87
FUNKCIONALNA ISPITIVANJA AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA Institut za patološku fiziologiju

Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ncdshdsddlvkdsjlgn;knglkgs;

Citation preview

Page 1: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

FUNKCIONALNA ISPITIVANJA AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA

Institut za patološku fiziologiju

Page 2: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

FUNKCIONALNA I ANATOMSKA ORGANIZACIJA NERVNOG SISTEMA

CENTRALNI NERVNI SISTEM(mozak i kičmena moždina)

Periferni autonomni nervni sistem

Periferni somatski nervni sistem

SNS PSNS

ENS

Senzorni (aferentni)

Motorni (eferentni)

Page 3: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

AUTONOMNI NERVNI SISTEMISTORIJAT

Galen (129-216) – opisuje ganglionski (simpatetički) lanac Thomas Willis (1621-1675) – opisuje vagus kao “lutajući nerv” Jacobus Winslow (1669-1760) – ganglije opisuje kao “male mozgove”, a interkostalne

nerve kao “veliki simpatetički nerv” François Xavier Bichat (1771-1802) – pravi razliku izmedju somatskih i visceralnih funkcija

nervnog sistema i ukazuje na uticaj emocija na visceralni sistem François Poerfour de Petit (1664-1741) – presecanjem cervikalnih simpatičkih nerava

izaziva suženje zenice Paul Loye (1861-1890) – stimulacijom vagusa, 45 minuta po dekapitaciji kriminalaca,

uočava sekretornu aktivnost gastrične mukoze Robert Remak (1815-1865) – otkriva nemijelinizovana simpatetička vlakna Benedict Stilling (1810-1879) – uvodi izraz “vazomotorni sistem” za autonomna vlakna do

miofibrila u zidu krvnih sudova Ernst Weber (1795-1878) i Eduard Weber (1806-1871) – otkrivaju da stimulacija vagusa

zaustavlja srčani rad i uvode u neurofiziologiju koncept inhibicije

Page 4: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

AUTONOMNI NERVNI SISTEMISTORIJAT

J.N. Langley (1852-1925) – 1905. sugeriše postojanje “receptivne supstance” izmedju nerva i efektorskog organa, a 1921. uvodi termin “autonomni nervni sistem”

Henry Dale (1876-1968) – 1913. izoluje acetilholin; 1934. razdvaja adrenergičku i holinergičku neurotransmisiju

Otto Loewi (1873-1961) – 1921. otkriva Vagusstoff (materiju koja se oslobadja posle stimulacije parasimpatikusa) i Acceleransstoff (posle stimulacije simpatikusa)

Walter Cannon (1871-1945) – simpatin E (ekscitatorni) i simpatin I (inhibitorni) Zenon Bacq (1903-1984) – simpatin I adrenalin; simpatin E noradrenalin Raymond Ahlquist (1914-1983) – definiše dve glavne klase adrenoceptora α (osetljive

na noradrenalin) i β (osetljive na adrenalin) Geoffrey Burnstock (1929) – 1963. sugeriše postojanje nonadrenergičke, nonholinergičke

(NANC) neurotransmisije u mienteričnom pleksusu, a 1976. ukazuje da nervne ćelije mogu oslobadjati više od jednog neurotransmitera

Page 5: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

PODELA AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA

Simpatikus i parasimpatikus– Inervišu uglavnom iste strukture– Uzrokuju suprotne efekte

Enterički autonomni nervni sistem

Page 6: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

PODELA AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA

Simpatikus – “fight, flight or fright”– Aktivira se u toku vežbanja, uzbudjenja ili urgentnih situacija

Parasimpatikus – “rest and digest”– Uključen u očuvanje energije

Page 7: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ANATOMSKE RAZLIKE SIMPATIKUSA I PARASIMPATIKUSA

Potiču iz različitih delova CNS

– Simpatikus – poznat i kao torakolumbalni nervni sistem

– Parasimpatikus –kraniosakralni nervni sistem

Page 8: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ANATOMSKE RAZLIKE SIMPATIKUSA I PARASIMPATIKUSA

Dužina postganglijskih vlakana– Simpatikus – duga postganglijska vlakna– Parasimpatikus – kratka postganglijska vlakna

Grananje aksona– Simpatički aksoni – visoko razgranati

Utiču na brojne organe

– Parasimpatički aksoni – slabo razgranati Lokalizovani efekti

Page 9: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ANATOMSKE RAZLIKE SIMPATIKUSA I PARASIMPATIKUSA

Page 10: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ANATOMSKE RAZLIKE SIMPATIKUSA I PARASIMPATIKUSA

Page 11: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Autonomni nervni sistem Somatski NS

SNS PSNS

NMS

CNS

PNS

ENS

Page 12: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ORGANIZACIJA SNS

Osnovne karakteristike– Potiče iz T1-L2

– Preganglijska vlakna polaze iz lateralnih delova sive mase kičmene moždine

– Opskrbljuje visceralne organe, kao i površinske strukture tela

– Sadrži više ganglija nego parasimpatički nervni sistem

Page 13: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

SIMPATIČKE GANGLIJE

Nalaze se sa obe strane vertebralnih kolumni Povezane su kratkim nervnim vlaknima u tela

simpatičkih gangliona Sa ventralnim granama spinalnih nerava

povezane su sivim i belim komunikantnim granama

Fuzija ganglija manje ganglija nego spinalnih nerava

Page 14: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

PREVERTEBRALNE GANGLIJE

Neparne i neorganizovane po kičmenim segmentima

Postoje samo u abdomenu i karlici Leže ispred kičmenog stuba Glavni ganglioni

– Celiačni, gornji mezenterični, donji mezenterični, donji hipogastrični

Page 15: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

SIMPATIČKI DEO ANS

Page 16: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

SIMPATIČKI PUTEVI KA PERIFERIJI

Page 17: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

SIMPATIČKI PUTEVI KA GLAVI

Page 18: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

SIMPATIČKI PUTEVI KA TORAKALNIM ORGANIMA

Page 19: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

SIMPATIČKI PUTEVI KA ABDOMINALNIM ORGANIMA

Page 20: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

SIMPATIČKI PUTEVI PREMA KARLICI

Page 21: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ULOGA ADRENALNE MEDULE U FUNKCIJI SIMPATIKUSA

Glavni organ simpatičkog nervnog sistema Sekretuje velike količine adrenalina (i male

noradrenalina) Stimulacija sekrecije potiče iz preganglijskih

simpatičkih vlakana

Page 22: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

SRŽ NADBUBREŽNE ŽLEZDE

Page 23: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ORGANIZACIJA PSNS

Kranijalni deo– Potiče iz velikog mozga– Inerviše organe glave, vrata, toraksa i

abdomena Sakralni deo

– Inerviše preostale abdominalne i karlične organe

Page 24: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

PSNS

Page 25: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

KRANIJALNI DEO

Preganglijska vlakna izlaze putem:– N. oculomotorius (III)– N. facialis (VII)– N. glossopharyngeus (IX)– N. vagus (X)

Ćelijska tela nalaze se u jedrima kranijalnih živaca u moždanom stablu

Page 26: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

PSNS: KRANIJALNI NERVI (12 pari)

Kranijalni nerv Tip (senzorni, motorni, kombinovani)

I Olfactorius S “On Old Oklahoma’s Towering Tops a Fine Vet Gastroenterologist Viewed a Horse”

“Six Sailors Made Merry But My Brother Said Bad Business My Man”

II Opticus S

III Oculomotorius M

IV Trochlearis M

V Trigeminus K

VI Abducens M

VII Facialis K

VIII Vestibulocochlearis S

IX Glossopharyngeus K

X Vagus K

XI Accessorius M

XII Hypoglossus M

Page 27: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

FUNKCIONALNA ORGANIZACIJA N. VAGUSA (X)

• Vlakna inervišu visceralne organe toraksa i većine abdomena• Stimulacija – digestija, smanjenje srčane frekvence i krvnog pritiska• Preganglijska ćelijska tela - nalaze se u dorzalnom motornom jedru u produženoj moždini• Ganglijski neuroni - nalaze se unutar zida organa koji inervišu

Page 28: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

FIZIOLOGIJA ANS

Efekti aktivacije SNS Tahikardija i hipertenzija Midrijaza Bronhodilatacija Kožna i epitelna vazokonstrikcija Vazodilatacija srčane i skeletne muskulature Smanjenje aktivnosti creva Glikogenoliza “fight-or-flight”, aktivacija en masse

Page 29: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

FIZIOLOGIJA PSNS

Efekti aktivacije PSNS Uopšteno, suprotni od efekata aktivacije SNS “homeostaza”

Većina organa prima dvostruku inervaciju koja je antagonistička. Izuzeci: znojne žlezde, mišići piloerektori, uterus i većina krvnih sudova ima samo inervaciju od strane SNS.

Page 30: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

NEUROTRANSMITERSKI SISTEMI U ANS

Holinergički – acetilholin (ACh)

Adrenergički – norepinefrin (NE), epinefrin (EPI), dopamin (DA)

Non-adrenergički, non-holinergički (NANC) – serotonin, VIP, supstanca P, NO, PACAP, ATP (?)

Page 31: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Autonomni nervni sistem - Neurotransmiterska organizacija

Centralni nervni sistem

Autonomni nervni sistem

Somatski nervni sistem

ACh NANCNE EPIDA

ACh

? ?

Peptidi,drugo

Page 32: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Autonomni nervni sistem - Neurotransmiterska organizacija

Sistem Neuron Transmiter Kotransmiter

PSNS preganglijski Ach

postganglijski Ach VIP i/ili NO

SNS preganglijski Ach

postganglijski NE, ATP i/ili NPY

i retko EPI VIP i/ili NO

Enterički vagus, pelvicus Ach

simpatikus NE

intrizinčki aferentni neuroni Supstanca P (tahikinini)

interneuroni Ach negde ATP

motorni ekscitatorni Ach s. P (tahikinini)

motorni inhibitorni NO/VIP/PACAP/?ATP

sekretomotorni Ach VIP

Page 33: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Autonomni nervni sistem Somatski NS

SNS PSNS

NMS

CNS

PNSACh ACh ACh

ACh

AChACh AChNE

EPINE

NANC

Page 34: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

HOLINERGIČKI RECEPTORI

Muskarinski - vezuju ACh, muskarin– PSNS postganglijske sinapse– SNS holinergičke postganglijske sinapse – znojne žlezde,

krvni sudovi skeletne muskulature– CNS

Nikotinski - vezuju ACh, nikotin– ganglijske sinapse– neuromišićna spojnica skeletne muskulature– CNS

Page 35: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

HOLINERGIČKI RECEPTORI - klase

Muskarinski - metabotropni (G protein, sekundarni glasnik)

– M1 - ganglije– M2 - srce– M3 - glatki mišići, egzokrine žlezde– M4 - glatki mišići, egzokrine žlezde– M5 - CNS

Nikotinski - jonotropni (otvaraju jonske kanale)– NN - neuronalni– NM - skeletna muskulatura

Page 36: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Autonomni nervni sistem Somatski NS

SNS PSNS

NMS

CNS

PNSACh ACh ACh

ACh

AChACh AChNE

EPINE

N N N

N

N

M M

Page 37: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

PROTOTIP HOLINERGIČKIH AGONISTA/ANTAGONISTA

Muskarinski receptori– Agonisti: ACh, AChE inhibitori, muskarin– Antagonisti: atropin i drugi metaboliti beladone

Nikotinski receptori– Agonisti: ACh, AChE inhibitori, nikotin,

tetrametilamonium (TMA)– Antagonisti: kurare, hexamethonium,

decamethonium

Page 38: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ADRENERGIČKI RECEPTORI - klase

Alfa (α)

Beta (β)

(izuzev DA receptora)

Page 39: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ADRENERGIČKI RECEPTORI - klase

alfa (α) – ekscitatorni, osim u crevu– α 1 (postsinaptički) – krvni sudovi, oko, sfinkteri,

genitalije, mokraćna bešika, crevo, jetra, srce [3 podtipa]

– α 2 (presinaptički u PNS, pre- i postsinaptički u CNS) – krvni sudovi, pankreas, trombociti [3 podtipa]

Page 40: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

ADRENERGIČKI RECEPTORI - klase

beta (β) – inhibitorni, osim u srcu– β 1 – srce, bubreg– β 2 – pluća, glatka muskulatura krvnih sudova,

gastrointestinalnog i genitourinarnog trakta, jetra, skeletna muskulatura (glikogenoliza, preuzimanje K+)

– β 3 – masno tkivo (lipoliza, termogeneza)

Page 41: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Autonomni nervni sistem Somatski NS

SNS PSNS

NMS

CNS

PNSACh ACh ACh

ACh

AChACh AChNE

EPINE

N N N

N

N

M M

Page 42: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

PROTOTIP ADRENERGIČKIH AGONISTA/ANTAGONISTA

Alfa receptori– Agonisti: norepinefrin, epinefrin– Antagonisti: fentolamin, fenoksibenzamin

Beta receptori– Agonisti: izoproterenol, epinefrin– Antagonist: propranolol

Page 43: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

VISCEROSENZORNA AFERENTNA VLAKNA

Projektuju se do CNS putem simpatičkih i parasimpatičkih nerava (vagus ima 80% senzornih vlakana)

Ćelijska tela se nalaze u ganglijama zadnjih korenova i jedrima kranijalnih živaca

Viscerotropna organizacija unutar kičmenog stuba:tc. spinothalamicus

tc. spinoreticularistc. spinomesencephalicustc. spinosolitarius

Krajnji cilj (recipročno povezani):nucleus tractus solitarius (NTS), nucleus parabrachialis, cortex, periakveduktalna siva masa, hipotalamus, amigdala

Visceralne senzorne informacije integrišu se putem humoralnih signala iz šupljih organa

Page 44: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

GLAVNI SENZORNI RELEJNI CENTRI

nucleus tractus solitarius: informacije iz KVS, GIT i pluća

– jedan set informacija ima za rezultat brzo refleksno prilagodjavanje funkcije ciljnog organa

– drugi set informacija projektuje se rostralno za kompleksne integrativne autonomne, endokrine i bihejvioralne funkcije

nucleus parabrachialis– projekcije do korteksa, hipotalamusa, amigdala, NTS, itd.

Page 45: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

AUTONOMNE FUNKCIJE HIPOTALAMUSA

Ishrana Ravnoteža vode Reproduktivna funkcija Regulacija temperature Kardiovaskularna funkcija Cirkadijalni ritmovi Regulacija endokrinih funkcija Hipotalamus-hipofiza-adrenalna osovina Emocije i ponašanje

Page 46: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

INTERAKCIJE AUTONOMNOG I IMUNOG SISTEMA

Autonomna vlakna inervišu timus, slezinu, limfne čvorove, koštanu srž

Imune ćelije imaju receptore za ACh, NE, opijate Lezije CNS menjaju imuni odgovor Citokini se ponašaju kao imunotransmiteri

modulirajući funkcije neurona Aktivirani limfociti stvaraju transmitere Neuroimune bolesti: myasthenia gravis, multipla

skleroza

Page 47: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

OPŠTE KARAKTERISTIKE AUTONOMNIH POREMEĆAJA

Autonomne bolesti se mogu javiti u bilo kom uzrastu (na rodjenju – familijarna disautonomija, tj. Riley-Day sindrom; adolescencija – vazovagalna sinkopa; srednja životna dob – familijarna amiloidna polineuropatija; starija životna dob – neurodegenerativne bolesti)

Većina autonomnih bolesti je sporadična, a mogu imati i karakterističnu geografsku rasprostranjenost (Chagas-ova bolest u Južnoj Americi – Trypanosoma cruzi)

Autonomne bolesti mogu da zahvate samo jedan organ ili ceo sistem i, najčešće, su značajna karakteristika bolesti (Horner-ov sindrom – Pancoast karcinom pluća ili generalizovani autonomni poremećaj)

Page 48: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

KLASIFIKACIJA AUTONOMNIH BOLESTI

Primarne– akutna/subakutna dizautonomija

čista pandizautonomija pandizautonomija sa neurološkim ispadima čista holinergička dizautonomija

– hronični sindromi autonomne insuficijencije čista autonomna insuficijencija multipla sistemska atrofija (Shy-Dräger-ov sindrom) autonomni poremećaji u okviru Parkinsonove bolesti

Page 49: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

KLASIFIKACIJA AUTONOMNIH BOLESTI

Sekundarne– kongenitalne

deficijencija NGF– hereditarne

familijarna amiloidna neuropatija (AD) familijarna dizautonomija (Riley-Day sindrom) (AR) deficijencija dopamin β hidroksilaze (AR)

– metaboličke diabetes mellitus HBI insuficijencija jetre alkoholizam

Page 50: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

KLASIFIKACIJA AUTONOMNIH BOLESTI

Sekundarne– inflamatorne

Gullain-Barré sindrom transverzalni mijelitis

– infekcije bakterijske: tetanus parazitarne: Chagas-ova bolest virusne: HIV

– tumori tumori mozga, naročito treće komore adenokarcinomi pluća i pankreasa

– hirurške vagotomija i “dumping sindrom”

– trauma cervikalna ili visoka torakalna transekcija kičmene moždine

Page 51: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

KLASIFIKACIJA AUTONOMNIH BOLESTI

Lekovi i hemijski toksini– direktnim efektom– uzrokujući neuropatiju

Neuralno posredovane sinkope– vazovagalna sinkopa– hipersenzitivnost karotidnog sinusa– situaciona sinkopa

Posturalno tahikardni sindrom (POTS)

Page 52: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

AUTONOMNA DISFUNKCIJA UZROKOVANA LEKOVIMA I TOKSINIMA

Smanjenje aktivnosti simpatikusa– centralno (klonidin, metildopa, rezerpin, barbiturati,

anestetici)– periferno (guanetidin – simpatički nervni završeci,

fenoksibenzamin – blokada α receptora, propranolol – blokada β receptora)

Povećanje aktivnosti simpatikusa– amfetamin, tiramin (oslobadja NE), imipramin (blokator

preuzimanja), tranilcipromin (inhibitor MAO), izoprenalin (stimulator β adrenoceptora)

Page 53: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

AUTONOMNA DISFUNKCIJA UZROKOVANA LEKOVIMA I TOKSINIMA

Smanjenje aktivnosti parasimpatikusa– antidepresivi (imipramin)– sedativi (fenotiazin)– antidisritmici (dizopiramid)– antiholinergici (atropin, probantin, benztropin)– toksini (botulinum)

Povećanje aktivnosti parasimpatikusa– holinomimetici (karbahol, betanehol, pilokarpin, trovanje

gljivama)– antiholinesteraze (piridostigmin, neostigmin)– organofosforni inhibitori (paration, sarin)

Page 54: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

AUTONOMNA DISFUNKCIJA UZROKOVANA LEKOVIMA I TOKSINIMA

Razno– alkohol, tiamin (vit. B1) deficijencija– vinkristin– talijum, arsen, živa– trovanje živom (ružičasta bolest)– otrovi jegulje i morskih životinja– prva primena pojedinih lekova (prazosin, kaptopril)– prestanak dugotrajnog uzimanja lekova (klonidin, opijati,

alkohol)

Page 55: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

OPŠTI POREMEĆAJI ANS-asa znacima CNS-a

Multisistemska atrofija (degeneracija):- Shy-Dräger-ov sindrom: počinje ispoljavanjem autonomne disfunkcije - ortostatska

hipotenzija, impotencija, disfunkcija mokraćne bešike i creva i smanjeno - Olivopontocerebelarna degeneracija (spinocerebelarna ataksija tip I) - Strijatonigralna degeneracija

Parkinsonova bolestHantingtonova (Huntington) bolestHipotalamusni poremećaji; neuroleptički maligni sindrom (NMSn); diencefalonska

epilepsija (autonomna hiperaktivnost); subarahnoidno krvarenje (hipotenzija itd.); akutni procesi razaranja; poremećaji hipotalamusa mogu zahvatiti autonomne funkcije i dovesti do abnormalnosti telesne temperature, sitosti, seksualne funkcije i cirkadijalnog ritma

Trovanje organofosfatimaBotulizam (botulinum toksini iz Clostridium botulinum); zahvatanje kranijalnih živaca;

vrtoglavica; zamućen vid; suva usta i vrlo suvo grlo; oslabljeni refleksi zenice i fiksne ili proširene zenice; teška konstipacija; paralitički ileus; zadržavanje mokraće; smanjeno znojenje; bradikardija; hipotenzija; smanjen simpatički odgovor kože; smanjen noradrenalin u plazmi

Page 56: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Parkinsonova bolest

Četiri glavna simptoma tremor u miru

bradikinezija

rigiditet mišića

posturalna nestabilnost Razvoj autonomnih poremećaja

u toku pet godina od pojave prvih simptoma bolesti

Page 57: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

OPŠTI POREMEĆAJI ANS-abez znakova CNS-a

Izdvojeno (“čisto”) autonomno zatajivanje, poznato i kao hronična postganglijska autonomna insuficijencija; obimno smanjenje gustine neurona unutar simpatičkih ganglija; niski nivoi noradrenalina plazme u ležećem položaju, smanjen odgovor NE na tiramin, smanjeno neuronsko preuzimanje NE i noradrenergička supersenzitivnost (noradrenergička disfunkcija); ispoljava se ortostatskom hipotenzijom, impotencijom, disfunkcijom mokraćne bešike i smanjenim znojenjem

Guillain-Barré sindrom - ponekad praćen znacima CNS

Hronična idiopatska anhidrozaSindrom položajne (ortostatske) tahikardijeRejnoov (Raynaud) sindrom (bolest); bledilo ili cijanoza prstiju šake, obično

obostrano; uzroke Rejnoove pojave čine i sindromi toraksnog otvora, sindrom rame-šaka, povreda (rukovaoci velikim čekićem ili vibracijskim mašinama), prethodne promrzline, izloženost vinil hloridu, krioglobulini ili hladni aglutinin u krvotoku, sistemska skleroza itd.

Porodična dizautonomija [Riley-Day sindrom]; autozomno recesivni poremećaj mlađe i starije dece koji se javlja kod Aškenazi Jevreja; ispoljava se smanjenim suzenjem, hiperhidrozom, smanjenom osetljivošću na bol, arefleksijom, nedostatkom fungiformnih papila na jeziku i nestabilnim krvnim pritiskom; nivoi NE plazme ne povećavaju se na uspravljanje (ide u prilog aferentne ozlede)

Page 58: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Raynaud sindrom

Page 59: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

LOKALIZOVANE AUTONOMNE BOLESTI

Horner-ov sindrom Holmes-Adie pupila Krokodilske suze (Bogorad-ov sindrom) Gustatorno znojenje (Frey-ov sindrom) Refleksna simpatička distrofija Idiopatska palmarna ili aksilarna hiperhidroza Chagas-ova bolest Hirurške intervencije Simpatektomija (regionalna) Vagotomija i “dumping sindrom” Transplantacija organa (srce, pluća)

Page 60: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

Achalasia (kardiospazam)

Page 61: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

FUNKCIONALNA ISPITIVANJA AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA

Cilj kliničke procene funkcije autonomnog nervnog sistema je da dijagnostikuje autonomnu disfunkciju, definiše stepen i distribuciju autonomne insuficijencije i odredi mesto lezije (preganglijska ili postganglijska)

Page 62: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

INDIKACIJE ZA AUTONOMNE FUNKCIONALNE TESTOVE

Sumnja na generalizovanu autonomnu disfunkciju (autonomne neuropatije, multipla sistemska atrofija, čista autonomna disfunkcija)

Da se ustanovi ograničena autonomna neuropatija (holinergička, adrenergička, regionalna, distalna)

Sumnja na distalnu neuropatiju malih vlakana Da se ustanovi ortostatska netolerancija (POTS, sinkopa) Da se ustanovi neuropatska osnova neurokardiogene (vazovagalne)

sinkope Praćenje toka neuropatije Procena odgovora na terapiju Procena oštećenja ANS u perifernim neuropatijama Da se ustanovi simpatička disfunkcija u simpatički održavanom bolu U sklopu celokupnog kliničkog tretmana

Page 63: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

KLINIČKA ISPITIVANJA AUTONOMNE DISFUNKCIJE

Kardiovaskularna funkcija– Fiziološki testovi

head-up tilt, ustajanje, Valsalva manevar presorni stimulusi (izometričko vežbanje, cold pressure, mental stres

test) SF – duboko disanje, hiperventilacija, ustajanje, head-up tilt, 30:15 R-

R interval stimulacija tečnim obrokom modifikovano vežbanje masaža karotidnog sinusa

– Biohemijski testovi Noradrenalin u plazmi: ležanje, head-up tilt, ustajanje; urinarni

kateholamini; reninska aktivnost plazme; aldosteron– Farmakološki testovi

Noradrenalin, izoprenalin, tiramin, edrofonijum, atropin

Page 64: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

KLINIČKA ISPITIVANJA AUTONOMNE DISFUNKCIJE

Endokrina funkcija– klonidin – α2 agonist: supresija noradrenalina; stimulacija hormona rasta

Sudomotorna funkcija– centralna regulacija – termoregulatorni test znojenja– odgovor znojnih žlezda na intradermalno dat Ach, kvantitativni sudomotorni

aksonski refleksni test (QSART), test lokalizovanog znojenja– SSR– test nabiranja kože prstiju

Gastrointestinalna funkcija– video-sinefluoroskopija, barijum, endoskopija, ispitivanja gastričnog

pražnjenja, tranzitornog vremena i crevnog pražnjenja Funkcija bubrega i urinarnog trakta

– dnevni i noćni volumeni urina, kao Na/K ekskrecije– urodinamičke studije, intravenska urografija, UZ, elektromiografija sfinktera

Page 65: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

KLINIČKA ISPITIVANJA AUTONOMNE DISFUNKCIJE

Seksualna funkcija– penilna pletizmografija; intrakavernozna aplikacija

papaverina Respiratorna funkcija

– laringoskopija (za ispitivanje pareze laringealnog abduktora)

– ispitivanje poremećaja spavanja (sleep apnea i desaturacija kiseonika)

Oko i lakrimalna funkcija– pupilarna funkcija (farmakološke i fiziološke studije)– Schirmer-ov test (lakrimalna sekrecija)

Page 66: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb
Page 67: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

“ISTRAŽIVAČKI” TESTOVI AUTONOMNIH FUNKCIJA

Klinički testovi su neinvazivno ispitivanje poremećaja funkcije krajnjeg organa i koriste se u redovnoj kliničkoj praksi

“Istraživački” testovi ne predstavljaju deo svakodnevnih kliničkih pretraga, mogu biti nekomforni za pacijenta i zahtevaju specijalizovanu laboratoriju

Page 68: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

“ISTRAŽIVAČKI” TESTOVI AUTONOMNIH FUNKCIJA

Barorefleksna senzitivnost– Usled pada AT dolazi do aktivacije baroreceptora, što dovodi do

aktivacije SNS i inhibicije kardiovagalnih neurona rast SF– Barorefleksna senzitivnost – odnos promena SF prema

promenama AT, po ubrizgavanju Na nitroprusida i bolusa fenilefrin hidrohlorida

Farmakološka disekcija adrenergičkih neurona– Koristi se za utvrdjivanje mesta oštećenja – preganglijsko ili

postganglijsko, po ubrizgavanju tiramina (indirektni α agonist)– Preganglijske lezije (MSA) – normalan presorni efekat tiramina bez

denervacione supersenzitivnosti– Postganglijske lezije (čista autonomna disfunkcija, autonomna

neuropatija) – presorni efekat tiramina je smanjen, a zbog denervacione supersenzitivnosti dolazi do pojačanog odgovora na fenilefrin (direktni α agonist)

Page 69: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

“ISTRAŽIVAČKI” TESTOVI AUTONOMNIH FUNKCIJA

Mikroneurografija– Ispitivanje simpatičkog neuralnog pražnjenja u mišićima iz

nemijelinizovanih vlakana putem perkutano implantirane mikroelektrode u dostupni periferni nerv

– Omogućena je procena periferne komponente barorefleksnih i autonomnih poremećaja

Splanhničko-mezenterična vazoregulacija– Ova regija sadrži 20-25% volumena krvi, sa postprandijalnim povećanjem

za 3-4 puta– Metoda je korisna u dijagnostikovanju rane ortostatske netolerancije– Koristi se Doppler UZ pretvarač za merenje obima postprandijalnog pada

AT i povećanja protoka kroz gornju mezenteričnu arteriju Cerebralna vazoregulacija

– Koristi se transkranijalna Doppler metodologija za merenje brzine protoka kroz srednju cerebralnu arteriju posle promene AT u stanju mirovanja (statička metoda) ili naglih promena AT (dinamička metoda)

– Cerebralna autoregulacija se koristi za potvrdjivanje ortostatske hipotenzije

Page 70: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

“ISTRAŽIVAČKI” TESTOVI AUTONOMNIH FUNKCIJA

Srčana autonomna inervacija– Neuroradiološke studije (SPECT ili PET)– Koriste se dva simpatoneuralna agensa:

123J-metajodobenzilguanidin (analog NE i supstrat za ćelijske i vezikularne monoamino transportere) i

6-[18F]fluorodopamin (supstrat za MAO i COMT)– Smanjenje preuzimanja i retencija 123J-MIBG u miokardu

leve komore povezano je sa lošijom prognozom kod kongestivne srčane insuficijencije, diabetes mellitus-a, aritmija i koronarne ishemije

– Test je koristan za razlikovanje MSA (normalno preuzimanje) i PB (smanjeno preuzimanje), i sugeriše da je PB i dizautonomija praćena gubitkom postganglijskih simpatičkih adrenegičkih NE završetaka

Page 71: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb
Page 72: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb
Page 73: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb
Page 74: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

EWING-OVI TESTOVI

kardiovaskularni testovi najjednostavniji neinvanzivni zbog nedovoljne pouzdanosti samo jednog

testa, ispitivanje funkcije autonomnog nervnog sistema uvek podrazumeva korišćenje baterije testova.

Page 75: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

EWING-OVI TESTOVI

Ispitivanje PSNS– Valsalva manevar– test dubokog disanja– test ustajanja iz ležećeg položaja

Ispitivanje SNS– handgrip test– test ortostatske hipotenzije

Pridruženi i podjednako korišćeni testovi su: cold pressure, mental stress i hiperventilacioni test

Page 76: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

EWING-OVI TESTOVI

Valsalva manevar– Test se izvodi tako da ispitanik duva u crevo povezano sa

manometrom, u trajanju od 15 sekundi pri dostignutoj vrednosti od 40 mmHg, uz kontinuirano snimanje EKG.

– Tokom ovog manevra, usled porasta pritiska u grudnom košu i slabijeg priliva venske krvi u srce, dolazi do pada AT i porasta SF. Na kraju testa, kada dodje do pada intratorakalnog pritiska, raste sistolni pritisak, a opada vrednost SF.

– Rezultat se opisuje kao Valsalva odnos izmedju najdužeg i najkraćeg RR intervala. Vrednosti veće od 1.21 su normalne, a ukoliko su niže od 1.10 radi se o insuficijenciji PSNS.

Page 77: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb
Page 78: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb
Page 79: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

EWING-OVI TESTOVI

Test dubokog disanja– Tokom dubokog disanja normalno dolazi do

ubrzanja SF pri inspiriju i usporenja pri ekspirijumu. Ove promene su rezultat delovanja vagusa i indikator su parasimpatičkog tonusa. U bolesnika sa autonomnom neuropatijom dolazi do skoro potpune redukcije RR varijabiliteta.

– Vrednosti preko 15 otkucaja u minuti su normalne, dok vrednosti ispod 10 sugerišu oštećenje PSNS.

Page 80: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

EWING-OVI TESTOVI

Test ustajanja iz ležećeg položaja– Prilikom ustajanja iz ležećeg položaja dolazi, u početku, do

porasta SF (najizraženija oko 15-og srčanog udara), da bi kasnije došlo do bradikardije (najveća oko 30-og otkucaja). Izračunava se odnos najdužeg RR intervala (što odgovara 30. otkucaju) i najkraćeg (15. otkucaj). Kod bolesnika sa autonomnom neuropatijom ne postoji varijabilitet RR intervala.

– Ukoliko je ovaj odnos veći od 1.04 test je normalan, a ukoliko je ispod 1.00 test je patološki.

Page 81: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb
Page 82: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

EWING-OVI TESTOVI

Handgrip– Od ispitanika se traži da maksimalno stisne pesnicu

(alternativno gumenu lopticu), a zatim da popusti do 30% od maksimalne kontrakcije. Potrebno je da održi ovaj stepen kontrakcije u trajanju od 5 minuta. Voljna mišićna kontrakcija uzrokovaće povećanje i sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska, kao i povećanje srčane frekvence. Fiziološkim odgovorom smatra se rast dijastolnog pritiska iznad 16 mmHg, vrednosti izmedju 11 i 15 mmHg su granične, a ispod 10 mmHg patološke.

Page 83: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

EWING-OVI TESTOVI

Ortostatska hipotenzija– Tokom ustajanja dolazi do brze periferne vazokonstrikcije,

koja je refleksna i uslovljena dejstvom simpatikusa.– Na početku testa ispitaniku se izmeri pritisak u ležećem

položaju (najmanje 15 minuta neprekidnog ležanja), a zatim mu se kaže da naglo ustane. Meri mu se pritisak posle 1, 3 i 5 minuta i posmatra se krajnja vrednost. Pad sistolnog pritiska za vrednosti do 10 mmHg smatra se fiziološki, vrednosti izmedju 11 i 19 mmHg su granične, a 20 i više mmHg patološke.

Page 84: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

OSTALI TESTOVI

Cold pressure – ispitaniku se izmeri pritisak i SF, a zatim mu se uz

podlakticu prisloni plastična flaša sa ledom. Na dva minuta mu se odredjuje srčana frekvenca i krvni pritisak. Ukoliko u toku merenja dodje do rasta vrednosti ovih parametara, test je negativan, tj. ne postoji autonomna disfunkcija. Izostanak povećanja vrednosti jednog ili oba parametra može da ukaže na autonomnu disfunkciju.

Page 85: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb
Page 86: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

OSTALI TESTOVI

Mental stress– pacijentu se izmeri pritisak i srčana frekvenca, a zatim mu

se kaže da broji od 1000 i da dodaje po 17 (1017, 1034, 1051, 1068...). Brojanje ne mora da bude glasno, ali mora da bude čujno. Na dva minuta mu se odredjuje srčana frekvenca i krvni pritisak. Ukoliko u toku merenja dodje do rasta vrednosti ovih parametara, test je negativan. Izostanak povećanja vrednosti jednog ili oba parametra može da ukaže na autonomnu disfunkciju.

– Rast AT se koristi kao indeks simpatičke adrenergičke funkcije, a mental stress test dovodi do centralno posredovanog simpatetičkog pražnjenja.

Page 87: Funkcionalna Ispitivanja Autonomnog Nervnog Sistemahb

OSTALI TESTOVI

Hiperventilacioni– ispitaniku se izmeri pritisak i srčana frekvenca, a

zatim mu se kaže da duboko diše (ne i ubrzano). Na dva minuta mu se odredjuje srčana frekvenca i krvni pritisak. Ukoliko u toku merenja dodje do rasta vrednosti ovih parametara, test je negativan, tj. ne postoji autonomna disfunkcija. Izostanak povećanja vrednosti jednog ili oba parametra može da ukaže na autonomnu disfunkciju.