Upload
nguyennhan
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
••GALEN VENI ANEVRIZMALARININ
••••TEDAVISINDE YENI BIR SEc;ENEK:•••TRANSTORKULER EMBOLIZASYONDr. 1. Ahmet ERDoCAN*Dr. M. Hikmet ULUC*Dr. M. Okay <;IZMELt**
(Oliimiiniin 1. Ylldoniimiinde Prof. Dr. Nurhan AVMAN'm amsmaithaf olunur.)
6ZET: Galen veni anevrizmalan, derin lokalizasyonlan ve hemodinamik a<;llardan, klasik cerrahiyontemlerle <;Ikanlmasl gil<; olan vaskiller lezyonlardlr.
Cerrahi giri!?imebir alternatif olarak, bu tilr hastalara yeni bir yontem "transtorkillcr embolizasyon"sunulmaktadlr.
Transtorkuler embolizasyon, 16 ayhk Galen veniancvrizmah bir bcbege "Gianturco spring coil" lcrkullamlarak ba!?anyla uygulanml!?tlr ve kontrolmuayenclerinde malformasyonun hemen tilmilnilntromboze oldugu g6z]enrni!?tir.
Kullamlan tcknik tammlanmaktadlr.Transtorkuler cmbolizasyon, 6zellikle neonatal
Galen vcni anevrizmalannda cerrahi giri!?imin biraltcrnatifidir.
Anahtar Kclimcler: Galen veni malformasyonu,Arteriyoven6z malformasyon, Transtorkular embolizasyon.
GiRi!;i
IG I alen veni malformasyonu ya da anevriz-maSl, Galen veninin anevrizmal dilatasyonu olarak tammlanabilir. Anevrizmal dilatasyon bir ya da daha <;okana intrakraniyal art ercIen cIogrucIan ya cIa aracIaki bir angiomatozmalformasyon araclhglyla beslenir5.14.15.
Ilk kez 189S'cIe Steinheil tarafmdan bilcIirilmi~ ve ilk cerrahi giri~im 1905'cIe Balance tarafmcIan ger<;ekle~tirilmi~tir5.14,15.
Galen veni malformasyonlan olduk<;a azgorulen lezyonlardlr. Literatorde 1964 yIlmacIek 37 ve 1987 ytlma dek toplam 245 olgu bildirilmi~ tir5.11. Turn intrakranyal arteriovenozmalformasyonlann ise % l'incIen daha azml0Iu~turmaktadlrI2.
TecIavi ecIilmeyen olgularcIa prognoz olduk<;akotucIur. Johnston 245 olgu arasmda tedavi uygulanmayan 46 olgucIa % 65.2. tom se ride %55.6 ve cerrahi tedavl uygulananlarda % 37.4mortalite oranlan bildirmi~tir5. Cerrahi tedaviuygulanan olgularcIa. ozellikle yenicIogan donemincIe % 91.4'e ula~an mortalite oram 1 ya~
SUMMARY:Vein of Galen aneurysms are the vascular lesions difficult to remove with classical surgical techniques of their deeply location and inherenthcmodynamic features.
As an alternative to surgery a new interventionalmethod, transtoreular embolization, was introducedfor thc management of such patients.
The transtorcular embolization was performed ina boy sixteen months of agc with vein of Galen aneurysm successfully by using Gianturco spring coils andfollow-up examinations revcaled almost completethrombosis of the malformation.
Thc tcchnique used is describcd.The transtorcular embolization is an alternative
to surgery in vein of Galen aneurysms especially inneonatc.
Key Words: Vein of Galen malformation. Arteriovenous malformation, Transtorcular embolization.
ustundeki olgularcIa % 25.6'ya du~mektecIir.Galen veni malformasyonlarmm, dii~iik go
rulme insicIansl ve cerrahi tecIavicIeki yuksekmortalite oranlan necIeniyle noro~iriirjiyenlerinkar~Ila~abilecegi en korkutucu lezyonlardanbiri olcIugu soylenebilir.
Anevrizmanm cerrahi olarak devre cIl~1blrakIimasmm ozellikle yenidogan donemincIe slkhkla olanakslz olu~u yeni tecIavi yontemlerininuygulamaya konmasml gerektirmi~tir. Berenstein ve Epstein giri~imseI nororadyolojik yontemle kombine cerrahi giri~im uygulaml~lar veiyi sonu<;lar bildirmi~IercIir3. Mickle ve Quisling"transtorkuler embolizasyon" olarak bilinen yeni bir yontemi uygulaml~larcIlr8. McCord aymyontemi uyguladlgl bir hastasmda 21 ayhk ba~anh izlem suresi bilcIirmi~tir7.
Bu <;ah~mada transtorkuler embolizasyonuygulacIlglmlZdev galen veni anevrizmaII bir 01gu sunulmakta yontem tartI~Ilmaktadlr.
Olgu Sunusu:Dogumdan sonra yineleyen akciger enfek
siyonu ve ikinci aydan itibaren kafasmda bii-
Ankara Universitesi TIp Fakiiltesi ibn-i Sina Hastanesi Noro:;;oriilji Anabilim Dalt** Cazi Universitesi Tip Fakiiltesi Radyoloji Anabilim Dalt
TUrk NORO$iRURJi Dergisi Cilt: 1. SaYI: I. Ocak 1989 El
yiime yakmmalan olan hastaya bu nedenle 3ayhkken ba=?ka bir merkezde BBT yapdarakGalen veni anevrizmasl ve hidrosefali tamslkonmu=? Bu tanIYla hastaya 5.5 ayhkken ventrikOlo-peritoneal shunt takdml=? 9 Ayhkkentedaviye diren~li Grand-Mal tarJ:mda epileptiknobetleri ve son aylarda da ileri derecede uykuya egilim ba=?laml=?Hasta bu yakmmalarla16 ayhkken merkezimize ba=?vurdu.
Fizik muayenesinde akcigerlerinde yaygmkaba raller ve kardiyomegali saptandl. Norolojik muayenede ileri derecede uykuya egilim.bilateral post staz optik atrofi. bilateral mid dilate pupiller, bilateral direkt l=?lkrefleksindeileri derecede azalma ve Ost ekstremitede belirgin solda spastisite saptandl. Hastanm ~evresindeki objeleri izlemedigi, oturamadlgl belirlendi. Yutma gO~IOgOnOOeniylebeslenmesi nazogastrik sonda ile saglandl.
Hastaya Nisan 1988 tarihinde anjiografikinceleme yapddl. in~elemede Galen veninde 7cm ~apa ula=?andev anevrizmal dilatasyon saptandl (~kil I). internal serebral venler gorOImOOi.Anevrizmal dilatasyonun:
I. Dilate sag perikal107..alarterden,2. TOm segmentlerinde dilate ohnu=?Posteri
or serebral arterlerin (PCA) P4 ve P5 dallanndan ve
3. Her iki PCA'in dilate P4 ve P5 dallanndanpkan talamoperforan arterlerin olu=?turdugupleksiform bir malformasyondan beslendigigorOldO(~kil 2).
Anevrizmal dilatasyon agrrhkh olarak straight sinus araclhglyla Torcular Herophili'ye(TH)drene oluyordu. Her iki transvers sinus ileri derecede dilateydi. Anevrizmal dilatasyondandogrudan superior sagittal sinuse dokOlengeni=?lemi=?bir varyant ven gozlendi. Superiorsagittal sinusun bu venden ba=?laYIPtorcular
:;;ekil I: 7 em ~apa ula;;an dev Galen veni anevrizmaSI, preoperatif anjiografi.
Herophili'ye dek uzanan bolOmO ileri derecededilateydi ($ekil 2).
Teknik:Hasta genel anestezi altmda uyutulduktan
sonra internal karotid arter cerrahi olarak ortaya ~lkartIhp, arteriel kan basmcmm izlenrnesi ve peroperatuvar anjiografi yapllmasl arnacIYla kateterize edildi. internal juguler ven araclhglyla sag atriuma kateter yerle=?tirilerek santral venoz basm~ izlendi. Post operatif donerndegeli=?ebilecekkan volOmondeki arb=?abagh kardiyak yetmezlik tablosuna mOdahale edebilmekamaclyla Swan-Ganz kateter ve kardiyak pacemaker hazrr tutuldu.
Hastaya yozOkoyun pozisyon verildi. Torcular Herophili (TH) ~evresinde yakla=?lk 6 cm~aph oksipital kraniektomi yaplldl. TH'nin ileriderecede kabank oldugu ve "thrill" verdigi saptandl. Seldinger yontemiyle 16 No branOl kullamlarak TH'ye ponksiyon yaplldL BranOI i~indenguide-wire gonderildi. BranOl ~ekilip guide-wireOzerinden. taraflmlzdan tammlanan ve ozel olarak imal ettirilen 9F* dl=?~apl. 0.052 inch i~ c;aplolan 20 cm uzunlugunda kateter*. lluoroskopikkontrol altmda straight sinusten ge~irilerekanevrizma ic;ine yerle=?tirildi. Opak madde verilerek anevrizma slmrlan belirlendi. Kateterinucu on duvardan iki cm geride olacak bic;imdekonurnlandmldl. Ardmdan ozel olarak imal ettirilen 15 cm uzunlugunda. 2.5 cm c;apta 8 adet"Gianturco spring coil"*(~kil 3). kateter ic;indenanevrizma i~ine gonderildi. Kateter. monitorebaglanarak Anevrizma fc;iBasmc; (AiB) izlendi.Ba=?langlc;taAiB 45 mm Hg'ydi ve yakla=?lk sistemik arteriel basmcm yansma e~it oldugu gozlendi. Ameliyattan once amaGlanan, AiB'1yanya dO~Orene dek embolizasyona devam etrnekti.Ancak sekiz "coil" sonraSI AiB'm dO=?rnedigive
~ckil 2: Ancvrizmamn lateral anjiografik gorunumu. Arteriycl beslcyiciIcrIe birIikte dilatestraight sinus ve varyant yeniden olu~andrenaj sistemi.
* William Cook Europe ApS Sandet 6 DK 4632 BJ/\ VERSKON DENMARK
El
41-44 mm Hg arasmda degi~imler gosterdigigoruldu. Du~uk de olsa postoperatif ani totaltrombozis ve buna bagh yaygm serebral venozenfarkt Olaslhgl du~unulerek 8 "coil" den sonrai~leme son verildi.
Fluoroskopik kontrolu izleyerek kateterTH'den geri ~ekildi ve kateter giri~ yerine birkas par~asl konarak ~evre sutorOyle onanmyapIldl. CiltaltI ve cilt dikilerek arneliyata sonverildi. Arneliyattan sonra arteriel ve santralvenoz basm~ izlenmesine bir hafta sureyle devam edildi. Hastamn geli~en ta~ikardi ve arteriel basm~ degi~iInleri dijitalizasyon ve Isoproterenol ile kontrol altma almdl. Swan-Ganzkateter ve kardiyak pace konmasml gerektirecek bir durum olu~madl.
Post operatif 1. gun ~ekilen direkt grafIlerde"coil"lerin anevrizmanm sol duvanna yapl~bglve hastanm pozisyonuyla yer degi~tirmediklerisaptandl.
Post operatif 7. gun kontrol anjiografik inceleme yapIldl. Bu incelemede, arteriyel beslenmeve venoz drenajda belirgin bir degi~iklik saptanmadl. Preoperatif anjiografik incelemedeoldugu gibi anevrizmanm besleyici arterlerinindolmaya ba~lamaslyla birlikte aym zamandadrenaj sisteminin de doldugu gozlendi. Ancak"coil" lerin sol duvara yapl~bgl alanda trombusolu~umunun ba~ladlgl izlendi.
Arneliyab izleyerek ilk bir haftahk donemdenorolojik tabloda belirgin bir degi~iklik ohnadl.
Post operatif 30. gun hastaya ikinci kontrolanjiografi yapIldl. Bu incelemede anevrizma solon ve ust duvannda olu~mu~ olan trombuse aitbelirgin dolma defekti izlendi.
Aym gun kraniektomi alamndan yapIlan ultrasonografik incelemede ise anevrizma sol yansmm trombusle dolu oldugu. sag yansmm iseboyle bir ozellik ta~lmadlgl gorOldu. Bunun uzerine 2. seansa karar verildi.
~ckil 3: Embolizasyon i<;inkullamlan 3.5 cm <;apvc15 cm uzunluktaki Gianturco spring coil.
tIk ameliyattan 38 gun sonra 2. giri~iIn uygulandl. Hasta daha once tammlandlgl bi.;imdehazlrlamp aym izleme teknikleri kuUamlarak,2. seansta 10 "coil" daha aym yontemle anevrizma i~ine yerle~tirildi.
Arneliyatm ba~mda AiB monitorize edildigiride ilk ameliyatta 41-45 mm Hg arasmda degi~imler gosteren AiB'm 32 mm Hg'ye du~tuguve ameliyat boyunca 31-34 mm Hg arasmdadegil?iklikler gosterdigi izlendi. Vine ikinci giri~imde de birincide oldugu gibi ameliyat b~l vesonu basm~lar arasmda belirgin bir farklIllkolu~madl.
10 "coil" in anevrizma i~ine yerle~tirilmesinden hemen sonra per operatuvar olarak yapdan lluoroskopik kontrol slrasmda, dogrudananevrizma i~ine verilen opak madden in yakla~lk 1 sn sureyle anevrizma i~inde adeta asilikaldlgl gozlendi ancak bu durum gorOntolenemedi.
Post operatif 1. gun yapIlan kontrol anjiografide "coil"lerin turn anevrizma i~ini doldurdugu ve anjiografik olarak anevrizmamn daha yava~ doldugu gozlendi.
2. ameliyatI izleyerek spastisitesinde belirgin azalma geli~ti. Kan duzeyleri kontrol edilerek yapllan antiepileptik tedaviyle nobetlerionlendi. 2. arneliyattan 20 gun sonra hasta 2 aysonra kontrole gelmek mere taburcu edildi.
tkinci ameliyattan 2 ay sonra yapIlan anjiografik incelemede:
Anevrizmal dilatasyonun besleyici arterlerinde degi~iklik olmadlgl gorOldu. AnevrizmanmbuyOk oranda tromboze oldugu ($ekiI4) .• ancakkan akImmm pleksiform AVM'den ba~lamakuzere straight sinuse kadar ula~an kanal bi.;iminde devarn ettigi gorOldu ($ekil 5). Straight sinus ve varyant yen incelmi~ti. Aynca diger anjiograifik incelemelerden farkll olarak arteriyelve venoz evrelerin ayn 7..amanlarda gorOntulenmesi dikkat ~ekti. Aym gun yapIlan ultrasonog-
~ckil 4: Ikinci cmboli7.asyon somaSl anjiografik goriiniim.
TUrk NORO$iRURJi Dergisi Cut: I, Say!: I, Ocale 1989
rafide: Aksiyal kesitte 69 mm r;apmdaki anevrizmal sakm 51 mm lik boliimii yine trombOsformasyonu gostermekteyken, kanalm 18 mmr;apmda ve anevrizmanm ventral boliimiindeyerle§mi§ oldugu saptandl ($ekil 6).
tkinci ameliyattan 2 ay sonra hastamn 1§lkreflekslerinin varoldugu, goziine yakla§tmlanobjeleri farkedebildigi. yutmasmm diizeld@goriildii.
TartI!?maLitvak 1960'da Galen veni dilatasyonunu da
mar ili§kilerine gore §oyle gruplandlrml§tIr6.1. Tek ya da daha r;ok arterle Galen veni
arasmda saf sisternal fistiil.2. Talamoperforan arterlerle Galen veni
arasmda fistiiloz ili§kiler.3. 1. ve 2..nin mikst bir;imi.4. Mezensefalon ya da talamus parankimi
ir;inde pleksiform arteriovenoz malformasyonlabirlikte gorOlen anevrizmalar.
Tip 1 cerrahi giri§im ar;lsmdan en kolay olamdlr. Tip 2. ve 3'de cerrahi giri§im daha gOr;.Tip4'te ise genellikle fataldirl5.
Galen veni malformasyonunun major etkileri kardiyak yetmezlik. hidrosefali, intrakranyalkar:Calnave vaskiiler kan r;alma olaylandlr2,3.5.Aym zamanda tektal plate kompresyonu gibilokal etkileri olabilirlO•
Amacher malformasyonun klinik tablosunuya§la ilgili olarak 4 gruba aYlrml§tIr (Tablo 1)23:
Tablo 1
Grup Klinik Tablo PrognozNeonatal Ileri, yuksek atrmh kar- Operasyon risk
diyak yetmezlik. Slkhk- li. Genellikle di-la fatal. rent;li kalp yet-
mezligine baghiilum olw;;ur.
Infantil Slmrda kardiyak du- Pre-op. kardiyak
~ekil 5: Ikinci embolizasyon sonraSI lateral anjiogrank giirunum. Venoz evre. Anevrizmamnbuyuk oranda tromboze oIdugu aneak bir kanal bit;iminde aklmm devam ettigi giiruluyor.••
rum. lyilqebilen orta dcstek vc shuntderceede kardiyak yct- (80S) gcrektirir.mezlik, hidroscfali.
<;oeukluk I1idroscrali; kardiyome- IIidroscfaliningali olabilir; SAK gcli,?c- dcrcccsinc baghbilir; pineal kitle vc ring dlr.kalsinkasyon.
Eri,?kin 13a,?agnsl;pineal kitlc, Iyiring kalsifikasyon; SAK;hidroscfali.
<;:ocukluk oncesi donemde en slk gorOlenklinik tablo dO§Ok periferik rezistans ve artml§total kan volOmOyle birlikte yiiksek atImlI kardiyak yetmezliktir. Kardiyomegali. konjestif yetmezlik ve pulmoner hipertansiyon olu§abilir.Bu bulgular Galen veni malformasyonuyla 01dugu gibi ku§kusuz diger intra ve ekstrakranyalmalformasyonlarla da ortaya r;lkabilir.
Norman ve Becker Galen veni malformasyonlu neonatallerde prenatal doneme ait serebral kan r;alma sonucu geli§en iskemik beyinharabiyetinin varlIgml dokiimante etmi§lerdir(serebral enfarkt. periventricular 16komalazi.hemorajik enfarkt)9. Dogum somasl geli§en norolojik defisitler de aym nedene baglanabilir.Aynca malformasyonun tektal plate baslsl. hidrosefali. intrakranyal kanama gibi komplikasyonlan da sozkonusudup,9,10.
Johnston operatif zamanlamaya dikkat r;ekerek ba§langlr;ta kardiyak yetmezligi tedaviedilebilen olgulann cerrahi giri§im ir;in bekletilmesi durumunda sekonder patolojik degi§imlerin ortaya r;lkabilecegini belirtmi§tir (intrakranyal hiperlansiyon. kanama. progress if fokal norolojik bozukluklar)5. Nitekim bizim olgumuzda VP shuntla hidrosefalinin tedavi edilmesine kar§m norolojik tablonun giderek kotiile§mesi serebral kan r;alma olaymm devam ettigini gostermektedir.
Cerrahi giri§imle Galen veninin dogrudandevre dl§1 blrakllmasl da kardiyak yetmezligiarhrarak falal sonur;lanabilir. Ancak Poppen veAvman ilk olarak straight sinusu kesip ardmdan Galen veni anevrizmasInI eksize et tikleri
~ckil 6: ikinei cmbolizasyon sonraSl uItrasonografikgiirunum .
dL Ancak 2. seansm ba~langJcmda belirgin derecede geli~mi~ trombOs formasyonuna kar~mNB'm ilk ameliyatm 1/3'0 oranmda dO~tugO ve10 "coil" daha yerIe~tiriImesini izleyerek basmr;ta yine hil;bir degif?imolmachgl gozlendi. Budurum anevrizmanm cIevboyutu nedeniyle NBve aklmm r;okyOksek olu~una bagh olabilir. BunecIenle de aklml slflra dO~Orecek sa)'lda "coil"kuIIamIchgmda katastrofik sonur;lanabiIecekbir karcIiyak yetmezlige neden olunabilecegidO~lmOlerek daha fazla saYlda "coil" kuIlamlmadl.
Son kontrolcIe aIumm anevrizma ir;inden birkanal biGiminde cIevam ettigi gorOldO. Buradar;e~itli hemodinamik olaslhklar sozkonusudur.Birincisi bu durum. bu dev anevrizmada ula~llabiIecek nihai tromboz olabiIir. ikincisi iIericlonemlerdeki kontrolIerde trombOs formasyonunun artIk ilerIemedigi gorOlOrse trombos formasyonllnu daha da artIrmak amaclyla perikallozal arterin goreceli olarak basit bir cerrahigiri~irnle kapatIlmasl dli~OnOlebiIir. Or;OncOsOyine i1eri donemlerde total trombosiz olu~acakolursa tromboze anevrizmanm kitIe etkisini yoketmek amaclyla kitIe eksize eclilebilir. Nitekimtromboze anevrizma eksizyonll claha onceHeinz ve Weir tarafmclan bilcliriImi~tir4.13.
Galen veni malformasyonlanncla ozeIlikleneonatal ve infantil clonemlercle transtorcularembolizasyonun cerrahi eksizyona Ql'anla clahaba~anh bir yontem olarak clirekt cerrahi giri~imin yerini alabilecegi ya da raclikal eksizyonaoranla claha basit bir cerrahi giri~imle kombinekuIlamlabilecegi gorO~Oncleyiz.
olgulannda ba~anh sonur; bildirmi~lerdirlO. 6teyandan Ya~argil ameliyat slrasmda venoz drenajm mutIak surette intakt blraIulmasl gerektigini vurgulamaktadlrl4. Bu nedenle Galen venimalformasyonlannda straight sinus kesilmesinin her hastada degi~ik sonur;lar verebilecegive Amacher'in yaphgl klinik slmllandlrmal.2 yada Litvak'm yaptIgI anjiografik ve morfolojiksmlfIandlrmanm6 dl~mda yeni hemodinamikslmllandlrma ve deneysel r;ah~malann yapllmasl gerektigi kamsmdaylZ.
Bizim olgumuzda literatorde bildirilen digerolgulardan farkh olarak dev anevrizma saptandl. Operasyon manuplasyon kolayhgl ve"coil"lerin yerle~mesinde gravite etkisinden yararIamlmasl dO~OnOlerek tarn yOzOkoyun yatarpozisyonda gen;;ekle~tirildi. Ilk ameliyatta 8"coil"in yerle~tirilmesinden hemen sonra anevrizma ir;indeki katetere eIle yava~ olarak verilenopak maddenin birbirine sanlml~ "coil"leri torbOlans etkisiyle hareket ettirdikleri. ancak enjeksiyon sonrasmda "coil"lerin yeniden eskiyerIerine yerIe~tikleri gozlendi. Bu nedenle"coil"lerin yerIe~imini belirIeyen etmenin anevrizma ir;indeki aIumm turbolans yonO oldugu veameliyatm prone ya da lateral pozisyonda ya- .pIlmasmm "coil" yerle~imini etkilemeyecegi gorU~Onevanldl.
Mickle ve Quisling "coil"lerin yanh~ yerIe~imini onlemek ir;in kendi geli~tirdikIeri "tethered plunger system"l onermektedirIer. Bu sistern le anevrizma ir;ine gonderdikIeri "coil"inyanh~ yerIe~imi durumunda "coil"leri geri r;ekebildiklerini ve yonetimin en onemli yanmm busistemin oll:1~turulmasl oldugunu belirtmektedirIer8. McCord ise bu konuda bilgi vermemek-tedir7• Bizim olgumuzda ise ameliyat oncesindeanevrizma)'l drene eden en bOyOk venoz siste-min l;apl 2 cm olarak belirIendi. Bu nedenle"coil"lerin arteriyeI ya da drenaj sistemi gibialanlara yanh~ yerIe~imini onlemek il;in 2.5. cmr;aph "coil"ler kuIlamldl ve ameliyat slrasmdaherhangi bir yanh~ yerIe~im gorOlmedi. Bu ne-denle drenaj sisteminin bOyOkIOgOnegore "coil"ser;ilmesi durumunda Mickle ve Quisling'inonerdigi "Tethered plunger system"m gereksizoldugu ve ek olarak "coil"lerin cerrahm istedigiyere degil aklmm turbOlansmm yonOne goreyerIe~ecegi kamsmda)'lz.
Bizim bir diger bulgumuzda NB'm "coil"yerI~~tirilmesinden sonra degi~memesidir. MickIeve Quisling ve McCord 2. seansl izleyerek aIumm slflra dO~tugOnO belirtmektedirIer7,8. Bizimolgumuzda aym aklm l;ah~masl kuIlamlmamakIa birIikte direkt NB monitorize ediIdi.MickIe ve McCord'un sonul;lanna dayanarakembolizasyon sonrasl NB'm azalmasl beklen-
TUrk N6RO~iRORJi TJergisi Cilt: 1, SaYl: 1, Ocak 1989 _
KAYNAKLAR
1. Amacher AL, Shillito J: The syndromes and surgical treatment of aneurysms of the great vcin ofGalen. J Neurosurg 39: 89-98, 1973
2. Amacher AL:Vein of Galen aneurysms, in WilkinsRH., Rengachary SS (eds): Neurosurgery. Mc GrawHill Book Corn. Vo!.2, pp: 1459-1465, 1985
3. Berenstein A, Epstein F: Vein of Galen malformations; Combined neurosurgical and neuroadiologic intervention, in American Association of Neurological Surgeons (eds): Pediatric Neurosurgcry:Surgery of Developing Nervous System New York.Grune & Stratton, pp: 637-647, 1982
4. Heinz ER, Schwartz JF, Sears RA:Thrombosis inthe vein of Galen malformation. Br J Radio!. 41:424-428, 1968
5. Johnston !H, Whittle IR, Besser M, et al: Vein ofGalen malformation: Diagnosis and management. Neurosurg 20: 747-758, 1987
6. Litvak YMD,RansohoIT J: Aneurysms of the grcatvein of Galen and midline arteriovenous anomalies. J Neurosurg 17:945-954, 1960
7. McCord FB, Shields MD, McNeilA, et al: Cerebralarteriovenous malformation in a neonate: Treatment by embolization. Arch Dis Child. 62: 12731275, 1987
8. Mickle JP, Quisling RG: The transtorcular embolization of vein of Galen aneurysms. J Neurosurg64: 731-735, 1986
9. Norman MG, Becker LE: Cerebral damage in nconates resulting from arteriovenous malformationof the vein of Galen. J Neurol Neurosurg Psych 37:2523-258, 1974
10. Poppen JL, Avrnan N: Aneurysms of the great veinof Galen. J Neurosurg 17: 238-244. 1960
11. Russc1 W, Newton TB: Aneurysm of the vein ofGalen: Case report and review of the literature.AJR 92: 756-760, 1964
12. Sahs Al, Perret GE, Locksley HB, et al: Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage: ACo-operative Study. Philadelphia, J P Lippincott& Co, pp: 200'-222, 1969
13. Weir BKA, Alien PBR, Miller JDR: Excision ofthrombosed vein of Galen aneurysms in an infant. J Neurosurg 29: 619-622, 1968
14. Ya~argil MG, Antic M, Laciga P, et al: Arteriovenous malformations of vein of Galen: Microsurgical treatment. Surg Neurol 6: 195-200, 1976
15. Ya~argil MG: AVM of vein of galen region, inYa~argil MG (ed): Microneurosurgery. GeorgThieme Verlag Stuttgart. New York. Vo!. III 13pp:323-357, 1988
••