G ÆÐASTJÓRNUN Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU

GÆÐASTJÓRNUN Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU

GÆÐASTJÓRNUN Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU

FOCAL Atvikaskráningakerfi

á Landspítala – háskólasjúkrahúsi

Leifur Bárðarson, læknir, forstöðumaður Gæðadeildar Landspítala - háskólasjúkrahúss

FOCAL Atvikaskráningakerfi

á Landspítala – háskólasjúkrahúsi

Leifur Bárðarson, læknir, forstöðumaður Gæðadeildar Landspítala - háskólasjúkrahúss

8. maí 2003 Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

EFNISTÖKEFNISTÖKALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU

UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH

REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS

NÆSTU SKREF

ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU



NÆSTU SKREF





NÆSTU SKREF




NÆSTU SKREF


ATVIK = FRÁVIKATVIK = FRÁVIK

Óvæntur skaðiMistök

FylgikvilliÓhapp

Óvæntur skaðiMistök

FylgikvilliÓhapp


LÆKNALÖG 18.grLÆKNALÖG 18.gr

• Hafi meðferð heilbrigðisstarfsmanns óvæntan skaða í för með sér skal mál rannsakað til að finna á því skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að atvik eigi sér ekki aftur stað

• ÓVÆNTUR SKAÐI• Óvæntur skaði er þegar árangur og

afleiðingar meðferðar verða önnur en gert var ráð fyrir í upphafi

• Hafi meðferð heilbrigðisstarfsmanns óvæntan skaða í för með sér skal mál rannsakað til að finna á því skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að atvik eigi sér ekki aftur stað

• ÓVÆNTUR SKAÐI• Óvæntur skaði er þegar árangur og

afleiðingar meðferðar verða önnur en gert var ráð fyrir í upphafi

AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ?AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ?


AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ?AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ?

TIL AÐ AUKA GÆÐI OG ÖRYGGI ÞJÓNUSTUGAGNVART SJÚKLINGUM

TIL AÐ AUKA GÆÐI OG ÖRYGGI ÞJÓNUSTUGAGNVART SJÚKLINGUM

TIL AÐ GERA VINNUUMHVERFI ÖRUGGARAFYRIR STARFSFÓLK

TIL AÐ GERA VINNUUMHVERFI ÖRUGGARAFYRIR STARFSFÓLK


TENGSL GÆÐA- OG ÖRYGGISMÁLA


• Öryggi er grundvallaratriði í heilbrigðisþjónustu og mikilsverður hluti gæðastjórnunar (WHO, 2002)

• Markmið heilbrigðisþjónustu er að verða sjúklingum að gagni en hún getur einnig valdið skaða (WHO, 2002)

• Öryggi er grundvallaratriði í heilbrigðisþjónustu og mikilsverður hluti gæðastjórnunar (WHO, 2002)

• Markmið heilbrigðisþjónustu er að verða sjúklingum að gagni en hún getur einnig valdið skaða (WHO, 2002)




• Til þess að hægt sé að flokka heilbrigðisþjónustu í háan gæðaflokk verður hún að vera örugg (Moss og Barach, 2002)

• Eitt aðalatriðið við að auka öryggi sjúklinga er hæfileikinn til að læra af mistökum (Department of Health UK, 2000)

• Til þess að hægt sé að flokka heilbrigðisþjónustu í háan gæðaflokk verður hún að vera örugg (Moss og Barach, 2002)

• Eitt aðalatriðið við að auka öryggi sjúklinga er hæfileikinn til að læra af mistökum (Department of Health UK, 2000)


HVERS VEGNA GERAST ATVIK ?

HVERS VEGNA GERAST ATVIK ?

• Kannanir og rannsóknir hafa sýnt að orsakir atvika - frávika eru í 80 - 90% tilvika vegna galla í kerfinu en ekki sök einstaklinganna sem vinna verkið.

• Kannanir og rannsóknir hafa sýnt að orsakir atvika - frávika eru í 80 - 90% tilvika vegna galla í kerfinu en ekki sök einstaklinganna sem vinna verkið.


HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ?HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ?

• FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING–Mjög mismunandi er hvort

jarðvegur er fyrir umbótastarf og þar með atvikaskráningu og virðist það tengt gildismati og viðhorfum (Walshe og Freeman, 2002)

• FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING–Mjög mismunandi er hvort

jarðvegur er fyrir umbótastarf og þar með atvikaskráningu og virðist það tengt gildismati og viðhorfum (Walshe og Freeman, 2002)



• FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING–Fyrirtækjabragur sem hvetur til

nýsköpunar og þess að nota mistök til að læra af þeim skapar betri grundvöll fyrir atvikaskráningu (Firth-

Cozens, 2002)

• FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING–Fyrirtækjabragur sem hvetur til

nýsköpunar og þess að nota mistök til að læra af þeim skapar betri grundvöll fyrir atvikaskráningu (Firth-

Cozens, 2002)


FYRIRTÆKJABRAGUR- FYRIRTÆKJAMENNINGFYRIRTÆKJABRAGUR

- FYRIRTÆKJAMENNING

“In aviation:What happened ?”

“In aviation:What happened ?”

“In medicine:Whose fault is it ?”

“In medicine:Whose fault is it ?”

(Arnold... M.D, astronaut)(Arnold... M.D, astronaut)



• STARFSSTÉTT– Hjúkrunarfræðingar eru líklegri til að

skrá atvik en læknar (Firth-Cozens, 2002)

• AFLEIÐINGAR ATVIKS– Skráning er líklegri ef atvikið hefur

afleiðingar (ibid.)

• STARFSSTÉTT– Hjúkrunarfræðingar eru líklegri til að

skrá atvik en læknar (Firth-Cozens, 2002)

• AFLEIÐINGAR ATVIKS– Skráning er líklegri ef atvikið hefur

afleiðingar (ibid.)


ATVIKGARDEMOEN – OSLO

2002

“EKKERT” SKEÐIFLUGVÉLIN FÓRST EKKI, ENGINN SLAÐAÐIST

ALVEG ÓÞARFI AÐ GERA EITTHVAÐ FREKAR Í MÁLINU


FJÖLDI ATVIKA FJÖLDI ATVIKA • ERU ATVIK ALGENG ?

• The United Kingdom Department of Health (2000) hefur áætlað að fjöldi atvika sé u.þ.b. 850.000 á ári

• Europe´s Working Party on Quality Care in Hospitals áætlar að atvik verði hjá 10. hverjum sjúklingi á sjúkrahúsum í Evrópu

• ERU ATVIK ALGENG ?

• The United Kingdom Department of Health (2000) hefur áætlað að fjöldi atvika sé u.þ.b. 850.000 á ári

• Europe´s Working Party on Quality Care in Hospitals áætlar að atvik verði hjá 10. hverjum sjúklingi á sjúkrahúsum í Evrópu


LSH Fjöldi koma Áætlaðurfjöldi atvika

Göngud. 89.000 8.900

Legud. 36.000 3.600

Alls 125 .000 12.500

HVAÐ ÞÝÐIR ÞETTA FYRIR LSH





NÆSTU SKREF




NÆSTU SKREF


Atvikaskráninmgakerfi

HANNA RAFRÆNT KERFI TIL SKRÁNINGAR OG ÚRVINNSLU

http://www.hopvinnukerfi.is/FOCAL/hvk/WebGuard.nsf/key2/gaedavidd


ÞAÐ SEM Á AÐ SKRÁÞAÐ SEM Á AÐ SKRÁ

• Óvænt atvik sem sjúklingur verður fyrir við meðferð eða umönnun á sjúkrahúsinu eða á vegum þess, án tillits til hvort það hefur áhrif á ástand hans og/eða meðferð eða ekki.

• Óvænt atvik sem sjúklingur verður fyrir við meðferð eða umönnun á sjúkrahúsinu eða á vegum þess, án tillits til hvort það hefur áhrif á ástand hans og/eða meðferð eða ekki.


MARKMIÐMARKMIÐ

• Markmiðið með söfnun upplýsinga um atvik sem varða sjúklinga er að afla vitneskju um hvers vegna þau eigi sér stað svo koma megi af stað umbótum til að koma í veg fyrir þau.

• Farið er með öll gögn sem trúnaðarmál

• Markmiðið með söfnun upplýsinga um atvik sem varða sjúklinga er að afla vitneskju um hvers vegna þau eigi sér stað svo koma megi af stað umbótum til að koma í veg fyrir þau.

• Farið er með öll gögn sem trúnaðarmál


KERFI SEM ER AÐGENGILEGT ÖLLUM - ALLTAF

Atvikaskráning.url

ÞESSI SKJÁMYND ER Á ÖLLUM TÖLVUM LSHÞESSI SKJÁMYND ER Á ÖLLUM TÖLVUM LSH


Prentvæn útgáfa:

Skrá nýtt atvikSkrá nýtt atvik

http://heitur.landspitali.is/focal/Atvikakerfi.nsf/bcd724b447842af100256bba00526ca2/$FILE/_p8lst0tb2dhgt0_.doc

http://heitur.landspitali.is/focal/Atvikakerfi.nsf/bcd724b447842af100256bba00526ca2/$FILE/_p8lst0tb2dhgt0_.doc


Trúnaðarmál

Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðar,alPersónuskráning sjúklings

Atvikið átti sér stað

Dags:

Kl:

Deild:

Bygging:

Annars staðar:

Persónuatriði sjúklings

Kennitala:

Nafn:

Heimilisfang:

Fyrir atvikinu varð: Sjúkl. á legudeild Sjúkl. á bráðamóttökuSjúkl. á dagdeild Sjúkl. í sjúkrahústengdri heimaþjónustuSjúkl. á göngudeild

Ástand sjúklings fyrir atvikið: Sjúkdómsgreining: ICD nr:

Áttun:ÁttaðurIlla áttaðurMeðvitundarlaus / Sofandi

Lyfjaáhrif:Undir áhrifum vímuefna / áfengisUndir áhrifum lyfja

Lyf:

ADL:Sjálfbjarga við ADLÞarf aðstoðÓsjálfbjarga

Hreyfigeta:Full fótaferðRúmfasturFótavist m/aðstoðHreyfiskertur

Á blóðþynningu

Stöðluð lýsing

1. Óvænt andlát

2. Atvik tengd tækjabúnaði

3. Lyfjameðferð 4. Atvik tengd blóð- og/eða blóðhlutagjöf

5. Atvik tengd annarri meðferð/rannsókn


MIÐLÆGURATVIKASKRÁNINGA

GRUNNUR

Senda skjal


AÐGANGUR AÐ UPPLÝSINGUM ÚR GRUNNINUM

FORSTJÓRI

LÆKNINGAFORSTJÓRI

HJÚKRUNARFORSTJÓRI

GÆÐADEILD

FORSTJÓRI

LÆKNINGAFORSTJÓRI

HJÚKRUNARFORSTJÓRI

GÆÐADEILD

ALLAR UPPLÝSINGAR

ALLAR UPPLÝSINGAR

SVIÐSTJÓRI LÆKNINGA

SVIÐSTJÓRI HJÚKRUNAR

SVIÐSTJÓRI LÆKNINGA

SVIÐSTJÓRI HJÚKRUNARALLAR DEILDIR

SVIÐSINSALLAR DEILDIR

SVIÐSINS

YFIRLÆKNIR

DEILDARSTJÓRI

YFIRLÆKNIR

DEILDARSTJÓRIVIÐKOMANDI

DEILDVIÐKOMANDI

DEILD


Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál

Persónuatriði sjúklings

Hvenær varð atvikið

Hvar varð atvikið

Læstirreitir

Ástand sjúklings fyrir atvikið



1. Óvænt andlát 2. LyfjameðferðHeit lyfs............Skammtur...........

3. Atvik tengd tækjabúnaði

HjartastoppKöfnunÖndunarstoppSjálfsvíg

OfnæmisviðbrögðFékk lyf annarsRöng lyfjafyrirmRangt lyfLyf ekki gefið................................................

Lýsing á atviki

Tæki/áhald ónothæftTæki/áhald starfarekki réttTæki/áhald rangtsett uppTæki/áhald ekki stilltréttTæki/áhald jarlægt af sjúklingi................................



Afleiðingar

1. Áverkar 2. Taugakerfi 3. Hjarta og blóðrás

ÞrýstingssárHruflMarSkurður..........................

AugnskaðiSkaði á heyrnBreyting á meðv.KramparDofi......................

HjartsláttartruflanirHjartavöðvadrepHjartabilunHjartastoppAnnað



Viðbrögð deildar við atviki

Viðbrögð við atvikinu..................................................................................................................................................................................................................................................................

Hvernig má koma í veg fyrir að svona atvik endurtaki sig,- tillögur um leiðir................................................................................................................................................................................................



Úrvinnsla

1. Atvik sem krefst ekki frekari skoðunar................................................................................................................

2. Atvik sem krefst frekar skoðunar............................................................................................................

3. Alvarleg atvik..................................................................................................................................................................





NÆSTU SKREF




NÆSTU SKREF


SKRÁÐUM ATVIKUM FJÖLGAÐI UM 100 %SKRÁÐUM ATVIKUM FJÖLGAÐI UM 100 %

NIÐURSTÖÐUR HAFA VERIÐ NOTAÐAR TIL UMBÓTANIÐURSTÖÐUR HAFA VERIÐ NOTAÐAR TIL UMBÓTA

JÁKVÆÐ REYNSLAJÁKVÆÐ REYNSLA


ERFIÐLEIKARERFIÐLEIKAR

TÆKNILEGSEÐLIS

Vandamál með

netþjónKerfiðhrynur

Kerfið frýsVankunnátta





NÆSTU SKREF




NÆSTU SKREF


ÚRVINNSLA ATVIKA Í FASTAN FARVEG

ÚRVINNSLA ATVIKA Í FASTAN FARVEG

• GARA AÐGANGSSTÝRINGU AÐ VERULEIKA

• NÝTA NIÐURSTÖÐUR TIL UMBÓTASTARFS

• VERKLAGSREGLUR UM ÚRVINNSLU VARÐANDI– sjúklinga og aðstandendur– starfsfólk

• NÝIR GRUNNAR

• GARA AÐGANGSSTÝRINGU AÐ VERULEIKA

• NÝTA NIÐURSTÖÐUR TIL UMBÓTASTARFS

• VERKLAGSREGLUR UM ÚRVINNSLU VARÐANDI– sjúklinga og aðstandendur– starfsfólk

• NÝIR GRUNNAR


NÝIR GRUNNAR

ATVIK

KVARTANIRÁBENDINGAR

ÞJÓNUSTA

GÆÐI OGÖRYGGI

ÞJÓNUSTU LSH

Documents

G ÆÐASTJÓRNUN Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU