23

ของกล��มปัระชาชนเพ.-อผู้ล�กด�นในเร.-องนโยบายส�ขภาพนอกสภา เพราะถ.อวั�าปัระชาชนใช�ส�ที่ธ�โดยการเล.อกผู้&�แที่นไปัที่�าหัน�าที่�-ในสภาผู้&�แที่น และสามารถแสดงบที่บาที่ได�เติ=มที่�- ในองค�กรผู้&�บร�โภค ที่�-เร�ยกวั�า สภาส�ขภาพที่�องถ�-น (Community Health Councils) ม�ปัระเด=นส�าค�ญ 3 ปัระเด=น ในเร.-องที่�-เก�-ยวัข�องก�บบที่บาที่ของปัระชาชน ค.อ

1. ปัระชาชนม�ส�วันในการติ�ดส�นใจัในการร�กษาของตินโดยสามารถเล.อกข%5นที่ะเบ�ยนก�บ Primary Care Trust ใดก=ได�

2. ปัระชาชนม�ส�วันร�วัมในการวัางแผู้น พ�ฒนา ติ�ดติามและติรวัจัสอบการใหั�บร�การในสภาส�ขภาพที่�องถ�-น

3. การม�ส�วันร�วัมของสาธารณิะชนโดยที่�-วัไปั เช�น การจั�ดติ�5งองค�กรที่างส�ขภาพ เช�น Community Health

Council การแสดงควัามค�ดเหั=นของปัระชาชน โดยการร�องเร�ยนก�บ NHS หัร.อ ส.-อการติรวัจัสอบค�ณิภาพ กล��มช�วัยเหัล.อตินเอง (Self help) และกล��มรณิรงค� นอกจัากน�5ย�งม� ผู้&�ติรวัจัการแผู้�นด�นด�านส�ขภาพ (Health

Ombudsman) ซึ่%-งจัะที่�าหัน�าที่�-ส.บสวันเร.-องร�องเร�ยนติ�างๆ จัากปัระชาชนที่�-วัไปัเก�-ยวัก�บการใหั�บร�การของ NHS

แติ�ผู้&�ติรวัจัการไม�สามารถด�าเน�นการสอบสวันกรณิ�ติ�างๆ ซึ่%-งอย&�ในกระบวันการของศาลได� กระบวันการศาลจัะเปั0นกระบวันการส�ดที่�ายที่�-ปัระชาชน สามารถไปัฟCองร�องโดยอ�สระ กลย�ที่ธ�ที่�-ส�าค�ญของผู้&�ติรวัจัการค.อการโฆษณิาปัระชาส�มพ�นธ� ที่�าใหั�เปั0นข�าวั ผู้&�ติรวัจัการจัะติ�พ�มพ�ในเอกสารซึ่%-งติ�พ�มพ�ปั>ละ 2 คร�5ง และได�ร�บการติ�พ�มพ�อย�างกวั�างขวัางในส.-อมวัลชนติ�างๆ รายงานของผู้&�ติรวัจัการจัะได�ร�บการ

24

ติรวัจัสอบโดยคณิะกรรมาธ�การของร�ฐสภาที่�-ที่�าหัน�าที่�-เก�-ยวัก�บเร.-องส�ขภาพ และคณิะกรรมาธ�การน�5ที่�าใหั�เก�ดการปัระชาส�มพ�นธ�ในวังกวั�างมากย�-งข%5น ซึ่%-งเปั0นการเพ�-มอ�านาจัของผู้&�ติรวัจัการในที่างอ�อม คณิะกรรมาธ�การของร�ฐสภาสามารถเร�ยก Health Authorities หัร.อ ผู้&�ที่�-เก�-ยวัข�องและซึ่�กถามผู้&�บร�หัารถ%งเร.-องราวัเก�ดข%5นและปัฏิ�ก�ร�ยาของผู้&�ที่�-เก�-ยวัข�อง ซึ่%-งจัะที่�าใหั�ผู้&�ที่�-ม�ส�วันเก�-ยวัข�องก�บการร�องเร�ยนน�5นๆเก�ดแรงกดด�นที่างจั�ติใจัมากกวั�าแรงกดด�นที่างกฎหัมาย ส�งผู้ลใหั�ม�ควัามร�บผู้�ดชอบติ�อหัน�าที่�-เพ.-อปัCองก�นไม�ใหั�เก�ดการร�องเร�ยนติามมา

บัทำวั�เคราะห/ระบับัส"ขภาพประเทำศึอ�งกฤษปัระเที่ศอ�งกฤษและไที่ยม�การปักครองแบบปัระชาธ�ปัไติย ที่�-ม�นายก

ร�ฐมนติร�บร�หัารร�ฐบาลของปัระเที่ศปัระเที่ศอ�งกฤษ ม�การปัระก�นส�ขภาพถ�วันหัน�าติ�5งแติ� ค.ศ.1948 และปัระชาชนส�วันใหัญ�ก=ภ&ม�ใจัในระบบน�5 การเปัFดใหั�ปัระชาชนที่�-วัไปัม�ส�วันร�วัมก�บการบร�หัารที่�องถ�-น ก=ม�การพ�ฒนามายาวันาน เหั=นได�จัาก กฎหัมาย “Public Bodies (Admission to Meetings)

Act” ติ�5งแติ� ค.ศ.1960 (เสนอโดย Margaret Thatcher เม.-อสม�ยเข�าด�ารงติ�าแหัน�งสมาช�กสภาล�าง House of common ใหัม�ๆ เปั0นกฎหัมายที่�-บ�งค�บใหั�สภาที่�องถ�-น (Local councils) จั�ดปัระช�มในที่�-สาธารณิะ และอน�ญาติใหั�สาธารณิชน ส.-อมวัลชน สามารถเข�าร�วัมการปัระช�มด�งกล�าวัได�ด�วัย ด�งน�5น ปัจัจั�ยหัล�กที่�-ที่�าใหั�เก�ดการปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพของอ�งกฤษในขณิะที่�-ม�ปัระก�นส�ขภาพถ�วันหัน�าแล�วั ม�กจัะมาจัากแนวัค�ดที่�-แติกติ�าง หัร.อ เปัล�-ยนไปัติามย�คสม�ย และปัญหัาการจั�ดการภายในระบบ ติ�วัอย�างแนวัค�ดที่�-แติกติ�างเช�นร�ฐบาลพรรคอน�ร�กษ�น�ยมเช.-อในเร.-องของควัามเปั0นอ�สระของบ�คคล ค.อบ�คคลม�ส�ที่ธ�ที่�-จัะเล.อกและติ�องร�บผู้�ดชอบในส�วันของค�าใช�จั�ายของติน ในขณิะที่�-ร �ฐบาลพรรคแรงงานเช.-อในเร.-องสวั�สด�การของร�ฐ หัร.อ อ�กติ�วัอย�างค.อเร.-อง

25

ควัามข�ดแย�งระหัวั�างแนวัค�ดการรวัมอ�านาจัและการกระจัายอ�านาจั ร�ฐบาลเช.-อวั�าจัะติ�องม�นโยบายจัากส�วันกลาง (Centralized Policy) แติ�ม�อ�สระในการปัฏิ�บ�ติ�ในระด�บที่�องถ�-น (Decentralized Work) ซึ่%-งควัามเปั0นจัร�งในที่างปัฏิ�บ�ติ�ม�ควัามข�ดแย�งก�นอย&�เสมอติ�วัอย�างปัญหัาการจั�ดการภายในระบบ เช�นปัญหัาที่างเศรษฐศาสติร�การเง�นการคล�ง การใหั�เง�นสน�บสน�นจัะเปั0นอย�างไรเน.-องด�วัยสถานการณิ�ที่างควัามก�าวัหัน�าที่างการแพที่ย�ซึ่%-งเปั0นไปัอย�างรวัดเร=วั การที่�-ม�ปัระชากรที่�-ม�ผู้&�ส&งอาย�ซึ่%-งติ�องได�ร�บการบร�การที่างส�ขภาพมากข%5น การที่�-ปัระชากรม�ควัามคาดหัวั�งก�บค�ณิภาพบร�การและที่างเล.อก (patient

choice) มากข%5น เปั0นติ�น แรงกดด�นจัากสาธารณิชนติ�อร�ฐบาลที่�-ม�อย�างมาก ม�กจัะผู้�านมาที่างส.-อ และในบางคร�5งม�การปัระที่�วัง ของกล��มสนใจับ�าง โดยเส�ยงของปัระชาชน ม�ควัามส�าค�ญอย�างมากในการเล.อกติ�5งที่�-ม�ที่�ก 4 ปั> กลไกการสน�บสน�นภาคปัระชาชน ก=ม�ติ�วัอย�างเช�น Association of

Community Health Councils for England & Wales ที่�- ได�ร�บเง�นงบปัระมาณิจัาก Department of Health เพ.-อสน�บสน�น Community

Health Councils (CHCs) ที่�-ม�ติ� 5งแติ� ค.ศ.1974 ซึ่%-งเปั0นสภาผู้&�บร�โภคอ�สระในที่�องถ�-น ที่�-คอยก�าก�บและ ใหั�ข�อเสนอแนะใหั�การปัร�บปัร�งการที่�างานของ NHS ในย�คของนายกร�ฐมนติร�โที่น� แบร� ได�เปัล�-ยนโครงสร�างของสภาส�ขภาพช�มชน (Community health Councils) โดยแติ�งติ�5งชาวับ�านเข�าไปัอย&�ในคณิะกรรมการ และได�สถาปันาอ�านาจัติ�อรองใหั�ก�บผู้&�ปั@วัยมากข%5นในหัลายวั�ธ�การ ติ�วัอย�างเช�น จัะที่�าระบบ call center ระดู�บัชาต� เพ2-อให ค�าปร�กษาแก% พยาบัาลที่�-ติ�องติอบค�าถามจัากผู้&�ปั@วัย หัร.อใหั�ค�าแนะน�าผู้&�ปั@วัยเพ�-มเติ�ม และระบบข�อม&ลบนอ�นเที่อร�เน=ติ ที่�-ม�ข�อม&ลปัระเด=นที่างส�ขภาพหัลากหัลาย จั�ดที่�าโดยที่�มคล�น�ก ปัCองก�นการเอาเปัร�ยบที่างการค�าจัากข�อม&ลที่�-เช.-อถ.อไม�ได�ที่างการค�า ในปั> ค.ศ.2003 ร�ฐบาลได�เปัล�-ยนโครงสร�างของ Community

health council เปั0น patients’ forums และยกเล�ก Association of

Community Health Councils for England & Wales แล�วัจั�ดติ�5ง

26

องค�กรใหัม�ช.-อ Commission for Patient and Public

Involvement in Health ข%5นติรงติ�อ Secretary of State แติ�เน.-องจัากไม�ม�การเติร�ยมการในช�วังเปัล�-ยนผู้�านที่�-ด� จั%งม�ผู้&�วั�จัารณิ�ในเด.อนพฤษภาคม 2006 วั�า the abolition of Community Health

Councils was a mistake ปัระเที่ศอ�งกฤษ ม� Public Health Act

ฉบ�บแรกติ�5งแติ�ปั> ค.ศ.1875 และก�าหันดใหั�ที่�องถ�-นม�บที่บาที่ด�านการสาธารณิส�ขติ�5งแติ�น�5นมา ซึ่%-งพ&ดถ%งการควับค�มควัามเส�-ยงด�านอาช�วัอนาม�ยและส�-งแวัดล�อมด�วัย แติ�การปัร�บปัร�งกฎหัมายได�พ�ฒนาเปั0นเร.-องๆ ไปั เช�นพบวั�าม�เร.-องการควับค�มการส&บบ�หัร�-อย&�ใน Health Act 2006 แติ�ไม�พบวั�าม� overarching statutory framework 16 แติ�ร�ฐบาลอ�งกฤษ ติ�5งแติ�สม�ยของ Margaret Thatcher จั�ดที่�าแผู้นส�ขภาพที่�-บ&รณิาการเพ.-อลดโรค (ค.ศ.1992) เพ.-อลดค�าใช�จั�ายในการร�กษาพยาบาล และพ�ฒนาเร.-อยมา จันเปั0นแผู้นที่�-เน�นการม�ส�วันร�วัมของบ�คคลและช�มชน “Our Health, Our

Care, Our Say” จั�ดที่�าข%5นในปั> ค.ศ.2006

กรอบัและกระบัวันการจั�ดูทำ�าแนวัทำางส"ขภาพของประเทำศึอ�งกฤษเคร.-องม.อที่�-ร �ฐบาลอ�งกฤษใช�ในการปัฏิ�ร&ปัใหั�เก�ดข%5น ค.อ การปัระกาศ

แผู้นนโยบาย (White Paper) และติามด�วัยการออกกฎหัมาย ในที่�กๆ คร�5งของการปัฏิ�ร&ปัจัะเร�-มติ�นโดยการที่�-ร �ฐบาลติ�5งคณิะที่�างาน และในที่�-ส�ดคณิะที่�างานน�5นๆ จัะเสนอเปั0นแผู้นนโยบายที่�-เร�ยกวั�า White Paper เปั0นแผู้นแม�บที่ หัล�งจัากน�5นร�ฐบาลใช� เคร.-องม.อผู้�านที่างร�ฐสภาโดยการออกกฎหัมายที่�-ระบ�ถ%งรายละเอ�ยดและกลไกวั�ธ�การปัฏิ�บ�ติ�ติ�างๆ อย�างเปั0นร&ปัธรรม และใหั�ม�ผู้ลบ�งค�บใช�ติ�อไปัแผู้น “Our Health, Our Care, Our Say” (White

Paper) จั�ดที่�าข%5นในปั> 2006 พ�ฒนามาจัาก แผู้นส�ขภาพแหั�งชาติ�ฉบ�บแรก “The Health of the Nation” (1992-1997) และ “Saving lives:

Our Healthier Nation” (1999 -2005) โดยแผู้นปั> 1999 เพ�-มควัามติระหัน�ก ในการเปั0นเจั�าของร�วัมก�นก�บ ช�มชนและร�ฐ และ แผู้นส�ดที่�ายปั>

27

2006 เน�นการบร�การช�มชนแบบเช�งร�ก White Paper ฉบ�บน�5 เปั0นการร�บรองเอกสารฉบ�บ (Green Paper) ที่�-ม�เน.5อหัามาจัากการพ�จัารณิาหัาร.อแผู้นงาน คร�5งใหัญ�ที่�-ส�ดที่�-จั�ดโดย Department of Health เม.-อเด.อนม�นาคม 2005 ซึ่%-งเปั0นกระบวันการ ในการปัร%กษาหัาร.อ ร�วัมก�นของกระที่รวังสาธารณิส�ข กล��มผู้&�ใหั�บร�การ ผู้&�ร �บบร�การ สมาช�กและอาสาสม�ครจัากหัน�วัยงานพ�นธม�ติรด�านส�ขภาพ การเคหัะช�มชน องค�กรส�ขภาพอ.-นๆ รวัมถ%งติ�วัแที่นของภาคเอกชน เพ.-อหัาข�อเสนอและติอบสนองก�บแผู้นงานแหั�งชาติ� ซึ่%-งเน�นเร.-องการม�ช�วั�ติควัามเปั0นอย&�ที่�-ด�ข%5น โดยจั�ดใหั�ม�การบร�การที่�-ย.ดหัย��น เพ.-อติอบสนองควัามติ�องการของปัระชาชน โดยที่�าใหั�ติ�อเน.-องจัากที่�-เคยปัฏิ�บ�ติ�มา พยายามเน�นบร�การใหั�เข�าถ%งปัระชาชนมากกวั�าที่�-จัะใหั�ปัระชาชนเปั0นฝึ@ายเข�ามาร�บบร�การ เน�นการที่�างานในเช�งร�กมากกวั�าเช�งร�บ โดยม�

วั�ตถุ"ประสงค/หล�ก 4 ข อค2อ1. การปัCองก�นและการส�งเสร�ม ส�ขภาพเพ.-อควัามเปั0นอย&�ที่�-ด�ข%5น2. เสนอที่างเล.อกที่�-ด�ก�บปัระชาชนและควับค�มด&แลการร�กษาที่�-

ปัระชาชนควัรจัะได�ร�บ

3. จั�ดบร�การใหั�ม�ปัระส�ที่ธ�ภาพส&งส�ด สะดวักสบาย รวัดเร=วั ใกล�บ�าน รวัมที่�5งด&แล

ผู้ลกระที่บเร.-องค�าใช�จั�าย4. ใหั�การสน�บสน�น ด&แลปัระชาชนแบบระยะยาวั

ขอบเขติของเน.5อหัาในเอกสารปัระกอบด�วัย 9 ส�วัน ค.อ1. การเข�าถ%งช�มชน2. ส�ที่ธ�ที่างส�ขภาพ เสร�ภาพและควัามเปั0นอย&�ที่�-ด�3. การได�ร�บส�ที่ธ�ในการร�กษาข�5นพ.5นฐานที่�-ด�ข%5น4. การเข�าถ%งบร�การช�มชนที่�-ด�ข%5น5. สน�บสน�นควัามติ�องของปัระชาชนในระยะยาวั6. การด&แลส�ขภาพในคร�วัเร.อน

28

7. การจั�ดใหั�ม�การปัฏิ�ร&ปัเพ.-อใหั�ปัระชาชนอย&�ภายใติ�การปักปัCองของระบบ

8. การปัฏิ�บ�ติ�ใหั�เก�ดการเปัล�-ยนแปัลง9. ติารางเวัลาส�าหัร�บการปัฏิ�บ�ติ�

แนวัค�ดที่�-ได�จัากการที่บที่วันบที่เร�ยนของปัระเที่ศอ�งกฤษ ค.อ แนวัค�ดการจั�ดบร�การเช�งร�ก ที่�-รวัมอย&�ใน National Health Service นอกจัากน�5 อ�งกฤษย�งได�ร�เร�-ม ระบบบร�การส�ขภาพแหั�งชาติ�แนวัที่างใหัม� “Life Check”

เปั0นการ ปัระเม�นช�วั�ติควัามเปั0นอย&� ติามวั�ถ�ช�วั�ติของปัระชาชน เพ.-อเปั0นที่างเล.อกที่�-ด�ติ�อส�ขภาพ

กระบัวันการต�ดูตามประเม�นผู้ลการปฏิ�ร�ประบับัส"ขภาพปัระเที่ศอ�งกฤษ ร�ฐบาลในฐานะผู้&�จั�ายเง�นใหั�ก�บสถานพยาบาล ได�จั�ดติ�5ง

สถาบ�นที่�-จั�ดที่�ามาติรฐานระด�บชาติ� และควับค�มก�าก�บ โดยม�การติรวัจัสอบค�ณิภาพที่�-ระด�บโรงพยาบาลและคล�น�ก นอกจัากน�5ได�ก�าหันดมาติรฐานค�ณิภาพไวั�ในที่�กๆส�ญญา และม�การปัระเม�นจัากคณิะกรรมการที่�-มาจัากบ�คลากรที่างการ แพที่ย�จัาก ภาควั�ชาการ การติรวัจัสอบ NHS Trust Boards นอกจัากจัะด&เร.-องการใช�จั�ายเง�นแล�วั ย�งด&เร.-อง ธรรมาภ�บาลของ Trust ด�วัยปัระเที่ศอ�งกฤษ ปัระเที่ศที่�-ร �ฐม�กลไกของการใหั�เง�นสน�บสน�นเก.อบจัะ ร�อยเปัอร�เซึ่=นติ� และใหั�ควัามส�าค�ญก�บเส�ยงส�วันมากของปัระชาชนที่�-จัะเปั0นแรงข�บเคล.-อนหัล�กที่�-ม�ติ�อร�ฐบาล ซึ่%-ง ร�ฐบาลก=จัะใช�การเม.องใหั�เก�ดปัระโยชน� และในที่�-ส�ดก=ใช�กฎหัมายเพ.-อที่�-จัะบ�งค�บใช�ใหั�เก�ดผู้ล โดยการจั�ดระบบส�ขภาพที่�-ใหั�บร�การอย�างครอบคล�มที่�5งหัมดก�บปัระชากรที่�5งปัระเที่ศอย�างเสมอภาคน�5น ชาวัอ�งกฤษภ&ม�ใจัในระบบส�ขภาพที่�-เร�ยกวั�า National Health Service (NHS) มาก หัล�กการของ NHS ค.อ การจั�ดระบบส�ขภาพที่�-ใหั�บร�การฟร�อย�างครอบคล�มที่�5งหัมดก�บปัระชากรที่�5งปัระเที่ศอย�างเสมอภาค NHS ได�งบปัระมาณิจัากภาษ�ที่�-วัไปั(General Taxation)

แรงผู้ล�กด�นที่�-ที่�าใหั�เก�ดการปัฏิ�ร&ปัและสภาพปัญหัาติ�างๆ เก�ดข%5นติ�5งแติ�เร�-มก�อ

29

ติ�5ง NHS เน.-องจัากควัามข�ดแย�งหัล�ก 2 ปัระการค.อ เร.-องของนโยบายวั�าจัะรวัมอ�านาจัหัร.อกระจัายอ�านาจัของการบร�หัาร และ ควัามข�ดแย�งระหัวั�างร�ฐก�บแพที่ย� ที่�-วั�าร�ฐเปั0นผู้&�ออกเง�น แติ�แพที่ย�ติ�องการควัามอ�สระที่างวั�ชาช�พ โดยเคร.-องม.อที่�-ร �ฐบาลอ�งกฤษใช�ในการปัฏิ�ร&ปัใหั�เก�ดข%5น ค.อ การปัระกาศแผู้นนโยบาย (White Paper) และติามด�วัยการออกกฎหัมาย ในที่�กๆ คร�5งของการปัฏิ�ร&ปัจัะเร�-มติ�นโดยการที่�-ร �ฐบาลติ�5งคณิะที่�างาน และในที่�-ส�ดคณิะที่�างานน�5นๆ จัะเสนอเปั0นแผู้นนโยบายที่�-เร�ยกวั�า White Paper เปั0นแผู้นแม�บที่ หัล�งจัากน�5นร�ฐบาลใช�เคร.-องม.อผู้�านที่างร�ฐสภาโดยการออกกฎหัมายที่�-ระบ�ถ%งรายละเอ�ยดและกลไกวั�ธ�การปัฏิ�บ�ติ�ติ�างๆ อย�างเปั0นร&ปัธรรม และใหั�ม�ผู้ลบ�งค�บใช�ติ�อไปั

โครงสร างระบับัส"ขภาพ ของประเทำศึอ�งกฤษ1. บร�บที่ที่างการเม.องการปักครอง ร�ฐบาลลดค�าใช�จั�ายที่างภาคร�ฐ

โดยติ�องการลดการสน�บสน�นองค�กรของร�ฐในการด�าเน�นงาน ก�จักรรมสาธารณิะ การบร�หัารงานของภาคเอกชนม�ปัระส�ที่ธ�ภาพมาก และจัะน�ามาใช�ในองค�กรภาคร�ฐ ลดอ�านาจัชนช�5นวั�ชาช�พ (Professions) ซึ่%-งม�อ�านาจัเบ=ดเสร=จัมากเก�นไปั การที่�-แพที่ย�ม�อ�านาจั มากเก�นไปัจัะที่�าใหั�ม�ผู้ลเส�ยติ�อปัระชาชน ร�ฐบาลสน�บสน�นใหั�ปัระชาชนช�วัยเหัล.อตินเอง และเปั0นภาระของร�ฐใหั�น�อยที่�-ส�ด ม�การถ�ายเที่ภาระของร�ฐไปัส&�ปัระชาชน ในภาคร�ฐม�การสน�บสน�นใหั�ม�การปัระก�นส�ขภาพส�วันติ�วั ม�การเพ�-มค�ายาของ NHS โดยถ.อวั�าร�ฐม�หัน�าที่�-ช�วัยสน�บสน�นใหั�ปัระชาชนม�งานม�รายได�มากข%5นและพ%-งร�ฐใหั�น�อยลง ร�ฐบาลสน�บสน�นใหั�เก�ดการแข�งข�นก�นโดยเฉพาะในด�านผู้&�ใหั�บร�การส�ขภาพ

2. บร�บที่ที่างเศรษฐก�จัผู้ลกระที่บที่างเศรษฐก�จัติ�อนโยบายสาธารณิส�ขและระบบส�ขภาพน�5นเปั0นเร.-องที่�-ซึ่�บซึ่�อน ในปัระเที่ศอ�งกฤษ ระบบส�ขภาพถ.อเปั0นควัามร�บผู้�ดชอบโดยติรงของร�ฐบาลใน ขณิะเด�ยวัก�นอ�ติสาหักรรมที่�-เก�-ยวัข�องก�บระบบส�ขภาพน�5นได�กลายเปั0นอ�ติสาหักรรมที่�-น�บวั�า

30

ย�-งใหัญ� อ�ติสาหักรรมยาและเคร.-องม.อแพที่ย�ได�ร�บการวั�จั�ยและพ�ฒนาข%5นอย�างมากโดยบร�ษ�ที่ข�ามชาติ�ติ�างๆ ที่�-กล�าวัวั�าซึ่�บซึ่�อนเน.-องจัากด&เหัม.อนวั�าด�าเน�นการโดยร�ฐบาลแติ�เพ�ยงผู้&�เด�ยวั แติ�ควัามจัร�งหัลายฝึ@ายม�ผู้ลปัระโยชน�ที่�-เก�-ยวัข�อง เช�น แพที่ย�เวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-วัไปั ที่�นติแพที่ย� ร�านขายยา ร�านแวั�นติา รวัมที่�5งอ�ติสาหักรรมที่�-เก�-ยวัก�บการจั�ดหัาเคร.-องม.อแพที่ย�ติ�างๆ ใหั�ก�บโรงพยาบาลส�-งที่�-ส�าค�ญในบร�บที่ที่างเศรษฐก�จัค.อ พ.5นฐานควัามเช.-อของร�ฐบาลที่�-วั�านโยบายที่างเศรษฐก�จัและควัามอย&�รอดที่างเศรษฐก�จัของปัระเที่ศน�5นส�าค�ญเหัน.อส�-งอ.-นใด ถ�าปัราศจัากเศรษฐก�จัที่�-ด�ของชาติ�แล�วั ด�านอ.-นก=จัะไม�ด�ติามมา

3. บร�บที่ที่างการบร�การส�ขภาพที่างเล.อกในการใช�บร�การของผู้&�บร�โภค การเข�าส&�ระบบ และการส�งติ�อ ปัระชาชนชาวัอ�งกฤษ เม.-อเจั=บปั@วัยอาจัไปัพบแพที่ย�เพ.-อติรวัจั หัร.อพบเภส�ชกรเพ.-อซึ่.5อยาที่�-ไม�ติ�องใช�ใบส�-งยา หัร.อไปัย�งแผู้นกฉ�กเฉ�นของโรงพยาบาลก=ได� ปัระชาชนส�วันใหัญ�ข%5นที่ะเบ�ยนก�บแพที่ย�เวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-วัไปั (General Practitioner, GP) ที่�-ข%5นที่ะเบ�ยนก�บ NHS

แติ�ละคนสามารถเล.อกข%5นที่ะเบ�ยนก�บ GP ที่�-ตินเองติ�องการหัร.อเปัล�-ยน GP

ก=ได� อย�างไรก=ติาม ที่างเล.อกอาจัม�ไม�มากน�กโดยเฉพาะในชนบที่ GP ที่�าหัน�าที่�-ในล�กษณิะ เปั0นผู้&�ติ�ดส�นใจัหัล�กในเร.-องการส�งติ�อผู้&�ปั@วัยไปัย�งแพที่ย�ผู้&�เช�-ยวัชาญ และโรงพยาบาล หัล�งจัากการติรวัจัร�กษา แพที่ย�ผู้&�เช�-ยวัชาญอาจัส�งติ�อผู้&�ปั@วัยเข�าพ�กในโรงพยาบาล ส�งกล�บไปัใหั� GP หัร.อส�งติ�อไปัย�งหัน�วัยบร�การในช�มชนอ.-นๆ เช�น Nursing home

4. บร�บที่ที่างด�านการเง�นการคล�ง ถ.อวั�าร�ฐบาลอ�งกฤษใช�เง�นเพ.-อการสาธารณิส�ขน�อยมากเม.-อเที่�ยบก�บระบบส�ขภาพของปัระเที่ศอ.-นๆ ที่�-พ�ฒนาแล�วั โดยร�ฐใช�เง�นส�าหัร�บสาธารณิส�ขปัระมาณิ 6.6% ของ GDP แติ�ผู้ลที่�-ออกมาก=อย&�ในระด�บที่�-น�าพอใจั แหัล�งที่�-มาของงบปัระมาณิ :แหัล�งรายได�ส�าหัร�บบร�การด�านส�ขภาพที่�-จั�ดโดย NHS มาจัากภาษ�ที่�-วัไปั จัากค�ายาและรายได�ส�วันอ.-นอ�กเล=กน�อย งบปัระมาณิม�การจั�ดสรรเปั0นรายปั> ส�วันของบร�การภาคเอกชนมาจัากปัระก�นเอกชน บที่บาที่ร�ฐ-เอกชนที่างด�านการคล�ง ร�ฐม�บที่บาที่หัล�ก

31

เอกชนเปั0นบที่บาที่เสร�มส�วันน�อยเที่�าน�5น ภาระที่างการเง�นของปัระชาชน ปัระชาชนสน�บสน�นที่างด�านการเง�นโดยผู้�านที่างภาษ�ที่�-วัไปั การใช�บร�การที่างการแพที่ย�และโรงพยาบาลที่�5งแผู้นกผู้&�ปั@วัยนอกและผู้&�ปั@วัยในไม�เส�ยค�าใช�จั�ายใดๆ ผู้&�ปั@วัยร�วัมจั�ายค�ายาติามใบส�-งยา (ยกเวั�นเด=ก คนชรา และผู้&�ปั@วัยบางกล��ม) ยาที่�-ซึ่.5อเองโดยไม�ม�ใบส�-งยาและแวั�นติาไม�ได�ครอบคล�ม

5. บร�บที่วั�วั�ฒนาการ ปัระเที่ศอ�งกฤษเปั0นติ�นแบบของปัระก�นส�ขภาพถ�วันหัน�าโดยแหัล�งเง�นจัากภาษ� (Beveridge Model) แติ�ก�อนหัน�าน�5น ช�วังก�อนสงครามโลกคร�5งที่�-สอง อ�งกฤษก=ได�อ�ที่ธ�พลแนวัค�ดเร.-องปัระก�นส�งคมมาจัากเยอรม�น (ค.ศ.1883-1889) ที่�-ใช�แหัล�งเง�นจัาก เง�นสมที่บของปัระชาชนที่�-ม�รายได�มาจัากการที่�างาน (Bismarck Model) กฎหัมายการปัระก�นส�ขภาพใหั�ก�บคนงานในปัระเที่ศอ�งกฤษเก�ดข%5นใน ปั>ค.ศ.1911 โดยร�ฐบาล Lloyd George พรรค Liberal โดยคนงานข%5นที่ะเบ�ยนก�บแพที่ย�โดยติรง และกองที่�นจั�ายในอ�ติรารายหั�วัใหั�ก�บแพที่ย� ซึ่%-งติ�อมา ร�ฐบาลได�จั�ดบร�การแบบใหั�เปัล�าเองติ�5งแติ�ปั> ค.ศ.1912 เน.-องจัากปัระชาชนจั�านวันมากไม�สามารถจั�ายเง�นสมที่บ ได� แติ�ปัระสบปัญหัาภายหัล�งเม.-องบปัระมาณิถ&กติ�ดลง ติ�อมาในช�วังสงครามโลกคร�5งที่�-สอง ปัระชาชนจั�านวันมากได�ร�บบาดเจั=บจัากกองที่�พเยอรม�น จั%งเก�ดการจั�ดติ�5ง Emergency Medical Service ข%5นร�บผู้�ดชอบการร�กษาพยาบาลที่�5งระบบในปัระเที่ศอ�งกฤษโดยร�ฐ ที่�5งเคร.อข�ายโรงพยาบาล เคร.อข�ายหั�องแลบ ระบบคล�งเล.อด และระบบจั�ดบร�การผู้�าติ�ด ปัระสาที่วั�ที่ยา จั�ติวั�ที่ยา และเวัชศาสติร�ฟE5 นฟ& ที่�-วัปัระเที่ศที่�ามกลางกระแสควัามค�ดที่�-จัะแก�ปัญหัาระบบบร�การส�ขภาพในปัระเที่ศอ�งกฤษ ควัามส&ญเส�ยหัล�งสงคราม เปั0นจั�งหัวัะใหั� Sir William Beveridge ข�าราชการน�กส�งคมสงเคราะหั� เสนอแผู้นในการแก�ไขปัญหัา ฟE5 นฟ&ส�งคม (Social

reconstruction) ติ�พ�มพ�ในปั> ค.ศ.1943 โดยม�แนวัค�ดที่�-จัะลดควัามแติกติ�างของมาติรการ ช�วัยเหัล.อของร�ฐที่�-ปัฏิ�บ�ติ�ติ�อกล��มเปัCาหัมายแติ�ละกล��ม โดยเขาเช.-อวั�า การปัร�บที่�5งระบบในคร�5งเด�ยวัก�น ด�วัยการสร�างควัามเปั0นหั��นส�วัน

32

(Partnerships) ร�วัมก�นระหัวั�างปัระชาชนและร�ฐ จัะเปั0นการแก�ควัามแติกติ�างของ มาติรการช�วัยเหัล.อของร�ฐของแติ�ละกรมกองได� ข�อเสนอเร.-องหัล�กปัระก�นส�ขภาพ NHS ผู้�านสภาเปั0นส�วันหัน%-งในแผู้นแม�บที่ของร�ฐบาล Clement Attlee ค.ศ.1946 ที่�-รวัมถ%งการส�งเสร�มการศ%กษา, การจั�างงาน, ที่�-อย&�อาศ�ย, และหัล�กปัระก�นที่างส�งคม ส�าเร=จัได�ด�วัยควัามสามารถ ของร�ฐมนติร�กระที่รวังสาธารณิส�ข Aneurin Bevan ที่�-ม�ที่�กษะในการที่�างานใหั�ส�าเร=จั(constructive action) สามารถควับค�มสถานการณิ�และอ�านวัยการ ภายใติ�การเม.องของระบบส�ขภาพได� โดยการส�งข�อเสนอไปัที่�-วัระบบ Emergency Medical Service ช�5ชวันใหั�เหั=นวั�า การใช�ภาษ�ของระด�บปัระเที่ศในโครงการส�ขภาพจัะช�วัยแก�ปัญหัา ควัามสามารถที่�-แติกติ�างก�นของที่�องถ�-นในการหัารายได� และใช�ควัามได�เปัร�ยบ ของร�ฐบาลพรรค Labor ในร�ฐสภาผู้�านกฎหัมายได�ในที่�-ส�ด แม�วั�าจัะม�ควัามยากล�าบาก ในข�5นติอนการเจัรจัา ติ�อรองที่างการเม.อง ที่�5งการยกเล�กส�ญญา การหั�กหัล�ง การเปัล�-ยนที่�าที่�สน�บสน�นแบบกะที่�นหั�น รวัมถ%งการข�มข&� กล��มค�ดค�านหัล�กค.อแพที่ย� Bevan จั%งใช�ลดแรงติ�าน ด�วัยส�-งจั&งใจั “filled their mouths with

gold” เช�น ผู้&�เช�-ยวัชาญอาวั�โสได�เง�นเด.อนติลอดช�พ และบ�านาญ และย�งได�ส�ที่ธ�ในการเปัFดคล�น�กเอกชนด�วัย, ผู้&�เช�-ยวัชาญม�อ�านาจัควับค�มหั�องพ�เศษในโรงพยาบาลของ NHS, ใหั�ส�ที่ธ�แพที่ย�ใน NHS ติ�5งบร�ษ�ที่อ�สระได� เปั0นติ�น ที่�าใหั�ระยะแรกของ NHS (ติ�5งแติ� ค.ศ.1948) ม�โครงสร�าง 3 ระบบย�อย (Tripartite structure) ค.อ

1) ระบบโรงพยาบาลและผู้&�เช�-ยวัชาญ (Hospitals and

Specialists) ภายใติ�การจั�ดการ regional boards

2) เวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-วัไปั (General practice) ภายใติ�ส�ญญาที่�-บร�หัารโดยระด�บปัระเที่ศ

3) บร�การส�ขภาพช�มชน (Community health service)

เช�น พยาบาลเย�-ยมบ�าน ผู้ด�งครรภ�,

33

งานอนาม�ยแม�และเด=ก และการปัCองก�นโรค อย&�ภายใติ�การจั�ดการของร�ฐบาลที่�องถ�-น

ในปั> ค.ศ.1974 บร�การของโรงพยาบาลและของที่�องถ�-น ถ&กรวัมไปัจั�ดการภายใติ� Regional Health Authorities NHS ย�คแรกเปั0นย�คที่�-ใหั�ควัามส�าค�ญก�บโรงพยาบาล (hospital-dominated system) ปัระชาชนติ�องเล.อกข%5นที่ะเบ�ยนก�บ GP การร�กษาแบบฉ�กเฉ�นที่�-โรงพยาบาลจัะได�ร�บการร�กษาที่�นที่� ในขณิะที่�-การส�งติ�อเพ.-อบร�การเฉพาะที่างอ.-น (elective

specialty care) ติ�องรอค�วันาน (เฉล�-ย 46 วั�น) จั%งม�ผู้&�ซึ่.5อปัระก�นเอกชนอย&�ส�วันหัน%-งปัระมาณิ 11.5%ของปัระชากรจัากปัญหัาเศรษฐก�จัถดถอยมายาวันาน ในช�วัง 1962-1979 ร�ฐบาลเปัล�-ยนไปัมาในการเล.อกติ�5งแติ�ละ คร�5ง (คร�5งละ 4 ปั>) ระหัวั�าง พรรค Conservative และพรรค Labor กรณิ�พ�พาที่ร�นแรงระหัวั�างนายจั�างก�บล&กจั�างที่�-เก�ดข%5นในภาคอ�ติสาหักรรม ในช�วังร�ฐบาล Labor (ค.ศ.1978) ที่�าใหั�พรรค Conservative ใช�จั�ดอ�อนของพรรค Labor ในการเอาชนะการเล.อกติ�5งที่�-ม�ข%5นในปั>ค.ศ.1979 ม�ผู้ลใหั� Margaret Thatcher เปั0นนายกร�ฐมนติร� (ค.ศ.1979-1990) มาติรการติ�างๆด�านเศรษฐก�จั ถ&กน�ามาใช�เพ.-อลดรายจั�ายภาคร�ฐ และเพ�-มการแข�งข�น เก�ดข%5นในช�วังกระแส Managed competition เก�ดข%5นในสหัร�ฐและย�โรปัติะวั�นติก ที่�าใหั�เศรษฐก�จัของอ�งกฤษด�ข%5นเปั0นล�าด�บปัระกอบก�บเศรษฐก�จัโลกก=ด�ข%5นด�วัย Thatcher จั%งสามารถครองควัามน�ยมได�ยาวันาน ถ%ง 3 สม�ยร�ฐบาล Thatcher ได�น�ามาติรการการจั�ดการ (general management)

เพ.-อแก�ไขปัญหัาปัระส�ที่ธ�ภาพมาใช�ก�บ NHS เร�-มติ�5งแติ� ค.ศ. 1983, แนวัค�ดเร.-อง Internal market เร�-มในปั> 1989 และผู้�านกฎหัมาย theNational

Health Service & Community Care Act (ค.ศ.1990) ที่�-เปัล�-ยนบที่บาที่ จัากการบร�หัารโรงพยาบาลเองมาเปั0นผู้&�ซึ่.5อบร�การจัากโรงพยาบาลของตินเองและโรงพยาบาลในส�งก�ดอ.-น GP กลายเปั0นผู้&�ถ.อเง�น "fund

holders" ที่�-สามารถซึ่.5อบร�การติ�อจัากผู้&�จั�ดบร�การอ.-นใหั�ก�บคนไข�ที่�-ลงที่ะเบ�ยน

34

ไวั�ก�บติน ส�วันผู้&�ใหั�บร�การกลายเปั0น Independent trusts ที่�-บร�หัารโดย Board แบ�งเปั0น 5 แบบ Primary care trust, Hospital trust,

Ambulance Services Trust, Care Trusts, และ Mental health

Services Trust เร�ยกวั�าเปั0นย�คปัฏิ�ร&ปัเพ.-อสน�บสน�น GP fund holding

ช�วังที่�ายของร�ฐบาล Thatchet ค.ศ. 1996 พรรค Conservative

ยอมร�บวั�า นโยบาย Competition ที่�างานไม�ได�ผู้ล GP ไม�ม�อ�านาจัที่างการเง�นมากพอที่�-จัะเล.อกซึ่.5อหัร.อติกลงราคาก�บ Specialist ได� หัร.อจั�ดหัาบร�การพ�เศษจั�าเพาะใหั�ก�บคนไข�ที่�-ข%5นที่ะเบ�ยนก�บตินได� นอกจัากน�5แนวัค�ด Competition โดยติ�วัแนวัค�ดเอง ถ&กวั�จัารณิ�วั�าม�นที่�าลาย การสาธารณิส�ข (Public health) และระบบบร�การส�ขภาพที่�-ย%ดฐานปัระชากร (Populationbase health care system) Competition ที่�างานไม�ได�ผู้ลเพราะม�นติ�องการการควับค�มก�าก�บอย�างมาก และใช�ผู้&�จั�ดการจั�านวันมาก เน.-องจัากบร�การส�ขภาพม�ควัามล�มเหัลวัของกลไกติลาด ผู้ลค.อม�ค�าใช�จั�ายเพ�-มข%5น Department of Health สนองนโยบายร�ฐบาล Thatcher

โดยใหั�ควัามส�าค�ญในการลดค�าใช�จั�ายค�าร�กษาพยาบาล โดยม�แนวัค�ดที่�-จัะลดคนเจั=บ และลดอ�ติราการติาย The Health of the Nation (1992-

1997) เปั0น White Paper แผู้นแม�บที่ด�านส�ขภาพแผู้นแรกที่�-จั�ดล�าด�บควัามส�าค�ญปัญหัาส�ขภาพส&งส�ด 5 อ�นด�บ และก�าหันดเปัCาหัมายการที่�างานที่�-จัะลดโรค และเสร�มสร�างสถานะส�ขภาพของปัระชาชนโดยรวัมอย�างช�ดเจัน ม�การที่�างานปัระสานงานก�บหัน�วัยงานอ.-นที่�-เก�-ยวัข�องด�วัย แติ�ผู้ลการที่�างานไม�ปัระสบควัามส�าเร=จัเที่�าที่�-ควัร เน.-องจัากไม�ม�แนวัที่างการที่�างานร�วัมก�นระหัวั�าง ช�มชนและร�ฐติ�อมาพรรค Labor ใหั�ส�ญญาในการเล.อกติ�5งวั�าจัะล�มระบบ Competition จั%งได�คะแนนเส�ยงชนะการเล.อกติ�5งในปั> ค.ศ. 1997

อย�างถล�มที่ลาย การสร�างควัามร�วัมม.อระหัวั�างร�ฐและเอกชน (public-

private partnership) ถ&กช& เปั0นแนวัที่างในการแก�ปัญหัา แติ�เม.-อ Tony Blair ได�มาบร�หัารปัระเที่ศ กล�บติ�องเติ�มเง�นใหั� NHS มากข%5นเพราะ

35

ร�ฐมนติร�สาธารณิส�ข (Minister for Health – Alan Milburn) ร�บปัากที่�-จัะเพ�-มเง�นใหั� NHS เพราะเหั=นด�วัยวั�า NHS ขาดแคลนงบปัระมาณิมาเปั0นเวัลานาน นโยบายของ New Labor พ�ฒนาใหั�ม� primary care Trust ที่�-รวัมเอางานของ GP เข�าไวั�ก�บงานบร�การช�มชนและเช.-อมก�บปัระเด=นนโยบายด�านสาธารณิส�ข, พ�ฒนาโครงการปัระสานควัามเช.-อมโยงด�านที่�-อย&�อาศ�ย การจั�างงาน และการศ%กษา, กระจัายงบปัระมาณิส�วันกลางไปัใหั�Primary care

Trusts ใหั�มากที่�-ส�ด และสน�บสน�นใหั� Trusts สร�างควัามเช.-อมโยงก�บ Specialists และโรงพยาบาล, สร�างควัามเข=มแข=งใหั�ติลาดส�ขภาพมากข%5นเช�นสน�บสน�นใหั�ร�บช�วังบร�การ (outsourcing of medical services)

หัร.อสร�างโรงพยาบาลโดยเอกชน แติ�ผู้ลการศ%กษาหัน%-งพบวั�า ที่�กๆ 200 ล�านปัอนด�ที่�- สน�บสน�นโรงพยาบาลเอกชน ม�ผู้ลที่�าใหั� NHS ส&ญเส�ยแพที่ย�และพยาบาลถ%ง 1,000 คน ในช�วังปั> ค.ศ.2005-2006 แผู้นส�ขภาพปั> ค.ศ.

1999 ที่�-จั�ดที่�าโดย Department of Health ในย�ค Tony Blair

“Saving lives: Our Healthier Nation” เสนอกลย�ที่ธ�ที่�-ม�บที่บาที่ร�วัมก�นที่�5งของบ�คคล ช�มชนและร�ฐ เปัล�-ยนม�มมองจัากการที่�-เน�นแก�ปัญหัาโรค มาเปั0นการมอง Good health และ Better health ม�กลย�ที่ธ�ในเร.-องที่�กษะด�านส�ขภาพมากมาย(Health skills) แผู้นส�ขภาพ Our Health, Our

Care, Our Say ปั> ค.ศ.2006 ม��งไปัที่�-กระจัายอ�านาจัอย�างไร จั%งเหัมาะสม เพราะม�ควัามข�ดแย�งของการรวัมอ�านาจัและกระจัายอ�านาจั ที่�องถ�-นไม�ม�อ�สระ นอกจัากน�5ย�ง ม�ควัามข�ดแย�งระหัวั�าง NHS ก�บแพที่ย� (เน�น primary care)

6. นโยบายและย�ที่ธศาสติร�เพ.-อข�บเคล.-อนระบบส�ขภาพ กระจัายอ�านาจัใหั�ระด�บปัฏิ�บ�ติ�เปั0นอ�สระมากข%5น ม�ข� 5นติอนน�อยลง สร�างการแข�งข�นข%5นภายใน เพ.-อที่�-จัะลดอ�านาจัการผู้&กขาดไม�ใหั�อย&�ที่�-บ�คคลใดบ�คคลหัน%-ง หัร.อองค�กรใดองค�กรหัน%-งแติ�เพ�ยงผู้&�เด�ยวั ร�ฐบาลเช.-อวั�าการแข�งข�นจัะที่�าใหั�ค�ณิภาพด�ข%5น แติ�การแข�งข�นน�5นติ�องอย&�ภายใติ�การควับค�ม การจั�ดระบบเง�นสน�บสน�นใหัม� โดยม�แนวัค�ดหัร.อกลย�ที่ธ�ที่�-วั�า เง�นจัะติ�องติามผู้&�ปั@วัย ค.อ ถ�าหัาก

36

ผู้&�ปั@วัยควัรได�ร�บบร�การ ณิ สถานที่�-ใดสถานที่�-หัน%-ง ถ%งแม�วั�าจัะไกลออกไปั เง�นสน�บสน�นน�5นก=จัะครอบคล�มติามผู้&�ปั@วัยไปัด�วัย ซึ่%-งในอด�ติถ.อวั�าผู้&�ปั@วัยอย&�ที่�-ใดก=จัะติ�องได�ร�บบร�การจัากที่�-น� -น แติ�ในปัจัจั�บ�นน�5เง�นสน�บสน�นสามารถจั�ายข�ามเขติได� โดยร�ฐบาลหัวั�งวั�าการเล.อกร�บบร�การจัะเปั0นการสะที่�อนควัามติ�องการของปัระชาชนได� การลดอ�านาจัแพที่ย� แพที่ย�จัะติ�องอธ�บายการกระที่�าและการติ�ดส�นใจัของตินเองได� และจัะติ�องค�าน%งถ%งระบบการเง�นของโรงพยาบาลด�วัย และจัะติ�องที่�างานร�วัมก�บน�กบร�หัารของโรงพยาบาลได�เปั0นอย�างด�จั%งจัะม�การคานอ�านาจัซึ่%-งก�นและก�น เสร�มสร�างควัามแข=งแกร�งของ Primary Care

ใหั�มากข%5น จัะเหั=นได�จัากการที่�-ร �ฐบาลใหั�ควัามส�าค�ญก�บ GPs โดยม�การก�อติ�5ง GP Fund holding

กระบัวันการของแผู้น “Our Health, Our Care, Our Say”

ติ�5งที่�ศที่างใหัม�ส�าหัร�บบร�การช�มชน องค�รวัมที่างส�ขภาพ ระบบที่างส�งคม โดยเน�นการบร�การติ�างๆในเช�งร�กมากกวั�า เพ.-อจั�ดใหั�เหัมาะสมก�บวั�ถ�ช�วั�ติปัระชาชน ในโลกย�คโลกาภ�วั�ติน�ที่�-เร�งร�บ และไม�ค�อยม�เวัลามากโดยใหั�เส�ยงส�วันมากของปัระชาชนเปั0นแรงข�บเคล.-อนหัล�กเพราะถ.อวั�าคนเปั0นติ�วัแปัรส�าค�ญ ของการพ�ฒนาและปัร�บปัร�งค�ณิภาพการบร�การ ระบบบร�การส�ขภาพแหั�งชาติ�แนวัที่างใหัม� “Life

Check” เปั0นการปัระเม�นช�วั�ติควัามเปั0นอย&� ติามวั�ถ�ช�วั�ติของปัระชาชน เพ.-อเปั0นที่างเล.อกที่�-ด�ติ�อส�ขภาพ โดยม�ใหั�เล.อก 2 ที่าง ค.อ

1) การปัระเม�นด�วัยเคร.-องม.อที่�-ม�ใหั� โดยสามารถ Download ที่าง Web-site หัร.อกรอกข�อม&ล เพ.-อที่�าแบบปัระเม�นผู้�านหัน�า Web

จัากระบบ Online

2)ส�าหัร�บผู้&�ที่�-ติ�องการค�าแนะน�าและการสน�บสน�น ในเร.-องของส�ขภาพและการใหั�บร�การที่างส�งคมเฉพาะด�าน ก=สามารถใหั�บร�การได�เช�นก�น ใหั�ปัระชาชนหั�นมาสนใจัในเร.-องของส�ขภาพจั�ติ อารมณิ�และจั�ติใจั ใหั�มากข%5น เพ.-อส�งเสร�มและพ�ฒนาใหั�เหัมาะสมติ�อไปั จันถ%งปั>

37

ค.ศ.2012 ใหั�ควัามส�าค�ญก�บส�งคมและการด&แลส�ขภาพเบ.5องติ�นเปั0นอ�นด�บติ�นๆ ส�งเสร�มใหั�ปัระชาชนม�ที่างเล.อกมากข%5น ม�ส�ที่ธ�Hม�เส�ยงมากข%5น รวัมที่�5งการเข�าถ%งข�อม&ลของปัระชาชน ใหั�สะดวักและง�ายข%5น

รายร�บัของผู้� ให บัร�การ ผู้� ให บัร�การปฐมภ�ม� แพที่ย�เวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-วัไปั (GP) ม�รายได�จัากการบร�การ 3 ส�วัน 1.การ

จั�ายติ�อหั�วัปัระชากรที่�-ข%5นที่ะเบ�ยนก�บ GP น�5นๆ (Capitation) 2.ค�าบร�การติรวัจัร�กษา จัากบร�การพ�เศษบางอย�าง เช�น เย�-ยมไข�นอกเวัลาหัร.อการบร�การฉ�ดวั�คซึ่�น 3.ค�าบร�การเวัชปัฏิ�บ�ติ� (Practice Allowances) จัากการจั�ดบร�การจั�าเพาะบางอย�าง เช�น บร�การส�าหัร�บผู้&�ส&งอาย� รายได�จัากบร�การของ GP เพ�-มหัร.อลดติามจั�านวันผู้&�ปั@วัยเปั0นหัล�ก นอกจัากน�5การจั�ายค�าติอบแที่นแพที่ย�ข%5นก�บการเสนอของ องค�กรอ�สระ ค.อ Doctors’ and Dentists’

Review Body เภส�ชกรได�ร�บการจั�ายค�า ยาแบบ Cost plus และได�ร�บค�าติอบแที่นการจั�ายยา (Dispensing Fees) ในส�ดส�วันที่�-ลดลงติามจั�านวันในส�-งยาที่�-แติ�ละคนใหั�บร�การ โดยค�าจั�ายยาน�5ได�ร�บการจั�ดสรรเปั0นก�อนรวัมที่�5งหัมดเปั0นรายปั> จัากการเจัรจัาระหัวั�างองค�กรเภส�ชกรก�บกระที่รวังสาธารณิส�ข ผู้&�ใหั�บร�การที่�ติ�ยภ&ม� / ติติ�ยภ&ม� โรงพยาบาลได�ร�บงบปัระมาณิติามข�อติกลงก�บ District Health Authority ในด�านบร�การและจั�านวันผู้&�ปั@วัยที่�-ร �บบร�การ แพที่ย�ในโรงพยาบาลได�ร�บค�าติอบแที่นในร&ปัเง�นเด.อน พยาบาล ได�ร�บเง�นเด.อนค�าจั�างติามมาติรฐานที่�-ก�าหันด จัากนายจั�างซึ่%-งม�ที่�5ง GP และ Councils ข%5นก�บร�บส�ญญาจั�างจัากใคร ม�ที่�5งการจั�างแบบเติ=มเวัลาและการจั�างแบบรายก�จักรรม รายช�-วัโมง นอกจัากน�5ม�ค�าติอบแที่นจัากก�จักรรมการใหั�บร�การที่างการพยาบาลที่�-เร�ยกเก=บจัากการใหั�บร�การและค�ณิภาพการบร�การจัาก NHS ในการที่�างานของพยาบาลช�มชน( Community Nurse)

บั"คลากรผู้� ให บัร�การ

38

NHS ม�บ�คลากรใหั�บร�การอย�างที่�-วัถ%งที่�5งปัระเที่ศ บ�คลากรที่�-ใหั�บร�การด�านส�ขภาพหัล�ก ๆ อาที่� แพที่ย�ใหั�บร�การในโรงพยาบาล 120,000 คน แพที่ย�เวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-วัไปั 40,000 คน พยาบาล 400,000 คน เจั�าหัน�าที่�-บร�การฉ�กเฉ�น (Ambulance staff) 25,000 คน โดยภาพรวัมของ NHS

ม�บ�คลากรที่�5งหัมด มากกวั�า 1.7 ล�านคน โดยปัระเที่ศอ�งกฤษม�บ�คลากรมากที่�-ส�ด ปัระมาณิ 1.3 ล�านคน ในขณิะที่�-ปัระเที่ศ สกIอติแลนด� เวัลส� และไอร�แลนด�เหัน.อ ม�บ�คลากรปัระมาณิ 165,000, 90,000 and 67,000

คน ติาม ล�าด�บ (NHS, 2010a) ระบบการจั�างงาน บ�คลากรส�วันใหัญ�เปั0นล&กจั�างของ NHS ม�การก�าหันดอ�ติราค�าจั�างติามน�5าหัน�กของงานโดยม�การวั�เคราะหั�ค�างาน ติ�วัอย�างที่�-ม�การก�าหันดเม.-อ มกราคม 2553 นอกจัากน�5ย�งม�การก�าหันดระยะเวัลาการที่�างาน การจั�ายค�าติอบแที่นเพ�-มในบางพ.5นที่�- การก�าหันดค�าจั�างปัฏิ�บ�ติ�งานนอกเวัลาราชการที่�-แปัรผู้�นติามวั�นที่�างาน วั�นหัย�ดปักติ�และวั�นหัย�ดพ�เศษ ด�วัย

อ�ตราค%าจั างม,การก�าหนดูตามระยะเวัลาและกล"%ม

39

40

การก�าหนดูค%าจั างตามน�1าหน�กงานPay band Job weight1 0 – 1602 161 – 2153 216 – 2704 271 – 3255 326 – 3956 396 – 4657 466 – 5398a 540 – 5848b 585 – 6298c 630 – 6748d 675 – 7209 721 – 765

ค%าจั างเพ�-มตามวั�นหย"ดู

Pay band All time on Saturday All time on Sundays

41

(midnight to midnight) and Public Holidays

and any week day (midnight to midnight)

after 8 pm and before6 am 1 Time plus 50% Double Time2 Time plus 44% Time plus 88%3 Time plus 37% Time plus 74%4 – 9 Time plus 30% Time plus 60%

NHS-funded nursing care payments

If you moved into a nursing home on or after 1 October 2007 you will be on the single band of nursing care. This is usually reviewed annually in April. From 1 April 2010 the weekly rate, paid directly to the nursing home, is £108.70.

จั�านวันวั�นที่�างานของแติ�ละคนติามระยะเวัลาของการปัฏิ�บ�ติ�งานLength of service Annual leave and

generalpublic holidays

On appointment 27 days + 8 days

After five years’ service 29 days + 8 days

After ten years’ service 33 days + 8 days

42

โดยม�การก�าหันดสมรถนะ การปัระเม�นผู้ลการที่�างานม�การปัระเม�น KSF ที่�-จัะน�ามาส&�การจั�ายค�าจั�างและการพ�ฒนางาน ควัามก�าวัหัน�าของการที่�างานข%5นก�บติ�าแหัน�ง ค�าจั�างผู้�นแปัรติามค�างานแติ�ละติ�าแหัน�ง

การให บัร�การดู านส"ขภาพและส�งคมเพ.-อใหั�ปัระชาชนได�ร�บบร�การอย�างที่�-วัถ%งและม�ค�ณิภาพช�วั�ติที่�-ด� ปัระเที่ศ

อ�งกฤษได�แบ�งล�กษณิะการบร�การเปั0น 2 กล��มใหัญ�ๆ ค.อ National Health

Service (NHS) และ Personal Social Services (PSS)

ในส�วันของ NHS ข�อม&ลปั> ค.ศ.2007 ม�เจั�าหัน�าที่�- 1.3 ล�านคน ใน 361

องค�การ และ 8,500 GP practices ที่�-ใหั�บร�การคนไข�และครอบคร�วัวั�น

43

ละมากกวั�า 1.5 ล�านคน ค�าใช�จั�ายด�านส�ขภาพ (NHS expenditure) ในปั> ค.ศ.2007-2008 เที่�าก�บ £ 90.7 billion (เพ�-มข%5นจัากเม.-อ 3 ปั>ก�อน ปัระมาณิร�อยละ 7)

ในส�วันของ PSS กระที่รวังสาธารณิส�ขวัางกรอบการที่�างานเพ.-อแนะน�าและเปั0นแนวัที่างในการส�งเสร�มใหั�ที่�องถ�-นด&แลส�ขภาพผู้&�ใหัญ�ซึ่%-งส�วันใหัญ�เปั0นผู้&�ส&งอาย� กระที่รวังสาธารณิส�ขที่�างานปัระสานก�บ Department for

Communities and Local Government (DCLG) ซึ่%-ง DCLG จัะเปั0นหัล�กในการบร�หัารเง�นเฉล�-ยปั>ละ £ 12.5 billion

โครงสร างระบับับัร�การส"ขภาพประเทำศึอ�งกฤษ

44

องค/กรทำ,-เก,-ยวัข องก�บัการบัร�หารจั�ดูการระบับัส"ขภาพประเทำศึอ�งกฤษSecretary of State for Health

เปั0นน�กการเม.อง ก�าหันดนโยบายและงบปัระมาณิDepartment of Health

เปั0นบ�คลากรของ NHS ใหั�การสน�บสน�นงบปัระมาณิ วัางนโยบาย ส�-งการ

ด�าเน�นงานติามแนวัที่างของร�ฐบาล Arm’s Length Bodies (ALBs)

เปั0นองค�การที่�-ที่�าหัน�าที่�-บร�หัารเฉพาะเร.-อง ร�บงบปัระมาณิจัากกระที่รวังสาธารณิส�ข จัะถ&ก

ติรวัจัสอบการที่�างานจัากกระที่รวังหัร.อบางคร�5งจัากสภาผู้&�แที่นราษฎร ม� 3

แบบ ค.อ Executive agencies เช�น Medicines and Healthcare

products Regulatory Agency (MHRA) ด&แลเร.-องยาและเคร.-องม.อที่างการแพที่ย�ใหั�ปัลอดภ�ยติ�อปัระชาชน Special Health Authorities ใหั�บร�การครอบคล�มกล��มปัระชากร เช�น Health Protection Agency,

45

Information Center for Health and Social Care, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), NHS direct, NHS professionals, Postgraduate Medical Education and Training Board เปั0นติ�น

Non-departmental public bodies ถ&กติ�5งข%5นเม.-อร�ฐมนติร�ติ�องการค�าแนะน�า เช�น Commission for Patient and Public Involvement in Health

Strategic Health Authorities (SHAs)เปั0นติ�วัแที่นกระที่รวังสาธารณิส�ข ม�หัน�าที่�-ติ�ดติามก�าก�บการบร�หัารในพ.5นที่�-ที่�-ร �บผู้�ดชอบใหั�ม�ปัระส�ที่ธ�ภาพเปั0นติ�วักลางในการช�วัยเร�-มติ�นงานนโยบาย วัางแผู้นกลย�ที่ธ�ในเขติพ.5นที่�-ร �บผู้�ดชอบ ปัระเม�นควัามสามารถและจั�ดการใหั�เก�ดผู้ลการปัฏิ�บ�ติ�งานที่�-ด�ของ Primary Care Trust ติ�5งแติ�วั�นที่�- 1 ติ�ลาคม ค.ศ. 2006 จั�านวัน SHAs

ลดลงจัาก 28 เหัล.อ 10 SHAs อาจัเร�ยกแติ�ละ SHA วั�าเขติ แติ�ละเขติร�บผู้�ดชอบปัระชากรระหัวั�าง 2,500,000-7,500,000 คน

Primary Care Trusts (PCTs)ร�บผู้�ดชอบจั�ดหัาบร�การส�ขภาพใหั�แก�ปัระชากรในพ.5นที่�-ติามล�กษณิะภ&ม�ศาสติร�ปัระมาณิ 250,000 คนติ�อกองที่�น (150,000-330,000 คน) ร�บเง�นและนโยบายจัาก SHA หัร.อ กระที่รวังสาธารณิส�ข PCTs จัะถ&กติ�ดติามผู้ลการปัฏิ�บ�ติ�งานและมาติรฐาน จัาก SHA หัร.อ กระที่รวังสาธารณิส�ข PCTs ได�ร�บงบปัระมาณิร�อยละ 80 ของงบ NHS

ติ�5งแติ�วั�นที่�- 1 ติ�ลาคม พ.ศ. 2549 จั�านวัน PCTs ลดลงจัาก 303 เหัล.อ 152 PCTs

หน าทำ,-ร�บัผู้�ดูชอบัของ PCT

1. วัางแผู้นและที่�าใหั�ปัระชาชนที่�-อย&�ในควัามร�บผู้�ดชอบม�ส�ขภาพด�ได�ร�บบร�การติามจั�าเปั0นที่�-ติ�องได�ร�บที่�5งด�าน

- สาธารณิส�ข

46

- บร�การที่างการแพที่ย� - บร�การในช�มชน

โดยได�ร�บมอบอ�านาจัจัากร�ฐในการที่�าหัน�าที่�-ถ.อเง�นแที่นปัระชาชนเพ.-อจั�ายเง�นใหั�ก�บผู้&�ใหั�บร�การหัร.อสถานบร�การติามข�อติกลงที่�-ที่�าก�บผู้&�ใหั�บร�การหัร.อสถานบร�การน�5นๆ

2. ปัระสานเพ.-อใหั�เก�ดควัามร�วัมม.อก�บองค�กรที่�องถ�-น การบร�การส�งคมและองค�กรอาสาสม�คร

3. สน�บสน�นใหั�เก�ดการพ�ฒนาศ�กยภาพของเจั�าหัน�าที่�-ที่�-ใหั�บร�การ รวัมถ%ง การลงที่�น เคร.-องม.อ ระบบข�าวัสารและเที่คโนโลย� เพ.-อที่�-จัะใหั�ม� -นใจัได�วั�าบร�การส�ขภาพระด�บพ.5นที่�-ได�ร�บการพ�ฒนา ที่�นสม�ย และม�การพ�ฒนาค�ณิภาพอย�างติ�อเน.-อง

ติ�วัอย�าง Surry Primary Care Trust

Surry PCT ม�เจั�าหัน�าที่�-ปัระมาณิ 1,050 คน จั�ดบร�การใหั�แก�ช�มชน London Borough of Surry ใน 23 พ.5นที่�- ปัระกอบด�วัยคล�น�กแพที่ย�ครอบคร�วั 65 แหั�ง เภส�ชกร 69 แหั�ง optician 55 แหั�ง และที่�นติแพที่ย� 80 แหั�ง ในปั> พ.ศ. 2550 ม�งบปัระมาณิ 439,556,000 ปัอนด� ส�าหัร�บด&แลปัระชากร 247,700 คน ช�มชนแหั�งน�5เปั0นช�มชนที่�-ม�ควัามหัลากหัลายที่�5งด�านวั�ฒนธรม เช.5อชาติ� ศาสนา และภาษา ฐานะร�-ารวัยถ%งจันมาก ส�วันใหัญ�เปั0นเด=ก โดยม�ส�ดส�วันเด=กอาย�ติ�-ากวั�า 1 ปั> ส&งส�ดเปั0นอ�นด�บที่�- 1 ของอ�งกฤษ และ ส�ดส�วันอาย�ติ�-ากวั�า 16 ปั> ส&งส�ดเปั0นอ�นด�บที่�- 3 ของปัระเที่ศ

การจั�ดบร�การใหั�ปัระชาชนครอบคล�มที่�5งในโรงพยาบาล โรงเร�ยน คล�น�ก ศ&นย�บร�การสาธารณิส�ข คล�น�กแพที่ย�ครอบคร�วั หัร.อที่�-บ�าน จั�ดบร�การจั�ติวั�ที่ยาคล�น�กและใหั�ค�าปัร%กษา ที่�นติกรรมช�มชน ส�ขภาพเที่�า กายภาพบ�าบ�ด อาช�วับ�าบ�ด การบ�าบ�ดที่างการพ&ดและภาษา การพยาบาลเฉพาะที่างในช�มชน

47

และในคล�น�กแพที่ย�ครอบคร�วั กองที่�นฯ ที่�างานเปั0นเคร.อข�ายใกล�ช�ดก�บแพที่ย�ครอบคร�วั ที่�นติแพที่ย� opticians และเภส�ชกร ม�แพที่ย�จั�านวันมากร�บเง�นเด.อนจัากกองที่�นฯ คณิะกรรมการ.บร�หัาร ปัระกอบด�วัย PCT board และ Executive Committee

Primary Care Trust Board (PCT board) ปัระกอบด�วัยปัระธานรองปัระธาน และผู้อก.ด�าน strategic

commissioningNon-executive directorNon-executive director Chief executiveผู้&�อ�านวัยการด�านการเง�นและข�อม&ลข�าวัสารผู้&�อ�านวัยการด�านสาธารณิส�ขรองปัระธาน และ ผู้อก.ด�าน provider servicesChair of executive committeeNurse member of executive committeeGP member of executive committee

โดยล�าด�บที่�- 1 ถ%ง 4 เปั0นติ�วัแที่นปัระชาชน (เปั0นน�กการเม.องที่�องถ�-นหัร.อผู้&�ที่รงค�ณิวั�ฒ�) ล�าด�บที่�- 5-8 เปั0นเจั�าหัน�าที่�- PCT และล�าด�บที่�- 9-11 เปั0นติ�วัแที่นวั�ชาช�พผู้&�ใหั�บร�การ

Executive Committee Board (EC Board) เปั0นการที่�างานร�วัมก�นระหัวั�าง PCT senior managers (ล�าด�บที่�- 1-3 และ 10-13) และ local NHS providers (ล�าด�บที่�- 4-9) ปัระกอบด�วัย

Chief executiveผู้&�อ�านวัยการด�านการเง�นและข�อม&ลข�าวัสาร ผู้&�อ�านวัยการด�านสาธารณิส�ขChair of executive committeeNurse member of executive committee

48

GP member of executive committee Primary Care Medical DirectorDirector of Performance & PlanningHead of Strategy, Performance and

Commissioning, London Borough of Newham Other PCT senior managers

Head of Adults Services Head of Children's & Young People's

Services Assistant Director, Communications &

Corporate Affairs Trust Secretary

Sorry Trust Board ม�ติ�วัแที่นจัากที่�5งส�วัน ปัระชาชน และ วั�ชาช�พ 8 คนเปั0นติ�วัแที่นจัาก

การเม.องที่�องถ�-น ได�มาจัากการปัระกาศร�บสม�ครปัระธานNon Executive Director Chair of Governance

CommitteeNon Executive Director 6 คน8 คนเปั0นน�กวั�ชาช�พ/น�กบร�หัารม.ออาช�พ เปั0นคนของ PCT

1) ผู้อก.สนง. (CEO) 2) รอง ผู้อก.สนง.และผู้อก.ด�านการที่�าส�ญญา

3) ผู้อก.ด�านการเง�นและผู้ลการปัฏิ�บ�ติ�งาน 4) ผู้อก.ด�านสาธารณิส�ข

5) ผู้อก.ด�านพ�ฒนาย�ที่ธศาสติร� 6) ผู้อก.ด�านการพ�ฒนาค�ณิภาพการด&แลผู้&�ปั@วัย/

49

ระบบบร�การ7) ผู้อก.ด�านข�อม&ลข�าวัสารและเที่คโนโลย�8) ปัระธานคณิะกรรมการ

องค�กรวั�ชาช�พติ�วัแที่นด�านส�งคมและสาธารณิส�ขจัาก Sorry County

Council เปั0นเจั�าหัน�าที่�-ในคณิะกรรมการ PCT ด�วัย คณิะกรรมการ ม�การปัระช�มปั>ละ 6 คร�5ง เปัFดใหั�ปัระชาชนในพ.5นที่�-เข�าร�วัมร�บฟงและม�การโฆษณิาในหัน�งส.อพ�มพ�ที่�องถ�-น นอกจัากน�5เจั�าหัน�าที่�-ที่�-สนใจัก=สามารถเข�าร�วัมร�บฟงได�ด�วัย

50

51

52

ระบับัส"ขภาพอ�งกฤษให บัร�การอะไรบั าง ปร�มาณเทำ%าไรจัากร&ปัภาพม�การแบ�งล�กษณิะการที่�างานออกเปั0น primary and

secondary care ส�าหัร�บล�กษณิะการที่�างานของหัน�วัยติ�างๆ จัะอธ�บายรายละเอ�ยดอ�กคร�5งในเร.-องเวัชปัฏิ�บ�ติ�และค�ณิภาพ

53

ในแต%ละวั�นม,ประชาชนใช บัร�การต%างๆ ดู�งน,1GP/practice nurse consultations 836,000 (51%)Total community contacts 389,000 (24%)NHS sight tests 28,000 (24%)Walk-in centers 6,000 (0.33%)NHS dental treatment for adults 73,000 (4%)NHS Direct calls 18,000 (1%)A & E (Accident & Emergency) attendances

49,000 (3%)Outpatient attendances 124,000 (7%)In bed as emergency admission to hospital

94,000 (6%)In bed as elective admission to hospital 36,000

(2%)PCT ใหั�บร�การที่างการแพที่ย�ใหั�แก�ปัระชาชนหัร.อไม�

ในอด�ติ PCT ม�หัน�าที่�-หัล�กในการบร�หัารกองที่�นบร�การปัฐมภ&ม�เที่�าน�5น แติ�บางพ.5นที่�-ไม�สามารถด%งด&ดใหั�แพที่ย�ครอบคร�วัร�บที่�าส�ญญาก�บ PCT ในการจั�ดบร�การที่างการแพที่ย�เพ.-อด&แลส�ขภาพปัระชาชน จั%งเก�ดปัญหัาปัระชาชนเข�าไม�ถ%งบร�การที่�-จั�าเปั0น ด�งน�5น ภายใติ� new General Medical

Services (nGMS) ได�ใหั� PCT จั�ดบร�การที่างการแพที่ย�แก�ปัระชาชน โดูย PCT สามารถุจั างแพทำย/ พยาบัาลและทำ,มบัร�การปฐมภ�ม�เพ2-อแก ป)ญหาดู�งกล%าวัไดู งบัประมาณ – NHS

54

เปัร�ยบเที่�ยบโครงสร�างและการเง�นระหัวั�างปัระเที่ศอ�งกฤษก�บปัระเที่ศไที่ยประเทำศึอ�งกฤษ ประเทำศึไทำย

ใช�เง�นจั�ดบร�การส�ขภาพที่�5งหัมดจัากระบบภาษ�ส�วันกลางบที่บาที่ของผู้&�ซึ่.5อและผู้&�ใหั�บร�การแยกก�นที่�-ระด�บพ.5นที่�-ระบบเอ.5อใหั�เจั�าหัน�าที่�-ในบร�การปัฐมภ&ม�ม�ควัามเปั0นเฉพาะที่างส&งส�ญญาที่�-ช�ดเจันระหัวั�าง PCT ก�บ

ใช�เง�นจั�ดบร�การส�ขภาพจัาก 3

กองที่�น ค.อ ปัระก�นส�ขภาพถ�วันหัน�า ปัระก�นส�งคม และสวั�สด�การข�าราชการบที่บาที่ของผู้&�ซึ่.5อและผู้&�ใหั�บร�การแยกก�นที่�-ระด�บบน ระบบส�งเสร�มใหั�เจั�าหัน�าที่�-คนหัน%-งๆ

55

ที่�มผู้&�ใหั�บร�การวั�าแติ�ละที่�มม�บที่บาที่อะไรGP ที่�าหัน�าที่�-เปั0นค&�ส�ญญาอย�างอ�สระม�การจั�างงานแบบเติ=มเวัลา การจั�างงานแบบรายช�-วัโมง การจั�ายค�าติอบแที่นติามก�จักรรมการพยาบาล (Nursing Care) ค�าจั�างและเง�นเด.อน ม�การจั�ายติามผู้ลงานและติ�วัแที่นวั�ชาช�พ (UNISON)ม�บที่บาที่ในการร�วัมก�าหันด รวัมที่�5งม�การปัร�บปัร�งอย�างติ�อเน.-องสอดคล�องก�บสถานการณิ� พยาบาล และที่�มส�ขภาพ ในหัน�วัยงานค&�ส�ญญาของ GP ม�สถานะที่�5งเปั0นล&กจั�างเติ=มเวัลาและเปั0นล&กจั�าง

ในบร�การปัฐมภ&ม�ที่�างานได�หัลายอย�างส�ญญาใช�วั�ธ�การ fund allocationพยาบาลและที่�มส�ขภาพส�วันใหัญ� เปั0นข�าราชการร�บเง�นเด.อนจัากร�ฐบาล ม�ส�วันหัน%-งเปั0นล&กจั�างเติ=มเวัลา ระบบเง�นเด.อน ผู้&�ปัระกอบวั�ชาช�พไม�ม�บที่บาที่ย�งไม�ม�ระบบการจั�างรายก�จักรรมหัร.อการที่�างานนอกเวัลานอกหัน�วัยงาน

What about quality of care?เพ.-อใหั�ม�การการติรวัจัสอบและจั�ดสมด�ลระหัวั�างค�ณิภาพก�บค�าใช�จั�าย

ลดควัามแติกติ�างก�นระหัวั�างคล�น�ก จั%งได�ม�การพ�ฒนา Evidence based

guidelines (shared) เพ.-อเช.-อมติ�อการด&แลระหัวั�างแพที่ย�ครอบคร�วัและแพที่ย�เฉพาะที่าง เน�นการผู้สมผู้สานและควัามติ�อเน.-องในการด&แล ซึ่%-งควัามติ�อเน.-องม�ได�ที่�5ง ควัามติ�อเน.-องในการพบแพที่ย�ปัระจั�าติ�วัคนเด�ม ควัามติ�อเน.-องในด�านข�อม&ล และควัามติ�อเน.-องในการวัางระบบบร�หัารจั�ดการใหั�คนไข�ได�พบเจั�าหัน�าที่�-ที่�มเด�ยวัก�น โดยม�การที่บที่วันหัาวั�ธ�การที่�-ด�ที่�-ส�ดที่�-จัะใหั�คนไข�ได�ร�บบร�การที่�-ม�ค�ณิภาพ ปัลอดภ�ย เน�นผู้&�ปั@วัยเปั0นศ&นย�กลาง (Clinical Governance and peer review

56

Quality and Outcomes Framework (QOF)ค.อโปัรแกรมในการใหั�รางวั�ลและแรงจั&งใจัปัระจั�าปั>แก�คล�น�กแพที่ย�

ครอบคร�วัที่�-ที่�าผู้ลงานบรรล�เปัCาหัมาย เร�-มติ�นเม.-อ ค.ศ. 2004 เปั0นโปัรแกรมโดยสม�ครใจั แติ�คล�น�กแพที่ย�ครอบคร�วัส�วันใหัญ�ก=สม�ครเข�าส&�ระบบ เพราะได�เง�นเพ�-มเติ�ม คะแนนละ 124.60 ปัอนด�* ส�าหัร�บในปั> 2006-2007 ม�คะแนนเติ=ม 1,000 คะแนน

How is 2006/07 QOF different from previous years? ติ�5งแติ� เมษายน. ค.ศ. 2006 ม�การเพ�-มกล��มโรคและที่บที่วันติ�วัช�5วั�ด

ที่างคล�น�ก พยายามที่�าติ�วัช�5วั�ดอ�งหัล�กฐานเช�งปัระจั�กษ� ลดคะแนนส&งส�ดจัาก 1,050 คะแนน เหัล.อ 1,000 คะเเนน ม�ที่�5งหัมด 135 ติ�วัช�5วั�ดที่�-วั�ดผู้ลการปัฏิ�บ�ติ�งานโดยติรงและ 1 ติ�วัช�5วั�ดเปั0นการวั�ดผู้ลรวัมของติ�วัช�5วั�ดที่างคล�น�ก

The Domains pointsClinical domain 655 ptsOrganizational domain 181 ptsPatient experience domain 108 ptsAdditional services domain 36 ptsHolistic care payment 20 pts

Total 1,000 ptsThe Domains (QOF 2006/07)Clinical: 80 ติ�วัช�5วั�ด จัาก 19 clinical areas Coronary heart disease (10 indicators) Heart failure (3) Stroke and transient ischaemic attack (8) Hypertension (3) Diabetes mellitus (16) Chronic obstructive pulmonary disease (5) Epilepsy (4) Hypothyroidism (2) Cancer (2) Palliative care (2) Mental Health (6) Asthma (4) Dementia (2) Depression (2) Chronic kidney disease (4) Atrial fibrillation (3) Obesity (1) Learning disabilities (1) Smoking (2)Organisational: 43 ติ�วัช�5วั�ด จัาก 5 organisational areas ได�แก� การบ�นที่%กและข�อม&ลข�าวัสาร (12 ติ�วัช�5วั�ด)

57

ข�อม&ลส�าหัร�บผู้&�ปั@วัย (4) การศ%กษาและฝึ8กอบรมของเจั�าหัน�าที่�- (8) การจั�ดการในเวัชปัฏิ�บ�ติ� (10)

การบร�หัารจั�ดการยา (9)

Patient experience: 4 ติ�วัช�5วั�ดเก�-ยวัก�บระยะเวัลาที่�-แพที่ย�ติรวัจัใหั�ค�าปัร%กษาและการส�ารวัจัควัามค�ดเหั=นของคนไข� Additional services: 8 ติ�วัช�5วั�ดจัาก 4 กล��ม cervical

screening (4 ติ�วัช�5วั�ด) child health surveillance (1) maternity services (1) contraceptive services (2) Holistic care: การวั�ดผู้ลรวัมที่�กติ�วัช�5วั�ดในการด&แลที่างคล�น�ก เช�น ถ�าในการด&แลคนไข�ได�คะแนนส&งส�ดในเก.อบที่�กติ�วัช�5วั�ด ก=จัะได�คะแนนในหัมวัดน�5ส&งไปัด�วัย

58

เปร,ยบัเทำ,ยบัเวัชปฏิ�บั�ต�และค"ณภาพระหวั%างประเทำศึอ�งกฤษก�บัประเทำศึไทำย

ประเทำศึอ�งกฤษ ประเทำศึไทำยบที่บาที่และควัามร�บผู้�ดชอบที่�-ช�ดเจันในแติ�ละวั�ชาช�พการปัระเม�นค�ณิภาพเน�นเร.-องการด&แลที่างคล�น�กอ�ติราส�วันแพที่ย�หัร.อพยาบาลติ�อคนไข�ด�มาก เช�น แพที่ย� 1 คน ด&แลปัระชากร 1,800 คนม�การใช�การจั�ดการด�านการเง�นส�งเสร�มใหั�เก�ดการที่�างานค�ณิภาพ (QOF)

บ�คลากรหัน%-งคนที่�าหัลายหัน�าที่�-การปัระเม�นค�ณิภาพเน�นไปัที่�-โครงสร�างพ.5นฐานและกระบวันการที่�างานม�การขาดแคลนแพที่ย� พยาบาล ที่�-ที่�างานในการบร�การปัฐมภ&ม� ม�การใหั�ค�าติอบแที่นพ�เศษเปั0นรายหั�วัปัระชากร แติ�การก�าหันดเปัCาหัมายการที่�างานค�ณิภาพย�งไม�ช�ดเจัน

Information Management & Technology support (IM & T)

59

การจั�ดการข�าวัสาร และ การสน�บสน�นเที่คโนโลย� วั�ติถ�ปัระสงค�ของการใช�ระบบ IT ใน Primary Care เพ.-อติ�องการใหั�ม�ระบบข�อม&ลที่�-ด� ถ&กติ�อง และช�วัยในการสน�บสน�นการใหั�บร�การที่�-ม�ค�ณิภาพมากข%5น

ในปัระเที่ศอ�งกฤษ เร�-มม�การพ�ฒนามาอย�างติ�อเน.-อง ม�การใช�หัลายระบบ ในแติ�ละ Practice ม�การใช�ระบบที่�-แติกติ�างก�น ติ�อมาในปั> ค.ศ. 1990 ที่�ก Practice ติ�องลงที่ะเบ�ยนและบ�นที่%กข�อม&ลบ�คคลที่�-ข%5นที่ะเบ�ยนที่�5งหัมด ในปั> ค.ศ. 2004 ที่�ก Practice ติ�องใช�ระบบ IT ในการบ�นที่%กการใหั�บร�การที่�กอย�าง เพราะเร�-มม�การน�าการจั�ายเง�นติามผู้ลล�พธ� หัร.อ QOF ซึ่%-งเก�-ยวัข�องก�บรายได�ของ Practice แติ�ละแหั�ง ระบบหัร.อโปัรแกรมที่�-ใช�แติกติ�างก�นในแติ�ละ Practice ซึ่%-งม�ระบบ EMIS, QMIS แติ�ส�-งที่�-เหัม.อนก�นในแติ�ละระบบค.อ การใช� Read Code ที่�กโปัรแกรมซึ่อฟแวัร�จัะม�การก�าหันดรหั�สโรค รหั�สก�จักรรม ฯลฯ เหัม.อนก�น ด�งน�5น เม.-อน�าข�อม&ลไปัใช� จั%งสามารถเช.-อมก�นได� ที่�าใหั�สะดวักและง�ายข%5นในการวั�เคราะหั�ข�อม&ล หัร.อน�าข�อม&ลไปัใช�ปัระโยชน�ติ�อไปัอย�างไรก=ติาม ในปัจัจั�บ�นย�งไม�ม�การ Online ข�อม&ลในระบบ IT แติ�ในอนาคติ อาจัจัะม�การ Online ข�อม&ลโดยม�ศ&นย�ข�อม&ลในระด�บปัระเที่ศ แติ�ย�งถ&กค�ดค�าน เกรงวั�าจัะละเม�ดส�ที่ธ�ส�วันบ�คคลด�านข�อม&ลควัามล�บส�วันบ�คคล

60

PCT

SurgeryPractice

CEG

SurgeryPractice

SurgeryPractice

SurgeryPractice

= QMAS (Quality Management Analysis System) เปั0นข�อม&ลที่�-แติ�ละ Practice ส�งใหั� PCT เปั0นคะแนน QOF เพ.-อปัระกอบการจั�ดสรรเง�นติามผู้ลงาน

= EMIS (Egton Medical Information Systems) เปั0นข�อม&ลที่�-แติ�ละ Practice ส�งใหั� CEG เพ.-อการวั�เคราะหั�ข�อม&ลติ�าง ๆ เพ.-อน�าไปัใช�ปัระโยชน�

เปัร�ยบเที่�ยบ IM+T ระหัวั�างปัระเที่ศอ�งกฤษและปัระเที่ศไที่ยประเทำศึอ�งกฤษ ประเทำศึไทำย

โปัรแกรมที่�-ใช�เหัมาะส�าหัร�บการใช�งานใน GP Practice ถ&กออกแบบใหั�ง�าย แพที่ย�สามารถค�ย�ข�อม&ลคนไข�ได�เลย บร�การคนไข�สะดวัก ใช� read code system ในการลงรหั�สโรคม� IT man จั�านวันมากพอที่�-จัะสน�บสน�นระบบ

โปัรแกรมที่�-ใช�ย�งไม�เหัมาะในการด�าเน�นการใน PCU

ถ&กออกแบบเพ.-อปัระโยชน�ในการที่�ารายงานเปั0นหัล�ก ใช� ICD-10 ในการลงรหั�สโรคม� IT man ไม�มากพอที่�-จัะสน�บสน�นระบบ

Educational system ระบับั การศึ�กษาพยาบาลในปัระเที่ศอ�งกฤษม�การเร�ยนการสอนคล�ายของไที่ยแติกติ�าง

ติรงที่�-พยาบาลเร�ยน 3 ปั> ไม�รวัมการผู้ด�งครรภ�หัากใครติ�องการที่�างานผู้ด�งครรภ�ติ�องเร�ยนผู้ด�งครรภ� ระบบการศ%กษาม�การเร�ยนการสอนที่�5งระด�บวั�ที่ยาล�ยและระด�บมหัาวั�ที่ยาล�ย สถาบ�นที่�-เปัFดการเร�ยนการสอนติ�องได�ร�บการร�บรองจัากสภาการพยาบาลก�อนเหัม.อนก�บปัระเที่ศไที่ย รวัมที่�5งคนที่�-จัะที่�างานได�ติ�องม�ใบอน�ญาติปัระกอบวั�ชาช�พด�วัย แติ�ที่�-อ�งกฤษพบวั�าม�พยาบาลจัากติ�างปัระที่ศเข�ามาที่�างานจั�านวันมากเน.-องจัากค�าติอบแที่นส&งมาก แติ�ที่�กคนติ�องสอบข%5นที่ะเบ�ยนใบอน�ญาติก�อนก�อนจั%งจัะที่�างานได� การเร�ยนม�ถ%งระด�บปัร�ญญาเอก Nursing Royall collage ม�บที่บาที่อย�างมากในการก�าหันดที่�ศที่างการศ%กษาก�าหันดหัล�กส&ติรและการปัระเม�นผู้ล อ�กที่�5งม�บที่บาที่ในการ

61

การก�าหันดควัามก�าวัหัน�าวั�ชาช�พและค�าติอบแที่นด�วัย บางคร�5งที่�าหัน�าที่�-เปั0นติ�วัแที่นผู้&�ปัระกอบวั�ชาช�พ สภาการพยาบาลไม�ค�อยม�บที่บาที่ในการผู้ล�กด�นเร.-องติ�างๆ ด�วัยเปั0นหัน�วัยงานที่�-ที่�าหัน�าที่�-ควับค�มค�ณิภาพมากกวั�า การเข�าเร�ยนเปั0นการร�บติรงแติ�ละสถาบ�นเปัFดร�บน�กศ%กษาโดยติรง ค�าใช�จั�ายในการศ%กษาผู้&�เร�ยนติ�องจั�ายงบปัระมาณิในการศ%กษาด�วัยตินเองEffective Education for Effective Practice Levels of Nursing Practice - Registered Nurse-Adult/Children/Mental Health/Learning Disabilities - Specialist practice qualification e.g. in public health nursing, renal nursing - Clinical Nurse Specialist - Nurse Practitioners - Nurse Consultants

Regulation-แพที่ย�ปัระจั�าบ�านRCGP (Royal College of General Practitioners) ก�าหันดหัล�กส&ติรและวั�ธ�การปัระเม�นผู้ล PMETB (Postgraduate Medical

62

Education Training Board) ปัระเม�นและด&เร.-องค�ณิภาพของสถาบ�นฝึ8กอบรม Postgraduate Deaneries จั�ดการใหั�เก�ดการฝึ8กอบรมในระด�บพ.5นที่�- ที่�5งด�านร�บคน ฝึ8กอบรม จั�ด/ปัระสานงานก�บผู้&�สอน และบร�หัารค�ณิภาพ Programsปัจัจั�บ�นใช�ระยะเวัลา 3 ปั> เติ=มเวัลา ใช�เวัลาฝึ8กในโรงพยาบาล 12-24 เด.อน สาขาหัล�กปัระกอบด�วัย medicine, pediatrics, obstetrics,

psychiatry and accident & emergency ติ�องฝึ8กใน an

approved GP practice อย�างน�อย 12 เด.อนRecruitmentNational system MCQ and Assessment Centers Written, Group & Patient simulation Significant excess of applicantsFundingแพที่ย�ที่�-อย&�ในระบบฝึ8กอบรมได�ร�บเง�นเด.อนเติ=มจั�านวัน คร&ผู้&�สอนได�ร�บ supervision grant ผู้&�เร�ยนได�ร�บการสน�บสน�นใหั�ลาพ�กผู้�อนและค�าใช�จั�ายอ.-นๆ ติามที่�-ก�าหันด

Town Hill Medical practice caterham Surry ล�กษณะทำ�-วัไปของสถุานทำ,-ฝึ<กงาน

สถานที่�-ติ� 5งของ Town hill medical practice ติ�5งอย&�ในช�มชน Caterham Town hill ติ�ดก�บหั�างสรรพส�นค�า Tessco Lotus การเด�นที่างมาที่�-น�-สะดวักมาก สามารถใช�รถเมล� ที่�-วั�-งผู้�านหัลายสาย (613,407,410 ) สถานที่�-จัอดรถด�านหัล�งอาคารและที่�-จัอดรถของหั�างสรรพส�นค�า ม�จั�านวันมาก ล�กษณิะของส�าน�กงาน เปั0นอาคาร 3 ช�5น ช�5นล�างเปั0นที่�-ใหั� บร�การผู้&�ปั@วัย ม�แผู้นกติ�อนร�บ ที่�-พ�กคอย หั�อง

63

treatment (ใช�เปั0นหั�องติรวัจัพ�เศษ เช�นใช�ติรวัจั EKG หั�องเจัาะเล.อด เพ.-อส�งติรวัจัที่างหั�องปัฏิ�บ�ติ�การด�วัย) หั�องติรวัจัของแพที่ย� 3 หั�อง (หั�องติรวัจัแพที่ย� 1 หั�องเปั0นของผู้&�อ�านวัยการใช�เปั0นที่�5งหั�องติรวัจัและส�าน�กงานของผู้&�อ�านวัยการด�วัย) หั�องติรวัจัของ พยาบาล 3 หั�อง ( หั�องติรวัจัของพยาบาล 1 หั�องเปั0นหั�องของหั�วัหัน�าพยาบาล ที่�-ใช�เปั0นหั�องติรวัจัและส�าน�กงานด�วัย)

ช�5นล�างม�แผู้นกเภส�ชกรรมอย&�ด�วัย (ติามระบบของอ�งกฤษหัากหัน�วัยบร�การด�าน primary care ใดติ�5งอย&�ในพ.5นที่�-ที่�-ม�ร�านขายยาอย&�ในระยะ 100 เมติร จัะไม�ม�แผู้นกยา แติ�ถ�าติ�5งในพ.5นที่�-ที่�-ไม�ม�ร�านขายยาอย&�จั%งจัะสามารถม�แผู้นกยาได�) แผู้นกยาที่�-น�-จัะม�หัน�าติาเหัม.อนร�านขายยาเพราะม�การจั�ายยาติามใบส�-งยา ขายใหั�ก�บผู้&�ที่�-มาซึ่.5อยา รวัมถ%งม�ส�นค�าเบ=ดเติร=ดจั�าหัน�ายด�วัย นอกจัากน�5ย�งเปั0นที่�-ติ� 5งของหัน�วัยบร�การรถฉ�กเฉ�น ( Emergency Trust) และหั�องน�5า เปั0นติ�น ช�5นสองเปั0นจั�ดวั�ดควัามด�นโลหั�ติ ผู้&�ปั@วัยที่�กรายติ�องวั�ดควัามด�นโลหั�ติก�อนพบแพที่ย� ม�ที่�-พ�กคอย หั�องศ&นย�คอมพ�วัเติอร� หั�องติรวัจัของแพที่ย� 3

หั�อง และหั�องติรวัจัของ พยาบาล 2 หั�อง หั�องผู้�าติ�ดเล=ก 1 หั�อง ช�5นบนส�ดเปั0นหั�องปัระช�ม ส�าน�กงานฝึ@าย

บร�หัารที่�าหัน�าที่�-เปั0นศ&นย�ปัระชาส�มพ�นธ� ศ&นย�ปัระสานงานการส�งติ�อ ศ&นย�ติ�ดติามผู้&�ปั@วัยและใหั�ค�าปัร%กษาที่างโที่รศ�พที่� การเง�น หั�องพ�กส�าหัร�บเจั�าหัน�าที่�-ซึ่%-งม�คร�วัในติ�วัด�วัย ในการใช�อาคารเจั�าหัน�าที่�-และคนที่�-สามารถเด�นได�จัะใช�การข%5นลงที่างบ�นได ล�ฟที่�จัะใช�เฉพาะผู้&�ปั@วัยที่�-ไม�สามารถเด�นได�เที่�าน�5น

64

โครงสร�างของอาคารจัะเปั0นไปัติามมาติรฐานของการควับค�มอ�คค�ภ�ย โดยม�ผู้�งอ�คค�ภ�ย (Fire Plan) ข�5นติอนการปัฏิ�บ�ติ�ระหัวั�างหัน�วัยงาน (Fire

Procedure) และวั�ธ�ปัฏิ�บ�ติ� ณิ ที่�-เก�ดเหัติ� (Fire Action) ซึ่%-งหัน�วัยงานที่�กแหั�งที่�-ไปัศ%กษาด&งานไม�วั�าจัะเปั0นหัน�วัยเล=ก ๆ อาคารช�5นเด�ยวัหัร.อหัลายช�5นก=จัะม�ระบบ ปัCองก�นและควับค�มอ�คค�ภ�ยเหัม.อนก�นหัมด การเข�าถ%งบร�การของปัระชาชน ผู้&�ปั@วัยที่�-ข%5นที่ะเบ�ยนก�บ GP ที่�-น�- จัะสามารถมาใช�บร�การได�โดยการที่�าการจัองการบร�การล�วังหัน�า ผู้�านที่างโที่รศ�พที่� หัร.อที่าง Inter net แติ�หัากเปั0นผู้&ปั@วัยรายเก�าจัะม�ติารางการน�ดไวั�แล�วั โดยผู้&�ปั@วัยเม.-อมาถ%งติ�องลงที่ะเบ�ยนที่�-แผู้นกติ�อนร�บก�อน การใหั�บร�การจัะใหั�บร�การติามเวัลาที่�-ก�าหันด ถ%งแม�ผู้&�ปั@วัยที่�-มาใช�บร�การจัะมาก�อนเวัลาก�อจัะได�ร�บบร�การติามเวัลาที่�-จัอง แติ�กรณิ�ที่�-เม.-อถ%งเวัลาผู้��ปั@วัยย�งไม�มาร�บบร�การ ผู้&�ใหั�บร�การถ�าเปั0นพยาบาลจัะโที่รติามผู้&�ปั@วัยด�วัยตินเองแติ�ถ�าเปั0นแพที่ย�จัะส�งใหั�แผู้นกติ�อนร�บโที่รติ�ดติาม หัากโที่รติ�ดติามแล�วัไม�สามารถมาได�จัะติ�องจัองวั�นและเวัลาเข�าร�บบร�การใหัม�ไม�สามารถมาแซึ่งค�วัคนอ.-นได� แติ�ถ�าโที่รติ�ดติามไม�ได�จัะใช�วั�ธ�ส�งจัดหัมายติ�ดติาม การเด�นที่างมาร�บบร�การที่�-น�-ค�อนข�างสะดวักที่�5งการมาโดยรถยนติ�ส�วันติ�วัหัร.อรถปัระจั�าที่าง แติ�พบวั�าปัระชาชนชาวัอ�งกฤษน�ยมที่�-จัะใช�บร�การขนส�งสาธารโดยเฉพาะผู้&�ส&งอาย� ใช�บร�การฟร� อ�กที่�5งระบบขนส�งของปัระเที่ศ อ�งกฤษด�เย�-ยม โครงสร�างของถนนและรถบ�สรองร�บการเด�นที่างของปัระชาชนได�ที่�กคน รวัมที่�5งคนที่�- ช�วัยเหัล.อตินเองได�น�อย เช�น ผู้&�ส&งอาย� ผู้&�พ�การที่�-ใช�ล�อเข=น เด=กเล�นที่�-ใช�ล�อเข=น เน.-องจัากฟ�ติบาที่บน ถนนได�ม�ที่างลาดช�นไวั�อย�างเหัมาะสม ขอบของฟ�ติบาที่ก�บปัระติ&รถบ�ส จัะม�ควัามส&งที่�-พอด�ก�น สามารถ เข=นรถหัร.อล�อเข=นข%5นรถบ�สได�อย�างง�ายดาย ในขณิะเด�ยวัก�นภายในรถบ�สก=จัะม�บร�เวัณิส�าหัร�บล�อเข=น รถจั�กรยาน ที่�-น� -งของคนพ�การ และผู้&�ส&งอาย�ไวั�ด�านหัน�า ม�ปัCายปัระกาศ

65

อย�างช�ดเจันซึ่%-งเปั0นระบบที่�-ด�มาก ปัระชาชนชาวัอ�งกฤษก=ปัฏิ�บ�ติ�ติามเปั0นอย�างด� ซึ่%-งเปั0นส�-งที่�-แสดงใหั�เหั=นวั�างานบร�การของปัระเที่ศ อ�งกฤษค�าน%งถ%งปัระชาชนที่�กกล��มอย�างเที่�าเที่�ยม โครงสร างองค/กร

Town hill medical practice เปั0นส�วันหัน%-งของ Surrey

caterham Primary Care Trust ซึ่%-งม�ที่�5งหัมด 78 แหั�งม�บ�คลากรจั�านวัน 3,200 คน ด&แลปัระชากร 1.3 ล�านคน โดย Town hill

medical practice น�5จัะม�สายงานข%5นอย&�ก�บ Dene Primary Care

Trust (PCT) การจั�ดบร�การส�ขภาพระด�บปัฐมภ&ม� Town hill medical

practice เปั0นการด�าเน�นงานโดยภาคเอกชน จั�านวัน 5 หั��นส�วัน ที่�าส�ญญาการใหั�บร�การก�บ Primary care trust ที่�-ที่�าส�ญญาการใหั�บร�การก�บ NHS UK ซึ่%-ง Trust น�5จัะร�บผู้�ดชอบพ.5นที่�- Caterham, Chaldon

ปัระชากรที่�5งหัมด 20,000 คน (NHS, 2010c) การแบ�งเขติของ Medical Centre แบ�งติามเขติที่างภ&ม�ศาสติร� (Geographical area)

และโดย ที่�-วัไปัจัะก�าหันดใหั�ม� GP: Population เที่�าก�บ 1: 1, 600-1,800

การจั�ายงบปัระมาณิ จัะได�ร�บจัาก Primary Care Trust (PCT)

โดยจั�ายติามจั�านวันปัระชากรที่�-ข%5นที่ะเบ�ยนและผู้ลงาน (Payment by

Result) ระบบการใหั�บร�การใช�ระบบคอมพ�วัเติอร�ในการใหั�บร�การและสามารถปัระเม�นค�ณิภาพการใหั�บร�การที่�- เร�ยกวั�า Quality and Outcomes

Framework (QOF) โปัรแกรมคอมพ�วัเติอร�ที่�-ใช�สามารถเช.-อมโยงก�บระบบของ NHS เพ.-อการปัระเม�นค�ณิภาพการใหั�บร�การ แติ�ย�งม�ข�อจั�าก�ดเร.-องเช.-อมโยงข�อม&ลปัระวั�ติ�การใหั�บร�การระหัวั�างสถานบร�การที่�กระด�บ ที่�าใหั�การส�งติ�อจัะใช�วั�ธ�การส�ง File PDF ผู้�านที่าง Inter net หัร.อ Fax แที่น การปัระเม�นการใหั�บร�การม�การก�าหันดรหั�สการใหั�บร�การการจั�ายติามรหั�สโรค การติ�ดติามการใช�บร�การควัามถ�-ของการใช�บร�การ การจั�ายยาของผู้&�ใหั�บร�การเพ.-อเปั0นการแจั�งเติ.อน กรณิ�ม�การน�ดผู้&�ปั@วัยส�5นเก�นไปั หัร.อม�ผู้&�ปั@วัยที่�-มาใช�บร�การบ�อย

66

มากวั�าการวั�น�จัฉ�ยม�ค�รภาพหัร.อไม� รวัมถ%งควัามสามารถในการควับค�มโรคด�วัย ในโปัรแกรมน�5ย�งรวัมถ%งการค�ดกรองส�ขภาพเช�นผู้&�ปั@วัยเบาหัวัานได�ร�บการติรวัจัค�ดกรองระด�บเล.อด (HbA1C) การติรวัจัเที่�า การติรวัจัการที่�างานของไติ เปั0นติ�น นอกจัากน�5จัะม�การแสดงเร.-องวั�คซึ่�นในผู้&�ปั@วัยแติ�ละรายด�วัย โดยเฉพาะผู้&�ที่�-เด�นที่างไปัติ�างปัระเที่ศจัะม�โปัรแกรมวั�คซึ่�นของแติ�ละปัระเที่ศที่�-ติ�องใหั�ด�วัย Quality and Outcomes Framework (QOF) เปั0นโปัรแกรมที่�-ม��งใหั�รางวั�ลและเปั0นแรงจั&งใจัใน การปัฏิ�บ�ติ�ของ GP surgeries ที่�-ใหั�ผู้ลล�พธ�การที่�างานที่�-ด�ในปัระเที่ศอ�งกฤษ QOF ได�เร�-มใช�ใน ค.ศ.2004 และม�การที่บที่วันหัลายคร�5ง การที่บที่วันในปั>ค.ศ.2008-2009 QOF ปัระกอบด�วัย 4

องค�ปัระกอบหัล�ก (Domain) ในแติ�ละองค�ปัระกอบหัล�กม�ติ�วัช�5วั�ดติ�าง ๆ ม�ด�งน�5 องค�ปัระกอบด�านคล�น�ก (Clinical care) ปัระกอบด�วัย 80 ติ�วัช�5วั�ด ครอบคล�มโรคติ�าง ๆ เช�น coronary heart disease, heart failure

และ hypertension เปั0นติ�น องค�ปัระกอบด�านการสน�บสน�นขององค�กร (Organizational) ปัระกอบด�วัย 36 ติ�วัช�5วั�ด ครอบคล�มเร.-องส�าค�ญ 5 เร.-อง ได�แก� การบ�นที่%กข�อม&ลและสารสนเที่ศ (Records and information) การใหั�ข�อม&ลข�าวัสารส�าหัร�บผู้&�ปั@วัย (Information for patients) การศ%กษาและฝึ8กอบรม (Education

and training) การจั�ดการเวัชปัฏิ�บ�ติ� (Practice management) และการจั�ดการเวัชภ�ณิฑ์�ยา (Medicines management) องค�ปัระกอบด�านการร�บบร�การของผู้&�ปั@วัย (Patient experience) ปัระกอบด�วัย 5 ติ�วัช�5วั�ด ข�อม&ลจัะได�มาจัากระยะเวัลาการใหั�การด&แล การใหั�ค�าปัร%กษาส�าหัร�บผู้&�ปั@วัย และผู้ลจัากการส�ารวัจัควัามพ%งพอใจัของผู้&�ปั@วัย องค�ปัระกอบบร�การอ.-น ๆ (additional services) ปัระกอบด�วัย 8 ติ�วัช�5วั�ด ครอบคล�มบร�การที่�-ใหั�เพ�-มเติ�ม เช�น การติรวัจัมะเร=งปัากมดล&ก (Cervical screening) งานอนาม�ยเด=ก (Child health surveillance) งานอนาม�ยมารดา

67

(Maternity services) และงานบร�การวัางแผู้นครอบคร�วั (Contraceptive services) (NHS Information Centre, 2009)บั"คลากร บ�คลากรที่�-ใหั�บร�การ ปัระกอบด�วัย บ�คลากรที่�-ใหั�บร�การปัระจั�าหัน�วัยงาน ได�แก� แพที่ย� (General Practitioners, GP) ปัระจั�าและเปั0นหั��นส�วันด�วัย 5 คน โดยม� Dr. John Howard เปั0นผู้&�อ�านวัยการ นอกจัากน�5แพที่ย�Part

time เปั0นแพที่ย�เฉพาะที่างด�านอาย�รกรรม 1 คน แพที่ย�ฝึ8กหั�ดจั�านวัน 2 คน พยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ� (Nurse Practitioner) 2 คน ที่�าหัน�าที่�-เปั0น หั�วัหัน�าพยาบาล 1 คน ค.อ Mrs. Gail Eaton พยาบาลวั�ชาช�พ ( Practice

Nurse) 2 คน ผู้&�ช�วัยพยาบาล( Healthcare Assistants) 1 คน วั�คซึ่�น ม�ผู้&�จั�ดการ (Practice Manager) 1 คนที่�าหัน�าที่�-การบร�หัารส�าน�กงาน จั�ดการด�านการเง�น พน�กงานติ�อนร�บ (Receptionist) 8 คน พน�กงานที่�าควัามสะอาดจัากบร�ษ�ที่ที่�าควัามสะอาด นอกจัากน�5ย�งม�บ�คลากรที่�-มาจัากส�วันกลางและใหั�บร�การเปั0นบางวั�น ม�ผู้ด�งครรภ�ที่�-มาจัาก Dene Hospital

มาใหั�บร�การในวั�นที่�-ม�คล�น�กฝึากครรภ� ผู้&�ช�วัยพยาบาล( Healthcare

Assistants) 1 คน พยาบาลเจัาะเล.อด (Phlebotomy nurse) มาใหั� บร�การเจัาะเล.อดติามแพที่ย�และพยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ�ได�น�ดผู้&�ปั@วัยมาเจัาะ นอกจัากน�5พยาบาลวั�ชาช�พที่�-ที่�าหัน�าที่�-พยาบาลโรงเร�ยน (School Nurse) 1

คน มาใหั�บร�การคล�น�ก วั�น เวัลาทำ,-ให บัร�การ ใหั�บร�การวั�นจั�นที่ร�ถ%งวั�นศ�กร� เวัลา 8.00 – 12.30 น. และ 14.00-

17.30 น.

นอกเวัลาทำ�าการ ประชาชนสามารถุร�บับัร�การไดู จัาก Out Of

Hours (OOH) โดยโที่รศ�พที่�ไปั พน�กงานติ�อนร�บจัะซึ่�กถามข�อม&ลและจัะม�แพที่ย�หัร.อพยาบาลใหั�ค�าปัร%กษาหัร.อใหั�มาร�บบร�การในวั�น ติ�อไปัหัร.อไปัเย�-ยมที่�-บ�าน หัร.อปัระชาชนสามารถไปัร�บบร�การที่�- NHS Walk-in ซึ่%-งใหั�บร�การเวัลา 6.00-11.00 น.

68

งานทำ,-ให บัร�การการร�กษาพยาบาลเบ.5องติ�น (Clinical General Practice)

การส�งเสร�มส�ขภาพ (Health Promotion)

การด&แลมารดา (Maternity Services)

การบร�การเจัาะเล.อด (Phlebotomy) เพ.-อการช�นส&ติรการใหั�ภ&ม�ค��มก�นส�าหัร�บเด=ก (Childhood Immunizations)

คล�น�กน�กที่�องเที่�-ยวั (Travelling Immunizations)

คล�น�กเฉพาะโรค (Flexible clinic) INNR Clinic คล�น�กเบาหัวัาน คล�น�กโรคหัอบหั.ด

( test breathing in asthma patient)การติรวัจัส�ขภาพ (Well woman/ Man checks)

การขอรถพยาบาล (Booking Ambulance)

การจั�ดูระบับับัร�การส"ขภาพระบับัข อม�ลสารสนเทำศึ (Information Technology)

ใช�คอมพ�วัเติอร�ในการใหั�บร�การ การใหั�บร�การของที่�มส�ขภาพที่�กสาขาวั�ชาช�พ ในสถาน บร�การที่�กปัระเภที่และที่�กระด�บ ใช�โปัรแกรมเด�ยวัที่�-วัปัระเที่ศ แติ�ส�ที่ธ�การเข�าถ%งข�อม&ล หัร.อการใช�โปัรแกรมข%5นอย&�ก�บ การก�าหันดส�ที่ธ� โดยผู้&�ใช�ที่�กคนจัะม�รหั�สในการเข�าใช� โปัรแกรม การน�ดหัมายผู้&�ปั@วัย ผู้&�ปั@วัยที่�-ติ�องการมาร�บบร�การที่�- Medical centre จัะติ�องโที่รศ�พที่�เพ.-อ น�ดหัมายก�บพน�กงานติ�อนร�บ รายช.-อของผู้&�ปั@วัยจัะปัรากฏิใน คอมพ�วัเติอร� และจัะแสดง สถานะการได�ร�บบร�การของผู้&�ปั@วัยขณิะมารอติรวัจั เช�น ส�แดง เปั0นผู้&�ปั@วัย Emergency

ส�น�5าเง�น เปั0นผู้&�ปั@วัยที่�-น�ดมา Follow up ส�ส�ม เปั0นผู้&�ปั@วัย Home visit

เปั0นติ�น การส�-งยา สามารถพ�มพ�ใบส�-งยาที่างคอมพ�วัเติอร�ได�ที่�กปัระเภที่ ยกเวั�น การส�-งยากล��ม Opioid ที่�-แพที่ย�จัะติ�องเข�ยนด�วัยลายม.อในใบส�-งยาเที่�าน�5น ม�โปัรแกรมที่�-ใช�ในการควับค�มค�ณิภาพบร�การที่างคล�น�ก (Quality

Outcome Framework: QOF) เปั0นมาติรฐานแนวัที่างการใหั�บร�การผู้&�ปั@วัยและข�อม&ลที่�-ได�จัากการด&แลผู้&�ปั@วัย แติ�ละราย จัะถ&กส�งไปัย�ง Primary

69

Care Trust เพ.-อค�ดคะแนนและจั�ายค�าติอบแที่น โดยแติ� Health centre

สามารถติ�ดติามผู้ลการ ด�าเน�นงานได�ติลอดเวัลาผู้�านที่างโปัรแกรมน�5ซึ่%-งจัะปัร�บปัร�งใหั� ข�อม&ลที่�นสม�ยที่�ก 1 เด.อน การส�งติ�อผู้&�ปั@วัย ในกรณิ�ที่�-แพที่ย� GP

จัะ Refer ผู้&�ปั@วัยไปัย�งโรงพยาบาล จัะติ�องม� การบ�นที่%กข�อม&ลของผู้&�ปั@วัย เช�น ปัระวั�ติ�ควัามเจั=บปั@วัย การร�กษาที่�-ผู้�านมา ผู้ลการติรวัจั เบ.5องติ�น ผู้�านที่างเคร.-องบ�นที่%กเส�ยง (voice recorder) จัากน�5น Attach file และ Upload

ส�งไปัฐานข�อม&ล Online เพ.-อใหั�แพที่ย�เฉพาะที่างได�ร�บข�อม&ลผู้&�ปั@วัยได�ครบถ�วัน การรายงานผู้ลล�พธ�การร�กษา การติรวัจัวั�น�จัฉ�ย กรณิ�ส�งติ�อไปัย�งโรงพยาบาล ย�งคงส�ง ข�อม&ลเปั0นเอกสาร หัร.อจัดหัมายมาที่�- Health Centre

เม.-อเอกสารมาถ%ง Health Centre แล�วั เอกสารหัร.อจัดหัมายด�งกล�าวัจัะถ&ก Scan และ Upload เก=บไวั�ในฐานข�อม&ล ผู้&�ปั@วัยแติ�ละราย แพที่ย� GP และพยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ�จัะบ�นที่%กข�อม&ลที่�กอย�างที่�-ได�จัากผู้&�ปั@วัย รวัมที่�5งข�อม&ลที่�- ได�ใหั�การด&แลอย�างละเอ�ยด เช�น ผู้ลการติรวัจัร�างกาย ผู้ลการติรวัจัค�ดกรอง (เช�น ผู้ล Cervical screening การค�มก�าเน�ด น�5าหัน�กส�วันส&ง Body Mass Index (BMI) การออก ก�าล�งกาย ปัระวั�ติ�การส&บบ�หัร�- ด.-มส�รา ปัระวั�ติ�ครอบคร�วั เปั0นติ�น) การวั�น�จัฉ�ยโรค การวัางแผู้นการร�กษา รวัมที่�5งค�าแนะน�าติ�าง ๆ ที่�-ได�ใหั�ก�บผู้&�ปั@วัย งานของแผู้นกต อนร�บั (Reception)

ม�ผู้&�ใหั�บร�การ 8 คนจัากแผู้นกบร�หัาร โดยจั�ดเวัรเปัล�-ยนก�นที่�กคนสามารถที่�างานแที่นก�นได� ม�รองหั�วัหัน�าบร�หัารที่�าหัน�าที่�-ควับค�ม ที่�กคนสามารถเล.อกเวัลาการที่�างานได�รวัมที่�5งวั�นหัย�ดด�วัย บางคน เร�-มที่�างานบ�ายโมง บางคนได�พ�กคร%-งวั�น และหัย�ดที่�5งวั�นเสาร�และ วั�นอาที่�ติย� ค�ณิสมบ�ติ�เฉพาะติ�าแหัน�งของพน�กงานแผู้นกติ�อนร�บ ไม�ได�ก�าหันดไวั�เฉพาะ งานที่�-ที่�าเปั0น งานที่�-ใช�ที่�กษะ ติ�องส.-อสารและใช�คอมพ�วัเติอร�เปั0น ค�ณิวั�ฒ�ของพน�กงานม�หัลากหัลาย หั�องที่�างานจัะอย&�ด�านหัน�าติ�ดก�บหั�องโถงพ�กคอยของผู้&�ปั@วัย จัะม�พน�กงานปัฏิ�บ�ติ�งานปัระจั�า 2 คน ม�โที่รศ�พที่� 2 สาย ม�

70

เคร.-องคอมพ�วัเติอร�และโปัรแกรมที่�-ใช�ในการน�ดหัมาย เคร.-องสแกนเนอร� เคร.-องพ�มพ� และอ�ปักรณิ�อ.-น ๆ ที่�-ใช�ก�บงานเอกสาร ล�กษณิะงานที่�-ปัฏิ�บ�ติ� ม�ด�งน�5 1. การน�ดหัมายผู้&�ปั@วัย ผู้&�ปั@วัยที่�-มาร�บบร�การจัะติ�องที่�าการน�ดหัมายเพ.-อพบแพที่ย�หัร.อพยาบาล ผู้&�ปั@วัยไม�สามารถเด�นเข�ามาร�บบร�การได�เอง ผู้&�ปั@วัยสามารถโที่รศ�พที่�มาน�ดหัมายก�บแผู้นกติ�อนร�บ โดย บอก ช.-อ สก�ล พน�กงานก=จัะใหั�บร�การอย�างรวัดเร=วั ติรวัจัเช=ควั�น เด.อน ปั> เก�ด กรณิ�ช.-อซึ่�5าก�นก=เช=คที่�-อย&� และน�ดหัมายวั�น เวัลา แพที่ย�หัร.อพยาบาลที่�-ได�พบ ส�วันใหัญ�ใช�เวัลาปัระมาณิ 1-2 นาที่� ไม�พ&ดเร.-องอ.-น ๆ โปัรแกรมคอมพ�วัเติอร�ที่�-ใช� จัะแบ�งเปั0นช�องติามช.-อแพที่ย� Nurse Practitioner และ Phlebotomy nurse จัะเล.อกวั�นได� ค.อ วั�นจั�นที่ร�-วั�นศ�กร� ก�าหันดช�วังเวัลา ส�าหัร�บแพที่ย� 10 นาที่�ติ�อ ผู้&�ปั@วัย 1

คน ส�าหัร�บ Nurse Practitioner 15 นาที่�ติ�อผู้&�ปั@วัย 1 คน แติ�ส�าหัร�บการน�ดมาแดยา ที่�าแผู้ลข%5นก�บล�กษณิะของบร�การแติ�ส�วันใหัญ�ปัระมาณิ 20 นาที่� ในการน�ดนอกจัากการน�ดติรวัจั ร�กษาที่�-หัน�วัยบร�การแล�วั ย�งสามารถน�ดเพ.-อขอค�าปัร%กษาที่างโที่รศ�พที่�ได�ด�วัย หัร.อการน�ดเพ.-อขอใหั�แพที่ย�ไปัเย�-ยมบ�าน เปั0นติ�น Repeat prescription

การขอยาซึ่�5าที่�าได�ง�ายม�กล�องส�าหัร�บใส�แบบฟอร�ม ผู้&�ปั@วัยจัะเข�ยนช.-อ นามสก�ล ช.-อยาที่�-ติ�องการ จั�านวันเม=ด ขอร�บใบส�-งยาและน�ดขอร�บใบส�-งยาจัากแผู้นก

71

ติ�อนร�บไม�ติ�องรอพบแพที่ย� พน�กงานก=จัะเปัFดอ�านที่�กวั�น พน�กงานติ�อนร�บก=จัะบ�นที่%กข�อม&ลในคอมพ�วัเติอร� และแบบบ�นที่%กด�วัยม.อ ยาบางรายการแพที่ย�ติ�องที่บที่วันก�อน บางรายการสามารถพ�มพ�ใบส�-งยาได�เลย ซึ่%-งข�อม&ลเหัล�าน�5ปัรากฏิ ในโปัรแกรมคอมพ�วัเติอร�ไวั�หัมด ใบส�-งยาที่�-พ�มพ�แล�วัติ�องใหั�แพที่ย�เซึ่=นช.-อก�าก�บที่�กคร�5ง ผู้&�ปั@วัยจัะน�า ใบส�-งยาไปัซึ่.5อก�บร�านขายยาซึ่%-งม�อย&�ที่�-วัเม.อง ไปัซึ่.5อก�บร�านไหันก=ได� ยาที่�-ไม�สามารถส�-งได�ที่าง คอมพ�วัเติอร� ค.อ มอร�ฟFน แพที่ย�ติ�องเข�ยนด�วัยลายม.อเที่�าน�5น แติ�การจัะได�ใบส�-ง แพที่ย�จัะเปั0นผู้&�ระบ�วั�ายาแติ�ละชน�ดจัะอน�ญาติใหั� Repeat Prescription ได�ก�-คร�5ง แติ�โดย ส�วันใหัญ�ไม�เก�น 4 คร�5ง/ปั> (แพที่ย�จั�ายยาคร�5งละ 3 เด.อน) เม.-อครบติามก�าหันดแล�วัคร�5ง ติ�อไปัผู้&�ปั@วัยติ�องมาพบแพที่ย� กรณิ�ผู้&�ปั@วัยที่�-ติ�องติ�ดติามอาการที่�กเด.อนแพที่ย�จัะไม�อน�ญาติใหั� Repeat Prescription เช�น ผู้&�ปั@วัย Heart failureBooking ambulance ผู้&�ปั@วัยที่�-ปั@วัยหัน�กหัร.อม�ภาวัะฉ�กเฉ�น สามารถโที่รศ�พที่�มาแจั�ง 999 รวัมที่�5งหัมายเลขของ Town hill medical practice ได�และพน�กงานติ�อนร�บจัะบ�นที่%กในแบบฟอร�มพร�อมก�บโที่รศ�พที่�ไปัย�ง Ambulance center รถพยาบาลพร�อม พน�กงานก=จัะมาร�บผู้&�ปั@วัยที่�-บ�านFamily doctor services registration ปัระชาชนที่�-อย&�ในเขติร�บผู้�ดชอบที่�กรายติ�องมาลงที่ะเบ�ยนเพ.-อมาร�บบร�การ และติ�อง น�ดหัมายเพ.-อพบพยาบาลในคร�5งแรก โดยพยาบาลจัะที่�าการค�ดกรอง บ�นที่%กข�อม&ลใน คอมพ�วัเติอร�ใหั� ครบถ�วัน ได�แก� ปัระวั�ติ�การเจั=บปั@วัย การร�กษาโรค การได�ร�บวั�คซึ่�น พฤติ�กรรมติ�าง ๆ เช�น การก�น อาหัาร การออกก�าล�งกาย การส&บบ�หัร�- การด.-มส�รา ปัจัจั�ยเส�-ยงที่างด�านส�ขภาพ และด�ชน�ควัามเส�-ยง เปั0นติ�นติ�ดติามผู้&�ปั@วัยที่�-ขาดน�ด

72

ผู้&�ปั@วัยที่�-ไม�มาติามน�ดหัมาย จัะได�ร�บการติ�ดติามโดยการโที่รศ�พที่� การส�งจัดหัมาย ติ�ดติาม ซึ่%-งการส�งจัดหัมายจัะใหั�ผู้ลล�พธ�ที่�-ด�กวั�าการใช�โที่รศ�พที่�การส�ารวัจัควัามพ%งพอใจั การส�ารวัจัควัามพ%งพอใจั จัะส�ารวัจัปั>ละ 1 คร�5ง โดยแจักแบบส�ารวัจัใหั�ผู้&�ปั@วัยที่�-มาร�บ บร�การ งานของพยาบัาลเวัชปฏิ�บั�ต� (Nurse Practitioner)

พยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ� (Nurse Practitioner) ที่�-น�-ม�ควัามเปั0นอ�สระในการที่�างานค�อนข�างมาก พยาบาลสามารถใหั�บร�การด�านการร�กษาพยาบาลได�ใกล�เค�ยงก�บแพที่ย� โดยที่�างานติามแนวัที่างปัฏิ�บ�ติ�ที่�-ม�การก�าหันดของ NHS

และ Nursing royolly collage พยาบาลจัะม�หั�องที่�างานล�กษณิะเด�ยวัก�บแพที่ย� ที่�าหัน�าที่�-เองที่�กอย�างไม�ม�ผู้&�ช�วัย โดยเติร�ยมอ�ปักรณิ� ในหั�องที่�างาน เร�ยกผู้&�ปั@วัยเข�าติรวัจั ติรวัจัผู้&�ปั@วัย ฉ�ดยา ที่�าแผู้ล เจัาะเล.อดเก=บติ�งอย�างส�งติรวัจั รวัมถ%งการติ�ดติามกรณิ�ที่�-ผู้&�ปั@วัยไม�มาติามน�ด ใหั�บร�การใหั�ค�าปัร%กษาที่างโที่รศ�พที่� โดยในการเข�าร�บบร�การผู้&�ปั@วัยสามารถเล.อกวั�าจัะใช�บร�การก�บพยาบาลหัร.อแพที่ย�ได�ในข�5นติอนการจัองเข�าร�บบร�การ งานที่�-ปัฏิ�บ�ติ�ได�แก� การติรวัจัร�กษาพยาบาลในกล��มผู้&�ปั@วัย Chronic disease management, Family planning, Immunization, Well woman/man Checks, Child Health Services ในการใหั�บร�การพยาบาล (NP) จัะที่�าการบ�นที่%ก ข�อม&ลลงในคอมพ�วัเติอร�ใหั�ครบถ�วัน ได�แก� ปัระวั�ติ�ส�วันติ�วั ปัระวั�ติ�ครอบคร�วั ปัระวั�ติ�การเจั=บปั@วัย การร�กษาโรค การได�ร�บวั�คซึ่�น พฤติ�กรรมเส�-ยงติ�าง ๆ เช�น การก�นอาหัาร การออกก�าล�งกาย การส&บ บ�หัร�- การด.-มส�รา ค�ดกรองปัจัจั�ยเส�-ยงที่างด�านส�ขภาพ และด�ชน�ควัามเส�-ยงติ�อโรค หั�วัใจัและหัลอดเล.อด เปั0นติ�น การให บัร�การผู้� ป=วัยโรคเร21อร�ง โรคเร.5อร�งที่�-ใหั�บร�การ ได�แก� Diabetes, Hypertension, Asthma

และ Epilepsy ผู้&�ปั@วัยมาร�บ บร�การได�ที่�กวั�นในวั�นที่�าการ กรณิ�ฉ�กเฉ�นผู้&�ปั@วัย

73

สามารถไปัร�บบร�การที่�-โรงพยาบาลที่�ติ�ยภ&ม� ซึ่%-งใหั� บร�การส�าหัร�บผู้&�ปั@วัยฉ�กเฉ�นและอ�บ�ติ�เหัติ� ซึ่%-งเร�ยกวั�า A&E (Acute care and Emergency care)

ผู้&�ปั@วัยจัะได�ร�บการน�ดหัมายใหั�พบ GP หัร.อ NP ส�วันใหัญ� GP จัะร�บผู้�ดชอบเร.-องการส�-งยา NP จัะร�บผู้�ดชอบ เร.-อง การส�-งยา การแก�ไขและค�นหัา ปัจัจั�ยเส�-ยง เช�น การส&บบ�หัร�- การด.-มส�รา การบร�โภคอาหัาร การออกก�าล�ง กาย การม�น�5าหัน�กเก�น หัร.อ ภาวัะอ�วัน ผู้&�ปั@วัยที่�กคนจัะได�ร�บการค�ดกรอง จัะม�การบ�นที่%กข�อม&ลปัจัจั�ย เส�-ยงที่�5งหัมด รวัมถ%ง BMI และเส�นรอบเอวั (Waist Circumference) NP สามารถใหั�การติรวัจัร�กษาแที่นแพที่ย�ได� หัากเหั=นวั�าควัรส�งติ�อ GP

ก=จัะที่�าการน�ดหัมาย ใหั�ผู้&�ปั@วัยกล�บมาพบ GP การใหั�บร�การจัะใช�มาติรฐานระด�บชาติ�และเปั0นมาติรฐานเด�ยวัก�บผู้&�ปั@วัยก=สามารถร�บร& � มาติรฐานเหัล�าน�5ได� การใหั�บร�การผู้&�ปั@วัยสามารถมองเหั=นและอ�านข�อม&ลบนหัน�าจัอคอมพ�วัเติอร�ได� การบ�นที่%กข�อม&ลในแติ�ละคร�5ง NP ก=จัะพ&ดก�บผู้&�ปั@วัย และสามารถใช�ข�อม&ลบนหัน�าจัอคอมพ�วัเติอร�สอน ใหั�ค�าแนะน�าแก�ผู้&�ปั@วัยได�ด�วัย ส�วันใหัญ�ผู้&�ปั@วัยที่�-มาร�บบร�การ จัะพ&ดค�ยก�บพยาบาลได�วั�าที่�าอะไร ไม�ได�ที่�าอะไร ติ�ดส�นใจัเอง พยาบาลก=คอยฟงและแนะน�าในบางเร.-อง และถ.อวั�าผู้&�ปั@วัยติ�องร�บผู้�ดชอบ ติ�วัเอง การให ภ�ม�ค" มก�นโรค พยาบัาลวั�ชาช,พ (PN) ร�บผู้�ดชอบการใหั�ภ&ม�ค��มก�นโรคส�าหัร�บเด=ก (Child Immunization) และน�กที่�องเที่�-ยวั (Traveling Vaccine)

การปฏิ�บั�ต�งานของผู้ดู"งครรภ/ (Midwife)

การใหั�บร�การด&แลหัญ�งติ�5งครรภ� (Antenatal care) หัล�งคลอด (Postnatal care) และที่ารก อาย�น�อยกวั�า 5 ปั> จัะใหั�บร�การโดยผู้ด�งครรภ� (Community Midwife) ซึ่%-งม�จั�านวัน 1 คน ม�สถานที่�-ใหั� บร�การอย&�ที่�- Dene Hospital เปั0นหัน�วัยงานในเคร.อข�ายของ Hospital NHS Trust

74

NHS ได�ม�การโครงการรณิรงค� “Midwife as Fist Point of

Contact” ใหั�ก�บผู้&�หัญ�งที่�-ร& �วั�า ตินเองติ�5งครรภ�ใหั�สามารถติ�ดติ�อก�บ Community Midwife ของตินเองได�โดยติรงเพ.-อกระติ��นใหั�ม�การมา ฝึากครรภ�ใหั�เร=วัที่�-ส�ด ซึ่%-งเปั0นหัน%-งในส�-ข�อ ของ National choice guarantee

ติาม Maternity Matter2007 ค.อ Choice of how to access maternity care Midwife จัะที่�าหัน�าที่�-ด&แลหัญ�งติ�5งครรภ� หัากพบวั�าผู้�ดปักติ�ก=จัะส�งไปั Consult แพที่ย�ที่�- เปั0น secondary hospital เช�น ส�ง Consult อ�ลติราซึ่าวัด�ในกรณิ� ติรวัจัพบวั�าเปั0น Breech Presentation, bleeding หัร.อ serious problem อ.-น ๆ

The appointment schedule for normal pregnancy1st baby Subsequent babies

No. of weeks No. of weeks6-10 MW Booking

interview6-10

11 ½ Ultrasound Scan

11 1/2+

16 MW/ GP Review results 1621 Ultrasound

Scan21

25 MW/ GP Mat B1 Certificate

28 MW/ GP Anti D required +bloods

28

31 MW/ GP Review results34 MW/ GP 3436 MW/ GP Review birth

plan36

38 MW/ GP Sign Vit K Consent if req.

38

40 MW/ GP Routine Check 40

75

41 Hospital Organize Induction date

41

การที่�าคลอดที่�-บ�าน (Home Labour)

หัญ�งที่�-ติ� 5งครรภ�คร�5งที่�- 2 ข%5นไปัน�ยมการคลอดที่�-บ�าน มากกวั�าที่�-โรงพยาบาล ด�วัยเหัติ�ผู้ล ค.อ ร& �ส%กอบอ��นกวั�า อย&�ในบรรยากาศที่�-ค��นเคย และ ค�ดวั�าการคลอดไม�ใช�เร.-องน�ากล�วั ในขณิะที่�-ส�วันใหัญ�น�ยมคลอดที่�-รพ.โดยเฉพาะใน ครรภ�แรก ด�วัยเหัติ�ผู้ลค.อหั�วังเร.-องควัามปัลอดภ�ยขณิะคลอด ร& �ส%กอ��นใจักวั�าที่�-ได�คลอด ในรพ.

เย�-ยมบ�าน (Home Visit)

หัญ�งหัล�งคลอด 4 คร�5ง ค.อ เย�-ยมบ�านหัล�งจัากหัญ�งหัล�งคลอด จั�าหัน�ายออกจัากโรงพยาบาล ส�ปัดาหั�ที่�- 5, 12 ส�วันส�ปัดาหั�ที่�- 28 หัล�งคลอดใหั�มาติรวัจัที่�- Children’s Centre การปฏิ�บั�ต�งานของ District Nurse

District nurse ค.อ พยาบาลใหั�การด&แลผู้&�ปั@วัยติ�อเน.-องที่�-บ�าน Dene Hospital ม�เปัCาหัมายเพ.-อใหั�ผู้&�ปั@วัยม� Healthy living และ ใหั�การพยาบาล โดยใหั�บร�การที่�กวั�น. ไม�เวั�นวั�นหัย�ดน�กข�ติฤกษ� แยกควัามร�บผู้�ดชอบติามพ.5นที่�-ของการใหั�บร�การ District Nurses a team of nursing, provide nursing support at home and are available for referrals and advice. Home visit of Dene Hospital team divide the responsibility follows the area Tendridge community and management.Name co verity Base atPauline Woodhouse Marion garden joneAlex HaxellKarenliley

Catherham Velley Surgry also Known as Ethon Center

Catherham Dene Hospital

76

Maggie AmnerPaula MothLynn ThomasKaren WaltonEmma wardMaria Gomall

Town hill surgery Catherham Dene Hospital

Barbara Pink Service Manager for Locality

St Jhon Coust Redell

Linda CaseySocial Service

South Tandridge Oxted District Council Social Service

Angela Reire South & North Tandridge

Oxted District Council Social Service

Sarah Buxton (Wed ,Thurs , Frid )

North Tandridge Catherham Dene Hospital

Verity Dods(Mon, Tues)

South Tandridge Catherham Dene Hospital

งานที่�-ร �บผู้�ดชอบ ได�แก� ด&แลผู้&�ปั@วัยติ�อเน.-องหัล�งจั�าหัน�ายจัากโรงพยาบาล Health center หัร.อ Nursing Home ก�จักรรมการด&แล ได�แก�

การปัระเม�นผู้&�ปั@วัย District nurse จัะม�แฟCมผู้&�ปั@วัยซึ่%-งเก=บไวั�ที่�-บ�านผู้&�ปั@วัย การปัระเม�นจัะปัระกอบด�วัยContact Assessment เปั0นข�อม&ลช�วัปัระวั�ติ�ของผู้&�ปั@วัย และ Assessment and Reassessmentได�แก� Medical/Surgical history, Communication, Breathing-Smoking, Hygiene, Maintaining Safety and environment, Elimination, Mobility, Eating/drinking, Death/Dying, Psychological needs, Sexuality, Working/Playing/ Spirituality, Risk assessment (Moving and Handling Risk,

77

Risk of Pressure damage, Nutritional Risk) และ Resting/sleeping ในการปัระเม�นแติ�ละเร.-องจัะม�แบบฟอร�ม ปัระเม�นเฉพาะ เช�น Pressure ulcer risk assessment จัะใช� Waterlow Pressure

Ulcer Prevention /Treatment Policy ในการปัระเม�น เปั0นติ�น

การด&แลบาดแผู้ล บาดแผู้ลที่�-ด&แล ได�แก� บาดแผู้ลผู้&�ปั@วัยหัล�งผู้�าติ�ด บาดแผู้ลในผู้&�ปั@วัย

โรคเร.5อร�ง District Nurse จัะร�บผู้&�ปั@วัยจัากแพที่ย�โดยม�แบบฟอร�ม GP Referral

to District Nurse ก�จักรรมในการด&แลผู้&�ปั@วัยที่�-ม�บาดแผู้ล District

Nurse จัะที่�าการปัระเม�นบาดแผู้ล โดยใช�แบบฟอร�มที่�- เปั0นมาติรฐาน ได�แก� Wound Product Evaluation Form1 และ Wound Product

Evaluation Form 2 ซึ่%-ง Wound Product Evaluation Form1

เปั0นการปัระเม�นเก�-ยวัก�บ Wound type, Wound site, Duration of wound, Tissue type present as %, Exudate level, Surrounding tissue ส�วัน Wound Product Evaluation Form 2

เปั0นการปัระเม�นเก�-ยวัก�บวั�สด�ที่�-ใช�ที่�าแผู้ล และการหัายของแผู้ล นอกจัากน�5ย�งม�แบบฟอร�ม ในการบ�นที่%กการด&แลบาดแผู้ล ได�แก� Wound Care

Patient Assessment Chart อ�กด�วัย อ�ปักรณิ� การที่�าแผู้ลสามารถเบ�กได�จัากร�านขายยา ซึ่%-งจั�ดสรรงบปัระมาณิโดย NHS

การด&แลผู้&�ปั@วัยระยะส�ดที่�ายผู้&�ปั@วัยมะเร=ง ในรายที่�-ไม�ม�ปัญหัาซึ่�บซึ่�อน ม�ก�จักรรม ด�งน�5 การปัระเม�นผู้&�ปั@วัย จัะติ�อง

ปัระเม�นและบ�นที่%กในแบบฟอร�ม Contact Assessment และ Assessment and Reassessment นอกจัากน�5จัะติ�องปัระเม�นควัามเจั=บปัวัดและบ�นที่%กใน Pain Asessment Chart ซึ่%-งปัระกอบด�วัย Pain Area, Score the pain intensity, Establish the

78

acceptable level of pain และ Describing the pain เปั0นติ�นการบร�หัารยาในผู้&�ปั@วัยมะเร=ง GP

จัะเปั0นผู้&�ส� -งยา (Cancer Specialist Nurse สามารถส�-งยาได�) District

Nurse จัะบร�หัารยาใหั�ผู้&�ปั@วัยที่�-บ�าน การเติร�ยมผู้&�ปั@วัยระยะส�ดที่�ายเพ.-อเข�าส&�การติายอย�างสงบ (Preparing to die) ผู้&�ปั@วัยมะเร=งที่�กรายก�อนเข�าส&� ระยะส�ดที่�าย ของช�วั�ติ จัะได�ร�บการเติร�ยมติ�วัเผู้ช�ญก�บ ควัามติาย โดยได�ร�บข�อม&ล การใหั�ค�าปัร%กษาจัาก บ�คลากรที่�-ใหั�บร�การส�ขภาพ และ District Nurse โดย NHS จัะสน�บสน�นแผู้�นพ�บ “What to expect as death approaches” ซึ่%-งม�เน.5อหัาเก�-ยวัก�บ Eating and drinking, Awareness, Restlessness, Changes in bresthing, Skin, Urine Output, Confusion และค�าแนะน�าวั�ธ�การ ช�วัยเหัล.อผู้&�ปั@วัย หัล�งจัากน�5นผู้&�ปั@วัยจัะติ�ดส�นใจัเล.อกสถานที่�-ติาย (Place to

die) เช�น ที่�-บ�าน Hospice หัร.อ Home Care รายที่�-ไปัเย�-ยม ผู้&�ปั@วัยมะเร=งปัอดระยะส�ดที่�ายติ�องการมาเส�ยช�วั�ติที่�-บ�าน District Nurse รายงานมาย�ง Town hill medical practice แพที่ย�ลงไปัเย�-ยมและวัางแผู้นการร�กษาม�การใหั�ยา ใหั�ออกซึ่�เจันที่�-บ�าน District Nurse จัะมาเย�-ยมผู้&�ปั@วัยรายน�5วั�นละ 2 คร�5งเพ.-อปัระเม�นอาการ ผู้&�ปั@วัยรายน�5อย&�คนเด�ยวั ที่าง Caterham

Council จั�ด Health Assistants 2 คน มาด&แลเร.-ออาหัาร การข�บถ�าย การที่�าควัามสะอาด ( เปั0นบร�การของที่�องถ�-น )ที่�5งหัมดไม�เส�ยค�าใช�จั�าย

การปฏิ�บั�ต�งานของแพทำย/ (GP)

แพที่ย�จัะปัฏิ�บ�ติ�งานในหั�องติรวัจัแพที่ย�โดยไม�ติ�องม�ผู้&�ช�วัย จัะเร�ยกผู้&�ปั@วัยเอง เม.-อผู้&�ปั@วัยมาถ%ง แพที่ย�จัะฟงผู้&�ปั@วัยพ&ดเพ.-อใหั�ที่ราบวั�า ผู้&�ปั@วัยติ�องการมาพบแพที่ย�เพ.-ออะไร (To listen what reason to see doctor)

Referral between primary and secondary care

79

ระบบส�งติ�อระหัวั�างแพที่ย�ครอบคร�วัไปัย�งแพที่ย�เฉพาะที่างสาขาอ.-น อย&�ในข�5นด�มาก ม�การส�งข�อม&ลกล�บมาหัาแพที่ย�ครอบคร�วัที่�5งโดยเอกสาร โที่รสาร หัร.อแม�กระที่�-ง email การใหั�ข�อม&ลส�งติ�อและร�บกล�บเปั0นวั�ธ�การหัน%-งที่�-จัะติรวัจัสอบซึ่%-งก�นและก�นเพ.-อปัระโยชน�ในการด&แลคนไข�อย�างม�ค�ณิภาพ และปัCองก�นการแบ�งแยกระหัวั�างแพที่ย�ครอบคร�วัและแพที่ย�เฉพาะที่าง ติ�องถ.อวั�าเปั0นที่�มเด�ยวัก�น โดยการด&แลปัระชาชนเปั0นศ&นย�กลาง นอกจัากน�5การม�ระบบส�งติ�อที่�-ม�ปัระส�ที่ธ�ภาพจัะช�วัยลดค�าใช�จั�ายด�านส�ขภาพโดยรวัม

ต�วัอย%างบัทำบัาทำของการให บัร�การใน Town hill medical practice ผู้� ป=วัยรายแรกนาย แซึ่ม ผู้&�ปั@วัยชายชาวัอ�งกฤษ อาย� 65 ปั> เกษ�ยณิแล�วั ม�ด�ชน�มวัลกาย 34

กก./ติร.ม. เร�-มร& �ส%กม�อาการเหัน.-อยเพล�ย จั%งไปัที่�-หัน�วัยบร�การแพที่ย�ครอบคร�วั( GP) ที่�-ได�ข%5นที่ะเบ�ยนไวั� แพที่ย� จัอนที่� ติรวัจัร�างกายที่�-วัไปัพบวั�าปักติ� จั%งได�ร�บการเจัาะเล.อดติรวัจัพบวั�าม�ระด�บน�5าติาลในเล.อด 300 มก% ได�ร�บการวั�น�จัฉ�ยวั�าเปั0นโรคเบาหัวัานชน�ดที่�- 2 แพที่ย�ครอบคร�วัได�ส�งติ�อใหั�พบก�บ practice nurse หัร.อ พยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ� กร�ล ซึ่%-งที่�างานอย&�ในส�าน�กงานเด�ยวัก�น เธอได�เปั0นผู้&�ปัระสานการด&แลก�บ น�กก�าหันดอาหัาร (dietician),

น�กติรวัจัเที่�า (podiatrist) และ จั�กษ�แพที่ย�เพ.-อการติรวัจัค�ดกรองจัอปัระสาที่ติา เธอได�พบก�บผู้&�ปั@วัยอย�างติ�อเน.-อง เม.-อม�ควัามผู้�ดปักติ�หัร.อผู้&�ปั@วัยม�อาการที่�-ติ�างไปัจัากเด�ม เธอจัะปัร%กษาก�บแพที่ย�จัอนที่� ติ�อมานายแซึ่ม หักล�มและม�แผู้ลที่�-ขา แผู้ลหัายยากและเด�นที่างไม�สะดวัก ล�าบากในการเด�นที่างที่�-จัะมาที่�-คล�น�กติามน�ด แพที่ย�จัอนที่� ได�ปัระสานใหั�พยาบาลล�นน� ซึ่%-งที่�าหัน�าที่�-เย�-ยมบ�านโดยเฉพาะที่�-เร�ยกวั�าพยาบาลช�มชน (district nurse) ลงไปัเย�-ยมที่�-บ�าน ที่�าแผู้ลใหั�แก�ผู้&�ปั@วัยจันหัายขาด แติ�หัล�งจัากน�5นไม�นาน นายแซึ่ม ม�อาการเจั=บหัน�าอกข%5นมาที่�นที่�ที่�นใด โที่รไปัที่�- OOH (Out-of- Hour) service ซึ่%-งจัะม�แพที่ย�เวัรคอยใหั�ค�าปัร%กษา แพที่ย�เวัรแนะน�าใหั�โที่รติ�อไปัที่�- 999 หัล�งจัากน�5น

80

ม�รถฉ�กเฉ�นมาร�บ และติ�องพ�กร�กษาในโรงพยาบาล แพที่ย�วั�น�จัฉ�ยเปั0นโรคกล�ามเน.5อหั�วัใจัติาย นอนพ�ก 5 วั�นจั%งได�ออกจัากโรงพยาบาล พร�อมได�ส�งปัระวั�ติ�การร�กษาติ�อใหั�แพที่ย�จัอนที่� ผู้�านที่างจัดหัมาย แฟกซึ่�ของ Town

hill medical practice และใหั�ผู้&�ปั@วัยถ.อไวั�เพ.-อใหั�แพที่ย�จัอนที่� โดยติรงด�วัย แพที่ย�จัอนที่� ได�ลงไปัติ�ดติามการร�กษา เย�-ยมผู้&�ปั@วัยที่�-บ�านแล�วัปัระสานใหั�พยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ� กร�ล น�ดติ�ดติามการร�กษาใหั� แติ�นายแซึ่ม เร�-มม�การขาดน�ดบ�อยข%5น เร�-มม�อาการแย�ลง เคล.-อนไหัวัไม�ได� แพที่ย�จัอนที่� จั%งได�ปัระสานพยาบาลที่�-เช�-ยวัชาญในการด&แลโรคเร.5อร�งที่�-ม�อาการซึ่�บซึ่�อน เร�ยกพยาบาลคนน�5วั�า community matron เพ.-อเย�-ยมบ�าน ได�ม�การวัางแผู้นร�วัมก�บแพที่ย�จัอนที่� และพยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ�ในการใช�ยาและการสน�บสน�นที่างส�งคม ส�าหัร�บในด�านส�งคม หัน�วัยงานของที่�องถ�-นส�งคนมาด&แลในเร.-องงานบ�าน และอาหัาร เน.-องจัากนายแซึ่ม ไม�ได�ร�บการฉ�ดวั�คซึ่�นปัCองก�นไข�หัวั�ดใหัญ� จั%งเก�ดการติ�ดเช.5อที่างเด�นหัายใจั เช�าวั�นเสาร�ร& �ส%กไม�สบายมาก จั%งโที่รไปัที่�- NHS direct ได�แนะน�าใหั�โที่รติ�อไปัที่�- OOH หัล�งจัากฟงอาการแล�วั แพที่ย�เวัรจั%งได�ลงไปัเย�-ยมบ�าน วั�น�จัฉ�ยวั�าเปั0น หัลอดลมอ�กเสบเฉ�ยบพล�น หัล�งจัากน�5นแพที่ย�จัอนที่� ได�ร�บจัดหัมายอ�เลคโที่รน�ค และม�การพ&ดค�ยก�บแพที่ย�เวัรเพ.-อใหั�เก�ดควัามติ�อเน.-องในการด&แล เม.-ออาการด�ข%5น แพที่ย�ครอบคร�วัฝึากใหั�พยาบาลช�มชนช�วัยติ�ดติามเร.-องเบาหัวัานใหั�ด�วัย

ผู้� ป=วัยรายทำ,-สองนาง เจัน อาย� 18 ปั> ปัระจั�าเด.อนขาดไปั 2 ส�ปัดาหั� ด�วัยควัามร�อนใจัไม�

อยากรอเวัลาน�ดหัมายก�บแพที่ย�ครอบคร�วั จั%งไปัใช�บร�การที่�- walk-in

center ซึ่%-งด�าเน�นการโดยพยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ�ร�บผู้�ดชอบในการที่�าส�งเสร�มส�ขภาพ จั�ดเด�นของบร�การน�5ค.อไม�ติ�องน�ดหัมายและไม�น�ดคนไข�ร�กษาโรคเร.5อร�ง พยาบาลจั%งได�ใหั�ค�าปัร%กษาและที่ดสอบการติ�5งครรภ� ผู้ลพบเปั0นบวัก จั%งแนะน�าใหั�ติ�ดติามการร�กษาก�บแพที่ย�ครอบคร�วั จัอนที่�

81

แพที่ย�ได�ใหั�ข�อม&ลปัระกอบการติ�ดส�นใจั เจันเล.อกที่�-จัะติ�5งครรภ�ติ�อ แพที่ย�ครอบคร�วัจัอนที่� ได�ส�งปัร%กษาพยาบาลผู้ด�งครรภ� เจันน�- (midwife)

ระหัวั�างติ�5งครรภ�ได� 7 เด.อน แฟนของเธอได�แยกหัน�ไปั เม.-อครบก�าหันดคลอด เจันคลอดเด=กหัญ�งเที่รซึ่�- พยาบาลผู้ด�งครรภ�เจันน�- ติ�ดติามเย�-ยมหัล�งคลอดในช�วังส�ปัดาหั�แรกเม.-อ discharge ออกจัากดรงพยาบาล เจั�าหัน�าที่�- แคที่ร�น เย�-ยมบ�านอ�กคนที่�-ร �บช�วังด&แลเจันและล&กสาวัติ�อเร�ยกวั�า health visitor ซึ่%-งม�หัน�าที่�-ด&แลเด=กแรกเก�ดถ%งหั�าปั>

Health visitor แคที่ร�น มาเย�-ยมบ�านส�งเกติเหั=นเจันร�องไหั� ไม�หัล�บพ�กผู้�อน ได�ใช�แบบปัระเม�นภาวัะซึ่%มเศร�าหัล�งคลอด พบวั�าม�ภาวัะซึ่%มเศร�า จั%งส�งปัร%กษาแพที่ย�ครอบคร�วัจัอนที่� แพที่ย�วั�น�จัฉ�ยวั�าเปั0น postnatal

depression เร�-มใหั�ยาลดซึ่%มเศร�าและส�งร�บค�าปัร%กษา เจั�าหัน�าที่�-เย�-ยมบ�านแคที่ร�น ได�เย�-ยมอย�างติ�อเน.-องพบวั�าน�5าหัน�กติ�วัของ

เด=กหัญ�งเที่รซึ่�-ไม�ข%5น จั%งส�งปัร%กษาแพที่ย�ครอบคร�วัจัอนที่� ในการติรวัจัปัระเม�นเร�-มแรกพบปักติ� จั%งส�งเที่รซึ่�-ไปัพบก�มารแพที่ย� ก=ไม�พบสาเหัติ�ที่างการแพที่ย� เม.-อไปัเย�-ยมบ�าน เจั�าหัน�าที่�-แคที่ร�น เหั=นเที่รซึ่�-เน.5อติ�วัมอมแมมและร�องไหั�ติลอด ไม�ม�อาหัารในหั�องพ�ก เจันเข�านอนติ�5งแติ� 3 ที่��ม เหัม�อมองเพดาน เจั�าหัน�าที่�-แคที่ร�น เย�-ยมบ�านรายงานแพที่ย�ครอบคร�วัจัอนที่� เพ.-อเย�-ยมบ�าน

แพที่ย�ครอบคร�วัจัอนที่� ติรวัจัปัระเม�นและติ�ดส�นใจัร�วัมก�บเจันวั�าจัะส�งที่�5งแม�และล&กไปันอนพ�กร�กษาติ�วัที่�-หัน�วัยจั�ติเวัช ใช�เวัลาไม�นานน�กอาการก=ด�ข%5น เจั�าหัน�าที่�-เย�-ยมบ�านแคที่ร�น ได�ปัระสานหัน�วัยส�งคมสงเคราะหั�ซึ่%-งเปั0นของที่�องถ�-นเพ.-อช�วัยสน�บสน�นค�าใช�จั�ายและอาหัารหัล�งจัากออกจัากหัน�วัยจั�ติเวัชกล�บไปัอย&�ที่�-บ�าน

Out of Hour (OOH)เม.-อเร�-มการใช�นโยบายส�ขภาพแหั�งชาติ� (NHS) ผู้&�ปั@วัยสามารถร�บ

บร�การด�านส�ขภาพได�ติลอด 24 ช�-วัโมง ที่�กวั�น โดยการใหั�บร�การนอกเวัลา (OOH-Out of Hour) จัะขอใหั�แพที่ย�ไปัใหั�บร�การที่�-บ�านซึ่%-งร�ฐบาลจัะเปั0น

82

ผู้&�ร �บผู้�ดชอบค�าใช�จั�าย ในระหัวั�างเวัลา 19.00 น. ถ%ง 8.00 น.ของวั�นถ�ดไปั ม�การแบ�งพ.5นที่�-ร �บผู้�ดชอบติามพ.5นที่�-ของแติ�ละ Practice และในระยะติ�อมา GP ได�ม�การจั�ดการจั�างบร�ษ�ที่ใหั�ที่�าหัน�าที่�-ใหั�บร�การ แติ�ควัามร�บผู้�ดชอบย�งเปั0นของ GP โดยจั�ายค�าบร�การติามภาระงาน ส�วันใหัญ�เก�-ยวัข�องก�บ งานอนาม�ยแม�และเด=ก บร�การส�ขภาพจั�ติ และการใหั�การด&แลผู้&�ปั@วัยระยะส�ดที่�าย โดยแบ�งเปั0นส�วันติ�างๆ เช�น การใหั�บร�การเอง การส�งติ�อเข�าโรงพยาบาล หัร.อที่�างานร�วัมก�บหัน�วัยงานอ.-นๆ (ติ�ารวัจั ฯลฯ) ข%5นอย&�ก�บล�กษณิะของคนไข�และแพที่ย�ส�วันใหัญ�ที่�-มาใหั�บร�การนอกเวัลาจัะเปั0นแพที่ย� Part Time แติ�ควัามร�บผู้�ดชอบย�งเปั0นหัน�าที่�-ของ GP เจั�าของคนไข�เหัม.อนเด�ม จั%งที่�าใหั�เก�ดการรวัมติ�วัของ GP เพ.-อจั�ดบร�การนอกเวัลา (GP OOH Co-Operatives) ข%5นมาGP OOH Co-operatives ม�การแบ�งพ.5นที่�-ร �บผู้�ดชอบและบร�หัารจั�ดการเองที่�5งหัมดโดยไม�ม��งหัวั�งผู้ลก�าไร ค�าบร�การถ&กกวั�าจั�างบร�ษ�ที่เอกชนที่�า แติ�เน�นที่�าติามมาติรฐานที่�-ควัรที่�าใหั�ก�บคนไข� ที่�าใหั�เก�ดระบบการควับค�ม ติรวัจัสอบ และระบบมาติรฐาน แติ�ในม�มมองของปัระชาชนแล�วับางส�วันชอบร&ปัแบบ บร�การของบร�ษ�ที่เอกชน ค.อขอใหั�ได�พบแพที่ย�คนไหันก=ได� แติ�ปัระชาชนบางส�วันชอบที่�-จัะพบแพที่ย� GP ตินเองติ�อมา NHS ได�ติ�5งระบบใหั�บร�การ OOH ด�วัยระบบโที่รศ�พที่�ข%5นมาเพราะวั�าค�าบร�การถ&กกวั�าใหั� GP บร�หัารจั�ดการ โดยจั�ดใหั�ม�พยาบาลวั�ชาช�พปัระจั�าอย&�ที่�-ศ&นย�เพ.-อร�บโที่รศ�พที่� เน�นใหั�ค�าปัร%กษา ใหั�ข�อม&ลแก�ผู้&�ปั@วัย และใหั�ค�าแนะน�า ติามแนวัที่างเวัชปัฏิ�บ�ติ� ถ�าเจั=บปั@วัยมากก=แนะน�าส�งติ�อไปัโรงพยาบาล ซึ่%-งวั�ธ�การน�5พบปัญหัาบางอย�าง เช�น GP ไม�ได�ร�บข�อม&ลส�งกล�บไปั การใช�เวัลารอคอยที่�-หัน�วัยบร�การฉ�กเฉ�นของโรงพยาบาลติ�องรอนานข%5น เปั0นติ�น จั%งเก�ดที่างเล.อกใหัม�ในการใหั�บร�การร&ปัแบบ Walk-in Centre เพ.-อจัะได�ไม�ติ�องไปัโรงพยาบาล

Walk-in Centre เก�ดูข�1นในป4 ค.ศึ. 1999

83

ล�กษณิะเด�นค.อไม�จั�าเปั0นติ�องม�การน�ดหัมาย สามารถเด�นเข�ามาใช�บร�การได�เลย ส�งผู้ลใหั�ผู้&�ปั@วัยสะดวักและเข�าถ%งบร�การได�มากข%5น แติ�สามารถด�าเน�นการได�ในเม.องใหัญ�ๆ เที่�าน�5น โดยร&ปัแบบจัะเหัม.อนบร�การของร�านเเฟรนไชส�ที่�-ใช�เง�นลงที่�นไม�มาก แติ�ม�บร�การที่�กปัระเภที่ ถ�าร�กษาไม�ได�ก=จัะส�งติ�อไปัโรงพยาบาลและม�กจัะติ�5งอย&�ใกล�ๆ โรงพยาบาล โดูยให พยาบัาลเป>นผู้� ให บัร�การเป>นหล�กซึ่%-งพยาบาลบางคร�5งไม�ม�ที่�กษะเก�-ยวัก�บการด&แลคนไข�ด�พอ ผู้ลที่�-ติามมาค.อคนไข�อาจัเส�ยช�วั�ติได� จั%งม�ควัามพยายามในการเปัล�-ยนบร�การจัากการร�กษาพยาบาลเปั0นการส�งเสร�มส�ขภาพ ด�งน�5น Walk-in Centre จั%งม�บร�การด�านส�งเสร�มส�ขภาพในล�กษณิะที่�-พร�อมใหั�บร�การ เช�น การใหั�ค�าปัร%กษาเร.-องการวัางแผู้นครอบคร�วั กรณิ�การจั�ดคาราวัานส�ขภาพ (เหัม.อนการรณิรงค�) เข�าไปัใหั�บร�การเช�งร�กในช�มชนแก�กล��มวั�ยร� �น เปั0นติ�น และย�งม�บร�การเร.-องยาเที่�าที่�-จั�าเปั0น ส�าหัร�บคนไข�โรคเร.5อร�งจัะถ&กแนะน�าใหั�กล�บไปัร�บบร�การก�บแพที่ย�ครอบคร�วั ซึ่%-งเปั0นปัระโยชน�ติ�อคนไข�ในการร�บบร�การติ�อเน.-อง ในการจั�ดการบร�การ OOH ที่�5งร&ปัแบบที่�-ด�าเน�นการโดย GP และบร�การของบร�ษ�ที่เอกชนม�ข�อด�ค.อ ส�วันกลางเปั0นผู้&�จั�ดบร�การสามารถด&ในภาพรวัมได�ปัระชาชนสะดวักในการเข�าถ%งบร�การที่�-ม�ค�ณิภาพ เปั0นการข�บเคล.-อนระบบบร�การในระด�บพ.5นที่�- และเปั0นที่างเล.อกใหั�แก�ปัระชาชนส�วันใหัญ�ได� และม��งส�งเสร�มส�ขภาพนอกเหัน.อจัากบร�การฉ�กเฉ�น แติ�ข�อเส�ยค.อส�มพ�นธภาพของปัระชาชนและผู้&�ใหั�บร�การลดลง เปั0นล�กษณิะไม�ร& �จั�กก�นเน�นใหั�บร�การอย�างเด�ยวั และการถกเถ�ยงก�นในปัระเด=นข�อม&ลส�วันติ�วัของคนไข�และการร�กษาแบบปัระค�บปัระคองใหั�หัมดเวัลา OOH อย�างไรก=ติาม ย�งคงม�การเปัล�-ยนแปัลง OOH อย&�อย�างติ�อเน.-อง โดยสน�บสน�นใหั� GP Practice เปัFดใหั�บร�การแก�ปัระชาชนมากข%5น โดยเปัFดบร�การ 8.00 น. ถ%ง 20.00 น. ของที่�กวั�นและคร%-งวั�นเสาร�เพ.-อใหั�คนไข�ได�พบ GP ตินเองมากข%5น ไปัที่�- OOH น�อยลง การพยายามเพ�-มแพที่ย�ผู้&�ใหั�บร�การและเพ�-มบร�การใหัม�ๆ เช�น การ X-ray , การติรวัจั Ultrasound เพ.-อลดการใหั�บร�การที่�-โรงพยาบาล รวัมที่�5งการ

84

พ�จัารณิาใหั�บร�ษ�ที่เอกชน ติ�างชาติ� เข�ามาม�ส�วันร�วัมในการจั�ดบร�การ OOH

ซึ่%-งข%5นอย&�ก�บที่�นของบร�ษ�ที่น�5นๆ วั�า ม�ที่�-มาของที่�นอย�างไร ส�วันม�มมองของคนไข�ในเม.องไม�ค�อยสนใจั เพ�ยงขอใหั�ได�ร�บบร�การที่�-สะดวัก ปัลอดภ�ย แติ�ในม�มมองของกล��มแพที่ย� พยาบาล ก=มองวั�าการด�าเน�นงานโดยเอกชนม��งเน�นก�าไร ขาดที่�นมากเก�นไปั ถ�าสามารถรวัมกล��มด�าเน�นการโดยคนในพ.5นที่�-ได�เอง–

ก=จัะเปั0นข�อด� ข�อม&ลจัากการส�งเกติบร�การ OOH ที่�- walk-in Centre

ปัระชาชนจัะขอร�บบร�การ OOH ที่างโที่รศ�พที่�เม.-อพยาบาลร�บโที่รศ�พที่�แล�วั ก=จัะลงที่ะเบ�ยน ซึ่�กปัระวั�ติ� สอบถามอาการและขอเบอร�โที่รศ�พที่�ติ�ดติ�อกล�บไวั� พยาบาลจัะลง Record ไวั�ในระบบคอมพ�วัเติอร� หัล�งจัากน�5นแพที่ย�ก=จัะด%งข�อม&ลของคนไข�ในคอมพ�วัเติอร�ออกมาด& และโที่รกล�บไปัหัาคนไข� ติามล�าด�บ เม.-อแพที่ย�ใหั�ค�าแนะน�าแล�วัก=จัะส�งติ�อและส�งข�อม&ลกล�บไปัหัา GP ถ�าม�อาการหัน�กจัะใหั�ผู้&�ปั@วัยโที่รศ�พที่�เร�ยกรถพยาบาลฉ�กเฉ�น ในผู้&�ปั@วัยบางราย เม.-อพ&ดค�ยแล�วัแพที่ย�ติ�องการด&อาการคนไข� ก=ขอใหั�คนไข�เข�ามาหัาที่�- Walk-in

Centre ในเวัลาน�5นเลย บางรายติ�องม�การจั�ายยาก=จัะเข�ยนใบส�-งยาฝึากไวั�ใหั�ก�บพยาบาล หัร.อไวั�ที่�-แผู้นกติ�อนร�บ หัร.อบางรายติ�องได�ร�บยาที่�-จั�าเปั0นก=จัะส�-งยาและใหั�คนไข�มาร�บที่�- Walk-in Centre ได�เลย (เปั0นยาที่�- Supply ไวั�) ส�าหัร�บระบบคอมพ�วัเติอร�ม�การระบ�เวัลา การลงรายละเอ�ยดเก�-ยวัก�บคนไข�เพ.-อ Refer ข�อม&ลของคนไข�ไปัใหั� GP หัร.อถ�าน�ดติ�ดติามการร�กษา ก=จัะน�ดใหั�ไปัพบ GP เพ.-อติ�ดติามผู้&�ปั@วัยรายน�5นติ�อไปั.

Nursing Home เปั0นสถานบร�การส�าหัร�บด&แลผู้&�ส&งอาย�ที่�-ไม�สามารถพ�กที่�-บ�านได� ไม�สามารถที่�าก�จักรรม ปัระจั�าวั�น ไม�สามารถร�บปัระที่านอาหัารเองได� อาจัจัะม�อาการส�บสน หัลงล.ม และติ�องการผู้&�ด&แล หัร.อติ�องการใหั�ม�การบร�หัารยาอย�างติ�อเน.-อง เปั0นสถานบร�การเอกชน ได�ร�บงบปัระมาณิสน�บสน�นจัาก NHS 75% และผู้&�ปั@วัยจั�ายเอง 25% เปัFดด�าเน�นการโดยพยาบาล อาคารสถานที่�-ติ�องเปั0นไปัระเบ�ยบ เช�น ระบบอ�คค�ภ�ย ระบบควัาม ปัลอดภ�ย ติ�อง

85

เปั0นไปัติามระเบ�ยบ และม�การติรวัจัค�ณิภาพเปั0นปัระจั�า ก�จักรรมที่�-จั�ดใหั�ผู้&�ส&งอาย� ในภาคเช�าผู้&�ส&งอาย�จัะมาน�-งเก�าอ�5ในหั�องโถง เก�าอ�5ส�วันใหัญ�จัะม� เบาะลม พน�กเก�าอ�5จัะม�ขอบด�านข�างที่�5ง 2 ข�างก�นปัCองก�นไม�ใหั�ผู้&�ส&งอาย�หัล�บแล�วัคอเอ�ยงหัร.อล�มลงได� แก�วัน�5าจัะม�ล�กษณิะเหัม.อนหัลอดด&ดเพ.-อง�ายส�าหัร�บการปัCอนใหั�ผู้&�ส&งอาย�ที่�-ด.-มเองไม�ได� ก�จักรรม ติอนบ�ายจัะปัระกอบด�วัย การเล�มเกมส� การร�องเพลง การอ�านหัน�งส.อ ข%5นอย&�ก�บควัามชอบของ แติ�ละคน และม�การสวัดมนติ�วั�นอาที่�ติย� ญาติ�สามารถมาเย�-ยมได�ส�ปัดาหั�ละ 1 คร�5ง

สร"ปบัทำเร,ยนจัากการศึ�กษาดู�งานและข อเสนอแนะ

ระบบบร�การส�ขภาพของปัระเที่ศอ�งกฤษม�ควัามซึ่�บซึ่�อนมากและม�การเปัล�-ยนแปัลงติามสภาพการเม.องอย�างติ�อเน.-อง แติ�ย�งคงหัล�กการใหั�ปัระชาชนที่�กคนเข�าถ%งบร�การที่�-จั�าเปั0น โดยไม�ค�าน%งถ%งควัามสามารถในจั�ายเง�น เน�นส�งเสร�มส�ขภาพที่�-ด�ของปัระชาชนและปัCองก�นควับค�มโรค เน�นบที่บาที่ของที่�มบร�การปัฐมภ&ม�ส�งผู้ลใหั�ม�การใช�เง�นด�านส�ขภาพอย�างม�ปัระส�ที่ธ�ภาพ และปัระชาชนม�ส�วันร�วัมในการก�าหันดนโยบายส�ขภาพ งบปัระมาณิส�วันใหัญ�ลงไปัที่�-ระบบปัฐมภ&ม� ส�-งติ�างๆ เหัล�าน�5ช�วัยส�งเสร�มบที่บาที่ของแพที่ย�ครอบคร�วัและที่�มบร�การปัฐมภ&ม�ใหั�ได�ร�บการยอมร�บจัากปัระชาชนมาเก.อบ 60 ปั>ม�มมองติ�อโครงสร�างและการเง�นของปัระเที่ศอ�งกฤษ

ข�อด�: โครงสร�างช�ดเจัน ม�การแบ�ง purchaser ออกจัาก provider ช�ดเจัน การม�

กองที่�นบร�หัาร จั�ดการบร�การปัฐมภ&ม�ช�วัยในการวัางแผู้น ที่�าส�ญญา และจั�ายเง�นใหั�แก�หัน�วัยบร�การ

ข�อด�อย : เปั0นการบร�หัารจั�ดการจัากบนลงล�าง (Top down

management) ซึ่�บซึ่�อน แยกส�วันม�หัน�วัยงานมากมาย และม�การเปัล�-ยนแปัลง

ระบบบ�อย

86

ม�มมอง ติ�อเวัชปัฏิ�บ�ติ�และค�ณิภาพข�อด� : ม�การบร�การหัลากหัลายร&ปัแบบ สามารถที่�าส�ญญาได�อ�สระ

เน�น Community

Based program ม�ระบบสน�บสน�นการที่�าเร.-องค�ณิภาพบร�การที่�-ด� ได�แก� นโยบาย เปัCาหัมาย เคร.-องม.อ และองค�การ ม�มาติรฐานกลางระด�บปัระเที่ศ GP practice แสดงบที่บาที่ gatekeeper ได�อย�างเข�มแข=ง ปัระชาชนม�ค�าน�ยมที่�-จัะไปัพบแพที่ย�ครอบคร�วัก�อนไปัร�บบร�การที่�-อ.-น

ข�อด�อย : ติ�วัช�5วั�ดหัลายติ�วัเปั0นเช�งปัร�มาณิ การติ�5งเปัCาหัมายไม�ได�อ�งหัล�กฐานเช�งปัระจั�กษ�ม�ค�าติ�-า

กวั�ามาติรฐาน จั%งไม�สามารถวั�ดค�ณิภาพได�อย�างแที่�จัร�ง ม�ควัามเส�-ยงติ�อการที่�าเวัช

ปัฏิ�บ�ติ�แบบ Defensive medicine เม.-อแพที่ย�ใหั�บร�การแก�ผู้&�ปั@วัย จัะม�ส�ญญาณิ pop up ที่�-หัน�าจัอคอมพ�วัเติอร�แจั�งวั�าผู้&�ปั@วัยรายน�5ควัรติรวัจัอะไรบ�างจั%งจัะได�เง�นเพ�-ม อาจัส�งผู้ลใหั�แพที่ย�ไม�ม�เวัลาฟงหัร.อไม�สนใจัติ�อปัญหัาปัจัจั�บ�นของผู้&�ปั@วัย

การปัระย�กติ�เก�-ยวัก�บเวัชปัฏิ�บ�ติ�และค�ณิภาพเพ.-อใช�ในปัระเที่ศไที่ย ม��งเน�นการส�งเสร�มส�ขภาพและปัCองก�นโรคใหั�มากข%5น พ�ฒนาใหั�เก�ด

การบร�หัารจั�ดการเร.-องค�ณิภาพที่�-ม�ปัระส�ที่ธ�ภาพ เพ�-มจั�านวันติ�วัช�5วั�ดผู้ลล�พธ�ที่างคล�น�ก (clinical outcome indicators) ในการปัระเม�นบร�การปัฐมภ&ม� สร�างติ�วัช�5วั�ดที่�-ม�ที่�5งเช�งปัร�มาณิและค�ณิภาพ พ�จัารณาน�าระบับัการจั%ายค%าตอบัแทำนเพ2-อกระต" นให เก�ดูการทำ�างานค"ณภาพในล�กษณะทำ,มงาน สร�างระบบปัระเม�นค�ณิภาพที่�-ส�งเสร�ม ใหั�เก�ดควัามสมด�ลระหัวั�างการจั�ดบร�การที่�-ม��งเปัCาหัมายก�บ การใหั�บร�การคนไข�ในฐานะเพ.-อนมน�ษย� สร�างบรรยากาศ

87

ใหั�ม�การติ�ดติ�อส.-อสารระหัวั�างวั�ชาช�พในการที่�างานที่�- CMU และ PCU ใหั�มากข%5น จั�ดที่�าแนวัที่างเวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-สามารถน�ามาใช�ได�ในพ.5นที่�- Localized NICE

(National Institute for Health and Clinical Excellence) โดยแพที่ย�ครอบคร�วัและที่�มเปั0นเจั�าภาพ และร�วัมม.อก�บแพที่ย� เฉพาะที่างในฐานะผู้&�เช�-ยวัชาญด�านเน.5อหัา

การปัระย�กติ�เก�-ยวัก�บ IM+T เพ.-อใช�ในปัระเที่ศไที่ยสร�างโปัรแกรมการใช�งานที่�-เหัมาะก�บการบร�การปัฐมภ&ม� (ขณิะน�5เม.อง

ไที่ยติ�างคนติ�างที่�า ย�งไม�ม�โปัรแกรมร�วัม) พ�ฒนาระบบการเช.-อมติ�อเคร.อข�ายระหัวั�างการบร�การปัฐมภ&ม�และที่�ติ�ยภ&ม�/ติติ�ยภ&ม� การใช�ระบบลงรหั�สที่�-เหัมาะสมก�บบร�การปัฐมภ&ม� เช�น read codes หัร.อระบบที่�-เปั0นสากลระบบอ.-นนอกเหัน.อจัาก ICD-10 เปั0นติ�น

การปัระย�กติ�เก�-ยวัก�บระบบการศ%กษาเพ.-อใช�ในปัระเที่ศไที่ย เคร.อข�ายผู้&�ใหั�บร�การปัฐมภ&ม� ที่�5งแพที่ย�ที่�-วัไปั แพที่ย�ครอบคร�วั พยาบาล

เวัชปัฏิ�บ�ติ�ติลอดจันเจั�าหัน�าที่�-สาธารณิส�ขที่�-ที่�างานในศ&นย�ส�ขภาพช�มชนหัร.อศ&นย�บร�การสาธารณิส�ข เพ.-อใหั�เก�ดการจั�ดการควัามร& �และการศ%กษาติ�อเน.-อง การฝึ8กอบรมโดยใช�บร�บที่เปั0นฐานหัร.อฝึ8กอบรมขณิะปัฏิ�บ�ติ�งาน โดยม�การถ�ายที่อดงานอย�างเปั0นระบบ (In-service training/on the job training for primary care providers = delegation of tasks)เพ�-มจั�านวันพยาบัาลเวัชปฏิ�บั�ต�และ practice manager โดูยการส%งฝึ<กอบัรมมากข�1น

บที่เร�ยนจัากการศ%กษาด&งานน�ามาปัร�บใช�ในระด�บพ.5นที่�- 1. ควัรส�งเสร�มใหั�ศ&นย�แพที่ย�ช�มชนที่�-ม�ศ�กยภาพรวัมติ�วัก�บศ&นย�ส�ขภาพ

ช�มชนแล�วัร�บเปั0น ค&�ส�ญญาหัล�กได�โดยไม�ติ�ดก�บติ�องเปั0นหัน�วัยบร�การส�งก�ดกระที่รวังสาธารณิส�ขอย�างเด�ยวั

88

2. พ�ฒนาค�ณิภาพบร�การในหัน�วัยค&�ส�ญญาหัล�กและหัน�วัยบร�การปัฐมภ&ม� โดยใช� Primary Care Accreditation หัร.อ Public sector

Management Quality Award เปั0นเคร.-องม.อ หัร.อ อาจัม�การผู้&กการจั�ายค�าติอบแที่นก�บกระบวันการที่�างานที่�-ด�และได�ผู้ลล�พธ�ติามเปัCาหัมายที่�-ติ�องการโดยเน�นการด&แลใหั�ปัระชาชนหัร.อผู้&�ปั@วัยเปั0นศ&นย�กลาง ด&แลคนมากกวั�าด&แลโรค เพ�-มค�าติอบแที่นใหั�แก�วั�ชาช�พอ.-นและมอบใหั�เปั0นที่�มส�ขภาพมากกวั�าที่�-จัะเน�นติอบแที่นเฉพาะแพที่ย�

3. พ�ฒนาการศ%กษาและศ�กยภาพบ�คลากร พยาบาลเวัชปัฏิ�บ�ติ� น�กวั�ชาการสาธารณิส�ข เพ.-อบร�การปัฐมภ&ม� น�าแนวัค�ดการเร�ยนร& �แบบผู้&�ใหัญ� (Adult learning) การที่�าพ�นธะส�ญญาเพ.-อวัางแผู้นพ�ฒนาตินเอง (Learning contract) การจั�ดที่�าแฟCมสะสมผู้ลงาน (Portfolio) การเร�ยนร& �โดยใช�บร�บที่เปั0นฐาน (Context-based learning) ฯลฯ มาช�วัยในการจั�ดกระบวันการเร�ยนร& �ใหั�มากที่�-ส�ด

4. สร�างเคร.อข�ายการจั�ดการควัามร& �ระบบส�ขภาพช�มชน เพ.-อส�งเสร�มใหั�เก�ดเคร.อข�ายบร�การปัฐมภ&ม�ที่�-เข�มแข=ง อาจัเร�-มติ�นด�วัยการแลกเปัล�-ยนเร�ยนร& �การด&แลผู้&�ปั@วัยที่�-พบบ�อยและสร�างแนวัที่างเวัชปัฏิ�บ�ติ�ร�วัมก�นและเช.-อมติ�อก�บแพที่ย�เฉพาะที่าง

5. พ�ฒนางานวั�จั�ยบร�การปัฐมภ&ม� (Primary Care Research)

อาจัที่�าเปั0นโครงการพ�ฒนาน�กวั�จั�ยหัน�าใหัม�และส�งเสร�มน�กวั�จั�ยหัน�าเก�า เพ.-อใหั�เก�ดการใช�องค�ควัามร& �ในบร�บที่ไที่ยเพ.-อพ�ฒนางานอย�างแที่�จัร�ง

6. พ�ฒนาระบบข�อม&ลข�าวัสารและเที่คโนโลย�ในการใหั�บร�การและส�งติ�อข�อม&ล น�าเที่คโนโลย�มาใช�ในการร�วัมใหั�บร�การมากกวั�าเน�นที่�าเพ.-อส�งรายงาน

การพ�ฒนาผู้%านกระบัวันการศึ�กษาวั�จั�ย

89

1.การวั�จั�ยเพ.-อศ%กษาภาระโรคและอ�ติราก�า ล�งคนในระบบส�ขภาพควัามติ�องการและการวัางแผู้นอ�ติราก�า ล�งคนที่างการแพที่ย�และสาธารณิส�ข:

ควัามครอบคล�ม พยาบาล เน.-องจัากนโยบายหัล�กปัระก�นส�ขภาพแหั�งชาติ� การก�าหันดอ�ติราก�า ล�งคนที่�-เหัมาะสมย�งไม�ม�ข�อม&ล ควัรม�การศ%กษาถ%งอ�ติราที่�-เหัมาะสม เช�น ในอ�งกฤษปัจัจั�บ�นม�อ�ติราก�า ล�งคนด�านสาธารณิส�ข/ปัระชากร เที่�าก�บ 1,000,000 คน / 80,000,000 คน ขณิะน�5ปัระเที่ศไที่ยม�อ�ติราเที่�าก�บ 200,000 คน /64,000,000 คน เปั0นติ�น

2.การคล�งสาธารณิส�ข และการปัระก�นส�ขภาพด�านการสน�บสน�นบร�การพยาบาลที่�-บ�านส�า หัร�บผู้&�ส&งอาย� และผู้&�ที่�-ติ�องการการด&แลส�ขภาพระยะยาวั (Long-term care): ซึ่%-งจั�า เปั0นที่�-จัะติ�องม�การศ%กษาเพ.-อพยากรณิ�ภาระควัามติ�องการที่างส�ขภาพในระยะยาวัที่�5งในเช�งปัร�มาณิ และติ�นที่�น พ�จัารณิาส�ดส�วันของปัระชากรเปัCาหัมายการด&แลที่�-เปั0นไปัได�ที่�-ที่ร�พยากรของปัระเที่ศจัะรองร�บได�

3.การพ�ฒนาร&ปัแบบของการบร�การที่�5งในสถานพยาบาลและช�มชนการปัฏิ�ร&ปัที่�-ด�าเน�นการไปัแล�วัในปัระเที่ศอ�งกฤษช�วัยใหั�สามารถเร�ยนร& �เพ.-อสร�ปัเปั0นบที่เร�ยนใหั�เหั=นและเข�าใจัการเคล.-อนไหัวั ปัระเด=นส�าค�ญอย&�ไม�ก�-ปัระเด=น แติ�การที่�-จัะปัระย�กติ�ใช�แนวัค�ดหัร.อกระบวันการในการปัร�บปัร�งระบบส�ขภาพอย�างที่�-ปัระเที่ศอ�งกฤษด�าเน�นการอย&�น� 5นควัรจัะติ�องระวั�งปัระเด=นอ�าพรางที่�-เก�ดข%5นในการปัฏิ�ร&ปั ได�แก�

1) การเข�าถ%งบร�การ (Access to Service)

ส�วันใหัญ�จัะม�ควัามเคล.-อนไหัวั ปัระสบการณิ� และบที่เร�ยนส�าค�ญในการปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพที่�-เน�นในการก�าหันดควัามม��งหัมายใหั�ปัระชาชนสามารถเข�าถ%งบร�การได�มากข%5น ได�ร�บบร�การที่�-ม�ค�ณิภาพที่�-ด�ข%5น โดยเฉพาะอย�างย�-งค.อบร�การด�านร�กษาพยาบาล จั%งเหั=นได�วั�าการปัฏิ�ร&ปัระบบปัระก�นส�ขภาพ ปัฏิ�ร&ปัระบบโรงพยาบาลภาคร�ฐ จัะม��งเน�นการเข�าถ%งบร�การร�กษาพยาบาล แติ�ย�งขาดกรอบการเร�ยนร& �

90

เก�-ยวัก�บการปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพที่�-ม��งเน�นใหั�เก�ดเก�ดส�ขภาพของปัระชาชนที่�-ด�ข%5น หัร.ออาจักล�าวัได�วั�า เปั0นการเร�ยนร& �เก�-ยวัก�บการปัฏิ�ร&ปัเพ.-อการซึ่�อมส�ขภาพมากกวั�าการปัฏิ�ร&ปัเพ.-อการสร�างส�ขภาพ

2) ควับค�มค�าใช�จั�ายก�บอ�านาจัการจั�ดการ (Cost Containment V.S Devolution)

การเปัล�-ยนแปัลงในปัระเที่ศอ�งกฤษแสดงใหั�เหั=นบที่เร�ยนเปั0นจั�านวันมากที่�-ม��งเน�นมาติรการเพ.-อควับค�มค�าใช�จั�าย (Cost Containment) ของระบบส�ขภาพ โดยเฉพาะการควับค�มค�าใช�จั�ายภายใติ�ระบบปัระก�นส�ขภาพแติ�ในขณิะที่�-ปัระเที่ศไที่ยใหั�ควัามสนใจั หัร.อ ม��งควัามพยายามไปัส&�การปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพที่�-เน�นในเร.-องการกระจัายอ�านาจั (Decentralization) ไม�วั�าจัะเปั0นการกระจัายอ�านาจัการบร�หัารโรงพยาบาล ไปัจันถ%งการกระจัายอ�านาจัจัากส�วันกลางเพ.-อใหั�ก�บร�ฐบาลที่�องถ�-นร�บผู้�ดชอบการด&แลส�ขภาพ ติลอดจันการบร�หัารงบปัระมาณิของร�ฐเพ.-อจั�ดการส�ขภาพของคนในแติ�ละที่�องถ�-น ที่�5งน�5เพราะเง.-อนไขที่างการเม.องและปัระวั�ติ�ศาสติร�แติกติ�างก�น ปัระเที่ศที่างอ�งกฤษม�ปัระวั�ติ�ศาสติร�การเม.องที่�-มาจัากการรวัมร�ฐ หัร.อเขติบร�หัารที่�-ม�ควัามม�-นคงเข�าด�วัยก�น (Federalism) จั%งม�การจั�ดกลไกอ�านาจัที่�องถ�-นที่�-เข�มแข=งในแติ�ละร�ฐหัร.อที่�องถ�-นอย&�แล�วั แติ�ในปัระเที่ศไที่ยม�การรวัมศ&นย�อ�านาจัเอาไวั�ในระยะกวั�าศติวัรรษที่�-ผู้�านมา กระบวันการปัระชาธ�ปัไติยเปั0นเคร.-องเร�งเร�าใหั�ม� การกระจัายอ�านาจัไปัใหั�แติ�ละที่�องถ�-นร�บผู้�ดชอบก�นเอง

3) การใช�การจั�ดการแนวัใหัม� (New management thinking as practice)

กรอบการปัฏิ�ร&ปัระบบส�ขภาพ ในปัระเที่ศอ�งกฤษ แนวัค�ดการใหั�ผู้&�บร�การเปั0นผู้&�ร �บควัามเส�-ยงและผู้ลปัระโยชน� ในด�านการเง�น มากกวั�าการเปั0นเพ�ยงผู้&�ได�ร�บค�าติอบแที่นจัากบร�การที่�-ใหั�แติ�เพ�ยงอย�างเด�ยวั จั%งก�อใหั�เก�ดร&ปัแบบการเหัมาจั�ายล�วังหัน�าแก�ผู้&�ใหั�บร�การ (Prospective payment system) ซึ่%-งบางระบบอาจัจัะติ�องม�การติามจั�ายเพ�-มอ�ก เช�น ระบบจั�ายล�วังหัน�าใหั�แก�แพที่ย�เวัช

91

ปัฏิ�บ�ติ� (General Practitioner) หัร.อ GP Fundholder ที่�-เสร�มมาจัากระบบ เวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-ร �บผู้�ดชอบผู้&�คนในพ.5นที่�-แบบเด�มในปัระเที่ศอ�งกฤษ หัร.อการใช�ควัามส�มพ�นธ�เช�งพ�นธส�ญญา (Contract) แที่นที่�-จัะใช�ควัามส�มพ�นธ�เช�งอ�านาจัโดยการบ�งค�บบ�ญชา (Command and Control) เหัล�าน�5ล�วันเปั0นร&ปัธรรมของการแยกบที่บาที่ร�ฐในฐานะผู้&�ลงที่�นที่างการเง�นการคล�ง ออกจัากบที่บาที่การเปั0นเจั�าของสถานบร�การ หัร.อเร�ยกก�นวั�าเปั0นการแยกผู้&�ซึ่.5อออกจัากผู้&�ขายบร�การ (Purchaser - provider split) ซึ่%-งเปั0นการเปัล�-ยนฐานะของโรงพยาบาลของร�ฐใหั�ม�อ�สระมากข%5น โดยม��งหัวั�งวั�าการสร�างควัามส�มพ�นธ�แบบใหัม�น�5จัะช�วัยใหั�สามารถเพ�-มปัระส�ที่ธ�ภาพ (Efficiency) ของสถานบร�การ และเสร�มใหั�เก�ดการติรวัจัสอบ (Accountability) การจั�ดการบร�การโดยช�มชนได�อย�างโปัร�งใสติ�อไปั

4) แนวัค�ดสร�างเสร�มส�ขภาพ (Health Promoting Model)

ร&ปัธรรมในการปัฏิ�ร&ปัเพ.-อใหั�เก�ดการสร�างเสร�มส�ขภาพ ปัระเที่ศอ�งกฤษเปั0นปัระเที่ศที่�-ใช�ระบบเหัมาจั�ายรายหั�วัในการจั�ายผู้&�ใหั�บร�การในระบบปัระก�นส�ขภาพ ระบบเหัมาจั�ายรายหั�วัในอ�งกฤษไม�ได�ใช�ที่�-วัไปัแติ�ใช�เฉพาะก�บการจั�ายใหั�แก�แพที่ย�เวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-วัไปัที่�-ม�หัน�าที่�-ใหั�บร�การส�ขภาพอนาม�ยเบ.5องติ�นใหั�ก�บปัระชาชน เน.-อง จัากระบบปัระก�นส�ขภาพในอ�งกฤษเปั0นการด�าเน�นการโดยร�ฐที่�5งหัมดโดยผู้�านกลไกที่�-ด&แลส�ขภาพของปัระชาชน ในระด�บภาค (Regional Health Authority หัร.อ RHA) โดยปัระชาชนในเขติร�บผู้�ดชอบสามารถเล.อกลงที่ะเบ�ยน ก�บแพที่ย�เวัชปัฏิ�บ�ติ�ที่�-วัไปัที่�-ตินพอใจั แล�วั NHSO จัะเปั0นผู้&�จั�ายงบปัระมาณิในอ�ติราที่�-ก�าหันดไวั�ค&ณิก�บจั�านวัน ปัระชาชนที่�-ลงที่ะเบ�ยนไวั� เพ.-อใหั�แพที่ย�เวัชปัฏิ�บ�ติ� (General Practitioner

หัร.อ GP) เปั0นผู้&�ใหั�บร�การการแพที่ย� เบ.5องติ�น ซึ่%-งเม.-อเก�นก�าล�งควัามสามารถก=สามารถส�งไปัย�งโรงพยาบาล โดยโรงพยาบาลที่�-ร �บผู้&�ปั@วัยก=จัะเบ�กค�าใช�จั�ายไปัก�บที่าง NHSO โดยติรงไม�เก�-ยวัข�องก�บ GP ที่�-ส�งผู้&�ปั@วัย ปัญหัาที่�-ติามมาค.อ GP ไม�ม�แรงจั&งใจัมากพอที่�-จัะไม�ส�งติ�อผู้&�ปั@วัย นอกจัากน�5ย�งอาจัขาดควัาม

92

กระติ.อร.อร�นที่�-จัะใหั�บร�การผู้&�ปั@วัย เพราะได�ร�บเง�นเหัมาจั�ายติายติ�วัไม�วั�าจัะใหั�บร�การค�ณิภาพด�เพ�ยงไรก=ติาม เหัติ�ผู้ลเด�ยวัที่�- GP อาจัจัะใหั�ควัามสนใจัควัามติ�องการของผู้&�ปั@วัยและพยายามด&แลใหั�เก�ดควัามพอใจั ก=ค.อการที่�-ปัระชาชนสามารถจัะเปัล�-ยนไปัข%5นที่ะเบ�ยนก�บ GP คนอ.-นได� หัากไม�พอใจั GP ย�-งถ�าผู้&�ปั@วัยเองม�ควัามติ�องการและ GP กล�วัผู้&�ปั@วัยข�ดใจัก=ย�-งจัะม�แนวัโน�มที่�-จัะส�งติ�อผู้&�ปั@วัยไปัย�งโรงพยาบาลที่�-ตินเคยไปัใช�บร�การ แติ� GP เองก=ย�งไม�ม�เหัติ�ผู้ลที่�-จัะช�วัยสก�ดผู้&�ปั@วัยไม�ใหั�ติ�องถ&กส�งไปัโรงพยาบาล อย�างไรก=ติามเช.-อก�นวั�าในระบบเหัมาจั�าย GP จัะเพ�-มควัามพยายามที่�-จัะใหั�บร�การผู้&�ปั@วัยเพ.-อไม�ใหั�ติ�องเจั=บปั@วัยโดยไม�จั�าเปั0นจัะได� ปัระหัย�ดค�าใช�จั�าย จั%งที่�าใหั� GP อาจัจัะสนใจัที่�าก�จักรรมในเช�งส�งเสร�มส�ขภาพและปัCองก�นโรค แติ�ในที่างกล�บก�น ค.อ ปัระชาชนก=อาจัจัะไม�สนใจัที่�-จัะใหั�ควัามร�วัมม.อหัร.อด&แลตินเอง ปัญหัาเร.-องเหัมาจั�ายรายหั�วัแล�วัที่�าใหั� GP ไม�พยายามจัะควับค�มปัร�มาณิผู้&�ปั@วัยที่�-จัะส�งติ�อใหั�โรงพยาบาลที่�าใหั�เก�ดระบบเสร�มข%5นในอ�งกฤษในสม�ยร�ฐบาลภายใติ�นายกร�ฐมนติร� Margaret

Thatcher ที่�-เร�ยกวั�า GP Fundholder ซึ่%-งก�าหันดใหั�เง�นเพ�-มอ�กจั�านวันหัน%-งแก� GP ที่�-สม�ครจัะเปั0น Fundholder แติ�ม�เง.-อนไขวั�า GP ที่�-เปั0น Fundholder จัะติ�องติามไปัจั�ายค�าใช�จั�ายใหั�แก� โรงพยาบาลในกรณิ�ที่�-ส�งผู้&�ปั@วัยในควัามด&แลใหั�ก�บโรงพยาบาล (แติ�ติ�วัโรงพยาบาลเองก=ย�งจัะได�เง�นค�าใช�จั�ายอ�กสวันหัน%-งจัาก NHSO) เช.-อก�นวั�าจัะช�วัยใหั� GP เพ�-มการด&แลผู้&�ปั@วัยใหั� มากข%5น และไม�ส�งติ�อโดยไม�จั�าเปั0น เพราะรายได�ส�วันที่�-ปัระหัย�ดได�จัะถ.อเปั0นรายได�ของ GP คนน�5น และย�งเช.-อวั�าช�วัยเพ�-มควัามส�มพ�นธ�ระหัวั�าง GP ก�บโรงพยาบาล ที่�าใหั�ผู้&�ปั@วัยที่�-ได�ร�บการส�งติ�อได�ร�บการด&แลด�ข%5นไม�วั�าระบบเหัมาจั�ายของ GP หัร.อการเก�ด GP Fundholder จัะม�ปัระโยชน�มากน�อยเพ�ยงไรในการเพ�-มค�ณิภาพบร�การหัร.อช�วัยใหั�ปัระชาชนในควัามด&แลไม�ติ�องเจั=บปั@วัยโดยไม�จั�าเปั0น แติ�ส�-งที่�-เก�ดข%5นค�อนข�างช�ดเจันค.อปัระโยชน�ในการควับค�มค�าใช�จั�าย ปัระเที่ศอ�งกฤษ ม�การจั�ดที่�าแนวันโยบายส�ขภาพแหั�งชาติ� ติ�5งแติ�ปั> ค.ศ.

93

1992 ช.-อวั�า “Health of the Nation” (1992-1997) และม�วั�วั�ฒนาการ การเปัล�-ยนแผู้นแล�วัถ%ง 2 คร�5ง จันถ%งปัจัจั�บ�นเปั0น“Our health, our care, our say White Paper 2005” ซึ่%-งเน�นการส�งเสร�มส�ขภาพในช�มชนและการใหั�บร�การที่างส�งคม

ข อเสนอเช�งนโยบัายดู านการพยาบัาล1. ข�อเสนอติ�อ สภาการพยาบาล

การก�าหันดมาติรฐานอ�ติราก�าล�งที่างการพยาบาลที่�-หัน�วัยบร�การแติ�ละระด�บติ�องม�และผู้ล�กด�นใหั�เปั0นมาติรฐานที่�-หัน�วัยงานติ�องปัฏิ�บ�ติ� รวัมที่�5งม�การใหั�ข�อม&ลติ�อสาธารณิในเร.-องอ�ติราก�าล�งที่�-ม�การกระจัายในแติ�ละหัน�วัยงานใหั�เหั=นควัามเส�-ยง

2. ข�อเสนอติ�อ ส�าน�กงานหัล�กปัระก�นส�ขภาพ 2.1. การข%5นที่ะเบ�ยนที่�-หัน�วัยปัฐมภ&ม�และการข%5นที่ะเบ�ยนโดย

สม�ครใจัอย�างจัร�งจั�งด�วัยขณิะน�5เปั0นการข%5นที่ะเบ�ยนภาคบ�งค�บติามที่�-อย&�โดยการจั�ายงบปัระมาณิไปัที่�-CUP ด�งน�5นจั%งไม�เก�ดการแข�งข�นการพ�ฒนาบร�การของหัน�วัยบร�การโดยเฉพาะเม.-อหัน�วัยบร�การปัฐมภ&ม�ติ�องถ&กผู้&กติ�ดก�บ CUP จั%งขาดอ�สระในการพ�ฒนางาน ขณิะที่�-CUP ที่�-ขาดที่�นใช�การร�องของบปัระมาณิเพ�-มมากกวั�าการพ�ฒนาระบบการบร�หัารจั�ดการ หัน�วัยงานที่�-ม�ก�าไรไม�สามารถน�างบปัระมาณิมาจั&งใจัใหั�เก�ดค�ณิภาพบร�การได�

2.2. การพ�ฒนาระบบบร�การที่�-บ�าน ขณิะน�5บร�การย�งเปั0นระบบร�การที่�-ติ�องพ%-งสถานบร�การเปั0นหัล�กเน.-องจัากบ�คคลากรที่�-ปัฏิ�บ�ติ�งานในพ.5นที่�-และที่�มที่�-ใหั�บร�การที่�-PCU เปั0นคนเด�ยวัก�นไม�สามารถที่�างานได�ที่�นหัากติ�องลงไปัเย�-ยมบ�านก�อจัะไม�ม�ผู้&�ใหั�บร�การที่�-PCU

รวัมที่�5งการใหั�บร�การที่�-บ�านไม�ม�แรงจั&งใจั ที่�างานที่�-PCU รพ. ได�ร�บเง�นเด.อนและค�าติอบแที่นเที่�าก�น หัากลงไปัใหั�บร�การที่�-บ�านพยาบาลติ�องจั�ายค�าเด�นที่างเอง และติ�องที่�5งงานบร�การ ควัรม�

94

การพ�ฒนาระบบพยาบาลปัระจั�าครอบคร�วัเพ.-อที่�าหัน�าที่�-ในการด&แลส�ขภาพของคนในครอบคร�วั ติ�5งแติ�การค�ดกรองส�ขภาพ การใหั�ค�าปัร%กษาด�านส�ขภาพ การติ�ดติามใหั�ผู้&�ปั@วัยได�เข�าร�บบร�การ การปัระสานการส�งติ�อผู้&� และที่�-ส�าค�ญที่�-ส�ดค.อการใหั�บร�การพยาบาลที่�-บ�านในรายที่�-ติ�องการบร�การเช�น ผู้&�ปั@วัยติ�องใส�สายสวัน ผู้&�ปั@วัยติ�องใส�สายใหั�อาหัารที่างสายยาง ผู้&�ปั@วัยที่�-ม�แผู้ลกดที่�บ โดยม�ระบบการจั�ายค�าติอบแที่นใหั�ก�บการข%5นที่ะเบ�ยนและใหั�สามารถเร�ยกเก=บจัากก�จักรรมการใหั�บร�การได�( Nursing care) โดยพยาบาลที่�-ร �บข%5นที่ะเบ�ยนอาจัใหั�บร�การนอกเวัลา หัร.อเปั0นพยาบาลที่�-เกษ�ยณิอาย� สามารถร�บเปั0นค&�ส�ญญาได�จัะสามารถเพ�-มปัร�มาณิผู้&�ใหั�บร�การที่�-ใหั�บร�การผู้&�ปั@วัยได�ครอบคล�มมากข%5น

95

ผู้นวัก

96