Upload
viona-octavia-purnamasari
View
264
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ok
Citation preview
12
PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERSKEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURATMAHASISWA PRODI NERS SEMESTER 1
KOORDINATOR :ZAKIAH RAHMAN, S. Kep. NsLINDA WIDIASTUTI, S.Kep. Ns
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH TANJUNGPINANG
2012 – 2013
PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
KEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER 1
I. PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum
Praktek profesi Ners Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan
Keperawatan Gawat Darurat merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan professional yang aman dan efektif, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien dan keluarganya,
membuat aspek legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Gawat Darurat.
Praktik profesi Keperawatan Anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia
(neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang
bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit
akut dan sakit yang mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatric social dan
manajemen terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
ditatanan klinik.
Praktik profesi Keperawatan Maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari
prenatal, intranatal dan post natal serta yang mengalami masalah pada system reproduksi
dan pengaturan kehamilan.
Praktik profesi Keperawatan Gawat Darurat mencakup asuhan keperawatan dalam
konteks keluarga pada klien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami masalah
pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu system (organ) ataupun
beberapa system(organ) tubuhnya dalam keadaan gawat darurat.
Mata ajar ini mempunyai bobot 12 SKS (4 SKS Keperawatan Anak, 4 SKS
Keperawatan Maternitas dan 4 SKS Keperawatan Gawat Darurat) dengan siklus selama 8
minggu termasuk evaluasi. Proses pembelajaran selama praktik profesi ini adalah
konferensi klinik (pre dan post conference), pengelolaan kasus/klien, bed side teaching,
ronde keperawatan, belajar mandiri, diskusi, dan presentasi/seminar kasus. Semua proses
pembelajaran tersebut dilakukan oleh mahasiswa dibimbing oleh pembimbing klinik dan
pembimbing dari pendidikan.
B. Dasar Pelaksanaan Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
1. Prokera dan Progiatdik Prodi Ners STIKES Hang Tuah Tanjungpinang T. A 2012 –
2013
2. Kurikulum Prodi Ners tahun 2012 – 2013
C. Tujuan
1. Keperawatan Anak
a. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu
menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada
berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja)
dalam konteks keluarga ditatanan klinik
b. Tujuan Khusus
1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
anak pada berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah
dan remaja) dalam konteks keluarga.
2) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak yang sakit
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem pernafasan.
3) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak yang sakit
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem kardiovaskuler.
4) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak yang sakit
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem pencernaan.
5) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak yang sakit
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem perkemihan.
6) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak yang sakit
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem persyarafan.
7) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak yang sakit
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada system hematologi.
8) Melaksanakan imunisasi
9) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak dengan gangguan
tumbuh kembang.
10) Menerapkan konsep bermain pada klien/anak.
2. Keperawatan Maternitas
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
a. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu
menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien ibu hamil,
melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada system
reproduksi dan pengaturan kehamilan dalam konteks keluarga ditatanan klinik
b. Tujuan Khusus
1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami
masalah pada system reproduksi dan pengaturan kehamilan dan keluarganya.
2) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa kehamilan dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
3) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa persalinan dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
4) Melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
5) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu post partum dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
6) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dengan gangguan kesehatan
sistem reproduksi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
7) Melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Pasangan Usia Subur dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
8) Melaksanakan kerjasama sebagai anggota tim dalam memberikan asuhan
keperawatan.
3. Keperawatan Gawat Darurat
a. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan gawat darurat mahasiswa
mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien
dalam keadaan gawat darurat. Pemenuhan kebutuhan klien dengan gangguan
Airway (A), Breathing (B), Circulation (C), Drugs (D), Enviroment (E), Fluid
(F) pada system pernafasan, cardiovaskuler, pencernaan, perkemihan,
persyarafan, keracunan dan keadaan trauma di unit gawat darurat, unit intensif
care dan unit neonatal intensif care. Mempersiapkan klien terminal. Penggunaan
perlengkapan / peralatan khusus yang terpasang pada klien dengan trauma,
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
penggunaan ventilator, monitor haemodinamik dan dialisa. Penanganan klien
keracunan dan trauma di unit traumatic care.
b. Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu mengkaji data-data secara holistic, terkait keadaan gawat
darurat (TRIAGE) system kardiovaskuler, pernafasan, perkemihan,
pencernaan, pernafasan, muskuloskeletal dan trauma care.
2) Mahasiswa mampu membedakan dan mengelompokkan data-data patologis
berdasarkan gangguan pada system tubuh.
3) Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan hasil pengkajian dengan
menggunakan konsep kedaruratan medikal bedah.
4) Mahasiswa mampu menentukan prioritas diagnosa keperawatan
5) Mahasiswa mampu menentukan rencana asuhan keperawatan mandiri dan
kolaborasi untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang telah diidentifikasi.
6) Mahasiswa mampu mengenali dan menggunakan alat-alat yang digunakan
pada klien dengan trauma seperti, ventilator, monitoring haemodinamik
D. Sasaran Kompetensi
Mahasiswa Prodi Ners semester I berjumlah 30 Mahasiswa (22 orang di Tanjungpinang
dan 8 orang di Tangjunguban) yang telah mendapatkan teori tentang Keperawatan Anak,
Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Gawat Darurat di program studi S1
Keperawatan dengan standar kompetensi seperti pada lampiran.
II. STRATEGI PELAKSANAAN
A. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan praktek profesi Ners keperawatan medikal bedah dilaksanakan selama 15
minggu pada tanggal 11Februari s/d 25 Mei 2013. Menggunakan 4 jenis ruangan yaitu:
- Ruang Anak
- Ruang Maternitas / VK/ Rumah Bersalin
- Ruang ICU/ICCU, NICU, PICU
- Instalasi Gawat Darurat ( IGD ),
- Kamar Operasi (OK)
B. Tempat Praktek Profesi
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
Praktek Profesi Ners dilaksanakan di 5 (lima) rumah sakit yaitu RS BLUD Kota
Tanjungpinang, RSUD Provinsi Kepulauan Riau, RSUD Tanjung Uban dan RS Budi
Kemulian Batam dan 2 (dua) Rumah Bersalin Bidan Murni Tanjung Pinang dan Rumah
Bersalin Tanjung Uban.
1. Ruangan yang digunakan di RS BLUD Kota Tanjungpinang adalah Ruang Rawat
Inap Anak (Anggrek) dan IGD.
2. Ruangan yang digunakan di RSUD Provinsi Kepulauan Riau adalah Ruang Rawat
Inap Kebidanan / VK, Poli Kebidanan, dan Poli KIA, ICU
3. Ruangan yang digunakan di RSAL Dr. Midiyato S adalah Ruang OK dan HD
4. Ruangan yang digunakan di RSUD Tanjung Uban adalah Ruang Rawat Inap Anak,
Ruang Rawat Kebidanan, VK, IGD, ICU, OK.
5. Ruangan yang digunakan di RS Budi Kemuliaan Batam adalah IGD dan
Perinatologi (NICU/PICU).
6. Ruangan yang digunakan di Rumah Bersalin Bidan Murni Tanjung Pinang adalah
Ruang VK dan Rawat Inap.
7. Ruangan yang digunakan di Rumah Bersalin Bidan Rahma Tanjung Uban adalah
Ruang VK dan Rawat Inap.
C. Sasaran Dan Jumlah Mahasiswa
Mahasiswa semester I Program Studi Ners sebanyak 30 Mahasiswa (22 orang di
Tanjungpinang dan 8 orang di Tangjunguban) dibagi menjadi 4 (empat) kelompok dan
masing – masing kelompok berjumlah 7 – 8 orang (susunan kelompok terlampir).
Untuk masing-masing kelompok, kegiatan praktek akan berpindah lahan setelah 1 – 3
minggu di tiap ruangan (jadwal pada lampiran). Peserta didik dibagi dalam tiga (3) shift
jaga dengan waktu yang disesuaikan dengan jadwal jaga ditetapkan oleh Stikes Hang
Tuah.
D. Pembimbing Klinik
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
Pembimbing klinik terdiri dari :
1. Keperawatan Anak
Pembimbing Akademik
a. Zakiah Rahman, S. Kep. Ns
b. Nur Meity S. A, S. Kep. Ns. M. Kep
c. Nurul Husni. S. Kep. Ns
d. Komala Sari, S. Kep. Ns
Pembimbing Klinik
a. Rosida, S.Kp. MM
b. Zuhaida, S. Kep. Ns (RSBK Perinatologi)
2. Keperawatan Maternitas
Pembimbing Akademik
a. Zakiah Rahman, S. Kep. Ns
b. Yusnaini Siagian, S. Kep. Ns
c. Komala Sari, S. Kep. Ns
Pembimbing Klinik
a. Bidan Murni AMKeb (RB Tanjungpinang)
b. Bidan Rahma AMKeb (RB Tanjung Uban)
c. ................(RSUD Provinsi)
3. Keperawatan Gawat Darurat
Pembimbing Akademik
a. Lidia Wati, S. Kep. Ns
b. Soni Hendra S. S. Kep. Ns
c. Nia Aprillia, S. Kep. Ns
d. Linda Widiastuti, S. Kep. Ns
Pembimbing Klinik
a. .................,(RSUD Provinsi)
b. ................., (RSAL Dr. Midiyato S)
c. Denni Robi Manel, S. Kep. Ns
d. Hotma Tambunan, S. Kep. Ns
E. Metode bimbingan
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
1. Metode Pembimbing Akademik 3 x / minggu dilaksanakan setiap hari senin, rabu
dan jumat atau menyesuaikan
2. Metode Pembimbing Lahan 3 x / minggu dilaksanakan setiap hari selasa, kamis dan
sabtu atau menyesuaikan
Praktek profesi Ners mahasiswa dibimbing oleh pembimbing institusi (CI pendidikan)
dan pembimbing dari lahan praktek (CI Lapangan).
Tugas CI pendidikan :
1. Melakukan bimbingan lapangan maksimal 3 kali dalam 1 minggu, mengadakan pre,
post comfrence, dan bed said teaching
2. Mengisi absensi bimbingan,
3. Memeriksa penugasan dan laporan kasus mahasiswa,
4. Memeriksa tugas makalah dan memberikan masukan didalam makalah.
Tugas CI lapangan :
1. Mendampingi dan memberikan arahan kepada mahasiswa selama mahasiswa
praktik dilahan mengadakan pre dan post confrence, dan bed said teaching
2. Melakukan orientasi ruangan dan alat serta kerja dari alat,
3. Menjelaskan alur kerja pelayanan keperawatan dimasing-masing ruangan,
4. Menilai penugasan dan ujian praktik sesuai dengan format tindakan,
5. Menegur dan memberikan sangsi kepada mahasiswa yang melakukan pelanggaran
selama melakukan praktik dengan mengkomunikasikan kepada CI pendidikan
untuk dilakukan tindak lanjut,
6. Menyerahkan nilai mahasiswa kepada STIKES Hang Tuah Tanjungpinang 1
minggu setelah berakhir seluruh jadwal praktek (tanggal 31 Mei 2013).
F. Kewajiban peserta didik :
1. Memenuhi pencapaian kompetensi yang telah ditetapkan oleh pendidikan (lampiran)
2. Mengikuti orientasi yang dilakukan di lahan praktek bersama CI Lapangan
3. Mengikuti pre dan post conference yang dilakukan oleh CI Lapangan dan CI
Pendidikan.
4. Membuat Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus kelolaan/ minggu yang
berhubungan dengan keperawatan medikal bedah pada masing – masing ruangan
tempat praktek (tata urutan penulisan terlampir)
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
5. Laporan Kasus kelolaan di konsultasikan terlebih dahulu kepada CI Lapangan.
Laporan Kasus kelolaan kemudian di serahkan kepada CI Pendidikan paling lambat
hari jumat sebelum masuk keruangan selanjutnya.
6. Membuat 1 (satu) Laporan Pendahuluan dan Laporan kasus/ minggu di setiap
ruangan dan di konsultasikan kepada CI Pendidikan dengan persetujuan CI
Lapangan (tata urutan penulisan terlampir).
7. Mengumpulkan Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus, Analisa Sintesa, Resume,
daftar hadir, dan Lembar Kompetensi kepada CI Pendidikan paling lambat hari
jumat setelah berakhir seluruh periode praktek.
G. Tata tertib praktek dan sangsi :
1. Kehadiran di dalam praktek klinik adalah 100%
- Jika tidak hadir karena ada alasan misalnya di karenakan sakit / izin maka
diwajibkan mengganti dinas 1X
- Jika tidak hadir tanpa ada alasan/mangkir dan atau meninggalkan lahan praktek
tanpa pemberitahuan maka harus mengganti 3 hari dinas
2. Peserta didik wajib datang ke lahan praktik 15 menit sebelum pre conference
dimulai
3. Selama praktek klinik peserta didik tidak diperkenankan menggunakan cincin,
anting dan membawa Handphone. Bagi mahasiswa yang melanggar akan dikenakan
sanksi dari CI Lapangan
4. Bagi peserta didik yang meninggalkan tempat praktek (sementara) tanpa izin dari
CI Pendidikan ataupun CI Lapangan maka diwajibkan menambah jadwal dinas
selama 2 jam
5. Selama praktek peserta didik di wajibkan menggunakan seragam perawat lengkap
sesuai ketentuan pendidikan
6. Keterlambatan mengumpulkan tugas dikenakan sangsi berupa pengurangan nilai
sebesar 5% per harinya
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
III. EVALUASI
Penilaian dilakukan oleh CI Pendidikan dan CI Lapangan yang meliputi :
A. Penilaian praktek profesi Ners (60%)
1. Penilaian Laporan Pendahuluan dan Kasus : 30%
2. Penilaian Kompetensi Klinik : 35 %
3. Penilaian Pre dan Post conference : 10 %
4. Penilaian sikap dan kehadiran : 10%
5. Makalah kelompok : 15 %
B. Penilaian Ujian Akhir Program Praktek Profesi Ners (40%)
Petunjuk teknis dari masing – masing unsur penilaian ada pada format (lampiran)
Koordinator Kadep Maternitas dan Anak
Zakiah Rahman, S. Kep. NsNIK : 11085
Tanjungpinang, 21 Januari 2013Koordinator Kadep KMB dan Gadar
Linda Widiastuti, S. Kep. NsNIK : 11084
Menyetujui,Ketua Program Studi Ners
Nur Meity S. A, S. Kep. Ns. M.KepNIK : 11048
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
12
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT
DIAGNOSA MEDIK :
TANGGAL DATANG DI IGD : JAM MASUK
: ANAMNESA :
JAM KELUAR :
I. IDENTITAS KLIEN :Nama (initial) : Tanggal Lahir / Usia :Status Perkawinan : Warga Negara : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat Rumah :
PENGANTAR :Nama : Hubungan Dengan Klien : Alamat :
II. TIRAGE :
Gawat Darurat (Klien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat / akan menjadi gawat dan terancam nyawa atau anggota badan menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).Gawat (Klien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat).Darurat (Klien mengalami musibah yang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya).Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak mengancam nyawa / menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
RIWAYAT :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
KELUHAN MASUK :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
NAMA MAHASISWA : NIM : RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:
Allo Anamnesa
Auto Anamnesa
Lampiran Keperawatan Gadar
12
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RIWAYAT ALERGI :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
III. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN (* isi kotak dengan tanda v)
PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA KEPERAWATAN (*)
TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
A.AIRWAY (JALAN NAFAS)Sumbatan
Benda asing.Sputum.Cairan. Lidah jatuh.Tidak ada.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d ____________________________________________________________
Pola nafas tidak efektif b.d_________________________________________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA KEPERAWATAN (*)
TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
B.BREATHING (PERNAFASAN)Inspeksi :_____________________________________________________Frekuensi nafas :________ x/menit.Batuk :
Produktif.Non produktif.Tidak ada.
Nafas :Sesak. ApnoeRetraksi dada.Tidak ada.
Auskultasi Suara Nafas :
Wheezing. RonchiRales. Tidak ada.
Perkusi Pekak. Sonor.Timpani. Redup.
PalpasiVokal FremitusNyeri. Tidak ada.
Pola nafas tidak efektif b.d__________________________________________________________
Gangguan Pertukaran Gas b.d_________________________________________________________
Perubahan perfusi jaringan : otak/perifer/cardiopulmoner b.d _________________________________________________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA KEPERAWATAN (*)
TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
C.CIRCULATION (SIRKULASI)Suhu : ________ C.TD : ____/___ mmHg.HR : _______ X/menit.Nadi :________X/menit.
Lemah. Kuat.Tidak teraba.
Turgor Kulit : Baik. Sedang.Buruk.
Mata Cekung :Ya. Tidak.
Sianosis.Capillary refill < 3 detik.Ekstremitas dingin. Mual. Muntah. Nyeri kepala.Perdarahan :______cc.Melalui :_______________________________Nyeri dada menjalar ke_________________
Pem. Laboratorium :Darah Rutin : Hb :_____ Ht : ______Leukosit : __________
Penurunan curah jantung b.d__________________________________________________________
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d__________________
____________________ ____________________
Hipertermi b.d_________
____________________ ____________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
Trombosit :__________
LED :______________Serum Elektrolit :
_______________________________________AGD :pH :_____________PCO2 :_____________PO2 :_____________HCO3 :_____________SaO2 :_____________Lain-lain :____________________________________________________________________________________________________________
Syok Hipovolemik/ hemoragik/cardiogenik b.d ____________________
____________________
Nyeri b.d _____________ ____________________ ____________________
D.DISABILITYKesadaran (GCS) :M : ____ V :____ E :____Pupil :
Isokhor.Anisokhor.
Refleks Cahaya :Positif. Negatif.
Injuri b.d ____________________________________________
E.EXPOSUREPemeriksaan secara Head to Toe.Jejas pada daerah :
Pola nafas tidak efektif b.d_______________________________________________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
F.FLUID / FOLLEY CATHETER
Pemasangan Catheter.Urine yang Keluar: _________ cc.
Warna Urine :____________
Perubahan pola eliminasi; retention/inkontinentia b.d________________________________________
PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA KEPERAWATAN (*)
TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
G.GASTRIC TUBE Pemasangan NGT.Cairan lambung yang Keluar: _________ cc.
Warna cairan Lambung:__________________
GOING TO :Intensive Care Unit.Rawat Inap.Kamar Operasi.Rujuk ke RS Lain.Pulang.Meninggal.
Perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh b.d______________________________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji
(___________________________)
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH
NAMA KLIEN (Initial) : UMUR : Thn/Bln/Hari
RUANGAN OPERASI : RUANGAN OPERASI :
DIAGNOSA MEDIS : Dr. BEDAH : Dr. ANESTHESI :
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASIJAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
A.PRE OPERASICemas / takut ber-hubungan dengan :
( ) Prosedur operasi.
( ) Kurang informasi.
tentang prosedur
operasi.
( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien.
____________________________( ) Mengkaji pengetahuan klien tentang
pembedahan.____________________________
( ) Memperkenalkan klien kepada Petugas
Kamar Bedah : (dr. Bedah, dr. Anesthesi, Perawat).____________________________
( ) Mengkaji penyebab cemas /
( ) Ekspresi wajah klien tampak tenang/rileks.
( ) Ekspresi wajah klien tampak tidak tenang/rileks.
( ) Klien mengatakan masih cemas/takut.
Penyakit yang diderita :Pernah Operasi : ( ) Ya. ( ) Tidak.Kesadaran : _____________________Tanda-tanda Vital :TD : ____/____ mmHg. T : _____°C.N : _____ x/mnt. RR : _____ x/mnt. Pernapasan : Spontan / Dengan alat.Persiapan Operasi:
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
Lampiran Keperawatan Gadar.
13
Surat Izin Operasi : ( ) Ada. ( ) Tidak.Melepas Perhiasan : ( ) Ya. ( ) Tidak.Pasang F.Catheter : ( ) Ya. ( ) Tidak.Cukur : ( ) Ya. ( ) Tidak.Hasil Laboratorium : ( ) Ya ( ) Tidak.Persiapan Darah : ( ) Ada. ( ) Tidak.Infus : ___________,_____ cc, tetes/mnt.Obat yang telah diberikan :______________________________________________________________Pendidikan kesehatan yang telah diberikan :( ) Nafas dalam. ( ) Batuk efektif.( ) Latihan miring/Mobilisasi.
takut klien. ____________________________
( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien.
____________________________( ) Mengajarkan teknik relaksasi
dengan nafas dalam.__________________________________
( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien.
____________________________( ) Menjelaskan kepada klien tentang :
Tujuan pembedahan, prosedur pembedahan dan anestesi.
____________________________( ) Mengajak/menganjurkan klien untuk berdoa.
( ) Klien mengatakan tidak cemas/takut lagi.
( ) Klien mengatakan siap
Untuk operasi.
( ) Nadi < 100 x/menit.
PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASIJAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
B.INTRA OPERASI Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anesthesia.
( ) Mengobservasi TTV :____________________________
( ) Mengkaji data fisik klien, termasuk ada-
nya penyakit pernafasan.____________________________
( ) Mengobservasi pemakaian intubasi.
____________________________( ) Memonitor kepatenan jalan nafas klien.
____________________________
( ) TTV dalam batas NTD:___/___ mmHg,T : ___°C, N :___ x/mnt.RR : _____ x/mnt.( ) ETT terpasang secara
Adekuat.( ) Tidak tampak adanya
sianosis.
Jam klien naik meja operasi :Jam anesthesi : Mulai : _____ WIB. Selesai : ___ WIB.Jenis Anesthesi : General / Spinal / Epidural / Lokal.Jenis Operasi : Kecil / Sedang / Besar.Posisi Operasi : _____________________ Jumlah urin dalam Urine bag : _______ cc.Desinfeksi Kulit : NaCl / Betadine / Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
Alkohol.Insisi Kulit : Penggunaan Monitor / Mesin Anesthesi :( ) Ya. ( ) Tidak.Penggunaan Tourniqet :( ) Ya. ( ) Tidak.Irigasi luka dengan NaCl :( ) Ya. ( ) Tidak.Jumlah Kasa yang dipersiapkan sebelum operasi :Jumlah jarum yang dipersiapkan sebelum operasi : __________ pcs.Chromic : No.______Jumlah : _____ pcs.Silk : No. __________Jumlah : _____ pcs.Surgikal : No. ______Jumlah : _____ pcs.Plain No. _________Jumlah : _____ pcs.
Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan:
( ) Perdarahan.
( ) Pembatasan intake
Cairan.
Cidera berhubungan dengan:( ) Posisi yang tidak tepat selama pembe-
dahan.
( ) Instrumen pembe-
dahan yang terting gal.
Risiko infeksi berhubu-ngan dengan:( ) Proses penyakit.
( ) Teknik sterilisasi yang
( ) Mempertahankan keseimbangan cairan.
____________________________( ) Mengkaji sejak awal adanya tanda-tanda Syok.
____________________________( ) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian :Darah (Jenis : _______ Jumlah:____ cc.Infus : (Jenis : _______ Jumlah:____ cc.
( ) Memastikan posisi klien sesuai dengan tindakan pembedahan.
_____________________________( ) Memastikan fiksasi klien adekuat.
_____________________________( ) Mengkaji daerah penekanan selama
pembedahan._____________________________
( ) Mendesinfeksi area operasi dengan :
NaCl / Betadine / Alkohol / Mikrosil.____________________________
( ) Memeriksa tanggal kadaluarsa instrumen
yang digunakan.___________________________
( ) Mencuci tangan dengan
( ) TTV dalam batas N TD:___/___ mmHg,T : ___°C, N :___ x/mnt.RR : _____ x/mnt.( ) Akral teraba hangat.( ) Balance cairan dapat di pertahankan.
( ) Tidak ada kemerahan
Pd daerah penekanan.
( ) Jumlah Kassa, pisau,
Jarum, instrument yang
digunakan lengkap.
Sesuai dengan perhitungan pre operasi.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
inadekuat. teknik steril____________________________
( ) Menutup luka dengan balutan steril.
____________________________
C.POST OPERASIBersihan jalan nafas tidak efektif b.d :( ) Penumpukan sekret.
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d:( ) Out put yang berle bihan.( ) Pembatasan intake Cairan.
Hypothermia b.d :( ) Suhu ruangan ka-
( ) Mengobservasi TTV tiap 5 menit :
____________________________( ) Memonitor kepatenan pernafasan klien.
___________________________( ) Memberikan posisi nyaman bagi klien.
____________________________( ) Memasang guedel (sesuai indikasi).
___________________________( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian oksigen : ______ ltr/mnt.
( ) Memonitor TTV.____________________________
( ) Memonitor tanda-tanda dehidrasi.
____________________________( ) Mengukur/menghitung intake dan out put.
____________________________( ) Mengkaji adanya tanda-tanda syok.
____________________________( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian Cairan Intra Vena.
( ) Mengukur suhu tubuh klien._____________________________
( ) TTV dalam batas NTD:___/___ mmHg,
T : ___°C, N :___ x/mnt.RR : _____ x/mnt.
( ) Pernafasan spontan.( ) Sekret / sputum (–).( ) Sianosis (–).( ) Oksigen : __ 3 ltr/mnt.
( ) TTV dalam batas NTD:___/___ mmHg,
T : ___°C, N :___ x/mnt.RR : _____ x/mnt.
( ) Capillary refill <3 detik.( ) Balance cairan dapat di
pertahankan.( ) Mukosa bibir lembab.
Jam masuk RR : _________ WIB.Keadaan Umum : _________________Kesadaran : _____________________Pernapasan : ( ) Spontan. ( ) Tidak.Sirkulasi : ( ) Baik. ( ) Buruk.Turgor Kulit : ( ) Baik. ( ) Buruk.Mukosa Mulut : ( ) Lembab. ( ) Tidak.Ekstremitas : ( ) Hangat ( ) Dingin.Posisi : ________________________Keadaan Emosi : ( ) Tenang. ( ) Gelisah.Menggigil : ( ) Ya. ( ) Tidak.Tanda-Tanda Vital :TD : ____/____ mmHg. T : _____°C.N : _____ x/mnt. RR : _____ x/mnt.Obat-obatan :_____________________________________________________________________________________________Keluar dari RR :Jam : ___________ WIB. Keruangan : ______________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
mar operasi.( ) Efek anesthesi.
( ) Menyelimuti klien dengan selimut
tebal._____________________________
( ) Mengatur suhu ruangan RR._____________________________
( ) Menghindari klien kontak dengan ben-
da/instrument yang dingin._____________________________
( ) Memberikan buli-buli panas._____________________________
( ) Turgor kulit elastis.
( ) Suhu : _____ °C.( ) Klien tidak mengeluh
kedinginan.( ) Klien tidak menggigil.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI ICU
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Jenis Kelamin : Laki-lakiPerempuan
Status Perkawinan : Jumlah Anak : Agama / Suku : Warga Negara : Bahasa yang digunakan : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat Rumah :
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Alamat : Hubungan dengan Klien :
C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.
2. Diagnosa Medik :Saat Masuk : Saat Pengkajian :
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak Sakit.Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / Posisi tubuh :_________________ / pucat / sianosis / sesak nafas / Penggunaan alat medik : _____________________________________Lain – lain : ________________________________________________
2. Kesadaran :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :
Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian : ______________________Kamar / No. TT : ___________________ Waktu Pengkajian : ______________________Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :
Lampiran Keperawatan Gadar.
7474
Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma ApatisSporocomatous
Kuantitatif : Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara : _____ Total : Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ___________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : _______________________________________________
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.MAP : ______________ mmHg.Kesimpulan : __________________________________________________________________
b. Denyut Nadi :c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull Cheyene-Stokes
Jenis : Dada Perutd. Suhu : ________ C : Oral Axillar
Rectal
E. PENGUKURAN1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.
IMT : ________ Kg/m2
Catatan :
F. GENOGRAM
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan KesehatanRiwayat penyakit yang pernah dialami :(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7474
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
B.Pola Nutrisi – Metabolik.
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
C.Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
______________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D.Pola Aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________
E. Pola Tidur dan Istirahat.
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif
F. Pola Persepsi Kognitif
1. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pengkajian Nyeri (PQRST):1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Quality.a. Bagaimana dirasakan :
________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Region.a. Dimana lokasinya :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
_____________________________________________________________________________ b. Bagaimana penyebarannya :
________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Severity (menganggu aktivitas) : ________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
G.Pola Persepsi dan Konsep Diri
1. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata :
______________________________________________
b) Rentang Perhatian :
______________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara:
______________________________________________
d) Postur Tubuh :
______________________________________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: _______________________________________
H.Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I. Pola Reproduksi – Seksualitas
1. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Data Obyektif
1) Observasi :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.
1. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Data Obyektif
1) Observasi :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________________
Basah : _____________________________________
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
______________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : ( ) Simetris ( ) Asimetrisb. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosisc. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormald. Konjunctiva : ( ) An Anemis ( ) Anemise. Kornea : ( ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan f. Sklera : ( ) Icterik ( ) Anicterikg. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosish. Otot – otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atasi. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( ) Tidak adak. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( ) Tidakl. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( ) Tidakm. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+
2. SISTEM PENDENGARANa. Daun telinga : ( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak ( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen Warna : ............................................. Konsistensi : ............................................. Bau : .............................................
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan ( ) Ada cairan ( ) Ada darah ( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidake. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidakf. Fungsi pendengaran
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+
Tuli : ( ) Ya ( ) Tidakg. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( ) Tidak
3. SISTEM WICARAa. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Trakeostomi( ) ETT ( ) dll
4. SISTEM PERNAFASANa. Frekuensi pernafasan (RR) : ........ x / menitb. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teraturc. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkald. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Retraksi costal( ) Pernafasan cuping hidung( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijauh. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuihi. Hoemaptoe : ( ) Ya ( ) Tidak
j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Ronchi ( ) Rales( ) Wheezing
5. SISTEM KARDIOVASKULERa. Sirkulasi Perifer
Nadi : ....... x / menit Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
Tekanan darah (Tensi) : ....... mmHg Distensi Vena Jugularis
Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan Pengisian kalpiler : ....... / detik Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Anasarkab. Sirkulasi jantung
Heart Rate (HR) : ……. x / menit
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( ) Tidak Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk( ) Seperti tertimpa beban berat
6. SISTEM HEMATOLOGIa. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidakb. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis( ) Perdarahan susah berhenti( ) Ptechiae ( ) Purpura( ) Pucat ( ) Hepatomegali( ) Gusi mudah berdarah
7. SISTEM SYARAF PUSATa. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis( ) Coma ( ) Soporo coma
b. Glasgow Coma Scale (GCS) Respon membuka mata (Eye = E) : ……… Respon motoric (Motoric = M) : ………. Respon verbal (Verbal = V) : ………. +
TOTAL :Kesimpulan :
……………………………………………….
c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( ) Tidakd. Kelainan persarafan : ( ) Kejang
( ) Perdarahan telinga/hidung( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah( ) Mulut mencong( ) Disorientasi( ) Bicara pelo
e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif
f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatifg. Uji Saraf Cranial
Nervus I : ………. Nervus II : ………. Nervus III – IV - VI : ………. Nervus V Sensorik : ………. Nervus V Motorik : ………. Nervus VII Sensorik : ………. Nervus VII Motorik : ………. Nervus VIII
TES KIRI KANAN
RINNEWEBER
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
SWABACH
Nervus IX dan X : ………. Nervus XI : ………. Nervus XII : ……….
8. SISTEM PENCERNAANa. Keadaan mulut
Gigi : ( ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( ) Tidak Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak Hipersalivasi : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning( ) Coklat ( ) Hitam
c. Mual : ( ) Ya ( ) Tidakd. Nafsu makan : ( ) Tetap ( )Menurun
( ) Meningkate. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak
Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusukf. Kebiasaan BAB : ....... x / hari
Diare : ....... x / hari Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan Warna faeces : ( ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul Konstipasi : lamanya ...... hari Bising usus : ....... x / menit
g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba( ) Membesar ( ) Mengecil
h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces( ) Tampak bayangan vena
9. SISTEM ENDOKRINa. Gula darah : ...... gr%b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidakc. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi
( ) Polineritis ( ) Poliphagiad. Data yang menunjang : .............................................................
10. SISTEM UROGENITALa. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempiasb. Kebiasaan BAK
Pola rutin : ...... x / hari: ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
Jumlah/jam : ...... cc / .... jam
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih( ) Putih ( ) Kuning kental( ) Kuning berkristal
d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidake. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidakf. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Bernanah ( ) Berdarah( ) Ada bercak putih pada kelamin( ) Ada kiste/polip
11. SISTEM INTEGUMENa. Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Burukb. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) kemerahanc. Keadaan kulit : ( ) Bersih ( ) Ada lesi
( ) Ada ulkus( ) Ada luka( ) Ptechiae ( ) Gatal( ) Insisi op ( ) Luka bakar ( ) Dekubitus
d. Keadaan rambut Tekstur : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak
12. SISTEM MUSKULOSKELETALUji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri :Kanan :
Ekstremitas Bawah : Kiri : Kanan
a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidakb. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( ) TidakLokasi : ..........................................................
d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis( ) Lordosis ( ) Kiposis( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni
13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUHa. Suhu : ....... oCb. Berat badan sebelum sakit : ....... Kgc. Berat badan setelah sakit : ....... Kgd. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?Sebutkan ........................................................
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
7474
PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
(Laboratorium)NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
PENATALAKSANAAN MEDIKNO TERAPI / OBAT DOSIS CARA
PEMBERIANINDIKASI
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji
( _______________________________ )
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
ANALISA DATA
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________/ _____
Umur : _____________________ Diagnosa Medis : _________________
NO SYMPTOM(DATA SUBYEKTIF &
OBYEKTIF)
ETIOLOGY(PENYEBAB)
PROBLEM(MASALAH)
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed :_____________/ ______
Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ___________________
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______
Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
(DS & DO)TUJUAN
(HASIL YANG DIHARAPKAN &
KRITERIA EVALUASI)
INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN
RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN& NAMA JELAS
Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________
Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI(RESPON KLIEN / DS DO)
EVALUASI( SOAP)
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
PETUNJUK PENGISISAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTIFIKASI
A.Klien
1. Alamat rumah ditulis nama Jalan dan Kelurahan.
2. Lain-lain cukup jelas.
B.Penanggungjawab
Nama orang atau instansi yang bertanggungjawab terhadap biaya, hubungan dengan Klien, dan
C.Data Medik
1. Yang mengirim klien untuk dirawat di RS.
2. Diagnosa medik saat klien masuk dan saat pengkajian.
II. Keadaan Umum
A. Keadaan Sakit
Inspeksi saat kontak pertama dengan klien : Tampak tidak sakit, keadaan sakit ringan, sakit sedang,
atau sakit berat.
B. Kesadaran : dikaji secara Kualitatif dan Kuantitatif.
C. Tanda-tanda Vital : Cukup jelas.
D. Pengukuran :
Pilih salah satu cara pengukuran berikut :1. Lingkar Lengan Atas.
2. Lingkar Kulit Triceps.
3. Perhitungan IMT (Index Massa Tubuh) berlaku bagi klien lebih dari 12 tahun.
Rumus IMT :
IMT =
Contoh :
Klien A : BB = 60 Kg, TB = 160 Cm.
IMT = = = 23,4375
Dibulatkan menjadi = 23,44 Kg/m2
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
BB (dalam Kg)TB2(dalam meter kuadrat)
60 (Kg)1,60 (m2)
602,56
7474
Makna hasil perhitungan :
IMT KRITERIAKurang 18,5 Tubuh kurang pangan
18,5 – kurang dari 20,5 Berat Badan Kurang20,5 – 22 Berat Badan Ideal
Lebih dari 22 – 25 Berat Badan NormalLebih dari 25 – 30 Berat Badan Berlebih (BBB)
Lebih dari 30 ObesitasKesimpulan ditarik dari data yang diperoleh.
Catatan : Jelaskan bila klien : sedang hamil, adanya massa tumor, asites dan edema yang masif.
E. Genogram
1. Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga, penyakit menular.
2. Dibuat dalam 3 generasi. Klien berada pada generasi menengah, namun pada klien yang belum
berkeluarga dapat berada pada generasi yang paling terakhir.
3. Simbol-simbol baku dalam Genogram :
= Pria normal.
= Wanita normal.
= Kembar (wanita).
= Klien.
= Umur klien.
= Tinggal serumah.
= Orang terdekat klien.
= Cerai / putus hubungan.
= Meninggal.
= Mengidap penyakit yang sama dengan klien.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
Isilah kolom data subyektif yang kosong dalam bentuk narasi yang padat, singkat, dan relevan secara
kreatif.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
40
7474
Data Subyektif :
Keadaan Sebelum Sakit :
Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda dan gejala yang dialami saat ini.
Keadaan Sejak Sakit :
Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan gejala yang dialami
berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat klien dikaji.
A.Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Kolom yang disediakan hanya 3, apabila dalam pengkajian ditemukan lebih dari 3 riwayat
penyakit, mahasiswa dapat menulis pada lembaran (kertas) tambahan atau dibalik lembaran yang
bersangkutan.
Catatan : Mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah dialami.
Contoh :
Kapan : Catatan :
]
2. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Bagaimana persepsi status kesehatan klien?
Sering sakit / flu?, sering absen kerja/sekolah karena sakit?
Upaya-upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan kesehatan dan perlindungan diri
(obat-obatan yang digunakan, misalnya : Vitamin, suplemen, jamu, dll).
Hal-hal yang membuat status klien berubah : merokok, konsumsi alcohol, obat-opbatan, polusi,
lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?
Pemeriksaan rutin yang dilakukan; medical check up, SADARI, dll?
Apakah pernah mengalami kecelakaan.
Pada masa lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan Dokter atau tenaga kesehatan lain?
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
Kencing manis5 tahun yang lalu Klien mengatakan gula darah tertinggi 500, sampai saat ini klien tidak patuh pada diet yang ditentukan, tidak pernah berolahraga, jarang kontrol ke Dokter, belum pernah mendapat suntikan Insulin, terbangun untuk kencing di malam hari 4 – 5 kali, tidak menggunakan pemanis pengganti gula, sering merasa haus, dan banyak minum.
7474
b. Sejak sakit :
Apa penyebab sakit kali ini? Upaya apa yang dilakukan saat gejala dirasakan? (termasuk alas
an klien dirawat di RS). Hasil upaya tersebut? Apa yang penting bagi klien saat dirawat?
(harapan klien masuk RS).
3. Data Obyektif
a. Observasi :
Diisi dengan kata “”bersih” atau “”kotor”, alasan / uraian / keterangan.
B.Pola Nutrisi – Metabolik.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
Jenis makanan yang disukai?
Nafsu makan berlebih atau berkurang?
Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
Ketaatan terhadap diet tertentu?
Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?
b. Sejak sakit :
Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
Nafsu makan?
Kesulitan makan : nyeri? Mual? Muntah? Kembung?
Sulit menelan / batasan diet? Ketaatan diet?
Adakah demam? dan uraikan kejadian demam secara lengkap!
Apakah sering berkeringat banyak?
Masalah kulit : lesi, kering? bersisik?
Rambut mudah rontok atau patah? Berwana pirang? Kusam/tidak mengkilat?
2. Data Obyektif
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
a. Observasi :
Berapa jumlah Intake & Output? (tulis dalam berapa jam).
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi – metabolik.
d. Terapi : Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik, termasuk terapi diit.
C.Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Pola BAB : Frekuensi, karakteristik?, ketidaknyamanan?, masalah pengontrolan? Penggunaan
laxantive?
Pola eliminasi urine : Frekuensi? Masalah pengontrolan?, poliuria?, oligouria, anuria?,
disuria?.
b. Sejak sakit :
Peningkatan respirasi / keringat?, masalah bau ureum?
Diare? Bercampur darah?, inkontinensia?, dan sebutkan warna feses!, adakah bentuk feses
kecil seperti ekor tikus karena lubang anus menyempit? (karena keganasan).
Kebiasaan BAK. Apakah sering menahan BAK? Tidak bias menahan berkemih?
(inkontinensia), mengompol?, berkemih tidak terasa?, banyak berkemih dimalam hari?.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Bentuk feses, konsistensi, warna, jumlah (volume)?
Urine : warna, jumlah, bau, ada endapan?, berbusa?.
Apakah ada cacing?.
Colostomy atau Ileostomy?
Penggunaan kateter?
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola eliminasi.
d. Terapi : Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.
D.Pola Aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
a. Sebelum sakit :
Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari dirumah dan ditempat kerja.
Adakah kegiatan olahraga rutin?.
Aktivitas diwaktu senggang?
Keluhan / ada keterbatasan atau tidak?
b. Sejak sakit :
Adakah keluhan pada pernapasan?.
Keluhan pada jantung, seperti; berdebar?, nyeri dada?, rasa lemah badan?
Kaji batas aktivitas klien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak mampu
dilakukan.
Adanya hambatan dalam beraktivitas?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Postur tubuh : dilihat tegak, simetris?.
Fiksasi : Seperti adanya penggunaan Gips, mitella, bidai, traksi, collar, korset lumbal.
Menggunakan kursi roda?, dll.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
Alat pacu jantung dapat dilihat didaerah subclavicula, bulat pipih seperti mata uang dengan
diameter ± 3 – 4 Cm.
Romberg Test positif mengharuskan klien dalam pengawasan Perawat karena gangguan
keseimbangannya yang dapat membahayakan (bias terhuyung-huyung lalu jatuh).
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan.
d. Terapi :
Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai kondisi saat
pengkajian, termasuk terapi oksigen dan fisiotherapi.
E. Pola Tidur dan Istirahat.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Kebiasaan waktu tidur sehari-hari : jumlah jam tidur perhari.
Merasa segar atau tidak saat bangun tidur? Dapat melakukan aktivitas sehari-hari setelah
bangun tidur?, tidur siang?.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
Perlu pengantar tidur atau tidak (minum susu, makanan kecil, membaca, mendengar musik,
nonton TV).
Susana gelap / terang?
Menggunakan kipas angin / AC?.
Menggunakan obat-obat tidur?
b. Sejak sakit :
Sering bermimpi yang menakutkan?. Mudah / sering terbangun; untuk berkemih, mimpi buruk,
gatal-gatal, nyeri, atau sesak napas?.
Berapa jam defisit tidur klien saat ini?
2. Data Obyektif : Jelas.
F. Pola Persepsi Kognitif
Pada pola ini, selain mengkaji Pola kognitif, juga mengakaji Pola sensori.
1. Data Subyektif
Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup :
Penggunaan alat batu pendengaran? Penglihatan? Cek terakhir?.
Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Adakah kesulitan (lamban, terbelakang)?.
Bila ada rasa tidak nyaman; nyeri, bagaimana cara mengatasinya?.
Adakah gangguan persepsi sensori seperti Penglihatan kabur? Pendengaran terganggu?
Ganmgguan pengecapan? Gangguan perabaan? : terasa kebal/kebas/baal? Kesemutan? Nyeri?.
Adakah gangguan pada reflex-refleks yang membahayakan kehidupan klien seperti hilangnya
reflex batuk, sehingga berisiko terjadi aspirasi? Hilangnya reflex menegakkan badan, sehingga
risiko terjatuh karena terganggunya persepsi keseimbangan tubuh?
Adakah gangguan proses berpikir? Gangguan terhadap daya pengenalan lingkungan (ruang),
orang dan waktu (orientasi)?
Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi / sikap tubuh / rasa gerak / keseimbangan?
Perubahan dalam konsentrasi / daya ingat?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Penggunaan alat bantu?
Kemampuan bicara?
Orientasi / disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
Respon non verbal?
b. Pemeriksaan nyeri : Jelas.
c. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
d. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
e. Terapi :
Therapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
G.Pola Persepsi dan Konsep Diri
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri : Identitas diri, ideal diri, harga diri, citra diri
(gambaran diri) dan peran diri.
Bagaimana menurut klien tentang dirinya?
Pernah merasa putus harapan / frustasi?
b. Sejak sakit :
Sering merasa tidak enak dalam dirinya?
Ada perubahan cara klien merasakan tentang dsirinya atau tubuhnya?
Adakah ungkapan klien yang menunjukkan adanya kecemasan? Adanya ancaman terhadap
dirinya? Merasa tidak berdaya? Ungkapan yang menyatakan tidak ada harapan tentang suatu
hal?
Adakah ungkapan klien yang yang menunjukkan terganggunya konsep diri dalam kehidupan
keluarga, teman-teman, masyarakat, maupun terhadap dirinya sendiri seperti kurang percaya
diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu mengambil keputusan? Ada rasa bersalah? Merasa
bodoh? Rasa berdosa? (gangguan harga diri).
Adakah ungkapan klien tentang tubuhnya yang menyebabkan perasaan malu / rendah diri /
menjadikan dirinya canggung, seperti : kegemukan, rasa pendek, terlalu jangkung, asimetris,
bagian anggota gerak yang diamputasi, mempunyai tanda lahir yang mencolok / memalukan,
payudara terlalu besar atau terlalu kecil?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Postur tubuh.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
Jelas.
H.Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Apakah klien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara? Bagaimana struktur keluarga
dan peran klien dalam keluarga tersebut? Apakah klien merasa puas?
Apa peran klien dalam masyarakat dan lingkungan kerja? Apakah klien merasa puas dengan
peran tersebut?
Merasa tersisihkan / terisolir dari tetangga dimana klien tinggal?
Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?
b. Sejak sakit :
Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit klien saat ini?
Adakah gangguan dalam hubungan dengan keluarga (konflik / keterpisahan / keterasingan?
Adakah gangguan dalam peran klien sebagai orangtua, anggota masyarakat / lingkungan?
Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa klien merasa terisolasi : Pembatasan diri karena
hokum pidana, sanksi agama, larangan diri untuk berpidato, ceramah, dan lain-lain.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Adakah gangguan komunikasi verbal, seperti : pelo, gagu, gagap, latah, suara sengau, tidak
bisa mengucapkan ”R”, dan sebagainya.
Apakah ada gangguan dalam berinteraksi dengan anggota keluarga atau orang lain?
Bagaimana interaksi klien dengan petugas kesehatan (Dokter atau Perawat) atau dengan klien
lain.
Adakah keluarga, rekan kerja atau sekolah yang mejenguk klien.
I. Pola Reproduksi – Seksualitas.
Kajian pola ini disesuaikan dengan kondisi klien.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.
Kapan mulai menstruasi? Periode menstruasi terakhir? Masalah saat menstruasi?
Penggunan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
b. Sejak sakit :
Kaji pengetahuan klien tentang hubungan penyakit dengan masalah seksualitas.
Adakah gangguan fungsional seksual, seperti impotensi? Frigiditas? Dispareunia?
Klien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang berhubungan dengan penyakit
kronik yang diderita klien seperti diabetes mellitus? Riwayat operasi ginekologik?
Adakah penyimpangan pada seksual, seperti : sodo masochist? Homoseksual? Lesbianisme?
Adakah gangguan menstruasi, seperti dismenorhoe? Metroragia?
Adakah keluhan leucorrhoea?
Adakah keluhan belum berhasil punya anak atau ingin tambah anak lagi?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Apakah ada perilaku yang menyimpang, yang tidak sesuai dengan jenis kelamin klien?
b. Pemeriksaan Fisik :
Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti : Bartholinitis, anus bentuk corong?, dll.
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas, termasuk bila ada FAM.
d. Terapi : Therapi yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas.
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
Hal yang sering membuat klien marah? Takut? Cemas? Tegang? Depresi? Tidak dapat
mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk mengatasi?
Siapa yang sangat membantu untuk dapat diajak bicara untuk mengatasi masalah?
Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan?
b. Sejak sakit :
Adakah gangguan penyesuaian diri klien terhadap lingkungan dan situasi baru?
Apakah klien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik nyata atau tidak nyata?
Adakah ungkapan klien tentang penyangkalan atau penolakan terhadap dirinya sendiri /
keluarga?
Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?
Adakah riwayat tindakan / pikiran nekat terhadap dirinya sendiri / keluarga?
Penggunaan obat, obat terlarang, alcohol untuk membuat relaks?
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Ekspresi wajah?
Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah?
Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan, seperti berjalan mondar-mandir, meremas-
remas jari, sering menggigit bibir, sering menarik napas dalam.
Mata merah, dan lain-lain.
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
c. Terapi :
Therapi yang berhubungan dengan pola mekanisme koping dan toleransi terhadap Stress.
K.Pola Sistem Nilai Kepercayaan
1. Data Subyektif
Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting dimasa mendatang?
Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam hidupnya? Misalnya tata
nilai budaya masyarakat Jawa, Melayu, Batak, dll.
Adakah ungkapan klien tetang kebutuhan spiritual yang diinginkan?
Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual, misalnya larangan untuk transfusi darah
menurut agama yang dianutnya, serta makanan pantangan?
Apakah selama dirawat di RS mengganggu / mempengaruhi kegiatan beribadah?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Adakah alat untuk berdoa / sholat? aksesoris spiritual? Tampak melakukan kegiatan ibadah?
ANALISA DATA
Memilah dan memilih data yang diperoleh dari hasil pengkajian, lalu dikelompokkan untuk menentukan
masalah dan etiologi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Satu data tidak hanya untuk satu masalah.
Pada pengelompokan data harus mencakup Data Subyektif dan Data Obyektif (hasil observasi,
laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).
Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data tersebut harus ada dalam
lembaran pengkajian).
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
Nama Klien : _______________________________________________________
Diagnosa Medik : _______________________________________________________
A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
C. Tujuan Tindakan Dilakukan :
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________________________________
D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :
NO PRINSIP RASIONAL
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
Nama Mahasiswa : ______________________ Tanggal : _________________
NIM : ______________________ Ruangan : _________________
FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN(KEPERAWATAN ANAK & MATERNITAS)
7474
E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :
NO BAHAYA PENCEGAHAN
F. Hasil Yang Didapat :
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
G. Evaluasi Diri :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Mengetahui :
Pembimbing KLinik
( ______________________ )
Pembimbing Akademik
( ______________________ )
Contoh Pengisian Format
Nama Klien : Tn. N
Diagnosa Medik : Stroke Hemorrhagik
A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :
Memasang Infus RL 500 cc, 14 tetes/menit.
B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :
Risiko kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang inadekuat.C. Tujuan Tindakan Dilakukan :
1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.2. Sebagai media untuk pemberian terapi injeksi intravena.
D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :
NO PRINSIP RASIONAL
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
Nama Mahasiswa : Tanggal :
NIM : Ruangan :
FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)
7474
1 Sistematis Menghindari adanya tindakan yang terlewatkan.
2 Teknik steril Mencegah terjadinya infeksi.
3 dll…..
E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :
NO BAHAYA PENCEGAHAN
1 Emboli udara Memastikan set dan pipa infus bebas gelembung udara.
2 Infeksi Melaksanakan tindakan dengan teknik steril.
3 Kelebihan cairan Memastikan pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan (tetesan / menit yang ditentukan).
4 dll…
F. Hasil Yang Didapat :
1. Infus terpasang dengan baik dengan sekali tusukan.2. Klien kooperatif selama pemasangan.3. Terapi pemberian cairan dapat dilakukan.4. Tetesan infus lancar.
G. Evaluasi Diri :
1. Saya sudah dapat melakukan secara mandiri secara sistematis sesuai dengan prosedur.2. Saya masih kurang percaya diri.3. Saya lupa untuk mengkomunikasikan kepada klien sebelum melakukan prosedur.
Mengetahui :
Pembimbing KLinik
( ______________________ )
Pembimbing Akademik
( ______________________ )
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN UNIT HEMODIALISA
DIAGNOSA MEDIK :
HEMODILASA KE :
TANGGAL : JAM :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
NAMA MAHASISWA :_______________________ NIM : ____________________
RUANGAN / UNIT :_______________________ TANGGAL : _____________________
RIWAYAT PENYAKIT :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IDENTITAS KLIEN :Nama (initial) : ________________________________________________________Tanggal Lahir / Usia : _______ / ______________ / ________ (_____) Hari/Bulan/Tahun.Status Perkawinan : ________________________________________________________Warga Negara : ________________________________________________________Pendidikan : ________________________________________________________Pekerjaan : ________________________________________________________Alamat Rumah : ________________________________________________________
________________________________________________________
7474
A. PENGKAJIAN
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
INTRA HEMODIALISA :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
PRE HEMODIALISA :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PRE HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7474
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
INTRA HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
POST HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
PRE HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
POST HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7474
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
INTRA HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
POST HEMODIALISA :
6. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
PRE HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7474
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
INTRA HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
POSTHEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
PRE HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7474
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
INTRA HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
POST HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7474
LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa :………………………………………………………….NIM :…………………………………………………………Tanggal :…………………………………………………………Ruang Praktik :…………………………………………………………
A. KONSEP DASAR MEDIK1. PENGERTIAN 2. ANATOMI DAN FISIOLOGI3. ETIOLOGI4. PATOFISIOLOGI (Buat Web of Caution)5. MANIFESTASI KLINIS6. KOMPLIKASI 7. PENATALAKSANAAN MEDIK8. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN1. PENGKAJIAN2. DIAGNOSA KEPERAWATAN yang Sering muncul (minimal 4)3. RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONALISASI
Daftar Pustaka (minimal 5)
LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI NERS
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN : Sesuai dengan format pengkajian Keperawatan Medikal BedahB. DATA FOKUS : Pengelompokan data berdasarkan Data Obyektif (DO) dan Data Subyektif (DS)C. ANALISA DATA : Rumusan Masalah berdasarkan prioritasD. DIAGNOSA KEPERAWATANE. RENCANA KEPERAWATANF. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : berupa catatan keperawatan per hariG. EVALUASI : catatan perkembanganH. KEGIATAN PENYULUHAN (SAP) : jika ada
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
Nama Mahasiswa :……………………………………..
NIM :……………………………………..
Ruangan :……………………………………...
No. Aspek yang dinilai 1 2 3 4 51 Konsep dasar penyakit yang dibuat2 Pemahaman konsep anatomi fisiologi
penyakit3 Pemahaman patofisiologi penyakit4 Pemahaman pemeriksaan fisik,
laboratorium dan diagnostic5 Pemahaman timbulnya diagnose
keperawatan yang sering muncul6 Daftar pustaka
Total skor
Nilai : Total skor X 100 =……………..
30
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
Keterangan:
1. : Memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap4 : Memahami LP, dituliskan benar tapi kurang lengkap2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & kurang lengkap1 : Tidak memahami LP, dituliskan tidak lengkap & salah
Pembimbing
(………………………..)
PENILAIAN KINERJA KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH TAHAP PROFESI NERS
Ruangan:
Komponen yang dinilai Inisial Mahasiswa dan Nilai
1 2 3 4A. Proses Keperawatan (20%)
Mahasiswa mampu:1. Melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif (Bio-
psiko-sos-spiritual)2. Melakukan pengkajian secara akurat3. Mengembangkan diagnose keperawatan dengan tepat dan
benar (PES sesuai dengan data penunjang)4. Mengidentifikasi masalah actual dan resiko5. Menetapkan prioritas diagnose keperawatan6. Menetapkan tujuan yang realistic7. Mengidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi8. Melakukan implementasi dan evaluasi (SOAP)9. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi10. Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan benar
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
JumlahProsentase 20%
B. Komunikasi (15%)Mahasiswa mampu:1. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan percaya diri2. Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif
Keterangan :4 = sangat baik3 = baik2 = kurang1 = sangat kurang
FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFRENCE
PRE & POST COMFRENCE
NO ASPEK YANG DINILAIPENILAIAN DALAM ANGKA
4 3 2 1
1 Mempertahankan prinsip kerja2 Mampu menjawab pertanyaan selama response dengan tepat
dan benar3 Mampu menjelaskan dan berargumentasi dalam tanya jawab
dengan tepat dan benar
JUMLAH
Nilai = Jumlah nilai yang di dapat = ....................Jumlah item yang di nilai (3)
FORMAT PENILAIAN SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING
NO ASPEK YANG DINILAIPENILAIAN DALAM ANGKA
4 3 2 1
1 Bekerja sistematis2 Hati – hati dalam bekerja3 Berkomunikasi selama melakukan prosedur4 Teliti 5 Tanggap terhadap respon pasien6 Memperhatikan kerapihan7 Menjaga privacy
JUMLAH
Nilai = Jumlah nilai yang di dapat = ....................Jumlah item yang di nilai (7)
Keterangan :4 = sangat baik3 = baik2 = kurang1 = sangat kurang
FORMAT MAKALAH SEMINAR GAWAT DARURAT
Halaman depanKata pengantarDaftar isiBAB I : I. Latar Belakang
II. Tujuan penulisanIII. Manfaat Penulisan
BAB II : Tinjauan Teori
BAB III : Pembahasan Kasus
I. Gambaran KasusII. Hasil Pengkajian dan pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnosticIII. Diagnosa keperawatan, intervensi dan rasionalIV. Implementasi dan Evaluasi
BAB IV : Pembahasan
BAB V : Penutup
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
I. Kesimpulan
II. Saran
DAFTAR PUSTAKA
FORMAT PENILAIAN MAKALAH KASUS KELOMPOK
Nama Mahasiswa :1 52 63 74 8
NO ASPEK YANG DINILAI
PENILAIAN DALAM ANGKA
4 3 2 1
I PENGKAJIAN
1 Data dasar sesuai dengan kondisi pasien2 Relevansi data fokus dengan kondisi pasien3 Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data pemeriksaan fisik4 Ketetapan penentuan sumber data5 Ketepatan rumusan analisa data
II DIAGNOSA KEPERAWATAN
6 Rumusan diagnosa benar
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
7 Diagnosa sesuai dengan kondisi pasien
III PERENCANAAN
8 Ketepatan memprioritaskan masalah9 Ketepatan merumuskan tujuan10 Ketepatan merumuskan rencana tindakan keperawatan11 Rencana tindakan bersifat operasional12 Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
IV IMPLEMENTASI
13 Pendokumentasian tindakan keperawatan secara benarJIKA MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN
14 Membuat rancangan penyuluhan kesehatan15 Strategi/langkah - langkah efisien dan benar16 Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan 17 Pendokumentasian kegiatan penyuluhan dengan tepat dan benar
V EVALUASI
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan SOAP19 Mendokumentasikan hasil evaluasi selama praktik profesi
JUMLAH
Keterangan :4 = sangat baik3 = baik2 = kurang1 = sangat kurang
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS KELOMPOK
Kelompok : ………………………………………
NO PENILAIANSKALA
1 2 3 4A. Fisik
1. Kesiapan2. Kerjasama3. Media4. Penyampaian5. Ketepatan Waktu
B. Isi 6. Sistematika penyampaian7. Bahasa yang jelas8. Logika analistik9. Penguasaan materi10. Berdasarkan rujukan Ilmiah
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
Nilai = Jumlah Nilai : Jumlah Item (5)
7474
Total
Keterangan :4 = sangat baik3 = baik2 = kurang1 = sangat kurang
Tanjungpinang ,…………….20……
Penguji
(……………………)
STRATEGI PELAKSANAAN UJIAN AKHIR PROGRAM
PRODI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,
KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Tugas CI Akademik dan CI Klinik :
1. Menjelaskan mekanisme pelaksanaan ujian akhir program praktek profesi Ners kepada mahasiswa
2. Memberikan satu kasus kelolaan yang baru sesuai dengan lahan praktek (bagi lahan praktek dengan
kasus yang minimal maka kasus kelolaan mahasiswa dijadikan untuk kasus ujian)
3. Menjelaskan waktu ujian sebagai berikut :
a. Jam 07.00 - 08.30 mahasiswa mampu melakukan pengkajian lengkap sesuai dengan format
pengkajian.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
b. Jam 08.30 – 10.00 mahasiswa mampu melakukan perumusan Diagnosa Keperawatan berdasarkan
prioritas ( minimal 3 Dx Kep ) sampai intervensi keperawatan
c. Jam 10. 00 – 11.30 mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan dan evaluasi
keperawatan
d. Jam 11.30 – 12. 30 responsip dengan CI pendidikan dan CI lapangan
4. Menilai hasil ujian praktik (format penilaian terlampir)
FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PROGRAMPRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,
KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa :NIM :Ruangan :Tanggal :
NO
KOMPONEN PENILAIAN NILAI
1 PENGKAJIAN2 ANALISA DATA3 INTERVENSI
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
4 IMPLEMENTASI5 EVALUASI6 RESPON KOGNITIF
Jumlah Nilai akhir (jml/6)
Tanjungpinang ,…………….20……
Penguji
(……………………)
Keterangan:
Rentang Nilai adalah:A = 85-100 (Singkat Memuaskan)B = 75 – 84 (Memuaskan)C = 65 – 74 (Cukup)D = 56 – 64 (Kurang)E = ≤ 55 (Sangat Kurang)
YAYASAN NALASTIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,
KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITASMAHASISWA PRODI NERS SEMESTER I STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
NO NAMA MAHASISWA NILAI
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
Tanjungpinang ,…………….20……
Penguji
(……………………)
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
YAYASAN NALASTIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
ABSEN UJIAN AKHIR PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER I STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
RUANGAN : TANGGAL :
NO NAMA MAHASISWA JAM UJIANPARAF
MHS
PARAF PEMBIMBING
AKADEMIK
PARAF PEMBIMBING
KLINIKKETERANGAN
Pembimbing Klinik
(……………………)
Tanjungpinang ,…………….20……Pembimbing Akademik
(……………………)
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
7474
YAYASAN NALASTIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
FORMAT PENILAIAN MAHASISWA PROFESI NERSPROGRAM PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,
KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAST.A 2012 – 2013
Ruangan :
NO NAMA MAHASISWALAPORAN
PENDAHULUAN
LAPORAN
KASUS
RESUME
KLIEN
ANALISA
SINTESA
MAKALAH
KELOMPOK
PRESENTASI
KELOMPOKABSENSI
PRE POST
CONFERENCE
BED SAID
TEACHING &
SIKAP
1
2
3
4
5
6
7
8
Tanjungpinang ,…………….20……Pembimbing
(……………………)
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
A. IDENTITAS KLIENInsial : …………….. (MR. ) Tempat/tanggal lahir : ……………..Alamat : ……………..
Nama ayah : ……………...Pendidikan ayah : ……………..Pekerjaan ayah : ……………..
Nama ibu : ……………..Pendidikan ibu : ……………..Pekejaan ibu : ……………..
Agama : ……………..Suku/bangsa : ……………..Diagnosa Medis : ……………..
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANGKeluhan utama
Saat masuk Rumah sakit : ..…………………………………………………………..Keluhan saat pengkajian : ……………..………………………………………………Alasan Masuk Rumah Sakit : …………………………………………………………
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Masa Prenatal
Jumlah kunjungan ANC :Tempat :Pendidikan kesehatan yang diperoleh:
2. Masa Intra natal :Lama persalian :Saat persalinan : Komplikasi persalinan :Tempat melahirkan :
3. Masa post natal:Usaha nafas :Apgar Score :Trauma Lahir :Keluarnya urin/BAB :
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALUPenyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………..Hopitalisasi : …………………………………………………………………………………Operasi : ……………………………………………………………………………………..Pengobatan yang diperoleh : ………………………………………………………………...Alergi : ……………………………………………………………………………………....Imunisasi : Hepatitis B : ……………………………….DPT : …………………………………Campak : …………………………………..
BCG : ……………………………………………Polio: …………………………………………….Lain-lain :………………………………………..
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
NAMA MAHASISWA : NIM : RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:
127
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGASosial Ekonomi : ………………………………………………………………………….Lingkungan Rumah : ……………………………………………………………………...Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………...Genogram :
Ket.symbol genogram :Pria : Wanita : Pasien
F. RIWAYAT SOSIALYang mengasuh : ………………………………………………………………………….Hub.dengan anggota keluarga : ……………………………………………………………Hub.dengan teman sebaya : ……………………………………………………………….Pembawaan secara umum : ……………………………………………………………….Lingkungan rumah : ………………………………………………………………………
G. RIWAYAT PERKEMBANGAN Perkembangan sesuai usia : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
H. KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : ....... x/hariNafsu makan : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Mual ( ) Muntah Alasan : ................................................................................................Jenis makanan di rumah : ............................................................................................Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ( ) Ada ( ) TidakBerat Badan (BB) : ...... KgTinggi Badan (TB) : ...... Cm
2. POLA ELIMINASIBuang Air Besar (BAB)- Frekuensi : ...... x/hari- Warna : ...........................................- Waktu : ...........................................- Bau : ...........................................- Konsistensi : ...........................................- Keluhan : ...........................................Buang Air Kecil (BAK)- Frekuensi : ...... x/hari- Warna: ...........................................- Jumlah : ...........................................
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
- Keluhan : ...........................................
3. POLA KEBERSIHAN DIRIMandi- Frekuensi : ...... x/hari- Sabun : ( ) Ya ( ) TidakOral hygiene- Frekuensi : ...... x/hari- Sabun : ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makanCuci rambut- Frekuensi : ...... x/hari- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak
4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDURLama tidur : ...... jam/hariTidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : ...... x / hariBerat Badan (BB) : ...... KgTinggi Badan (TB) : ...... CmDiet : ...... Kalori
2. PERSONAL HYGIENEMandi- Frekuensi : ...... x / hari- Sabun : ( ) Ya ( ) TidakOral Hygiene- Frekuensi : ...... x / hari- Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makanCuci rambut- Frekuensi : ...... x / hari- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak
3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDURLama Tidur : ...... jam / hariTidur Siang : ( ) Ya ( ) Tidak
I. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… Tingkat Kesadaran : Composmentis/ Apatis/ Samnolen / Supor / Delirium / Koma
Coma Glasgow Scale : Respon motorik : ……………Respon Bicara : …………....Respon Membuka Mata : …………Total : …….……
Tanda-tanda Vital : TD : mm/HgS : ˚CN : x/ menit
Takikardia / Bradikardia
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
RR : x/ menit. Irama Pernafasan : Eupnea / Takepnea / Bradipnea /
Cheyne Stoke / Biots / Kusmaul Berat badan : Kg.Panjang badan : cm.Lingkar kepala : ……………….cm
Bentuk kepala : ………………..
Integument : - Warna : …………………………………………………………..- Ikterik : …………………………………………………………..- Turgor : …………………………………………………………..- Rash : …………………………………………………………..- Petekie : ………………………………………………………….- Tanda Lahir : …………………………………………………………..
Kepala :- Inspeksi : …………………………………………………………..- Palpasi : …………………………………………………………..
Mata : - Ukuran / Bentuk : ……………………………………………………………- Kelopak mata : ……………………………………………………………- Bola mata : ……………………………………………………………- Pupil : ……………………………………………………………- Gerakan Bola mata : ………………………………………………………….. - Alis Mata : ……………………………………………………………
Telinga :- Ukuran : …………………………………………………………….- Jumlah Kartilago : …………………………………………………………….- Kanal Auditori : …………………………………………………………….
Hidung : - Bentuk : …………………………………………………………….- Letak : …………………………………………………………….- Kepatenan : …………………………………………………………….- Konfigurasi Tulang Hidung : …………………………………………………..
Mulut : - Letak : …………………………………………………………….- Bibir : …………………………………………………………….- Gerakan Lidah : …………………………………………………………….- Palatum : …………………………………………………………….- Dagu : …………………………………………………………….- Saliva : …………………………………………………………….
Leher :- Inspeksi : …………………………………………………………….- Palpasi : …………………………………………………………….- Kelenjar Tiroid : …………………………………………………………….
DadaParu :- Inspeksi : ……………………………………………………………….
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
- Palpasi : ……………………………………………………………….- Perkusi : …………………………………………………………….....- Aukultasi : ……………………………………………………………….- Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar / ronkhi kering /
krepitasi/ pleura friction rub
Jantung- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….- Auskultasi : ……………………………………………………………….- Bunyi jantung : ……………………………………………………………….
Abdomen : ……………………………………………………………….- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….- Bising Usus : ……………………………………………………………….
System reproduksi :- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….
Punggung :- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….
Genitalia : Kepatenan anus, spincter, mekonium ……………………….
Ekstremitas :- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….- Jumlah Jari : ……………………………………………………………….- Pergerakan sendi: ……………………………………………………………..
Pemeriksaan Refleks :- Menghisap / Sucking & rooting refleks : …………………………………….- Menelan / Swallowing refleks : ………………………………………………- Menjulurkan Lidah / Extrusion refleks : ……………………………………..- Glabelar / Myerson’s Refleks : ……………………………………………….- Tonic neck/ fencing : …………………………………………………………- Menggenggam / Grasp refleks : ………………………………………………- Moro : ……………………………………………………………………….- Tarik ke duduk / traction reflex : ……………………………………………..- Terkejut / Startle refleks: ……………………………………………………..- Merangkak / Crawling refleks : ………………………………………………- Trunk incurvation / Galant Refleks: ………………………………………….- Melangkah / Walking Refleks : ………………………………………………- Tendon Dalam / Deep Tendon refleks: ………………………………………- Ekstensi Menyilang/ Crossed extension refleks: …………………………….- Magnet Refleks: ……………………………………………………………..- Babinski Refleks……………………………………………………………...
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
J. INFORMASI PENUNJANGDiagnosa Medik : Pemeriksaan Diagnostik :
K. ANALISA DATANo. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1
2.
3.
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KEPERAWATAN
1. 2.3.
M. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANPada (MR. )
NoDiagnosa
keperawatanTujuan Intervensi Rasional
1
2
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
3
N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
By.Hari/tanggal :
JamDiagnosa
keperawatanImplementasi Evaluasi
1. Dx.
S: -
O: -
A:
P:
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
LAPORAN PELAKSANAANTERAPI BERMAIN
DI ..........
Logo STIKES Hang Tuah
Disusun Oleh :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAHPROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TANJUNGPINANG2013
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
PENGKAJIAN TERAPI BERMAINDI .......
A. IDENTITAS ANAKNama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Alamat :
B. IDENTITAS ORANG TUANama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
C. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN1. Personal Sosial :2. Motorik Halus :3. Bahasa :4. Motorik kasar :
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN SEKARANGRiwayat penyakit dahulu :Riwayat penyakit sekarang :
E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS1. Kehamilan :2. Persalinan :3. Nifas :
F. PERMAINAN YANG DISUKAI DIRUMAH
G. ANALISA DATA
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
NAMA MAHASISWA : NIM : RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:
127
H. PERENCANAAN TERAPI BERMAINTUJUAN KLASIFIKASI
BERMAINALAT/SARANA AKTIVITAS WAKTU
I. PELAKSANAAN TERAPI BERMAINAktifitas Bermain Respon Anak
Menggunakan SAP
J. KESIMPULANK. SARANL. PENUTUP
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
SAP TERAPI BERMAIN
Pokok Bahasan : Terapi Bermain Pada Anak Di.............Sub Pokok Bahasan : Terapi Bermain Anak Usia.................Tujuan : Tempat : Waktu : Sasaran :Metode : 1. Ceramah2. Bermain bersamaMedia : Pembagian tugas kelompok : Pemandu : Notulis: Observer : Fasilitator : Rencana Pelaksanaan :
No Terapis Waktu Subjek terapi
1 Persiapan
a. Menyiapkan ruangan.b. Menyiapkan alat-alat.c. Menyiapkan anak dan
keluarga2 Proses :
Membuka proses terapi bermain dengan mengucap kan salam, memperkenalkan diri.
Menjelaskan pada anak dan keluarga tentang tujuan dan manfaat bermain, menjelaskan cara permainan.
Mengajak anak bermain .
Mengevaluasi respon anak dan keluarga.
3 Penutup (1 menit).
Menyimpulkan, mengucapkan salam
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
LAPORAN PELAKSANAANDETEKSI DINI TUMBANG PADA ANAK DENGAN DDST II
DI ..........
Logo STIKES Hang Tuah
Disusun Oleh :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAHPROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TANJUNGPINANG2011
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN DDST II
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS ANAK
Nama :Tanggal Lahir :Tanggal pengkajian : Umur Anak : Jenis Kelamin : Agama : Alamat :
B. IDENTITAS ORANG TUANama : Umur : Jenis Kelamin: Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
C. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN1. Personal Sosial :
2. Motorik Halus :
3. Bahasa :
4. Motorik kasar :
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN SEKARANG1. Riwayat penyakit dahulu :
2. Riwayat penyakit sekarang :
E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
NAMA MAHASISWA : NIM : RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:
127
1. Kehamilan :2. Persalinan :3. Nifas :
F. PERMAINAN YANG DISUKAI DIRUMAH
II. PELAKSANAANa. PERSIAPAN DDST II
Aktifitas Alat dan Sarana Waktu
b. PELAKSANAAN DDST IIAktivitas Respon Anak Interpretasi
penilaianInterpretasi
hasil testEvaluasi
Personal
Sosial
Motorik
Halus
Bahasa
Motorik Kasar
III. KESIMPULAN IV. SARANV. PENUTUP
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Status Perkawinan : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Suku : .........................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................
Nama Suami : ........................................................................................
Umur Suami : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Diagnosa Medis : ........................................................................................
Tanggal Masuk RS : ........................................................................................
II. KELUHAN UTAMA
....................................................................................................................................
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
..........................................................................................................................................
V. RIWAYAT GINEKOLOGI
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
NAMA MAHASISWA : NIM : RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:
127
..........................................................................................................................................
VI. RIWAYAT OBSTETRI
a. Menarche usia : ............................................................................................
b. Siklus Menstruasi : teratur/ tidak,............hari.
c. Karakteristik mens : ............................................................................................
G.....P.....A.....
d. HPMT : ............................................................................................
e. HPL : ............................................................................................
f. Keluhan selama kehamilan ini
Trimester : ...............................................................................................................
Trimester II : ...................................................................................................
Trimester III : ...................................................................................................
VII. KEBIASAAN YANG MERUGIKAN
Merokok [ ] Obat-obat terlarang [ ]
Alkohol [ ] Obat-obat yang dijual bebas [ ]
VIII. KELUARGA BERENCANA
..........................................................................................................................................
IX. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
..............................................................................................................................
b. Nutrisi dan Metabolisme
..............................................................................................................................
c. Eliminasi ....................................................................
..........................................................
d. Aktivitas dan latihan
..............................................................................................................................
e. Istirahat dan Tidur
..............................................................................................................................
f. Persepsi dan Kognitif
..............................................................................................................................
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
g. Persepsi terhadap diri sendiri
..............................................................................................................................
h. Hubungan-Peran
.............................................................................................................................
i. Seksualitas-Reproduksi
.............................................................................................................................
j. Stres dan Koping
..............................................................................................................................
k. Kepercayaan dan Nilai
..............................................................................................................................
X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
a. Kesadaran : ...........................................................................................
.........................................
b. BB : ....... kg (kenaikan BB selama hamil : ......kg),
TB :........m
c. Tanda Vital : P :.........x/menit T : .........C
R : ........x/menit BP : .........mmHg
d. Kulit
Linea nigrae [ ] Cloasma [ ]
Striae gravidarum [ ] Pucat [ ]
Angioma [ ] Eritema [ ]
e. Kuku dan kaki
Oedema [ ]
Lainnya : ...............................................................................................................
f. Kepala
Sklera : ...................................................................................................
Konjungtiva : ...................................................................................................
Palpebra : ...............................................................................................................
Pembesaran limphe nodi : .......................................................................................
Pembesaran kelenjar tiroid : ......................................................................................
Telinga : ....................................................................................................................
THT : .........................................................................................................................
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
g. Thoraks
Jantung : ...............................................................................................................
Paru : ...............................................................................................................
Payudara : ...............................................................................................................
h. Abdomen
....................................................................................................................................
i. Perineum
....................................................................................................................................
j. Muskuloskeletal
....................................................................................................................................
k. Syaraf
...................................................................................................................................
XI. INFORMASI LAIN
.........................................................................................................................................
XII. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGY
DS:
DO:
XIII. PRIORITAS MASALAH
a. .....................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................
c. .....................................................................................................................................
XIV. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
(NOC)
Intervensi (NIC) Rasional
1
2
3
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
NoDiagnosa
Keperawatan
Hari/tgl/jamImplementasi
Hari/tgl/jam Evaluasi Tanda-
tangan
1 S
O
A
P
2
3
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Suku : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Nama Suami : ......................................................................................
Umur Suami : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................
Tanggal Masuk RS : ......................................................................................
II. DATA KESEHATAN
a. TB :..............cm; BB : (sekarang :......kg) (sebelum hamil :......kg)
b. Masalah kesehatan khusus
..................................................................................................................................
c. Obat-obatan yang dikonsumsi :
..................................................................................................................................
d. Riwayat alergi, sebutkan :
..................................................................................................................................
e. Diet khusus :
..................................................................................................................................
f. Penggunaan alat bantu : ..........................................................................................
g. BAB :.............x/hari, masalah : ...............................................................................
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
NAMA MAHASISWA : NIM : RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:
127
h. BAK :.............x/hari, masalah : ...............................................................................
i. Kebiasaan waktu tidur : ..........................................................................................
III. DATA MATERNITAS
a. Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak
G.......P.......A.......
b. UK :............................HPMT : ..............................HPL :........................................
c. Data anak :
NoJenis
Kelamin
Cara
Lahir
Penolong
Persalinan
Tempat
Persalinan
BB
lahir
Masalah
selama
persalinan
Keadaan
sekarangUmur
d. Mengikuti antenatal care : ya / tidak,.........kali
a. Masalah kehamilan / persalinan yang
lalu : .........................................................................................................................
.........
e. Masalah kehamilan sekarang :
Trimester I : .............................................................................................................
Trimester II: .............................................................................................................
Trimester III : ..........................................................................................................
f. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang
timbul .......................................................................................................................
...........
g. Rencana KB setelah kehamilan
ini : ...........................................................................................................................
.......
h. Makanan bayi sebelumnya : ASI ekslusif / PASI sejak
umur .........................................................................................................................
.........
sebutkan jenisnya : .................................................................................................
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
i. Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara menyusui /
perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas / kontrasepsi / lainnya,
sebutkan : .................................................................................................................
j. Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua /
lainnya, sebutkan : ...................................................................................................
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
a. Mulai kontraksi,
tanggal .........................................jam ..........................................
b. Kontraksi saat ini : ..........x/menit,
kekuatan ...........................................................
c. Mulai pengeluaran per vaginam,
tanggal : .........................jam : ............................
berupa : ...................................................................................................................
d. DJJ : ..............x/menit,
kekuatan : ...........................................................................
e. TB : .........cm, BB : (sekarang) :..........kg, (sebelum hamil) :
.........kg
f. BP : ........mmHg, P : ......x/menit, R : ......x/menit,
T : .......C
g. Ekstremitas : edema / tidak
h. Pemeriksaan dalam
Jam : ...............................................................................................................
Oleh : ...............................................................................................................
Hasil : ...............................................................................................................
Ketuban : utuh / pecah, pecah tanggal .............................Jam..............................
Warna.......................................................................................................................
i. Pemeriksaan penunjang
Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Hasil Interpretasi
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
j. Terapi yang diberikan
Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Rute
Pemberian
Dosis Indikasi
V. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga / bulan : Rp ….
…………………..........................................
b. Perasaan ibu tentang kehamilan ini
………………………………………………
c. Perasaan pasangan tentang kehamilan
in ................................................................
d. Respon sibling terhadap kehamilan
ini ...................................................................
VI. LAPORAN PERSALINAN
KALA I
Hari/tanggal Jam Hasil Observasi
ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
No Hari/tgl/jam Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
dan
kriteria
hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
rasional implementasi Evaluasi Tanda
tangan
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
KALA II
Hari / tanggal Jam Hasil observasi
ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
No Har/tgl/jam Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
dan
kriteria
hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
rasional implementasi Evaluasi Tanda
tangan
Data Bayi Baru Lahir :
Hari/tanggal lahir : .................................. Jam : .......................................
Jenis kelamin : .................................. Lingkar kepala : ......................................
Berat badan : .................................. Lingkar dada : .......................................
Panjang badan : ..................................
APGAR score :
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
No Tgl / jam Karakteristik yang dinilai Menit ke 1 Menit ke 5
1 Denyut jantung
2 Pernafasan
3 Refleks
4 Tonus otot
5 Warna kulit
Jumlah total
Kesimpulan : ...............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................
KALA III
Hari / tanggal Jam Hasil observasi
ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
No Hari/tgl/jam Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
dan
kriteria
hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
rasional implementasi Evaluasi Tanda
tangan
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
KALA IV
Hari / tanggal Jam Hasil observasi
ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
No Hari/tgl/jam Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
dan
kriteria
hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
rasional implementasi Evaluasi Tanda
tangan
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Suku : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Nama Suami : ......................................................................................
Umur Suami : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
NAMA MAHASISWA : NIM : RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:
127
Pekerjaan : ......................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................
Tanggal Masuk RS : ......................................................................................
II. KELUHAN UTAMA
..........................................................................................................................................
III. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI
a. Lama persalinan : ...................................................................................................
b. Posisi fetus : ...................................................................................................
c. Tipe kelahiran : ...................................................................................................
d. Penggunaan analgetik dan anastesi : .......................................................................
e. Masalah selama persalinan : ...................................................................................
IV. DATA BAYI SAAT INI
..........................................................................................................................................
V. KEADAAN PSIKOLOGI IBU
..........................................................................................................................................
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
..........................................................................................................................................
VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
..........................................................................................................................................
Genogram
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
IX. RIWAYAT GINEKOLOGI
Menarche usia : ...... tahun
Siklus menstruasi : teratur / tidak, .............hari
Karakteristik mens : ...................................................................................................
G.....P....A.....
HMT : ...................................................................................................
HPL : ...................................................................................................
Keluhan selama kehamilan ini :
Trimester I : ...................................................................................................
Trimester II : ...................................................................................................
Trimester III : ...................................................................................................
X. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
..........................................................................................................................................
XI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
..........................................................................................................................................
XII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : .......................................BB : .......kg, TB : ..........cm
TTV : P :........x/menit, BP :..........mmHg, R :.......x/menit, T :.........C
Kepala : ..............................................................................................................
Leher : ..............................................................................................................
THT : ..............................................................................................................
Thoraks : ..............................................................................................................
Abdomen : ..............................................................................................................
Genital : ..............................................................................................................
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
Anus dan rectum : ..........................................................................................................
Muskuloskletal : ............................................................................................................
XIII. RIWAYAT KESEHATAN
a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
.................................................................................................................................
b. Nutrisi dan Metabolisme
.................................................................................................................................
c. Eliminasi ........................................................................
.........................................................
d. Aktivitas dan latihan
.................................................................................................................................
e. Istirahat dan Tidur
.................................................................................................................................
f. Persepsi dan Kognitif
.................................................................................................................................
g. Persepsi terhadap diri sendiri
.................................................................................................................................
h. Hubungan-Peran
................................................................................................................................
i. Seksualitas-Reproduksi
.................................................................................................................................
j. Stres dan Koping
.................................................................................................................................
k. Kepercayaan dan Nilai
.................................................................................................................................
XIV. PROFIL KELUARGA
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
XV. KELUARGA BERENCANA
..........................................................................................................................................
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tanggal/jam Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi
XVII. TERAPI YANG DIPEROLEH
Hari/tanggal/jam Jenis TerapiRute
PemberianDosis
Indikasi
Terapi
XVIII. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGY
XIX. PRIORITAS MASALAH
a. ..................................................................
b. .................................................................
XX. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria Hasil
(NOC)
Intervensi (NIC) Rasional
1
2
3
XXI. CATATAN PERKEMBANGAN
NoDiagnosa
Keperawatan
Hari/tgl/jamImplementasi
Hari/tgl/jam Evaluasi Tanda-
tangan
1 S
O
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
A
P
2
3
FORMAT PENILAIAN UJIAN PROFESI NERS
Nama Mahasiwa : …………………………………………. L/P *)Tanggal Ujian : ………………………………………….Tempat Ujian : ………………………………………….Nama Penilai : ………………………………………….Kasus : ………………………………………….
No ASPEK YANG DINILAI BOBOTSKOR NILAI
(Bobot x Skor)1 2 3 4
I.A.
PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN1. Ketepatan data2. Kelengkapan data3. Relevansi dan nyata4. Analisa dan sintesa5. Perumusan diagnosa
keperawatan
2
B. PERENCANAAN1. Prioritas masalah2. Tujuan3. Kriteria keberhasilan
1
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
4. Rencana tindakan dan rasionalC. IMPLEMENTASI
1. Prosedur keperawatan2. Menciptakan lingkungan
terapeutik3. Pendidikan keperawatan4. Kolaborasi5. Interaksi klien6. Perilaku & penampilan
profesional7. Advokasi8. Ketepatan pelaksanaan tindakan9. Menilai respon klien kembali10. Dokumentasi keperawatan
2
D. EVALUASI1. Kesesuaian kriteria keberhasilan2. Penilaian secara obyektif3. Pengamatan perubahan4. Pengambilan keputusan
1
II. RESPONSI 1. Pengetahuan gangguan sistem2. Rencana keperawatan3. Tindakan keperawatan
- Prosedur- Pendidikan keperawatan- Kolaborasi
4. Studi obat5. Proses keperawatan
4
Np = Jumlah Nilai (I + II) =
10 Tanjungpinang,
Penguji / Pembimbing
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
FORMAT PENILAIAN SEMINAR PROFESI NERS
I. PENYAJIAN (BOBOT : 3)
NO ASPEK YANG DINILAIN I L A I
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. Sesuai waktu
2. Kemampuan mengemukakan intisari kasus
3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4.Penampilan yang diuji
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (4)
II. ISI TULISAN (BOBOT :4)
NO ASPEK YANG DINILAIN I L A I
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. PENGKAJIAN
Data lengkap, relevansi dan akurat
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
NO ASPEK YANG DINILAIN I L A I
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Klasifikasi data Perumusan masalah /
diagnosa keperawatan2. PERENCANAAN
Prioritas Tujuan dan asaran
(SMART) Rencana Tindakan Rasional
3. PELAKSANAAN
Berbentuk narasi (Descriptive action)
Penulisan tindakan sesuai standart
Respon dari tindakan Adanya waktu Pengkajian ulang / masalah
4.EVALUASI ( formatif dan sumatif) Menilai efektifitas tindakan
sesuai rencana Perkembangan klien
(SOAPIER)JUMLAH = Jumlah nilai x Bobot (4)
Jumlah aspek (4)
III. TANYA JAWAB (BOBOT : 3)
NO ASPEK YANG DINILAIN I L A I
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1.Ketepatan menjawab
2. Kemampuan mengemukakan argument
3. Sikap mahasiswa selama tanya jawab
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (3)
N.A : I + II + III =
10
Tanjungpinang,
Penguji / Pembimbing
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Peserta Didik : ………………………………………………………Tempat / Tgl Praktik : ………………………………………………………Bobot :
1. ASPEK TEORITIS KASUS
NO
ASPEK YANG DINILAISKORE
1-4KET.
1. Ketepatan pengertian kasus yang diambil 2. Kemampuan pembuatan patobiologi/
perjalanan penyakit secara sitemnatik3. Ketepatan penatalaksanaan kasus dan
komplikasi Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (4 ) Jumlah Aspek (3 )
2. ASPEK TEORITIS KEPERAWATAN
NO
ASPEK YANG DINILAISKORE
1-4KET
1. Ketepatan dalam penentuan diagnosa keperawatan
2. Kemampuan pembuatan tujuan dan kriteria hasil
3. Ketepatan dalam rencana tindakan 4. Kemampuan merasionalkan rencana
tindakan Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (4 ) Jumlah Aspek (3 )
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
3.ASPEK TEORITIS REFERENSINO
ASPEK YANG DINILAISKORE1-4
KET.
1. Ketepatan referensi yang digunakan 2. Tahun refensi yang digunakan 3. Kemampuan merangkum referensi Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (2 ) Jumlah Aspek (3 )Nilai Akhir : I + II + III =
10 Tanjungpinang, ………………..
Penguji/Pembimbing
NIP.
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..Tempat Praktik : ……………………………………………………..Pembimbing Klinik :………………………………………………………Bobot : ( 20 % )
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOTSKORE(1 – 4 )
NILAI(BOBOT X SKOR)
1.
2.3.4.
4.
5.
6.
7.
A. PersiapanKemampuan mempersiapkan peralatan yang dibutuhkanKemampuan mempersiapkan pasienKemampuan mempersiapkan lingkungan pasienB. PelaksanaanKemampuan melaksanakan teknik komunikasiKemampuan melaksanakan kegiatan sesuai standarKemampuan menjaga privasi klien dan teknik aseptikC. Hasil akhirKemampuan mengidentifikasi hasil (kemampuan dan respons klien)
TOTALPresentasi = Total nilai x 20%
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing
--------------------------- NIP.
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Tempat Praktik :Tanggal :
Petunjuk PengisianSkala 1-4 (kurang=1, Cukup=2, Baik=3, Sangat baik=4)
No. Aspek yang DinilaiNilai Minggu Ke
1 2 3 4 51. Kesiapan Praktik2. Pendekatan kepada klien/keluarga3 Komunikasi dengan tim kesehatan lain4 Partisipasi dan inisiatif di tempat praktik5 Menerima beban tugas sesuai prosedur6 Memanfaatkan setiap kesempatan untuk belajar7 Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya8 Melaksanakan Askep sesuai standar yang berlaku9 Efisien penggunaan alat/bahan10 Proaktif, kreatif, dan inisiatif dalam melaksanakan tugas11 Menandatangani daftar hadir sesuai jam datang/pulang12 Datang dan pulang tepat waktu13 Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan serah
terima tugas14 Menaati tata tertib yang berlaku15 Menghargai klien atau keluarga
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
16 Menghargai anggota tim kesehatan17 Kerjasama dalam tim18 Pakaian bersih dan rapi19 Tidak ragu-ragu dalam bertindak20 Teliti dalam melakukan asuhan keperawatan21 Teliti dalam pendokumentasian22 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak
perlu tentang klien/keluarga/tim kesehatan23 Menyerahkan laporan setelah selesai tugas
Jumlah skor totalNILAI
Keterangan:NILAI= Jumlah skor total
NILAI AKHIR SIKAP = JUMLAH TOTAL NILAI SELAMA PRAKTIK 5
Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing
--------------------------- NIP.
FORMAT PENILAI PEMBIMBING KLINIK
Minggu ke
Ruang Nama Pembimbing Klinik Paraf
1.2.3.4.5.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
No Aspek yang di nilaiNILAI
1 2 3 4
1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Ketepatan, relevansi, dan kelengkapan data2. Analisis data
2 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
3. Ketepatan identifikasi masalah4. Ketepatan dalam menentukan prioritas masalah5. Perumusan Tujuan
3 INTERVENSI
6. Kesesuaian tindakan keperawatan dengan masalah7. Rasionalisasi
4 IMPLEMENTASI
8. Kemampuan dalam melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang dibuat
9.Membuat dokumentasi
5 EVALUASI
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
10. Evaluasi dilakukan setiap hari
11. Dokumentasi evaluasi dengan benar
TOTAL NILAI
Nilai Akhir= Total nilai x 100
44
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%), Nilai 2 : dilakukan salah (50%)Nilai 3 : dilakukan kurang tepat (75%), Nilai 4 : dilakukan dengan sempurna (100%)
Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing
--------------------------- NIP.
FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE
No ASPEK YANG DI NILAI NILAI
1 2 3 4
1 PERSIAPAN
1. Kesiapan mahasiswa mengikuti praktik klinik2. Ketepatan waktu3. Motivasi mahasiswa dalam mendiskusikan pengenalan
klien4. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan kasus kelolaan
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
5. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan tindakan keperawatan
2 PELAKSANAAN
6. Kesesuaian laporan pendahuluan dengan kasus yang akan dikelola
7. Motivasi mahasiswa dalam melakukan bed side teaching8. Motivasi mahasiswa dalam melakukan ronde
keperawatan9. Kemampuan mahasiswa dalam proses keperawatan dari
pengkajian, diagnose, intervensi, implementasi dan evaluasi
10. Keaktifan mahasiswa dalam post conference3 EVALUASI
11. Ketepatan mahasiswa dalam menyimpulkan hasil yang dicapai selama memberikan asuhan keperawatan
12. Kelengkapan asuhan keperawatan13. Ketepatan dalam melakukan dokumentasi
TOTAL NILAI
Nilai Akhir = Total nilai x100 52
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)Nilai 2 : dilakukan salah (50%)Nilai 3 : dilakukan kurang tepat (75%)Nilai 4 : dilakukan dengan sempurna (100%)
Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing
--------------------------- NIP.
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
Praktik Klinik Profesi Keperawatan Anak
Nama Mahasiswa : ……………………….. Nim :……………………Tanggal praktek :………………………...Ruang rawat :…………………………Diagnosa medis :…………………………
a. Definisi dan insiden penyakit
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi klinis
e. Pemeriksaan penunjang
f. Penatalaksanaan
g. Pendidikan kesehatan
h. Prognosis penyakit
i. Asuhan keperawatan :
j. Pathway/ WOC
k. Referensi
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
PANDUAN PEMBUATANSATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :SASARAN :
TEMPAT :
WAKTU :
1. Latar Belakang :
2. Tujuan Instruksional Umum :
3. Tujuan Instruksional Khusus :
4. Metode :
5. Media :
6. Rencana Pembelajaran :
No Kegiatan Penyuluhan Waktu Kegiatan Audiens
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup
7. Materi Evaluasi
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
8. Daftar Pustaka
FORMAT TERAPI BERMAIN
INTERVENSI/STIMULASI TUMBUH KEMBANG
Format terapi bermain/ bermain sebagai intervensi/stimulasi tumbuh kembang.
Komponen PenilaianSkor
1 2 3 4
Persiapan Analisa data kebutuhan klien Analisa kemampuan perawat Analisa kondisi ruangan
Bentuk kreativitas : Berhubungan dengan masalah keperawatan
klien Mudah dalam aplikasinya Variasi kegiatan Sesuai dengan kelompok umur
Pelaksaan Waktu pelaksaan sesuai dengan rencana Memperhatikan aspek kemana klien Melakukan evaluasi terhadap respon klien Dokumentasi
Keterangan :1: Kurang 3: Baik N: Skore x 100
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
2: Cukup 4 : Baik sekali 44
Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing
--------------------------- NIP.
FORMAT PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN
NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI MAKSIMAL
NILAI
1 Kemampuan menjelaskan kasus/ pengkajian secara ringkas jelas
15
2 Kemampuan mengidentifikasi masalah dan merumuskan diagnosa keperawatan
25
3 Kemampuan menetapkan intervensi keperawatan dan kolaborasi yang tepat.
25
4 Kemampuan menjelaskan rasional dari setiap intervensi & beragumentasi dari pertanyaan di ajukan
25
5 Pendokumentasi 10
JUMLAH 100
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing
--------------------------- NIP.
Pedoman presentasi kasus
a. Presentasi kasus diadakan pada minggu terakhir praktik klinik.
b. Presentasi kasus membahas kasus yang dikelola mahasiswa terkait dengan :
c. Pada saat presentasi mahasiswa melaporkan kreatifitas dalam merawat klien
termasuk kreatifitas untuk ruang rawat.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
Konsep penyakit, WOC dan rencana keperawatan.
Pengkajian keperawatan.
Penegakan diagnosa keperawatan
Penetapan tujuan dan criteria evaluasi.
Implementasi
Evaluasi
Kesimpulan dan saran.
d. Presentasi kasus melibatkan perawat di ruangan anak dan bagian keperawatan
rumah sakit.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS
Komponen Nilai maksimal Nilai
1. Penyajian; Kemampuan mengemukan intisari kasus Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian Kesesuaian waktu Sikap dan penampilan dalam penyajian
25
2. Isi tulisan/ makalah :b. Pengkajian
Data lengkap, relevan, akurat Analisa data Perumusan dan prioritas diagnosa
keperawatanc. Perencanaan
Tujuan Criteria hasil dapat diukur Prioritas intervensi Rasional yang relevan
d. Pelaksanaan Pelaksanaan sesuai intervensi Modifikasi intervensi Penulisan sesuai standar
e. Evaluasi Menilai efektifitas sesuai rencana SOAP & pendokumentasiannya sesuai
standar.
40
3. Tanya jawab: Ketetapan menjawab Kemampuan mengemukakan argument Sikap selama tanya jawab
35
JUMLAH 100
Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
--------------------------- NIP.
FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN
No Aspek di nilai Nilai maksimal Nilai Keterangan
1 Penampilan & sikap
2 Bahasa yang digunakan jelas, sederhana & sistematis
3 Materi yang disampaikan sesuai dengan situasi dan keadaan klien saat iti.
4 Mengevaluasi materi yang disampaikan.
5 Memberikan feed back dengan bahasa yang dimengerti klien.
Jumlah 100
Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing
--------------------------- NIP.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK
a. Memandikan klien ditempat tidurb. Memandikan bayic. Memberikan obat melalui IMd. Memberikan obat melalui IVe. Memberikan obat melalui SCf. Memberikan obat intratekalg. Memberikan O2
h. Lumbal punksii. Melaksanakan suction.j. Melalui resusitusi anak/neonatusk. Melakukan persiapan klien pre operasi.l. Memasang NGTm. Pengambilan spesimen darah arterin. Pengambilan darah venao. Perawatan lukap. Memasang infusq. Melakukan perawatan kolostomir. Melakukan oral hygienes. Imunisasit. Melakukan MTBSu. Melakukan stimulasi tumbangv. Melaksanakan tepid water spongew. Melakukan DDST
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
x. Melakukan penkes
FORMAT NILAI KOMPETENSI KLINIK
NO KOMPETENSINILAI
(0-100)
TANGGAL &
TTD PEMBIMBING
1
2
3
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
4
5
6
7
8
9
10
Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing
--------------------------- NIP.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
127
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
NO ASPEK YANG DINILAIPENILAIAN
4 3 2 1I PENGKAJIAN1 Data dasar sesuai dengan kondisi pasien2 Resume pasien
3Data fokus relevan dengan kondisi pasien dalam rencana keperawatan
4 Metode dalam pengumpulan data sesuai dan tepat6 Ketepatan rumusan analisa data7 Ketepatan menentukan masalah keperawatan
II DIAGNOSA KEPERAWATAN 8 Rumusan diagnosa benar 9 Diagnosa sesuai dengan prioritas dari kondisi pasien
III PERENCANAAN
10Ketepatan merumuskan tujuan berdasarkan prioritas diagnosa
11Ketepatan merumuskan kriteria hasil berdasarkan prioritas diagnosa
12 Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana tindakan13 Rencana tindakan kolaborasi14 Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
IV IMPLEMENTASIJIKA MELAKUKAN PROSEDUR KEPERAWATAN
15 Melakukan komunikasi dengan klien16 Persiapan alat dan bahan benar17 Kulitas alat (sterilitas dan kebersihan) sesuai kebutuhan18 Ketepatan penggunaan alat sesuai dengan fungsinya19 Memodifkasi tindakan, atau alat dan bahan20 Langkah-langkah tindakan sesuai prinsip21 Pendokumentasian tindakan keperawatan benar
JIKA MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN22 Menyusun SAP pendidikan kesehatan23 Persiapan klien yang akan diberikan pendidikan kesehatan24 Persiapan alat, sarana dan prasarana 25 Materi Pendidikan kesehatan menarik26 Mampu menyampaikan pendidikan kesehatan27 Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan28 Pendokumentasian tindakan keperawatan dengan benar
V EVALUASI
29Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan selama praktek lapangan
30 Mendokumentasikan hasil evaluasi selama praktek lapanganVI SIKAP31 Sistematis
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013