FUNGSI GINJAL & PENGGUNAAN NITROFURANTOIN PADA PENGOBATAN INFEKSI SALURAN KEMIH WANITA USIA LANJUT

Oleh : Pembimbing Klinik:

Putu Mega Paramita Dewi Dr. Ellen, Sp.Pd

Latar BelakangAntibiotik nitrofurantoin biasa digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih pada tahap awal. Namun, ketika obat ini digunakan oleh pasien dengan penurunan fungsi ginjal, konsentrasi urin mungkin menjadi subterapeutik.

Metode Studi berdasarkan populasi wanita usia lanjut (usia rata-rata 79

tahun) di Ontario, Kanada.

Laju filtrasi glomerulus yang relatif rendah (median 38 mL / menit per 1,73 m2).

Satu dari empat wanita yang diteliti diberi antibiotik untuk infeksi saluran kencing berupa nitrofurantoin, ciprofloxacin, norfloksasin atau trimetoprim-sulfametoksazol.

Dua indikator kegagalan pada penelitian: Pemberian antibiotik lain yang lebih kuat dalam kurun waktu 14 hari terapi Kunjungan gawat darurat atau masuk rumah sakit dengan infeksi saluran kemih.

Hasil Karakteristik dasar dari 4 kelompok antibiotik adalah serupa

dan tergantung pada nitrofurantoin.

Antibiotik lainnya (termasuk ciprofloxacin) menunjukan tingkat kegagalan pengobatan yang lebih rendah pada perempuan dengan filtrasi glomerulus yang relatif rendah.

Perbandingan ciprofloxacin dengan nitrofurantoin yang diresepkan sebagai pengganti resep pertama adalah sebesar 130/1989 [6,5%] untuk ciproflocacin dan 516/3739 [13,8%] untuk nitrofurantoin dengan rasio odds [OR] 0,44 dan 95% confidence interval [CI] 0,36-0,53.

Kunjungan darurat ke rumah sakit adalah sebesar 21/1989 [1,1%] untuk ciprofloxacin berbanding 95/3739 [2,5%] untuk nitrofurantoin dengan rasio odds [OR] sebesar 0,41 dan 95% dan Confidence Interval 0,25-0,66).

Ciprofloxacin dan nitrofurantoin memiliki risiko kegagalan pengobatan yang sama dengan pada perempuan dengan laju filtrasi glomerulus tinggi.

Interpretasi Dalam penelitian ini, perbaikan

ringan sampai sedang pada infeksi saluran kemih pada wanita usia lanjut tidak menunjukan pengaruh dosis nitrofurantoin terhadap hasil terapi.

Pendahuluan Nitrofurantoin adalah antibiotik lini pertama

yang biasa digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih.

Nitrofurantoin dieliminasi pada proses filtrasi glomerulus dan dengan beberapa sekresi melalui tubula ginjal. 

Nitrofurantoin sebaiknya dihindari dan hanya digunakan pada pasien usia lanjut dengan estimasi laju filtrasi glomerulus di bawah 40 mL / menit per 1,73 m2. 

Nitrofurantoin pada pasien dengan laju filtrasi glomerulus rendah, dapat meningkatkan risiko kegagalan pengobatan infeksi saluran kemih dan mungkin menimbulkan risiko efek samping yang disebabkan oleh konsentrasi zat dalam darah yang meningkat

Efektivitas nitrofurantoin tidak berbeda antara mereka dengan penurunan fungsi ginjal dan mereka yang tidak mengalami pengurangan fungsi ginjal.

Desain Penelitian dan Setting

Studi berbasis populasi, penelitian retrospektif kohort pada periode Juni 2002 sampai Maret 2013 dengan menggunakan database yang terkait dengan perawatan kesehatan di Provinsi Ontario, Kanada.

Penelitian ini dilakukan di Institute for Clinical Evaluative menggunakan dataset yang ada pada file yang terhubung tanpa perlu mengidentifikasi pasien secara langsung.

Sumber Data Kami memastikan karakteristik pasien, obat-obatan

yang digunakan pasien, informasi dan data hasil kovariat dari 6 database dan memperoleh statistik penting dari Ontario Registered Person Database, yang berisi informasi demografis untuk semua warga Ontario yang sudah pernah mengeluarkan kartu kesehatan.

Kami menggunakan Ontario Drug Benefit Program Database untuk mengidentifikasi resep penggunaan obat.

Kami memperoleh informasi kovariat dari database Ontario Health Plan Insurance, yang mencakup klaim kesehatan untuk rawat jalan dokter dan jasa rawat inap.

Discharge Abstract Database digunakan untuk mengidentifikasi diagnostik dan informasi prosedural pada semua rumah sakit dari dan informasi kunjungan gawat darurat dari National Ambulatory Care Reporting System

Data dari Institute for Clinical Evaluative Sciences Physician untuk informasi tentang resep antibiotik.

Pasien Wanita lansia dengan laju filtrasi glomerulus relatif

rendah dimana 1 dari 4 populasi yang diteliti diberikan resep antibiotik oral berupa nitrofurantoin, ciprofloxacin, norfloksasin atau trimetoprim-sulfametoksazol.

pengecualian pada pria lansia karena infeksi saluran kemih pada pria mungkin lebih rumit karena disertai dengan obstruksi prostat.

Tanggal dari resep antibiotik pada pasien yang diteliti disajikan sebagai tanggal indeks (kohort tanggal masuk).

Kelompok sample kohort wanita kedua dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus yang relatif tinggi (ditentukan dengan tidak adanya kode untuk penyakit ginjal kronis).

Pengecualian pasien Mereka yang di tahun pertama menerima obat resep

untuk infeksi saluran kemih pada usia 65tahun, untuk menghindari riwayat pengobatan yang tidak lengkap.

Mereka dengan riwayat pemberian resep antibiotik pada 120 hari sebelum tanggal indeks untuk menghindari atau melanjutkan perawatan untuk penyakit infeksi saluran kemih.

Pasien yang mengoknsumsi lebih dari satu antibiotik pada tanggal indeks

Mereka yang berkunjung ke rumah sakit dengan infeksi saluran kemih darurat sebelum tanggal indeks, untuk memastikan bahwa penggunaan antibiotik baru dimulai dalam rawat jalan.

Outcome Acuan dalam pengambilan keputusan: Pemberian resep antibiotik ke dua yang

diindikasikan untuk infeksi saluran kemih Presentasi data dari rumah sakit baik kunjungan

gawat darurat atau rawat inap terhadap pasien yang bersangkutan.

kode diagnosis ICD-10 digunakan untuk mengidentifikasi infeksi saluran kemih,

Semua perbandingan dibuat antara nitrofurantoin (kelompok yang masuk dalam referensi) dan antibiotik studi lainnya (ciprofloxacin, norfloksasin dan trimethoprim-sulfametoksazol).

Analisis statistik Membandingkan karakteristik awal antara

pasien dengan resep nitrofurantoin dan pasien dengan resep ciprofloxacin, norfloksasin atau trimetoprim-sulfametoksazol

Standar metrik ini menjelaskan perbedaan antara nilai rata-rata relatif terhadap standar deviasi. Perbedaan lebih besar dari 10% dianggap cukup berarti.

Menggunakan regresi logistik analisis multivariabel untuk memperkirakan odds ratio (OR) dan 95% interval kepercayaan (CI).

Menyesuaikan 11 pemicu potensial lainnya seperti umur, tahun masuk kohort, lokasi tinggal yang berada di pedesaan, durasi awal resep antibiotik (≤ 7 d v.> 7 d), jumlah resep antibiotik dalam sebelumnya (5 tahun terakhir), jumlah sampel urin yang dihasilkan dalama 5 tahun terakhir, jumlah obat yang unik dan kehadiran demensia, stroke, diabetes mellitus dan inkontinensia urin.

Untuk memperhitungkan kelompok pasien yang telah diberikan resep dokter, maka dilakukan pengulangan analisis dan pengcakan data.

Analisis serupa di subpopulasi perempuan dengan laju filtrasi glomerulus rendah untuk mengevaluasi efektivitas antibiotik di berbagai stadium fungsi ginjal. OR dapat diperkirakan sebagai risiko relatif.

Melakukan semua analisis dengan SAS versi 9.3 (SAS Institute Inc.). Dalam semua hasil analisis, 2-tailed nilai p di bawah 0,05 dicatat sebagai tanda signifikansi statistik.

Hasil (karakteristik dasar) Sample sebanyak 9.223 perempuan dengan laju filtrasi

glomerulus relatif rendah dan 182.634 wanita dengan laju filtrasi glomerulus yang relatif tinggi.

Satu dari empat wanita yang diteliti diberi antibiotik untuk infeksi saluran kencing berupa nitrofurantoin, ciprofloxacin, norfloksasin atau trimetoprim-sulfametoksazol.

Karakteristik dasar yang serupa di 4 kelompok antibiotik di masing-masing kohort. Dalam kedua kohort, nitrofurantoin adalah antibiotik yang paling sering diresepkan (masing-masing 40,5% dan 38,7%). Dosis median nitrofurantoin adalah 200 (IQR 200–200) mg/hari, dan rata-rata pemberian terapi adalah selama 7hari (IQR 7–7).

Outcome Di antara pasien dengan laju filtrasi

glomerulus relatif rendah, pasien yang diberikan ciprofloxacin atau norfloxacin menunjukan kemungkinan menerima antibiotik kedua lebih rendah selama periode relatif terhadap nitrofurantoin dengan perbandingan ciprofloxacin dengan nitrofurantoin yaitu sebesar 6,5% banding 13,8%, OR. 0,44, 95% CI 0,36-0,53, norfloxacin banding nitrofurantoin = 6,5% 13,8%, OR 0.44, 95% CI 0,36-0,53).

Pemberian ciprofloxacin atau norfloksasin dikaitkan dengan kemungkinan rujukan ke rumah sakit yang lebih rendah selama tindak lanjut periode relatif terhadap nitrofurantoin (ciprofloxacin banding nitrofurantoin = 1.1% banding 2,5%, OR 0.41, 95% CI 0,25-0,66, norfloxacin banding nitrofurantoin = 1,2% v. 2.5%, OR 0.46, 95% CI 0,29-0,72).

Pemberian trimetoprim-sulfametoksazol dilakukan jika infeksi yang terjadi belum terlalu parah dibandingkan dengan infeksi yang diberikan nitrofurantoin (masing-masing bernilai 12,6% banding 13.8% dan 2,1% banding 2.5%,).

Pemberian resep untuk ciprofloxacin atau norfloksasin dikaitkan dengan kemungkinan kegagalan pengobatan yang rendah dibandingkan dengan pengobatan dengan nitrofurantoin.

Pemberian trimetoprim-sulfametoksazol menunjukan kemungkinan lebih rendah pada pasien untuk menerima antibiotik kedua untuk infeksi saluran Kemih dibandingkan dengan nitrofurantoin tapi tidak terlalu signifikan.

Semakin besar ukuran sampel pasien dengan laju filtrasi glomerulus tinggi mengakibatkan 95% CI akan semakin terpenuhi dibanding mereka dengan pasien dengan filtrasi glomerulus yang relatif rendah.

Pasien dengan laju filtrasi glomerulus tinggi memiliki kemungkinan kegagalan pengobatan yang lebih rendah.

Analisis tambahan Penyesuaian 11 pembaur relevan dan tidak menemukan

perbedaan yang bermakna dari semua hasil pada Tabel 3. Pengacakan resep infeksi saluran kemih dari dokter terkait,

tidak menyebabkan cukup perubahan dalam perkiraan risiko relatif terhadap analisis primer.

Identifikasi subpopulasi sekelompok pasien dimana didapati 48 dari 195 perempuan dengan serum kreatinin dasar (memperoleh median 120 [IQR 46-219] sebelum resep antibiotik diberikan) dimana 1 dari 4 orang tersebut diberikan nitrofurantoin untuk infeksi saluran kemih.

Pasien dibagi menjadi 3 kategori menurut laju filtrasi glomerulus yaitu : Filtrasi glomerulus di bawah 40 mL / menit per 1,73 m2

( sebanyak 3268 pasien), filtrasi glomerulus di antara 40-60 mL / menit per 1,73 m2 (sebanyak 10 981 pasien)

Filtrasi glomerulus di atas 60 mL / min1 per 1,73 m2 (sebanyak 33 946 pasien).

Tidak ada interaksi yang signifikan antara 3 kategori tersebut dengan hasil (p untuk interaksi = 0,4 [antibiotik kedua] dan 0,4 [presentasi kunjungan pasien ke rumah sakit]).

INTERPRETASI Nitrofurantoin dianggap tidak cocok untuk pasien dengan laju

filtrasi glomerulus yang rendah. Nitrofurantoin adalah antibiotik yang paling sering diresepkan

untuk infeksi saluran kencing pada wanita lansia. Tingkat kegagalan pengobatan lebih tinggi di antara pasien

yang menerima nitrofurantoin dibandingkan mereka yang menerima antibiotik lain, seperti ciprofloxacin.

Efektivitas nitrofurantoin tidak terpengaruh oleh laju filtrasi glomerulus.

Nitrofurantoin tidak dikaitkan dengan risiko infeksi yang lebih tinggi dan secara signifikan kegagalan pengobatan pengunakan zat ini lebih tinggi daripada yang trimetoprim-sulfametoksazol.

Siprofloksasin dan norfloksasin memiliki rasio kegagalan pengobatan yang lebih rendah dari nitrofurantoin pada pasien dengan laju filtrasi glomerulus yang lebih tinggi. Hasil ini dapat dijelaskan oleh farmakokinetik obat dan pola resistensi bakteri.

Nitrofurantoin mengalami degradasi enzim lebih cepat dan memiliki signifikan lebih pendek dari fluoroquinolones,  yang dapat mempengaruhi efektivitas antibiotik.

Escherichia coli umumnya menunjukkan resistansi rendah untuk nitrofurantoin (1,4% dari isolat di Ontario selama periode penelitian kami) dan tidak bisa dikatakan dengan bakteri lain yang menyebabkan infeksi saluran kencing.

Resistansi E. coli terhadap trimetoprim-sulfametoksazol selama periode penelitian kami adalah 16,8%, sedangkan resistensi terhadap fluoroquinolones adalah 7,1%.

Mengingat adanya temuan ini maka review dari beberapa sumber informasi diperlukan untuk menentukan resep yang optimal untuk praktek infeksi saluran kemih.

Penggunaan nitrofurantoin untuk pasien dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus relatif rendah dapat mencegah pemberian resep fluoroquinolones, yang mungkin membuat resistensi bakteri.

Kelebihan penelitian Studi berbasis populasi yang jumlahnya besar yang

ditujukan untuk menutupi keterbatasan penelitian sebelumnya, termasuk kontrol yang tidak memadai untuk pembaur dan ukuran sampel yang kecil.

Penggunaan database kesehatan Ontario yang berisi definisi dari populasi pasien dengan cakupan resep yang universal menghasilkan sampel yang representatif dari wanita lansia.

Penelitian ini membandingkan efektivitas dari nitrofurantoin dengan antibiotik lain yang direkomendasikan digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk infeksi saluran kemih,

KeterbatasanIdentifikasi infeksi saluran kemih berdasarkan kondisi urine pasien dan hanya menggunakan 4 kelompok antibiotik yang paling direkomendasikan untuk infeksi saluran kemih. Resistensi terhadap nitrofurantoin bisa mengakibatkan

pemberian resep antibiotik lainnya sebagai alternatif. Karena penelitian ini merupakan studi observasional,

pembaur mungkin gagal diukur. Pola pemberian obat yang sesuai akan memperkuat hasil

kami, tetapi sistem pengkodean yang buruk dan kejadian yang terlalu sedikit menyulitkan kami dalam melakukan analisis.

Pasien dengan laju filtrasi glomerulus yang diperkirakan sangat rendah (yaitu, <20 mL / menit per 1,73 m2) dengan demikian, Studi lebih lanjut diperlukan untuk menganalisis pengaruh pemberian k empat jenis antibiotik untuk pasien dengan kondisi ini termasuk mereka yang menerima dialisis.

Mengingat data yang tersedia, kami hanya mampu meneliti pasien lansia dengan infeksi saluran kemih.

Tidak ada jaminan kepatuhan pasien dalam konsumsi obat dari resep yang diberikan.

Kesimpulan Kegagalan pengobatan pada wanita lansia yang diberikan

nitrofurantoin lebih tinggi dibandingkan dengan antibiotik lain. Nilai estimasi laju filtrasi glomerulus bersifat relatif

(perkiraan). Perbedaan laju filtrasi ringan hingga moderat tidak menjadi faktor dalam pengambilan keputusan dalam pemberian resep nitrofurantoin.

TERIMA KASIH