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Gama Saúde
Manual do Credenciado
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SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO ............................................................................................................. 4
2. CANAIS DE ATENDIMENTO .......................................................................................... 6
2.1. VIA WEB .................................................................................................................. 6
2.2. VIA CENTRAL DE ATENDIMENTO GAMA SAÚDE ....................................... 7
2.3. VIA CANAL DE ATENDIMENTO AO PRESTADOR: (Exclusivamente no
caso de dúvidas) ................................................................................................................. 7
2.4. VIA POSTAL ........................................................................................................... 7
3. INSTRUÇÕES GERAIS .................................................................................................... 8
3.1. ATUALIZAÇÃO CADASTRAL ............................................................................ 8
3.2. CANAL DE ATENDIMENTO AO PRESTADOR: ............................................. 8
3.3. DIVULGAÇÕES DOS SERVIÇOS PRESTADOS ............................................ 9
3.4. CADASTRO E ATUALIZAÇÃO DO CORPO CLÍNICO .................................. 9
3.5. CANAL DE ATENDIMENTO AO PRESTADOR: ............................................. 9
3.6. COMUNICAÇÃO COM O CREDENCIADO ....................................................... 9
4. IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO ................................................................................... 11
5. ELEGIBILIDADE PRÉVIA .............................................................................................. 12
6. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ............................................................................................... 13
6.1. VIA WEB ................................................................................................................ 13
6.2. SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT) .......... 14
7. INTERNAÇÕES HOSPITALARES ............................................................................... 17
8. INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS ............................................................................... 19
9. ASSISTÊNCIA E INTERNAÇÃO DOMICILIARES .................................................... 20
10. OPME - ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO
CIRÚRGICO (DMI – DISPOSITIVOS MÉDICOS IMPLANTÁVEIS) ................................ 21
11. PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE PERÍCIA PRÉVIA ............................. 23
12. FATURAMENTO .............................................................................................................. 24
12.1. FATURAMENTO ON-LINE/PAPER LESS ...................................................... 26
12.2. ENVIO DO FATURAMENTO POR MEIO FÍSICO .......................................... 27
12.3. LOCAL DE ENTREGA DO FATURAMENTO FÍSICO .................................. 27
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12.4. FATURAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS ...................................................... 28
12.5. FATURAMENTO DE PESSOAS JURÍDICAS ................................................ 28
12.6. PRAZOS PARA ENTREGA DOS FATURAMENTOS ................................... 28
12.7. PERDA DO PRAZO DE ENTREGA DO FATURAMENTO .......................... 29
12.8. PAGAMENTO DAS CONTAS ........................................................................... 29
12.9. GUIAS .................................................................................................................... 30
12.10. SADT e PRONTO SOCORRO ........................................................................... 30
12.11. CONSULTAS ........................................................................................................ 31
12.12. HONORÁRIOS DE INTERNAÇÃO ................................................................... 31
12.13. COBRANÇAS DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS .................................... 31
13. RECURSO DE GLOSA ................................................................................................... 33
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1. APRESENTAÇÃO
Apresentamos o Manual de Orientações Técnicas e
Administrativas ao CREDENCIADO da Gama Saúde (“MANUAL DO
CREDENCIADO GAMA SAÚDE” ou “MANUAL”) com informações
básicas necessárias para auxiliá-lo a prestar um atendimento de
qualidade aos nossos assistidos.
Para ser um CREDENCIADO e parceiro da Gama Saúde é
necessário a assinatura de contrato para atendimento aos produtos e
serviços assistenciais, específicos para a operadora Gama Saúde,
representando este Manual faz parte integrante do acordo mantido entre
as partes.
Os diferentes produtos empresariais operados pela Gama Saúde,
ou os serviços utilizados por outras Operadoras de Planos, autogestões
públicas ou privadas, medicinas de grupo ou seguradoras de saúde,
diferenciam-se enquanto contratação do prestador, cobertura
assistencial, abrangência geográfica e na oferta do padrão de
acomodação em internação, conforme mais a seguir detalhado.
É importante ressaltar a diferenciação entre os produtos
oferecidos pela própria Gama Saúde enquanto empresa de Medicina de
Grupo, regularmente inscrita na Agência Nacional de Saúde Suplementar
- ANS, daqueles em que a Operadora parceira é prioritariamente
identificada na Carteirinha do Usuário e o atendimento do assistido pelo
prestador é possível graças à parceria por meio da “Rede Gama Saúde”.
Reforçamos que as diferentes contratações de serviços entre as
operadoras parceiras, levam à necessidade de validação prévia da
elegibilidade do assistido, mesmo para procedimentos simples como
consultas e exames laboratoriais. Este procedimento evita erros de
atendimento e indesejadas glosas posteriores.
A denominação ou nomes dos produtos e os diferentes padrões
de rede dos planos, estão descritos nas Carteirinhas de Identificação,
assim como a indicação do Padrão de Acomodação. Como planos
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customizados aos Clientes, são comuns os lançamentos de novos
produtos, sendo que melhor forma de garantir a elegibilidade ao
atendimento é sempre através das facilidades de validação on-line
apresentadas deste Manual.
As regras operacionais de validação de elegibilidade do paciente,
autorização prévia de procedimentos, envio de contas assistenciais e
faturamento, seguem padrões únicos conforme também detalhados neste
Manual.
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2. CANAIS DE ATENDIMENTO
A Gama disponibiliza para os seus credenciados os seguintes
meios de atendimento:
2.1. VIA WEB
Via WEB (www.connectmed.com.br ou
http://www.redegamasaude.com.br) o CREDENCIADO terá à sua
disposição as seguintes funcionalidades:
Elegibilidade
• Elegibilidade do usuário; • Consulta de dados básicos do usuário.
Faturamento
• Envio eletrônico de faturamento de acordo com o padrão TISS; • Fechamento de lote.
Validação Prévia de Procedimento
• Validação prévia de procedimentos • Validação prévia de materiais especiais
Via Web
Central de atendimento
Postal
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• Revalidação de validação prévia • Consulta do histórico de solicitações • Cancelamento de Senha
Serviços
• Atualização de endereço, telefone, e-mail e site • Cronograma de entrega e pagamento de contas (exclusivo
www.redegamasaude.com.br – Central de Downloads) • Consulta e emissão de 2ª via de Validação Prévia • Pesquisa da rede referenciada para orientação ao paciente
(exclusivo www.redegamasaude.com.br) • Mensagens para você • Cadastro de usuários
2.2. VIA CENTRAL DE ATENDIMENTO GAMA SAÚDE
• 4004 0178 (capitais e regiões metropolitanas) • 0800 722 0178 (demais Regiões)
2.3. VIA CANAL DE ATENDIMENTO AO PRESTADOR:
(Exclusivamente no caso de dúvidas)
• 4004 0196 (capitais e regiões metropolitanas) • [email protected]
2.4. VIA POSTAL
• Alameda Xingu, n.º 512,18º andar, Alphaville Industrial, CEP: 06455-
914, Barueri/SP
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3. INSTRUÇÕES GERAIS
3.1. ATUALIZAÇÃO CADASTRAL
Manter seus dados cadastrais atualizados é de extrema
importância para que a divulgação de seu estabelecimento seja realizada
da forma mais eficiente possível e imprescindível para o relacionamento
com a CREDENCIANTE.
Ademais, os pagamentos dos serviços prestados pelos
CREDENCIADOS se basearão nas informações cadastrais apresentadas
e registradas em sistema, contempladas em contrato e/ou aditivo
(devidamente assinados entre as partes), e previamente autorizados
quando necessário, sendo exclusiva obrigação do CREDENCIADO
atualizar seus dados sempre que houver qualquer alteração. A Gama
Saúde se eximirá de toda e qualquer culpa pelo inadimplemento de
qualquer cobrança no tocante a falta de atualização cadastral de seus
CREDENCIADOS.
Para facilitar a manutenção de seus dados cadastrais, a
CREDENCIANTE disponibiliza via WEB um canal onde é possível
atualizar suas informações de telefone, e-mail, dados bancários,
responsáveis técnicos, possibilitando de maneira ágil a localização tanto
pelo usuário quanto pela operadora. Nestes casos, a CREDENCIANTE
encaminhará ao CREDENCIADO uma lista de documentos para
comprovar as respectivas solicitações de alteração.
Alteração de Cadastro via WEB na área “logada” do portal
www.connectmed.com.br.
No caso específico de alteração de endereço, razão social, CNPJ,
especialidades ou serviços, o CREDENCIADO deverá comunicar a
CREDENCIANTE com no mínimo 60 (sessenta) dias antes da alteração,
ficando condicionado tais alterações ao aceite da CREDENCIANTE.
3.2. CANAL DE ATENDIMENTO AO PRESTADOR:
• E-mail: [email protected]
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• 2.2.1.Telefone: 4004-0196
3.3. DIVULGAÇÕES DOS SERVIÇOS PRESTADOS
A divulgação dos serviços aos nossos segurados/beneficiários
acontecerá via WEB (www.redegamasaude.com.br), pelo aplicativo
CREDENCIANTE para smartphones e na Canal de Atendimento ao
Prestador, sempre baseada nas condições contratuais firmadas entre o
CREDENCIADO e a CREDENCIANTE.
3.4. CADASTRO E ATUALIZAÇÃO DO CORPO CLÍNICO
O CREDENCIADO obrigatoriamente deverá comunicar a
CREDENCIANTE qualquer alteração no corpo clínico atuante nas
especialidades contratadas.
3.5. CANAL DE ATENDIMENTO AO PRESTADOR:
• E-mail: [email protected] • Telefone: 4004-0196
Nos casos de substituição de profissional contratado, aumento ou
diminuição de especialidades e/ou serviços, o CREDENCIADO está
obrigado a comunicar previamente a CREDENCIANTE as alterações em
seu corpo clínico, para que sejam tomadas as devidas providências.
Caso o CREDENCIADO não substitua o profissional excluído no
prazo de até 03 (três) dias úteis, a CREDENCIANTE se reservará no
direito de rescindir unilateralmente, de imediato, o contrato firmado com o
respectivo CREDENCIADO.
3.6. COMUNICAÇÃO COM O CREDENCIADO
Para oferecer agilidade e segurança aos nossos prestadores,
nossos comunicados e circulares serão direcionados via e-mail e/ou via
WEB.
É de responsabilidade do CREDENCIADO verificar sua caixa de
e-mail, inclusive os “spams” e lixos eletrônicos.
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Atenção: os comunicados são encaminhados para o e-mail
cadastrado em nosso sistema, portanto mantenha seus dados cadastrais
sempre atualizados.
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4. IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
A identificação dos usuários e sua elegibilidade para o
atendimento poderão se dar das seguintes formas:
- Cartão de Identificação (físico);
- Carteirinha Virtual (app);
- Reconhecimento Facial;
- Biometria.
O CREDENCIADO deverá adicionalmente solicitar um documento
oficial com foto do usuário, validar a cada atendimento a elegibilidade do
usuário, conforme descrito neste Manual.
As formas de identificação do usuário deverão apresentar os
dados preliminares necessários para a verificação da modalidade do
plano ou serviço permitido ao usuário, vigências, padrão de acomodação,
bem como informações necessárias para o preenchimento das guias de
cobrança pelo CREDENCIADO, conforme campos constantes abaixo:
• Nome do beneficiário
• Número de identificação do beneficiário;
• Rede / plano
• Abrangência
• Acomodação
• Segmentação
• Registro do plano/ANS
• CNS
Caso não se faça possível a identificação do usuário nas
condições acima, solicitamos entrar em contato com a Central de
Atendimento Gama Saúde.
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5. ELEGIBILIDADE PRÉVIA
É obrigatório ao CREDENCIADO fazer elegibilidade prévia de
todos os atendimentos, sejam eles usuários da CREDENCIANTE ou de
seus clientes.
A CREDENCIANTE possui parceiros de compartilhamento de
rede com diferentes modelos de Carteiras de Identificação, sendo que a
permissibilidade ao atendimento pelo CREDENCIADO leva a
necessidade da validação da elegibilidade do usuário, prévia ao todo e
qualquer atendimento, mesmo para consultas e exames laboratoriais.
Para atendimento aos usuários da CREDENCIANTE será
necessário fazer a elegibilidade prévia via WEB (www.connectmed.com.br),
na aba “Beneficiário”, no campo “Validação”, dentro da área logada do
Portal.
A ferramenta de Elegibilidade permite ao CREDENCIADO
verificar se o paciente é um usuário ativo na CREDENCIANTE, bem como
verificar o direito de uso dos serviços do prestador e períodos de carência.
Em caso de inconsistência via WEB, a elegibilidade poderá ser
verificada por meio da Central de Atendimento Gama Saúde, nas opções
“3 – Prestador” e “2 – Elegibilidade”.
Atenção: é obrigatória a confirmação da elegibilidade prévia ao
atendimento mesmo nos casos em que a senha foi emitida e está dentro
do período de validade.
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6. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Instruções gerais de autorização prévia dos procedimentos que
necessitam de autorização prévia.
Alguns procedimentos, como os listados neste item, poderão
necessitar de autorização prévia para serem realizados. Esta autorização
deverá ser obtida via WEB ou com opção apenas alternativa pela Central
de Serviços Gama Saúde.
6.1. VIA WEB
No link http://www.connectmed.com.br na aba “Autorizações”, no
campo “Solicitar”, dentro da área logada do Portal.
Para a solicitação da autorização destes procedimentos é
obrigatório anexar a solicitação médica e documentos complementares
comprobatórios se necessários.
Todas as senhas emitidas terão validade de no máximo 30 (trinta)
dias. Expirado o prazo, o CREDENCIADO deverá solicitar nova senha.
Antes de solicitar a senha, o CREDENCIADO deverá ter em mãos
os dados do paciente, o pedido médico e a justificativa médica para a
realização do procedimento para agilizar o processo.
Os documentos necessários para solicitação de autorização
prévia são:
• Relatório do profissional assistente contendo o diagnostico
descritivo;
• Plano de tratamento;
• Laudos e/ou resultados de exames;
• Guia TISS informando código do procedimento;
• Quantidade de dias de internação em caso de prorrogação.
Os atendimentos de urgência ou emergência, conforme disposto
em regulamentação própria, não estão sujeitos à autorização prévia para
os processos e procedimentos necessários e executados nas primeiras
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12 (doze) horas de assistência, desde que dentro da unidade de Pronto
Socorro ou Pronto Atendimento.
Os procedimentos SADT de alto custo (TC, RNM, Doppler)
necessitam de senha para cobrança, mesmo que sejam solicitadas após
o procedimento executado na emergência.
Prazos para resposta a solicitação de validação prévia e para
realização:
Descrição Prazo resposta / RN 395
Urgência e emergência Imediato
Serviços de diagnóstico por laboratório de
análises clínicas em regime ambulatorial Até 3 dias úteis
Demais serviços de diagnóstico e terapia
em regime ambulatorial Até 5 dias úteis
Atendimento em regime de hospital-dia Até 5 dias úteis
Procedimentos de Alta Complexidade –
PAC (medicamentos quimioterápicos e
com diretrizes de utilização)
Até 10 dias úteis
Atendimento em regime de internação
eletiva Até 10 dias úteis
6.2. SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT) EXAMES:
• Citogenética;
• Tomografia computadorizada e ressonância nuclear
magnética;
• Hemodinâmica, angiografia, radiologia intervencionista e
medicina nuclear in vivo (cintilografias);
• Procedimentos realizados por via endoscópica ou video-
assistidos, tais como endoscopia digestiva alta, colonoscopia,
toracoscopia, nasofibrolaringoscopia, mediastinoscopia,
artroscopia, etc.;
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• Polissonografia, eletroneuromiografia, potenciais evocados,
mapeamento cerebral e EEG computadorizado.
• Ultrassonografia com doppler;
• Teste Ergométrico Computadorizado;
• Mamografia;
• Urodinâmica completa; e
• Dermatoscopia, biópsias e punções em geral.
TERAPIAS AMBULATORIAIS:
• Fisioterapia, reeducação postural global (RPG), hidroterapia
e acupuntura;
• Psicoterapia, fonoaudioterapia, nutrição, exercícios de
ortóptica e terapia ocupacional;
• Quimioterapia e radioterapia;
• Hemodiálise e diálise peritoneal;
• Terapias por ondas de choque;
• Medicina hiperbárica; e
• Quaisquer procedimentos ambulatoriais que demandem
cobrança de auxiliares, anestesistas ou acomodação em Day
Clinic.
ACUPUNTURA E FISIOTERAPIA
As sessões de acupuntura e fisioterapia ambulatoriais estão
sujeitas a autorizações prévias a cada 10 (dez) sessões, mediante laudo
justificativo e plano de tratamento.
O valor estipulado da sessão de acupuntura já inclui as agulhas
descartáveis, independentemente da quantidade utilizada.
Apenas médicos especificamente cadastrados poderão proceder
a cobranças de tratamentos de fisiatria e acupuntura. Profissionais
fisioterapeutas devem emitir cobranças conforme codificação TUSS.
FONOAUDIOTERAPIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (TERAPIAS ESPECIAIS)
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As consultas/sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia
ocupacional estão sujeitas a autorizações prévias.
A CREDENCIANTE contempla a cobertura em fonoaudiologia,
psicoterapia e terapia ocupacional desde que requisitado por médico e
nos limites previstos na legislação de planos de saúde ou nos padrões
contratados por cada Cliente.
Para qualquer tratamento só será permitida no máximo uma
sessão diária de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional.
QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA
Para a realização de quimioterapia e radioterapia, será necessário
a solicitação de senha para o procedimento médico (honorário médico) e
o “ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA” (para análise dos
medicamentos quimioterápicos) ou “ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE
RADIOTERAPIA”, via WEB (www.connectmed.com.br), com
preenchimento do formulário eletrônico, anexando ainda o pedido médico
e o formulário de quimioterapia ou radioterapia na respectiva solicitação.
A resposta sobre a autorização da senha ocorrerá, no mínimo, em
5 (cinco) dias úteis, se atendidas todas as exigências (pedido médico e
anexo de quimioterapia devidamente preenchido contendo plano
terapêutico, finalidade, peso, altura, Superfície corpórea, TNM,
Medicamentos, dosagem, data do diagnóstico, data de aplicação e etc.).
É obrigatória a solicitação de autorização prévia para utilização de
medicamentos Quimioterápicos e Radioterápicos, devendo esta ser
solicitada com antecedência da realização do procedimento.
REMOÇÕES
A CREDENCIANTE contempla o atendimento em remoções por
ambulância.
O CREDENCIADO executante do serviço deverá previamente
solicitar a senha de autorização, via WEB ou por meio da Central de
Atendimento Gama Saúde, mediante o encaminhamento de relatório
médico detalhado, requisito considerado obrigatório para a liberação.
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7. INTERNAÇÕES HOSPITALARES
Para a realização de internações eletivas haverá sempre a
necessidade de autorização prévia. No caso de internação de natureza de
urgência ou emergência, a solicitação de senha deverá ser realizada em
até 01 (um) dia.
A solicitação deverá ocorrer pelo usuário ou pelo médico
assistente não contratado via Central de Atendimento Gama Saúde ou
pelo CREDENCIADO, mediante o preenchimento de formulário eletrônico
via WEB (www.connectmed.com.br), na ferramenta específica de pré-
autorização em internação.
Em casos de inconsistência no sistema, o CREDENCIADO
poderá obter a autorização mediante solicitação telefônica pela Central de
Atendimento Gama Saúde.
A resposta a respeito da autorização da internação estará
disponível para consulta na WEB (www.connectmed.com.br) em até 10
(dez) dias úteis, conforme definido no quadro disposto acima.
Caso a resposta não esteja disponível via WEB, o
CREDENCIADO poderá verificá-la por meio da Central de Atendimento
Gama Saúde, via e-mail ou, em casos excepcionais por contato telefônico
ativo com o CREDENCIADO. A senha fornecida poderá ser transcrita no
pedido de internação a ser entregue ao usuário para encaminhamento ao
hospital.
Para qualquer solicitação de prorrogação deverá ser enviado um
relatório contendo:
• Diagnóstico (s);
• Histórico;
• Evolução;
• Justificativa técnica de prorrogação;
• Medicamentos em uso (opcional);
• Programação de internação (justificativa do total de diárias
solicitadas).
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As despesas hospitalares deverão ser faturadas via WEB
(www.connectmed.com.br), por meio do preenchimento da “GUIA DE
RESUMO DE INTERNAÇÃO”, registrando-se sempre a senha de
autorização.
As prorrogações deverão ser solicitadas à CREDENCIANTE via
WEB (www.connectmed.com.br).
Por motivos administrativos os hospitais poderão, em internações
prolongadas, concluir parcialmente a cobrança, a cada 15 (quinze) dias,
solicitando emissão de senha para prorrogação por meio da “GUIA DE
RESUMO DE INTERNAÇÃO”.
O CREDENCIADO deverá faturar cada parcial de prorrogação
com senha correspondente ao período.
Caso haja a necessidade de mais campos que os dispostos no
“ANEXO DE OUTRAS DESPESAS” para o faturamento de despesas
hospitalares, poderão ser utilizados quantas guias forem necessárias.
Estão sujeitas à autorização mediante a obtenção de senhas
específicas os seguintes eventos vinculados à internação:
• Prorrogação do período previamente liberado;
• Remoção para tratamentos/exames em outro prestador; e
• Uso de órteses, próteses ou materiais especiais – OPME
(DMI).
Salientamos que não existe necessidade de senhas prévias para
exames, tratamentos, medicamentos e materiais, exceto OPME (DMI),
solicitados ou utilizados no decorrer da internação.
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8. INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
Para a realização de internações psiquiátricas haverá sempre a
necessidade de autorização prévia.
A cobertura de internações em hospital psiquiátrico ou em
unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de
transtornos psiquiátricos específicos, se dará conforme legislação vigente.
As despesas hospitalares serão sempre faturadas via WEB
(www.connectmed.com.br) ou por meio da “GUIA RESUMO DE
INTERNAÇÃO”, registrando-se sempre a senha de autorização.
Os honorários médicos de serviços em vigência de internação
podem ser cobrados via WEB (www.connectmed.com.br)
alternativamente ao envio da “GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO” ou
da "GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL" para os profissionais
CREDENCIADOS diretamente. Cada prestador CREDENCIADO
diretamente deve utilizar sua própria "GUIA DE HONORÁRIO
INDIVIDUAL".
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9. ASSISTÊNCIA E INTERNAÇÃO DOMICILIARES
O Home Care trata-se de um subprograma especial com
operacionalização específica conforme cada Cliente e produto da
CREDENCIANTE. Em assim sendo, a verificação de cobertura e
solicitação por meio da WEB ou pela Central de Atendimento Gama
Saúde será sempre obrigatória.
Como definido em legislação regulamentadora, especificamente
no tocante ao Rol de Coberturas Assistenciais obrigatórias, a internação
domiciliar representa alternativa assistencial à internação hospitalar, que,
quando oferecida mediante critérios exclusivos da CREDENCIANTE,
segue as mesmas regras legais e de cobertura do atendimento em
ambiente hospitalar.
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10. OPME - ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS DE USO CIRÚRGICO (DMI – DISPOSITIVOS MÉDICOS IMPLANTÁVEIS)
A CREDENCIANTE se reserva o direito de avaliação e
negociação prévia do material e seu valor. Nos casos em que o
procedimento não for eletivo, a comunicação do uso do OPME (DMI)
deverá ser feita sempre até o primeiro dia útil subsequente ao evento.
Nas solicitações pós-cirúrgicas, serão necessários o envio dos
seguintes documentos:
• Relação de OPME (DMI) utilizados, suas respectivas
cotações;
• Comprovação por meio de relatório médico ou descritivo
cirúrgico.
A CREDENCIANTE, por meio de sua área técnica, reserva-se ao
direito de efetuar glosas em valores e quantidades de OPME (DMI) que
não estejam em conformidade com os critérios acima descritos.
O CREDENCIADO poderá requisitar o OPME (DMI) por meio do
“ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE OPME”, disponível via WEB
(www.connectmed.com.br).
O respectivo OPME (DMI) deverá estar vinculado à solicitação de
internação que possua o procedimento cirúrgico que justifique sua
utilização.
Será necessário o envio das solicitações de acordo com as
orientações abaixo:
• Enviar as cotações de materiais, não incluindo as taxas
acordadas;
• Enviar a nota fiscal do material efetivamente utilizado anexo à
conta.
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Conforme preconiza resolução específica da ANS (RN Nº
424/2017 e suas posteriores atualizações) será sempre necessário nos
casos eletivos o envio prévio e detalhado da relação de materiais
especiais, acompanhados de 3 (três) diferentes opções de fabricantes e
cotações.
A CREDENCIANTE, por meio de sua área técnica, reserva-se ao
direito de escolha e autorização específica ou ainda, se previsto ou não
limitado em contrato específico, de compra direta com reposição.
As autorizações devem ser obtidas nos materiais de alto custo
com valor a partir de R$1.000,00 (mil reais).
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11. PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE PERÍCIA PRÉVIA
Estão sujeitos à eventual perícia prévia pela CREDENCIANTE por meio
de prestadores especialmente CREDENCIADOS, os seguintes
procedimentos:
• Cirurgias plásticas reparadoras de mama ou de parede
abdominal (quando fora da DUT – Diretrizes de Utilização da
ANS);
• Cirurgias oftalmológicas de pálpebras (qualquer tipo);
• Cirurgias plásticas reparadoras ou otorrinolaringológicas de
nariz e orelha;
• Cirurgia de obesidade mórbida;
• Cirurgias em deformidades congênitas (quando ausente
laudo justificativo);
• Demais cirurgias plásticas reparadoras.
A critério da CREDENCIANTE, as perícias poderão ser
substituídas por laudos detalhados ou documentação fotográfica.
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12. FATURAMENTO
Instruções gerais do faturamento.
As cobranças das contas de serviços médicos e hospitalares
deverão ser encaminhadas de acordo com a legislação vigente, que
estabelece o padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar)
entre operadoras e prestadores de serviço de saúde sobre os
atendimentos prestados aos usuários.
Ocorrendo a interrupção do serviço de troca eletrônica de
informações entre o CREDENCIADO e a CREDENCIANTE, as partes
deverão utilizar o padrão de conteúdo e estrutura (papel ou qualquer outro
modo acertado entre elas) como forma contingencial de troca de
informações sobre os eventos assistenciais realizados aos beneficiários
de planos de saúde enquanto perdurar a interrupção, garantindo assim
que não haja interrupção no atendimento assistencial ao beneficiário.
A CREDENCIANTE disponibiliza duas formas de faturamento,
sendo elas por on-line/paper less ou físico.
Em caso de dúvidas sobre o processo de envio de “XML”, entre
em contato via WEB (www.connectmed.com.br), pelo link “Dúvidas” que
está localizado no canto superior direito da tela.
Em caso de conta parcial, para cada faturamento, físico ou on-
line/paper less, deverá ser emitida uma Nota Fiscal separadamente.
Caso haja atuação de dois CREDENCIADOS ou mais para o
mesmo atendimento/usuário, estes deverão enviar seu faturamento
separado com a devida capa de lote/protocolo e seus respectivos
formulários para cobranças.
Não será o médico assistente remunerado pela consulta eletiva
de retorno inferior ao prazo pactuado em contrato, assim entendida como
sendo aquela que dá continuidade à consulta inicial como, por exemplo,
no caso de necessidade de exames que não puderam ser apreciados
naquela primeira consulta.
Excetuam-se do disposto acima, os casos de alterações de sinais
e/ou sintomas que venham a requerer nova análise, exame físico,
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hipóteses ou conclusão diagnóstica e prescrição terapêutica, bem como
aquelas doenças com tratamentos prolongados, cuja consulta poderá ser
cobrada, a critério do médico assistente, desde que devidamente
justificada por ele.
Deverá ser encaminhado para cobrança/pagamento o mesmo
código que foi liberado.
Para o cálculo dos valores dos serviços médicos executados, o
CREDENCIADO deverá considerar os valores negociados e disposto em
contrato.
A ausência de quaisquer das informações de faturamento listadas
neste capítulo, seja ela on-line/paper less ou física, ou ainda que
apresente divergência que prejudique a análise da conta, implicará na
rejeição da cobrança e a conta será devolvida para correção, sem ensejar
interrupção ou recontagem do prazo de entrega.
Conta devolvida: entende-se por conta devolvida, os documentos
de cobrança devolvidos integralmente ao prestador para correção por
terem apresentado erros de preenchimento, insuficiência ou divergência
de informações que impossibilitem seu processamento completo.
• Não gera glosa sistêmica.
• A conta não será considerada recebida.
• O prazo de entrega da conta não é interrompido e nem há
recontagem do prazo.
A conta será devolvida por e-mail no caso de faturamento on-
line/paper less ou via postal no caso de faturamento físico.
Atenção: O valor da Nota Fiscal obrigatoriamente deverá ser igual
ao do Arquivo XML e do faturamento físico (se o caso);
Atenção: O processamento das contas e pagamento estão
condicionados a entrega da documentação correta, dentro do prazo de 90
(noventa) dias.
Atenção: O CREDENCIADO poderá fazer a cobrança dos
honorários médicos individuais desde que o serviço esteja contratado e
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autorizado. Fora destas hipóteses o faturamento deverá ser feito via
Hospital ou Cooperativa quando o caso.
Atenção: Os pagamentos dos serviços prestados pelos
CREDENCIADOS se basearão nas informações cadastrais apresentadas
e registradas em sistema, sendo exclusiva obrigação do CREDENCIADO
atualizar seus dados sempre que houver qualquer alteração. A
CREDENCIANTE se eximirá de toda e qualquer culpa pelo
inadimplemento de qualquer cobrança no tocante a falta de atualização
cadastral de seus CREDENCIADOS.
12.1. FATURAMENTO ON-LINE/PAPER LESS
O faturamento on-line/paper less dos serviços prestados se dará
por meio do envio de e-mail para o endereço
[email protected], anexando os arquivos em XML
correspondentes bem como a respectiva Nota Fiscal em PDF.
No “assunto” do e-mail o CREDENCIADO deverá informar o
número do protocolo gerado pelo XML e o número da Nota Fiscal.
Caso haja mais de um arquivo XML para uma nota fiscal emitida,
o CREDENCIADO deverá informar no corpo do e-mail o número de cada
protocolo gerado que deverão ser vinculados a Nota Fiscal encaminhada.
O faturamento on-line/paper less é válido, atualmente, para
consultas eletivas, exames eletivos com ou sem senha, análises clínicas
– que não tenham cobrança de materiais, medicamentos e taxas,
radiografia, ultrassom (exceto doppler), tratamento seriado e terapias
especiais (Fisioterapia, Psicoterapia, Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional).
Nos demais casos, e quando houver cobranças que contenham
mat/med/taxas, o faturamento se deverá ocorrer por meio físico.
As notas fiscais não devem ser encaminhadas por meio dos
endereços eletrônicos como (prefeitura e /ou próprio NF), devendo ser
enviada por meio de e-mail corporativo ou pessoal e anexada ao mesmo.
Nos casos de Faturamento on-line/paper less, será de
responsabilidade do CREDENCIADO o arquivamento e guarda dos
documentos referentes aos atendimentos prestados aos usuários da
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CREDENCIANTE e preservação das informações contidas, observadas
as questões éticas e o sigilo profissional.
O arquivo deverá ser mantido por um prazo de 5 (cinco) anos,
conforme previsto pela legislação vigente.
É reservado à CREDENCIANTE o direito de solicitar a
apresentação de relatórios, auditoria, informações, esclarecimentos e/ou
documentos comprobatórios dos serviços médico-hospitalares prestados
aos usuários, cabendo ao CREDENCIADO disponibilizar o acesso aos
mesmos quando necessário no prazo de até 10 (dez) dias úteis.
12.2. ENVIO DO FATURAMENTO POR MEIO FÍSICO
Nos casos não contemplados no item acima, o faturamento
deverá ser entregue pessoalmente ou via postal, no endereço da sede da
CREDENCIANTE e obrigatoriamente deverá conter os seguintes itens:
• Conta física (Guias/Anexos listados no item “Das Guias”);
• Arquivo (XML);
• Nota fiscal;
• Descritivo cirúrgico, relatório de gasto de sala, relatório
médico ou invólucros, nos casos de cobrança de OPME
(DMI);
• Conta suja e conta limpa, Capeante ou Relatório de Auditoria
Hospitalar (RAH) (apenas nos casos de Auditoria in loco);
• Relatório Médico ou Laudo Médico (nos casos de internação
sem Auditoria in loco);
• Capa de Lote preenchida, assinada e carimbada pelo
prestador CREDENCIADO, conforme a seguir descrita e
exemplificada;
• Protocolo faturamento eletrônico.
12.3. LOCAL DE ENTREGA DO FATURAMENTO FÍSICO
O CREDENCIADO deverá encaminhar o faturamento físico no endereço
abaixo:
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• Alameda Xingu, n.º 512,18º andar, Alphaville Industrial, CEP:
06455-914, Barueri/SP, obrigatoriamente aos cuidados da
Área de Recepção de Contas Médicas.
Atenção: Será obrigatório (e indispensável) o envio do arquivo XML
quando do encaminhamento do faturamento pela via física.
12.4. FATURAMENTO DE PESSOAS FÍSICAS
Além dos itens listados acima, o faturamento dos
CREDENCIADOS Pessoas Físicas deverá vir acompanhado das
seguintes informações:
• Declaração informando se já está havendo retenção de INSS,
por outra fonte pagadora, indicando o valor ou o recolhimento
pelo teto máximo e o CNPJ da instituição que está efetuando
o recolhimento;
12.5. FATURAMENTO DE PESSOAS JURÍDICAS
Além dos itens listados acima, o faturamento dos
CREDENCIADOS Pessoa Jurídica deverá vir acompanhado das
seguintes informações:
• Comprovantes de eventual isenção tributária a cada
revalidação (a cada final do período de validade da
declaração);
No caso de entidades dispensadas da emissão de Nota Fiscal,
deverá o prestador emitir RECIBO contendo: nome do prestador, nº de
inscrição no cadastro de contribuintes, atividade sujeita ao tributo e valor
total do serviço (valor bruto da fatura).
12.6. PRAZOS PARA ENTREGA DOS FATURAMENTOS
O prazo limite para entrega do faturamento será de 90 (noventa)
dias, contados a partir da data do atendimento prestado ao Beneficiário
ou do início da internação.
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Nos casos de internações de longa permanência, onde poderão
ser emitidas faturas parciais, o início do computo do prazo de 90 (noventa)
dias se dará da data início da cada prorrogação.
O faturamento será considerado recebido no momento da
recepção da documentação pela CREDENCIANTE.
12.7. PERDA DO PRAZO DE ENTREGA DO FATURAMENTO
Na hipótese de a CREDENCIANTE receber o faturamento dos
serviços fora do prazo de 90 (noventa) dias, a cobrança será
automaticamente rejeitada.
Caso o faturamento seja rejeitado nesta condição, o
CREDENCIADO deverá entrar em contato com a Central de Atendimento
ao Prestador, no prazo de até 05 (cinco) dias úteis após a comunicação
da rejeição, solicitar abertura para envio do faturamento fora do prazo e
apresentar suas justificativas.
A CREDENCIANTE terá 15 (quinze) dias úteis contados da
apresentação da justificativa para emitir seu parecer.
Caso o CREDENCIADO não apresente justificativa plausível,
devidamente fundamentada e comprovada, que demonstre participação
da CREDENCIANTE na perda do prazo de envio do faturamento, ficará a
CREDENCIANTE desobrigada quanto ao pagamento da respectiva
cobrança.
12.8. PAGAMENTO DAS CONTAS
O pagamento das contas será realizado conforme o
CRONOGRAMA DE PAGAMENTO de acordo com a forma pactuada em
contrato.
O referido cronograma estará disponível na opção:
http://www.redegamasaude.com.br/index.php > Central de
Downloads > CRONOGRAMA DE PAGAMENTO À REDE
REFERENCIADA OPERADORA CREDENCIANTE.
O Cronograma de Pagamento de contas será atualizado
anualmente e publicado no mesmo endereço acima.
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12.9. GUIAS
Ao final de cada guia física existem campos específicos para
assinatura do usuário, ou responsável, bem como para assinatura do
CREDENCIADO, ou médico responsável. Junto à assinatura do
CREDENCIADO deverá ser sempre registrado o carimbo do profissional
com a respectiva inscrição no conselho de classe.
A codificação a ser utilizada no campo “2 – NÚMERO DA GUIA
REFERENCIADA” e/ou da “GUIA DE OUTRAS DESPESAS”, deverá ser
a repetição do código de identificação do usuário do plano, permitindo ao
sistema informatizado o relacionamento (link) com a “GUIA SP/SADT”
original solicitante do procedimento em compatibilidade ao pedido que
deve estar em anexo.
12.10. SADT e PRONTO SOCORRO
As cobranças de atendimentos de SADT e realizadas em pronto
socorro deverão utilizar a "GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL /
SERVIÇO AUXILIAR DE DIANÓSTICO E TERAPIA - GUIA SP/SADT”,
tanto para procedimentos que necessitam de autorização prévia, quanto
para os isentos de senha, disponibilizada via WEB
(www.connectmed.com.br).
Cobranças de procedimentos com múltiplas sessões, como
inalações, fonoaudioterapias, psicoterapias, fisioterapias, RPG ou
acupuntura, poderão ser faturados em guia única, apresentando na
própria “GUIA SP/SADT”, a informação da data de cada uma das sessões
nas diversas linhas assinadas pelo paciente para inclusão de
procedimentos. Caso sejam necessários mais campos que o disposto na
"GUIA SP/SADT” original, deverão ser utilizados quantas "GUIAS DE
OUTRAS DESPESAS” forem precisas.
No caso de consulta realizada em pronto socorro, se fará
necessário o envio da “GUIA SP/SADT”.
Nos casos de atendimentos de natureza “urgência ou
emergência”, será obrigatório o pedido de senha, em até 2 (dois) dias úteis
posteriores ao atendimento, dos procedimentos que exigem autorização
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listados no item 3.1. (SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E
TERAPIA (SADT)).
12.11. CONSULTAS
As consultas médicas realizadas em consultórios ou
ambulatórios, sempre serão cobradas eletronicamente via WEB
(www.connectmed.com.br) por meio do formulário “GUIA DE
CONSULTA”, disponíveis para download e impressão e com a utilização
do código 10.10.101-2.
Havendo necessidade da realização de outros procedimentos, de
pequena complexidade, durante a consulta, o CREDENCIADO deverá
utilizar-se da “GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS”.
Ocorrendo necessidade de encaminhamento a outro profissional,
ou de serviços complementares simples ou de rotina, o CREDENCIADO
deverá solicitá-los em receituário próprio, entregando a solicitação ao
usuário.
No caso de consulta realizada em pronto socorro, se fará
necessário o envio da “GUIA SP/SADT”.
12.12. HONORÁRIOS DE INTERNAÇÃO
Os honorários médicos de serviços em vigência de internação
deverão ser cobrados por meio da “GUIA DE RESUMO DE
INTERNAÇÃO” ou da "GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL", disponível
via WEB (www.connectmed.com.br).
12.13. COBRANÇAS DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS
Todos os procedimentos e itens de cobrança, envolvendo além
de honorários, as diárias, taxas, materiais e medicamentos, devem ser
discriminados individualmente na interface eletrônica por meio do
“ANEXO DE OUTRAS DESPESAS”, utilizando as codificações e
descrições previstas nos contratos estabelecidos e, notadamente no caso
de materiais e medicamentos, as descrições das tabelas comerciais
SIMPRO e BRASÍNDICE, quando assim contratadas, tudo conforme o
padrão TUSS.
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Para os materiais • Código TUSS;
• Descrição do Nome do Material (ex.: Agulha)
• Medida (metros, centímetros, milímetros);
• Cores (azul, branco, bege, rosa);
• Tamanho (pequeno, médio, grande ou
extragrande);
• Fabricante;
• Modelo; e
Quantidade (unidades, pacotes, rolos, caixas).
Para os
medicamentos:
• Código TUSS;
• Nome comercial ou nome genérico (princípio
ativo);
• Dosagem (gramas, miligramas, unidades
internacionais [UI], litros, entre outros);
• Apresentação e quantidade de comprimidos,
drágeas, cápsulas, bisnagas, tubos, frasco,
ampola, frasco ampola, bolsa, envelope, sachê,
disco adesivo, seringa, supositório, lata, goma,
tablete, flaconete, pastilha, rolo, lenço, pacote,
entre outros; e
Laboratório Fabricante do Produto.
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13. RECURSO DE GLOSA
Glosa: entende-se por glosa a diferença existente entre os valores
informados e os liberados para pagamento, sejam eles decorrentes de
divergências de cálculo, de contratação, questões técnicas, ausência de
autorização, falhas de digitação e/ou de preenchimento da conta, etc.
As glosas serão informadas ao CREDENCIADO por meio do
Demonstrativo de Pagamento (Extrato on-line), disponível via WEB
(www.connectmed.com.br). Aba “Extrato”, no campo “Visualizar”, clicar na
“lupa”, utilizar a opção “Detalhar” e clicar na “lupa” novamente. Os itens
que apresentarem glosa terão a opção “aceitar” ou “recursar”.
Clicando no campo “aceitar” o CREDENCIADO considerará a
glosa aceita, não cabendo recurso posterior. Porém, ao clicar na opção
“recusar” o CREDENCIADO deverá apresentar suas justificativas.
O CREDENCIADO gozará de um prazo de 60 (sessenta) dias,
contados a partir da data agendada para o adimplemento da conta
constante do cronograma de pagamento da CREDENCIANTE, para
apresentar suas justificativas com relação a parte glosada da fatura ou
aceitar a respectiva glosa clicando na opção “Glosa Aceita”.
O CREDENCIADO deverá apresentar seu recurso via WEB, no
mesmo campo de visualização do Demonstrativo de Pagamento, que
gerará um número de protocolo para acompanhamento da análise do
recurso.
No caso de glosa técnica realizada por meio de equipe
especializada (médica e enfermagem) da CREDENCIANTE, o
CREDENCIADO deverá, necessariamente, apresentar justificativa de
âmbito técnico-procedimental.
A CREDENCIANTE gozará de um prazo de 60 (sessenta) dias,
contados a partir da data de abertura do protocolo do recurso para
proceder a análise e julgamento.
Caso o CREDENCIADO não apresente sua justificativa no prazo
transcrito acima, o pagamento e a glosa aplicada serão considerados
tacitamente corretos e aceitos.
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Após a análise do Recurso da Glosa, a CREDENCIANTE
publicará sua decisão no campo de Acompanhamento de Glosa,
podendo:
• Deferir o recurso;
• Indeferir o recurso;
• Solicitar complementação do recurso.
No caso de deferimento do recurso, o pagamento do montante
glosado indevidamente ocorrerá até o segundo cronograma seguinte ao
da publicação do deferimento, respeitado os períodos de fechamento.
No caso de indeferimento do recurso, a glosa será mantida e o
protocolo será finalizado.
No caso de solicitação de complementação do recurso, o
CREDENCIADO gozará de mais 60 (sessenta) dias para cumprir com o
quanto solicitado, devendo apresentar tal complementação no item
“Anexar Documento” no campo “Acompanhar Glosa”.
No silêncio do CREDENCIADO com relação a complementação
do recurso, a glosa será mantida e o protocolo será finalizado.
Com a apresentação da complementação do recurso, a
CREDENCIANTE gozará de um prazo de 60 (sessenta) dias, contados a
partir da data da complementação, para proceder a análise e julgamento.
Se, após a apresentação da complementação do recurso, a
CREDENCIANTE entender por deferi-lo, o pagamento do montante
glosado indevidamente ocorrerá até o segundo cronograma seguinte ao
da publicação do deferimento, respeitado os períodos de fechamento.
No caso de indeferimento, a glosa será mantida e o protocolo será
finalizado.
Em hipótese alguma o prazo para recurso será reaberto, não
sendo autorizado cobrança direta da glosa contra os usuários da
CREDENCIANTE ou a seus clientes.
Quando houver divergência de opiniões com relação a aplicação
das glosas, prevalecerá o entendimento da CREDENCIANTE.
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Com a manutenção da glosa na hipótese de perda do prazo ou de
indeferimento do recurso, o CREDENCIADO concederá à
CREDENCIANTE a mais ampla, irrestrita e geral quitação com relação
aos pagamentos realizados, para nada mais reclamar, mesmo de forma
judicial ou extrajudicial, não permitindo ainda ao CREDENCIADO direito
de interromper ou suspender os atendimentos.
O CREDENCIADO se sujeitará as penalidades previstas em
contrato caso suspenda os atendimentos por conta do indeferimento das
glosas ou envie cobranças diretamente aos beneficiários ou clientes da
CREDENCIANTE.
Tabela Geral Codificação TUSS, Subgrupo e Item de Grupo.
Clique aqui e consulte a Tabela Geral Codificação TUSS, Subgrupo e Item de
Grupo.
