Dr putu triyasa, SpA

2

ObjectivesMengetahui definisi dan kriteria pasien dg

failure to thrive (FTT) atau gagal tumbuh

Mengetahui penyebab atau patofisiologi failure to thrive (FTT) atau gagal tumbuh

Mengetahui cara mencegah atau merujuk pasien dg failure to thrive (FTT) atau gagal tumbuh

Latar belakang

Konsep gagal tumbuh/failure to thrive (FTT) pertama kali dicetuskan oleh Holt (1897) ; bayi/anak yang gagal bertambah berat badannya

Gagal tumbuh hanya dapat ditentukan dari monitor pertumbuhan antropometri, jadi gagal tumbuh bukan “diagnosis” tetapi hanya suatu “tanda keadaan”

Indikator gagal tumbuh ditentukan dari berat badan, sedangkan tinggi dan lingkaran kepala masih normal.

3

4

DefinisiFailure to thrive mula-mula pd awal

th.1900 dipakai utk menguraikan:keadaan malnutrisi1 dan keadaan depresi pd bayi2

Failure to thrive suatu deskripsi dan bukan menyatakan suatu diagnostik:pada anak yg BB-nya tidak naik-naik3 atau peningkatan BB secara bermakna di bawah BB

anak lainnya yg seusia dan berjenis kelamin sama4.

definisi yang dipakai sekarang ; Pertumbuhan ; ~ mendatar, ~ menurun ~ kenaikan berat lambat

Grafik Berat badan terhadap umur melintasi lebih dari 2 major garis percentile

5

Pertumbuhan mendatar (Steveny, 1982)Umur 0-4 bulan:

Berat naik < 15 gr/hr (< 450 gram perbulan)(normal berat naik 20-25 gr/hr(600-750 gr/bln)

Umur 6 - 15 bulan: Tiga poin horizontal atau berat menurun tiap

bulan, meski masih dalam kurve normal (biasanya -2 SD's - median)

Umur16-60 months: Tiga poin horizontal atau menurun tiap bulan

dibawah garis normal; Turunnya > 1 kg perbulan; Jumlah > 2 kg dibawah kurve normal.

6

definisi

7

Figure . The curves of patient with FTT

(Weight)

(Height)

(Head circumference)normal

C

B

E

D

A: BB di bawah persentil 5

B: BB di atas persentil 95

C: melewati 2 grs persentil mayor ke bawah

D: melewati 2 grs persentil mayor ke atas

E: BB tdk naik dlm 1 bln

F: BB tdk naik dlm 2-3 bln

F

A

Growth faltering (pertumbuhan mendatar) :

9

Flat Growth :

10

Penyebab gagal tumbuh (FTT)

Masukan kalori yg tidak cukupInadequate calorie intake

Penyerapan kalori yg tidak cukupInadequate calorie absorption

Kebutuhan kalori yg meningkatIncrease calorie requirements

11

Penyebab dan Differential Diagnosis of FTT

12

Tabel 1. Inadequate calorie intake

13

Tabel 1. Inadequate calorie intake

14

15

Figure . Organic etiology (intestinal malrotation)

Abnormal bands

Lanjutan penyebab dan DD of FTT

16

Lanjutan penyebab dan DD of FTT

17

Tabel 2 Inadequate calorie absortion

Lanjutan penyebab dan DD of FTT

18

Lanjutan

19

Tabel 3. increased calorie requeriments

20

Mayoritas kasus penyebabnya bukan penyakit organik; tapi gagal tumbuh sering karena problem psikososial

Apakah penyebabnya penyakit primer organik atau psikososial anak akan mengalami malnutrisi dg konsekuensi fisik dan psikologik berisiko long-term physical and psycho-developmental squelae.

Diagnosis pasien gagal tumbuh(Am Fam Physician 2003;68:879-84,886)

History/riwayatPemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang lengkap sangat penting, dengan 4 tujuan utama:

1. Identifikasi adanya gangguan dismorpic yang didasari adanya faktor genetik yang mengganggu pertumbuhan.

2. Deteksi penyakit yang mendasari gangguan pertumbuhan

3. Periksa adanya tanda-tanda anak diterlantarkan 4. Periksa derajat yang ditimbulkan oleh adanya

malnutrisiPemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium disesuaikan dengan temuan klinis dan fisik dalam menegakan diagnosis.

21

History/riwayat(Am Fam Physician 2003;68:879-84,886)

Riwayat diet, cara makannyaRiwayat penyakit sekarang dan

sebelumnyaRiwayat sosialRiwayat keluarga

22

Riwayat diet

Kecukupan total kalori yg masuk.- Frekuensi makan dalam sehari-Jumlah /volume yang dimakan -Apa sudah sesuai dengan umur anak

Pada yang memakai formula koreksi terhadap?

-pengenceran = kalorinya; -konsentrasi = sulitdiminum atau ditolak

jenis makanan apa ada mengkonsumsi makanan spesifik

- Yang berdampak menyebabkan gagal tumbuh

23

Riwayat cara makan

Kapan anak mulai makan ? dimana? Dengan siapa?

Perlu diamati lebih teliti Bagaimana anak; makan sendiri, dengan

sendok, cara lain? Posisinya?Apa tehnik makan sudah sesuai stadium perkembangan anak

Apa makan dengan botolMenolak makan

Apa sering dapat camilan/Snack?Nilai kualitas gizinya

24

Riwayat kesehatan sekarang dan sebelumnya

Riwayat lahir –komplikasi, kecil masa kehamilan (KMK), prematur.

Penyebab Organik dari FTT- Penyakit akut–otitis media, gastroenteritis, infeksi virus berulang- Kondisi kronis –anemia, asthma, congenital heart disease

Sering dirawat/masuk rumah sakit, kekerasan, kecelakaan.- Evaluasi anak yang tak diingini atau anak terlantar

Pola BAB–frekuensi, konsistensi, blood, mucus- apa ada malabsorpsi (cystic fibrosis, celiac disease), infeksi, dan alergi.

Vomiting, reflux, atau gastrointestinal symptoms- Evaluasi alergi susu sapi, gastroesophageal reflux,dan infeksi.

25

Riwayat sosial

Identifikasi perawatan anak.apa lebih sering dirumah saja?apa penuh dirawat oleh pembantu?

Apa keluarga mendukung?menyiapkan makanan yg dibutuhkan.

bagaimana temperamen anak?.keras , sering kolik sehingga sulit makan

Hubungan lingkungan, anak dan keluarga,dll.

26

Riwayat Famili

Kondisi kesehatan atau FTT pada saudara kembar

-Predisposisi organik atau genetik penyebab FTT

Keluarga ada dengan perawakan pendek - Cek kedua orang tua dengan formula tinggi.*

Kelainan Mental

27

28

Figure . Pedigree patient with FTT

29

Figure . Pedigree patient with FTT

Carrier

Unaffected

grand mother or grand father

Carrier grand mother

Unaffected grand father

Unaffected

Unaffected

18 month old Affected

8 year old unaffected

Mr. A Mrs. A

F1 :

F2 :

F3 :

F4 :

Status Gizi:Status Pertumbuhan:

B B B B B B K K

T T T T T T T T

B=Baik; K=Kurang; T=Tidak naik/ Turun/ Gagal tumbuh

Berat badan terus turun,tetapi status gizi tetap baik

menjadigizi kurang

GANGGUAN PERTUMBUHAN

T1T1T1T1T1T1T1T1T1T1T1T1T1T1T1T1InterpretasiInterpretasi

8,68,68,48,48,28,27,97,97,67,67,47,47,27,26,96,96,66,6BeratBerat / kg/ kg

13131212111110109988776655UmurUmur // blbl

TUMBUH TIDAK MEMADAI

T2T2T2T2T2T2InterpretasiInterpretasi

6,66,66,66,66,66,66,66,6BeratBerat / kg/ kg

88776655UmurUmur // blbl

TIDAK TUMBUH

T3T3T3T3T3T3InterpretasiInterpretasi

5,95,96,06,06,16,16,66,6BeratBerat / kg/ kg

88776655UmurUmur // blbl

TUMBUH NEGATIF

34

Figure . The curves of patient with FTT

(Weight)

(Height)

(Head circumference)normal

Tatalaksana gagal tumbuh

1. Identifikasi kebutuhan diet dengan kalori tinggi untuk mengejar laju tumbuhnya (penanganan nutrisi)

2. Identifikasi penyebab yang mendasari dan perbaiki bila memungkinkan

3. Pantau dan tangani bila muncul sekuele

35

Penanganan nutrisi1. Tentukan status nutrisi

Gunakan grafik pertumbuhan ?, CDC 2000, NCHS, WHO

Index Body Weight ? Status gizinya ?

2. Kebutuhan nutrisiBerdasarkan garfik tinggi-umur ? RDA ?Pemberiannya ? Dimulai 50%-75% kebutuhan dan

bertahap ditingkatkan 100%

3. Rute pemberian

Oral, enteral, parenteral

4. Monitoring

Toleransi, status hydrasi, adekuatnya nutrisi 36

CDC 2000

37

Standar status nutrisi untuk berat Ideal

1. Pengukuran Berat -tinggi indek yang baik untuk mencerminkan status nutrisi

(Waterlow, 1972)≥120% obesity≥110 -120% overweight≥90-110% normal≥80-90% mild malnutrition≥70-80% moderate malnutrition≤70% severe malnutrition.

39

Standar berdasarkan klinis & anthropometri

2. Z-score classification (WHO) Wasting Weight-for-height z-score Normal WHZ < -2.00 Moderate WHZ -3.00 to -2.01 Severe WHZ <-3.00

3. Weight for height (BMI for Age - CDC 2000)

<5th percentile underweight 5th - <85th percentile normal variation 85th - <95th percentile overweight 95th percentile obese

4. Persentase ideal body weight (Olsen et al, 2003)

40

4. Persentase Ideal Body Weight (IBW)

Persentase anak dengan berat aktual kompermasi dengan berat ideal untuk tinggi aktual (Goldbloom, 1997)

IBW ditentukan dari kurve pertumbuhan CDC (Olsen et al, 2003)Ploting anak pada tinggi – umur

Tarik garis horizontal ke garis 50th percentile ke garis tinggi-dan umur

Tarik garis vertical dari 50th percentile tinggi – umur ke bawah pada garis 50th percentile berat , titik ini menentukan IBW

Persentase IBW dihitung ; berat aktual x 100%IBW

41

AAG, pere

82 cm

10 kg

umur

TB

BB

43

A. Umur 24 blnBB 10 kg (BB < p3)

Malnutrisi TB 82 cm (TB < p10) Normal

Dgn TB 82 cm, BB ideal = 12 kg ( BB P50)

Status nutrisi:BB skrg / BB ideal = 10 kg/12

kg x100% = 84 %

mild malnutrisi (standar waterlow)

Menghitung kebutuhan kalori

Indirect calorimetry the most accurate method

Harris-Benedict equation (BEE)

Schofield equation (BEE)

RDA simplest method

45

RDA for energy and proteinAge (y) Energy (kcal/kg/d) Protein (g/kg/d)

0 – 1 110 – 120 2.0 – 2.5

1 – 3 100 1.5 – 2.0

4 – 6 90 1.0 – 1.5

7 – 9 80/70 1.2

10 – 14 70/60 1

14 – 18 50/40 0.8

46

Total energy expenditure/TEE = RDA-for height-age x ideal weight-for-height

Estimating energy/calorie needsBoys0-3 y3-10 y10-18 y> 18 y

REE = 0,167W + 15,174H – 617,6REE = 19,59W + 1,303H + 414,9REE = 16,25W + 1,372H + 515,5REE = 15,057W + 1,004H + 705,8

Girls0-3 y3-10 y10-18 y> 18 y

REE = 16,252W + 10,232H – 413,5REE = 16,969W + 1,618H + 371,2REE = 8,365W + 4,65H + 200REE = 13,623W + 23,8H + 98,2

47

TEE (kcal/day) = REE x stress/activity factorIll children : 1.1 – 1.4Combustion : 1.6Catch-up growth : 2.0

Schofield

equation

48

Rumus menentukan kebutuhan kalori;

Kalori (Kcal) = BB Ideal (kg)* x RDA (kcal/kg)\ pada tinggi sesuai umur**

*Berat Ideal pada tinggi aktual

** RDA pada tinggi aktual sesuai umur di garis 50th percentille

MENENTUKAN KALORI DAN PROTEINuntuk kejar tumbuh/”Catch-Up Growth”

Estimate basal energy needs (BEE)- RDA simplest method

Menentukan Stress Factor - Total kalori = BEE X Stress Factor

Estimate protein requirements - Total Protein = Protein RDAs X

Stress Factor

49

Table 2. Determining Stress Factor

Clinical Condition Stress Factor

Maintenance minus stressFeverRoutine/elective surgery, minor sepsisCardiac failureMajor surgerySepsisCatch-up GrowthTrauma or head injury

1.0 - 1.212% per degree > 37° C

1.1 - 1.31.25 - 1.51.2 - 1.41.4 - 1.51.5 - 2.01.5 - 1.7

50

A , 2 y old girlsBB : 10 kg (< P3) malnutrisiTB : 82 cm (=P25) normal

TB 82cm, BB ideal (Ideal Weight):12 kg

Status Nutrisi; BBskg/BBideal :10/12 (84%) mild malnutrisi

TB 50th percentil thd umur= 21 bln = RDA 100 kcal/kg

Kebutuhan kalori = 12 x 100 kcal/kg = 1200 kcal

51

Kebutuhan nutrisi sesuai status nutrisi

AAG, pere

• 82cm

• 10 kg

A

Kebutuhan kalori dan protein pada A 2 tahun Girldengan memperhatikan faktor “catch-Up growth” adalah ;

Menentukan total kalori yg sudah memperhatikan Stress Factor (“catch-Up growth”)

- Total kalori = 1200 X 1,5 = 1800 kkal

Estimate protein requirements - Total Protein = 15 X 1,5 = 21,5

Kesimpulan : kebutuhan kalori = 1800 kkal/ protein 21,5 gr/hari

53

54

56

Rute nutrisi

57

Enteral

V.Sentral

V.perifer

oral

parenteral

58

Gastrostomy

59

4. MonitorMonitoring Efisiensi & komplikasiNilai penambahan berat tiap hari sesuai umur

60

Age Daily weight gain (g/day))

0-4 mos 20-25

4-12 mos 15

1-3 yrs 8

4-6 yrs 6

kesimpulan1. Gagal tumbuh bukan “diagnosis” tetapi hanya suatu “tanda keadaan”.

Indikatornya ditentukan dari berat badan, sedangkan tinggi dan lingkaran kepala masih normal.

2. Gagal tumbuh adalah pertumbuhan yang mendatar, menurun atau naiknya berat yang lambat, sehingga grafik berat terhadap umur melintasi lebih dari 2 major garis percentile

3. Gagal tumbuh dapat disebabkan karena masukan kalori yg tidak cukup,penyerapan kalori yg tidak cukup dan kebutuhan kalori yg meningkat

4. Tatalaksana gagal tumbuh termasuk; penanganan nutrisi, identifikasi penyebab yang mendasari dan perbaiki bila memungkinkan, pantau dan tangani bila muncul sekuele

61

62

TERIMA KASIH

63

soalSeorang bayi umur 8 bulan dibawa ibunya ke

puskesmas untuk imunisasi dan kosultasi masalah pertumbuhannya yg dilihat agak kurus (TB=68cm). Sudah ditinggal kerja diasuh oleh pembantu

Ibu bercerita ; Bahwa waktu lahir berat 2900 gr, 1bln = 3800 gr, 2bln=5600 gr, 3bln= 6000 gr, 4bln= 6200 gr,5bln=6500gr, 6bln=6700gr, 7bln=6700gr, 8bln=7000gr 1. Coba plot pd KMS/ CDC 20002. Bagaimana pertumbuhan anak ini3. Bagaimana penanganan selanjutnya4. apa penyebabnya

64

65

66

67

68

69

70

71

Standar status nutrisi untuk berat Ideal

Pengukuran Berat -tinggi indek yang baik untuk mencerminkan status nutrisi

(Waterlow, 1972)≥120% obesity≥110 -120% overweight≥90-110% normal≥80-90% mild malnutrition≥70-80% moderate malnutrition≤70% severe malnutrition.

72

73

A , 8 blnBB : 7 kg (< P10) normal dan TB : 68 cm (=P50)

normal

TB 68cm, tarik grs 50 persentil menjadi BB ideal (Ideal Weight) = 8 kg

Status Nutrisi; BBskg/BBideal :7/8 x100% = (87,5%) mild malnutrisi ( standar waterlow)

Pertumbuhan anak ini = gagal tumbuh

Penanganan nutrisinya ;

TB 50th percentil thd umur= 8 bln = RDA 110 kcal/kgKebutuhan kalori = 8kg x 110 kcal = 880 kcal x 1,5 =

1320 kkalKebutuhan protein= 8kg x 2gr/kg = 16 gr x1,5 =24 gr/hrJenis makanan; bubur tim (diet seimbang)Rute ;oral 4 kali ( 200 kcal)

RDA for energy and proteinAge (y) Energy

(kcal/kg/d)Protein (g/kg/d)

0 – 1 110 – 120 2.0 – 2.5

1 – 3 100 1.5 – 2.0

4 – 6 90 1.0 – 1.5

7 – 9 80/70 1.2

10 – 14 70/60 1

14 – 18 50/40 0.8

74

Total energy expenditure/TEE = RDA-for height-age x ideal weight-for-height

Table 2. Determining Stress Factor

Clinical Condition Stress Factor

Maintenance minus stressFeverRoutine/elective surgery, minor sepsisCardiac failureMajor surgerySepsisCatch-up GrowthTrauma or head injury

1.0 - 1.212% per degree > 37° C

1.1 - 1.31.25 - 1.51.2 - 1.41.4 - 1.51.5 - 2.01.5 - 1.7

75