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Pediatric Surgery

Gallengangatresie: eine seltene Erkrankung fällt durch die Maschen eines Versorgungsnetzes

C. Petersen, B. M. Ure

Pediatric Surgery

Warum machen wir so viel Wirbel um eine seltene Erkrankung?

Es gibt ein Problem!

Was ist eine Gallengangatresie (BA – biliary atresia)?

Die Gallengangatresie und die MHH

Die Gallengangatresie in Deutschland und anderswo

Und was muss jetzt geschehen?

Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie ist ein Problem!

Seltene Erkrankung: ca. 1: 18.000

In Deutschland ca. 40 neue Patienten/Jahr

Lebertransplantation (LTx) im Kindesalter

Späte Diagnose

Suboptimale Therapie

Komplizierter Verlauf

2

Pediatric Surgery

Und sie bleibt ein Problem, weil…

die rechtzeitige Diagnose und eine qualifizierte Therapie…

die Notwendigkeit einer Lebertransplantation zwar nicht unbedingt verhindern,

das Überleben mit der eigenen Leber aber signifikant verlängern würde!

Pediatric Surgery

Und das bedeutet ganz konkret:

Individuelles Schicksal:Symptomatische BehandlungChronische Lebererkrankung

Kosten für das Gesundheitswesen

Spenderorgane:

Begrenzte Verfügbarkeit

Pediatric Surgery

Kosten für Pädiatrische LTx in den USA*

LTx bei Kindern 77 Mill US $/Jahr

50% davon BA 38,5 Mill US $/Jahr

0,2% Kosten in der Pädiatrie

0,0006% pädiatrische Patienten

38,5 Mill US $/Jahr

38,5 Mill US $/Jahr

* BARC P004 01/26/06

3

Pediatric Surgery

Kosten für BA in Deutschland

60.000.- €

1 – 10Summe

nach LTx

nach LTx

Kontrollen

9.000.- €

9 – 10EreignisseKosten

nach LTxnach LTxnach LTxKasaiLTx

SchlechterVerlauf mit früher LTx

LTxKontrollenCholangitis

KontrollenDiagnostikKasai

Progressiv.Verlauf mitLTx

Kontrollen

9.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

DiagnostikKasai24.000.- €

Optimaler Verlauf

7 – 8EreignisseKosten

5 – 6EreignisseKosten

3 – 4EreignisseKosten

1 – 2EreignisseKosten

Jahr

Beispielrechnungen – eigene Patienten MHH

Pediatric Surgery

Kosten für BA in Deutschland

257.000.- €

60.000.- €

1 – 10Summe

nach LTx

nach LTx

20.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

9 – 10EreignisseKosten

nach LTxnach LTxnach LTxKasaiLTx

SchlechterVerlauf mit früher LTx

LTx

150.000.- €

KontrollenCholangitis54.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

DiagnostikKasai24.000.- €

Progressiv.Verlauf mitLTx

Kontrollen

9.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

DiagnostikKasai24.000.- €

Optimaler Verlauf

7 – 8EreignisseKosten

5 – 6EreignisseKosten

3 – 4EreignisseKosten

1 – 2EreignisseKosten

Jahr

Beispielrechnungen – eigene Patienten MHH

Pediatric Surgery

Kosten für BA in Deutschland

295.000.- €

257.000.- €

60.000.- €

1 – 10Summe

nach LTx

20.000.- €

nach LTx

20.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

9 – 10EreignisseKosten

nach LTx

20.000.- €

nach LTx

20.000.- €

nach LTx

20.000.- €

KasaiLTx215.000.- €

SchlechterVerlauf mit früher LTx

LTx

150.000.- €

KontrollenCholangitis54.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

DiagnostikKasai24.000.- €

Progressiv.Verlauf mitLTx

Kontrollen

9.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

Kontrollen

9.000.- €

DiagnostikKasai24.000.- €

Optimaler Verlauf

7 – 8EreignisseKosten

5 – 6EreignisseKosten

3 – 4EreignisseKosten

1 – 2EreignisseKosten

Jahr

Beispielrechnungen – eigene Patienten MHH

4

Pediatric Surgery

Das ist das Problem!

Eine seltene Erankung

Unbekannte Ätiologie Inadäquate Versorgung

Unbefriedigende Ergebnisse

Individuelles SchicksalSpenderorgane Kosten

Pediatric Surgery

Was ist eine Gallengangatresie?

Die BA ist ein irreversibler Verschluss bzw. ein Verschwinden der extrahepatischen Gallenwege

Die BA ist eine entzündliche Veränderung aller Gallenwege und die Ursache für eine Leberzirrhose

designed after U. Stauffer, in Bettex et al (Hsg.) Kinderchirurgie, Thieme Stuttgart 1982

Pediatric Surgery

Woran erkennt man eine Gallengangatresie?

Manchmal fast gar nicht!

5

Pediatric Surgery

Woran erkennt man eine Gallengangatresie?

Manchmal daran:

Pediatric Surgery

Woran erkennt man eine Gallengangatresie?

Tatsächlich?

Pediatric Surgery

Woran erkennt man eine Gallengangatresie?

Manchmal auch daran:

6

Pediatric Surgery

Woran erkennt man eine Gallengangatresie?

Und hier?

Pediatric Surgery

Diagnose der Gallengangatresie

1. daran denken!!!

Ausschluss anderer cholestat. Lebererkrankungen

Fehlende Ausscheidung von Galle

Leberbiopsie

Pediatric Surgery

Diagnose der Gallengangatresie

Definition:

Die BA ist ein irreversibler Verschluss bzw. ein Verschwinden der extrahepatischen Gallenwege

Diagnose:

Fehlende Darstellung der extrahepatischenGallenwege (Cholangiografie – offen, MIC, ERCP)

7

Pediatric Surgery

Therapie der Gallengangatresie

Die s. g. nichtkorrigierbare FormPortoenterostomie nach Morio Kasai (1959)

with permission of T. Chibamodified afterR. Ohi in Pediatric Surgery, 1998

designed after U. Stauffer, in Bettex et al (Hsg.) Kinderchirurgie, Thieme Stuttgart 1982

after Sptz, L and Coran APediatric Surgery, Chapmann 1995

Pediatric Surgery

Therapie der Gallengangatresie

modified after

R. Ohi in Pediatric Surgery, 1998

with permission of T. Chiba

Pediatric Surgery

Und was passiert nach der Kasai-Operation?

Pädiatrische Hepatologie:

Ernährung, Substitution von Vitaminen, etc.

Therapie der fortschreitenden Leberfibrose

Elterninitiativen: z. B. Leberkrankes Kind e. V.

Timing und Vorbereitung der LTx

8

Pediatric Surgery

Wie erfolgreich ist diese Behandlung?

53%68%60%70%R. Ohi 3

M. Nio 4

27%68%32%70%C. Chardot 2

1999

22%43%60%68%M. Davenport 1

mit eigener Leber

allemit eigener Leber

allenach 10 Jahrennach 5 Jahren

1 J Pediatr Surg 19972 Hepatology 1999

3 Clin Liver Dis 20004 J Pediatr Surg 2003

Pediatric Surgery

Aber:

Nach 20 Jahren haben alle Patienten mit BAeine Leberzirrhose! 1

1 Lykavieris P et al, Hepatology 2005

Über 80% aller Patienten mit BA benötigen früheroder später eine Lebertransplantation! 2

2 Sokol RJ, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003

Pediatric Surgery

Gallengangatresie bedeutet:

Neugeborenes mit chronischer Lebererkrankung

Langfristiges Überleben nurmit Leber Tx

Zeitpunkt und Qualität der Behandlung

Überleben miteigener Leber

Überleben mitfrüher Leber Tx

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Pediatric Surgery

Gallengangatresie bedeutet:

Neugeborenes mit chronischer Lebererkrankung

Zeitpunkt und Qualität der Behandlung

Überleben miteigener Leber

Überleben mitfrüher Leber Tx

Langfristiges Überleben nurmit Leber Tx

Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie und die MHH

Diagnostik und Therapie

Forschung

Weitere Initiativen

Pediatric Surgery

Diagnostik und Therapie an der MHH

Kompetenz einer pädiatrischen HepatologieDiagnoseBehandlung nach KasaiTransplantation

Bildgebende Diagnostik durch ERCPbei Neugeborenen

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Pediatric Surgery

Die ERCP bei Gallengangatresie

Vorteile:

Nachteile:

Wenig invasivWiederholbarVerhindert unnötige Operationen

Nur in AllgemeinnarkoseTeures EquipmentAnspruchsvolle Untersuchung

Konsequenz: Hepatologische Kompetenzzentren Abteilung Gastroenterologie, Hepatologieund EndokrinologieProf. Dr. med. Michael P. MannsDr. J. Wedemeier, Dr. A. Schneider

Pediatric Surgery

Therapie der Gallengangatresie

Minimalinvasive TechnikMIC - Kasai

Pediatric Surgery

MIC – Kasai an der MHH

11

Pediatric Surgery

Der MIC-Kasai bei Gallengangatresie

Vorteile:

Nachteile:

Wenig invasivWeniger VerwachsungenGute Kosmetik

Teures EquipmentAufwendige LogistikAnspruchsvolle Operation

Konsequenz: Hepatologische KompetenzzentrenKinderchirurgiePädiatrische Heptologie

Pediatric Surgery

Ergebnisse MHH

42%74%56%83%Hannover 86 Patienten (`89 - `03)

53%68%60%70%R. Ohi 2000 M. Nio 2003

27%68%32%70%C. Chardot1999

22%43%60%68%M. Davenport1997

mit eigener Leber

allemit eigener Leber

allenach 10 Jahrennach 5 Jahren

Pediatric Surgery

Die BA-Forschung an der MHH

Klinische Studien zur DiagnostikERCP, Cholangio-MR, etc.

Klinische Studien zur Therapie

MIC, Corticosteroide, etc.

Studien zur Ätiologie

Virale Ursache, Immunantwort,etc.Mausmodell

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Pediatric Surgery

Forschung am Mausmodell an der MHH

Neugeborene Balb/c-Mäuse

Intraperitoneal mt RRV infiziert

Entwickeln BA in ca. 75%

Letalität 100%

J Pediatr Surg 1997

Pediatric Surgery

Balb/c-RRV-Mausmodell - Morphologie

J Hepatol 1998

Pediatric Surgery

BA-Mausmodell – Pathophysiologie

J Surg Res 2001Pediatr Surg Int 2006Pediatr Res 2006

Neugeborenes Unzureichender Nestschutz

Immunologische LückeHepatotropes Virus

Pancholangitis

Gallengangatresie (auto)immunologischerProzess

Auslöser

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Pediatric Surgery

Balb/c-RRV-Mausmodell - brandaktuell

Impfung der Muttertiere

RotaTeq™ Rotarix™ Kontrolle

Infektion der Neugeborenen mit RRV

0% (0/33)37% (14/38)24% (13/54)gesund

45% (15/33)60% (23/38)65% (35/54)Cholestase und wieder gesund

55% (18/33)3% (1/38)11% (6/54)Gallengangatresie

KontrolleRotarix™RotaTeq™Im Tiermodell kann die Inzidenz der BA durch eine Impfung der Mütter

drastisch gesenkt werden!

C. Turowski, J. Leonhardt, J. Kübler

Pediatric Surgery

BA-Forschung an der MHHWie geht es weiter?

Klinische Forschung

Grundlagenforschung am Mausmodell

Ausbau der Kooperationen, z. B. Denver, Cincinatti

Antrag zum 7. Rahmenprogramm der EU

Europaweites Register zur neonatalen Cholestase

Pediatric Surgery

Weitere BA-Aktivitäten an der MHH

biliary atresianew clues

from etiologyto therapy

INNOVATION BY COOPERATION

biliary atresianew clues

from etiologyto therapy

INNOVATION BY COOPERATION

Hannover, 2 – 3 Juli 1999

www.biliary-atresia.com EBAR

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Pediatric Surgery

Weitere BA-Aktivitäten an der MHHEuropean Biliary Atresia Registry - EBAR

2001 – 2005

100 Zentren22 Länder

550 BA-Patienten

Pediatric Surgery

Weitere BA-Aktivitäten an der MHH

Hannover, 29 - 30 Juni 2006

Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie in Deutschland und anderswo

Japan

Frankreich

USA

Großbritannien

Deutschland

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Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie in Deutschland

Deutschland

EBAR – erstes BA-Register

2001 - 2005 148 BA-Patienten (24 Zentren)

Verteilung0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Kliniken, die BA-Patienten behandeln

Fälle

/ 5

Jahr

en

Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie in Deutschland und anderswo

Deutschland

Durchschnittliche Zahl der Patienten/Jahr/Klinik

Follow-up der Patienten 6 Monate post Kasai0

5

10

15

20

Patie

nten

/Jah

r

KlinikenKliniken

11 22 2121

1515

22 0.50.50

20

40

60

80

Follo

w-u

p po

st K

asai

93%

45% 53%

1 212Kliniken, die BA-Patienten behandeln

Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie….und anderswo

Japan

Nationales Register

Screening

1989 - 2004 1930 BA-Patienten (50 Zentren)

Chen SM, et al. Taiwan Infant Stool Color Card Study Group.Screening for biliary atresia by infant stool color card in TaiwanPediatrics 2006

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Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie….und anderswo

Frankreich

Nationales Register (prospektive Erfassung)

1986 - 2002 743 BA-Patienten (45 Zentren)

Chardot C, et al.Epidemiology of biliary atresia in France: a national study 1986-96 J Hepatol 1999

Serinet MO, et al.Management of patients with biliary atresia in France: results of a decentralized policy 1986-2002.Hepatology 2006

Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie ….und anderswoUSA

BARC

Multi-Center studien

Screening

Perspektiven

Sokol RJNew North American research network focuses on biliary atresia and neonatal liver diseaseJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2003 Shneider BL, et al.A multicenter study of the outcome of biliary atresia in the United States, 1997 to 2000J Pediatr 2006 Hoofnagle JH, Sokol RJNeonatal screening for biliary atresiaHepatology 2006

Sokol RJ, Mack CLOptimizing outcomes and bridging biliary atresia into adulthoodHepatology. 2005

Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie ….und anderswoGroßbritannien

Davenport M, et al. Seamless management of biliary atresia in England and Wales (1999-2002)Lancet 2004

PJ McKiernan, et alThe frequency and outcome of biliary atresia in the UK and IrelandLancet 2000

Kelly DThe United Kingdom restricts surgery for biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999

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Pediatric Surgery

Die Gallengangatresie anderswo

BA-Register seit ca. 20 Jahren

Screening Programme sporadisch

Konzentration in Kompetenzzentren

Prospektive Studien

Grundlagenforschung

Die Gallengangatresie anderswound in Deutschland?

Pediatric Surgery

Und was muss jetzt geschehen?Es gilt, folgende Ziele anzupeilen:

Bessere Früherkennung der Patienten mit BA

Behandlung der BA nur in Kompetenzzentren

Register und Qualitätskontrolle

Früh- und Langzeitbetreuung der Familien

Förderung der klinischen und Grundlagenforschung

Pediatric Surgery

Wer hat diese Ziele bisher unterstützen?

Fachgesellschaften

Elterninitiativen

Ministerien

DFG, EU, u.a.

Stiftungen, Industrie, Privatpersonen

www.leberkrankes-kind.de

Dr. August und Erika Appenrodt-Stiftung

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Pediatric Surgery

Und was muss in Zukunft geschehen?Wir müssen die besten Partner finden!

Fachgesellschaften

Elterninitiativen

z. B. BQS Bundesgeschäftsstelle f. Qualitätssicherung, Dr. Mohr

Kostenträger

Pediatric Surgery

Eine seltene Erankung

Unbefriedigende Ergebnisse

Individuelles SchicksalSpenderorgane Kosten

Warum machen wir so viel Wirbel um eine seltene Erkrankung?