Departamento Cirugía

FundamentosFundamentosFundamentos Fundamentos de Cirugíade Cirugíagg

Curso 2008-09Prof. Dr. Prof. Dr.

M GarcíaM García CaballeroCaballero

Curso 2008 09

M. GarcíaM. García--CaballeroCaballero

Conceptos generales sobre tumores: Conceptos generales sobre tumores: Conceptos generales sobre tumores: Conceptos generales sobre tumores: cancerogénesiscancerogénesis, estructura general y vías de , estructura general y vías de

ióiópropagaciónpropagaciónhttp://www.cirugiadelaobesidad.net/

GRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORES

O l í i ú i Oncología quirúrgica t di l t ólid estudia los tumores sólidos

limalignos

i ti i ti si no se extirpan si no se extirpan d l d l producen la producen la

ttmuertemuerte

GRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORES•Benignos:•Benignos:-Bien delimitado -Bien delimitado -Crecen sin infiltrar -Desplazan tejido -Cápsula -No metástasis

Sit ación di ió - Situación, dimensión Graves (disfagia, anemia crónica, compresión cerebral,

hemorragia masiva)hemorragia masiva)

- Se curan con la extirpación

•MalignosGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESMalignos

-Mal delimitados, infiltran, , ,destruyen Crecen mas rápido -Crecen mas rápido - METÁSTASIS

GRADO DE MALIGNIDAD GRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESDE LOS TUMORESDE LOS TUMORESDE LOS TUMORES

Si hi t ló i tí i•Signos histológicos típicosAtípia polimorfia hipercromasia-Atípia, polimorfia, hipercromasia,

mitosis aumentadas o patológicas, etc

GRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORESGRADO DE MALIGNIDAD DE LOS TUMORES

SemimalignosSemimalignos- Recidivan localmente

Desmoides Basalioma piel Cili d t á

Deben ser tratados como malignosCilindroma tráquea

- Lesiones precancerosas Nevus pigmentado Papiloma vesicalp

Malignizan con el tiempoPapiloma vesical

- Lesiones precancerosas obligadas Poliposis familiar

Degeneran siempre a cáncer

CancerogénesisCancerogénesisCancerogénesisCancerogénesis• Química: - Sustancias inorgánicas

- Sustancias orgánicas - Sustancias plásticasSustancias plásticas- Productos mixtos

Fí i I it ió á i ó i• Física: - Irritación mecánica crónica- Radiaciones

• Biológica: - Parásitos- Virus

• Factores genéticos: Mendeliana dominanteMendeliana recesivaMendeliana recesiva

• Cáncer y herencia

DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES

GeneralGeneralGe e aGe e ano existe ningún test que no existe ningún test que no existe ningún test que no existe ningún test que

demuestre la malignidad de un demuestre la malignidad de un demuestre la malignidad de un demuestre la malignidad de un tumortumortumortumor

Siempre órgano y tumorSiempre órgano y tumorSiempre órgano y tumor Siempre órgano y tumor específicoespecíficoespecíficoespecífico

E ífiDIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES

Específico

-PAAF (evita problemas hemorragia y perforación lugar -PAAF (evita problemas hemorragia y perforación, lugar correcto, patólogo competente. Falsos (-)???

-Lavado, bronquial, punción ascitis

-Biopsia endoscópica (hemorragia, perforación). Si falsa gran seguridad???g g

-Biopsia quirúrgica, seguridad total. PROBLEMAS: cicatrización herida, diseminación tumoral Tumores pequeños, in toto. Biopsia intra-operatoria. Siempre en Linfoma, no vale PAAF. Nunca cuando no va a haber cirugía.

DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORESÍSOLO LA HISTOLOGÍA

l t d b i lcompletada con pruebas especiales como

- inmunohistoquímica- receptores hormonales- biología molecular- citogenética, etc

d di ó ti i dan un diagnóstico preciso y definitivo

DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORESCélulas tumorales diferentes a las Células tumorales diferentes a las Células tumorales diferentes a las Células tumorales diferentes a las

normales en cuanto a su antigenicidadnormales en cuanto a su antigenicidad- Se pueden demostrar Ag específicos del tumor

- En la diferenciación tejido tumoral pueden aparecer proteínas fetales (AFP, CEA, …)p p ( )

- Los pacientes con buena reactividad inmune tienen mejor pronóstico

Los Ac bloqueantes y los inmunocomplejos- Los Ac bloqueantes y los inmunocomplejos pueden hacer inefectivos los componentes de l i id d i l l ióla actividad inmune y acelerar la expansión tumoral

MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALESSustancias producidas por las células malignas o el huésped como respuesta al tumor que se diferencia huésped como respuesta al tumor que se diferencia cualitativa o cuantitativamente de las producidas por p p

las células normales

MARCADOR IDEALMARCADOR IDEALQue permita el diagnóstico con un test de Que permita el diagnóstico con un test de Que permita el diagnóstico con un test de Que permita el diagnóstico con un test de

laboratorio en pacientes asintomáticoslaboratorio en pacientes asintomáticosppNo existe ningún MT suficientemente sensible,

ífi b li l l bl ió lespecífico y barato para aplicarlo a la población general

MARCADORES TUMORALESMARCADORES TUMORALESUTILIDAD

-Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

-Pronóstico-Pronóstico

Seguir tratamiento-Seguir tratamiento

Id ifi ió d idi -Identificación precoz de recidivas tumorales o metástasistumorales o metástasis

MARCADORES TUMORALES MARCADORES TUMORALES UTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIA

SustanciaSustancia Función marcadaFunción marcadaSusta c aSusta c a u c ó a cadau c ó a cadaAntígenos tumorales

CEA Ca. Colorrectal

AFP Hepatoma

A i dAg asociados:

CA 125 Ca OvarioCA 125 Ca. Ovario

CA 19-9 Ca. Páncreas

PSA Ca. Próstata

MARCADORES TUMORALES MARCADORES TUMORALES UTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIAUTILIZADOS CON MAS FRECUENCIA

SustanciaSustancia Función marcadaFunción marcadaSusta c aSusta c a u c ó a cadau c ó a cadaHormonasHormonas

HCG T células germinales

STH Adenoma hipófisis

A 5 OH i d l éti C i idAc. 5 OH indol acético Carcinoide

EnzimasEnzimasEnzimasEnzimas

Fosfatasa ácida T células germinalesg

Fosfatasa ácida Osteosarcoma

SÍNDROME PARANEOPLÁSICO

Cuadros clínicos en su mayoría metabólicas,

que se manifiestan como síntomas que se manifiestan como síntomas

d l acompañantes del tumor

SÍNDROME PARANEOPLÁSICO

Mecanismos

- Producción de hormonas

- Inmunológico- Inmunológico

T t l fl j- Trastornos neurovasculares reflejos

- Efectos tóxicos directos de productos metabolismo tumoral

SÍNDROME PARANEOPLÁSICOT t h lT t h l--Trastornos hormonalesTrastornos hormonales

S parecido al Cushing o al CarcinoideS parecido al Cushing o al Carcinoide (bocio maligno, carcinoma de mama, etc)

--Trastornos coagulaciónTrastornos coagulación con fibrinolisis(Ca de vejiga o próstata) ó trombosis (típico Ca Páncreas)ó trombosis (típico Ca Páncreas)

--Osteoartropatía Osteoartropatía (en Ca bronquial –célpp ( qpequeñas-) Trastornos electrolíticos ( Ca++ en Ca deTrastornos electrolíticos ( Ca++ en Ca de mama)

ÉÉMÉTODOS DEMÉTODOS DEMÉTODOS DE MÉTODOS DE

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

PRECOZPRECOZPRECOZPRECOZ

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOZSC GSCREENING

• Simples de realizar• Sin complicaciones• Inocuos• Baratos• Alto poder predictivoSe recomiendan si la mortalidad

SIETE SIGNOS PELIGROSOS DEL CÁNCER (American Cancer Society)(American Cancer Society)

1.Cambios en el ritmo de orina y hecesy

2.Hemorragia extraordinaria y diarreas

3.Engrosamiento o tumoración en la mama o en cualquier parte del cuerpoen cualquier parte del cuerpo

4.Indigestión o dificultades en la deglución4.Indigestión o dificultades en la deglución

5.Úlcera que no cicatriza

6.Cambios aparentes de una verruga o un lunar

7.Tos persistente o ronquera

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOZ

APLICADOS A PACIENTES DE RIESGORIESGO

Antecedentes familiares• Antecedentes familiares

O d d t (>5 10%)• Operados de un tumor (>5-10%)

* Ca. Colon, colonoscopia

* Ca. Mama, mamografía

* T vías aéreas, Rx tórax

S i s t e m a T N MS i s t e m a T N M

El éxito en la valoración y tratamiento d l á l ió tdel cáncer y la comparación entre colectivos de pacientes de origencolectivos de pacientes de origen distinto sólo se puede llevar a cabo si se hace una delimitación exactadelimitación exacta

-dimensión y

-estadio

Antes de comenzar el tratamiento

S i s t e m a T N MS i s t e m a T N MTT00,, no palpableno palpable TT11,, hasta 2 cmhasta 2 cm

TT 22 55 TT > 5> 5TT22,, 2 2 –– 5 cm5 cm TT33,, > 5 cm> 5 cm

TT44 infiltración tejidos vecinosinfiltración tejidos vecinosTT44,, infiltración tejidos vecinosinfiltración tejidos vecinos

N0, no ganglios N1, ganglio palpable móvilN0, no ganglios N1, ganglio palpable móvil

N2, ganglio palpable

N3, ganglio fijo

MM00,, no metástasisno metástasis

MM11,, metástasis a distanciametástasis a distancia

MÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOS

MÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOSMÉTODOS RADIOLÓGICOS

Ecografía

S c a n n e r

E s c i n t i g r a f i a

ósea hepática

Termografia de ambas mamas

CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Tumor primarioResultado local:Resultado local: radical o no radicalradical o no radical

Finalidad:Finalidad: curativo ó paliativocurativo ó paliativo

Radical: No tumor en bordes ni ganglios

No radical: se deja tumor (macroscópica sana

microscópica restos de tumor)

No radical (2): se deja tumor micro- y macros-

cópico

CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Tumor primario

Paliativo: inoperables local / metástasis

* evitar complicaciones

* puentear el tumor

* cirugía citorreductora

Paquetes linfáticos: radicalidad, factor pronóstico

Laparoscopia diagnóstica:

toma de ganglios abdominales

CIRUGÍA ONCOLÓGICA: 2ª operación-Recidiva local: extirpación local si no hay

metástasismetástasis

Metástasis solitaria o pocas metástasis-Metástasis solitaria o pocas metástasis localizadas: pulmón ó hígadop g

-Metástasis múltiples de tumores endocrinosMetástasis múltiples de tumores endocrinos (carcinoide)

-Complicaciones: fractura hueso largo por p g p

metástasis

CIRUGÍA ONCOLÓGICA: 2ª operación

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

DE AYUDA

- Catéteres vena central con

reservorio subcutáneo

Catéter en arteria hepática- Catéter en arteria hepática

T E R A P I A A D Y U V A N T E

Tratamientos que prolonga el Tratamientos que prolonga el intervalo libre de metástasis y intervalo libre de metástasis y aumenta la cuota de curaciónaumenta la cuota de curaciónaumenta la cuota de curaciónaumenta la cuota de curación

Hay que considerarHay que considerarHay que considerarHay que considerar

--Duración Duración

--CostesCostes

--Efectos secundariosEfectos secundarios

T E R A P I A A D Y U V A N T EQuimioterapia postoperatoriaQuimioterapia postoperatoriaQuimioterapia postoperatoriaQuimioterapia postoperatoria

-- Ca. Colon con ganglios regionalesCa. Colon con ganglios regionales-- Ca. Mama preCa. Mama pre--menopausicas con R hormonales negativosmenopausicas con R hormonales negativos-- Algunos tumores infantilesAlgunos tumores infantilesgu os tu o es a t esgu os tu o es a t es-- Algunos sarcomas huesos o partes blandasAlgunos sarcomas huesos o partes blandas

HormonoterapiaHormonoterapiaHormonoterapiaHormonoterapia-- Ca. Mama postCa. Mama post--menopausicas (antimenopausicas (anti--estrógenos, tamoxifen)estrógenos, tamoxifen)

RadioterapiaRadioterapia

SóSó ííSólo Sólo índice recidivas locales: índice recidivas locales: --Gran tumorGran tumorM h li i lM h li i l--Muchos ganglios regionalesMuchos ganglios regionales

--Ca. analCa. anal

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZOC id d ti iC id d ti iCuidados continuos para conseguir Cuidados continuos para conseguir

rehabilitación física, psíquica y socialrehabilitación física, psíquica y socialyyOBJETIVOSOBJETIVOS

--Detección recidivaDetección recidiva que aún no da que aún no da síntomassíntomassíntomassíntomas

-- Posibilidad radicalidadPosibilidad radicalidad se debese debePosibilidad radicalidadPosibilidad radicalidad se debe se debe realizar cuando la detección precoz realizar cuando la detección precoz tengatenga consecuencias diagnósticasconsecuencias diagnósticastenga tenga consecuencias diagnósticasconsecuencias diagnósticas

PROBLEMA PROBLEMA costescostes

P r o n ó s t i c oProbabilidad de supervivencia en

i d d ti d t i dperiodos de tiempo determinadosFACTORES DETERMINANTESFACTORES DETERMINANTESFACTORES DETERMINANTESFACTORES DETERMINANTES

-Asiento del tumor (esófago peor colon)-Histología (cuánto mas diferenciado mejor pronóstico)

-Estadio al comenzar el tratamientoTratamiento q irúrgico reali ado-Tratamiento quirúrgico realizado

-Tratamiento adyuvanteTratamiento adyuvante-Calidad del seguimiento

P r o n ó s t i c o

Operaciones radicales Operaciones radicales ppde cáncer dede cáncer de órganosórganosde cáncer de de cáncer de órganos órganos

sin metástasissin metástasis aasin metástasissin metástasis a a distancia sólo se puededistancia sólo se puededistancia sólo se puede distancia sólo se puede

d i td i t t dit dipredecir tras predecir tras estudiar estudiar grandes colectivosgrandes colectivos