Upload
sikke-laube
View
104
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
1G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
SOPStandardarbeitsanweisungRettungsdienstbereich Mainz
Dr. Guido SchererÄLRD
Akutes Coronar-Syndrom
ACSInfo 1
Gültig ab 2007-10-15Version 1.3
2G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
SOP Akutes Coronar-Syndrom 1
Allgemeine Maßnahmen:BeruhigungMonitoring (EKG, RR) Lagerung (Oberkörper hoch, wenn RR okay)Sauerstoffgabei.v. Zugang (Blutabnahme wenn möglich)Anamnese (früherer Klinikaufenthalt)
Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befundfür ein Akutes Coronar Syndrom (ACS)
Vitalparameter erhebenAtmungBewusstseinKreislauf (Circulation)
Therapie wie üblich:ERC-Guidelinesggf. ReanimationNotarzt alarmierenInfo 2
Notarzt(nach-) alarmieren
Info 3
Info 4
3G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
SOP Akutes Coronar-Syndrom 2
G. Scherer 2007-08
Medikamentöse Therapie RettAss:Nitroglycerin s. l. , 1 Hub (EVM !)Wenn: RR > 110 mmHg systolischfalls vorhanden: 12 Kanal EKG ableiten Info 5
Eintreffen des Notarztes:ggf. jetzt: 12 Kanal EKG
Medikamentöse Therapie Notarzt:Aspirin i. v. 250-500 mg Heparin (60 I. E. /kg KG ~ 5000 I.E.)Morphin 5-10 mg bei persistierenden Schmerzen[ggf. Beloc (ß-Blocker) fraktioniert (Ziel HF 60-70/min)]ggf. Diazepam zur Sedierung (nach Analgesie)ggf. Paspertin bei Übelkeit
parallel
Info 6
4G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
SOP Akutes Coronar-Syndrom 3
V.a. STEMI (ST-Strecken-Hebungsinfarkt)?v.a. Linksschenkelblock (neu)?
G. Scherer 2007-03
neinZielklinik: Wunsch über
Leitstelle
ja
Info 8
Falls noch nicht geschehen:12 Kanal EKG befunden
Info 7
Anruf & (falls möglich) Fax des EKGsins nächstgelegene „Kardiologische Zentrum“:Bad Kr.: Tel. (Cave: nur Werktag 8-17 Uhr)Idar-Ob.: Tel: Fax:Mainz: Tel: 06131-17 7777 Fax: 06131-17 6430Worms: Tel: 06241-501 6000 Fax: 06241-501 6001Katheterintervention sinnvoll?
neinZielklinik: Wunsch über
Leitstelle
ja
Info 10
Info 9
5G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
SOP Akutes Coronar-Syndrom 4
G. Scherer 2007-07
Anruf:zweit-nächst gelegenes „Herzzentrum“
nein
Verbringung dorthin < 70 Minuten?(Haus RTW Tür der Interventionsstation)Intervention bei Ankunft möglich?
ja
ja
Sofortiger Transport in Kardiolog. Zentrumgemäß Absprache mit dem dortigen KollegenSondersignal erlaubt, wenn Patient abgeschirmt
Systemische LyseerwägenWeiter: Pfeil klickenbzw. Folie 7
nein
ja
Verbringung dorthin < 70 Minuten?(Haus RTW Tür der Interventionsstation)Intervention bei Ankunft möglich? Info 11
Info 13Info 14
Info 12
6G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
SOP Akutes Coronar-Syndrom 5
Zur Übergabe:DIVI Protokoll12 Kanal EKG
G. Scherer 2007-03
Während des Transportes:Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen
Nach der Übergabe:EMF ausfüllen Info 15
7G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
SOP Akutes Coronar-Syndrom 6
Kontraindikationen zur Systemischen Lyse?
G. Scherer 2007-03
ja
neinSystemische Lyse
durchführen
Sofortiger Transport in Kardiolog. ZentrumSondersignal frei, wenn Patient abgeschirmt
Lyse möglicherweise sinnvoll?
Transport:Überwachung und Stabilisierung der Vitalen Funktionen
Info 13
Transport nach Wunsch & Leitstelle
Transport: Kontinuierliches EKG
Reperfusionsarrhythmie, ST-Strecken-Senkung?
8G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
SOP Akutes Coronar-Syndrom 7
G. Scherer 2007-03
Zur Übergabe:DIVI Protokoll12 Kanal EKG
Nach der Übergabe:EMF ausfüllen Info 15
9G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
Akutes Coronar-Syndrom 1Info 1
• Umfasst länger als 20 Minuten anhaltende infarkttypische Beschwerden
• Verschieden Stadien von koronaren Durchblutungsstörungen
• Angina Pectoris
• Brustschmerz ohne EKG Veränderungen
• Non-STEMI: Nicht ST-Hebungs Myocardinfarkt
• Brustschmerz mit EKG Veränderungen
• T-Negativierung
• ST-Senkung
• STEMI: ST-Hebungs Myocardinfarkt
• Brustschmerz mit EKG Veränderungen
• ST-Hebung Zurück zum Algorithmus
10G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
Vitalparameter
Das „Große - ABC“ des Rettungsdienstes
• Atmung
• Hautfarbe, Atem-Muster, -Frequenz, Atemhilfsmuskulatur
• Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor
• BBewußtseinewußtsein
• GCS (Glasgow Coma Scale)
• Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt Aspirationsgefahr)
• Cirkulation
• Puls
• Herzfrequenz
• Rhythmus
• Blutdruck Zurück zum Algorithmus
Info 2
11G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS BeschwerdenInfo 3.1
• „Typischer Brustschmerz“
• im Thoraxbereich (Druck, „Engegefühl“)
• ggf. mit Ausstrahlung in
• den linken Arm
• Hals, Unterkiefer
• Rücken
• Oberbauch
• den rechten Arm
• auch: Schluckbeschwerden, „Glomusgefühl“
• Unklare Symptomatik z.B. bei Diabetes, auch bei Frauen
Weiter zu Info 3.2 Zurück zum Algorithmus
12G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS BeschwerdenInfo 3.2
• Typischer Begleitsymptome:
• Vernichtungs-, Todes-Angst
• vegetative Symptome
• Übelkeit
• Erbrechen
• Kaltschweißigkeit
• Unruhe
• Schwäche, Schwindel
• fahle Gesichtsfarbe
Zurück zu Info 3.1 Zurück zum Algorithmus
13G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS Allgemeine MaßnahmenInfo 4.1
• ein Hauptrisiko des Herzinfarktes sind Arrhythmien, speziell VES (ventrikuläre Extrasystolen) mit Kammerflimmern, dieses muss sofort erkannt werden (kontin. EKG Ableitung)
• Sauerstoff und Oberkörperhochlage (durch Reduzierung der Vorlast) verbessern das Missverhältnis von Sauerstoffangebot und -verbrauch in den Koronarien
• die Oberkörperhochlagerung verbessert gleichzeitig eine mögliche Atemnot des Patienten (Herzinsuffizienz)
• Herzinfarkt kann auch zu einem kardiogenen Schock führen, dann ist die Oberkörperhochlagerung kontraindiziert (~ RR < 90 mmHg)
• die Blutabnahme vor Ort kann den zeitlichen Ablauf in der Klinik nochmals beschleunigen
Weiter zu Info 4.2 Zurück zum Algorithmus
14G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS Allgemeine MaßnahmenInfo 4.2
• Der Patient hat häufig Todesangst, dieser Stress führt zu einer weiteren Verschlechterung des Missverhältnisses von Sauerstoffangebot
und Verbrauch in den Koronarien und kann damit die Symptomatik nochmals verstärken
• Beruhigung hat damit auch einen therapeutischen Zweck
• Erfassung aller Personalien zur Identifikation von Krankenakten bei früheren Klinikaufenthalten (für späteren Anruf: Vor-EKG etc.)
Zurück zu Info 4.1 Zurück zum Algorithmus
15G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
Nitrolingual PumpsprayInfo 5.1
• Anwendung
• auf die Mundschleimhaut unter der Zunge sprühen
• Wirkung
• Verminderung des Sauerstoffverbrauches am Herzmuskel
• Umverteilung des Blutes in minder versorgte Bereiche
• Abnahme des Füllungsdruckes vor dem Herzen
• Erhöhung des Wirkungsgrades der Herzarbeit
• Verbesserung der Durchblutung der Herzmuskelinnenschichten
• Wirkungseintritt (s.l.): 2-5 min., Wirkungsdauer: 20-45 min.
Weiter zu Info 5.2 Zurück zum Algorithmus
16G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
Nitrolingual NebenwirkungenInfo 5.2
• Kontraindikation: Rechtsherzinfarkt (wenn diagnostiziert)
PDE-Hemmer-Einnahme (z.B. Viagra)
• Cave: Rechtsherzinsuffizienz (bekanntes Asthma, COPD)
• Cave: Hinterwandinfarkt
• schneller Blutdruckabfall
• deshalb Gabe nur bei RR systolisch > 100 mmHg
• Reflextachykardie
• Synkope
• Flush
• Kopfschmerzen
Zurück zum Algorithmus Weiter zu Info 5.3
17G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS: 12 Kanal EKGInfo 5.3
Zurück zu Info 5.2 Zurück zum Algorithmus
18G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
MedikamenteInfo 6
• Schmerztherapie sinnvoll zur Stressminderung
• Morphin wirkt
• analgetisch
• drucksenkend im kleinen Kreislauf
• euphorisierend, stimmungshebend
• Cave: allergisch
• Senkung der Herzfrequenz bei ausreichendem Blutdruck mit ß-Blocker bisher ohne Evidenz
• kein Clopidogrel wegen möglicher herzchirurgischer Intervention
Zurück zum Algorithmus
19G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
Zurück zum Algorithmus
ACS: 12 Kanal EKGInfo 7
20G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
STEMI: EKG-BeispieleInfo 8
Zurück zum Algorithmus
21G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS: ZielklinikInfo 9
• im Bereich der Stadt Mainz und dazugehöriger Regionen sollte in allen unklaren Fällen ein Transport des Patienten in die CPU (Chest Pain Unit) der Universitätskliniken vorrangig erwogen werden.
• Telefon: 06131-17 77 77
Zurück zum Algorithmus
22G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS-Netz Rheinhessen-MainzInfo 10
• mit diesen Kliniken bestehen konkrete Absprachen bezüglich des Vorgehens bei STEMI
• aus Gründen des wichtigen Zeitgewinns ist in allen Fällen eine direktetelefonische Kontaktaufnahme (ohne Leitstelle oder Zentrale) vom Notfallort zu einem kompetenten Ansprechpartner eines kardiologischen Zentrums mit PCI = Katheterinterventionsplatz möglich
• Eine Telefonnummer: „Rund-um-die-Uhr“
• wo dies technisch möglich ist, wird parallel das gerade abgeleitete 12-Kanal EKG in das kardiologische Zentrum zur unmittelbaren Befundung gefaxt (zur Zeit nur mit Corpuls 08/16)
• auf Grundlage des EKG Befundes wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient katheterisiert werden soll
Zurück zum Algorithmus
23G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS-Netz Rheinhessen-MainzInfo 11
• jetzt wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient auch sofort nach Eintreffen in diesem Zentrum katheterisiert werden kann!
• Interventionsplatz belegt?
• Technische Probleme?
• dabei sollte die Anfahrtszeit des Rettungsmittels genutzt werden, eventuell notwendiges Personal in Rufbereitschaft des PCI Labors in die Klinik zu rufen, bzw. den Interventionsplatz vorzubereiten
• Anfahrtszeit = Rüstzeit
Zurück zum Algorithmus
24G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS-Netz Rheinhessen-MainzInfo 12
• kann der Patient in dem zuerst kontaktierten Zentrum nicht unmittelbar katheterisiert werden, sollte bei ausreichend kurzer Fahrtzeit diese Möglichkeit bei einem zweiten Zentrum nachgefragt werden
Zurück zum Algorithmus
25G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS: Systemische LyseInfo 13
• diese Möglichkeit steht im Rettungsdienstbereich Mainz zur Zeit noch nicht zur Verfügung
Zurück zum Algorithmus
26G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS: ÜbergabemodalitätInfo 14
• die Übergabemodalitäten (Ort im PCI Zentrum & geschätzte Ankunftszeit) sollten zwischen Not- und Klinikarzt genau festgelegt werden
• bei Fahrten mit Sondersignal (Zeitgewinn) ist darauf zu achten, dass nicht zusätzlicher Stress für den Patienten entsteht
• deshalb z. B. medikamentöse Sedierung sinnvoll
Zurück zum Algorithmus
27G. Scherer 2008-03-14
Rettungsdienstbereich Mainz Schnell-kompetent-mitmenschlich
ACS: EreignismeldeformularInfo 15
Zurück zum Algorithmus