Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, 1ª edição

por Imagem

Fundamentosde Radiologia e Diagnóstico

Classificação de Arquivo RecomendadaRADIOLOGIA

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“A medicina vem sendo guiada por uma explosão tecnológica. Os novos métodos de imagem trouxeram para a especialidade novos caminhos que, antigamente, esbarravam nos limites do método radiológico. A ampliação do espectro diagnóstico inovou, revolucionou e modificou os protocolos de avaliação de um número significativo de doenças. Com este livro o Colégio Brasileiro de Radiologia apresenta uma importante ferramenta para a formação de nossos especialistas, assim como permite a difusão e a atualização do conhecimento, capacitando nossos profissionais e propiciando um melhor atendimento de saúde à população brasileira.”

Dr. Aldemir Humberto SoaresPresidente do Colégio Brasileiro de Radiologia 1999-2005

“É muito louvável e oportuna a iniciativa do Colégio Brasileiro de Radiologia de editar o livro Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, com a finalidade de ser um parâmetro básico para o ensino da Radiologia no Brasil e servir de guia e orientação para o residente na sua preparação para a obtenção do título de especialista. A inclusão de tópicos de Medicina Nuclear no livro acena claramente para a tendência moderna de maior entendimento, por parte do residente de radiologia, das potencialidades da Medicina Nuclear como método diagnóstico e terapêutico. O radiologista brasileiro dos próximos anos não poderá estar alheio a estas técnicas: ele deverá conhecê-las, se não para exercê-las, ao menos para conhecer suas indicações e assim orientar clínicos e cirurgiões quanto à necessidade de usá-las para melhor beneficiar seus pacientes.O livro discorre sobre aspectos práticos de Medicina Nuclear, desde noções básicas até tomografia por emissão de pósitrons, passando por cardiologia, endocrinologia, gastroenterologia, músculo-esquelético, infecção, nefrourologia, neurologia, oncologia e pneumologia. São informações muito práticas e exemplificadas por imagens bastante típicas.”

Dr. Edwaldo E. CamargoProfessor Titular de Medicina Nuclear, Unicamp, Campinas, São Paulo

Diretor do Serviço de Medicina Nuclear e PET/CT, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo

“Este livro preenche uma lacuna dos autores nacionais para ajudar no ensino básico da residência médica em Radiologia. Seu formato de perguntas e respostas ajuda o residente ou estagiário nas questões mais comuns que surgem durante o treinamento. O livro é muito abrangente, com excelente nível e ótimos autores. Tenho certeza de que será muito procurado e muito útil nas residências de Radiologia.”

Dr. Giovanni CerriProfessor Titular do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

“Parabéns ao Colégio Brasileiro de Radiologia. Como órgão maior da classe dos radiologistas, a instituição atinge com brilhantismo seus objetivos, como a uniformização do ensino de radiologia no Brasil, reduzindo as diferenças loco-regionais. Estudos com a mesma qualidade podem ser feitos e repetidos em diferentes locais, usando o mesmo padrão, permitindo avaliação temporal adequada e precisa. A padronização permite elevar o nível do ensino em todas as residências e estágios, elevando a qualidade da formação do radiologista brasileiro.”

Dr. Henrique LedermanProfessor Titular de Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Vice Chefe da Disciplina de Diagnóstico por Imagem em Pediatria da UNIFESP

Chefe do Centro de Diagnóstico do GRAACC - UNIFESP

Adilson Prando Fernando A. Moreira

Fundam

entos de Radiologia

e Diagnóstico

por Imagem

Prando • Moreira

Fundamentosde Radiologiae Diagnósticopor Imagem

3a tiragem

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Fundamentosde Radiologiae Diagnósticopor Imagem

3a tiragem

EDITORES

Dr. Adilson PrandoChefe do Departamento de Radiologia e Diagnósticopor Imagem do Hospital Vera Cruz - Campinas, SP

Dr. Fernando A. MoreiraDoutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo

Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagemdo Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP

Chefe do Serviço de Diagnóstico por Imagemdo Hospital Paulistano, São Paulo, SP

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©©©©©2007, Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora,poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados:eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-2436-8

CapaInterface Designers

Editoração EletrônicaRosane Guedes

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected] Preencha a ficha de cadastro no final deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promoções da Elsevier.Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem serseguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações notratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados achecar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado,para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contra-indicações. Éresponsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente,determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autorassumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada poresta publicação.

O EDITOR

Agradecimento

Agradecemos à editora Sarvier a permissão para a utilização de algumas imagens do livro denossa autoria Urologia: diagnóstico por imagem.

OS AUTORES

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

F977 Fundamentos de radiologia e diagnóstico por imagem / editores Adilson Prandoe Fernando Moreira. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2007. ISBN 978-85-352-2436-8 1. Radiologia médica. 2. Diagnóstico por imagem. 4. Radiologia. I. Prando,Adilson, 1946-. II. Moreira, Fernando.

0 7 - 0 5 8 0 . CDD: 616.0757 CDU: 616-073.5

2 3 . 0 2 . 0 7 0 2 . 0 3 . 0 7 0 0 0 5 8 2

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Autores

Abdalla SkafRadiologista do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury São Paulo

Adilson PrandoChefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP

Antonio CavalcantiRadiologista do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Antônio José da RochaProfessor Adjunto Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloNeurorradiologista do Fleury Centro de Medicina Diagnóstica e da Santa Casa de São Paulo

Antonio Soares SouzaProfessor Doutor e Chefe do Departamento de Imagem da Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoRadiologista do Ultra X – São José do Rio Preto, SP

Arthur Soares Souza Jr.Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoRadiologista do Ultra X – São José do Rio Preto, SP

Celso Darío RamosProfessor Doutor do Serviço de Medicina Nuclear, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de CampinasMédico Nuclear do Serviço de Medicina Nuclear e PET/CT do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, e da Clínica MN&D,Campinas, SP

Clóvis Simão TradRadiologista da CEDIRP – Ribeirão Preto, SP

Dakir L. DuarteDiretor da Serdil Radiologia – Porto Alegre, RS

Décio PrandoDoutor em Radiologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de MedicinaRadiologista da Unidade Radiológica Paulista – São Paulo, SP

Denise Tokechi AmaralDoutora em Radiologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de MedicinaRadiologista da Med Imagem – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

Douglas J. RacyRadiologista da Med Imagem – Hospital Beneficência Portuguesa de São PauloRadiologista da Imagemédica, Hospital São José de São Paulo

Edson MarchioriProfessor Titular e Chefe do Departamento de Radiologia da Universidade Federal FluminenseCoordenador Adjunto do Curso de Pós-Graduação da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Autores e Colaboradores

6

Eloisa Maria M. Santiago GebrimDoutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloDiretora do Setor de Tomografia Computadorizada do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo

Guilherme de Souza MourãoRadiologista Responsável pelo Serviço de Radiologia Vascular e Intervencionista da Med Imagem, Hospital BeneficênciaPortuguesa de São Paulo – SP

Giuseppe D’IppolitoProfessor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulistade MedicinaCoordenador do Serviço de US/TC/RM do Hospital São Luis, São Paulo, SP

Heraldo Mello NetoNeurorradiologista do X-Leme – Curitiba, PR

Homero Lavieri MartinsMestre em Física pelo Instituto de Física da Universidade de São PauloEspecialista em Física Médica pela Associação Brasileira de Física Médica

Jacob SzejnfeldProfessor Livre Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São PauloDiretor da Cura Imagem Diagnóstica, São Paulo, SP

Joalbo Matos AndradeDoutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloRadiologista Cardíaco da CardioRad e da Universidade de BrasíliaResponsável pelo Setor de Imagem Cardíaca Não-invasiva do Complexo Hospitalar Santa Luzia – Hospital do Coraçãodo Brasil – Brasília, DF

José Luiz Cury MarinsRadiologista do Hospital Vera Cruz – Campinas, SP

José Michel KalafDiretor da Radiologia Clínica de Campinas, SP

José Soares JuniorMédico Chefe do Serviço de Medicina Nuclear e Imagem Molecular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Lázaro Luís Faria do AmaralNeurorradiologista da Med Imagem – Beneficência Portuguesa de São Paulo

Manoel Ângelo AraújoRadiologista do Hospital da Criança Conceição – Ministério da Saúde

Marcelo D’Andrea RossiDiretor Clínico da MaximagemChefe do Serviço de Tomografia Computadorizada e Radiologia do Hospital São Luiz, São Paulo

Marcelo Tatit SapienzaMédico Assistente do Serviço de Medicina Nuclear e do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São PauloProfessor Colaborador do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Matteo BaldisserottoProfessor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do SulMédico Radiologista do Hospital São Lucas – PUCRS – e do Hospital da Criança Conceição – Ministério da Saúde

Mauro José Brandão da CostaMédico Radiologista da Clínica Documenta – Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP

7

Nelson Marcio Gomes CasertaProfessor Doutor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de CampinasRadiologista da Clínica PET-CT Campinas e do Centro Radiológico Valinhos

Nelson Paes Diniz Fortes FerreiraNeurorradiologista da Med Imagem – Beneficência Portuguesa de São Paulo

Norma MaranhãoDoutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de JaneiroRadiologista do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de PernambucoRadiologista da Clínica Radiológica Lucilo Maranhão – Recife, PE

Pedro DaltroRadiologista do Instituto Fernandes Figueira – FIOCRUZ e da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) – Rio deJaneiro, RJ

Radiá dos SantosDoutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de JaneiroProfessora Assistente de Mamografia da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloRadiologista da Mamorad – Porto Alegre, RS

Regina Bitelli MedeirosDoutora em Ciências Radiológicas pela Universidade Federal de São PauloProfessora Associada do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Renato Adam MendonçaNeurorradiologista, Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São PauloChefe do Serviço de Neurorradiologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, SP

Renato A. SernickDoutor em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloRadiologista Chefe do Setor de Músculo-esquelético do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo

Ricardo LoureiroDoutor em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloRadiologista Cardíaco da CardioRad e da Universidade Federal de PernambucoCoordenador do Departamento de Radiologia do Complexo Hospitalar Santa Luzia – Hospital do Coração do Brasil –Brasília, DF

Samuel ReibsheidDoutor em Medicina, Coordenador do Serviço de R-X do Departamento de Diagnóstico por Imagem da UniversidadeFederal de São Paulo/Hospital de São PauloProfessor Afiliado do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp

Selma de Pace BauabDoutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloRadiologista da Clínica Mamaimagem – São José do Rio Preto, SP

Sergio AjzenProfessor Titular e Chefe do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Suzan Menasce GoldmanProfessora Afiliada do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São PauloChefe do Setor de Genitourinário do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Univesidade Federal de São Paulo

Thiago Giansante AbudMédico Radiologista da Clínica Documenta – Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SPMédico Radiologista e Pós-Graduando em Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da UniversidadeFederal de São Paulo

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Tufik Bauab Jr.Radiologista do Ultra X – São José do Rio Preto, SP

Valdair Francisco MugliaMédico Radiologista CEDIRP – Ribeirão Preto, SPProfessor Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade deSão Paulo

Valéria Cardoso de SouzaRadiologista Responsável pelo Serviço de Radiologia Vascular e Intervencionista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, SãoPaulo – SPPresidente da SOBRICE (Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular)

Colaboradores

Alexander R. CorvelloMédico Responsável pelo Serviço de Radiologia Vascular e Intervencionista do Hospital Universitário Evangélico,Hospital VITA e Hospital São Vicente de Paula – Curitiba – PR

David Carlos ShigueokaDoutor em Radiologia e Médico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Dejaldo Marcos de Jesus ChristófaloDoutor em Radiologia e Médico do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo

Fabiano Rubião LucchesiDoutor pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SPRadiologista do Hospital São Lucas. Fundação Pio XII, Barretos – SP

Hugo Alexandre Sócrates de CastroMédico Radiologista e Pós-graduando em Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem da UniversidadeFederal de São Paulo

Marco Antônio PieruccettiMédico Responsável pelo Serviço de Neurorradiologia Intervencionista do Hospital Paulistano – São Paulo e do HospitalSão Luiz, Unidade Morumbi – São Paulo

Regina Lúcia Elia GomesDoutora em Radiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloAssistente Supervisora do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSão PauloRadiologista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo

Renata NogueiraRadiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) – Rio de Janeiro, RJ

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Prefácio

Minha vivência de mais de 10 anos envolvido nas atividades do Colégio Brasileiro de Radiologiae Diagnóstico por Imagem (CBR), principalmente nas áreas de educação e formação profissio-

nal, me levou a pensar na possibilidade de editar um livro que orientasse os preceptores de residên-cias e o próprio residente.

O que me motivou foi uma experiência que tive, ao visitar um grande número de residências mé-dicas em radiologia e diagnóstico por imagem, e perceber a discrepância que havia na formação doradiologista, nas diversas regiões do país. Um dos motivos de existir esta diferença é, com certeza, afalta de material didático básico, que oriente o aprendizado do residente e uniformize a formação doradiologista.

Notei que havia necessidade de material didático que mostrasse ao residente e aos responsáveis pelaresidência, qual o mínimo que se deve saber ou ensinar, para o bom exercício da radiologia.

Não é pretensão dos editores que o assunto se esgote neste livro; é saudável que com certa regu-laridade novas edições sejam feitas, buscando a atualização, tão importante em nossa especialidade.

O foco primordial do livro é o médico em formação, mas seu conteúdo ficou consistente o sufici-ente para pretendermos que também possa ser utilizado pelo médico radiologista em sua lide diá-ria, como mais um livro de consulta.

Este trabalho não seria possível sem a colaboração de uma extensa lista de colegas, que têm parti-cipado da vida científica do Colégio nos últimos anos e que mais uma vez foram chamados e não sefurtaram a mais esta demonstração de apreço à instituição e à nossa especialidade.

Finalmente, gostaria de agradecer ao Dr. Adilson Prando, companheiro de diretoria do Colégio, quedesde o início do projeto aceitou dividir comigo esta empreitada e com o passar do tempo assumiuo livro com tal determinação, que não tenho dúvidas em dizer que, sem a sua participação não tería-mos conseguido lançar o livro no prazo desejado.

Espero que gostem do material e do livro como um todo; ele foi idealizado e escrito com muitocarinho e dedicação.

Dr. Fernando Alves Moreira

Presidente do Colégio Brasileiro de RadiologiaSão Paulo, abril 2007

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Introdução

Ao aceitar o honroso convite do Dr. Fernando A. Moreira, para que juntos pudéssemos elaborar estelivro, a primeira preocupação foi definir seu modelo estrutural. Nosso desejo era fazer um livro

que fugisse dos padrões tradicionais e, ao mesmo tempo, atendesse as necessidades dos diversos ser-viços de residência e de estágio de radiologia e diagnóstico por imagem existentes em nosso país. Tí-nhamos como objetivo realizar uma publicação que servisse de referência para o treinamento em nossaespecialidade. A decisão de elaborá-la sob a forma de perguntas e respostas foi a maneira que acha-mos de torná-la didática e atraente. Sabemos que fazer um livro sobre a radiologia, especialidade queevolui numa velocidade quase que incontrolável, é uma tarefa árdua. Agradecemos sinceramente oesforço do grupo de colaboradores, profissionais de grande valor pessoal, que foram hábeis em trans-mitir eficientemente seus conhecimentos.

Trabalhar com uma equipe profissional e competente como a da editora Elsevier transformou estadesafiante tarefa em uma agradável e profícua experiência. A todos, nosso reconhecimento.

Espero sinceramente que esta realização do Colégio Brasileiro de Radiologia possa de alguma formacontribuir para a formação profissional dos futuros radiologistas.

Dr. Adilson Prando

Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por ImagemHospital Vera Cruz, Campinas, SP

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Sumário

1. Física das Radiações, 1Homero Lavieri MartinsRegina Bitelli Medeiros

2. Crânio e Cérebro, 15Antônio José da RochaLázaro Luís Faria do AmaralNelson Paes Diniz Fortes Ferreira

3. Cabeça e Pescoço, 79Eloisa Maria M. Santiago GebrimJosé Luiz Cury MarinsColaboradora: Regina Lúcia Elia Gomes

4. Tórax, 135Clóvis Simão TradEdson MarchioriArthur Soares Souza Jr.Colaborador: Fabiano Rubião Lucchesi

5. Coração e Aorta, 201Arthur Soares Souza Jr.Ricardo LoureiroJoalbo Matos AndradeDouglas J. Racy

6. Mama, 247Dakir L. DuarteJosé Michel KalafNorma MaranhãoRadiá dos SantosSelma de Pace Bauab

7. Fígado, Pâncreas e Baço, 273Giuseppe D’IppolitoValdair Francisco Muglia

8. Vesícula e Vias Biliares, 325Décio PrandoNelson Marcio Gomes CasertaAdilson Prando

9. Tubo Digestivo, 349Nelson Marcio Gomes CasertaMauro José Brandão da Costa

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10. Adrenais e Retroperitônio, 373Thiago Giansante AbudSuzan Menasce GoldmanJacob Szejnfeld

11. Rins, Vias Urinárias e Próstata, 383Adilson PrandoSergio AjzenTufik Bauab Jr.Colaboradores: Dejaldo Marcos de Jesus Christófalo

David Carlos ShigueokaHugo Alexandre Sócrates de Castro

12. Útero e Anexos, 461Décio Prando

13. Coluna Vertebral, 537Renato Adam MendonçaMarcelo D’Andrea RossiHeraldo Mello Neto

14. Articulações, Ossos e Músculos, 605Abdalla SkafDenise Tokechi AmaralRenato A. Sernick

15. Pediatria, 661Antonio Soares SouzaPedro DaltroManoel Ângelo AraújoMatteo BaldisserottoColaboradora: Renata Nogueira

16. Procedimentos Intervencionistas, 707Valéria Cardoso de SouzaGuilherme de Souza MourãoColaboradores: Marco Antônio Pieruccetti

Alexander R. Corvello

17. Emergências, 737Samuel ReibsheidAntonio CavalcantiThiago Giansante Abud

18. Medicina Nuclear, 775Celso Darío RamosJosé Soares JuniorMarcelo Tatit Sapienza

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Siglas

β-HCG = β-gonadotropina coriônica humanaAAI = aspergilose pulmonar angioinvasivaADEM = encefalomielite desmielinizante agudaAE = artéria esplênicaAEC = controle automático de exposiçãoAFP = α-fetoproteínaAML = angiomiolipomasAPD = artéria pulmonar direitaBALT = tecido linfóide associado ao brônquioCAI = conduto auditivo internoCADASIL = cerebral autosomic dominant arteriopathy with subcortical infarts and leucoencephalopathyCIA = comunicação interatrialCIV = comunicação interventricularCMDP = cardiomiopatia dilatadaCMV = citomegalovírusC-RM = colangio-RMCSR = camada semi-redutoraCTDI = índice de dose para tomografia computadorizadaDH = doença de HodgkinDO = densidade ópticaDPICS = doenças pulmonares infiltrativas crônicasDVA = anomalia do desenvolvimento venosoEBV = vírus Epstein-BarrEC = eixo curtoECL = enfisema centrolobularEEG = eletroencefalogramaELH = eixo longo horizontalELV = eixo longo verticalEMT = esclerose mesial temporal direitaEPL = enfisema panlobularEPS = enfisema parasseptalET = esclerose tuberosaFDG = fluor-desoxiglucoseGD = artéria gastroduodenalGE = artéria gástrica esquerdaGIST = tumor estromal gastrointestinalHC = artéria hepática comumHCC = hepatocarcinomaHED = hematoma extradurais/hematoma epiduralHCD = hipocôndrio direitoHNF = hiperplasia nodular focalHSD = hematoma subduralHP = artéria hepática própriaHPT = hiperparatireoidismoHPV = papilomavírus humanoIP = image plate

IR = índice de resistividadeIRC = insuficiência renal crônicaLAD = lesão axonal difusa

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LC = lobo caudadoLCR = líquido cefalorraquidianoLEMP = leucoencefalopatia multifocal progressivaLF = ligamento falciformeLHD = lobo hepático direitoLHE = lobo hepático esquerdoLMC = leucemia mielóide crônicaLNH = linfoma não-HodgkinMALT = tecido linfóide associado à mucosa (mucous associated lymphoid tissue)

MAV = malformação arteriovenosaMIP = intensidade de projeção máximaMPR = reconstrução multiplanarMSAD = dose média em cortes múltiplosNEM = neoplasia endócrina múltiplaNOD = neurite óptica desmielinizanteNTA = necrose tubular agudaPCA = persistência do canal arteriosoPET = tomografia por emissão de prótonsPNET = tumor neuroectodérmico primitivoPO = pós-operatórioPPC = pneumonia por Pneumocystis cariniiPSA = antígeno prostático específicoPTH = paratormônioQSL = quadrante superior lateralQT = quimioterapiaRB = retinoblastomaRM = ressonância magnéticaRMC = ressonância magnética cardíacaROI = região de interesseRX = radiografiaSA = segmento anteriorSAF = síndrome do anticorpo antifosfolipídioSIDA = síndrome da imunodeficiência humanaSIOI = síndrome inflamatória orbitária idiopáticaSK = sarcoma de KaposiSL = segmento lateralSM = segmento medialSNC = sistema nervoso centralSP = segmento posteriorSPRG = spoiled gradient-echo

SSD = shaded-surface display

TC = tomografia computadorizadaTCAR = tomografia computadorizada de alta resoluçãoTCMD = tomografia computadorizada de múltiplas fileiras de detectoresTMOBN = tumor maligno de origem da bainha de nervoTNM = classificação dos tumores malignos (tumor, linfonodo e metástase) da União Internacional

contra o Câncer (UICC)TOF = time-of-flight

US = ultra-sonografiaVCI = veia cava inferiorVE = veia esplênicaVMS = veia mesentérica superiorVP = veia portaVR = renderização de volume

Fígado,Pâncreas

e Baço 77Giuseppe D’Ippolito

Valdair Francisco Muglia

274 Fundamentos de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

CAPÍTULO 7 Fígado, Pâncreas e Baço 275

FígadoANATOMIA HEPÁTICA E PADRÃONORMAL

7.1 Como são feitas a irrigação e a drenagem he-páticas?

➽ Resposta: A veia porta é responsável por cerca de70% a 80% da irrigação sanguínea do fígado. Os 20%a 30% da irrigação restantes provêm da artéria hepáticaprópria, que recebe este nome após a origem da artériagastroduodenal, ramo da artéria hepática comum e, porsua vez, ramo do tronco celíaco. O tronco celíaco éformado pela artéria hepática comum, artéria gástrica es-querda e artéria esplênica, apresentando, com freqüên-cia, variantes anatômicas em sua origem e distribuição.Os ramos direito da artéria hepática própria e da veiaporta irrigam o lobo direito do fígado e os ramos es-querdos destes vasos e o lobo esquerdo (Fig. 7.1). O lobocaudado pode ser irrigado a partir dos ramos esquerdoou direito destes vasos.

A drenagem do fígado é feita através das veias hepá-ticas direita, média e esquerda, que desembocam emconjunto ou separadamente na veia cava inferior (VCI),imediatamente abaixo do diafragma. O lobo caudado édrenado por pequenas veias hepáticas que desembocamdiretamente na VCI. Por esta razão, o lobo caudado épreservado e hipertrofiado na síndrome de Budd-Chiari, quando ocorre obstrução das veias hepáticas.

7.2 Quais são os principais pontos de referênciaanatômica do fígado e como se faz a sua segmentação?

A B C

FIGURA 7.1 Em A, nota-se o tronco celíaco, formado pela artéria esplênica (ae), artéria hepática comum (hc), artéria gás-trica esquerda (ge). A partir da origem da artéria gastroduodenal (gd), nota-se a artéria hepática própria (hp). Em B, obser-va-se a bifurcação da artéria hepática própria em ramos direito e esquerdo. Em C, observamos a confluência da veiamesentérica superior (vms) e veia esplênica (ve), formando a veia porta (vp), que se bifurca em ramos esquerdo e direitoao entrar no fígado. Imagens cedidas gentilmente pelo Dr. Douglas Racy (MedImagem, SP)

➽ Resposta: Os principais pontos anatômicos do fí-gado que devem ser reconhecidos para determinar asegmentação hepática são: as veias hepáticas, a VCI in-tra-hepática, a vesícula biliar, a veia porta, a fissuratransversa e a fissura do ligamento falciforme. A fissu-ra transversa é onde corre a tríade portal, composta pelaveia porta, artéria hepática e ducto hepático comum eé, também, chamada hilo hepático ou porta hepatis. Nes-te espaço anatômico, estão, também, presentes ductoslinfáticos e estruturas neurais. Existem duas formas dese definir a segmentação hepática. Aquela preconizadapor Goldsmith e Woodburne, que divide o fígado em3 lobos e 5 segmentos e aquela estabelecida por Cui-naud, que divide o fígado em 2 lobos e 8 segmentos. NaTabela 7.1, apresentamos a correspondência entre asduas segmentações e que utilizam os mesmos pontos dereferência anatômica. A segmentação mais utilizada pe-los cirurgiões de fígado é a de Cuinaud.

Nos cortes axiais mais craniais ou subdiafragmáti-cos, a veia hepática média divide o fígado em lobo he-pático direito (LHD) e esquerdo (LHE). A veia hepáticadireita divide o LHD em segmentos posteriores (seg-mento VII e VI) e anteriores (segmento VIII e V). A veiahepática esquerda divide o LHE em segmentos mediais(segmento IVa e IVb) e em segmentos laterais (seg-mentos II e III). Abaixo do nível da veia porta ou hilohepático, a segmentação é feita utilizando-se outros re-paros anatômicos. Uma linha imaginária entre a vesí-cula biliar e a VCI divide o LHD do LHE. A fissura doligamento falciforme divide o segmento medial (segmen-to IV) do lateral (segmentos II e III). Uma linha imagi-nária que passa pela bifurcação do ramo direito da veiaporta divide os segmentos anterior (segmento V) doposterior (segmento VI). O lobo caudado, ou segmen-to I, é delimitado anteriormente pela fissura transver-

vp

ve

vms

ae

hc

gd

hp


sa e posteriormente pela VCI. As Figuras 7.2 e 7.3 de-monstram como é feita a segmentação hepática a par-tir dos pontos anatômicos supramencionadas.

7.3 Quais os parâmetros utilizados para definir o pa-drão normal do fígado na US, TC e RM?

➽ Resposta: O limite superior da normalidade doLHD, no seu diâmetro longitudinal (do diafragma atéo seu rebordo inferior), é de 15 a 16 cm. O limite supe-rior da normalidade do LHE, no seu diâmetro ântero-posterior, é de 6 a 7 cm (Fig. 7.4).

O limite superior do lobo caudado corresponde àmetade do diâmetro transversal do LHD, medido nomesmo nível, no plano axial (Fig. 7.5).

TABELA 7.1Correspondência da segmentação hepáticasegundo Goldsmith & Woodburne e Cuinaud

GOLDSMITH & WOODBURNE CUINAUD

Segmento anterior do LHD Segmentos V e VIII

Segmento posterior do LHD Segmentos VI e VII

Segmento medial do LHE Segmentos IVa e IVB

Segmento lateral do LHE Segmentos II e III

Lobo caudato Segmento I

LHD = lobo hepático direito; LHE = lobo hepático esquerdo.

FIGURA 7.2 Segmentação hepática. SL = segmento late-ral; SM = segmento medial; VB = vesícula biliar; VC = veiacava inferior; SA = segmento anterior do LHD; SP = segmentoposterior do LHD; LC = lobo caudado; LF = fissura do liga-mento falciforme; VP = veia porta. Observe a linha que passapela VB e VC e que divide o fígado em lobos hepáticos di-reito e esquerdo. Fissura transversa (seta).

FIGURA 7.3 Segmentação hepática segundo Cuinaud. RE= ramo esquerdo da veia porta; RD = ramo direito da veiaporta; VC = veia cava inferior. Hilo hepático (seta).

FIGURA 7.4 Medida do diâmetro ântero-posterior do seg-mento lateral do lobo hepático esquerdo.

O fígado apresenta ecogenicidade bastante superiorao do parênquima renal. A sua densidade normal variade 50 a 75 UH e é normalmente igual ou superior à dobaço. Na RM, o fígado apresenta-se hipointenso em T1com relação ao pâncreas e hipointenso em T2 com re-lação ao baço (Fig. 7.6).

7.4 Indique se as afirmações a seguir são falsas ouverdadeiras:

a) A irrigação hepática é feita principalmente através daartéria hepática.

b) O lobo caudado é limitado anteriormente pelafissura do ligamento falciforme e posteriormentepela VCI.

9,6 cm


FIGURA 7.5 Medida do diâmetro transversal do lobocaudado. A medida A não deve ultrapassar o valor da me-tade da medida B. LC = lobo caudado.

FIGURA 7.6 Nas imagens ponderadas em T1 (A), o fíga-do normal apresenta intensidade de sinal semelhante ou in-ferior ao pâncreas e, nas imagens ponderadas em T2 (B),apresenta hipossinal com relação ao baço.

A

B

c) O lobo caudado encontra-se hipertrofiado na síndro-me de Budd-Chiari, pois apresenta drenagem inde-pendente para a VCI.

d) A veia hepática esquerda divide os segmentos IVae IVb.

e) O fígado apresenta hipossinal em T1 e em T2, comrelação ao baço e pâncreas, respectivamente.

➽ Resposta: a, F; b, F; c, V; d; F; e, F.

DOENÇA HEPÁTICA DIFUSA

7.5 O que é esteatose hepática, como é classificadae como é diagnosticada?

➽ Resposta: Esteatose hepática consiste no acúmuloexcessivo de triglicérides nos hepatócitos e tem diver-sas causas como diabetes melito, alcoolismo, obesidade,dislipidemia, doença de depósito de glicogênio, gravi-dez, trauma, fibrose cística, quimioterapia (QT), desnu-trição e nutrição parenteral prolongada. É geralmenteassintomática e sem significado clínico, porém, na suaapresentação aguda, decorrente de ingestão exageradade álcool ou gravidez, pode cursar com icterícia, alte-ração das enzimas hepáticas, insuficiência hepática agu-da e, mesmo, encefalopatia. Pode apresentar instalaçãoe regressão bastante rápidas, no curso de apenas algu-mas semanas (Fig. 7.7).

A esteatose pode ser classificada através dos métodosde imagem em focal, segmentar, difusa e periportal (oumultinodular), esta última mais rara e com aspecto se-melhante ao fígado metastático ou com múltiplosmicroabscessos fúngicos (Fig. 7.8). A importância emreconhecer estas diversas formas de apresentação resi-de em diferenciá-las de outros tipos de lesões. A formafocal, por exemplo, pode apresentar se de forma seme-lhante a lesões hepáticas focais, como metástases ouhemangiomas. A esteatose focal ocorre em alguns locaisde predileção, como, por exemplo, junto à fissura doligamento falciforme (segmento IV ou II/III), na perife-ria da fossa da vesícula biliar, no lobo caudado e juntoao rebordo inferior do segmento lateral (segmento II/III) do LHE (Fig. 7.9).

À US, a esteatose apresenta-se como áreas focais oudifusas de aumento da ecogenicidade, com maior oumenor grau de atenuação do feixe sonoro, em virtudedo seu grau de comprometimento hepático. Geralmen-te, não distorce o trajeto dos vasos hepáticos, o que per-mite diferenciá-la de lesões hepáticas que ocupamespaço (Fig. 7.10).

Na TC, a esteatose hepática é diagnosticada na fasesem contraste, quando a densidade do fígado é inferiorà do baço. É importante observar que as medidas dedensidade devem ser obtidas utilizando-se uma ROI

PORTAL

B A

LC


ampla, evitando áreas heterogêneas, com lesões hepá-ticas focais e o trajeto vascular (Fig. 7.11).

Na RM, a esteatose é diagnosticada através do uso daseqüência gradiente echo com técnica de oposição defase. Na esteatose hepática, os prótons de hidrogêniocontidos em moléculas de água e gordura encontram-sefora de fase, levando a uma queda de sinal do parên-quima hepático na seqüência fora de fase, o que nãoocorre no fígado normal (Fig. 7.12).

Em virtude do aumento do transplante hepáticointervivos, tem sido importante graduar a esteatosehepática, pois, se superior a 30%, contra-indicaria adoação do órgão. As diversas maneiras de se graduar aesteatose através da US, TC ou RM são geralmente sub-jetivas e deixam margem a uma elevada variabilidadeinterobservador e baixa reprodutibilidade. Mais recen-temente, tem sido proposto um método quantitativo e

FIGURA 7.7 A, B. Esteatose hepática alcoólica com rápi-da regressão após dois meses.

FIGURA 7.8 Esteatose micronodular periportal simulandooutras causas de micronódulos hepáticos como abscessosfúngicos e metástases.

FIGURA 7.9 Esteatose focal (*) no rebordo lateral do seg-mento IV do LHE, junto à fissura do ligamento falciforme(seta).

A

B

objetivo para graduar a esteatose através da TC e utili-zando-se o índice de atenuação (densidade do fígado –densidade do baço). Desta forma, um IA acima de 5 UHindicaria uma esteatose entre 0% e 5%. Um IA entre -10 e 5 UH indicaria uma esteatose entre 6% e 30%, eum IA inferior a -10 UH indicaria uma esteatose supe-rior a 30% (Fig. 7.11).

7.6 Qual é a definição de cirrose hepática, suas prin-cipais causas e os sinais diagnósticos?

➽ Resposta: A cirrose hepática consiste em um pro-cesso difuso, progressivo e irreversível de fibrose hepá-tica, decorrente de agressão crônica aos hepatócitos,caracterizada por distorção arquitetural e nódulos de

EquilíbrioPortal

S/contraste


FIGURA 7.10 À US (A), a esteatose apresenta-se hipereco-gênica e sem distorcer os vasos hepáticos. Este aspecto tam-bém pode ser observado na TC (B).

A

B

regeneração, displásicos e tumorais. No nosso meio, éde natureza alcoólica em cerca de 75% dos casos. Ou-tras causas mais freqüentes são as infecções pelos vírusda hepatite B e C, e ela é menos freqüentemente decor-rente de obstrução biliar crônica, congestão vascular crô-nica, uso de drogas hepatotóxicas (p. ex., metotrexato,alfametildopa, isoniazida e azatioprina) e causas meta-bólicas, como doenças de depósito, doença de Wilsone hemocromatose.

A cirrose é classificada em: a) micronodular, comnódulos de regeneração medindo até 3 mm; b) ma-cronodular, com nódulos medindo entre 3 mm e 3 cm;e c) mista.

Os principais sinais diagnósticos de cirrose hepáticae identificados à US, TC ou RM são: a) irregularidadee lobulação dos contornos hepáticos; b) alargamento dasfissuras hepáticas; c) heterogeneidade difusa do

FIGURA 7.11 TC sem contraste. A densidade do fígado(UH: 9,4) é muito inferior àquela do baço (UH: 49), indican-do esteatose difusa superior a 30%.

parênquima com aspecto multinodular; c) aumentovolumétrico do LHE (principalmente o segmento lateral)e lobo caudado e atrofia do LHD; d) deslocamentoposterior da vesícula biliar; e e) sinais de hipertensãoportal (Figs. 7.13 e 7.14). Outros sinais também obser-vados, porém menos específicos, são: a) esteatose he-pática; b) interposição hepatodiafragmática do cólondireito e ângulo hepático; c) aumento da densidade dagordura mesentérica; e d) alterações perfusionais noparênquima hepático, causadas por fístulas arterio-venosas (Fig. 7.15).

7.7 Como se diferencia hemocromatose de he-mossiderose?

➽ Resposta: A hemocromatose é causada por um de-feito congênito da mucosa intestinal que leva ao au-mento da absorção do ferro e acúmulo não somente nosistema reticuloendotelial (fígado, baço e linfonodos),mas também em outros órgãos, como o pâncreas, rim ecoração, geralmente com dano tecidual.

A hemossiderose é geralmente causada por ingestãoexcessiva de ferro, por transfusões repetidas (p. ex., empacientes com talassemia) ou em pacientes com cirrosealcoólica e após anastomose portocaval.

Em ambas as formas, o fígado e o baço apresentamsinais de depósito excessivo de ferro nas suas células,que se traduz por aumento da densidade hepática naTC (geralmente acima de 75 UH) (Fig. 7.16) e queda desinal do parênquima hepático e esplênico nas imagensponderadas em T1 e T2, graças ao efeito paramagnéticodo ferro (Fig. 7.17). A TC não permite diferenciar ahemocromatose da hemossiderose, ao contrário daRM, em que o acúmulo de ferro em outros órgãos, comoo pâncreas e o coração, presente apenas na hemo-


cromatose, é reconhecido pela queda de sinal em T1 eT2 . É importante lembrar que outras doenças provo-cam elevação da densidade hepática na TC, como adoença de Wilson (por acúmulo de cobre), doença dedepósito do glicogênio, uso crônico de amiodarona ouintoxicação crônica por arsênico (Fig. 7.18). A US nãopermite estabelecer o diagnóstico de hemocromatose ouhemossiderose, pois o fígado apresenta ecogenicidadegeralmente preservada nestes casos.

7.8 Como é feito o diagnóstico clínico e por imagemda esquistossomose?

➽ Resposta: O diagnóstico clínico da esquistossomo-se é feito em pacientes provenientes de áreas endêmicas,na biópsia retal e na presença de ovos de S. mansoni nasfezes. Os principais sinais diagnósticos observados àUS, TC ou RM são: a) aumento do LHE e lobo cau-dado e atrofia do LHD; b) alargamento das fissuras he-páticas; c) irregularidade dos contornos hepáticos; d)sinais de fibrose periportal; e) esplenomegalia e outros

FIGURA 7.12 Fígado normal (A, B) e com esteatose (C, D). Observe a acentuada queda de sinal na seqüência “out-of-phase”, ou “fora de fase”, no fígado esteatótico (D) quando comparado com o fígado normal (B).

A B

C D

sinais de hipertensão portal; e f) nódulos sideróticosno baço (Figs. 7.19 e 7.20). É interessante observar quemuitos destes sinais são, também, observados na cirro-se hepática.

7.9 Em que circunstâncias ocorre a hepatopatiaactínica e quais os seus sinais diagnósticos?

➽ Resposta: A hepatopatia actínica pode ocorrer empacientes submetidos à radioterapia (p. ex., para trata-mento de adenocarcinoma pancreático) e expostos auma única dose de 1.200 rad ou uma dose de 4.000 a6.000 rad, fracionada em 6 semanas. Os sinais tomo-gráficos observados são: a) redução segmentar da den-sidade hepática, no campo irradiado, decorrente deesteatose ou edema; b) congestão hepática; c) atrofiaseqüelar; e d) realce persistente na região irradiada (Fig.7.21). É freqüente a associação de radioterapia e QT;nestes casos, a esteatose difusa decorrente da QT, e emmenor grau no campo irradiado, leva a um aspectobastante característico. As alterações actínicas no pa-


A B

C D

FIGURA 7.13 À US (A), TC sem contraste (B) e RM em T1 (C) e T2 (D), o fígado cirrótico apresenta heterogeneidade difusado parênquima, com aspecto multinodular, contornos lobulados e irregulares e redução difusa das suas dimensões.

rênquima hepático podem ser completamente reversí-veis ou evoluir para fibrose segmentar e atrofia doparênquima.

7.10 Indique se as afirmações a seguir são falsas ouverdadeiras:

a) A esteatose focal pode simular o hemangioma e ametástase hepática.

b) A esquistossomose apresenta aspectos de imagembem diferenciados da cirrose hepática.

c) É possível diferenciar a hemocromatose da hemos-siderose através da TC.

d) A principal causa de cirrose hepática no nosso meioé o uso excessivo de álcool.

e) Os sinais mais específicos de cirrose hepática são apresença de alterações perfusionais hepáticas e ainterposição hepatodiafragmática do cólon direito.

➽ Resposta: a, V; b, F; c, F; d, V; e, F.

LESÃO HEPÁTICA FOCAL BENIGNA

7.11 Como é feito o diagnóstico de hemangiomahepático?

➽ Resposta: O diagnóstico é feito através da com-binação dos aspectos típicos obtidos através de doismétodos de imagem e, preferencialmente, US e RM.Na US, o hemangioma típico apresenta-se como umnódulo geralmente periférico, hiperecogênico, homo-gêneo e sem distorcer os vasos hepáticos (Fig. 7.22).Na TC, observa-se nódulo hipodenso, geralmente ho-mogêneo, com contornos bem-definidos e apresentan-do tipicamente realce globular periférico e centrípeto,tendendo a se homogeneizar nos cortes de retardo(Fig. 7.23). Quando o hemangioma é do tipo capilar,o realce é homogêneo e precoce, devido ao alto fluxodentro dos espaços vasculares de fino calibre que com-


FIGURA 7.14 Outros sinais de cirrose são a hipertrofia dolobo caudado (LC), alargamento das fissuras hepáticas (setaem A) e sinais de hipertensão portal, como a circulação co-lateral periesofágica (seta em B), dilatação da veia esplênica(ve) e esplenomegalia (E).

FIGURA 7.15 Defeitos de perfusão em paciente com cir-rose hepática, identificados na fase de contrastação arteri-al (B) e sem evidência de alteração textural nas imagens semcontraste (A) ou na fase portal (C).

A

B

C

A

B

C

E

ve

LC


FIGURA 7.16 Pacientes com hemossiderose. Observe o aspecto hiperdenso na TC sem contraste do parênquima he-pático com relação às veias hepáticas hipodensas (em A) e as elevadas medidas de densidade (UH: 83) do parênquima(em B).

FIGURA 7.17 Paciente com fígado normal (A, B) e com hemossiderose (C, D). Observe o hipossinal do fígado nas ima-gens ponderadas em T1 (C) e em T2 (D) indicando o acúmulo de ferro. Compare com o fígado normal em T1 (A) e T2(B). O baço apresenta também queda de sinal em T2 na hemossiderose e hemocromatose (D).

A B

A B

C D


FIGURA 7.18 TC sem contraste. Paciente em uso crônicode amiodarona. Observe a densidade elevada do parên-quima hepático (UH: 104).

FIGURA 7.19 À US, o paciente com esquistossomose pode apresentar aumento do LHE (A), espessamento da parede davesícula biliar (B), esplenomegalia (C) e fibrose periportal (D).

põe a lesão (Fig. 7.24). A calcificação é rara e, quan-do presente, lembra um flebólito. Na RM, o heman-gioma típico apresenta-se como nódulo homogêneo,hipointenso em T1 e hiperintenso em T2 e sem que-da de sinal significativa quando se usam seqüênciascom tempo de eco mais longo (TE > 140 ms). Após ainjeção do meio de contraste paramagnético, o padrãode realce é semelhante àquele observado nos cortestomográficos (Fig. 7.25).

Hemangiomas volumosos (maiores que 5 cm de di-âmetro) podem apresentar áreas centrais de hemorragia,necrose ou fibrose e não apresentam a homogeneizaçãode realce nas fases mais tardias de contrastação. Cercade 20% dos hemangiomas tem apresentação atípica empelo menos um método de imagem, sendo a causa maiscomum o fígado esteatótico.

A B

C D


FIGURA 7.20 Esquistossomose. Na TC (A) e na RM (B a D), é possível observar aumento do LHE (A), fibrose periportal(A, C e D), alargamento de fissuras (B), esplenomegalia e nódulos sideróticos no baço (C, D).

FIGURA 7.21 Hepatopatia actínica. Paciente submetido à radioterapia por neoplasia irressecável do pâncreas. Observe aárea hipoperfundida na fase portal no segmento lateral do LHE (A) e com realce tardio, na fase de equilíbrio (B), provavel-mente decorrente de excreção retardada do contraste pelo hepatócito danificado.

A B

C D

A B


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