Fysiopraxis oktober 2014

Fysiopraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Jaargang 23 • nummer 8 • oktober 2014

Wetenschap

Hoe ervarenmensen pijn?

Themanummer pijnMultidisciplinaire aanpak succesvol

20 24 42

casuÏstiek

Pijneducatie ook bij (sub)acute rugklachten

nieuWe praktijken

Kwaliteits- standaard Chronische Pijn

Warmtetherapie: ervaringen uit de praktijk

Zelfverwarmende kompressenZelfverwarmende kompressen

ThermaCare is een medisch hulpmiddel. Lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing.Pfi zer is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze interviews.

ThermaCare is een warmtekompres dat door fysio-

therapeuten wordt aanbevolen als ondersteuning van

een fysiotherapeutische behandeling van de lage rug,

schouder en/of nek. ThermaCare is door meer dan

2000 fysiotherapeuten in Nederland en België gepro-

beerd en aangeraden. Twee van de fysiotherapeuten

delen hun ervaring uit de praktijk in een Q&A sessie.

Hieronder hun reacties.

Wat zijn uw ervaringen met ThermaCare?

John: “Ik gebruik de rug- en nek/schouder-ThermaCare allebei.

Het voordeel van ThermaCare is dat de warmte niet zo heftig is als

met de warmtetherapie van vroeger. Daarnaast blijft ThermaCare

veel langduriger warm. Als de mensen door hypertone spieren veel

pijn hebben, dan kunnen ze overdag een ThermaCare gebruiken. Het

zorgt ervoor dat de spierspanning minder wordt en daardoor de pijn

vermindert.”

Bij welke klachten gebruikt u ThermaCare?

Philip: “Met name bij myogene klachten: zeurende pijnen, die niet

invaliderend zijn.”

John: “Inderdaad vooral voor myogene klachten. Ik gebruik ThermaCare

onder andere bij patiënten met rugklachten op basis van spierspanning

of bij wervelblokkades. Door de warmte gaan de spieren ontspannen.

Daardoor kan ik gemakkelijker de wervelblokkades manipuleren. Na de

behandeling kunnen ze de ThermaCare gewoon weer omdoen.”

Zou u ThermaCare aanraden aan collega-fysiotherapeuten?

Philip: “Ja, bijvoorbeeld bij patiënten met een ribkneuzing of rugpijn

op myogene basis.”

John: “Door toepassing van ThermaCare voorafgaand aan je

behandelingen wordt het weefsel toegankelijker, zeker bij myogene

klachten. Hierdoor is het gemakkelijker om de manipulaties en

mobilisaties uit te voeren. Een tip voor collega-fysiotherapeuten:

als je ThermaCare na de behandeling gebruikt, kun je daarmee

ontspannen. De combinatie van ThermaCare en je behandelingen en

oefeningen geeft een sneller resultaat.”

Philip Mahieu, fysiotherapeut en acupuncturist in Amsterdam

John Codrington, fysiotherapeut in Amstelveen

Bestel bijdisporta.nl

12693 TC Adv Fysioblad Testimonial 3.indd 1 01-10-14 11:25

FysioPraxis | oktober 2014

3

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR [email protected]

REDACTIONEELINHOUD

PijnbelevingIn de 18e eeuw ontstond het Utilitarisme in Groot Brittannië als specifi eke fi losofi sche stroming, geïnspireerd door het hedonisme van Epicurus (341-270 v. Chr.), waarin verondersteld wordt dat: GELUK = PLEZIER - PIJN

Volgens deze fi losofi e zorgen minder pijn en meer plezier voor meer geluk in het leven. Plezier verhoogt de mate van geluk terwijl pijn de mate van geluk doet verminderen. Dit gedachtegoed rondom geluk wordt verondersteld grote invloed te hebben op onze westerse samenleving. Als fysiotherapeut komen wij vele malen de hulpvraag rondom pijnvermindering tegen. Uitgaande van het utilitaristisch gedachtegoed kunnen wij ons afvragen of de vraag om pijnvermindering misschien juist gaat om een vraag naar geluk. Of is er bij deze patiënt sprake van een gebrek aan plezier? In de sportwereld, maar ook daarbuiten, is echter ‘no pain, no gain’ een gevleugelde uitspraak. Deze uitspraak werd vooral bekend uit de aerobics-workout-video’s van Jane Fonda uit 1982 om mensen te motiveren hun grenzen te verleggen. De oudste bekende gelijkende uitspraak komt uit de 2e eeuw uit Pirkei Avot 5:21 waarin Rabbi Ben Hei zegt: “According to the pain is the gain.” Vanuit dit concept wordt verondersteld dat pijn winst oplevert: een mooier en fi tter lichaam en een gelukkiger leven. Hebben mensen zoveel plezier van hun sportresultaten dat het de pijn waard is? Blijkbaar gaat het utilitaristisch gedachtegoed hier niet op en kan pijn ook plezier en geluk geven. Zomaar twee stromingen die pijn op een verschillende manier waarnemen en beleven. Naar welke fi losofi sche stroming neigt u? Pijn is en blijft bijzonder interessante materie. Dit nummer besteden we hier speciaal aandacht aan, want we raken er niet over uitgedacht. Er valt nog zoveel over pijn te ontdekken.

5 Agenda/Reacties/Op de cover

8 KNGF-kort

11 Kort nieuws

14 Achter het nieuws

16 Promotie

19 Opvattingen

20 Nieuwe praktijken

24 Casuïstiek

29 Profi el

30 KNGF-service

31 FysioWijzer

33 Promotie

34 Wetenschap - beschouwingen

37 Wetenschap - commentaar

38 Wetenschap - promotieonderzoek

42 Wetenschap - kwalitatief onderzoek

46 Wetenschap - Physical Therapy

Journal

49 Specialistenkatern

16

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegter-mijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGAntoinette Borchert

ISSN0927- 5983

Namens de redactie,Caroline Speksnijder

Tijdens dit congres, waar o.a. Acco auteur Richard Bimmel (Heup - Chirurgie en postoperatieve revalidatie) spreekt, staat de nauwe samenwer-king tussen orthopeden, radiologen en fysiotherapeuten centraal. Deze sa-menwerking is van groot belang voor een optimale behandeling. Maar het vraagt van professionals dat zij over de muren van hun eigen professie heen kunnen kijken. Dat is precies wat er gebeurt tijdens deze eerste landelijke Ortho Dag op 25 november 2014.

Als Acco relatie ontvangt u exclusief tien euro korting op het inschrijfgeld voor het Landelijk symposium multidisciplinaire samenwerking tussen orthopedie, radiologie en fysiotherapie. Als Acco relatie ontvangt u exclusief tien euro kortingAls Acco relatie ontvangt u exclusief tien euro kortingAls Acco relatie ontvangt u exclusiefLandelijk symposium multidisciplinaire samenwerking tussen orthopedie, radiologie en fysiotherapieLandelijk symposium multidisciplinaire samenwerking tussen orthopedie, radiologie en fysiotherapieLandelijk symposium multidisciplinaire samenwerking tussen orthopedie, radiologie en fysiotherapie

, DE UITGEEFPARTNER VAN DE ORTHO DAG 2014

Gelieve aan te melden via: http://fd8.formdesk.com/dagvanmarc/Acco462

€10

ISBN 978 90 334 8656 237,50 euro // Geïllustreerd

ISBN 978 90 334 9254 937,50 euro // Geïllustreerd

Fysiotherapie een wetenschap? In Utrecht wel!

Wetenschappelijke inzichten verbinden met praktische ervaringen uit de fysiotherapie? Nieuwe kennis ontwikkelen door onderzoek? Werk combineren met studie?Kies dan voor Fysiotherapiewetenschap in Utrecht!

Kijk voor meer informatie opwww.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

Samenwerking met o.a.Universiteit Leuven en Hoge School Rotterdam zorgen voor een up-to-date kennisplatform met een grote toegevoegde waarde binnen uw vakgebied.

T 010 416 93 93E [email protected]

Werkt u al met het Veldon® concept?!Met Veldon (te)rug in balans.

Therapy Cushion

MiniBoard

3D CervicalTrainer

Interactief Meten, Oefenen & Gamen

Met diverse Games, Test & Meet Software

Voor info en video’s:[email protected]

NIEUW!

OP DE COVERAGENDA EN MEER

28 oktober• Cursus blessurepreventieve hardloop-

techniek, Postillion Hotel Arnhem• Workshop Persoonlijke Strategie, Hotel

van der Valk Goes• Aan de slag met toekomstbestendige

inkomstenbronnen, Fletcher Hotel Bergen op Zoom

29 oktober• Regionale vakinhoudelijke ledenavond

NVMT, Koning Willem II Stadion Tilburg

30 oktober• Lezing Tijdig starten met stoppen,

KNGF hoofdkantoor 1e etage• Lezing De Wmo: een kans voor de fysiothe-

rapeut, Aristo Zalen Amsterdam-Sloterdijk

31 oktober• Najaarscongres NVFK, Buitensociëteit

Zwolle

3 november• Cursus schouderpijn: last op de schou-

ders of breinbreker?, Boode in Bathmen

4 november• Workshop Ontspannen ondernemen,

Postillion Hotel Dordrecht• Lezing De Wmo: een kans voor de

fysiotherapeut, Hotel van der Valk Sassenheim

5 november• Personeelsmanagement: workshop

Functioneringsgesprekken voeren, Hotel van der Valk Sassenheim

6 november• Lezing Spiegelneuronen, Hotel Van der

Valk Haarlem-Zuid

7 november• Cursus Heup- en/of liesklachten: a state

of the art, Hampshire Hotel Groningen

11 november• Lezing Psychosomatiek in de dagelijkse

praktijk, Hotel Van der Valk Haarlem-Zuid• Lezing Core Stability, Sandton Resort

Bad Boekelo

12 november• Masterclass Kansen zien rond de

Wmo… en dan? De Vijverhoeve Zwolle

15 november• RGF Noord Holland - symposium

In Balans, AFAS AZ Stadion Alkmaar

17 november• Workshop Functioneringsgesprekken

voeren, AFAS AZ Stadion Alkmaar

18 november• Lezing Beweegstandaard stimuleren

ouderen, Postillion Hotel Arnhem

21 november• NVFB congres, Nunspeet

27 november• Cursus Schouderpijn, Aristo Zalen

Amsterdam-Sloterdijk

AGENDAPaul van Wilgen

Wie bent u? “Ik ben fysiotherapeut, psycholoog, epi-demioloog en onderzoeker/docent. Ik ben naast onderzoeker klinisch werkzaam als fysiotherapeut bij patiënten met chronische pijn in een transdisciplinaire setting.”

Waar is de foto gemaakt? “Deze foto is gemaakt in een psychologen-praktijk waar we gezamenlijk, dus fysiothe-rapeut en psycholoog, pijneducatie geven aan patiënten. Dat is een optimale vorm van samenwerking en interactie tussen discipli-nes, waardoor de patiënt een eenduidige uitleg krijgt. Ook de partner of een andere belangrijke persoon is daar in principe altijd bij aanwezig.”

Ik lees in FysioPraxis vooral:“De artikelen over de actualiteiten binnen de Nederlandse fysiotherapie.”

Ik ben trots op: “Het transdisciplinaire centrum dat we de afgelopen twee jaar met Transcare heb-ben opgezet binnen een ‘anderhalvelijns’-setting. Hier werken hulpverleners met verschillende achtergronden discipline-overstijgend, waardoor goede afstemming en daarmee patient centred care ontstaat.”

Ik heb gekozen voor het vak fysiotherapie omdat: “De fysiotherapeut bij uitstek geschikt is om patiënten mentaal en fysiek weer in bewe-ging te krijgen.”

Tweet van Carla Bekkering over artikel NOCEBO - FysioPraxis augustus/ september, pagina 10-13: Hoe (para)medici de patiënt kunnen #ziekpraten #fysiopraxis aug/sept @Kanrona goed artikel!

Tweet van Maarten Nijkrake:Wat pakt dochterlief als eerste uit de lectuurbak. De #fysiopraxis. Vast geen toeval.

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet- www.fysionetwerken.nl – kalender


5

Bob van den Meiracker, fysiotherapeut,

lid van VvAA sinds 2000

Zelfstandig ondernemer

Fusie praktijk Nieuwemaatschap

1998 2014

VAN EEN FYS IOTHERAPEUT

Bob van den Meiracker, fysiotherapeut,

lid van VvAA sinds 2000

Voor fysiotherapeuten is het alle hens aan dek. Want de inkomsten staan onder druk, en de afhankelijkheid van zorgverzekeraars neemt toe. Werken als fysiotherapeut is veel meer dan een baan. Het is een bestaan. Een bestaan dat op sommige momenten net even anders loopt dan bij de rest van Nederland. Steeds veranderende spelregels, groeiende werkdruk, en lichamelijk zwaar werk. Werken met grote verantwoordelijkheden, 24 uur per dag, gedurende de gehele levensloop.

Op al die momenten is er VvAA. Opgericht in 1924 door drie artsen, uitgegroeid tot een dienstverlener van en voor alle professionals in de Nederlandse gezond-heidszorg. Van student tot gepensioneerde, in dienstverband of zelfstandig: VvAA heeft zich onvoorwaardelijk aan hen – en dus aan u − verbonden. Dit uit zich in producten en diensten die u nergens anders kunt krijgen. Omdat wij weten welke begeleiding nodig is bij het starten of voeren van een praktijk, omdat wij weten wat het betekent als u kiest voor de overgang naar dienstverband, of een klacht of claim krijgt. Maar ook omdat wij weten dat u bij een schade snel en zorgvuldig geholpen wilt worden door mensen die uw situatie begrijpen. Mensen die snappen dat een gewone schadeverzekering vaak voorbijgaat aan uw zorgspecifieke eisen. Mensen die gespecialiseerd zijn in uw vak en uw beroepsgroep.

We ondersteunen u tijdens uw hele levensloop en nemen u zoveel mogelijk werk naast het werk uit handen. Als partner voor het leven, onvoorwaardelijk verbonden aan fysiotherapeuten.

Lees meer op vvaa.nl/levensloop

Nieuwemaatschap

Uitbreidingpersoneel

Op elk moment onvoorwaardelijk verbonden aan fysiotherapeuten.

Hebt u kennis van vermogensbeheer, bent u fysiotherapeut en lid van onze vereniging? Dan is de functie commis-sielid Beheer Belegde Middelen wel-licht iets voor u. Per 1 december a.s. komt er een plek vrij in deze commissie van het KNGF. De commissie adviseert de penningmeester onder meer over de keuze van een vermogensbeheer-

der, over het te voeren beleggingsbe-leid en bewaakt de prestaties van de vermogensbeheerder. De commissie komt minimaal vier keer per jaar bijeen. Op www.fysionet.nl (Over het KNGF/ Werken bij) vindt u meer informatie over de commissie en haar taken en verantwoordelijkheden. Als lid van de commissie hebt u recht op een vaca-

tie- en reiskostenvergoeding.Bent u geïnteresseerd in deze functie of hebt u er een vraag over? Neem dan contact op met Henk Slaats (controller) via T 033 - 467 29 00 of E [email protected]. Tot en met 8 november kunt u uw interesse (met cv) kenbaar maken via het genoemde mailadres.

Werkt u mee aan een fi nancieel gezonde vereniging?

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

De inkomsten staan onder druk, de omzet daalt en u wordt steeds afhankelijker van zorgverzekeraars. Daarom hebben het KNGF en de VvAA een workshop ontwikkeld die u helpt om een strategie te ontwikkelen waarmee u de komende ja-ren een gezonde omzet haalt.

Alternatieven ontwikkelen om te kunnen voortbestaan - doe dat maar eens alleen. Het kost tijd om ze te ontwikkelen en je hebt er know-how en een netwerk voor nodig. KNGF en VvAA hebben daarom sa-mengewerkt om een vijftal opties voor nieuwe verdienmodellen op een rij te zetten, met alle voors en tegens. De vijf richtingen zijn het resultaat van brainstormsessies met fysiotherapeuten, beleidsme-dewerkers van KNGF en praktijkadviseurs van VvAA. De workshop geeft u inspiratie en concrete handvatten om voor uw situatie een plan te ontwikkelen dat uw bedrijfsrendement op peil houdt of ver-betert. U maakt kennis met het stappenplan ‘Toekomstbestendige inkomstenbronnen voor fysiotherapeuten’ en u werkt met een praktijkcase. De volgende dag kunt u direct met het stappenplan aan de slag in uw eigen praktijk. Vervolgens kunt u een bedrijfskun-dig adviseur uitno-digen om u verder te begeleiden.

De voordelen van de workshop voor u:• een praktisch stappenplan: direct zelf aan de slag• de workshop stimuleert uw ondernemerschap• uitzicht op nieuwe inkomstenbronnen aanpak die past bij uw

situatie en uw ambitie• kleine investering, veel rendement

Een voorbeeld van toekomst-bestendige inkomstenbronnen:U bent van plan u toe te leggen op (bedrijfs)fysiotherapie; u bent weliswaar niet de eerste, maar u betreedt een kansrijke markt:• u wordt minder afhankelijk van bezuinigingen en de

vergoeding door zorgverzekeraars• verzuimpreventie en inzetbaarheid worden voor werkgevers

steeds belangrijker• u begeeft zich op een markt waar vraag is naar fysiotherapie

Een uitgebreide weergave van de vijf richtingen vindt u in het Kaartenboek Toekomstbestendige inkomstenbronnen voor fysiotherapeuten van de Argumentenfabriek: www.vvaa.nl/kaartenboek-fysiotherapeut.

Aanmelden voor de workshop: www.vvaa.nl/workshop-fysiotherapeuten.

UITGELICHT:

WORKSHOP TOEKOMSTBESTENDIGE INKOMSTENBRONNEN VOOR FYSIOTHERAPEUTEN

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com


KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T8

VAN STUDIEBANK NAAR DE BEHANDELTAFEL

INTERVIEW MET COLLIN ALBERTSWelke opleiding(en) heb je doorlopen?“Ik ben begonnen aan het CIOS (Cen-traal Instituut Opleiding Sportleiders, red.), wetende dat ik daarna fysiotherapie wilde gaan studeren. Op het CIOS ben ik mij in het 3e en 4e jaar gaan richten op fi tness en Health Instructor. Door het CIOS was er de mogelijkheid om bij de Hogeschool Utrecht deel te nemen aan de decentrale selectie, waardoor ik de loting ontliep.”

Had je al een specialisatie in gedachten toen je begon met studeren?“Toen ik begon met studeren had ik het idee dat ik later in de revalidatie wilde werken. Tijdens het studeren ben ik in aanraking gekomen met revalidatie in de geriatrie. Daardoor ben ik mij meer gaan richten op de neurorevalidatie. Ik heb op de HU een extra profi lering neurorevalidatie gevolgd om mijn kennis te vergroten. Daarnaast spreekt het management mij ook erg aan. Door nevenactiviteiten bij studievereniging

Paramedus kwam ik erachter dat ik het leuk vind om organisatorisch bezig te zijn.”

Hoe ben je gaan solliciteren?“Ik ben me gaan focussen op de verpleeg-instellingen in Utrecht en omgeving. Via open sollicitaties heb ik geprobeerd binnen te komen. Ik kreeg veel positieve reacties op de open sollicitaties, ofschoon ik geen werkervaring had. Dit motiveerde mij om op deze manier door te zoeken naar een baan. Ik ben op 1 september begonnen met sol-liciteren, op 30 september had ik een vast contract. Dit was voor mij verrassend snel.”

Waar ben je nu werkzaam?“Ik werk nu met veel plezier bij Novicare: innovatieve multidisciplinaire behandeldien-sten, die uitgaan van de kracht van zelfstu-rende disciplines. Dit in samenwerking met verpleeginstellingen.”

Volgende keer: een interview met een fysiotherapeut die nog geen vaste baan heeft en een jaar op zoek is naar werk.

Studenten interview

Collin Alberts, 27 jaar, werkt een jaar als fysiotherapeut

Is uw praktijk ook herkenbaar als fysiothe-rapiepraktijk? Vergroot de zichtbaarheid van uw praktijk door bijvoorbeeld een prak-tijkbord of sticker bij of op uw gebouw te plaatsen. U kunt uit verschillende producten kiezen. Een sticker voor op het raam van uw praktijk, een bord voor in de tuin, een gevel-

PRAKTIJKBORDEN

HOE ZICHTBAAR IS UW PRAKTIJK?bord of een lichtbak. Geheel in stijl van de Fysiotherapeut.Raamstickers zijn er in verschillende stan-daardmaten, maar kunnen ook op maat geleverd worden. Zo kunt u de stickers aanpassen aan het formaat van een raam of deur. De maximale breedte is 120 cm. U

kunt de stickers aan de binnen- of buitenkant van het raam plakken. De stickers kunnen bedrukt worden met bij-voorbeeld de naam van de praktijk/afdeling en de namen van de fysio-therapeuten.Hebt u ruimte of een tuin bij uw praktijk? Dan is een tuinbord een goede oplossing. Het

wordt geleverd in de standaardmaat 60 x 100 cm. Ook op het tuinbord is ruimte voor naamsvermelding. Het gevelbord is er in de standaardmaat 29,7 x 21 cm (A4) met ruimte voor naams-vermelding. Het gevelbord is gemaakt van acrylaat en is weersbestendig. U kunt een enkelzijdige of een dubbelzijdige lichtbak bestellen. Zo bent u ook ’s avonds goed vindbaar. Hebt u hulp nodig bij de montage van een van de producten, dan kan de leverancier dit tegen vergoeding voor u verzorgen.

Informatie en bestellenIn de webwinkel op FysioNet vindt u gede-tailleerde informatie over de producten, montage, service en garantie. Aan deze FysioPraxis is het bestelformulier bijge-voegd.


K N G F K O R T 9

KNGF KORTKNGF KORT

Permanent monitorenVoor doelgerichte communicatie en interac-tie moeten we weten wat er leeft. Via sta-tistieken, input vanuit Ledenvoorlichting en analyse van sociale media krijgen we steeds meer inzicht in de actuele behoeften van onze doelgroepen. Tegelijkertijd met de ont-wikkeling van het nieuwe platform werken we aan verbetering van onze interne orga-nisatie, zodat we sneller en gerichter vanuit de inhoud en actualiteit kunnen acteren. Een nieuwe manier van intern samenwerken is daarbij noodzakelijk voor het produceren van goede content. We hebben hiervoor de eerste stappen gezet.

LedenFocusGroepDe input en feedback van onze leden vinden wij erg belangrijk. Bij de ontwikkeling van de online strategie was daarom een verte-genwoordiging van leden, Beroepsinhoude-lijke verenigingen en mensen uit de regio’s betrokken. Begin 2014 is hieruit een Leden-FocusGroep opgericht. Deze groep (circa 25 leden) denkt gevraagd en ongevraagd mee over ledencommunicatie en is betrokken bij de ontwerp- en testfase. Een voorbeeld van een wederzijdse behoefte om steeds meer te werken aan co-producties.

Communicatie is sterk veranderd. We maken steeds meer gebruik van online middelen, zoals websites, e-nieuwsbrie-ven, sociale media (Twitter, YouTube en Facebook) en sociale platforms (Fysio-Netwerken, LinkedIn). Het gebruik van tablets en smartphones neemt nog steeds toe. We zien dit terug in onze eigen statistieken. Onze huidige techno-logie ondersteunt deze nieuwe ontwik-kelingen niet meer. Bovendien bleek uit onderzoek dat onze leden online sneller informatie willen vinden. Daarom ontwik-kelden wij in 2013 een toekomstgerichte online strategie voor ledencommunica-tie. Eind augustus zijn wij gestart met de realisatie van een nieuw online platform om beter aan te sluiten bij de eisen van deze tijd.

Klantreis centraalWe werken steeds meer vanuit netwerken. Daarbij staat relevante inhoud over actu-ele thema’s op basis van de behoeftes van doelgroepen centraal. Maar hoe weten we wat voor u relevant is? De klantreis van de fysiotherapeut helpt ons hierbij (zie fi guur 1). In deze klantreis kijken we steeds naar de behoeften van de fysiotherapeut vanuit de diverse stadia in zijn of haar loopbaan. Het nieuwe platform wordt op basis van die behoeften ingericht. Daarbij is er uiteraard ook aandacht voor onze stakeholders.

ONLINE LEDENPLATFORM: INFORMATIE BETER VINDBAAR

FYSIONET IN EEN NIEUW JASJETekst: Ellen van Voorn en Gladys Kuurstra, KNGF

Figuur 1. De klantreis van de fysiotherapeut

In diverse workshops en groepsgesprekken is input verzameld voor de online strategie voor ledencommunicatie.


KORT NIEUWS

10

KORT NIEUWSKNGF KORTKORT NIEUWSKNGF KORT

10

samenhangende complexe problematiek worden revalidatiebehandelprogramma’s door meerdere disciplines (zoals psycholo-gie en fysiotherapie) aanbevolen. De effec-ten zijn echter over het algemeen beperkt. De Rooij onderzocht welke kenmerken van patiënten het effect van multidisciplinaire behandelprogramma’s voorspellen.

Negatieve gedachtenUit de systematische literatuurreview in dit proefschrift concludeert De Rooij dat er bewijs voor is dat de aanwezigheid van depressieve symptomen een slech-tere behandeluitkomst voorspellen. Ver-der onderzoek naar voorspellers van het resultaat van multidisciplinaire behandeling is nodig om de doeltreffendheid van de behandeling te verbeteren. De Rooij vond inderdaad dat het bijstellen van negatieve

Fysiotherapeuten en andere (para)medici uit het hele land kunnen met vragen over de zorg aan verstande-lijk gehandicapte patiënten bellen met een speciaal 0800-nummer. Deze gratis hulplijn is ingesteld door Advisium, het expertisecentrum van ’s Heeren Loo, een organisatie voor ondersteuning van mensen met een verstandelijke beper-king die vooral boven de grote rivieren actief is.

Met de decentralisaties krijgen gemeenten te maken met een vaak nog onbekende groep kwetsbare burgers, zoals volwas-senen en jongeren met een (licht) verstan-delijke beperking. Deze groep mensen

gaat steeds vaker ‘zelfstandig’ wonen en gebruikmaken van de reguliere zorg in de wijk, licht Advisium-directeur Gijs Bierens toe. “Verstandelijk gehandicapten hebben vaak te maken met specifieke gezondheids-problemen waar huisartsen en bijvoorbeeld ook fysiotherapeuten veel vragen over heb-ben. Niet alle zorgverleners staan daarom te springen om de (para)medische zorg voor verstandelijk gehandicapten zomaar op te pakken.” Het doel van de landelijke hulp-lijn is volgens Bierens om zorgverleners op een laagdrempelige manier te ondersteu-nen en deskundigheid ‘dicht bij de eerste-lijnszorg te brengen’. Fysiotherapeuten en artsen kunnen bellen met de hulplijn, maar ook mantelzorgers, vrijwilligers, wijkteams, gemeentemedewerkers, het consultatie-bureau etc. Bierens: “Fysiotherapeuten die bellen voor informatie, worden direct te woord gestaan door deskundige medewer-kers van Advisium. Geheel kosteloos!” De landelijke hulplijn verstandelijke beperking is bereikbaar via 0800 3555 555.

gedachten een belangrijk mechanisme is van multidisciplinaire behandeling van men-sen met CWP.

Vermoeidheid Op basis van dit resultaat pleit zij ervoor in de behandeling meer aandacht te besteden aan negatieve gedachten. Bovendien con-cludeert De Rooij dat vermoeidheid onvol-doende effectief behandeld wordt in de huidige behandelprogramma’s. Specifieke strategieën voor het verminderen van ver-moeidheid moeten ontwikkeld worden bin-nen de revalidatiebehandeling van mensen met CWP.

Multidisciplinary Rehabilitation Treatment in Chronic Widespread Pain: Prediction and Mechanisms of Treatment Outcome.Bron: Reade

Meer aandacht voor negatieve gedach-ten en vermoeidheid is belangrijk om de behandeling van mensen met chronische pijn te verbeteren. Dit concludeert fysio-therapeut en onderzoeker Aleid de Rooij van Reade, die op 24 september promo-veerde bij het VUmc. Ook vond De Rooij bewijs voor een relatie tussen de mate van depressie en het behandelresultaat.

Ruim 800.000 mensen in Nederland hebben chronische wijdverspreide pijn (CWP). CWP wordt gekenmerkt door pijn in spieren en gewrichten verspreid over het hele lichaam, door vermoeidheid en slecht slapen. Ook is er een verslechterd lichamelijk en emotioneel functioneren, dat kan leiden tot beperkingen in werk, verminderd sociaal functioneren en afgenomen kwaliteit van leven. Voor patiën-ten met chronische pijn en de daarmee vaak

Promotie Aleid de rooij

Behandeling chronische pijn

HulPlijn verstAndelijke bePerking

Bel een deskundige

VerschenenDe pijn-toolkit (vertaling), een boekje dat patiënten tools aanreikt voor zelf-management bij chronische pijn. Met informatie, tips en suggesties hoe om te gaan met pijnklachten. Download de toolkit op: www.change-pain.nl, klik op ‘de pijn-toolkit’.

De pijn-toolkit

Tools voor zelf-management

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com


O V e r i g K O r t N i e u w s 11

Cursus Fasciaal Distorsie Model (FDM)

Het geheim achter het Duitse voetbal succes?

Nieuwe cyclus start in november 2014

Osteopaat Stephen Typaldos DO ontwikkelde (in de jaren 90) een nieuwe revolutionaire behandelmethode voor acute en chronische problemen van het fasciaal systeem: Fasciaal Dis-torsie Model.

De diagnostiek van de FDM behandeling is gebaseerd op de body language van de patiënt. Deze body language is repro-duceerbaar op iedere patiënt en is de sleutel van een succes-volle en direct waarneembaar en voelbaar resultaat.

In de Duitse topsport wordt hiermee dagelijks gewerkt door Klaus Eder, fysiotherapeut Duits nationaal voetbalteam en van het Duits Olympisch team.

De cursus is een eye opener voor iedere fysiotherapeut, ook voor diegenen werkzaam in de (top)sport of fysiotherapeu-ten die samenwerken met osteopaten.

Meer info: Panta Rhei: www.pro-osteo.com Europese FDM associatie: www.fdm-europe.com.

Mechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut

U leert:

• Duidelijk gestructureerd onderzoeken• Betrouwbaar classificeren• Positief prognostische factoren herkennen in

biopsychosociale context• Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt

U bereikt:

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten• Een uitstekende secundaire preventie • Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de

zorgverzekeraar

MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnen. De opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 183 punten

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

Mechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut

U leert:

• Duidelijk gestructureerd onderzoeken• Betrouwbaar classificeren• Positief prognostische factoren herkennen in

biopsychosociale context• Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt

U bereikt:

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten• Een uitstekende secundaire preventie • Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de

zorgverzekeraar

MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnen. De opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 183 punten

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten


165

Schrijf u in voor de totale opleiding MDT en bespaar € 350 !


advertentie Mckenzie 2013 praxis.indd 1 6-2-2013 16:38:26

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis opende de week met een beweegles in de centrale hal, waaraan patiënten, bezoekers en zorgver-leners enthousiast deelnamen. Tijdens het lopend buffet op de afdeling Cardiologie konden patiënten zelf hun lunch halen en eten aan een tafel in de gemeenschappe-lijke ruimte. Hetzelfde gold voor de speci-ale kunstroute, bedoeld om patiënten op een inspirerende manier te laten bewegen, door hen met een informatieboekje langs de vele kunstwerken in het ziekenhuis te laten lopen.

Niet alleen patiënten kwamen in beweging, ook de zorgverleners en medewerkers haakten aan. Iedere dag waren er work-shops op de afdeling fysiotherapie om verschillende manieren van bewegen te ontdekken.

Lessen Ook was er veel aandacht voor het scholen van de artsen en verpleegkundigen; op de verpleegafdelingen werden klinische lessen gegeven. Want de pogingen om patiënten aan het bewegen te krijgen, stoppen niet na deze week. De opnamefolders en het opnamegesprek worden bijvoorbeeld aan-gepast.

Tools Op de verpleegafdelingen komt een oefen-gids en een box met gewichten, een bal en een dynaband, zodat patiënten zelf aan de slag kunnen. De verpleging krijgt bovendien extra tools om patiënten te faciliteren bij het bewegen, zoals een mobilisatieschema dat inzicht geeft in hoe en wanneer de patiënt in beweging komt. En beweging krijgt voort-aan extra aandacht in de rapportage tussen verpleegkundigen en artsen.

Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis stond van 15 tot en met 19 september in het teken van bewegen. De Beweegweek, een initiatief van de afdeling fysiothe-rapie, is de introductie van nieuw beleid binnen het ziekenhuis: patiënten moe-ten tijdens hun opname meer bewegen, waardoor hun herstel sneller verloopt en hun gezondheid en welzijn verbetert. Fysiotherapeut Inger Deijle: “Inactiviteit vormt een groot risico, zeker als je ziek bent. Patiënten herstellen veel sneller als zij in beweging blijven.”

De beweegweek van Sint LucaS anDreaS ZiekenhuiS

‘Patiënten herstellen sneller als ze in beweging blijven’

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com


O v e r i g K O r T n i e u w s 13

Martine Rooth, oprichter van Fysiovoorjou.nl en programmadirecteur van Physitrack Nederland, heeft de LOEY Award in de categorie e-health gewonnen. De LOEY Awards zijn onafhankelijke prijzen voor de beste ondernemers in de Nederlandse online indus-trie. Deze awards maken succesvolle ondernemers zichtbaar en dragen zo bij aan een verdere uitbouw van online initiatieven, samenwerking en vernieuwing. In vijf verschil-lende categorieën (e-Commerce, Tech, Marketing & Media, Education en e-Health) zijn de awards uitgereikt.De jury was tijdens de uitreiking erg lovend over het ondernemende karakter van Martine Rooth, die in korte tijd twee ondernemingen op de kaart heeft gezet. Met name haar vol-harding om in een conservatieve markt vernieuwende concepten succesvol te lanceren, oogstte veel lof. Rooth: “Het winnen van de award voelt als een bevestiging dat ik op de goede weg ben en dat mijn visie op de gezondheidszorg breder wordt gedragen; geen wachtlijsten, maar online zorg waar en wanneer het jou uitkomt.”

Martine rooth wint LoeY awarD


A C H T E R H E T N I E U W S14

Guusje ter Horst:

‘De komende jaren zijn beslissend’

Scan de QR-code met uw smartphone of tablet en bekijk de fi lm waarin Guusje ter Horst zichzelf voorstelt.

Tekst: Tim Jansma | Fotogra� e: Wiep van Apeldoorn

Bestuur compleet Nu ze is gekozen, begint voor KNGF-voorzitter Guusje ter Horst het échte werk. Hoe loodst dit bestuur de fysiotherapie een nieuwe tijd in? “De weg van verdeeldheid is niet effectief. Leden en bestuur moeten samen een front vormen.”

Het cv van Guusje ter Horst is bekend. Voormalig burgemeester, oud-minister van Binnenlandse Zaken en lid van de Eerste Kamer. Ze heeft een ijzersterk netwerk in Den Haag en goede kennis van de gezond-heidszorg. Ook niet onbelangrijk: ze kan deuren openen bij zorgverze-keraars. En toch blijft die ene vraag knagen. Welke relatie heeft Guusje ter Horst met de fysiotherapie? Nou, die heeft ze dus niet. Nog niet. Is dat erg? “In dit bestuur zit erg veel inhoudelijke kennis”, zegt ze. “Op dat gebied heb ik niets toe te voegen. Procesmatig kan ik het KNGF wel verder helpen. Zorgen dat het bestuur als geheel goed functio-neert, dat iedereen gehoord wordt en dat de beroepsgroep zich als eenheid naar de buitenwereld presenteert. Ik kan mijn kennis over de totstandkoming van wetten delen. Er is hier enorm veel te doen, de komende jaren zijn beslissend. Als het alleen maar business as usual was geweest, dan was ik misschien minder op mijn plek.”

Welk beeld krijg jij momenteel van de fysiotherapie?“Ik krijg het beeld van een groep mensen die met hart en ziel werken

voor patiënten. Binnen de fysiotherapie zelf wordt de verhouding tussen prestatie en beloning als onevenwichtig ervaren. En ook buiten de fysiotherapie krijg ik de indruk dat niemand het tarief als hoog ervaart. Daar ligt dus ruimte. Ook de rol van fysiotherapie binnen de zorg kan groter. Ik zie genoeg voorbeelden in mijn eigen omgeving. Mijn vriend woont in Overschie, een Rotterdamse wijk. Daar zie ik veel ongezonde mensen. Dat er zulke grote gezond-heidsverschillen zijn afhankelijk van inkomen en opleiding, dat ervaar ik als onrecht.”

Betere belangenbehartiging dus?“Uit het onderzoek van Motivaction blijkt dat de ontevredenheid van leden vooral daarop betrekking heeft. Daar moeten we als bestuur iets aan doen. Ik ga in december bij alle zorgverzekeraars langs. Het tarief is het meest concrete pijnpunt. De vraag is dan: Wat kunnen we daaraan doen? Hoe onderhandelen andere beroepsgroepen de tarieven bijvoorbeeld uit? Wat kunnen wij daarvan leren? En als we daarin stappen ondernemen, dan moeten we die ook duidelijker voor het voetlicht brengen.”

Dit bestuur wil meer communiceren met leden?“Meer communiceren, in tweerichtingsverkeer. Je kunt alleen goed besturen als je weet wat leden willen. Eenheid in het bestuur en onder leden is de belangrijkste voorwaarde om een aantal inhoudelijke uitdagingen te kunnen aangaan. Verdeeldheid is heel onverstandig en niet effectief. Om verder te komen moeten we samen een front vormen, het bestuur én de leden. Van daaruit kunnen we de samenwerking zoeken met andere partijen in de zorg.”

Is je Eerste Kamerlidmaatschap een voordeel, of juist een belemmering?“Het Eerste Kamerlidmaatschap is een parttime functie. Het is juist de bedoeling dat leden van de Eerste Kamer maatschappelijke functies hebben, geworteld zijn. Ik zie genoeg mogelijkheden om de fysiotherapie beter onder de aandacht te brengen in Den Haag. De minister gaat met een aantal beroepsgroepen overleg voeren over de regeldruk. Ik wil ervoor zorgen dat fysiotherapeuten bij dat overleg komen, want regeldruk is duidelijk een prioriteit. Daar helpt mijn positie. Maar als wetsvoorstellen direct de fysiotherapie raken, zal ik geen woordvoerder kunnen zijn.”


15

Brechtus Engelsma:

‘Collega’s die buiten bestaande paden denken, moeten een podium krijgen’

Scan de QR-code met uw smartphone of tablet en bekijk de fi lm waarin Brechtus Engelsma zichzelf voorstelt.

Met Brechtus Engelsma is de tweede en derde lijn vertegenwoordigd in het nieuwe bestuur. Hijzelf kijkt verder dan dat hokje. “We moeten vanuit onze geza-menlijke competenties het beroep positioneren.”

Zes jaar geleden kwam Brechtus Engelsma, Hoofd Revalidatie, Medi-sche Psychologie en Paramedische diensten bij het Antonius Zieken-huis Sneek en Emmeloord, in het bestuur van RGF Het Noorden. Hoe kijkt hij terug op die periode, nu hij als voorzitter vertrekt naar het bestuur van het KNGF? “We hebben altijd zoveel mogelijk geluisterd naar de leden”, zegt hij. “Het KNGF is er in eerste instantie voor de leden en in tweede instantie voor de fysiotherapie. In de verkiezings-periode hebben we ons als RGF-bestuur gematigd opgesteld. We hebben gezegd: beide partijen willen verandering, dus wij kunnen met beide uit de voeten. Het is aan de leden om te kiezen.” Het tekent naar eigen zeggen zijn bestuursstijl: straight, het hart op de tong en pragmatisch. “Het is een misverstand dat Friezen gesloten en stug zijn”, zegt hij. Nog een misverstand: dat de tweede en derde lijn - zijn domein - stoffi g en ambtelijk zijn. “Door de korte doorlooptijden zijn we juist mentaal lenig en sterk in procesgeoriënteerd denken.”

In hoeverre ben jij door al je bestuurstaken nog fysiotherapeut?“In de loop der jaren ben ik bewust richting managementtaken en bestuursfuncties gegaan. Maar de praktijk is nog altijd mijn perspec-tief. In mijn hele denken ben ik fysiotherapeut. Ik begrijp ook echt de worsteling van de laatste jaren. Er worden andere inhoudelijke compe-tenties gevraagd, zorgverzekeraars stellen eisen, velen van ons hebben te maken met de zakelijke realiteit van het ondernemen. Er zijn goede randvoorwaarden nodig om al deze ballen in de lucht te houden.”

Is het een misverstand dat jij vooral voor de tweede en derde lijn in het bestuur zit?“Het is maar net hoe je ernaar kijkt. Hebben de tweede en derde lijn vertegenwoordiging nodig of heeft de beroepsgroep vertegen-woordiging van de tweede en derde lijn nodig? De knelpunten in de eerste lijn zijn in grote lijnen dezelfde als in de tweede en derde lijn. Administratiedruk is bijvoorbeeld niet exclusief voorbehouden aan de eerste lijn. Elke lijn brengt specifi eke competenties in die de beroepsgroep als geheel sterk maken. Er is juist een focus op de positionering van de fysiotherapie als geheel nodig. Een goede

vertegenwoordiging van alle lijnen, waarin we ook ‘blinde vlekken’ meenemen, zoals de revalidatiesector.”

Aan welke positionering denk je concreet?“We gaan naar meer preventie, naar meer participatie in de samen-leving. We kunnen daarin een adviserende rol voor gemeenten en bedrijfsleven spelen. Door bijvoorbeeld ook vanuit een psychoso-matisch perspectief naar patiënten te kijken, hebben we goud in handen. Waar de gaten vallen in andere zorggebieden, zoals de ggz, kan de fysiotherapie een rol spelen. We kunnen nieuwe concepten bedenken. Tandartsen denken er bijvoorbeeld over om bij de stan-daardcontrole een hypertensiescreening te doen. Collega’s die buiten bestaande paden durven te denken, moeten een podium krijgen. Iedere fysiotherapeut draagt in zijn dagelijkse praktijk immers uit: stilstand is achteruitgang.”

Hoe gaan we die draai maken?“Zorgverzekeraars en de politiek kijken naar 2020 en 2030. Wij moeten een verhaal voor de toekomst hebben. Als we schouder aan schouder staan met onze 22.000 leden, vormen we een sterk blok. Sommigen denken: we redden het wel als zorgverzekeraars selectief gaan inkopen. Dat lijkt me echt een denkfout. Op de korte termijn kun je het individueel misschien prima af. Op de lange termijn maakt een sterke beroepsgroep iedere fysiotherapeut sterker.”

16


16 P R O M O T I E

Functionele capaciteitstesten helpen te bepalen welke activiteiten mensen met pijn aan het bewegings-apparaat nog kunnen uitvoeren. Sandra Jorna-Lakke is onlangs gepromoveerd op een onderzoek naar factoren die deze testen kunnen beïnvloeden. Verrassend genoeg is een van die factoren de houding van de therapeut die de test afneemt.Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

HET IDEE VOOR haar onderzoek kreeg Jorna-Lakke tij-dens haar werk als fysio- en manueel therapeut. “Ik heb 25 jaar ervaring in de eerste lijn en ik merkte dat er veel vragenlijsten waren, maar dat er maar weinig gebruik werd gemaakt van observatie door middel van functionele tes-ten. Er worden bovendien goede resultaten geboekt met fysiotherapie, maar er is weinig oog voor de invloed die de houding van de therapeut daarop heeft. Het lijkt wel alsof die er helemaal niet toe doet. Terwijl ik zelf de ervaring heb dat het voor het behalen van resultaat essentieel is een klik met de patiënt te hebben. Toen ik mijn masterthesis voor de studie fysiotherapiewetenschappen in Utrecht schreef, kwam ik erachter dat het Ontwikkelcentrum Pijnrevalida-tie van het Universitair Medisch Centrum Groningen een onderzoekslijn had. Mijn promotie heb ik daarom in de buurt van mijn woonplaats Zuidlaren kunnen uitvoeren.”

Angst voor bewegen Het onderzoek van Jorna-Lak-ke bestond uit twee delen: een literatuuronderzoek en onderzoeken met gezonde proefpersonen. “In mijn litera-tuuronderzoek heb ik eerst een groot overzicht gemaakt van risicofactoren voor het krijgen en langer aanhouden van klachten aan het bewegingsapparaat. Daarna heb ik factoren onderzocht bij gezonde proefpersonen. Uit de literatuur blijkt dat angst voor bewegen bij patiënten met lagerugpijn geen prognostische factor is voor het lan-ger aanhouden van de pijn, maar depressieve gevoelens wel. Dat had ik niet verwacht, want therapieën zijn soms juist gericht op angst van de patiënt voor bewegen. Ver-volgens heb ik onderzocht wat het voor de tilcapaciteit betekent wanneer niet de patiënt, maar de therapeut zelf angst voor bewegen uitstraalt. Die invloed bleek verras-send genoeg heel groot te zijn.”

Studenten Jorna-Lakke werkt aan de Hanzehogeschool als docent en ze heeft alle eerste- en tweedejaarsstuden-

“Testleider heeft verrassend veel invloed”

ten fysiotherapie laten deelnemen aan haar onderzoek. “Zij waren mijn proefpersonen, testleiders, cameramen-sen en data-invoerders, maar voor hen was mijn onder-zoek ook onderdeel van de evidence based practice-lessen. Tegenwoordig is onderzoek voor studenten een belangrijk onderdeel van de opleiding, meer dan vroeger. Niet verwonderlijk als je bedenkt dat ze na hun afstuderen Bachelor of Science zijn. Tijdens hun hele opleiding krij-gen ze te maken met onderzoek en dit was natuurlijk een leuke manier om hen daarmee te laten kennismaken. Zo sneed het mes aan twee kanten.”

Tilcapaciteit “Alle studenten die testleider waren, kre-gen instructies om een test uit te voeren om de tilcapa-citeit van de proefpersonen te meten. Die testen zijn ge-standaardiseerd en de bijbehorende instructies staan op papier. Eén groep testleiders werd gekozen op basis van een hoge score op een vragenlijst naar bewegingsangst bij therapeuten, de andere groep werd gekozen op basis van een lage score op die lijst. Er werden ook video-opna-mes gemaakt tijdens alle testen. Uit deze video-opnames bleek dat de eerste groep vaker meetelde tijdens de til-test, wat vaker vroeg of het niet te zwaar was, en wat meer de houding van de rug controleerde. We hebben alle onderzoeken op één dag gedaan en daarmee waren de testleiders en de proefpersonen volledig geblindeerd; de testleiders wisten niet dat zij geselecteerd waren en de ‘patiënten’ wisten niet dat de testleiders geselecteerd waren. Daardoor zijn de uitkomsten van het onderzoek heel valide. En heel verrassend, want de groep met een angstigere testleider kon minder tillen dan de groep met een testleider zonder bewegingsangst. De eerste groep tilde gemiddeld 32 kilo, de tweede groep 39 kilo.”

Verrassend resultaat De verwachting was niet dat het verschil zo groot zou zijn. “Als we dit van tevoren had-den geweten, hadden we misschien wat kleinere groepen gemaakt. Maar wij hadden verwacht dat het verschil juist klein zou zijn. Het ging immers om gezonde studenten van ongeveer dezelfde leeftijd. We hadden verwacht dat de tilcapaciteit meer te maken zou hebben met de persoon

Invloed fysiotherapeut op uitkomsten gestandaardiseerde testen

Het proefschrift kunt u downloaden op:http://dissertations.ub.rug.nl/faculties/medicine/2014/a.e.lakkeWilt u meer weten over dit onderwerp of heeft u ideeën voor vervolgonderzoek? Mail naar: [email protected].

1717


Sandra Jorna-Lakke was gedurende 25 jaar werkzaam als fysiotherapeut. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij het Ontwikkelcentrum Pijn-revalidatie van het Universitair Medisch Centrum Groningen en het Lectoraat Transparante Zorg-verlening Hanzehogeschool. Sandra Lakke is als docent verbonden aan de opleiding Fysiotherapie van de Hanzehogeschool Groningen.

geen ‘angst’ uit te stralen. Het is belangrijk om het proto-col van dit soort testen nauwgezet te volgen.”

Communicatie Wat Jorna-Lakke betreft zou vervolg-onderzoek op het gebied van communicatie en de invloed daarvan tijdens het therapeutisch proces op het functio-neren van een patiënt een goede zaak zijn. ”Ik zou dat onderzoek graag willen gaan verdiepen omdat nog wei-nig bekend is over de invloed van verbale en non-verbale communicatie binnen de fysiotherapie. Er is wel onder-zoek gedaan naar de invloed van communicatie tijdens de anamnese, maar binnen het therapeutisch proces ont-breekt onderzoek naar hoe je je als therapeut het beste kunt gedragen om een optimaal effect te bereiken. In de psychologie is daar wel veel onderzoek naar gedaan en daaruit blijkt bijvoorbeeld dat de relatie, de ‘werkalliantie’ tussen een patiënt en een psycholoog, grote invloed heeft op de uitkomst van de therapie. Ik zou graag verder wil-len onderzoeken hoe dat in de fysiotherapie zit. Enkele studenten die ik als docent begeleid, zijn bezig met het schrijven van afstudeerscripties hierover.”

die tilt dan met de persoon die ernaast staat en instructies geeft, maar dat bleek dus niet zo te zijn. Bijzonder, want het protocol is voor iedereen hetzelfde. We hebben de video-opnames die we hebben gemaakt, geanalyseerd en daaruit blijkt dat het verschil zit in heel kleine dingen. Zoals nog een keer de oefening voordoen of het stellen van vragen over of het nog wel gaat.”

Zelfreflectie Als de uitkomsten van het onderzoek één ding aantonen, is het wel dat zelfrefl ectie van groot belang is. “Je moet je, wanneer je zo’n test bij iemand afneemt, eigenlijk continu bewust zijn van wat je zelf uitstraalt. Wan-neer jij angst uitstraalt, heeft dat blijkbaar invloed op het testresultaat. Probeer dus zowel verbaal als non-verbaal

Over Sandra Jorna-Lakke

‘Je moet je, wanneer je een test bij iemand afneemt, continu bewust zijn van wat je zelf uitstraalt’

De afgelopen jaren is het aanbod van kinesiology tape

enorm toegenomen. Wij begrijpen dat dit verwarrend kan

zijn en dat is jammer. Als professional gebruikt u natuur-

lijk graag goede en vertrouwde producten. Wij vinden het

daarom belangrijk dat u weet waarvoor u kiest. Om die

reden stellen wij ons graag aan u voor.

Een dijk aan ervaring

Ons bedrijf FysioTape B.V. is in 1998 opgericht en wij zijn

de eersten die het Medical Taping Concept in Europa in-

troduceerden. We durven met een gerust hart te zeggen

dat wij op het gebied van kinesiology tape en de bijbeho-

rende opleidingen de meeste ervaring hebben.

CureTape: Top kwaliteit!

In onze eigen fabriek produceren wij een veilige, elas-

tische tape, met een latexvrije acryl lijmlaag, dat aan

de hoogste kwaliteitseisen voldoet. Op dit moment de

meest gebruikte kinesiology tape in Europa. CureTape is

TÜV gecertificeerd en staat garant voor kwaliteit. Kortom

een vertrouwde keuze!

Geaccrediteerde opleidingen en ervaren docenten

Al ruim 16 jaar geeft een vaste groep docenten van

FysioTape Opleidingen door onszelf ontwikkelde tape-

cursussen. Alleen in Nederland en Duitsland hebben we

meer dan 25.000 artsen, fysiotherapeuten, sportmas-

seurs en andere professionals opgeleid. Uit de evaluaties

blijkt een zeer hoge klanttevredenheid met een gemid-

delde waardering van een 8.6.

Sabine Kühlkamp (Opleidingen): “Natuurlijk zijn we erg

gelukkig met het feit dat onze cursussen zo goed wor-

den gewaardeerd. We blijven de marktontwikkelingen

steeds op de voet volgen zodat we ons cursusprogram-

ma altijd actueel en aantrekkelijk kunnen houden”.

Onze helpdesk staat voor u klaar!

Na het volgen van een MTC cursus staat u er niet alleen

voor. Heeft u vragen over eigen praktijkcases, dan kunt

u altijd een beroep doen op de helpdesk. Op deze wijze

raakt u meer vertrouwd met de tape methode en boekt u

nog betere resultaten. Wij helpen u graag verder!

Altijd een bekend aanspreekpunt

We werken al jaren samen met een vaste groep mede-

werkers. Hierdoor heeft u altijd een herkenbaar aan-

spreekpunt binnen onze organisatie. Het eerste contact

heeft u met Dorine Eijkelenkamp (Klantenservice): “Posi-

tieve ervaringen horen wij graag. Kunnen wij echter uw

verwachtingen niet waar maken, dan willen wij dat ook

weten. We zoeken dan samen met u naar een goede

oplossing!”

Een tevreden klant is ons eerste doel

Het contact met u brengt ons verder. Om die reden rijdt

onze collega Anita Oude Booyink het hele land door. Wie

weet staat ze binnenkort bij u in de praktijk! Anita (Rela-

tiebeheer): “Het persoonlijke contact met klanten is het

leukste dat er is. Wij staan altijd open voor uw wensen,

klanttevredenheid staat bij ons hoog in het vaandel!”

Via onze website www.fysiotape.nl kunt u kennis maken

met ons volledige team. Op deze manier ziet u eenvou-

dig wie bij ons waar verantwoordelijk voor is.

Bedankt voor uw vertrouwen!

Het FysioTape Team

Advertorial

Wij zijn FysioTape


19o P vat t i n g e n

“Ik wil deze stelling graag tegenspreken. Ik denk dat pijn voldoende indicatie is voor behandeling, omdat iemand pijn kan hebben zonder dat er aantoonbare spier-, gewrichts- of andere disfunctie aan ten grondslag ligt.

Dankzij neuro-wetenschappelijk onderzoekweten we inmiddelsdat pijn niet altijd doormusculoskeletale oorzakenhoeft te komen.

De oorzaak kan namelijk ook in het centraal zenuwstelsel zitten. De pijnstil-lende functies van het lichaam zijn dan verstoord. Fysiotherapeutische zorg kan dan een goede oplossing zijn, omdat je als fysiotherapeut goed toegerust bent om dat soort disfuncties in de pijnstil-lende en pijnverwerkende systemen te herkennen en te erkennen. Vanuit de opleiding zijn fysiotherapeuten goed geschoold in pijnfysiologie. Natuurlijk kun je de pijn ook met medicatie proberen te bestrijden, maar de medicatie die dan wordt gebruikt zit vooral in de hoek van antidepressiva en die werken bij veel mensen niet, of de bijwerkingen zijn ernstig. Door mensen met pijn voor te lichten over de verstoorde pijnver-werkingsprocessen, oefentherapie en stressmanagement kun je hen als fysio-therapeut toch helpen.”

“Nee, pijn is juist een indicatie om te behandelen, ook als er geen sprake is van pathologie of schade. Tien jaar gele-den nog vertelden we de patiënt met langdurige pijn: “U heeft pijn, we weten niet hoe dat komt en we kunnen dat niet veranderen. We kunnen u wel leren met de pijn om te gaan en ondanks de pijn weer meer te kunnen.” Tegenwoordig doen we de patiënt daarmee tekort, omdat we veel beter inzicht hebben in het ontstaan en blijven voortbestaan van pijn.

Onze klinische praktijk leert dat langdurige pijn wel degelijk te beïnvloeden is. Sinds de introductie van de neuromatrix-theorie van Melzack in 1999 denken we dat pijn een construct is van het brein vanuit de veronderstelling dat er sprake is van dreiging waarvoor de persoon gewaarschuwd moet worden. De dreiging kan betrekking hebben op het lichaam, maar kan ook ontstaan ten gevolge van intra- of interpersoonlijke onveiligheid. Samen met de patiënt zoe-ken we naar de oorzaak van de dreiging. Is er sprake van een veronderstelde lichamelijke dreiging waarvoor het brein wil waarschuwen, dan kan de fysiothera-peut de patiënt geruststellen en aan den lijve laten ervaren dat het lichaam oké is. Zo worden nieuwe ‘schakelingen’ in het brein gemaakt waardoor bewegen niet meer wordt geassocieerd met dreiging, waardoor het pijnalarm niet meer hoeft af te gaan.”

“Pijn bij bewegen is het meest voorko-mende symptoom waarvoor mensen naar de fysiotherapeut gaan. In Neder-land zijn er zo’n twee miljoen patiënten met chronische pijn. Pijn heeft grote impact op de kwaliteit van leven, maar ook op de zorg en de maatschappij.

Pijn is een complex symptoom en dat maakt de benadering ervan vanuit een biopsychosociaal kader noodzakelijk. Ik ben als docent verbonden aan de Masteropleiding Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Binnen deze opleiding laten we de studenten kennis maken met het Pain and Movement Reasoning Model. Dat beschrijft de complexiteit en de vele factoren die bijdragen aan pijn en plaatst deze in een biopsychosociale context. Het model biedt handvatten voor de fysiothera-peutische indicatiestelling en pijninter-ventie. Daarnaast kun je een goed onderbouwde keuze maken door welke specialist de patiënt het best behandeld kan worden. Vaak zal er sprake zijn van samenwerking tussen de sport-, manu-eel en psychosomatisch fysiotherapeut. Als psychosomatisch fysiotherapeut richt ik me in de praktijk op de complexe rela-tie tussen het bewegend functioneren, psychisch functioneren en de psycho-sociale context van de patiënt. Dit doe ik aan de hand van SCEGS, dat staat voor somatiek, cognities, emoties, gedrag en sociaal functioneren. Door de onderling verbonden dimensies is het mogelijk om een op de individuele patiënt toegepaste behandeling te starten.”

“ Pijn alleen is geen indicatie voor behandelen”

Jo Nijs is hoofddocent fysiotherapie aan de VU Brussel en kinesitherapeut in het Universitair Ziekenhuis Brussel. Hij is initiatiefnemer van de Pain in Motion Research Group.

Ronald Kan is manueel therapeut bij Heliomare revalidatie in Wijk aan Zee en docent bij Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie in Amersfoort.

Ariane Hagen (Mpt) is algemeen en psychosomatisch fysiotherapeut bij Fysiotherapie Manuele therapie van Breestraat in Amsterdam, en docent aan de Hogeschool Utrecht.

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

N i e u w e P r a k t i j k e N20


Multidisciplinaire aanpak van pijnMinder pijn, minder last, minder beperkingen. Dat is in het kort waar de Dutch Pain Society (DPS) naar streeft. De organisatie is opgericht in 2011 en heeft de afgelopen jaren stevig aan de weg getimmerd. Prof. dr. Michiel Reneman, fysiotherapeut en hoogleraar revalidatie aan het UMCG, is vanaf 2012 betrokken bij DPS. Hij vertelt over de resultaten en de toekomstplannen van DPS. Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

“Onze viSie iS helder”, vertelt Reneman. “We willen met verschillende disciplines samen werken aan minder pijn, minder last, en minder gevolgen van pijn. Daar gaan we voor. Om dat te bereiken brengen we pijnbehandelaars, onderzoekers, patiënten en beleidsmakers samen in de Dutch Pain Society. We hebben die multidisciplinaire aanpak hoog in het vaandel staan. er zijn in nederland natuurlijk allerlei genootschappen en vakverenigingen, zoals de beroepsverenigingen voor revalidatieartsen en fysiotherapeuten. Die moeten zich natuurlijk ook met hun eigen vakgebied blijven bezighouden, maar bij het over-stijgen daarvan is het goed dat we samen zijn gekomen in de DPS. We zijn overigens ook een onderdeel van de europese en wereldwijde pain societies. We kijken dus zeker ook over de grenzen van ons eigen land, maar dat is soms best lastig. zorgsystemen zijn in ieder land anders georganiseerd. De engelse national Health Service is bijvoorbeeld heel anders ingericht dan de zorg in neder-land. Maar waar mogelijk kunnen we de kennis die elders is opgedaan, gebruiken. Als ergens in het buitenland een fundamenteel andere aanpak in de behandeling van pijn effectief is, bekijken we hoe we die in nederland zouden kunnen invoeren.”

Alliantie Op dit moment heeft de DPS ruim 300 leden, waarvan 40% anesthesioloog is. “We hebben ook huis-artsen, psychologen en neurologen onder onze leden. Slechts 6% van de leden is momenteel fysiotherapeut. Waarom dat er maar zo weinig zijn, weet ik niet precies. Het zou natuurlijk mooi zijn wanneer er meer fysiothera-peuten lid werden, want DPS is hét multidisciplinaire pijn-platform. Daarbij moet ik wel aantekenen dat DPS op dit moment een vereniging is die uit individuele leden bestaat, die allemaal op persoonlijke titel lid zijn. We zijn de mo-gelijkheden aan het onderzoeken om DPS om te vormen tot een federatieve vereniging of alliantie met federatieve leden. er zijn al voorbeelden van organisaties die ons

daarin zijn voorgegaan, bijvoorbeeld de Longalliantie. er zijn veel voordelen. Wanneer wij een alliantie vormen, zou bijvoorbeeld het KnGF daar lid van kunnen worden, waarmee automatisch alle leden toegang hebben tot alles wat de vereniging te bieden heeft. een ander voor-deel is dat DPS dan formeel gesprekspartner wordt namens een grote, geformaliseerde achterban. Daarmee kun je effectiever werken aan de missie van de DPS. Of we deze stap gaan zetten, besluiten we tijdens onze vol-gende algemene vergadering in 2015.”

Rapport De Regieraad Kwaliteit van zorg heeft in 2011 een werkgroep ingesteld, die een rapport over chronische pijn heeft geschreven. Daarin werden aanbevelingen ge-daan waarmee de toen net opgerichte DPS aan de slag is gegaan. “in het rapport deed de Regieraad meerdere aanbevelingen die we hebben geprioriteerd en waarmee we aan de slag zijn gegaan. Met name de aanbeveling om met de betrokken wetenschappelijke verenigingen en andere stakeholders een richtlijn voor chronische pijn te ontwikkelen, vonden we belangrijk. Hoewel we uiteinde-lijk niet voor een richtlijn, maar voor een multidisciplinaire zorgstandaard hebben gekozen. in dat proces zitten we nu en daarbij is fysiotherapie sterk vertegenwoordigd. namens het KnGF zit Albère Köke in de projectgroep. Roberto Perez is onafhankelijk voorzitter. voor de zorg-standaard is ook een kwartiermakerswerkgroep ingesteld die een classificatie van pijn heeft voorgesteld. Daarin heeft lector Harriët Wittink zitting. Overigens betekent dit niet dat de zorgstandaard de enige aanbeveling is waar-mee we aan de slag zijn gegaan. inzetten op onderwijs en opleiding was bijvoorbeeld ook een van de aanbevelingen en daarmee zijn onze bestuursleden uiteraard ook bezig.”

Classificatie De kwartiermakerswerkgroep die de clas-sificatie onderzocht, had daar nog een flinke kluif aan. “ze hebben gekeken naar de beschikbare classificaties in

Dutch Pain Society werkt aan Kwaliteitsstandaard Chronische Pijn

Het maakt de patiënt niet zoveel uit door welke discipline hij geholpen wordt, als hij maar een goede behandeling of begeleiding krijgt


21

de literatuur. Ze vonden er uiteindelijk meer dan vijftig, in 59 artikelen. Daarom hebben ze besloten om een nieuw systeem te maken, op basis van biologische, psychologi-sche en sociale classifi caties. Dat systeem bestaat uit vier assen: as 1 is de oorzaak van de pijn, as 2 het pijnsysteem oftewel het mechanisme, as 3 is beleving en gedrag en met as 4 meten we de functionaliteit, de acceptatie en de gevolgen van de pijn. Dit nieuwe classifi catiesysteem heeft als voordeel dat er meerdere dimensies in gebruikt worden. De beschikbare systemen waren allemaal mono-disciplinair. En juist bij de bestrijding van pijn en daarmee samenhangende beperkingen is het van belang om multi-disciplinair te werken.”

Zorgstandaard Momenteel is de zorgstandaard in ont-wikkeling. “Een zorgstandaard is een verzameling richtlij-nen en modules die betrekking hebben op ofwel het hele zorgproces, ofwel een deel daarvan. De projectgroep en de stuurgroep zijn op dit moment bezig met het ontwik-kelen daarvan. Het unieke aan ons traject is dat beide groepen voor 50% uit zorgprofessionals bestaan en voor 50% uit vertegenwoordigers van de samenwerkende pijn-patiëntverenigingen. Zelf ben ik voorzitter van de stuur-groep en daarin zitten twee DPS’ers en twee mensen uit de patiëntenvereniging. Daarmee is de standaard die we aan het maken zijn voor en door patiënten én profes-sionals geschreven. Dat is uniek in de ‘pijnwereld’. En ik moet zeggen: de samenwerking is buitengewoon vrucht-baar. We kijken bij het ontwikkelen van de zorgstandaard in eerste instantie naar wat er al is aan kennis en evidence.

Michiel Reneman

Vervolgens kijken we naar wat er niet is en eigenlijk wel in het zorgproces zou horen. Wat zijn de hiaten die gevuld moeten worden? Uiteindelijk willen patiënten en profes-sionals natuurlijk allebei hetzelfde. Namelijk een goede, functionele beschrijving van de zorg voor mensen met chronische pijn, waarbij het perspectief van de patiënt het uitgangspunt is. De patiënten brengen hun ervaringen in en wij onze expertise en dat gaat prima. De zorgstan-daard wordt volledig vanuit het perspectief van de patiënt opgesteld. Op dit moment wordt aan het eerste concept van de standaard gewerkt; dat moet eind 2014 gereed zijn. Het concept wordt vervolgens naar de stakeholders gestuurd voor commentaar, dit wordt verwerkt, een nieu-we commentaarronde volgt, waarna de standaard als het goed is eind 2015 uitkomt.”

Patiëntenverenigingen De zorgstandaard is multidis-ciplinair. “Daarin zijn monodisciplinaire richtlijnen opge-nomen, zoals de KNGF-richtlijnen op het gebied van >>

Kinesio® Tape the second generationDoor miljoenen gebruikt, door honderden gekopieerd. Tijd voor de volgende stap.

De ontwikkelaars van de originele Kinesio® Tape hebben de laatste jaren

besteed aan een revolutionaire opvolger van de succesvolle Kinesio® Tape.

De tape is enorm verbeterd op diverse punten en daardoor is een nieuwe

dimensie ontstaan in het tapen.

• Hypoallergeen

• Latexvrij

• Flinterdun

• Optimaal draagcomfort

• Zeer sterk

Maak nu gebruik van het kennismakingsaanbod

3 rollen bestellen; 3 rollen gratis.

Maximaal 1 pakket per praktijk.

www.kinesio-nederland.nl

www.yvlo.nl [email protected]

opleiding ZwangerFit® start op 11 maart t/m 6 juni 2015

een verkort traject is mogelijk

cursusdag Babymassage op 25 oktober

Bekijk de website voor ons najaarsprogramma

YVLO g al 20 jaar praktijkgericht, morgen aan de slag !

advertentie_fysiopraxis.indd 1 18/09/14 13:30

N i e u w e P r a k t i j k e N


23

chronische pijn. Ook de nieuwe SBI chronische pijn zal een plaats krijgen in de zorgstandaard. Er zal voor fysio-therapeuten wellicht niet veel nieuws in staan, maar het geeft je als fysiotherapeut wel een beter inzicht in de plaats die het fysiotherapeutisch handelen heeft in het zorgconti-nuüm waarin de patiënt zich bevindt. Dat is belangrijk om in het oog te houden. Op welke plaats in het proces komt de fysiotherapeut in beeld en met welke reden? In deze standaard wordt dat inzichtelijk vanuit het perspectief van de patiënt en dat is heel waardevol. Wij horen ook van de patiëntenverenigingen dat zij het goed vinden om op deze manier deel uit te maken van de zorgstandaard. Zij krijgen eindelijk de plek die hun toekomt.”

Missiewerk DPS heeft geen eigen onderzoekspro-gramma of onderzoeksbudget en heeft ook geen formele

Er is nog aardig wat missiewerk te verrichten op het gebied van de multidisciplinaire aanpak van pijn

adviespositie bij bijvoorbeeld ZonMw. “Natuurlijk heb-ben bijvoorbeeld KNGF of de anesthesiologenvereniging dat wel, maar wat we graag zouden zien is dat, zodra het over multidisciplinaire behandelvormen gaat, wij wel formeel aan kunnen schuiven bij ZonMw. Er is nog aardig wat missiewerk te verrichten op het gebied van de multi-disciplinaire aanpak van pijn. Natuurlijk is multidisciplinair werken geen doel op zich, maar je moet als zorgverlener weten waar de grenzen liggen van wat jij toe kan voe-gen en waar de meerwaarde van een ander specialisme begint. Want laten we wel zijn: je kunt veel, maar niet alles. Daar moet je dan ook naar handelen en doorverwij-zen naar een specialisatie die wellicht wél iets kan toevoe-gen. Een andere discipline kan ook naar de fysiotherapie doorverwijzen. Uiteindelijk help je daar de patiënt het aller-beste mee. Het maakt de patiënt niet zoveel uit door wel-ke discipline hij geholpen wordt, als hij maar een goede behandeling of begeleiding krijgt. Gelukkig gaat dat nu al veel beter dan vroeger; specialismen zoeken elkaar op om de patiënt optimaal te kunnen behandelen. Er zijn al veel initiatieven ontplooid op het gebied van multidisciplinair werken, maar we zijn er nog niet. De Dutch Pain Society heeft de komende jaren dus nog veel te doen.”

Wilt u meer weten over de Dutch Pain Society? Op www.dutchpainsociety.nl vindt u alle informatie over de vereniging. Ook vindt u hier het rapport Chronische pijn van de Regiegroep, en te zijner tijd de zorgstandaard.

Harriët wittinkw

ww

.shu

tter

stoc

k.co

m

C A S U Ï S T I E K24


Pijneducatie als basis voor de behandeling van subacute rugklachtenHet grootste gedeelte van de mensen die de fysiotherapeut bezoekt, doet dit vanwege pijnklachten. Als fysiotherapeuten zijn wij daarbij vaak gericht op een ‘snelle’ oplossing. Maar bij langdurige, recidiverende en zelfs bij sommige (sub)acute pijnklachten is er geen ‘quick fix’. Hoe ziet je intake er dan uit? Hoe richt je je behandeling in als er geen aanwijzingen zijn voor nociceptie? Wat als biopsychosociale onderhou-dende factoren en centrale sensitisatie de verklaring van de pijnklachten zijn? Tekst: Amarins Wijma, Paul van Wilgen en Jo Nijs

Centrale sensitisatie Voor de meeste fysiotherapeu-ten zal duidelijk zijn wat chronische pijn is: “pijn zonder duidelijke lichamelijke afwijkingen, langer bestaand dan op basis van het (eventueel) oorspronkelijke letsel mag worden verwacht”.1 Vele diagnosegroepen vallen geheel of gedeeltelijk onder deze beschrijving, zoals fibromyalgie, rugklachten, whiplash, prikkelbaredarmsyndroom, hoofd-pijn.2 Maar ook bij andere langdurige pijnklachten kan er sprake zijn van chronische pijn. De laatste jaren zijn we steeds beter in staat deze voor-heen ‘onbegrepen pijnklachten’ te verklaren. De oorzaken dienen niet gezocht te worden in afwijkingen of bescha-digingen in het musculoskeletale systeem, maar in aan-passingen in het neurofysiologische (pijn)systeem.3-7 Met andere woorden: veranderingen in het pijnsysteem liggen aan de basis van de aanhoudende pijn. Bij de meeste vormen van chronische pijn is deze sensitisatie binnen het perifere en het centrale zenuwstelsel de belangrijkste verklaring. We weten dat de mate waarin iemand ‘sensiti-seert’ deels genetisch bepaald is. Echter, centrale sensiti-satie wordt vaak onderhouden door psychologische, ge-dragsmatige en omgevingsfactoren.8,9 Het is van belang om niet alleen bij chronische pijnklachten, maar juist ook bij acute en subacute pijnklachten centrale sensitisatie in het achterhoofd te houden. Met de volgende casus willen we dit verduidelijken.

CASUSKlaas de Bruin komt de praktijk binnen, hij heeft al enige tijd lagerugklachten. Zeven weken geleden is het in zijn rug geschoten toen hij een stukje papier van de grond pakte. Twee dagen nadat het ‘erin schoot’, is hij naar zijn huisarts gegaan. Deze adviseerde paracetamol en ‘doorgaan met wat je deed’. Desondanks is het niet beter geworden, eerder erger. Bij het tweede bezoek aan de huisarts, 6 weken later, adviseerde deze om naar de fysiotherapeut te gaan. In de wachtkamer zit een grote, gespierde man van 35 jaar. Hij komt voorzichtig overeind en terwijl je naar de behandelkamer loopt, valt je op dat hij wat in lateroflexie naar rechts loopt.

IntakeDe patiënt zit in je behandelkamer, welke vragen stel je? Hoe weet je of deze man met rugklachten nu wél of niet kenmerken van centrale sensitisatie heeft? Bij pijnklachten wordt de differentiatie gemaakt tussen acute pijn, neuro-pathische pijn en chronische pijn/centrale sensitisatie. Gezien de duur en het verloop van de klacht zit centrale sensitisatie in de differentiaaldiagnose. Grofweg zijn er vijf kenmerken die wijzen op centrale sensitisatie:10

1. Bij centrale sensitisatie is er sprake van een dispropor-tionele pijn of verergering van de klachten.

2. Het pijngebied breidt zich uit, niet overeenkomstig der-matomen van perifere zenuwbanen. Dit gebeurt zowel naar distaal als naar centraal. Ook kan overgevoelig-heid optreden aan de contralaterale zijde.

3. De beschrijving van pijn bij centrale sensitisatie is vaak zeurend of moeilijk te omschrijven (bij acute klachten vaak een scherpe, brandende, stekende pijn).

4. De pijn reageert vaak slecht op pijnstillers zoals parace-tamol of NSAID’s.

5. Bijkomende vegetatieve reacties kunnen ook een teken van centrale sensitisatie zijn.10

Andere tekenen die duiden op de aanwezigheid van centrale sensitisatie zijn: een ongewoon verloop van

Centrale sensitisatie

Vanwege privacy-redenen zijn de namen gefingeerd.


25

geweest. Hij geeft aan dat hij het wat vreemd vindt dat er zoveel vragen over zijn achtergrond gesteld worden; dat had hij niet verwacht. Na wat vragen komt hij erachter dat hij graag weer pijnvrij zou kunnen willen werken en nog wat energie over zou willen houden om weer met de kinderen te spelen. Ook wil hij graag weten wat er nou precies aan de hand is.

Pijnanalyse en behandeling Je ziet bij Klaas verschil-lende biopsychosociale factoren die van belang zijn in het onderhouden van zijn klachten. Dit zijn biomedische, cognitieve, gedragsmatige, emotionele en sociale fac-toren. Gezamenlijk hebben deze factoren gezorgd voor neurofysiologische veranderingen, waardoor centrale sensitisatie is ontstaan. Dat er sprake is van centrale sen-sitisatie zie je aan het beloop (de klachten worden erger), het pijngebied (zijn gehele rug is nu pijnlijk), het type pijn (die is veranderd van scherp naar zeurend), de druk op de rug die hij moeilijk kan verdragen en de non-reactie van de pijn op paracetamol. De biopsychosociale factoren en anamnese zijn onderverdeeld in een pijnanalyse (zie afbeelding 1). Deze factoren worden geïntegreerd in de verdere behandeling.De behandeling van Klaas start met pijneducatie. Dit is van belang omdat hij gedachten heeft over zijn pijn (‘er is een spiertje gescheurd, ik kan niet bukken’) die de verdere behandeling, die zich niet richt op deze gescheurde spier, in de weg kunnen staan. Indien een patiënt denkt dat de pijn een nociceptieve oorzaak heeft, zal hij/zij minder vertrouwen in een behandeling, gericht op het juist actief bewegen van de rug.

Daarnaast is het van belang om de onderhoudende facto-ren van zijn pijnklachten uit te leggen: stress (door onder andere de huidige pijnklachten, de ziekte van zijn vrouw en het drukke bedrijf), het vermijden van specifieke bewe-gingen, het altijd maar doorgaan, de angst voor de klach-ten en de antalgische houding. Zo wordt voor Klaas ook duidelijk wat de invloed is van biopsychosociale factoren op centrale sensitisatie.In het geval van Klaas is de pijneducatie erop gericht de neurofysiologische processen in het zenuwstelsel en de hormonale invloed hierop van bijvoorbeeld stress uit te leggen. Tijdens deze eerste sessie is het van belang om bestaande percepties (spier gescheurd) te ontkrachten; het is mogelijk dat er in het begin een kleine beschadiging aanwezig is geweest, maar bij een normaal fysiologisch beloop is dit na zes weken genezen. Klaas krijgt uitgelegd dat er, gezien de zes kenmerken van centrale sensitisatie, wel degelijk pijn maar geen schade is. Vervolgens heeft hij uitleg over centrale sensitisatie op papier meegekre-gen volgens de bijlagen van het boek Pijneducatie – een praktische handleiding voor (para)medici.16 In de eerstvol-gende sessie met Klaas wordt hem gevraagd wat hij vond van de gekregen uitleg tot nu toe.

andere of eerdere pijnklachten. Overgevoeligheid voor licht, geluid, reuk, smaak, een gevoelige huid, concentratie-problemen.11-13 De aanwezigheid van andere klach-ten waarbij centrale sensitisatie de oorzaak is, zoals bijvoorbeeld het prikkelbaredarmsyndroom en chronisch- vermoeidheidssyndroom.

CASUS (vervolg)Tijdens het uitvragen van de pijn blijkt dat Klaas tijdens het voorover bukken onder in zijn rug naast zijn wervelkolom een scherpe pijn voelde, numeric rating scale (NRS) 50. Dit veranderde in een zeurende pijn, ondanks de 4x daags twee paracetamol (500 mg), naar NRS 70. De pijn beslaat nu het gebied van zijn gluteaalstreek tot aan zijn schouderbladen. Ook kan hij druk op de rug van bijvoorbeeld een stoel slecht verdragen. Hij heeft geen uitstraling, doofheid of tintelingen. Verder slaapt Klaas slecht. Hij is gezond en rode vlaggen zijn niet aanwezig.

Het is altijd van belang om biopsychosociaal te kijken naar pijnklachten. Bij het vermoeden van centrale sensitisatie is dit belang nog groter, vooral omdat de onderhoudende factoren van pijn en centrale sensitisatie met name op het psychosociale vlak liggen.4,5,7-9,14,15 Als fysiotherapeut is het dan belangrijk te vragen hoe een patiënt met zijn klachten omgaat, hoe hij/zij beweegt, wat de percepties over de klachten zijn en of er emotionele of sociale fac-toren een rol spelen in het mogelijk onderhouden van de klachten.16,17

CASUS (vervolg)Klaas baalt van zijn rugklachten. Hij heeft een druk boerenbedrijf en kan dit er niet bij gebruiken. Momenteel is het een drukke tijd, zijn vrouw is chronisch ziek en kan niet meehelpen op het bedrijf, dus kan hij niet anders dan doorgaan. Als hij last heeft, neemt hij een extra paracetamol, niet dat het helpt, maar ‘ach, je doet iets’. Tot twee jaar geleden voetbalde hij wekelijks twee keer, maar hij moest zijn bedrijf laten groeien om te overleven in de huidige economische tijd en heeft daardoor geen tijd meer voor sport. Bij navragen blijkt dat hij denkt dat hij tijdens het voorover bukken een stukje spier geknapt heeft. Omdat hij gehoord heeft van kennissen ‘dat je dan de boel niet te veel op rek moet zetten’ heeft hij het bukken zoveel mogelijk vermeden. Klaas denkt dat, aangezien zijn rug nog steeds pijn doet, deze spier nog niet genezen zal zijn. In zijn familie komen rugklachten voor en dat beangstigt hem toch wel wat. Hij hoopt niet dat zijn klachten dusdanig verergeren: ‘Mijn vader, die heeft altijd last.’ Hij weet niet zo goed wat hij van de therapie moet verwachten. Hij is zelf nog nooit bij de fysiotherapeut >>

C A S U Ï S T I E K26


Tijdens de tweede pijneducatiesessie wordt met Klaas en zijn vrouw eerst herhaald wat de verschillen zijn tussen acute pijn en chronische pijn. Dit wordt gedaan aan de hand van bestaande afbeeldingen, tekeningen, een mon-delinge toelichting op de tekeningen en voorbeelden zo-als het brandalarm, waarbij open vragen aan hen worden gesteld, zoals: ‘Denk je dat stress in een gezond lichaam pijnstillend of pijnversterkend werkt?’* Daarna wordt gezamenlijk onderzocht wat factoren zouden kunnen zijn die bij Klaas de pijnklachten onderhouden. Hierbij worden de onderdelen uit de pijnanalyse naar voren gehaald. Het liefst door Klaas zelf.

CASUS (vervolg)‘Ik heb de informatie gelezen en ik vond het wel duidelijk. Ik begin al meer te begrijpen wat het verschil is tussen pijn die overgaat en pijn die blijft, maar het is wel ingewikkeld hoor! Alleen die naam al, sensi..., nou ja, dat dus.’ De fysiotherapeut vraagt hem wat het verschil volgens Klaas is. Daarop antwoordt hij: ‘Het zenuwstelsel is volgens mij bij langdurige pijn als een brandalarm aan het loeien, omdat het te scherp staat afgesteld. Eigenlijk net als mijn melkmachine die in de war is en elke keer storing aangeeft.’ Op de vraag waarom dat zo scherp afgesteld is en wat hij eraan zou kunnen doen, heeft Klaas nog geen antwoord.

Biopsychosociale Fysiotherapeutische Pijnanalyse

Datum: 2014

Naam: Klaas de Bruin

Geboortedatum: - (35 jaar)

Fysiotherapeut: Amarins

Omschrijving van de pijn, huidige klachten, ontstaansmoment:

• 7 weken geleden ‘erin geschoten’ (NRS 50, scherpe pijn), pakte papiertje van de grond.

• Verloop pijn NRS 80-50-70. Nu NTS 70, zeurend, gehele onderrug. Ondanks 4x daags 2 paracetamol.

• Kan druk op de rug (stoelleuning) moeilijk verdragen.• Geen uitstraling, tintelingen of andere klachten.

Onderhoudende medisch-somatische factoren:

• Fikse hypertonie (verder goed gezond, geen rode vlaggen aanwezig, VG: gb)

Onderhoudende gedragsfactoren:

• Beweegt erg voorzichtig, vermijdt bukken. • Weinig lichaamsbesef. Staat in een antalgische houding,

laterofl exie naar rechts. • Gaat maar door, moeilijk rust nemen en ontspannen

(gaat steeds meer werken).

Onderhoudende sociale factoren:

• Vrouw is ziek, kan hem ook niet helpen in het bedrijf. • Groot boerenbedrijf, moest groeien om te overleven in

de crisis, is familiebedrijf!

Onderhoudende psychologische factoren:

• Veel stress in verband met ziekte vrouw en grootte van het bedrijf (werkdruk).

• Financiële zorgen. • Speelt steeds minder met de kinderen.

Beleid:

• Pijneducatie + ontspannen bewegen + eigen grenzen + omgaan met stress

Onderhoudende cognitieve factoren:

• Denkt dat er een spiertje gescheurd is en ‘dat je dan de boel niet te veel op rek moet zetten’.

• Familiaire rugklachten, denkt dat hij ook snel rugklachten kan krijgen.

• Heeft geen idee hoe met de klachten om te gaan, wil graag duidelijkheid over de oorzaak van de pijn en hoe ermee om te gaan, heeft geen idee wat fysiotherapie is.


27

CASUS (vervolg)Na de pijneducatie is er al een hoop duidelijker geworden voor Klaas (en zijn vrouw). ‘Dus er was mogelijk wel een spiertje of iets anders verrekt, maar die is wel weer genezen na 6 weken. Maar omdat ik zoveel stress al van tevoren had, juist nog wat extra werk verzet heb, niet heb gebukt en voorzichtig bewoog, is mijn zenuwstelsel nu heel gevoelig en geeft pijnsignalen door?’ Ook is hij zich nu meer bewust van zijn houding: ‘Ja, ik sta inderdaad wel erg naar rechts, ik was bang dat als ik rechtop stond, dat het zou beschadigen, omdat dat zo pijnlijk was.’ Daarnaast neemt hij wat vaker een koffiepauze of speelt hij even (nog voorzichtig) met de kinderen ’s middags.

Omdat Klaas nu weet wat de oorzaak van zijn klachten is, maakt hij zich geen zorgen meer; ofschoon de klachten vervelend zijn, trekken ze nu veel minder zijn aandacht. Daarnaast heeft hij zelf handvatten gevonden om op een constructievere manier met zijn klachten om te gaan. Hier-door ervaart hij al minder klachten. In samenspraak met Klaas is de verdere behandeling gericht op ontspannen bewegen, eigen grenzen leren kennen en omgaan met stress. Hierbij wordt de pijneducatie herhaald waar nodig.

Aanbevelingen Pijneducatie kan zeer waardevol zijn als start in de behandeling van chronische pijnklachten (level A evidentie),18 maar zeker ook bij (sub)acute pijnklachten. Van belang hierbij is om ook vóór de pijneducatie het biopsychosociale perspectief van de patiënt in de gaten te houden en dit te integreren in alle onderdelen van de intake en behandeling.Centrale sensitisatie is vaak nieuw en anders dan bestaande percepties van patiënten. Om deze goed te begrijpen, is het belangrijk om consistent over centrale sensitisatie als de oorzaak van de pijnklachten te praten.

Verder lezen Het volledig uitleggen van centrale sensi-tisatie en het verschil tussen acute en chronische pijn is helaas niet mogelijk in dit artikel. Zie voor meer informatie hierover de volgende informatiebronnen:• Butler D, Moseley L. Begrijp de Pijn. LSJ Medisch

Projectbureau, 2013.• Wilgen CP van, Nijs J. Pijneducatie, Een praktische

handleiding voor (para)medici. 1 ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

• Keizer D, Wilgen CP van. Chronische pijn verklaard, Oorzaken, advies en aanpak. Lannoo Campus, 2013. (voor patiënten)

Amarins J. Wijma, MSc., PhD-student Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie; Pain in Motion Research Group; Transcare, fysiotherapeut.Prof. dr. C. Paul van Wilgen, Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie; Pain in Motion Research Group; Transcare.Prof. dr. J. Nijs, Hoofddocent vakgroepen Menselijke Fysiologie en Kinesitherapie, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesithe-rapie, Vrije Universiteit Brussel; Pain in Motion Research Group.

www.paininmotion.be; www.transcare.nlTranscare is een transdisciplinair pijnmanagement centrum.

* Stress is meestal een krachtige pijnstiller. Echter, bij disfuncties van de biolo-gische stress-assen in ons lichaam zal stress niet langer pijnstillend werken. Dit is een gevolg van de bij chronische pijn en centrale sensitisatie vaak aanwezige disfuncties van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, waardoor er minder cortisol wordt aangemaakt in reactie op stressoren. Cortisol heeft naast een anti-inflammatoire ook een pijnstillende actie.

Referenties1. Merskey H, Bogduk N, International Association for the Study of Pain.

Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2 ed. the Univer-sity of Michigan: IASP Press 1994.

2. Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RA. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual therapy 2010;15(2):135-41. Epub 2009/12/29.

3. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000;288(5472):1765-9. Epub 2000/06/10.

4. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. The journal of pain: official journal of the American Pain Society 2009;10(9):895-926. Epub 2009/08/29.

5. Wilgen CP van, Keizer D. The sensitization model to explain how chronic pain exists without tissue damage. Pain management nursing: official journal of the American Society of Pain Management Nurses 2012;13(1):60-5. Epub 2012/02/22.

6. Torebjork HE, Lundberg LE, LaMotte RH. Central changes in processing of mechanoreceptive input in capsaicin-induced secondary hyperalgesia in hu-mans. The Journal of physiology 1992;448:765-80. Epub 1992/03/01.

7. LaMotte RH, Shain CN, Simone DA, Tsai EF. Neurogenic hyperalgesia: psychophysical studies of underlying mechanisms. Journal of neurophysio-logy 1991;66(1):190-211. Epub 1991/07/01.

8. Gracely RH, Geisser ME, Giesecke T, Grant MA, Petzke F, Williams DA, et al. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain: a journal of neurology 2004;127(Pt 4):835-43. Epub 2004/02/13.

9. Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: evolu-tion and revolution. Journal of consulting and clinical psychology 2002;70(3):678-90. Epub 2002/07/02.

10. Nijs J T-CR, Wilgen CP van, Lluch Girbés E, Struyf F, Roussel N, Van Oosterwijck J, Daenen L, Kuppens K, Vanderweeën L, Hermans L, Beckwée D, Voogt L, Clark J, Moloney N, Meeus M. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: Criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician 2014;17(5):447-57.

11. Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. The development and psychometric validation of the central sensitiza-tion inventory. Pain practice: the official journal of World Institute of Pain 2012;12(4):276-85. Epub 2011/09/29.

12. Neblett R, Cohen H, Choi Y, Hartzell MM, Williams M, Mayer TG, et al. The Central Sensitization Inventory (CSI): establishing clinically signi-ficant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. The journal of pain: official journal of the American Pain Society 2013;14(5):438-45. Epub 2013/03/16.

13. Neblett R, Hartzell MM, Cohen H, Mayer TG, Williams M, Choi Y, et al. Ability of the Central Sensitization Inventory to Identify Central Sensitivity Syndromes in an Outpatient Chronic Pain Sample. The Clinical journal of pain 2014. Epub 2014/05/09.

14. Magni G, Moreschi C, Rigatti-Luchini S, Merskey H. Prospective study on the relationship between depressive symptoms and chronic musculo-skeletal pain. Pain 1994;56(3):289-97. Epub 1994/03/01.

15. Pedler A, Sterling M. Patients with chronic whiplash can be subgrouped on the basis of symptoms of sensory hypersensitivity and posttraumatic stress. Pain 2013;154(9):1640-8. Epub 2013/05/28.

16. Wilgen CP van, Nijs J. Pijneducatie, Een praktische handleiding voor (para)medici. 1 ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010.

17. Nijs J, Wilgen CP van, Van Oosterwijck J, Ittersum, M van, Meeus M. How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Manual therapy 2011;16(5):413-8. Epub 2011/06/03.

18. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neurosci-ence education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives of physical medicine and rehabilitation 2011;92(12):2041-56. Epub 2011/12/03.

Bied nu uw praktijk te koop aan!

Plaats uw praktijk op startjepraktijk.nl

en bereik daarmee héél gericht een

geïnteresseerd publiek.www.startjepraktijk.nl

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”.

• Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn• De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS

zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten

vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven.• Met de knop ‘Tarieven updaten’ kunt u tarieven automatisch ophalen• Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (VECOZO)• Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste

verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit

ingevoerde gegevens• Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden• Deskundige helpdesk, ook ’s avonds

Met Intramed PLUS een volledig EPD

Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestandvan de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten.Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft:• Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks)• Aanvullende richtlijnen specialismen (5 stuks)• Bijbehorende meetinstrumenten (129 stuks)• Behandelrichtlijnen (24 stuks)• Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor

plus-contracten• Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten)• Online intake patiënt (2014)• Fysioplan en ParaBench praktijkdashboard zijn standaard opgenomen

Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website

Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan:Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner. Kijk voor meer informatie op onze website

Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels bijna 20.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed:

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk:www.intramed.nl/fysiotherapie

Gegevens meenemenWij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemenin Intramed. Meer informatie bij de afdelingVerkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA WaddinxveenT 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 [email protected]

Complete praktijksoftwarevoor de fysiotherapeut

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015START 14ESTART 14START 14START 14 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

P r o f i e l 29

Prof. dr. Paul van Wilgen

Prof. dr. C. Paul van Wilgen werkt meer dan

twintig jaar met patiënten met chronische

pijn in een multidisciplinaire setting. Hij deed

onderzoek naar (behandelingen van) chro-

nische pijn. Ook deed hij onderzoek naar

samenwerkingsverbanden binnen de zorg

en begeleidde hij multidisciplinaire samen-

werkingsprojecten. Hij verzorgde scholing

voor verschillende behandeldisciplines op

het gebied van chronische pijn. Hij schreef

meer dan zeventig publicaties over het

onderwerp pijn en is medeauteur van de

boeken Graded Activity, een gedragsmatige

behandelmethode (2007), Pijneducatie (2010)

en Chronische pijn verklaard (2013). Paul van

Wilgen is mede-eigenaar van Transcare, een

behandelcentrum waarin transdisciplinair

wordt gewerkt bij patiënten met chronische

pijn. Sinds 2014 is hij aangesteld als gast-

professor aan de Vrije Universiteit van Brus-

sel met als aandachtsgebied chronische pijn.

“Samenwerking sleutel tot succes”Hoe kun je chronische pijn het beste behandelen? En welke rol spelen psychosociale factoren daarbij? Met deze en andere vragen gaat Paul van Wilgen de komende jaren als gastprofessor aan de Vrije Universiteit van Brussel aan de slag. Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie) | Foto: Antoinette Borchert

De aanstelling is het resultaat van jaren-lange samenwerking tussen Van Wilgen en diverse medewerkers van de VU in Brussel. “Zij hebben mij gevraagd of ik een gasthoogleraarschap zou ambiëren en dat leek mij wel wat. Mijn hoogleraar-schap richt zich op chronische pijn, met name in de fysiotherapie, dat in België kinesitherapie heet. Ik ben van huis uit fysiotherapeut en psycholoog en ik ben met name geïnteresseerd in hoe je vanuit die combinatie mensen met chronische pijn kunt behandelen en begeleiden. Speerpunt van onderzoek binnen de leerstoel zijn de psychologische mecha-nismen die daarbij een rol kunnen spelen – pijneducatie, communicatie, de gedach-ten die mensen hebben over hun pijn en uiteraard gedrag. Overigens heeft mijn leerstoel geen strak omlijnde opdracht meegekregen. Ik zal met name onderzoe-kers in België en Nederland begeleiden.”

Pain in Motion Het gasthoogleraarschap is dan wel in Brussel, de samenwerking die eraan ten grondslag ligt is internatio-naal. Een belangrijk element in het geheel is de onderzoeksgroep Pain in Motion (www.paininmotion.be). “Dat is een inter-nationale onderzoeksgroep die ontstaan is in België en inmiddels banden heeft met diverse universiteiten in Nederland, Bel-gië, Italië en Spanje. Vanuit Pain in Motion initiëren we onderzoek, maar ook bijvoor-beeld nascholingen. Op 22 oktober houden we een congres in het Abe Lenstra-stadion in Heerenveen (zie www.transcare.nl/scholing, red.). We gaan dan de wetenschappelijke stand van zaken op het gebied van chronische pijn

omzetten naar hoe deze te implementeren in de multidisciplinaire praktijk.”

Samenwerking Samenwerking tussen diverse disciplines is volgens Van Wilgen de sleutel tot succes bij de begeleiding van patiënten met chronische pijn. “Vooral in de eerste lijn is het belangrijk dat huisartsen, fysiotherapeuten en psychologen samen-werken. Voor patiënten is deze afstemming essentieel. Wij werken met een transdisci-plinair model, dus discipline-overstijgend vanuit één en dezelfde visie. Hierbij krijgt de patiënt overal dezelfde boodschap. Eigenlijk zou iedere fysiotherapiepraktijk één therapeut in dienst moeten hebben die zich specialiseert in chronische pijn en zich richt op samenwerking. De behandeling richt zich vooral op educatie en het aanleren van zelfmanagementvaardigheden. Patiënten horen dat de pijn reëel is, maar moeten ook het vertrouwen krijgen dat er niets ‘kapot’ is in hun lichaam. De behandeling is vooral gericht op coachen en begeleiden. Voor veel fysiotherapeuten is dat bekend terrein, maar voor sommigen ook niet. Opleidin-gen richten zich ook steeds meer op deze vaardigheden. Hopelijk kan het toegepaste onderzoek van mijn leerstoel daar verder aan bijdragen.”

‘Patiënten horen dat de pijn reëel is, maar moeten ook het vertrouwen krijgen dat er niets kapot is in hun lichaam’

fysioPraxis | oktober 2014

30


K N G F - S E R V I C E

Toekomstbestendig ondernemenHet KNGF organiseert op 21 november 2014 voor de 4e keer het OndernemersEvent, speciaal voor alle ondernemende fysiotherapeuten. Dit jaar is het thema Toekomstbestendig ondernemen. Een belangrijk onderwerp, omdat door de nieuwe ontwikkelingen in het vak ondernemerschap en vermogen tot innovatie vereist zijn.

KNGF OndernemersEvent 2014

Veranderingen in de gezondheidszorg zoals doorbraakinterventies, hightech inno-vaties en decentralisaties hebben gevolgen voor uw praktijkorganisatie. U zult daar als ondernemer op in moeten spelen. Hoe brengt u de noodzakelijke veranderingen aan? Innovatie: hoe realiseer je dat? Hoe bekijk ik mijn praktijk met een frisse blik?

U kunt uw kennis op dit gebied vergro-ten tijdens de acht minor masterclasses over de volgende vier thema’s: Financieel management, HRM (onder andere wet Werk & Zekerheid), Strategie en Product-innovatie. Niet alleen doet u kennis op, u kunt ook met uw tijdens de masterclasses op maat gemaakte plan direct aan de slag in uw praktijk.

Suzanne Weusten (Denkacademie), Jan-Paul de Beer (Springlab) en Willy Smeets (directeur SOMT) delen hun kennis en erva-ring met u. Dagvoorzitter Willy Smeets ver-zorgt daarbij een geheel eigen introductie op het onderwerp.

U gaat met veel praktische bagage naar huis. Maar ook netwerken, persoonlijke ont-moetingen met sponsors en een prijsvraag over innovatie staan op het programma. Kortom, dit OndernemersEvent 2014 mag u niet missen!

Wilt u ook toekomstbestendig ondernemen? Aanmelden kan op: http://toekomstbestendigondernemen.nl.

Susanne Weusten: “Het is mijn missie om mensen te leren helder na te denken. Dat lijkt gemakkelijker dan het is, want ook ons denken zit, net als onze bewegingen, vast in patronen en routines. In mijn bijdrage aan het KNGF OndernemersEvent wil ik fysiotherapeuten leren hoe ze helder en strategisch kunnen nadenken over hun eigen praktijk en hoe ze daarbij de valkuilen kunnen omzeilen.

Jan-Paul Beer: “Mijn drijfveren zijn om met innovatie en ondernemerschap bewegen leuker en makkelijker te maken, voor anderen en mezelf. Door deel te nemen aan het KNGF OndernemersEvent 2014 zou ik de fysiotherapeut graag aanvullen, door te laten zien op welke innovatieve manieren je kan ondernemen op het gebied van bewegen en actief leven.

Willy Smeets: “Met genoegen heb ik het voorstel tot Dagvoorzitterschap voor het Ondernemers Event KNGF 2014 aanvaard. Mede de weg bepalen van de positie en de rol van de fysiotherapeut in het veranderende zorglandschap vereist inzicht en ondernemerschap. Deze competenties mede vorm geven en helder krijgen zal iedere fysiotherapeut boeien!

”

”

”

F Y S I O W I J Z E R31

Richtlijn CRPS type 1 geactualiseerd

31

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

F Y S I O W I J Z E R

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie is de richtlijn ‘Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1’ geactualiseerd. Vanuit het KNGF was prof. dr. Pieter U. Dijkstra hierbij betrokken. Hij is onderzoeker bij het Centrum voor Revalidatie en bij de Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Universitair Medisch Centrum in Groningen.Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Intensiever oefenen mag

Dijkstra: “Bij deze geactualiseerde richtlijn was een kern-groep betrokken die bestond uit een pijnexpert, ortho-peed, neuroloog, anesthesist, revalidatiearts, psycholoog, traumachirurg, fysiotherapeut, een senior adviseur van het CBO en een representant van de patiëntenvereniging. Iedere betrokkene heeft de literatuur op zijn eigen vakge-bied verzameld en beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Op basis daarvan werden conceptteksten geschreven. Over de inhoud van deze teksten werd in vergaderingen kritisch gediscussieerd en uiteindelijk leidde dat tot deze geactu-aliseerde richtlijn.”

Intensiever oefenen Op het gebied van fysiotherapie is de grootste verandering binnen de richtlijn dat er een minder grote terughoudendheid is om met een hogere intensiteit te oefenen. “In de vorige richtlijn was er enige evidence dat gedoseerd rusten en bewegen effect had op pijn en functioneren. ‘With pain no gain’ was toen het uitgangspunt, gebaseerd op de studies van dr. Oerlemans. Sindsdien zijn er studies geweest die aantonen dat bewegen een goed effect heeft, ongeacht de pijn. Met andere woorden: de patiënt hoeft zich niet te laten tegenhouden door pijn, want bewegen is belangrijk. Wat we helaas niet hebben kunnen meenemen in de geactualiseerde richtlijn, is het resultaat van een gerandomiseerde

studie die de tijdcontingente en de pijncontingente behandeling met elkaar heeft vergeleken. Het onderzoek was ten tijde van de actualisering nog niet gepubliceerd.”

Bewezen effectief “Met de geactualiseerde richtlijn hebben fysiotherapeuten handvatten die gebaseerd zijn op evidence en de mening van de werkgroep, met de meest recente inzichten en publicaties. Binnen de fysio-therapeutische behandeling van CRPS type 1 laten zich nogal wat meningen gelden die gebaseerd zijn op uiteen-lopende vooronderstellingen of klinische expertise. Het mooie van deze vernieuwde richtlijn is dat alle tot nu toe bekende publicaties zijn meegenomen op een rationele manier, op basis waarvan therapieadvies wordt gegeven. Natuurlijk kan van de richtlijn afgeweken worden, maar dat moet dan wel gemotiveerd en gedocumenteerd wor-den. Wanneer iedereen zich aan de richtlijn conformeert, kunnen we de patiënt een eenduidige behandeling geven

die zoveel mogelijk bewezen effectief is. Patiënten wor-den zo volgens actuele kennis en inzichten behan-

deld. En dat is uiteindelijk waar we met z’n allen naar streven: een zo goed mogelijke zorg.”

De vernieuwde richtlijn is te lezen op: http://www.fysionet-evidencebased.nl, tab: Multidiciplinair. Binnenkort vindt u daar ook de

Standaard Beweeginterventie Chronische Pijn van het KNGF.

‘Wanneer iedereen zich aan de richtlijn conformeert, kunnen we de patiënt een eenduidige behandeling geven die zoveel mogelijk bewezen effectief is’


*

*

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

AdvertentieMasterclassRevalidatieArbeidsspecialistFysio2014Drukklaar.pdf 1 10/2/2014 11:08:25 AM

3333


Jesper Knoop

Knee joint instability and exercise therapyin patients with

osteoarthritis of the knee

Knee joint instability and exercise therapy in patients with

osteoarthritis of the knee

Uitnodiging

voor het bijwonen van de openbare verdediging van mijn proefschri�

Knee joint instability and exercise therapy

in patients with osteoarthritis of the knee

op maandag 28 april 2014 om 15.45 uur

in de aula van het hoofdgebouw van de Vrije Universiteit,

De Boelelaan 1105, Amsterdam (op loopafstand van station

Amsterdam Zuid)

Receptie na a� oop in � e Basket(direct naast universiteit)

Jesper KnoopDe Oude Munt 1073824 DJ Amersfoort

[email protected]

Paranimfen:

Steven Knoop06-81309920

[email protected]

Laurens Knoop06-19000159

[email protected]

Knee joint instability and exercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee

Jesper Knoop

Knee joint instability and exercise therapy in patients w

ith osteoarthritis of the kneeJesper K

noop

200596-os-Knoop_1.indd 1 07-02-14 09:26

Op pagina 38-41 in dit nummer van FysioPraxis is een artikel van Jesper Knoop opgenomen over zijn promotie-onderzoek.

Jesper Knoop studeerde bewe-gingswetenschappen aan de Rijksuniver-siteit Groningen en fysiotherapie aan de Hanzehogeschool. Hij werkte als onderzoe-ker en fysiotherapeut bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam. In april promoveerde hij aan de VU in Amsterdam.

P R O M O T I E

Mensen met artrose aan de knieën hebben vaak niet alleen last van pijn, stijfheid en beperkingen in het functioneren, maar ook van instabiliteit. Fysiotherapeut en bewegingswetenschapper Jesper Knoop pro-moveerde in april op een onderzoek naar de meerwaarde van stabiliteitstraining voor deze groep patiën-ten. De conclusie is opvallend: er ís geen meerwaarde. Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

“IK heb MIJn onderzoek dankzij subsidie van het Reumafonds kunnen doen”, vertelt Knoop. “Dit onderzoek is gestart naar aanleiding van het promotieonderzoek van mijn collega Martin van der esch. hij promoveerde in 2008 op een onderzoek waarin hij aantoonde dat insta-biliteit wel eens de oorzaak kon zijn van het feit dat spier- versterkende therapie niet altijd het gewenste resultaat geeft bij mensen met artrose in de knie. Deze mensen hebben vaak het gevoel dat hun knie doorzakt of dat die hun geen steun biedt.Onze hypothese was dat mensen met artrose en instabili-teitsklachten meer baat zouden hebben bij een standaard-programma waaraan stabiliteitstraining is toegevoegd dan aan alleen een standaardprogramma. Dat hebben we onderzocht aan de hand van een RCT met 159 proefper-sonen. Verrassend genoeg bleek dat de deelnemers uit beide groepen evenveel vooruitgang boekten; gemiddeld lieten zij een verbetering zien van 40% op pijn. Ook bleek

Stabiliteitstraining biedt geen meerwaarde bij knieartrose

dat zelfs patiënten met ernstige artrose veel baat hebben bij de oefentherapie. De ernst van de artrose hadden we van iedere proefpersoon door middel van een MRI-scan vooraf vastgesteld. Verder ontdekten we dat knie-instabi-liteit sterk gerelateerd is aan een verminderde spierkracht van de bovenbenen.”

Oefeningen Uit het onderzoek bleek dan ook dat het vergroten van de spierkracht, met name die van de bovenbeenspieren, een grote rol speelt bij het verbete-ren van de stabiliteit van de knie. “het is daarbij wel van belang dat het programma goed wordt opgebouwd en dat de intensiteit uiteindelijk maximaal is, om de spieren zo sterk mogelijk te maken. Ook gebruiken we veel func-tionele oefeningen en voeren patiënten tijdens de twaalf weken durende behandeling ook dagelijks thuis oefenin-gen uit, naast de twee sessies per week. het complete programma is te vinden op www.reade.nl/stabilo. Iede-re fysiotherapeut kan dat gebruiken voor patiënten met artrose in de knie.”

Vervolgonderzoek Momenteel wordt bij Reade ver-volgonderzoek gedaan om te kijken hoe de intensiteit van het trainingsprogramma het resultaat beïnvloedt. In dat onderzoek worden groepen mensen gevolgd die een heel licht of juist een heel zwaar programma volgen. “Dat kan wel eens heel interessant worden. Ik zou ook graag wil-len onderzoeken of het vergroten van de spierkracht het proces van artrose kan vertragen. Daarvoor is helaas nog geen subsidie beschikbaar gesteld, maar hopelijk gebeurt dat in de toekomst nog.”

Niet in de la na zijn promotie is Jesper Knoop als beleidsmedewerker bij KnGF in dienst getreden. “Ik heb vooral de wetenschappelijke dossiers in mijn portefeuille. Ik vind het belangrijk dat onderzoek niet in de la blijft lig-gen, maar wordt toegepast in het praktisch handelen van de fysiotherapeut. behalve voor kennisdeling is weten-schappelijk onderzoek ook belangrijk om de positie van de fysiotherapeut te verstevigen, bijvoorbeeld ten opzich-te van die van andere zorgverleners. Ik vind het heel leuk om daaraan mijn steentje bij te dragen.”

Versterken van bovenbeenspieren effectief

5.000 jaar nadenken over pijn

Voorbij de witte wilgTekst: Onno G. Meijer, Maarten R. Prins

De Assyriërs gebruikten zo’n 5.000 jaar geleden wilgenbladeren om pijn te bestrijden. Weten we inmiddels meer van pijnbestrijding? Onno Meijer en Maarten Prins zijn voorzichtig optimistisch in deze beschouwing.

Op 1 augustus 2014 vertelde Howard Fields aan de lezers van het tijdschrift Science dat “pijn van alle sensaties het meest compleet begrepen wordt op het niveau van moleculen en zenuw-netwerken.”1 Je zou dus denken dat we pijn ook goed kunnen behandelen. Maar dat is niet zo. Een week eerder had een studie in de Lancet 2

laten zien dat paracetamol, vergeleken met pla-cebo, het herstel bij acute lage-rugklachten niet versnelde, en geen effect had op de pijn. Inter-nationaal is paracetamol het eerste aanbevolen medicijn bij acute lage-rugpijn.3 We weten dus nog steeds niet hoe het moet.Kleitabletten laten zien dat de Assyriërs ongeveer 5.000 jaar geleden wilgenbladeren gebruikten om pijn en ontsteking te bestrijden.4 Ook in de dagen van Hippocrates stond de witte wilg, Salix alba (figuur 1), bekend om haar therapeutische effecten. De effectieve stof is salicine, en ‘salicylzuur’ (in aspirine) betekent

‘wilgenzuur’. Een recente meta-analyse5 vond matig tot sterk bewijs voor de effectiviteit van salicine uit wilgenbladeren bij lage-rugpijn. De vergelijking met de recente studie naar parace-tamol suggereert dat we nog steeds niet verder gekomen zijn dan de witte wilg. Een review over de farmacotherapie van chronische pijn stelde dat heel scherp: “Er zijn geen behandelingen voor lage-rugpijn met goede evidentie van een aanzienlijk effect.”6 Toen ontdekt werd dat bedrust bij acute lage-rugklachten de situatie verslechtert,7 verdween het geloof in de lumbale hernia,8,9 oefenen werd benadrukt, er kwam veel research naar mecha-nische stabiliteit, en het begrijpen van de psy-chologie van chronische lage-rugklachten werd populair.10 In 2011 kwam één meta-analyse van fysiotherapie en revalidatie bij chronische aspecifieke lage-rugklachten met onthutsende conclusies. De evidentie dat oefenen en gedragstherapie effect hebben was van slechte kwaliteit, en voor een multidisciplinaire aanpak was er slechts matige evidentie, terwijl al die effecten klein waren, en vermoedelijk klinisch niet relevant.11 Dan toch maar opereren? Voor aspecifieke lage-rugpijn zijn de effecten van chirurgisch ingrijpen niet groter dan van con-servatieve behandeling.12 We lijken geen kant op te kunnen. Vandaar dat richtlijnen, zoals in de fysiotherapie, vooral “Doe iets!” lijken te roepen, zonder veel specifieker te worden.

Neuro-inflammatieEuropese wetenschap heeft er al zo’n 500 jaar last van dat we de onderdelen begrijpen, maar het geheel lijken te missen. Medici gedragen zich dikwijls als die garagemedewerker die vertelt dat alle onderdelen van de auto intact zijn, maar dat het geheel het niet doet. Zeker voor chronische pijn geldt dat we meer moeten kijken naar biologische organisatie. Siri Leknes wees erop dat het dezelfde hersenstructuren zijn die zowel pijn als plezier mediëren.13 Pijn is een andere organisatie van die structuren dan plezier, met volgens Leknes een belangrijke rol voor dopamine, de neurotransmitter waarvan de concentraties in de synapsspleten omhoog gaan bij een kick. Dan werkt de endogene opioïde pijnstilling beter: Het Via Gladiola-effect, waarbij je je blaren niet meer voelt. In een vorige bijdrage bespraken we het werk van Robert Dantzer,10 die ontdekte dat perifere ontsteking leidt tot neuro-inflammatie (ontste-king van het brein), met demotivatie als gevolg: ziektegedrag. In januari 2014 stelden Dantzer en zijn groep14 dat chronische pijn begrepen moet worden in de context van neuro-inflam-matie, zoals aan het begin van deze eeuw al in de psychologie werd geclaimd.15 Neuro-inflammatie, dus ook: perifere inflammatie,10 zou de relaties tussen chronische pijn, stress, en depressie wel eens kunnen verklaren.16 De evidentie is vooralsnog indirect. Iedereen die het huis laat verbouwen weet dat je eerst moet afbreken, en dan weer opbou-wen. Dat geldt ook voor het immuunsysteem. Bij trauma differentiëren macrofagen eerst naar staat M1, met productie van ontste-kingsmediatoren, en fagocytose om de troep op te ruimen, en dan naar staat M2, waarbij de ontsteking wordt geremd, groeifactoren wor-den geproduceerd, en weefselherstel optreedt. De stof GRK2 is bij de switch van M1 naar M2 betrokken, en patiënten met lagere concen-traties GRK2 hebben meer pijn.14 Je kunt dat effect natuurlijk ook bewerkstelligen door een getraumatiseerd lichaamsdeel te blijven over-belasten.17 Hogere concentraties van pro-inflammatoire stoffen in het bloed geven meer sensitisering voor pijn, en anti-inflammatoire stoffen juist minder.14 Ten slotte legt Dantzer, net als Leknes,13 een nadruk op neurotransmitters. Verlaagd serotonine (depressie), verhoogd glu-tamaat (de belangrijkste bron van excitatie in het brein), en GABA-erge desinhibitie leiden tot meer pijn.14 Alsof elke verhoogde activiteit in

Figuur 1. De witte wilg, Salix alba, in Rheinauen bij Bingen (http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Salix_alba_020.jpg, multiple licence with GFPL and Creative Commons CC-BY 2.5)


34 W e t e n s c h a P - B e s c h o u W i n g e n

het brein de pijnsensatie zou kunnen vererge-ren: centrale facilitering (ook zonder nociceptie, dus het is geen sensitisering).

Pijn in je ZelfVolgens Craig18 is pijn een emotie, want het is een gevoel plus een motivatie. Toch is dat verwarrend taalgebruik, want je kunt nu een-maal geen verdriet hebben in je linker been. Chronische pijn is 1) een gelokaliseerd gevoel, waardoor 2) alles verandert. Met pijn ben je een ander mens. Het was Craig die duidelijk maakte welke anatomische structuren betrokken zijn bij Dantzers ziektegedrag.10 Informatie over de kwa-liteit van de weefsels wordt overal verzameld, en dan via het ruggenmerg en de hersenstam geprojecteerd op de insula (fi guur 2), waar je je voelt. Niet zo acuut en gelokaliseerd als in de gyrus postcentralis (de homunculus), maar toch allesoverheersend. De insula zou wel eens kun-nen mediëren waar je je chronische pijn ervaart.

Van de insula gaat de informatie naar het mediane vlak, de kop van de gyrus cinguli (A in fi guur 3), die in belangrijke mate betrokken is bij motivatie, en dus bij Dantzers ziektegedrag. En dan naar de orbitofrontale cortex (B in fi guur 3), je emotionele intellect, dat wordt aangedaan, waardoor je zo egoïstisch en hysterisch kan worden bij chronische pijn. In 2007 stelden Kulkarni et al.19 dat artritische pijn projecteert op deze gebieden, “betrokken bij de verwerking van angst, emoties, en weerzin”. Chronische pijn verandert het Zelf, en is een limbisch feno-meen. Een doorbraak.Tenzij het allemaal niet klopt. Chemische stoffen in het brein hebben geen betekenis zonder receptoren en synapsen, en die worden voortdurend afgebroken en aangemaakt. Voor dynamische stabiliteit vereist de fysica dat er oppompende én remmende krachten zijn, het-geen betekent dat monocausaal denken niet werkt. Bovendien heeft geen enkele hersen-structuur een functie, net zomin als u en ik. De auteurs van deze beschouwing zijn afwassers, treinreizigers, collegegevers, neussnuiters, etc., en hun functie verschuift per context. Bij brein-functies zijn telkens alle breinstructuren betrok-ken, al is het alleen maar door te zwijgen. En breinfunctie moet georganiseerd zijn in netwer-ken,20 maar wetenschappers hebben doorgaans grote moeite om te begrijpen in termen van én stoffen, én structuren, én netwerken. Ach, we zijn pas zo’n 5.000 jaar bezig...Toch is er hoop. Indien chronische pijn inderdaad neuro-infl ammatoir is, verwachten we verande-ringen in de insula, de kop van de gyrus cinguli, en de orbitofrontale cortex. In een fMRI-studie rapporteerden Seminowicz et al.21 dat de cortex van (onder andere) deze drie structuren dunner is bij patiënten met chronische lage-rugpijn dan bij controles. Na succesvolle behandeling (chirurgisch of met facet-gewrichtinjecties) herstelde de normale dikte zich weer, maar bij patiënten bij wie de klachten nauwelijks verbe-

terden, trad die verdikking niet op. Het dunner worden van de cortex lijkt neuro-infl ammatoir te zijn (M1). Dunnere cortex kan minder goed ‘nadenken’, en reageert dan ook stereotypisch. In januari 2014 verscheen een fMRI-studie over breinactiviteit bij intense pijn van Favilla et al.22 Met name de insula, het midden (?!) van de gyrus cinguli, en frontale gebieden waren actief bij intense pijn. Dus dat is het netwerk bij ernstige pijn, waarbij de (dunne) delen van dat netwerk met verschillende frequenties tegelijk stereotypisch actief zijn. Bingo (!?).

OmgevingsverrijkingZijn we nu voorbij de witte wilg? Nog niet. Onderzoek met fMRI is notoir moeilijk te interpreteren, en voor elke studie is er wel een tegenstudie. Toch lijkt de evidentie te conver-geren, maar we kennen de consequenties voor behandeling nog niet. Minocyclines remmen de macrofagen in het zenuwstelsel, en lijken bij diabetische neuropathie een pijnstillend effect te hebben.23 Voor de Bewegingsgeneeskunde is omgevingsverrijking veelbelovend. Daag het brein uit een nieuwe werkelijkheid in kaart te brengen, en BDNF (Brain-Derived-Neurotrophic-Factor) komt vrij. BDNF is een groeifactor (M2), die althans in de hypothalamus anti-infl amma-toir werkt.24 Recent werd in de Physiological Reviews gesteld25 dat je de componenten van omgevingsverrijking bij elkaar kunt optellen om meer effect te krijgen: oefenen,26 cognitieve uitdaging, nieuwe sensorische ervaring, plus sociale stimulering. Zeg nu niet dat u dat altijd al deed, want ons werk is weliswaar effectief, maar niet genoeg, en met omgevingsverrijking lijken we onze behandeling echt te kunnen optimaliseren. Maar daarover een andere keer.

Onno G. Meijer en Maarten R. Prins willen graag weten “hoe het nu echt zit”. Voor achtergrond en cursussen, zie www.bewegingsgeneeskunde.nl.

Onno G. Meijer ([email protected]), arts, gepromoveerd in de psychologie, geniet gastvrij-heid aan de Faculteit Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, en is hoogleraar aan de Fujian Medical University, P.R. China. Maarten R. Prins ([email protected]), fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, is werkzaam in het Militair Revalidatie Centrum Aardenburg, Doorn, werkt aan een promotieonder-zoek aan de Faculteit Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, en is als docent verbonden aan de Afdeling Fysio-therapie van de Hogeschool van Utrecht.

De auteurs danken Piet Eikelenboom, Piet van Wieringen,

Hans van den Berg, Siri Leknes, Robert Dantzer, Bud Craig,

Heleen Biersteker, en Wouter Zuurmond voor stimulerende

discussies, en Adri Apeldoorn en Saskia Bon voor het enthou-

siaste contact.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Figuur 2. De insula. Tekening van Bettina Weller.

Figuur 3. De kop van de gyrus cinguli (A), met de orbitofrontale cortex (B). Met dank aan de draagster van dit hoofd. Tekening van Bettina Weller.

A

B


35

Manuele Therapie (start januari ‘15)

Kinderfysiotherapie (start september ‘15)

Sportfysiotherapie (start januari ‘15)

Vrijstelling EVC-traject mogelijk Informatieavond op 29 oktober en 26 november Ontvang een iPad* bij de start van je master * Bekijk de voorwaarden op de site.

Kijk op hr.nl/master

Je Master of Science

haal je bij

Hogeschool Rotterdam

OEDEEMTHERAPIE?

www.vodderschool.nl

Niet gevonden meerwaarde van behandeling

Fysiotherapie bij heupartrose: niet zinvol?

Bennell et al.1 geven de volgende twee verkla-ringen voor de (onverwachts) niet gevonden meerwaarde van de fysiotherapiebehandeling in hun studie:

1) Te lage intensiteit van behandelprogramma. Het fysiotherapeutische behandelprogram-ma bestond uit verschillende modaliteiten die binnen een tijdsbestek van 30 minuten per sessie aangeboden dienden te worden. Dit heeft waarschijnlijk geleid tot een te lage dosis per modaliteit. Daarbij was het programma niet specifiek gericht op de stoornis van de individuele patiënt (geen behandeling-op-maat). Een behandelinten-siteit van 10 sessies gedurende 12 weken is mogelijk ook onvoldoende.

2) Rol van fysiotherapeut in controleprogram-ma. De verklaring voor het effect van de nepbehandeling kan zeer waarschijnlijk toegeschreven worden aan de verkregen aandacht van de fysiotherapeut. Daarbij hadden de fysiotherapeuten uit de groep met nepbehandeling meer tijd om met hun

patiënt in gesprek te gaan dan die in de experimentele behandelgroep, doordat zij minder verrichtingen hoefden uit te voeren. Een typerende bevinding was dat bijna de helft van de patiënten uit de groep die de nepbehandeling ontving (42%), de ‘echte’ behandeling dacht te hebben gekregen. Hier-uit blijkt een grote waardering van de patiënt voor de fysiotherapeut.

De suggestie die in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gegeven wordt dat fysio-therapie bij heupartrose niet zinvol zou zijn, is daarom onjuist. De therapeutische relatie tussen fysiotherapeut en patiënt lijkt juist een belangrijk werkingsmechanisme van de behan-deling bij heupartrose te zijn. De inhoud van de fysiotherapeutische behandeling zou bepaald kunnen worden op basis van de aanwezigheid van stoornissen (zoals spierzwakte en mobili-teitsbeperkingen) en beperkingen in activiteiten (zoals lopen) en de voorkeur van de patiënt. De studieresultaten van Bennell et al.1 zouden een aanwijzing kunnen zijn dat de fysiotherapie zich op niet te veel verschillende modaliteiten moet richten, omdat deze dan te laag intensief behan-deld worden.

Dr. Jesper Knoop is beleidsmedewerker bij het KNGF.

Referenties1. Bennell KL, Egerton T, Martin J, Abbott JH, Metcalf B,

McManus F, et al. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a rando-mized clinical trial. JAMA 2014;311(19):1987-97.

2. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD007912.

3. Abbott JH, Robertson MC, Chapple C, Pinto D, Wright AA, Leon de la Barra S, et al. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial. 1: clinical effectiveness. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(4):525-34.

4. Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, Risberg MA. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis doi:10.1136 (2013).

5. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn. Artrose heup-knie. www.kngfrichtlijnen.nl.


Tekst: Jesper Knoop

Dit artikel is een reactie op:Uijen, A.A., Heupartrose: nepbehandeling gelijk aan fysiotherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7940.Deze reactie vormt een toelichting op de studie van Bennell et al.1 die door Uijen in bovengenoemd artikel besproken wordt.

In de augustuseditie van het Neder-lands Tijdschrift voor Geneeskunde is een wetenschappelijke studie van Bennell et al.1 naar de effecti-viteit van fysiotherapie bij heupar-trose besproken. In deze gerando-miseerde gecontroleerde studie kon geen meerwaarde aangetoond worden van een fysiotherapeuti-sche behandeling bestaande uit manuele therapie, oefentherapie en voorlichting in vergelijking met een ‘nepbehandeling’ waarin inactief ultrageluid en een gel zonder werk-zaam bestanddeel werden toege-past. De suggestie die in het Neder-lands Tijdschrift voor Geneeskunde gegeven wordt dat fysiotherapie bij heupartrose niet zinvol zou zijn, is echter onjuist.

In de Australische studie van Bennell et al.1 bleken beide behandelgroepen significant en klinisch relevant te verbeteren in pijn en fysiek functioneren, zonder een verschil in effect tus-sen de groepen. In de literatuur is oefenthera-pie - met en zonder manuele therapie - echter bewezen (kosten)effectief gebleken bij heup-artrose.2,3 Ook zouden heupvervangende ope-raties mogelijk uitgesteld kunnen worden met oefentherapie.4 In de KNGF-richtlijn (Artrose heup-knie) wordt de toepassing van gesu-perviseerde oefentherapie en verschillende manueeltherapeutische verrichtingen bij heup-artrose daarom aanbevolen of ter overweging gegeven.5

37W e t e n s c h a P - I n G e Z O n D e n c O M M e n ta a R

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

Spierkrachttraining essentieel

Knie-instabiliteit en oefentherapie bij patiënten met knieartrose

van verschillende afwijkingen in het kniege-wricht te bepalen.Resultaten: Beide oefenprogramma’s bleken zeer effectief te zijn in het verminderen van beperkingen in fysiek functioneren (30% verbe-tering), pijn (40%) en zelfgerapporteerde knie-instabiliteit (30%). Er kon geen verschil in effect tussen de programma’s aangetoond worden. Patiënten met ernstige knieartrose, vastgesteld op MRI, bleken net zoveel baat te hebben bij oefentherapie als patiënten met slechts milde knieartrose. Spierkrachtverbetering lijkt een belangrijk onderliggend werkingsmechanisme te zijn van oefentherapie.Conclusies: Onze resultaten suggereren dat aanvullende kniestabiliteitstraining geen meerwaarde heeft boven reguliere oefeningen gericht op spierkrachtverbetering en uitvoering van dagelijkse activiteiten bij patiënten met knieartrose en knie-instabiliteit. Beide oefen-programma’s bleken zeer effectief te zijn, zelfs bij patiënten in een vergevorderd stadium van artrose, en kunnen worden aanbevolen voor de dagelijkse praktijk.

InleidingArtrose van de knie is een veelvoorkomende aandoening met een grote impact op het dage-lijks functioneren. Knieartrose gaat gepaard met pijn, stijfheid en beperkingen in dagelijkse activiteiten zoals lopen en opstaan uit een stoel. Oefentherapie is een belangrijke interventie voor het verminderen van pijn en beperkingen in dagelijkse activiteiten en wordt aanbevolen in internationale richtlijnen1-3, en ook in de KNGF-richtlijn (Artrose heup-knie).4 Hoewel de

effecten op pijn en fysiek functioneren minstens gelijkwaardig zijn aan die van pijnmedicatie (met als voordeel: geen bijwerkingen), zijn ze hooguit klein tot matig.5 Oefenprogramma’s zouden mogelijk meer toegespitst moeten wor-den op specifieke subgroepen van patiënten, bijvoorbeeld patiënten met knie-instabiliteit.Instabiliteit van de knie, waarbij de patiënt het gevoel heeft dat de knie doorzakt, wegschuift of wiebelt tijdens belasting, blijkt bij de meer-derheid van de patiënten met knieartrose voor te komen.6-7 Uit ons onderzoek is daarnaast gebleken dat patiënten met instabiliteitsklach-ten, zelfs als dit maar zelden voorkomt, meer beperkt worden in het dagelijks functioneren dan patiënten zonder deze klachten.6 Stabiliteit van de knie wordt geacht bepaald te worden door de spieren rondom de knie, de proprioceptie van het gewricht, en de laxiteit van het kapsel-banden-apparaat. In eerdere studies uit onze groep door Van der Esch et al.8-9 bleek dat de combinatie van spierzwakte en een verstoorde proprioceptie of een verhoogde varus-valgus-laxiteit leidt tot meer beperkingen in dagelijks functioneren dan spierzwakte alleen. Dit komt mogelijk doordat de knie niet stabiel gehouden kan worden. Deze bevindingen ondersteunen het idee dat patiënten met instabiliteitsklachten een meer toegespitst oefenprogramma nodig hebben dat zich specifiek richt op het verbeteren van kniestabiliteit.

MethodeIn een gerandomiseerde, gecontroleerde studie (STABILO) hebben we de effectiviteit van 2 oefenprogramma’s vergeleken bij 159 patiën-ten met knieartrose en knie-instabiliteit. Beide

Figuur 1. Voorbeeld van stabiliteitsoefening voor de knie: ‘lunge’ met dynaband voor

zijwaartse verstoring, waarbij de instructie is om de knie in een rechte lijn te bewegen om

valgus- (linkerfoto) of varus-positie (rechterfoto) te vermijden).


38 W e t e n s c h a P - P r o m o t i e o n d e r z o e k

Tekst: Jesper Knoop

Knee joint instability and exercise therapy in patients with osteoarthritis of the knee; proefschrift verdedigd op 28 april 2014 aan de Vrije Universiteit in Amsterdam.Promotoren: prof.dr. J. Dekker en prof.dr. M.P.M. SteultjensCopromotoren: prof. dr. W.F. Lems en dr. L.D. Roorda

Achtergrond: Oefentherapie is een belangrijke interventie voor het verminderen van pijn en beperkingen in het functioneren bij patiënten met knieartrose. De effecten zijn echter niet groot en kunnen mogelijk geoptimaliseerd worden door oefeningen meer toe te spitsen op specifieke subgroepen, zoals patiënten met knie-instabiliteit.Methode: Een gerandomiseerde, gecontro-leerde studie bij 159 patiënten met knieartrose en knie-instabiliteit, waarbij twee oefenpro-gramma’s vergeleken werden in effect op het verminderen van beperkingen in fysiek functioneren (primaire uitkomstmaat), pijn, zelf-gerapporteerde kniestabiliteit en andere secundaire uitkomstmaten. Het experimentele oefenprogramma was gericht op het verbe-teren van de kniestabilisatie, de spierkracht en de uitvoering van dagelijkse activiteiten; het controle-oefenprogramma op alleen spier-krachtverbetering en uitvoering van dagelijkse activiteiten. Beide programma’s van 12 weken werden gesuperviseerd door fysiotherapeuten binnen een revalidatiesetting. Bij 100 patiënten zijn aanvullend baseline MRI (Magnetic Reso-nance Imaging)-scans afgenomen om de ernst

Figuur 1. Voorbeeld van stabiliteitsoefening voor de knie: ‘lunge’ met dynaband voor zijwaartse verstoring, waarbij de instructie is om de knie in een rechte lijn te bewegen om valgus- (linkerfoto) of varus-positie (rech-terfoto) te vermijden).

Zie ook Promotie op pag. 33 in dit nummer.

groepen werden behandeld met een 12 weken durend fysiotherapeutisch oefenprogramma dat bestond uit 2 sessies van 1 uur per week (plus dagelijkse oefeningen voor thuis). Het experi-mentele oefenprogramma richtte zich primair op het verbeteren van kniestabiliteit (week 1-4), spierversterking (week 5-8) en de uitvoering van dagelijkse activiteiten (week 9-12). Het controleprogramma was uitsluitend gericht op spierversterking (week 1-8) en de uitvoering van dagelijkse activiteiten (week 9-12). Het contrast tussen de interventies bestond daarmee uit de stabiliteitstraining, bestaande uit specifi eke stabiliteitsoefeningen (fi guur 1) en instructies van de fysiotherapeut gericht op het bewust worden en controleren van de positie van de knie en een goede, gecontroleerde uitvoering van de oefeningen.Om de effectiviteit van beide oefenprogramma’s te achterhalen werden metingen op het gebied van onder andere zelfgerapporteerd fysiek functioneren (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index [WOMAC]-vragenlijst,10-11 primaire uitkomstmaat), geobserveerd fysiek functioneren (Get Up and Go [GUG]-test)12, pijn (Numeric Rating Scale [NRS])13 en kniestabiliteit (zelfgerapporteerd en biomechanisch gemeten) uitgevoerd door een geblindeerde testafnemer. Deze vonden plaats op baseline, na 6 (halverwege interventie), 12 (direct na afl oop) en 38 weken follow-up (half jaar na afl oop). Ten slotte hebben wij bij een random selectie van 100 deelnemers een aanvullende MRI-scan op baseline afgenomen. Hiermee kon de ernst van verschillende afwij-kingen in de knie (kraakbeenschade, osteofyt-vorming, beenmergoedeem, meniscusschade en ontstekingsactiviteit) worden bepaald.

ResultatenAan het STABILO-onderzoek hebben 159 pati-enten met gediagnosticeerde knieartrose en knie-instabiliteit deelgenomen, geloot over de experimentele (n=80) en controlegroep (n=79). Uiteindelijk hebben 154 van de 159 deelnemers de studie in z’n geheel doorlopen, inclusief de laatste follow-up-meting een half jaar na afl oop van de interventie (fi guur 2). Beide oefenpro-gramma’s bleken zeer effectief te zijn met gemiddelde verbeteringen van 40% in pijn, 30% in fysiek functioneren (fi guur 3) en 30% in zelf-gerapporteerde knie-instabiliteit. Deze effecten bleven 6 maanden later vrijwel gehandhaafd. Er was geen signifi cant verschil in effect tussen de groepen, waardoor een meerwaarde van de sta-biliteitstraining niet aangetoond kon worden.14

Van een random selectie van 100 deelnemers uit beide oefengroepen kon een aanvullende MRI-scan voorafgaand aan de interventie afgenomen worden. Hieruit bleek ten eerste dat onze patiëntengroep over het algemeen vergevorderde artrose had, blijkend uit ernstige

afwijkingen in kraakbeen, bot, meniscus en/of ontstekingsactiviteit.15 Ten tweede bleek dat ontsteking in de knie (synovitis en/of effusie) geassocieerd was met verminderde spierkracht van de bovenbenen.15 Ten derde had de ernst van de artrose geen invloed op de effectiviteit van oefentherapie. Patiënten met ernstige afwijkingen in het kniegewricht op MRI hadden net zoveel baat bij de oefentherapie als patiën-ten met slechts milde afwijkingen.16 Enige uit-zondering hierbij is wellicht een ernstige vorm van kraakbeenschade en osteofytvorming in het patellofemorale gewricht, die geassocieerd was met een verminderd behandelresultaat.

DiscussieIn het STABILO-onderzoek bleek tegen de verwachting in dat stabiliteitstraining geen meerwaarde had boven reguliere spierverster-kende en functionele oefeningen, in een groep patiënten met knieartrose en instabiliteits-klachten. Een eerste verklaring hiervoor is dat

niet alleen het nieuwe maar ook het controle-programma zeer effectief was: de effectgroot-tes van beide programma’s op pijn en fysiek functioneren liggen hoger dan in vrijwel alle eerdere studies naar oefentherapie bij kniear-trose. De grote effecten van beide interventies zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan:• de keuze van oefeningen in beide program-

ma’s, gericht op spierkracht, dagelijkse activi-teiten en conditie, die zoveel mogelijk op een functionele manier getraind werden;

• een adequate opbouw in intensiteit met een laagintensief begin om overbelasting van de knie te voorkomen, waarna de intensiteit geleidelijk opgebouwd werd;

• de professionele begeleiding door de fysiothe-rapeuten met ruime ervaring met reumatische aandoeningen en toepassing van oefentherapie;

• het oefenen in groepsvorm waardoor patiën-ten elkaar gemotiveerd kunnen houden en ervaringen uit kunnen wisselen;

• de hoge therapietrouw van de deelnemers.

Figuur 2. Stroomschema STABILO-onderzoek


39

>>

Figuur 3. Uitkomsten op WOMAC fysiek functioneren (0-68) aan linkerzijde en NRS pijn (0-10) aan rechterzijde. Blauwe gestippelde lijn voor controlegroep; rode doorgetrokken lijn voor experimentele groep. T0 = baseline, T6 = 6-weken follow-up; T12 = 12-weken follow-up; T38 = 38-weken follow-up.

Niet in aanmerking voor deelname (n=249)geen knieartrose vastgesteld (n=5)leeftijd niet tussen 40 en 75 jaar (n=10)(geplande) knieprothese (n=20)ernstige kniepijn (n=9)ernstige nevenaandoeningen (n=12)niet bereikbaar (n=2)wil of kan niet meedoen (n=172)

Niet in aanmerking voor deelname (n=54)geen knieartrose vastgesteld (n=9)ernstige nevenaandoeningen (n=18)doorverwezen naar orthopeed (n=6)wil of kan niet meedoen (n=15)overige redenen (n=6)

Niet in aanmerking voor deelname (n=78)geen knie-instabiliteit vastgesteld (n=65)wil of kan niet meedoen (n=11)overige redenen (n=2)

Voortijdig gestopt (n=5)gezondheidsredenen (n=3)wil niet meer meedoen (n=2)

Screening onderzoeker (n=540)

Screening: fysieke meting (n=237)

Deelname onderzoek (n=159)

Onderzoek afgerond (n=154)

Screening reumatoloog/revalidatiearts (n=291)

T0 T6 T12 T38 T0 T6 T12 T38

3028262422201816141210

6

5

4

3

2

1

control groupexperimental group

0-100-68

U kent Chemodol,

de hypo-allergene

afwasbare massage-

olie. Maar Chemodis

heeft ook Traumadol

voor de behandeling

van (sport)blessures.

Traumadol Polar

powderpack is een

coldpack op basis van

poeder en bestemd

voor de onmiddellijke

behandeling van

(sport)blessures zoals

kneuzingen, blauwe

plekken, bloeduitstor-

tingen, zweepslag,

verrekkingen etc.

De Traumadol Polar

powderpack kan zo

uit het vriesvak direct

op de huid worden

gelegd.

Voor de nabehande-

ling van deze bles-

sures is er Traumadol

creamgel. Het bevat

een geconcentreerd

Arnica-extrakt voor

een effectieve behan-

deling. Traumadol

creamgel is niet vet,

trekt snel in en laat

geen vlekken achter

in de kleding. Het is

voordelig in gebruik.

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Niet alles steuntop Chemodol.

Een tweede verklaring voor het niet kunnen aantonen van een meerwaarde van de stabili-teitstraining is dat bij de groep patiënten met knie-instabiliteit de spierkrachttraining een essentieel onderdeel blijkt te zijn in plaats van de stabiliteitstraining. Zo bleken de deelnemers met de grootste verbetering in spierkracht tij-dens de behandeling ook het beste behandel-resultaat te hebben behaald: sterkere afname in pijn en verbetering in fysiek functioneren.17 In een cross-sectionele studie vonden we daar-naast een sterke associatie tussen zelfgerap-porteerde knie-instabiliteit en bovenbeenspier-zwakte, terwijl geen associatie gevonden werd met verstoorde proprioceptie of verhoogde laxiteit.18 Hieruit blijkt de belangrijke rol van de spieren in het stabiliseren van de knie en het belang van spierkrachttraining bij patiënten met knie-instabiliteit. In een andere additionele studie19 vonden we dat de mate van spierkracht voorafgaand aan de behandeling een rol lijkt te spelen in het verschil in effect tussen de expe-rimentele en controlegroep: deelnemers met een lage spierkracht hadden meer baat bij het controleprogramma (voornamelijk gericht op spierkrachtverbetering), terwijl deelnemers met een hoge spierkracht juist meer baat hadden bij het experimentele programma (voornamelijk gericht op kniestabilisatie). Dit suggereert dat bij patiënten met instabiliteitsklachten het pri-maire doel spierkrachtverbetering zou moeten zijn, terwijl alleen bij bepaalde patiënten aan-vullend stabiliteitstraining vereist kan zijn. Ten slotte kwamen recentelijk drie andere trials met hetzelfde resultaat: spierkrachttraining alleen is net zo effectief als spierkrachttraining plus sta-biliteitstraining.20-22 Het grote belang van spier-krachttraining impliceert dat oefenprogramma’s zouden moeten streven naar maximale spier-krachttoename, mits geleidelijk opgebouwd en adequaat gesuperviseerd, voor een optimaal behandelresultaat. In een nieuw onderzoek zal onderzocht worden of een hoogintensief oefen-programma inderdaad effectiever is dan een laagintensief oefenprogramma.Er wordt vaak getwijfeld of oefentherapie een effectieve en veilige behandeling is bij patiënten in een vergevorderd stadium van knieartrose. Uit ons onderzoek is gebleken dat de ernst van de artrose op MRI niet van belang is voor het behandelresultaat van oefenthe-rapie. Patiënten met ernstige afwijkingen in het kniegewricht hadden net zoveel baat bij oefentherapie als patiënten met slechts milde afwijkingen.16 Dit duidt erop dat zelfs in een vergevorderd stadium van artrose oefenthe-rapie overwogen moet worden. Mogelijk leidt dit tot uitstel en afname van knievervangende operaties en daarmee tot kostenreductie. Enige uitzondering is mogelijk de groep patiënten met ernstige patellofemorale afwijkingen, waarbij het effect van oefentherapie verminderd was.

Voor deze subgroep zouden oefeningen daarom mogelijk aangepast dienen te worden ter ver-mindering van patellofemorale pijn en voor een beter behandelresultaat.

Toekomstig onderzoekDe volgende aanbevelingen voor toekomstig onderzoek worden gedaan:• ontwikkelen en valideren van een objectieve

maat voor knie-instabiliteit• onderzoeken van de rol van de spieren in het

stabiliseren van de knie en onderliggende oorzaken van spierzwakte bij knieartrose

• evalueren van de effectiviteit (en veiligheid) van innovatieve oefenprogramma’s, zoals hoogintensieve oefentherapie, en aangepaste oefeningen voor patellofemorale artrose

• aantonen van de beschermende (of bescha-digende) invloed van oefentherapie op de progressie van knieartrose

• identificeren van klinisch relevante sub-groepen van patiënten met knieartrose (‘fenotypes’) en ontwikkelen en evalueren van fenotype-specifieke behandelingen (‘behandeling-op-maat’).

DankwoordHet STABILO-onderzoek is mogelijk gemaakt door subsidie van het Reumafonds, de aanvul-lende MRI-studie door subsidie van Servier. Alle medewerkers van Reade en deelnemende pati-enten worden bedankt voor hun medewerking aan het onderzoek.

Dr. Jesper Knoop werkte tijdens zijn promotie als onderzoeker en fysiotherapeut bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam. In april promoveerde hij aan de VU in Amsterdam. Momenteel is hij beleidsmede-werker bij het KNGF.

Referenties1. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M,

Guyatt G, McGowan J et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(4):455-474.

2. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the manage-ment of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62(12):1145-1155.

3. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM et al. OARSI guideli-nes for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014 Mar;22(3):363-88.

4. Peter WF, Jansen MJ, Hurkmans EJ, Bloo H, Dekker J, Dilling RG et al. Physiotherapy in hip and knee osteoar-thritis: development of a practice guideline concerning initial assessment, treatment and evaluation. ActaReu-matol Port 2011;36(3):268-281.

5. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database SystRev. 2008 Oct 8;(4):CD004376.

6. Esch M van der, Knoop J, Leeden M van der, Voorneman

R, Gerritsen M, Reiding D et al. Self-reported knee instability and activity limitations in patients with knee os-teoarthritis: results of the Amsterdam osteoarthritis cohort. Clin Rheumatol 2012;31(10):1505-10.

7. Fitzgerald GK, Piva SR, Irrgang JJ. Reports of joint instability in knee osteoarthritis: its prevalence and relationship to physical function. Arthritis Rheum 2004;51(6):941-6.

8. Esch M van der, Steultjens M, Harlaar J, Knol D, Lems W, Dekker J. Joint proprioception, muscle strength, and functional ability in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2007;57(5):787-793.

9. Esch M van der, Steultjens M, Knol DL, Dinant H, Dekker J. Joint laxity and the relationship between muscle strength and functional ability in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2006;55(6):953-959.

10. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988; 15(12):1833-1840.

11. Roorda LD, Jones CA, Waltz M, Lankhorst GJ, Bouter LM, Eijken JW van der, et al. Satisfactory cross cultural equivalence of the Dutch WOMAC in patients with hip osteoarthritis waiting for arthroplasty. Ann Rheum Dis 2004; 63(1):36-42.

12. Piva SR, Fitzgerald GK, Irrgang JJ, Bouzubar F, Starz TW. Get up and go test in patients with knee osteoar-thritis. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(2):284-289.

13. Turk DC, Melzack R. Handbook of pain assessment. Second ed. New York: Guilford Press, 2001.

14. Knoop J, Dekker J, Leeden M van der, Esch M van der, Thorstensson CA, Gerritsen M et al. Knee joint stabilization therapy in patients with osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(8):1025-34.

15. Knoop J, Dekker J, Klein JP, Leeden M van der, Esch M van der, Reiding D et al. Biomechanical factors and physical examination findings in osteoarthritis of the knee: associations with tissue abnormalities assessed by conventional radiography and high resolution 3.0 Tesla magnetic resonance imaging. Arthritis Res Ther 2012;14(5):R212.

16. Knoop J, Dekker J, Leeden M van der, Esch M van der, Klein P, Hunter D et al. Is the severity of knee osteoar-thritis on MRI associated with outcome of exercise the-rapy? Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(1):63-8.

17. Knoop J, Steultjens MPM, Roorda LD, Lems WF, Esch M van der, Thorstensson CA et al. Improvement in upper leg muscle strength underlies beneficial effects of exercise therapy in knee osteoarthritis. Physiotherapy (accepted for publication).

18. Knoop J, Leeden M van der, van der Esch M, Thorstensson C, Gerritsen M, Voorneman R, et al. Association of lower muscle strength with self-reported knee instability in osteoarthritis of the knee: results from the Amsterdam Osteoarthritis cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(1):38-45.

19. Knoop J, Leeden M van der, Roorda LD, Thorstensson CA, Esch M van der, Peter WF, Rooij M de, Lems WF, Dekker J, Steultjens MP. Knee joint stabilization therapy in patients with osteoarthritis of the knee and knee instability: Subgroup analyses in a randomized, con-trolled trial. J Rehabil Med 2014 Jun25;46(7):703-7.

20. Diracoglu D, Aydin R, Baskent A, Celik A. Effects of ki-nesthesia and balance exercises in knee osteoarthritis. J ClinRheumatol 2005;11(6):303-310.

21. Fitzgerald GK, Piva SR, Gil AB, Wisniewski SR, Oddis CV, Irrgang JJ. Agility and perturbation training techniques in exercise therapy for reducing pain and improving function in people with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. Phys Ther 2011;91(4):452-469.

22. Bennell KL, Kyriakides M, Metcalf B, Egerton T, Wrigley TV, Hodges PW et al. Neuromuscular versus quadriceps strengthening exercise in patients with medial knee osteoarthritis and varus malalignment: a randomized controlled trial. Arthritis Rheumatol 2014 Apr;66(4):950-9.


41W e t e n s c h a P - P r o m o t i e o n d e r z o e k


42 W e t e n s c h a P - k W a l i tat i e F o n d e r z o e k

“Ik voel alleen de pijn, voor de rest helemaal niets”

Kwalitatief onderzoek naar de ervaringswereld van mensen met chronische pijn

geen evidente biologische oorzaak heeft, eer-dere behandelingen niet effectief zijn gebleken en de ‘echtheid’ van de pijn betwijfeld lijkt te worden.2 Onderzoek naar de persoonlijke betekenissen van pijn voor mensen laat zien hoe ingrijpend deze ervaring is en hoe afhankelijk mensen van deze pijn zijn.5,6 Zo concluderen verschillende onderzoekers dat pijn een existentiële ervaring is die een levensloop abrupt onderbreekt en het leiden van een betekenisvol leven ernstig bedreigt.5,6 Deze kenmerken van chronische pijn lijken op gespannen voet te staan met interventies die van mensen vragen de pijn te relativeren en te accepteren. Voor hulpverleners die werken met mensen met chronische pijn is het van belang om zich te verdiepen in de betekenis van deze pijn in het leven van hun patiënten. Een diepgaand begrip van deze subjectieve betekenissen kan bijdragen aan het verbeteren van het begrip van hulpverleners voor de problemen van hun patiënten. Hierdoor kunnen deze laatsten zich gesteund voelen tijdens hun worstelingen met de pijn en het uitdagende proces dat zij tijdens hun revalidatie moeten doorlopen. Om het inzicht in deze betekenissen van chronische pijn te vergroten, is een onderzoek uitgevoerd naar de kenmerken van de ervaringswereld van mensen met chronische pijn. In deze kwalita-tieve studie wordt aan de hand van interviews een beschrijving gegeven van de kenmerkende karakteristieken van deze ervaringswereld en kunnen buitenstaanders inzicht krijgen in en begrip krijgen voor wat mensen met chronische pijn dagelijks meemaken en ervaren.

MethodeIn dit artikel wordt gebruikgemaakt van delen uit een eerder onderzoek waarin gebruik is gemaakt van de empirisch fenomenologische methode van de wetenschapstheoreticus Maso.7 De kenmerken van deze methode wor-den hieronder kort uitgelegd en toegelicht.

Empirisch fenomenologisch onderzoekEmpirisch fenomenologisch onderzoek is een kwalitatieve onderzoeksmethode die zich richt

op het beschrijven van ervaringen zoals deze zich in hun volle rijkdom aan mensen voordoen, zonder dat deze worden vertekend door theo-retische inzichten en vermeende betekenissen. Door in eerste instantie bewust af te zien van dergelijke interpretaties, beogen empirisch fenomenologen “de ervaring zo volledig en concreet mogelijk, in al haar onderdelen en details, met alle bijbehorende beelden, gedach-ten, gevoelde waarnemingen, te ontdekken, bestuderen en beschrijven”.7 Het doel hiervan is om het onderwerp waarin de empirisch fenome-noloog is geïnteresseerd, zo zuiver en compleet mogelijk te leren kennen. Hiertoe zetten empirisch fenomenologen hun (theoretische) kennis en ideeën over een bepaalde ervaring voor de duur van het onder-zoek ‘tussen haakjes’ en voorkomen zo dat hun eigen inzichten de ervaring waarin ze zijn geïnteresseerd, kunnen beïnvloeden. Dit proces wordt in de fenomenologie de ‘fenomenologi-sche reductie’ genoemd.7 Als empirisch fenomenologen beschikken over een zuivere ervaringsbeschrijving, vervolgen zij met het analyseren van deze ervaring door te zoeken naar kenmerkende elementen in de ervaringsbeschrijving en deze samen te vatten. Dit proces wordt in de fenomenologie de ‘eide-tische reductie’ (Eidos is ‘wezen’) genoemd. Deze bestanddelen worden gethematiseerd en samengevat, zodat kennis over de kenmerken van een bepaalde ervaring kan worden gedeeld met anderen.7

Plaats van het onderzoek en deelnemersDit onderzoek is uitgevoerd op de afdeling ‘pijn-revalidatie’ van een middelgroot ziekenhuis in de provincie Zuid-Holland. Vijftien deelnemers zijn geïncludeerd. Allen hadden chronische musculoskeletale pijnklachten (aspecifieke lagerugpijn, whiplash, fibromyalgie) voor een duur langer dan 2 jaar. Onder de deelnemers waren 5 mannen en 10 vrouwen in de leeftijd van 22 tot 56. Alle deelnemers stonden op het moment van deelname aan het onderzoek aan het begin van het revalidatieprogramma. De revalidatiearts die verantwoordelijk was voor het behandelprogramma, informeerde

Tekst: Lennard Voogt

In deze kwalitatieve studie geeft de auteur aan de hand van interviews een beschrijving van de karakte-ristieken van de ervaringswereld van patiënten met chronische pijn. Opvallend is vooral het procesma-tige verloop van de pijnbeleving. Begrip voor de situatie waarin deze mensen zich bevinden, is een voor-waarde voor een goede uitkomst van revalidatieprogramma’s.

InleidingChronische pijn is een zeer ingrijpende ervaring met vergaande consequenties voor persoonlijke levensplannen en voor de kwaliteit van het alledaagse leven.1,2 Mensen met chronische pijn ervaren vaak beperkingen in het uitoefenen van hun werkzaamheden en hobby’s, zijn vaker afhankelijk van anderen en zijn vaker depres-sief, angstig en/of boos.3 De hulpverlening aan mensen met chronische pijn is in de praktijk vaak weerbarstig, moeilijk uitvoerbaar en beperkt effectief.3,4 Uitgangspunt van revalidatieprogramma’s voor mensen met chronische pijn is een biopsychoso-ciaal model waarin chronische pijn wordt gezien als de uitkomst van de complexe interactie van biologische, psychologische en sociologische factoren.3 Inzet van deze programma’s is het beïnvloeden van gedachten, gevoelens en gedragingen van mensen met chronische pijn, waardoor mensen met chronische pijn beter met hun pijn leren omgaan en deze kunnen accepteren.3 Dit ‘leren omgaan met de pijn’ is in de praktijk van de chronische-pijnrevalidatie vaak een eufemisme voor de worsteling die mensen doormaken om een leefbaar leven te leiden, ondanks de voortdurende pijn. De pijn lijkt niet te kúnnen worden geaccepteerd en roept voortdurend verzet en angst op.5,6 Deze worsteling met pijn wordt niet zelden versterkt door negatieve ervaringen binnen de gezond-heidszorg waaruit duidelijk wordt dat de pijn


43

potentiële deelnemers over het bestaan van het onderzoek en vroeg of zij bereid waren hierin te participeren. Geïnteresseerde deelnemers werden een week later gebeld door de onder-zoeker (LV) en ontvingen informatie over de inhoud van het onderzoek. Na toezegging te willen deelnemen aan het onderzoek ontvingen de deelnemers een ‘informed consent’ dat door hen werd ondertekend en teruggestuurd.

InterviewsOm de ervaringswereld van mensen met chronische pijn te beschrijven werden een of meerdere ‘open interviews’ afgenomen. De interviews startten met de vraag: ‘Wilt u zo gedetailleerd mogelijk vertellen wat uw erva-ringen met pijn precies inhouden?’ Tijdens de interviews werden de deelnemers gefaciliteerd om ervaringen uitputtend te beschrijven en werden met name vervolgvragen gesteld om de ervaringen helder en concreet te krijgen. Dit proces van beschrijven en doorvragen naar explicitering en concretisering ging net zolang door, totdat het punt bereikt werd dat er geen nieuwe elementen aan de ervaringsbeschrijvin-gen konden worden toegevoegd. Op dit moment werd het interview afgesloten.Interviews kenden een gemiddelde duur van anderhalf uur en werden in 10 van de 15 geval-len aangevuld met een tweede interview. Dit gebeurde omdat gedurende het eerste inter-view nog niet alles was verteld. In totaal zijn er 25 interviews afgenomen. De inclusie van deelnemers is beëindigd op het moment dat er sprake was van ‘theoretische saturatie’ en er geen nieuwe inzichten werden opgedaan in opvolgende interviews. AnalyseVoorafgaand aan de analyse werden de opge-nomen interviews volledig uitgeschreven. Deze transcripties werden gebruikt voor de empirisch fenomenologische analyse. De interviews

werden herhaaldelijk afgeluisterd en de uitge-werkte transcripties werden een aantal keer gelezen. In de eerste fase van de analyse werd er per deelnemer een empirisch fenomenologi-sche analyse van hun ervaringen met chronische pijn uitgevoerd. Hiertoe werden in het interview die delen verwijderd die geen onderdeel waren van de ervaring van chronische pijn. Na deze fase van de fenomenologische reductie werd vervolgd met het vaststellen van de kenmer-kende elementen van de beschreven ervaring. Hiertoe werden steeds delen van de ervarings-beschrijving verwijderd en werd beoordeeld of dit de totale betekenis veranderde. Indien dit het geval was, werd dit deel van de ervaring als ‘kenmerkend element’ aangemerkt. Dit werd herhaald voor alle afzonderlijke elementen in de ervaringsbeschrijving. Dit proces van de ‘eidetische reductie’ werd afgerond door een vaststelling van de kenmerkende elementen in de vorm van thema’s en een beschrijving van de plaats van deze thema’s in de ervaringswereld van de geïnterviewde deelnemer.De uitkomsten van de eidetische reductie per individuele deelnemer werden in de tweede fase van de analyse op elkaar betrokken, waar-door de centrale kenmerkende elementen van de ervaringswereld van mensen met chronische pijn konden worden vastgesteld. Hiervoor wer-den de thema’s die in alle ervaringsbeschrijvin-gen aanwezig waren, behouden en inhoudelijk gekarakteriseerd. Hierdoor ontstond een the-matisering van de inhoudelijke kenmerken van de ervaringswereld van mensen met chronische pijn.

ResultatenUit de analyse komt naar voren dat de erva-ringswereld van mensen met chronische pijn wordt gekarakteriseerd door een specifiek proceskarakter. Het proceskarakter kent drie verschillende fases die hierna worden bespro-ken. Uit de verhalen van de deelnemers blijkt

dat chronische pijn in de loop van uren, dagen, weken en maanden een grillig patroon van extreme intensiteitswisselingen volgt.

Ik heb altijd pijn. Echt altijd. Maar het gaat om die momenten waarop de pijn me te veel wordt. Dan wordt hij ineens heel hevig en kan ik een tijdje niets meer.Phéline: arts, arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, sinds 5 jaar chronische pijn.

De pijn ligt altijd op de loer. Op ieder moment kan hij opkomen en ik weet niet precies wanneer. Ik weet alleen dat ik dan helemaal van de kaart zal zijn.Iris: zweminstructrice, alleenstaand, sinds 3 jaar chronische pijn.

In het proceskarakter zit een patroon. Dit patroon wordt ‘een pijnaanval’ genoemd en kent drie fases:

FASE 1: PIJNLIJKE RUSTFase 1 is de fase die zich in het dagelijks leven het langst voordoet. Het vormt de achtergrond waartegen pijnaanvallen optreden. Deze fase wordt gekenmerkt door verlies. Activiteiten en handelingen die normaal vanzelfsprekend zijn en moeiteloos worden uitgevoerd, kosten nu veel energie of moeten worden opgegeven. De deelnemers aan het onderzoek beschrijven dit als een verandering in hun zelfbeeld.

Ik heb veel verdriet en ik rouw om het verlies van mijn huisartspraktijk. Dat is iets wat ik heel erg mis. Mensen helpen is toch een deel van mezelf… ik wil niets … Dat is een groot gemis! Soms zie ik een grote man lopen en dan denk ik: die ken ik nog als klein jochie. En dat grijpt me dan zo aan… Ik moet daar niet te veel aan denken. Ik heb nog wel veel goeds in m’n leven, maar ik heb ook veel ingeleverd. De pijn heeft een totale verandering in mijn leven teweeggebracht.Dat wat ik vroeger kon, kan ik nu niet meer. Ondanks het feit dat ik probeer om zo dicht mogelijk bij dat oude leven te komen, kom ik tientallen keren per dag situaties tegen dat ik dat niet meer kan. Niets gaat meer automatisch.Phéline: arts, arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, sinds 5 jaar chronische pijn.

Vroeger had ik lef en kon ik alles aan. Ik was sterk en had onbeperkt energie. Ik >>w

ww

.shu

tter

stoc

k.co

m


44 W e t e n s c h a P - k W a l i tat i e F o n d e r z o e k

hielp iedereen met allerlei klussen. Niets was me teveel. Nu kan ik niets meer. Ik voel me nutteloos en afgedankt. Ik zit hiermaar een beetje doelloos in dit huis. En dat doet me pijn.Sjaak: timmerman, arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, sinds 6 jaar chronische pijn.

Dit verlies van waardevolle vermogens gaat samen met verschillende emoties. Sommige participanten spreken over boosheid, anderen over verdriet, schaamte en/of rouw. Ze zeggen hun oude identiteit kwijt te zijn en ervaren de komst van de pijn als een breuk tussen hun oude (meestal sterke en initiatiefrijke) en hun nieuwe (zwakke en soms waardeloze) ‘ik’.Het lichaam heeft een bijzonder karakter in de ervaringswereld van de deelnemers. Het lichaam is een gebrekkig functionerend en pijnlijk element waarvan de deelnemers zich voortdurend bewust zijn.

Mijn lichaam is een puinhoop. Ik heb een hekel aan mijn lichaam. Gewoon omdat het niet doet wat ik wil. En altijd maarpijn doet. Bijvoorbeeld bij het lopen. ’s Morgens gaat het nog enigszins, maarnaarmate de dag verstrijkt wordt het alleen maar erger. Dan loop ik en dan zak ik zomaar door mijn been heen … endat wordt steeds erger. Op een gegeven moment loop ik helemaal mank.Ans: interieurverzorgster, getrouwd, sinds 7 jaar chronische pijn.

Het lichaam is veranderd in een pijnlijke ‘sta-in-de-weg’, dat naast een obstakel ook onbe-trouwbaar is geworden.

Ik heb dan geen controle meer. Soms krijg ik mijn benen niet meer opgetild. Het is niet dat ik dan geen kracht heb, maar gewoon niet meer het gevoel. Of mijn benen beginnen opeens hevig te trillen. Dat kan ik niet stoppen. Mijn lichaam leidt een eigen leven.Henk: metaalbewerker, getrouwd, sinds 7 jaar chronische pijn.

De pijn eist voortdurend de aandacht op van de deelnemers. Deze aandacht leidt tot precieze beschrijvingen van de wijze waarop zij hun lichaam ervaren.

Het voelt alsof de pijn van buiten mijn lijf in gaat. Als een soort naalden. In mijn rug, mijn armen. De pijn kan ik later niet meer lokaliseren. Het is een raar gevoel.

Het is een drilpudding die steeds wegglipt. De pijn beweegt ook continu. Van de ene plaats naar de andere. Steeds als ik denk:ik heb hem, glipt hij weer weg. Het is een beetje een vage massa. Als ik me echt concentreer, lijkt het alsof de pijn zich verdicht. Dan wordt het venijniger. Meer een stramme massa… prikkeldraad.Marieke: onderneemster, alleenstaand, sinds 10 jaar chronische pijn.

Het verlies van de eigen identiteit, de emoties die hiermee samengaan en het pijnlijke lichaam dat zich opdringt en een onbetrouwbaar obsta-kel is in het leven van de deelnemers, is de achtergrond van hun dagelijkse ervaring. Het is de ‘normale’ situatie die – onregelmatig en onvoorspelbaar – wordt doorbroken door ‘pijn-aanvallen’ die zeer angstaanjagend blijken te zijn voor de deelnemers en de levens van de deelnemers verregaand bepalen.

FASE 2: DE PIJNAANVALDe pijnaanval begint op het moment dat de pijn in intensiteit toeneemt en de deelnemers aanvoelen deze niet langer te kunnen controle-ren. Ze hebben geleerd dat er dan een heftige periode aanbreekt waarin de pijn hen volledig zal overweldigen. Verzet lijkt zinloos.

Als de pijn komt opzetten, ga ik maar rustig liggen en afwachten. Alleen maar ‘zijn’. Helemaal in mezelf gekeerd en alleen maar die pijn voelen. Ik heb dan mijn ogen dicht en probeer me helemaal op die pijn te concentreren. Een meditatie of zo. En die pijn wordt dan erger en erger en ik probeer me te blijven ontspannen. Ik probeer me op de pijn te focussen. Net zoals ik dat met een goed boek kan of met een goede film. Er helemaal in opgaan. Ikben dan heel bewust bezig om die pijn uit te schakelen. Ik doe alles om niet aan die pijn toe te geven. Alles!! Want als ik wel toegeef, dan… Ik ken mezelf. Dan wordt het verschrikkelijk. Dan ga ik me verzetten en dan… Op een gegeven moment raak ik alles kwijt. Dat is heel eng!Ria: kapster, arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, 10 jaar chronische pijn.

Tegen beter weten in doen de deelnemers alles wat ze kunnen om de pijn te controleren en ‘op afstand te houden’. Hiervoor proberen ze een mentaal onderscheid in stand te houden tus-sen de pijn en henzelf. Dit lukt uiteindelijk niet. De angst en radeloosheid die uit het laatste deel van het interviewfragment met Ria blijkt, is ook zichtbaar in andere interviews. Hierin wordt het existentiële karakter van deze erva-ring duidelijk.

Ik word dan helemaal gek van de pijn. Het is een tunnel waar je niet meer uit kunt komen, maar je moet er wel uit! Ik weet al waar die tunnel naartoe gaat… dat is verschrikkelijk. Maar hoe hard je ook loopt, het helpt niets. Ik voel me alsof ik in een brandend huis zit zonder ramen en deuren. Ik probeer alles, maar weet al hoe het af zal lopen.Rana: parttime medisch secretaresse, getrouwd, sinds 6 jaar chronische pijn.

Het is alsof ik verstar. Ik word er niet blij van… bedroefd. Koud in mijn buik. Ik ben helemaal verlamd. Mijn lichaam voelt alsof ik helemaal verstijfd ben… klemmen op mijn armen en benen. Net als duim-

Hulpverleners moeten zich verdiepen in de betekenis van pijn in het leven van hun patiënten. Hierdoor voelen zij zich gesteund tijdens hun worstelingen met de pijn


45

schroeven. Alsof ik helemaal ingeschroefd lig. Die klemmen doen pijn. Ik voel me klein, machteloos, hulpeloos… Ik denk niet meer.Marieke: onderneemster, alleenstaand, sinds 10 jaar chronische pijn.

Uit beschrijvingen als die van Rana en van Marieke kan worden opgemaakt dat de pijn de deelnemers tijdens een aanval helemaal opslokt en hun ervaringswereld volledig inneemt. Ze verliezen de verbinding met de buitenwereld en keren zich helemaal naar de pijn. Dit gaat gepaard met existentiële angst en paniek. Duidelijk is ook dat de deelnemers geen keuze hebben in het ontstaan van de pijnaanval en de afloop ervan. De pijn neemt de volledige controle over de ervaring over en maakt de deel-nemers tot passieve speelballen. De heftigheid van de pijnaanval maakt dat de deelnemers in fase 1 voortdurend op hun hoede zijn voor het ontstaan van een pijnaanval en er alles aan doen om de kans op het ontstaan ervan tot een minimum te beperken.

FASE 3: AFWEZIGHEIDDe pijnaanval gaat over op het moment dat de deelnemers een status bereiken die ze aandui-den als ‘afwezig’, ‘slapend’ en/of ‘groggy’. Ze hebben in deze fase nauwelijks gedachten of gevoelens en vertonen dan ook geen activiteit. Deze fase wordt aangeduid als fase 3. In deze afloop van de pijnaanval hebben de deelnemers de verbindingen met de omgeving volledig losgelaten en komen ze terecht in een kille en koude wereld. De pijn is dan nog steeds aan-wezig, maar deze heeft geen emotionele lading meer.

Ik voel me als een bokser. Helemaal groggy, knock-out. Zoals die dan in de hoek met hun ogen zitten te draaien, hele-maal van de wereld. Ze zijn er wel, maar ze zijn er niet. Dat voel ik ook. Het gekke is dat ik alleen de pijn voel, maar voor de rest helemaal niets. Ik weet ook niet of ik droom, of ik slaap. Ik lijk wel een junk.Prachant: autorij-instructeur: gedeel-telijk arbeidsongeschikt verklaard, getrouwd, sinds 2 jaar chronische pijn.

Het liefst zou ik slapen. Hele dagen slapen. Dan ben ik tenminste van die pijn verlost. Ik ben ook zo moe. Zo verschrik-kelijk moe. Maar of ik echt slaap, weet ik niet. Ik ben er gewoon niet meer. Mijn man zegt wel dat ik soms nog antwoord geef, maar ik weet er niets van. Ik denk niks, ik voel niks, helemaal niks.Lies: veilingmedewerkster, arbeidson-geschikt verklaard, getrouwd, 12 jaar chronische pijn.

Sommige deelnemers omschrijven deze fase ook wel als het leven in een zeepbel; de directe verbinding tussen henzelf en hun omgeving is verloren gegaan door de pijn en heeft hen in een verdoofde situatie achtergelaten. Deze laatste fase eindigt als de relatie met de omringende wereld langzaam weer tot stand komt en ze terugkeren naar fase 1. De meeste deelnemers omschrijven dit als een ‘wakker worden’. De aanval is dan voorbij. Het ‘normale’ leven komt weer op gang. De deelnemers leven dan echter in de zekerheid dat een volgende pijnaanval zal volgen. DiscussieDe resultaten van deze studie laten zien hoe ingrijpend chronische pijn is in de levens van de deelnemers. Een kenmerk van hun ervaringswe-reld is het proceskarakter van chronische pijn. De pijn wordt regelmatig – maar onvoorspelbaar – heel intens en neemt dan de ervaringswereld volledig over. Deze pijnaanvallen zorgen voor een continue dreiging en dwingen een voortdu-rende aandacht voor de pijn af. De deelnemers proberen door het voorkómen van het ontstaan van de pijnaanvallen een redelijk niveau van functioneren vol te houden. De resultaten laten echter zien dat dit uiteindelijk niet lukt en dat de pijn zich regelmatig aan hen opdringt. De kracht van deze pijn moet niet worden onderschat. De deelnemers hebben het gevoel volledig ten onder te gaan aan de pijn en beschrijven dit deel van de ervaring in existentiële termen. Dit verklaart ook de voortdurende aandacht voor de pijn en de angst die optreedt indien de pijn ster-ker wordt en er zich een pijnaanval aankondigt.

Deze angst wordt niet minder. De deelnemers wennen ook na jaren niet aan de heftigheid van deze ervaring. De deelnemers hebben niet het gevoel dit moment te kunnen voorkomen of de pijnaanval te kunnen controleren. Steeds weer zijn zij passief slachtoffer van deze heftige ervaring. De kracht van deze pijn en het gevoel van passiviteit dat hiermee samenhangt, heeft belangrijke implicaties voor de praktijk van de chronische-pijnrevalidatie. De doelstellingen van pijnrevalidatieprogramma’s zijn immers vaak het leren omgaan met de pijn en het relati-veren en accepteren van pijn als onvermijdelijk en vaak blijvend element. De deelnemers aan deze studie laten zien dat de pijn haast niet kán worden geaccepteerd omdat deze een alles ver-nietigend en existentieel karakter heeft.Het gaat er hier niet om om deze doelstellin-gen voor de revalidatie te verwerpen, maar om inzichtelijk maken hoe groot de spanning kan zijn tussen de concrete ervaring van mensen die leiden aan chronische pijn en de doelstellingen die hulpverleners en revalidatieprogramma’s hebben. Inzicht in deze gespannen verhouding tussen persoonlijke ervaringen en wenselijke uitkomsten is van groot belang voor hulpver-leners. Hierdoor kunnen het begrip en het ver-trouwen tussen hulpverleners en hun patiënten verstevigd worden, zodat er een goede basis ontstaat om de worsteling met de pijn in de revalidatie aan te gaan. Erkenning en begrip voor de situatie waarin mensen met chronische pijn zich bevinden, is een niet te onderschatten voorwaarde voor een goede uitkomst van een revalidatieprogramma.

Dr. Lennard Voogt is hoofddocent aan de opleiding fysiotherapie van het Instituut voor Gezondheidszorg Hogeschool Rotterdam. Daar is hij ook lid van het kenniscentrum Zorginnovatie.

De namen bij de citaten zijn gefingeerd.

Referenties1. Ojala T, Häkkinen A, Karppinen J, Sipilä K, Suntama

T, Piirainen A. The dominance of chronic pain: a phenomenological study. Musculoskeletal Care 2014;12(3):141-9.

2. Foreman J. A nation in pain. Healing our biggest health problem. IASP: Oxford Unversity Press 2014.

3. Flor H, Turk DC. Chronic pain. An integrated biobeha-vioral approach. IASP Press: Seattle, 2011.

4. Kamper SJ, Apeldoorn AT, CHiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, Tulder MW van. Multidisci-plinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;2:9.

5. Ojala T, Häkkinen A, Karppinen J, Sipilä K, Suntama T, Piirainen A. Chronic pain affects the whole person. A phenomenological study. Disal Rehabil 2014;23:1-9.

6. Voogt LP. De ervaringswereld van patiënten met chroni-sche pijn. Een empirisch fenomenologisch onderzoek. Utrecht: Lemma 2009.

7. Maso I, Andringa G, Heussèr S. De rijkdom van ervaringen. Theorie en praktijk van empirisch fenome-nologisch onderzoek. Utrecht: Lemma 2004.

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com


46

Summary

PTJ #8, July 2014

Validity of Maximal Exercise Testing in Patients With Low to Moderate Multiple SclerosisMartin Heine, Erwin Hoogervorst, Hub Hacking, Olaf Verschuren, Gert Kwakkel

Klinische vraagWat is de validiteit van een maximale inspan-ningstest, de gouden standaard voor het testen van fysieke fitheid, bij ambulante mensen met multiple sclerose (MS)?

Conclusie van de auteursDe uitkomst van een maximale inspanningstest kan valide geïnterpreteerd worden als een maat voor fitheid in ambulante mensen met MS. In een subgroep van mensen met een ernstigere mate van MS bestaat echter de kans, dat door MS-gerelateerde symptomen de test niet het uiterste vraagt van het cardiorespiratoire sys-teem. In deze subgroep is de uitkomst meer een reflectie van de functionele capaciteit dan van de fysieke fitheid. Dit is in de praktijk het best te zien aan een relatief lage hartslag tegen het einde van de test.

OnderzoeksopzetCross-sectionele validiteitsstudie.

OnderzoekslocatieMS-centra van het St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein) en Jeroen Bosch Ziekenhuis (Den Bosch). Deelnemers aan deze studie: een selec-tie van deelnemers aan het Treating Fatigue in Multiple Sclerosis: Aerobic Training (TREFAMS-AT)-onderzoek naar de effecten van aerobe training op vermoeidheid bij mensen met MS.

SamENVaTTINGOm een gedegen inschatting te maken van de fysieke fitheid van mensen met MS is er een valide maat nodig, zowel in een klinische setting als in het kader van wetenschappelijk onderzoek. De gouden standaard voor het meten van fysieke fitheid bij gezonde mensen is de piek-zuurstofopname (VO2peak) die tijdens een maximale-inspanningstest wordt bepaald. 56 ambulante mensen met MS (Expanded Dis-ability Status Scale (EDSS) ≤ 6,0) doorliepen een maximale-inspanningstest op een ergome-ter, waarbij de weerstand elke minuut 15 Watt

(mannen) of 10 Watt (vrouwen) werd opgevoerd totdat de deelnemers, onder aanmoediging, moesten opgeven. Deze 56 deelnemers werden vervolgens gecategoriseerd als minimaal aan-gedaan (EDSS 0-2,0), matig aangedaan (EDSS 2,5-4,0) en mild aangedaan (4,5-6,0). De gemid-delde piek-zuurstofopname (VO2peak) in de totale groep deelnemers was 21,7 mL/kg/min. Dit is aanzienlijk lager dan referentiewaarden voor gezonde mannen (39,0 mL/kg/min) en vrou-wen (30,0 mL/kg/min). Ook onder de minimaal aangedane deelnemers was de VO2peak met 24,7 mL/kg/min relatief laag.

Een maximale inspanning wordt bij patiënten met MS niet altijd gelimiteerd door het car-diorespiratoire vermogen. MS-gerelateerde symptomen als spierkrachtverlies, spasticiteit, coördinatieverlies, pijn en gevoelsstoornissen kunnen een maximale cardiorespiratoire inspan-ning in de weg staan. De literatuur beschrijft 5 criteria die een onderscheid kunnen maken tussen een symptoomgelimiteerde test en een cardiorespiratoir gelimiteerde test. Een plateau in zuurstofopname is theoretisch het sterkste criterium, want als er geen toename meer in zuurstofopname is terwijl de gevraagde inspan-ning toeneemt, is er een maximum bereikt van het cardiorespiratoire vermogen. In de praktijk blijkt echter dat ook bij gezonde mensen dit criterium slechts in 1 op de 3 mensen bereikt wordt. Daarom zijn er secundaire criteria: een Respiratory Exchange Ratio (RER) > 1,10, een lactaatwaarde > 8,0 mmol (niet meegenomen in dit onderzoek), een hartslag binnen 10 slagen of ≤10% van de voorspelde maximale hartslag (HRmax) en/of een BORG-score > 17. Gemiddeld liet 37,5% van de deelnemers een plateau in zuurstofopname zien, wat een ver-gelijkbare fractie is als in gezonde mensen. Daarnaast was de gemiddelde RER 1,17, de gemiddelde hartslag 90,6% van de maximale hartslag en de gemiddelde BORG-score 16,3. Een secundaire analyse liet zien dat de maxi-male hartslag ten opzichte van de voorspelde maximale hartslag en het vóórkomen van een zuurstofplateau significant verminderde bij een toename van de ernst van de MS. De gemid-delde hartslag aan het einde van de test van de mild aangedane deelnemers was 80,6% HRmax. Het is dus de vraag of deze groep mild aangedane deelnemers in staat is een cardiores-piratoir gelimiteerde maximale-inspanningstest uit te voeren en of in deze mensen de uitkomst geïnterpreteerd moet worden als een maat voor fysieke fitheid of voor functionele capaciteit. De hartslagfrequentie aan het einde van de

test lijkt het beste criterium om te bepalen of de uitkomst van de maximale-inspanningstest geïnterpreteerd kan worden als maat voor fit-heid. Deze hartslag moet dan binnen 10 slagen of 10% van de voorspelde maximale hartslag liggen.

Martin Heine is promovendus op het TREFAM-AT-onderzoek naar de effecten van aerobe training op vermoeidheid bij mensen met MS.Olaf Verschuren is medior onderzoeker. Beiden zijn werkzaam bij het Brain Center Rudolf Magnus en Kenniscentrum Revalida-tiegeneeskunde Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht en de Hoogstraat Revalidatie, Utrecht.

PTJ #8, August 2014

Measurement Properties of Gait-Related Outcomes in Youth with Neuromuscular Diagnoses: A Systematic ReviewCorinne Ammann-Reiffer, Caroline Bastiaenen, Rob de Bie, Hubertus van Hedel

Klinische vraagHoe kunnen we een set van betrouwbare, valide en responsieve meetinstrumenten samen-stellen ten aanzien van de activiteit lopen, bedoeld voor kinderen en jeugdigen met een neuro-musculaire aandoening, te gebruiken in een revalidatiecentrum op alle voorkomende meetmomenten?

Conclusie van de auteursEr worden veel verschillende meetinstrumenten voor het meten van de loopfunctie gebruikt. De meeste meetinstrumenten meten de loopvaar-digheid in een test- ofwel onderzoekssituatie. Er zijn maar weinig meetinstrumenten die de loop-vaardigheid in het dagelijks leven onderzoeken. Er is matig tot sterk positief bewijs ten aanzien van de betrouwbaarheid van verschillende meetinstrumenten die de loopvaardigheid onderzoeken bij kinderen en jeugdigen met cerebrale parese. Er bestaat beperkt positief bewijs ten aanzien van de responsiviteit voor de Functional Mobility Scale en de Gross Motor

W e t e n s c h a P - P h y s i c a l t h e r a P y J o u r n a l


47

Summary

Function Measure dimensie E. Er is geen infor-matie beschikbaar over de ‘minimal important change’ van de onderzochte meetinstrumenten en informatie over de ‘meetfout’ is niet eendui-dig.

OnderzoeksopzetSystematische literatuurstudie

SamENVaTTINGHet doel van het onderzoek was 1: het verkrij-gen van een overzicht van meetinstrumenten die worden gebruikt in het onderzoek van de loopvaardigheid bij kinderen (1-18 jaar) met een neuromusculaire aandoening, en 2: de evalu-atie van het huidige niveau van evidence ten aanzien van betrouwbaarheid, responsiviteit en meetfout.Er is gezocht binnen de databestanden MED-LINE, CINAHL, EMBASE en PsycINFO naar rele-vante artikelen. De kwaliteit van de studies is door twee onderzoekers beoordeeld met behulp van een gemodificeerde COSMIN-checklist. Studies met een matig tot hoog niveau van bewijs zijn meegenomen in de ‘best evidence synthesis’. Pooling van de uitkomsten was niet mogelijk gezien de grote heterogeniteit van de studies. Er zijn 42 artikelen geïncludeerd die samen 25 meetinstrumenten bespraken. Voldoende tot goede kwaliteit scoorden 32 van de 35 betrouwbaarheidsstudies, alle 13 studies met betrekking tot de meetfout en 5 van de 10 responsiviteitsstudies. Een beperking van de huidige studie was dat artikelen met betrek-king tot validiteit niet meegenomen konden worden. Bovendien bevatten alle studies kleine studiepopulaties waardoor het moeilijk was de resultaten te generaliseren en het niet mogelijk was de resultaten uit te splitsen per diagnose.

Corinne Ammann-Reiffer, MPTSc, PT en Hubertus van Hedel, PhD, PT; Pediatric Rehab Research Group, Rehabilitation Center for Children and Adolescents, University Children’s Hospital Zurich, Affoltern am Albis, Zwitser-land.Carolien Bastiaenen, PhD, PT en Rob de Bie, PhD, PT; Department of Epidemiology, Maas-tricht University, Maastricht, Nederland.

PTJ #7, July 2014

Application of LSVT BIG Intervention to Address Gait, Balance, Bed Mobility, and Dexterity in People With Parkinson Disease: A Case Series Jorina Janssens, Klaartje Malfroid, Thomas Nyffeler, Stephan Bohlhalter, Tim Vanbellingen

Klinische vraagFunctioneren 3 mensen met de ziekte van Par-kinson beter na een 4 weken durend Lee Silver-man Voice Treatment (LSVT) BIG-programma?

Conclusie van de auteursNa 4 weken training was het lopen, het even-wicht en de mobiliteit in bed verbeterd bij alle 3 de patiënten.

OnderzoeksopzetCasestudie

OnderzoekslocatieEen neurologisch revalidatiecentrum en een eerstelijnspraktijk

SamenvattingDe recent ontwikkelde LSVT BIG-behandeling richt zich op het intensief uitoefenen van hoge-amplitudebewegingen. De training bestaat uit 16 individuele één uur durende sessies gedu-rende 4 weken, en een huiswerkprogramma. Elke oefening wordt minstens 8 keer herhaald en uitgevoerd op 80% van de maximale kracht. 2 studies hebben de effectiviteit van LSVT BIG-behandeling bij mensen met parkinson aangetoond. Een gerandomiseerde trial met 60 deelnemers verbeterde de motorische presta-ties na LSVT BIG-behandeling: het langzaam, gereduceerd bewegen (bradykinese, hypo-kinese) kon verlaagd worden, gemeten door de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS, motorische schaal III).1 Positieve effecten van LSVT BIG-behandeling op het lopen (bijv. vermindering van ‘freezing’), het evenwicht, de mobiliteit in bed en fijne motoriek konden tot dusver niet worden vastgesteld. In dit onderzoek werden 3 patiënten met parkin-son getraind met een LSVT BIG-programma. Het lopen en het evenwicht werden getest met de Functional Gait Assessment (FGA), Functional Reach Test (FRT), en Timed ‘Up & Go’ Test (TUG).

De mate van freezing werd met de Freezing of Gait Questionnaire (FOGQ) gemeten. De mobi-liteit in bed werd met behulp van de Lindop Parkinson’s Disease Mobility Assessment (LPA) getest. De Nine-Hole Peg Test (9HPT) werd gebruikt om de fijne motoriek te meten. De ver-anderingen werden na 4 weken geëvalueerd, waarbij deze minstens de minimale gedetec-teerde verandering (minimal detectable change) moest overschrijden om als daadwerkelijke verandering waargenomen te worden.

De 3 patiënten presteerden beter op het lopen en het evenwicht, aangegeven door verhoogde scores op de FRT en FGA. De loopsnelheid was toegenomen, aangeduid door verminderde sco-res op de TUG, en de mate van freezing nam af. De scores op de UPDRS III en FRT bereikten de minimale detecteerbare verandering. Patiën-ten waren na de training sneller geworden in het uitvoeren van taken met betrekking tot de mobiliteit in bed (LPA). De fijne motoriek was niet verbeterd.

Jorina Janssens, MSc, fysiotherapeut en onderzoeker, neurologisch revalidatiecentrum Klinik Bethesda, Tschugg, en afdeling Neurolo-gie, Inselspital Bern, Zwitserland.Dr. Tim Vanbellingen, fysiotherapeut en senior onderzoeker, centrum voor neurologie en neurorevalidatie, kantonaal ziekenhuis Luzern en afdeling Neurologie, Inselspital Bern, Zwitserland.

1. Ebersbach G, et al. Comparing exercise in Parkinson’s disease-the Berlin LSVT®BIG study. Mov Disord 2010;25(12):1902-8.

Sinds 2013 is Physical Therapy Journal (PTJ) ook het wetenschappelijke tijdschrift van het KNGF. Alle leden van het KNGF hebben toegang tot de volledige online inhoud van PTJ.

www.PsychFysio.nl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 6/1, 20/1, 3/2, voor de fysiotherapeut 3/3, 17/3.P Neurolinguïstisch programmeren - 3 dagen za 10/1, 24/1, 7/2.P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 15/1, 29/1, 12/2. P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 10/3, 24/3, 7/4.P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 14/4, 21/4, 12,5.

[email protected] • 06-15571070Leslocatie: Utrecht • www.psychfysio.nl

saxion.nl

Master Musculoskeletaal De Master met body!

• Aanmelden voor 5 januari 2015• www.saxion.nl/mms

• 3 jaar, start februari 2015• Deeltijd, Enschede

Informatie en aanmelding via:[email protected] of saxion.nl/mms

Informatie-avonden2014• wo 22 oktober | 20.00 - 21.30 uur | Enschede• do 20 november | 20.00 - 21.30 uur | Enschede• wo 10 december | 20.00 - 21.30 uur | Enschede

Primeur in Nederland: eerste 3-daagse workshop

The Peter O’Sullivan Approach to understanding and managing CLBPClassification Based Cognitive Functional Therapy (CB-CFT) Docent: Wim Dankaerts (B)Plaats: Expo HoutenDatum: 22, 23 en 24 januari 2015Kosten: € 595,- excl. BTWAccreditatie: in aanvraagAanmelden: www.veldon.nl/aanmeldformulieren

Meer info: T 010 416 93 93 • [email protected]

N V B F

N V F B

N V M T

N V Z F

N V F V G

S p e c i a l i S T e N k aT e r N

50

51

52

54

55

Focus op de werknemer Klachten op het werk vaak veroorzaakt door hooggevoeligheid

Over 10 jaar 30% van bekkenfysiotherapeuten met pensioen Resultaten NIVEL-onderzoek naar verwachte uitstroom

Manuele therapie effectief bij pijnmodulatie Fysiotherapeutische behandeling bij rug-, nek- en schouderpijn

Multidisciplinair wervelkolomteam MCHaaglanden Het succes van fysiotherapeuten op de pijnpoli

Pijndiagnostiek: een multidisciplinair proces Richtlijn Pijndiagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking

SpecialiStenkatern

REdactIE: de Beroepsinhoudelijke verenigingencoöRdINatIE EN EINdREdactIE: Lidwien van Loon

49


Wietse Pama in de trainings-ruimte Klein Schuilenberg in Olst.

50 S p e c i a l i S t e n k at e r n

De werknemer als persoon

Onverklaarbare klachten verklaard door hooggevoeligheid

nV

BF

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Be

Dr

iJF

S-

en

ar

Be

iDS

FY

SiO

tH

er

ap

eU

te

n

Hooggevoeligheid komt bij 20% van de werknemers voor maar wordt vaak niet herkend. De klachten hebben in de meeste gevallen een negatief effect op het func-tioneren van hooggevoelige werknemers. Bedrijfsfysiotherapeuten vormen een be-langrijke schakel in het duurzaam inzetten van hooggevoelige werknemers. Dit vergt wel een bredere kijk op de werknemer. Tekst: Wietse Pama

Als bedrijfsfysiotherapeut zie ik mensen met allerlei klachten. In eerste instantie vaak fysieke klachten; dat is de insteek van een bedrijfs-fysiotherapeut. Daarin ben ik niet anders. Ik ga op zoek naar oplossingen om klachten zo snel mogelijk te verminderen. In de loop der jaren ben ik echter anders gaan kijken, met een suc-cesvolle aanpak als resultaat.

Hoe ik Het deedEen voorbeeld van hoe ik eerst werkte. Een werknemer had nekpijn. Ik werd dan als bedrijfs-fysiotherapeut ingezet en vroeg naar de klach-ten. Ik onderzocht de werkplek, de arbeidsvoor-waarden, de werkinhoud, regelmogelijkheden en de werkomstandigheden van de werknemer conform het biopsychosociale model. Bij nekpijn kan bijvoorbeeld het beeldscherm te laag staan of het bureau te hoog. Dat zijn zichtbare zaken die aan te passen zijn. Maar bij een deel van de mensen gingen de klachten niet over. Dat zette me aan het denken, mede ingegeven door mijn opleiding unitieve psychotherapie.

Hoe ik Het nu doeDoor de jaren heen ben ik steeds meer gaan kijken naar de werknemer zelf en diens gedrag. De werkplek is belangrijk als basis, maar is niet de essentie. De essentie wordt gevormd door de werknemer en diens gedrag. Wie is deze per-soon en wat is er echt aan de hand? Om dit te achterhalen ging ik vragen stellen over de aanleiding tot de klachten; ik vroeg niet zozeer door over de klachten zelf. Wat zit erach-ter, wat zit eronder, wat zit ervoor? Ik vraag naar de verstoorde balans in bredere zin. Wat hangt er figuurlijk gesproken aan zijn nek? Hoe is het naast de draaglast met de draagkracht?

Focus op de werknemerZo verbreedde ik mijn focus van de werknemer in zijn werkomgeving naar de werknemer als persoon. Ik ontdekte bij steeds meer mensen dezelfde soort klachten, zoals hoofdpijn, nek-pijn, rugpijn, buikpijn, spanning, vermoeidheid en overprikkeld zijn. Ik hoorde opmerkingen als: ‘ik wil wel maar krijg het niet voor elkaar’, ‘ik kan de geluiden van collega’s niet voldoende buitensluiten’, ‘ik heb last van een gespannen sfeer’, ‘ik vind mezelf een aansteller’. Door de opmerkingen met elkaar te verbinden herkende ik een gemeenschappelijke noemer: hooggevoe-ligheid.

HooggevoeligHeid Hooggevoeligheid is een eigenschap die onge-veer een op de vijf mensen bezit. Kort gezegd duidt hooggevoeligheid op een gevoeliger

centraal zenuwstelsel. Hooggevoelige mensen bereiken sneller een hoger stressniveau dan mensen die niet hooggevoelig zijn. Een gevoe-liger systeem verander je niet. Je kunt wel veranderen hoe je met de stress omgaat.Gevoeliger zijn betekent ook meer en heftiger waarnemen. Geluiden komen harder binnen, licht kan te fel zijn, bepaalde stoffen en crèmes kunnen snel irriteren op de huid. Vaak herken-nen hooggevoelige mensen wel een van deze zintuiglijke gevoeligheden. Trek een andere trui aan en zet het geluid zachter. Opgelost? Niet helemaal, want we vergeten dan het waarne-men van gevoel en sfeer. Minder tastbaar maar daarmee niet minder bepalend.

AAnpAkInmiddels maak ik in mijn werk als bedrijfs-fysiotherapeut hooggevoeligheid bespreekbaar. Ik kijk vooral naar de persoon zelf en waar de klachten uiting aan geven. Ik onderzoek de aanleiding van de klachten en de blokkade. Een stoel veranderen en op de klacht ingaan is bij hooggevoelige mensen niet genoeg. De oplos-sing zit in het (h)erkennen van diverse (lichame-lijke) signalen. Daarbij leg ik de werknemer uit wat hooggevoeligheid is, hoe het werkt en wat de reacties kunnen zijn. Vaak vallen daarmee de puzzelstukjes op hun plek. Vervolgens begeleid ik de werknemer in de manier waarop hij werkt en ik adviseer de leidinggevende. Het mooie is dat hooggevoelige mensen snel vooruitgaan zodra ze hun hooggevoeligheid (h)erkennen en handvatten aangereikt krijgen.

duurzAAm inzetbAArHooggevoeligheid op tafel krijgen, signalen herkennen en vervolgens erkennen, dat is de essentie. Pas dan kunnen hooggevoelige werk-nemers opbloeien, hun plek innemen, efficiënt en bevlogen werken en hun creativiteit ten toon spreiden. Klachten worden dan beter hanteer-baar. Als je het mij vraagt, leidt investeren in kennis van en ervaring met hooggevoeligheid tot duurzame inzetbaarheid.

Wietse Pama is bedrijfsfysiotherapeut en

therapeut in unitieve psychotherapie, en

werkzaam als trainer bij Hooggevoelig Heel

Gewoon in Olst. Hij is bereikbaar via

[email protected].


51S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FB

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE B

IJ B

EK

KE

NP

RO

BL

EM

AT

IEK

EN

PR

E-

EN

PO

ST

PA

RT

UM

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

NIVEL-onderzoek:

Hoge uitstroom verwacht bij bekkenfysiotherapeutenBekkenfysiotherapie is een relatief jong specialisme binnen de fysiotherapie. Het specialisme is volop in beweging met ontwikkelingen in wetenschappelijke evidentie, technologie en positionering. De markt groeit echter scheef: de vraag naar bekkenfysiotherapie neemt toe terwijl het aantal bekkenfysiotherapeuten gaat afnemen. Blijft er voldoende instroom? Het NIVEL deed onderzoek. Tekst: drs. Sarah el Markhous, Tine van den Bos,

drs. Heidi Moossdorff-Steinhauser, dr. Cindy Veenhof en

dr. Ilse Swinkels

Het aantal patiënten met problemen in de bek-kenregio zal naar verwachting toenemen. Het gaat daarbij om mensen met klachten in de bekkengordel, bekkenbodemmusculatuur, bek-kenorganen, lumbale wervelkolom en heupen. Deze toename is af te leiden uit de groei van het aantal bekkenbodemcentra, gespecialiseerde klinieken en continentiepoli’s, de toenemende vergrijzing en de veranderende rol bij voorlich-

ting en preventie van bekkenbodemproblema-tiek. Tegelijkertijd wordt op korte termijn door vergrijzing van de beroepsgroep een uitstroom van bekkenfysiotherapeuten verwacht. Mogelijk zijn vraag en aanbod van bekkenfysiotherapie in de nabije toekomst niet meer op elkaar afgestemd. Reden voor de NVFB om het NIVEL, het Nederlands Instituut voor onderzoek in de gezondheidszorg, onderzoek te laten doen.

ONDERZOEKSPOPULATIEAls eerste aanzet heeft het NIVEL in kaart gebracht wat de kenmerken zijn van de huidige groep bekkenfysiotherapeuten. Ook is gekeken naar de verwachte uitstroom in de komende jaren. Voor het onderzoek zijn 841 (bekken)fysiothera-peuten aangeschreven: leden en buitengewone leden van de NVFB en registerleden die geen lid zijn van de NVFB. 479 respondenten (respons: 57%) hebben de vragenlijst ingevuld, van wie er 475 werkzaam waren als bekkenfysiotherapeut. Hoewel 18% van hen niet was opgenomen in het register Bekkenfysiotherapeut, zullen we toch spreken van bekkenfysiotherapeuten.

OVER 10 JAAR 30% MET PENSIOENDe beroepsgroep bekkenfysiotherapie bestaat overwegend uit vrouwen (99%). Bijna de helft is tussen de 45 en 54 jaar (44%). Gemiddeld wer-ken bekkenfysiotherapeuten 21 uur per week, de meesten in loondienst bij een groepspraktijk. Er wordt veel samengewerkt met manueel thera-peuten, algemeen fysiotherapeuten, huisartsen en medisch specialisten. Binnen 10 jaar zal 30% van de bekkenfysiotherapeuten uitstromen door het bereiken van de AOW-gerechtigde leeftijd. De verwachte uitstroom van bekkenfysio-therapeuten is hoog vergeleken met andere beroepsgroepen. Zo stroomt bij huisartsen 20% uit binnen 10 jaar en bij de fysiotherapie in het algemeen 13%. Ruim 10% van de bekkenfysio-therapeuten verwacht over 5 jaar al niet meer werkzaam te zijn. Niet alleen leeftijd maar ook administratieve taken die veel tijd in beslag nemen, worden hiervoor als reden opgegeven.

MEER ONDERZOEK NAAR INSTROOMOm te beoordelen of de verwachte uitstroom tot een tekort leidt, is er in de eerste plaats meer inzicht nodig in de verwachte instroom vanuit de opleiding. In het studiejaar 2013-2014 waren er 43 eerstejaars-, 33 tweedejaars- en 43 derde-jaarsstudenten ingeschreven. Onbekend is echter hoeveel fulltime equivalent ze gaan werken en in welke mate het aantal studenten verandert in de loop der jaren. Op de tweede plaats is er meer inzicht nodig in de kenmerken van de patiënten die de bekkenfysiotherapeut consulteren, in de trends in de geleverde zorg over de afgelopen jaren en in de verwachte trends voor de komende jaren. Deze gegevens kunnen deels uit regis-tratiedata worden gehaald en als input dienen voor beroepskrachtenramingen. Dit onderzoek is nodig om in een zo vroeg mogelijk stadium maat-regelen te kunnen nemen om eventuele tekorten aan bekkenfysiotherapeuten te voorkomen.

Het volledige verslag staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Drs. Sarah el Markhous werkt als junior onderzoe-

ker bij het NIVEL in Utrecht. Tine van den Bos is

oedeemfysiotherapeut en bekkenfysiotherapeut

bij Together In Motion Fysiotherapie in Delft,

en daarnaast is ze voorzitter van de NVFB. Drs.

Heidi Moossdorff-Steinhauser is bekkenfysiothe-

rapeut en gezondheidswetenschapper bij Fysio

Papendrecht in Papendrecht en Praktijk Lanser in

Hardinxveld-Giessendam en ook is ze bestuurs-

lid van de NVFB, portefeuille kwaliteit. Dr. Cindy

Veenhof is programmaleider bij het NIVEL en dr.

Ilse Swinkels is senior onderzoeker bij het NIVEL.

De auteurs zijn bereikbaar via [email protected].

(N=446) N %Nee 49 11Ja, ik ben over 5 jaar waarschijnlijk werkzaam als bekkenfysiotherapeut 397 89N= aantal respondenten, %= percentage van het totaal aantal respondenten.

Tabel 1. Verwachting van bekkenfysiotherapeuten ten aanzien van hun werkzaamheid over 5 jaar.

6

5

7

5

4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2014 2015 2016 2017 2018

Aant

al b

ekke

nfys

ioth

erap

eute

n

Jaren

Figuur 1. Het jaar waarin bekkenfysiotherapeuten wensen te stoppen met werken (n=27; van 22 bekkenfysiotherapeuten is niet bekend in welk jaar ze wensen te stoppen met werken als bekkenfysiotherapeut).


52 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Combinaties van arthromyofasciale tech-nieken, oefentherapie, uitleg en advies zijn effectief in het verminderen van pijn en beperkingen. Dat blijkt uit verschillende studies naar fysiotherapeutische behande-ling van mensen met klachten over rug-, nek- en schouderpijn.1-6 Lees mee over de rol van het brein in het moduleren van pijn (nocisensoriek). We leggen uit welke de-len van het brein betrokken zijn en welke circuits een rol spelen. Tekst: Lennard Voogt, Filip Struyf en Jo Nijs

Pijn is een bewuste ervaring. De uitkomst van de interpretatie van sensorische input. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat deze interpretatie van het brein wordt beïnvloed door herinneringen (het pijngeheugen), cognities, emoties en pathologische en genetische facto-ren. Het resultaat van de inkleuring kent niet per se een lineair verband met het sensorische sig-naal; er is geen perifeer nocisensorisch signaal nodig om pijn te ervaren.

PijnmatrixDe interpretatie van informatie vindt plaats in verschillende delen van het brein. Tezamen worden deze delen aangeduid met het begrip ‘pijnmatrix’. Omdat verschillende delen van het brein niet altijd dezelfde activiteit vertonen, is er geen sprake van een rigide pijnmatrix; er is een zekere dynamiek. Beeldvormend onderzoek laat echter zien dat er steeds enkele centra in het brein bij pijn betrokken zijn, zoals de pri-maire en secundaire somatosensorische cortex, insula, anteriore cingula, prefrontale cortex en thalamus.7 Ook andere regionen tonen activi-teit, zoals de basale ganglia, het cerebellum, de amygdala, hippocampus en gebieden in de pariëtale en temporale cortex.7 Samenhangende activiteit in de pijnmatrix wordt ook wel een neurale handtekening genoemd. Deze activiteit geeft aanleiding tot het ontstaan van specifieke, individuele pijnervaringen die daarom altijd bio-psychosociaal van aard zijn en samenhangen met plaats, intensiteit, emoties, cognities en gedragingen van de mens met pijn.

EndogEnE PijnmodulatiE De kern van het descenderend pijnmodule-rend systeem wordt gevormd door het peri-aquaductale grijs (PAG), het rostrale deel van de ventromediale medulla (RVM) en de laterale pons tegmentum (LPT). Ze zijn gelegen in de

hersenstam.7 Dierexperimenteel onderzoek laat zien dat elektrische en/of chemische sti-mulering van de centra kan leiden tot zowel een toename (pro-nociceptie) als een afname (anti-nociceptie) van nocisensorische transmis-sie.7 Vanuit het PAG wordt afferente informatie verstuurd naar zowel het RVM als de LPT. Het RVM en de LPT sturen vervolgens informatie naar het ruggenmerg waar nocisensorische transmissie wordt gemoduleerd ter hoogte van de achterhoorn. Men neemt aan dat er in nor-male omstandigheden sprake is van een balans tussen nocisensorische activiteit in de achter-hoorn en descenderende pijnmodulatie. Tijdens perifere weefselschade verschuift deze balans in de richting van een toename of afname van nocisensorische transmissie. De bewuste erva-ring van pijn wordt hierdoor sterker of zwakker.

invloEd van nEuronEnIn het RVM liggen drie typen neuronen die een rol spelen in de modulatie van nocisensorische informatie: 1 ON-cellen: betrokken bij het verwerken van

nocisensorische informatie2 OFF-cellen: betrokken bij het verminderen van

nocisensorische informatie 3 neutrale cellen: reageren niet op een con-

sistente manier op nocisensorische informatie

Afferente informatie vanuit het PAG naar het RVM activeert opioïde cellen. Deze cellen heb-ben invloed op zowel de ON- als de OFF-cellen. De activiteit van OFF-cellen neemt toe op basis van opioïde stimulatie terwijl de actitiviteit in ON-cellen vermindert. Op deze manier wordt perifeer nocisensorische informatie gemodu-leerd in pijndempende richting. De LPT projec-teert op het ruggenmerg via de locus ceruleus en de nucleus subceruleus. Norepinephrine is in dit subsysteem de neurotransmitter. Activiteit in de LPT reduceert de nocisensorische informatie.8

Het descenderend pijnmodulerend systeem is onderdeel van de pijnmatrix. Activiteit in dit sys-teem wordt dan ook door verschillende (supra- spinale en deels (sub)corticale) factoren bepaald. Herinneringen en cognitieve en emoti-onele factoren spelen naast lichamelijke facto-ren een belangrijke rol.

Bottom-uP-routEs Fysiotherapeuten gebruiken een scala aan tech-nieken om pijn te verlichten. Grofweg kunnen deze worden onderscheiden in bottom-up- en top-down-routes. Beide routes hebben een pijnmodulerend effect dat deels tot stand komt dankzij de betrokkenheid van het descenderend pijnmodulerend systeem. Manuele arthrogene en/of myofasciale technie-

Manuele therapie effectief bij pijnmodulatie

De rol van het brein op pijn

Het verleggen van de aandacht van de pijn naar andere onderwerpen leidt tot een reductie in de ervaren pijnintensiteit

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com


53S P E C I A L I S T E N K AT E R N

TOP-DOWN-ROUTESOnderzoek laat zien dat centrale factoren een rol spelen in de modulatie van nocisensorische informatie en pijn. Ook hier speelt het PAG-RVM-systeem een rol. Aandacht is een eerste voorbeeld van een dergelijke centrale factor. Het verleggen van aandacht van de pijn naar andere onderwerpen leidt tot een reductie in de ervaren pijnintensiteit en neurofysiologisch in een toename van de activiteit in het PAG-RVM-systeem.13-15 Een andere factor is de verwach-ting die mensen hebben van bepaalde acties en/of activiteiten. Eerdere ervaringen creëren ver-wachtingen die een rol spelen in het effect van een therapeutische interventie.16 Deze effecten zijn ook in neurofysiologisch opzicht zichtbaar. Als mensen verwachten dat een bepaalde sti-mulus een pijndempend effect zal hebben, is dit zichtbaar in de activiteit van het PAG-RVM-systeem en in hogere centra.17,18

PLACEBO-EFFECTHet verleggen van aandacht en het creëren van positieve verwachtingen worden vaak als onderdeel gezien van een placebo-effect. De verwachtingen krijgen dan een negatieve con-notatie. Het is echter ook mogelijk om hierin de therapeutische waarde te zien van cruciale bestanddelen van een therapeutische relatie. Hierbij is er een wezenlijke rol weggelegd voor empathie, het geven van heldere uitleg en advies over de aard van de problematiek en de gevolgen hiervan voor de behandelmogelijkhe-den en de prognose. Het huidige onderzoek laat zien dat deze centrale factoren een rol spelen in het activeren van het descenderend pijnmodule-rend systeem.13-18

BETEKENIS VOOR DE PRAKTIJKDe huidige wetenschappelijke inzichten in pijn laten zien dat de bewuste, individuele ervaring van pijn de uitkomst is van een zeer ingewikkeld

ken en oefentherapeutische interventies worden gezien als bottom-up-routes. Kenmerkend zijn de prikkels die aan het lichaam worden toege-diend, met een pijndempend effect als doel. De effectiviteit van deze interventies is in verschil-lende studies onderzocht. Naugle en collega’s concluderen in hun review naar de analgetische effecten van inspanning dat er bij mensen met acute en chronische pijn sprake is van een posi-tief effect.9 Een dergelijk positief effect treedt ook op na de toepassing van arthrogene en/of myofasciale technieken (stretching, triggerpoint-technieken, muscle-energy-technieken). Ver-schillende onderzoeken laten zien dat deze technieken een pijnmodulerend effect hebben, aangetoond door het stijgen van lokale en deels regionale pijndrempels.10-12

PIJNDEMPING VERKLAARDVoor pijndempende effecten worden verschil-lende verklaringen gegeven. In de eerste plaats worden tijdens inspanning en arthrogene en myofasciale technieken dikvezelige afferenten gestimuleerd. Deze afferenten hebben ter hoogte van de achterhoorn in het ruggenmerg een modulerend effect op de transductie van nocisensorische informatie (gate-control-theo-rie). In de tweede plaats wordt er gewezen op activiteit in het descenderend pijnmodulerend systeem. Dit verklaart de ontstane effecten op pijndrempels en/of de ervaring van pijn. Een derde verklaring is meer centraal van aard. Oefentherapie en arthrogene en/of myofasci-ale technieken worden in een therapeutische context gegeven die op zichzelf ook een rol kan spelen in de wijze waarop nocisensorische informatie wordt gemoduleerd. Hoe sterk deze effecten precies zijn en hoe lang deze effecten blijven bestaan na een interventie, is nog ondui-delijk. Deze derde verklaring verwijst naar de rol van top-down-mogelijkheden tot pijnmodulatie.

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

proces waarin genetische, pathologische, con-textuele, cognitieve en emotionele factoren een rol spelen. Het beïnvloeden van een dergelijke ervaring in een therapeutische context verloopt altijd via verschillende routes tegelijk: lichame-lijke, cognitieve en emotionele beïnvloeding vinden tegelijkertijd plaats. Vertrouwen, uitleg, geruststelling en klassiek therapeutische interventies spelen allemaal een rol zonder dat het mogelijk is het belang van de ene interventie boven de andere te stellen. Voor het effect van interventies kunnen fysio-therapeuten zich daarom het beste beroepen op kennis van de meerdimensionaliteit van de wer-king van het menselijke brein inclusief de hierin ingesloten vermogens tot het moduleren van pijn. Fysiotherapeuten zouden het geheel van hun therapeutische interventie - dus inclusief de context waarin deze tot stand komt - moeten laten meewegen in verklaringen over de effec-tiviteit ervan.


Dr. Lennard Voogt is hoofddocent aan de oplei-

ding fysiotherapie van het Instituut voor Gezond-

heidszorg Hogeschool Rotterdam. Daar is hij ook

lid van het kenniscentrum Zorginnovatie. Prof. dr.

Filip Struyf is als hoogleraar verbonden aan het

Department of Rehabilitation Sciences and

Physiotherapy, Faculty of Medicine and Health

Sciences van de Universiteit van Antwerpen. Prof.

dr. Jo Nijs is werkzaam als hoogleraar bij Depart-

ments of Human Physiology and Physiotherapy,

Faculty of Physical Education & Physiotherapy aan

de Vrije Universiteit Brussel. De auteurs zijn allen

ook werkzaam voor Pain in Motion research group

in België. Ze zijn bereikbaar via [email protected].

Filip Struyf Lennard Voogt Jo Nijs


54 S P E C I A L I S T E N K AT E R NN

VF

VG

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VA

N F

YS

IOT

HE

RA

PE

UT

EN

VO

OR

VE

RS

TAN

DE

LIJ

K G

EH

AN

DIC

AP

TE

N

Goede behandeling van pijn is essentieel. Pijn heeft immers een grote invloed op de kwaliteit van leven. Voorwaarde voor een goede behandeling is diagnostiek waarin duidelijk wordt of pijn aanwezig is en zo ja, waardoor de pijn veroorzaakt wordt. Pijn-diagnostiek bij mensen met een verstande-lijke beperking vraagt om een specifi eke aanpak. Ipse de Bruggen ontwikkelde een richtlijn Pijndiagnostiek die het verloop van het proces ondersteunt en verduidelijkt welke methodes gebruikt kunnen worden en wie waarvoor verantwoordelijk is.Tekst: Leendert Sneep en Miriam Caminada

Pijn heeft een grote invloed op de kwaliteit van leven.1 Mensen met een verstandelijke beper-king hebben een groter risico op pijn omdat lichamelijke problemen en medische ingrepen vaker voorkomen.2 In de algemene gezondheids-zorg zijn meetinstrumenten voor pijn meestal gebaseerd op zelfrapportage, ze grijpen aan op de pijnbeleving.

VERSTANDELIJKE BEPERKINGIn de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking werkt meten van pijn anders. Zo is zelfrapportage op het gebied van pijnbeleving meestal niet mogelijk. Bovendien ligt pijngedrag bij mensen met een verstandelijke beperking ver-der van de oorspronkelijke pijnprikkel af dan de pijnbeleving. Het pijngedrag is daardoor moeilij-ker te duiden (zie fi guur 1).3 Evidence based weten we dat pijngedrag gebaseerd kan zijn op andere oorzaken dan pijn, bijvoorbeeld lichamelijk onge-mak (niet lekker zitten), ziekte of verstoorde zin-tuiglijke informatieverwerking.4 Ipse de Bruggen, een zorginstelling met drie landgoederen en ruim 300 zorglocaties in Zuid-Holland, heeft daarom een richtlijn Pijndiagnostiek ontwikkeld.5,6

MULTIDISCIPLINAIR PROCESIn de richtlijn diagnosticeren we pijn vanuit een multidisciplinair proces. De arts, praktijkver-pleegkundige en persoonlijk begeleider van de cliënt zijn altijd bij de diagnostiek betrokken. Afhankelijk van de differentiaalpijndiagnostiek worden er andere (para)medische en gedrags-deskundigen bij betrokken.

MEETINSTRUMENTENOm de aanwezigheid van pijn te objectiveren

Richtlijn Pijndiagnostiek voor mensen met een verstandelijke beperking

maken we gebruik van verschillende meetin-strumenten, zoals de Numerieke pijnschaal (NPS), de Faces Scale, Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS)7 en Checklist Pijn-Gedrag (CPG)8. Om zicht te krijgen op hoe vaak en onder welke omstandigheden de pijn zich voordoet, gebruiken we hulpmiddelen als een pijnkaart, pop en rapportagelijsten.

CASUSTer illustratie passen we de richtlijn toe op een casus. Mevrouw Teunisse is 48 jaar. Ze heeft een ernstige verstandelijke beperking, autisme en obstipatie. In 2012 is ze geopereerd aan een hooglumbale wervelkanaalstenose. Mevrouw Teunisse is goed gerevalideerd. In 2014 komt er een verwijzing voor pijndiagnostiek. Er is een vermoeden van pijn op basis van veranderingen in de mimiek iedere ochtend op bed net voor-afgaand aan de bewegingsinzet van de rechter-heup bij het komen van lig tot zit.

Pijnscore voormeting:• Repos-score in rust: 2 - wijst niet op pijn

• Repos-score bij komen van zit tot stand: 7 - wijst op pijn

Differentiaalpijndiagnostiek:• Anamnese en lichamelijk onderzoek: cliënt

gebruikt medicatie voor obstipatie; röntgenfoto en orthopedisch consult: geen bijzonderheden

• Paramedisch onderzoek: pijnklachten bij het komen van zit tot stand; beperking in de pas-sieve mobiliteit van de wervelkolom richting extensie; sterke statische voorkeurshouding in zit.

• Proefmedicatie: paracetamol 3x daags 1000 mg

Interventie: • Fysiotherapie: mobilisatieoefeningen vooraf-

gaand aan van zit tot stand komen• Ergotherapie: aanpassen zitvoorziening en

adviezen vanuit profi el Sensorische Informa-tieverwerking

• Logopedie: communicatiemogelijkheden met betrekking tot pijn

Nameting pijnscore:• Repos-score in rust: 1 - wijst niet op pijn• Repos-score bij komen van zit tot stand: 2 -

wijst niet op pijn

Afsluiten pijndiagnostiek:• Conclusie: pijnklachten zijn verminderd• Advies: interventies fysiotherapie, ergothe-

rapie en logopedie voortzetten gedurende 3 maanden, daarna opnieuw nameting pijnscore

Leendert Sneep werkt als fysiotherapeut en Miriam

Caminada als ergotherapeut bij Ipse de Bruggen.

Ze zijn bereikbaar via [email protected].


Onderdeel in richtlijn Hulpmiddelen Start pijndiagnostiek: is er sprake van pijn? MeetinstrumentenVervolg pijndiagnostiek: wat kan de oorzaak Anamnese, lichamelijk onderzoek envan de pijn zijn? eventueel proefbehandeling ofDifferentiaalpijndiagnostiek en uitsluiten proefmedicatie in combinatie metvan oorzaken meetinstrument of rapportagelijstAfsluiten pijndiagnostiek Instellen van goede behandeling of uitsluiten van pijn

Figuur 1. Het pijnmodel van Loeser

Nieuw:


55S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

ZF

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Zie

ke

nH

UiS

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Op de pijnpoli tref je patiënten met lang-durige pijnklachten die een lange weg hebben bewandeld van huisarts, medisch specialist, radiodiagnostiek en interven-ties. Volgens Jan Scholtes en Sander van der Lans is de toegevoegde waarde van fy-siotherapie op de pijnpoli groot. Sinds een paar jaar leveren deze ziekenhuisfysiothe-rapeuten een succesvolle bijdrage aan het multidisciplinaire wervelkolomteam van MCHaaglanden.Tekst: Yvonne Lunaček-de Ruiter

Het multidisciplinaire wervelkolomteam van MCHaaglanden bestaat naast de twee zie-kenhuisfysiotherapeuten Scholtes en Van der Lans uit een anesthesist, een neuroloog, een neurochirurg en een revalidatiearts. “Het is van belang dat alle disciplines vanuit hun specia-lisme naar de patiënt kijken”, zegt Van der Lans. “Er moet een goede onderlinge samenwerking zijn waarbij een ieder op de hoogte is van elkaars kwaliteiten.”

Musculaire Motor controlVan der Lans gaat verder: “Als fysiotherapeut hebben Scholtes en ik verschillende aandachts-gebieden. Daardoor vullen we elkaar aan en maken we gebruik van elkaars expertise. We zijn niet alleen specialist in bewegen maar kijken met name naar wat iemand beweegt. Hierdoor plaatsen we de patiënt in zijn psycho-sociale context en brengen belemmeringen voor herstel in beeld.” Bij bewegingsangst vraagt Van der Lans de pati-ent naar diens voorstellingsvermogen. De patiënt heeft zich in de loop van de tijd percepties en illness believes over de pijn gevormd (Nocebo-effect). “Ik probeer de patiënt bewust te laten worden van bewegen door middel van musculaire motor control. De patiënt moet weer leren om selectief aan te spannen. Kan de patiënt dit en heeft hij vertrouwen in het bewegen, dan bouw ik dit uit naar een oefenprogramma om de condi-tie te verbeteren. Daarbij pas ik als manueel the-rapeut mobilisaties toe als toevoeging naast het oefenen. Ik maak gebruik van het oefenconcept van Paul Hodges en Jacek Cholewicky.”

eMotionele disbalansMet zijn achtergrond als haptonoom en NLP-mas-ter kan Scholtes tijdens de anamnese lichaams-taal snel duiden en gele vlaggen herkennen. “Ons bewegen wordt door ons innerlijk gestimuleerd

Fysiotherapeuten op de pijnpoli

Kijken in elkaars keuken

of juist geblokkeerd”, legt Scholtes uit. “Emo-ties hebben invloed op het gehele fysiologische functioneren en bewegen, juist in klachtenpatro-nen. Emotionele disbalans beïnvloedt het hele vegetatieve zenuwstelsel, zoals spierspanning en bindweefsel. De pijn die daardoor ontstaat, is vaak weefselpijn door doorbloedingsproblemen en emotioneel ‘freeze’-gedrag.”Volgens Scholtes kan de patiënt dit zelf niet meer doorbreken. Voor de arts is deze pijn niet meer terug te brengen tot somatische proble-matiek. “Voor mij is de huid de spiegel van de gemoedstoestand van een patiënt. Ik kijk letterlijk hoe iemand in zijn vel zit. De huid en het bindweefsel zijn voor mij dan ook aangrij-pingspunten om mijn therapie op in te zetten. Door middel van haptonomische technieken laat ik de patiënt ervaren wat het is om ontspannen te zijn. Op dat moment is de pijn veelal weg of verminderd. Het in de beleving oproepen van de emotie kan de fysieke (pijn)klachten weer doen ontstaan. Door het trainen van awareness

ontstaat lichaamsbewustwording. Daardoor leren patiënten fysieke stressreacties beter te herkennen en te hanteren, en kunnen ze uit hun spanningspatronen komen.”

Positieve resultaten Van der Lans en Scholtes bereiken met hun behandelmethoden vaak positieve resultaten bij pijnpatiënten die zogezegd uitgedokterd zijn. Blijft resultaat toch uit, dan worden patiënten doorverwezen naar de revalidatiearts. Daar leren ze binnen een multidisciplinaire revalidatieset-ting de pijn te accepteren en ermee om te gaan.

Sander van der Lans werkt als fysiotherapeut

en manueel therapeut bij MCHaaglanden. Hij is

bereikbaar via [email protected].

Jan Scholtes is ook als fysiotherapeut werkzaam

bij MCHaaglanden. Daarnaast is hij haptonoom

en NLP-master. Hij is bereikbaar via

[email protected].

Sander van der Lans (l) en Jan Scholtes.

Van der Lans: ‘We zijn niet alleen specialist in bewegen maar kijken met name naar wat iemand beweegt’Scholtes: ‘Emoties hebben invloed op het gehele fysiologische functioneren en bewegen, juist in klachtenpatronen’

De ArbeidsGeschiktheidsverzekering van ReaalOndernemen doe je vol overgave en vraagt al je aandacht. Maar het moet je niet opslokken. Je hebt er ook nog een leven

naast. Het gaat om de juiste balans zoeken tussen hard werken en gezond blijven. Reaal helpt je hierbij. Met verschillende

preventieve diensten, zoals coaching of advies over aanpassingen in je werk of bedrijf. Of met hulp bij problemen in je relatie

en je gezin. Onze verzekering is er dus niet alleen wanneer je arbeidsongeschikt wordt. Wij spreken daarom liever over

ArbeidsGeschiktheidsverzekering. Gericht op een goede werkbalans. Maak dus ook een weloverwogen keuze. Zodat je kunt

genieten van je werk en alles daaromheen. Ga naar reaal.nl/aov of maak een afspraak met je nancieel adviseur.

Relaxen en hard werken gaan prima samen

10401082_Uitw AOV print 210x297.indd 1 23-09-14 16:25

Documents

Fysiopraxis oktober 2014