SEMINAR HASIL PENELITIAN

Oleh : Citra Tri Wahyumi Faisel NIM I11106035 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tanjungpura Program Studi Pendidikan Dokter Pontianak 2011

Judul PenelitianGAMBARAN EFEK SAMPING

KEMOTERAPI BERBASIS ANTRASIKLINPADA PASIEN KANKER PAYUDARA

DI RSUD DOKTER SOEDARSOPONTIANAK

Abstrak

Latar BelakangKanker payudara merupakan masalah utama kesehatan wanita di dunia. Salah satu terapi pada kanker payudara adalah kemoterapi berbasis antrasiklin. Obatobat kemoterapi juga menyerang selsel normal sehingga dapat menimbulkan efek samping.

TujuanMengetahui efek samping kemoterapi berbasis antrasiklin yang sering dialami pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak, waktu mulai muncul, lamanya pemulihan dan perubahan rambut setelah kemoterapi. MetodologiPenelitian deskriptif dengan pendekatan cross sectional. Data diambil melalui wawancara terhadap pasien kanker payudara yang

HasilDidapatkan 51 pasien sebagai sampel penelitian. Efek samping tersering adalah alopesia (94,1%). Efek samping yang mulai muncul segera sampai 3 hari setelah kemoterapi yaitu mual (100%), muntah (100%), diare (80%), rentan terinfeksi (61,5%), neuropati (50%) dan myalgia (90%); >1 minggu yaitu stomatitis (41,7%) dan trombositopenia (100%); 3 minggu

Lamanya pemulihan 2-6 bulan pada alopesia (89,6%); >6 bulan pada neuropati (93,8%). Setelah kemoterapi rambut menjadi lebih bergelombang (78,4%), lebih hitam (82,4%) dan lebih tebal (90,2%).

KesimpulanEfek samping kemoterapi berbasis antrasiklin yang paling sering adalah alopesia. Waktu mulai muncul dan waktu pemulihan bervariasi pada masing-masing efek samping.

BAB I

PENDAHULUAN

Latar BelakangKanker payudara merupakan salah satu masalah utama kesehatan wanita di dunia Di Amerika Serikat, pada tahun 2009 diperkirakan sekitar 192.370 kasus baru kanker payudara infasif dan 62.280 kasus kanker payudara in situ.1 Di Indonesia insiden kanker payudara sebesar 100 per 100.000 perempuan.2

Latar Belakang

Di RSUD Dokter Soedarso terdapat 170 kasus baru kanker payudara pada tahun 2007.3 Terapi kanker payudara dapat digolongkan menjadi pembedahan, radioterapi, kemoterapi dan terapi hormonal.4 Efek samping kemoterapi timbul karena obat-obat kemoterapi juga menyerang sel-sel sehat, terutama sel-sel yang membelah dengan cepat.5

Latar Belakang

Penelitian oleh Love et al., didapatkan efek samping yang dialami pasien yang menjalani kemoterapi:6 Kerontokan rambut 89% Mual 87% Lelah 86% Muntah 54% Gangguan tidur 46% Peningkatan berat badan 45%

Latar Belakang Sariawan 44% Kesemutan 42% Gangguan pada mata 38% Diare 37% Konstipasi 19 % Kemerahan pada kulit 18% Penurunan berat badan 13%.6

Latar Belakang

Berdasarkan National Cancer Institute, efek samping yang dapat terjadi akibat kemoterapi berbasis antrasiklin dikelompokkan menjadi mual, muntah, diare, stomatitis, alopesia, rentan terinfeksi, trombositopenia, neuropati dan myalgia.7

Latar Belakang

Dalam suatu penelitian yang dilakukan oleh Kiebert et al., didapatkan lebih dari 80% wanita yang menjalani kemoterapi mengatakan bahwa alopesia merupakan aspek paling traumatik dari kemoterapi yang dijalaninya, 8% pasien bahkan berhenti dari kemoterapi karena ketakutannya akan mengalami alopesia.8

Latar BelakangEfek samping tersebut mulai muncul pada waktu yang berbeda-beda dan dapat menimbulkan keluhan subyektif yang dirasakan pasien.9 Efek samping yang dialami pada periode waktu tertentu akan mengalami proses pemulihan. 10 Waktu yang diperlukan untuk terjadinya pemulihan berbeda pada masing-masing efek samping.10

Latar Belakang

Belum ada penelitian tentang efek samping kemoterapi, waktu efek samping tersebut mulai muncul, lamanya proses pemulihan dan kondisi rambut setelah kemoterapi pada pasien kanker payudara yang mendapat kemoterapi di RSUD Dokter Soedarso Pontianak sehingga peneliti tertarik untuk meneliti hal tersebut.

Latar Belakang

Peneliti memfokuskan penelitian ini pada efek samping kemoterapi berbasis antrasiklin karena regimen kemoterapi yang digunakan di RSUD Dokter Soedarso adalah regimen kemoterapi berbasis antrasiklin

Rumusan MasalahEfek samping kemoterapi berbasis antrasiklin apa saja yang sering dialami pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak ? Kapan efek samping tersebut pertama kali dirasakan oleh pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak ?

Rumusan MasalahBerapa lama waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya pemulihan pada masing-masing efek samping yang dialami pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak ? Bagaimana kondisi rambut setelah menjalani kemoterapi pada pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak?

TujuanMengetahui efek samping kemoterapi berbasis antrasiklin apa saja yang sering dialami pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak. Mengetahui kapan efek samping tersebut pertama kali dirasakan oleh pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak.

TujuanMengetahui lamanya waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya pemulihan pada masing-masing efek samping yang dialami pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak. Mengetahui kondisi rambut setelah menjalani kemoterapi pada pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak.

Manfaat Penelitian

Bagi Instansi Rumah Sakit Memberikan data mengenai efek samping kemoterapi berbasis antrasiklin yang sering dialami pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak. Memberikan data mengenai waktu efek samping tersebut pertama kali dirasakan oleh pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak.

Manfaat Penelitian Memberikan data tentang lamanya proses pemulihan masing-masing efek samping kemoterapi berbasis antrasiklin yang dialami pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Potianak. Memberikan data tentang kondisi rambut setelah menjalani kemoterapi pada pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak. Sebagai data untuk memberikan edukasi kepada pasien.

Manfaat Penelitian

Bagi Institusi Pendidikan Menambah data ilmiah di bidang kesehatan yang dapat menjadi dasar penelitian selanjutnya.

Bagi Peneliti Memperoleh pengalaman tentang membuat karya tulis ilmiah.

Manfaat PenelitianMemberikan gambaran nyata tentang efek samping kemoterapi berbasis antrasiklin, waktu mulai munculnya efek samping tersebut, dan waktu pemulihan masingmasing efek samping yang dialami pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso Pontianak. Memberikan gambaran nyata tentang kondisi rambut setelah menjalani kemoterapi pada pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kanker Payudara

Terapi yang digunakan pada kanker payudara: 4 Pembedahan : bedah radikal, bedah konservatif Radioterapi : terapi kuratif dan terapi paliatif Kemoterapi : neo-ajuvan dan ajuvan Terapi hormonal : bila terjadi metastasis

KemoterapiPenggunaan obat-obatan untuk merusak dan mematikan sel-sel kanker. 12 Pola pemberian kemoterapi :

Kemoterapi neo-ajuvan Kemoterapi ajuvan

Regimen Kemoterapi Kanker Payudara10

Regimen Kemoterapi Kanker Payudara

Kemoterapi Berbasis Antrasiklin

Fluorourasil

Doksorubisin Interkalasi dalam DNA Terikat pada membran sel Pembentukan radikal oksigen

Siklofosfamid Reaksi mustard fosforamid dengan DNA

Efek Samping

Efek samping kemoterapi berbasis antrasiklin yang sering ditemukan:7 Mual Muntah Diare Stomatitis Alopesia Rentan terinfeksi Trombositopeni Neuropati Myalgia

Waktu Mulai Muncul dan PemulihanEfek SampingMual - Muntah Diare Stomatitis Alopesia

Waktu Mulai MunculSegera 3 hari Segera pada hari pertama

Lamanya Pemulihan2 3 hari Beberapa hari

Langsung : 7 10 hari Langsung : 5 10 hari Sekunder : setelah 1 Sekunder : 5 9 hari minggu2 3 minggu 3 6 bulan

Rentan terinfeksiTrombositopenia Neuropati

Bervariasi9 10 hari Bebrapa hari

BervariasiBeberapa hari 1 tahun

Myalgia

2 3 hari

4 7 hari

Kerangka KonsepPasien kanker payudara yang mendapat kemoterapi berbasis antrasiklin

a. b. c. d. e. f.g. h. i.

Efek samping Mual Muntah Diare Stomatitis Alopesia Rentan terinfeksi Trombositopeni Neuropati myalgia

a. b. c. d. e.

Lamanya proses pemulihan < 1 minggu 1 4 minggu >1 2 bulan >2 6 bulan >6 bulan

Kondisi Rambut Setelah Kemoterapi

a. b. c. d. e. f.

Onset Terjadinya Efek Samping Segera 3 hari 4 7 hari > 1 minggu > 2 minggu > 3 minggu > 1 bulan

BAB III

METODE PENELITIAN

Desain Penelitian

Desain penelitian yang digunakan oleh penulis pada penelitian ini adalah metode penelitian deskriptif dengan pendekatan studi cross-sectional untuk menggambarkan efek samping kemoterapi berbasis Antrasiklin.

Tempat dan WaktuPenelitian akan dilakukan di RSUD Dokter Soedarso Pontianak dimulai pada bulan Januari Maret 2011 Rancangan jadwal penelitian :

Populasi dan SampelPopulasi target pada penelitian ini adalah pasien kanker payudara yang telah selesai menjalani kemoterapi berbasis antrasiklin. Populasi terjangkau adalah pasien kanker payudara yang telah selesai menjalani kemoterapi berbasis antrasiklin dan berobat jalan di Poli Bedah RSUD Dokter Soedarso. Sampel pada penelitian ini adalah pasien kanker payudara yang telah selesai menjalani kemoterapi berbasis antrasiklin dan berobat jalan di Poli Bedah RSUD Dokter Soedarso serta memenuhi kriteria penelitian.

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah: Pasien yang didiagnosis kanker payudara dan berobat jalan di Poli Bedah RSUD Dokter Soedarso selama periode penelitian. Pasien yang mendapatkan regimen kemoterapi berbasis antrasiklin dan telah selesai menjalani kemoterapi minimal selama 6 bulan terakhir.

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi : Pasien yang menjalani regimen kemoterapi neo-ajuvan yaitu kombinasi AC (Doksorubisin-Siklofosfamid) selama 4 siklus atau regimen kemoterapi ajuvan yaitu kombinasi FAC (FluorourasilDoksorubisin-Siklofosfamid) selama 6 siklus.

Kriteria EksklusiPasien yang menolak untuk diikutsertakan dalam penelitian. Pasien dengan jadwal kemoterapi yang tidak tepat atau berhenti dari siklus kemoterapi yang dijadwalkan.

Cara pemilihan sampelMetode pengambilan sampel nonprobabilitas (non-probability sampling method) Dengan cara consecutive sampling.

Variabel penelitianEfek samping kemoterapi berbasis antrasiklin yang terjadi Waktu efek samping tersebut mulai muncul Waktu pemulihan masing-masing efek samping Kondisi rambut setelah kemoterapi

Definisi OperasionalPasien kanker payudara : pasien di RSUD dr Soedarso yang telah didiagnosis kanker payudara berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologis. Kemoterapi berbasis antrasiklin : kombinasi FAC (FluorourasilDoksorubisin-Siklofosfamid) atau AC(Doksorubisin-Siklofosfamid)

Definisi Operasional

Karakteristik Sampel : gambaran pasien yang menjadi sampel dalam penelitian Usia pasien yang menjalani kemoterapi : 1 minggu > 2 minggu > 3 minggu > 1 bulan

Definisi OperasionalLamanya proses pemulihan adalah periode waktu yang dibutuhkan sejak terjadinya gejala akibat efek samping sampai terjadinya pemulihan pada gejala tersebut. Penggolongan waktu lamanya proses pemulihan yaitu sebagai berikut :

< 1 minggu 1 4 minggu >1 2 bulan >2 6 bulan > 6 bulan

Definisi Operasional

Dikelompokkan menjadi Tipe : tetap atau mengalami perubahan (lebih lurus atau bergelombang). Warna : tetap atau mengalami perubahan. Pertumbuhan : tetap atau mengalami perubahan (lebih tipis atau tebal).

Pengumpulan Data

Data yang diperoleh merupakan data primer dengan melakukan wawancara terstruktur menggunakan kuesioner dan data sekunder dari status rekam medik untuk mengetahui pasien yang telah menjalani kemoterapi.

Pengolahan dan Penyajian Data

Data yang didapat dari kuesioner diolah dengan teknik analisis kuantitatif yaitu analisis univariat yang akan menghasilkan persentase tiap variable dan disajikan dalam bentuk narasi dan tabel distribusi frekuensi.

Etika PenelitianDilakukan informed consent kepada pasien yang menjadi subyek penelitian Peneliti tidak mencantumkan nama setiap subyek penelitian pada laporan hasil penelitian

BAB IV DAN V

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Karakteristik Sampel

Usia pasien yang menjalani kemoterapi

Rata-rata usia : 47,27 tahun Kelompok usia tersering : 45-54 tahun sesuai dengan penelitian sebelumnya di RSUD Dokter Soedarso yang mendapatkan distribusi usia pasien kanker payudara tersering yaitu pada kelompok usia 4554 tahun

Karakteristik Sampel

Konsumsi obat anti mual-muntah

Data dari National Cancer Institute : Efek samping mual berada pada kelompok Frequent (dialami oleh 51-95% pasien) dengan tingkat keparahan berat (severe) Efek samping muntah berada pada kelompok common (dialami oleh 21-50% pasien) dengan tingkat keparahan sedang (moderate)

Frekuensi Efek Samping Kemoterapi Berbasis Antrasiklin pada Pasien Kanker Payudara

Tiga efek samping tersering : alopesia (94,1%), mual (84,3%) dan muntah (58,8%) Penelitian Love, et.al : efek samping tersering yaitu alopesia (89%), mual (87%), lelah (86%) dan muntah (54%) Penelitian Griffin, et.al : efek samping tersering yaitu alopesia (74%), mual (73%), lelah (86%) dan muntah (50%)

Waktu Mulai Muncul Efek Samping Kemoterapi Berbasis Antrasiklin pada Pasien Kanker Payudara

Efek samping yang mulai muncul segera sampai 3 hari setelah pemberian kemoterapi : mual, muntah, diare, infeksi, neuropati dan myalgia Efek samping yang muncul >1 minggu setelah pemberian kemoterapi : stomatitis dan trombositopenia Efek samping yang mulai muncul > 3 minggu setelah pemberian kemoterapi : alopesia

Waktu Pemulihan Efek Samping Kemoterapi Berbasis Antrasiklin pada Pasien Kanker Payudara

Efek samping yang mengalami pemulihan dalam waktu 2-6 bulan : alopesia Efek samping yang mengalami pemulihan dalam waktu >6 bulan : neuropati

Waktu Mulai Muncul dan Pemulihan Efek Samping Kemoterapi Berbasis Antrasiklin pada Pasien Kanker PayudaraEfek Samping Mual dan Muntah Aktivasi CTZ Kerusakan sel saluran cerna Diare Perubahan flora normal usus Kerusakan sel-sel saluran cerna Perubahan motilitas usus Mulai Muncul Kepustakaan segera 3 hari Hasil segera 3 hari Pemulihan Kepustakaa n 2 3 hari Hasil 2 6 bulan 1 minggu

< 1 minggu

6 bulan

Myalgia 2 3 hari mekanisme masih belum jelas berhubungan dengan neuropati

Segera 3 hari

4 7 hari

6 bulan)

Kondisi Rambut Sesudah Kemoterapi

Kondisi rambut yang tumbuh kembali sesudah kemoterapi : rambut menjadi lebih bergelombang, lebih hitam dan lebih tebal Setelah menjalani kemoterapi, rambut akan mengalami perubahan pada tipe, warna maupun pertumbuhan. Rambut menjadi lebih tebal dan bergelombang atau keriting dengan warna yang berbeda.9

Kondisi Rambut Sesudah Kemoterapi

Pertumbuhan rambut

Kondisi Rambut Sesudah KemoterapiSel-sel korteks rambut menentukan keriting atau lurusnya rambut.35,36 pembentukan korteks terganggu.35 Pada korteks rambut juga terdapat melanosit yang menentukan warna rambut.32 Ketebalan serat rambut tergantung ukuran papila dermis.32

Keterbatasan Penelitian

Pasien yang diwawancara tidak mengetahui jenis obat-obatan yang dikonsumsi untuk mengatasi efek samping selain obat anti mualmuntah.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

KesimpulanEfek samping tersering yang dialami pasien kanker payudara di RSUD Dokter Soedarso yang menjalani kemoterapi adalah alopesia (94,1%), diikuti mual (84,3%) dan muntah (58,8%). Efek samping yang mulai muncul pada periode waktu segera sampai 3 hari yaitu mual (100%), muntah (100%), diare (80%), rentan terinfeksi (61,5%), neuropati (50%) dan myalgia (90%). Efek samping yang mulai muncul pada periode waktu >1 minggu yaitu stomatitis (41,7%) dan trombositopenia (100%). Efek samping yang mulai muncul pada periode waktu 3 minggu yaitu alopesia (45,8%).

Kesimpulan

Efek samping yang mengalami proses pemulihan setelah periode waktu 2-6 bulan yaitu alopesia (89,6%). Efek samping yang mengalami proses pemulihan setelah periode waktu >6 bulan yaitu neuropati (93,8%).

Kesimpulan

Kondisi rambut setelah menjalani kemoterapi yaitu menjadi lebih bergelombang (78,4%), lebih hitam (82,4%) dan lebih tebal (90,2%).

SaranDilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efektifitas penggunaan obat anti mual-muntah pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi di RSUD Dokter Soedarso. Dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efektifitas penatalaksanaan neuropati yang diinduksi kemoterapi pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi di RSUD Dokter Soedarso Pontianak.

Saran

Dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya efek samping pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi.

SaranDilakukan penelitian lebih lanjut mengenai dampak psikososial pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Dilakukan edukasi kepada pasien mengenai efek samping kemoterapi berbasis antrasiklin, kapan efek samping tersebut mulai muncul, waktu pemulihan masing-masing efek samping dan kondisi rambut setelah kemoterapi

TERIMAKASIH

Daftar Pustaka1. 2.

3.4. 5. 6.

7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010. Atlanta : American Cancer Society. 2009. Rumah Sakit Kanker Dharmais. Kanker Payudara. Jakarta. 2010. Heriady, Y. Pengalaman Penanganan Kanker di Pontianak. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Pontianak. 2008. Jong, W.D. Payudara. Dalam. Buku Ajar Ilmu Bedah. R. Sjamsuhudijat (editor). Ed. ke-2. EGC. Jakarta. Hlm. 387-402. 2005. Noorwati, S. Kemoterapi, Manfaat dan Efek Samping. Dharmais Cancer Hospital. Jakarta. 2007. Love, R.L., Leventhal, H., Easterling, D.V., Nerenz. D.R. Side Effects and Emotional Distress During Cancer Chemotherapy. Wisconsin Clinical Cancer Center. 1989. 63:60412. Partridge, A.H., Burstein, H.J., Winer, E.P. Side Effects of Chemotherapy and Combined Chemohormonal Therapy in Women With Breast Cancer. Journal of the National Cancer Institute Monographs. 2001. 30:135-42. Botchkarev, V.A. Molecular Mechanism of Chemotherapy-Induced Hair Loss. Journal of Investigative Dermatology. 2003. 8:72-5. National Health and Medical Research Council. Management of Advanced Breast Cancer. Commonwealth. Australia. 2001. National Cancer Institute. Chemotherapy and You. National Cancer Institute. Atlanta. 2007. Swart, R., Downey, L., Thompson, P. Breast Cancer. Arizona Cancer Center. Arizona. 2010. Hortobagyi, G.N. Treatment of Breast Cancer. The New England Journal of Medicine. 1998. 339:974-84 Mycek, M.J. Farmakologi Ulasan Bergambar. Huriawati Hartanto (editor). Ed. ke-2. Widya Medika. Jakarta. 2001. Brunton, L.L. The Pharmacological Basis of Therapeutics. Ed. ke-8. San Diego, California. 2005.

Daftar Pustaka15.

Medibank Private. 2008. Chemotherapy, What to Expect. http://jco.ascopubs.org dikunjungi pada 13 November 2010. Katzung, B.G. Farmakologi Dasar dan Klinik. Azwar Agoes (editor). Ed. ke-6. EGC. Jakarta. 2001.

16.

17.

Swart, R. 2010. Breast Cancer. http://emedicine.medscape.com. dikunjungi pada 20 Desember 2010.Instalasi Kanker Terpadu. 2009. Kemoterapi. http://arnida.web.ugm.ac.id dikunjungi pada 13 Agustus 2010. Firmansyah, M.A. Penatalaksanaan Mual Muntah yang Diinduksi Kemoterapi. Cermin Dunia Kedokteran. 2010. 37: 249-50. Gibson, R.J., Keefe, D.M.K. Cancer Chemotherapy-induced Diarrhoea and Constipation. Support Care Center. 2006. 14:890-900. Kornblau, S., Catalano, R., Champlin, R.E., Engelking, C., Field, M., Ippolity, C., Management of Cancer Treatment-Related Diarrhea. Journal of Pain and Symptom Management. 2000. 19:118-29 Simadibrata, M. Gangguan Motilitas Saluran Cerna Bagian Bawah. Dalam. Ilmu Penyakit Dalam. Aru W Sudoyo (editor). Ed. ke-5. InternaPublishing. Jakarta. Hlm. 462-464. 2009. Rodgers, J., Watson, L. Chemotherapy, What Do I Need to Know. Nottingham City Hospital. Nottingham. 2006. Gralla, R,J., Houlihan, N.G., Messner, C. Understanding and Managing Chemotherapy Side Effects. Cancer Care. New York. 2010 Crawford, J., Dale, D.C., Lyman, G.H. Chemotherapy-Induced Neutropenia. American Cancer Society. Atlanta. 2003. Quasthoff, S., Hartung, H.P. Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy. Journal of Neurology. 2002. 249:9-17. Martin, V.R. Arthralgia and Myalgia. Dalam. Cancer Symptom Management. Goodman M (editor).

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

Daftar Pustaka28. 29.

30. 31. 32. 33.

34.35. 36.

Mishermaliyani. Hubungan Usia, Tingkat Pendidikan dan Status Sosial Ekonomi dengan Stadium Kanker Payudara Saat Pertama Kali Datang Berobat ke Dokter di RSUD Dokter Soedarso Pontianak. Skripsi. Universitas Tanjungpura Pontianak. 2009. Griffin, A.M., Butow, P.N., Coates, A.S., Childs, A.M., Ellis, P.M., Dunn, S.M. Patient Perception of The Side Effects of Cancer Chemotherapy. Annals of Oncology. 1996. 7:189-95. Naidu, M.U.R., Ramana, G.V., Rani, P.U., Mohan, I.K., Suman, A., Roy,P. Chemotherapy Induced Oral Mucositis. Neoplasia. 2004. 6:423-31. Abinya, N.A.O., Waweru, A., Nyabola, L.O. Chemotherapy Induced Myelosuppression. East African Medical Journal. 2007. 84:8-15. Fawcett, D.W., Buku Ajar Histologi. Huriawati Hartanti (editor). Ed ke-12. EGC. Jakarta. 2002. Woodward, W.A., Strom, E.A., Tucker, S.L., McNeese, M.D., Peerkins, G.H., Sceechter, N.R. et al. Changes in the 2003 American Joint Committee on Cancer Staging for Breast Cancer Dramatically Affect Stage-Specific Survival. Journal of Clinical Oncology. 2003. 21:3244-8. Shapiro, C.L., Recht, A. Side Effects of Adjuvant Treatment of Breast Cancer. The New England Journal of Medicine. 2001. 344:1997-2008. Trueb, R.M. Chemotherapy-Induced Alopecia. Elsevier. 2009. 28:11-4. Amoh, Y., Li, L., Katsuoka, K., Hoffman, R.M. Chemotherapy Targets the HairFollicle Vascular Network but Not the Stem Cells. Journal of Investigative Dermatology. 2007. 127:11-5.