LAPORAN KASUS KEPADA YTH.

TAMPIL TANGGAL

GAMBARAN METASTASIS KEGANASAN KE PARU

Oleh

NOFRIYANDA

Pembimbing

Dr.SYLVIA RACHMAN,SpRad

STASE RADIOLOGI

BAGIAN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND / RS.DR.M.DJAMIL

PADANG 2013

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Metastasis merupakan suatu kemampuan dari sel tumor untuk menyebar dan

hidup pada jaringan tubuh yang lain. Kemampuan untuk melakukan metastasis terjadi

pada tumor ganas sedangkan tumor jinak tidak memiliki kemampuan untuk

bermetastasis. Terjadinya metastasis melibatkan banyak proses yang komplek mulai

dari lepasnya sel tumor dari tumor primer, ikut sirkulasi sampai akhirnya mencapai

organ target. Berbagai organ dapat menjadi target dari metastasis suatu tumor ganas

seperti paru, otak, hepar tulang dan lain – lain.1,2

Paru merupakan salah satu organ yang sering sebagai target metastasis dari

berbagai keganasan yang berasal dari organ ekstratoraks. Terdapatnya metastasis di

paru menandakan telah terjadinya penyebaran dari sel kanker dengan terbentuknya

kelainan lokal pada parenkim paru. Berbagai tumor dapat bermetastasis ke paru seperti

tumor dari mammae, kolon, prostat, tiroid, testis, cervic dan lain – lain. Adanya

metastasis tumor ke paru membuat prognosis menjadi lebih buruk. Diperkirakan sekitar

10 – 30 % dari semua nodul malignan yang direseksi dari jaringan paru merupakan

akibat metastasis(dikutip dari 2)

Sementara itu penelitian oleh Surveillance Epidemiology

and End Results (SEER) yang melakukan review dari tahun 1975 – 2003

memperlihatkan bahwa angka survival 5 tahun pada pasien dengan kanker kolon dan

rektum sekitar 9,1 % dibandingkan yang belum metastasis 90,5 %. Sementara itu pada

kanker mammae yang telah terjadi metastasis angka survival turun dari 97,5 % menjadi

24,2 %(dikutip dari 1)

Kanker serviks merupakan masalah kesehatan masyarakat terutama di negara-

negara berkembang dengan penduduk yang memiliki status sosial ekonomi yang

rendah. Diperkirakan terdapat 468.000 kasus baru kanker serviks setiap tahunnya di

seluruh dunia dengan angka kematian mencapai 233.000 pada tahun 2000. Di

Indonesia, sampai saat ini kanker serviks masih merupakan masalah kesehatan

perempuan dengan angka kejadian dan angka kematian yang tinggi dimana setiap hari

ditemukan 41 kasus baru dan 20 kasus kematian. Kanker serviks merupakan kanker

peringkat kedua setelah kanker payudara yang berkisar 10% dari seluruh kanker yang

terjadi pada wanita.3

Kanker serviks merupakan penyebab utama kematian akibat

kanker di usia reproduktif pada wanita di negara-negara berkembang. Angka kematian

dan insidens kanker serviks di negara maju telah jauh menurun karena adanya skrining/

pemeriksaan rutin Papanicolaou (pap smear). Sedangkan angka morbiditas dan

mortalitas akibat kanker serviks tidak pernah menurun di negara - negara berkembang

karena skrining yang buruk.3,4

I.2 Tujuan Penulisan

Dalam makalah ini akan dibahas tentang laporan kasus pasien dengan metastasis

kanker servik pada paru

BAB II

GAMBARAN METASTASIS DI PARU

2.1 Definisi

Metastasis didefinisikan sebagai suatu pertumbuhan sel tumor yang memisahkan

diri dari tumor primernya. Metastasis ini merupakan kemampuan suatu jaringan tumor

yang menempel serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh yang

lain.5

2.2 Proses metastasis

Terjadinya metastasis suatu sel tumor dari tumor primernya tidak terjadi secara

acak namun metastasis merupakan hasil akhir dari suatu rangkaian interaksi tumor

dengan host yang komplek. Beberapa tahapan yang dilalui oleh sel tumor hingga terjadi

metastasis meliputi proses invasi, angiogenesis, intravasasi, sirkulasi dan penempelan,

ekstravasasi dan pertumbuhan.5,6,7,8

a. Invasi

Pada fase invasi, sel tumor bergerak melewati bermacam matriks seperti

membran basal dan stroma.

b. Angiogenesis

Proses invasi tumor disertai oleh proses angiogenesis yaitu pertumbuhan

pembuluh darah baru disekitar tumor

c. Intravasasi

Intravasasi adalah masuknya sel tumor ke dalam aliran darah oleh karena

pembuluh darah yang baru terbentuk tidak sempurna sehingga sel tumor dapat

masuk

d. Sirkulasi

Sel tumor yang masuk kedalam aliran darah dalam bentuk sel tunggal akan ikut

bersirkulasi.

e. Penempelan

Sel tumor yang ikut bersirkulasi akan sampai ke pembuluh darah organ target

dan akan menempel pada endotel organ target.

f. Ekstravasasi

Ekstravasasi merupakan suatu proses dimana sel tumor yang telah menempel di

endotel akan menembus membran basal.

g. Pertumbuhan

Sel tumor yang telah mengalami ekstravasasi akan berproliferasi sehingga

tumbuh suatu koloni. Pada fase pertumbuhan ini akan terjadi juga proses

angiogenesis.

Gambar 1. Kaskade metastasis

dikutip dari 5

Penyebaran dari sel tumor dari tumor primernya tidak saja melalui pembuluh

darah tapi juga dapat melalui saluran lain. Jalur penyebaran sel ganas sampai ke paru

dapat melalui6,7,9,10

- Pembuluh darah

Penyebaran melalui invasi pada vena lebih mudah terjadi dibandingkan melalui

arteri. Hal ini karena pada arteri melepaskan faktor anti proteolitik yang

menghambat protease.

- Pembuluh limfe

Kebanyakan sel tumor mencapai kelenjar limfe sebagai embolus dalam bentuk

sel tunggal atau gumpalan. Paru dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang

menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis hematogen,

metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun tumor abdomen bagian atas.

Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke

kelenjar getah bening paru dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan

retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya

bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah keganasan yang berasal dari

mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid

- Rongga serebrospinal

Cairan serebrospinal memberikan jalur metastasis untuk sel ganas ke sistem

syaraf pusat

- Penyebaran secara langsung

Perluasan tumor terjadi melalui perluasan langsung, implantasi atau kontak.

Penyebaran seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, esophagus, thymoma

dan limfoma

- Penyebaran melalui rongga pleura

Penyebaran melaui rongga pleura ini seperti invasi tumor primer ke pleura

dimana hal ini dapat menyebabkan efusi pleura maligna

- Penyebaran endobronkhial

Mekanisme penyebaran tumor seperti ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya

terjadi pada pasien dengan karsinoma bronkhioloalveolar

Sel tumor yang terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai

emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas sel ini akan tersangkut pada

arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut sel tumor tersebut dapat

berproliferasi dan meluas ke parenkim paru. Biasanya sel tumor ini terletak pada ruang

subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru. Hal ini karena pada bagian

basal banyak aliran darah.10

2.3 Gambaran klinis

Gejala klinis dari suatu metastasis dapat terjadi tanpa gejala (asimptomatik)

sehingga pasien terlambat mengetahui. Pada yang memiliki gejala dapat berupa batuk

dengan sputum atau tanpa sputum, batuk darah, sesak nafas, anoreksia, penurunan berat

badan, malaise, demam dan nyeri dada. Kadang – kadang gejala metastasis inilah yang

membuat pasien datang berobat tanpa ada keluhan pada tumor primernya.1,9,11

2.4 Gambaran radiologis

Pemeriksaan standar awal untuk mendeteksi metastasis di paru adalah dengan

foto toraks konvensional. Namun lesi yang kecil dari 7 mm dan berada di apeks paru

dan basal atau berdekatan dengan hepar, mediastinum dan pleura, dapat tidak terlihat

dengan foto toraks konvensional. Terdapat teknik yang lebih sensitif seperti computed

tomography (CT scan) dengan resolusi tinggi menjadi pilihan untuk mendiagnosis suatu

metastasis. Dengan pemeriksaan menggunakan CT scan toraks spiral konvensional

didapatkan sensitifiti 69 % untuk lesi < 6 mm dan sensitifiti 100 % pada ukuran lesi > 6

mm. Pemeriksaan CT scan toraks dengan menggunakan kontras dapat memberikan

gambaran nodul yang kecil dengan ukuran 2 – 3 mm.11,12

Pemeriksaan penunjang

lainnya yang cukup sensitif adalah dengan magnetic resonance imaging (MRI).

Pemeriksaan ini menggunakan gelombang magnet tanpa adanya sinar X. Penggunaan

MRI ini bisa sebagai alternatif bila ada gambaran yang meragukan pada CT scan,

adanya kontraindikasi dengan zat kontras atau kekhawatiran terhadap radiasi sinar X

karena menjalani pemeriksaan berulang. Dengan menggunakan MRI maka kelainan

seperti nodul paru yang berukuran 3-4 mm dapat dideteksi dengan baik (sensitifiti

90%). Sementara itu pada nodul yang berukuran 5 mm dapat terdeteksi dengan tingkat

sensitifiti 100%13

Namun pemeriksaan dengan CT scan masih kurang spesifik sehingga gambaran

suatu inflammasi dan nodul jinak terlihat sebagai suatu metastasis. FDG PET (18F-2-

deoxy-2-fluoro-D-glucose Positron Emission Tomography) adalah metode visualisasi

metabolisme tubuh menggunakan radioisotop pemancar positron. Oleh karena itu,

pencitraan yang diperoleh adalah citra yang menggambarkan fungsi organ tubuh.

Fungsi utama PET adalah mengetahui kejadian di tingkat sel yang tidak didapatkan

dengan alat pencitraan konvensional lainnya. Kelainan fungsi atau metabolisme di

dalam tubuh dapat diketahui dengan metode pencitraan ini. Hal ini berbeda dengan

metode visualisasi tubuh yang lain seperti foto rontgen, CT scan, MRI dan single

photon emission computerized tomography (SPECT). Pemeriksaan dengan PET scan

memiliki kelebihan dibandingkan dengan CT scan maupun MRI. CT Scan dan MRI

hanya mampu mendeteksi kanker terbatas pada aspek anatomi tubuh. Dengan

pemakaian FDG PET lebih meningkatkan kemampuan untuk membedakan nodul yang

ganas atau jinak. CT Scan dan MRI hanya mampu mendekteksi kanker di payudara,

kepala, hati, dan sejumlah titik tubuh lainnya, sedangkan mekanisme kerja organ tubuh

yang disebut metabolisme tubuh tidak dapat dipantau oleh CT Scan atau MRI. Pada

PET-Scan, aspek anatomi dan metabolik sekaligus masuk radar deteksi alat canggih ini.

Selain itu dimana pun atau kemana pun kanker menjalar PET-Scan dapat

mendeteksinya. Bahkan kemampuan deteksi alat ini mencakup semua aspek penting

tentang kanker seperti jenis, tingkat keganasan (stadium), lokasi, serta cara penjalaran

penyakit mematikan ini. Sel-sel kanker memiliki tingkat metabolisme yang lebih tinggi

dari sel-sel lain sehingga salah satu karakteristik adalah sel-sel kanker memerlukan

kadar glukosa yang lebih besar untuk energi.14,15

Gambaran radiologis dari suatu metastasis di paru terdapat bermacam – macam

bentuk dan ukuran. Namun gambaran suatu metastasis tumor ganas ke paru biasanya

memiliki karakteristik7,8,9,12

- Kelainan bersifat bilateral dengan predominan di daerah basal.

- Sering mengenai daerah perifer dan subpleura

- Ukuran bervariasi mulai dari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter

- Biasanya berbentuk bulat dengan batas tegas, licin atau irreguler

- Dapat terbentuk suatu kavitas dimana apabila kavitasi ini terdapat pada

subpleura dapat menyebabkan terjadinya pneumotoraks spontan.

- Dapat terjadi kalsifikasi yang sering terjadi pada sarkoma osteogenik

- Dapat terjadi suatu atelektasis

Gambar 2. Gambaran metastasis yang multipeldikutip dari 7

Terdapat tiga pola dasar pertumbuhan sel tumor metastasis di paru yaitu:10,11

1. Pertumbuhan yang konsentris

Pertumbuhan sel tumor yang konsentris merupakan pertumbuhan yang sering

ditemukan. Pertumbuhan sel tumor metastasis yang konsentris akan

menghasilkan pertumbuhan yang bulat dengan ukuran yang bervariasi.

Gambaran radiologis pada pertumbuhan yang konsentris ini dapat berupa nodul

yang soliter maupun multipel.

2. Pertumbuhan sepanjang struktur kerangka paru

Pertumbuhan sel tumor sepanjang struktur kerangka parenkim paru akan

membentuk pola lymphangitis carsinomatosis. Biasanya tampak sebagai

kelainan interstisial yang mana tampak pola linear interstisial atau pola septa

pada CT scan. Gambaran pada lymphangitis carcinomatosis menyerupai oedem

intersisial seperti adanya Kerley B lines, penebalan fisura dan efusi pleura.

3. Pertumbuhan dalam pembuluh darah paru

Proses pertumbuhan dalam pembuluh darah paru ini dikenal sebagai tumor

emboli. Tumor emboli ini merupakan fenomena yang jarang dengan gambaran

pola mozaik pada CT scan atau adanya filling defek didalam arteri pulmonal.

2.5 Beberapa gambaran metastasis

Gambaran metastasis keganasan ke paru berdasarkan radiologis dapat dalam

berbagai macam bentuk. Beberapa gambaran yang sering ditemui dapat berupa multipel

nodul, nodul soliter, canon ball, milier efusi pleura dan lymphangitis carcinomatosis.16

A. Multipel nodul

Gambaran radiologis berupa nodul yang multipel dan bilateral merupakan

gambaran metastasis tumor ke paru yang paling sering ditemukan. Hanya sekitar 10 %

kasus gambaran metastasis yang bersifat soliter. Gambaran multipel nodul ini biasanya

bersifat simetris, ukuran bervariasi mulai dari kecil hingga besar, terdistribusi di daerah

perifer dan bagian bawah paru.10,13

Gambar 3. Multipel nodul di kedua paru yang berbentuk opakdikutip dari 7

A B

Gambar 4. A.Gambaran CT scan memperlihatkan cannon ball dan multipel nodul

B.Gambaran FDG PET scan memperlihatkan fokus kecil kecil multipel

dengan hipermetabolismedikutip dari 15

B. Nodul soliter

Gambaran metastasis ke paru berupa nodul soliter kadang sulit dibedakan dari

tumor paru primer. Nodul soliter juga dapat merupakan suatu kelainan inflammasi,

kongenital dan kelainan pembuluh darah. Gambaran metastasis ini sering didiagnosis

saat diketahui adanya riwayat keganasan pada luar thorak. Sekitar 3 % dari nodul di

paru tanpa gejala merupakan suatu metastasis. Gambaran dari nodul soliter memiliki

ukuran yang bervariasi, batas yang tegas dan permukaan yang licin. Secara umum nodul

opak dengan diameter lebih dari 3 cm memiliki kemungkinan lebih besar suatu

keganasan. Sebaliknya nodul dengan diameter yang lebih kecil dari 2 cm cenderung

jinak. Batas pada nodul jinak biasanya tegas dan licin. Sementara itu nodul ganas

biasanya batas tidak jelas dan irreguler. Tumor ganas dengan gambaran metastasis

berupa nodul soliter biasanya dari melanoma, sarkoma, kolon, ginjal, payudara dan

testis. Pemeriksaan dengan FDG PET dapat memberikan informasi yang lebih akurat

membedakan jenis tumor jinak atau ganas17,18,19

Gambar 5. Nodul soliter pada lobus bawah kiridikutip dari 17

C. Canon ball

Suatu gambaran metastasis berupa canon ball memiliki karakteristik berupa

gambaran nodul yang besar, bulat dan batas yang tegas. Gambaran canon ball

berhubungan dengan penyebaran tumor yang luas sehingga mengindikasikan prognosis

yang jelek. Canon ball sering ditemukan pada karsinoma ginjal, choriocarcinoma,

kanker endometrium, kanker prostat dan keganasan pada gastrointestinal.20

Gambar 6. Multipel nodul “canon ball”dikutip dari 20

D. Metastasis milier

Nodul milier yang merupakan pola berupa nodul – nodul kecil yang banyak

sehingga menyerupai TB milier. Gambaran metastasis milier sering berhubungan

dengan kanker tiroid, kanker renal, sarkoma tulang, penyakit trofoblastik atau

melanoma.16

Gambar 7. Metastasis milierdikutip dari 16

E. Kavitas

Gambaran kavitas sering ditemukan pada sel skuamous yang merupakan

metastasis yang berasal dari kanker servik, kolon, leher dan kepala. Frekuensi gambaran

metastasis berupa kavitas yang terdeteksi sekitar 4 %. Kavitas yang terdapat pada sub

pleura dapat menyebabkan pneumothorak spontan16

Gambar 8. Kavitas yang merupakan metastasis dari karsinoma servikdikutip dari 16

F. Efusi pleura

Metastasis karsinoma ke pleura dapat berasal dari semua organ seperti mammae,

pankreas, gaster dan ovarium. Karsinoma dari paru, mammae dan limfoma

menyebabkan efusi pleura maligna pada 75 % dari keseluruhan kasus efusi pleura

maligna. Gambaran pada foto toraks yang khas berupa perselubungan homogen dengan

bagian lateral lebih tinggi dibanding bagian medial. Namun pada kasus dengan efusi

pleura yang minimal bisa saja tidak tampak dengan pemeriksaan foto toraks

konvensional sehingga dibutuhkan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan penunjang

lainnya yang lebih sensitif berupa USG toraks dan CT scan toraks. Pada USG toraks

akan tampak berupa gambaran yang hipoechoic. Hal ini karena gelombang suara yang

dipantulkan oleh cairan bersifat lemah sehingga berwarna hitam (hipoechoic). Dengan

pemakaian USG toraks dapat membedakan antara efusi pleura dengan penebalan pleura

maupun. Selain itu dengan USG juga bisa untuk menentukan penanda (marker) lokasi

untuk torakosintesis dan biopsi pleura.21,22

Gambar 9. Efusi pleuradikutip dari 21

G. Lymphangitis carcinomatosis

Penyebaran sel tumor secara limfangitis sering terjadi pada tumor payudara,

abdomen, pankreas dan prostat. Menegakkan diagnosis penyebaran secara lymphangitis

carcinomatosis dengan foto thorak konvensional cukup sulit sehingga dibutuhkan

pemeriksaan dengan CT scan high resolution (HRCT). Lymphangitis carcinomatosis

merupakan hasil dari penyebaran sel tumor secara limfatik dan menyebabkan

bendungan pada saluran limfatik perifer paru. Penyebaran yang menetap di saluran

limfe peribronkial atau perivaskuler yang secara radiologik memberi gambaran

bronkovaskuler yang kasar. Tampak gambaran garis yang kasar, lurus – lurus, retikuler

dan sering disertai efusi pleura dan limfadenopati pada hilus. Dengan menggunakan

HRCT akan tampak gambaran yang tipikal yaitu penebalan nodular pada septum

interlobular dan penebalan serat ventrilobular bronkovaskuler.19,23

A B

Gambar 10.A. Lymphangitis carcinomatosis: bayangan retikular luas dikanan bawah B. Tampak penebalan nodular pada septum interlobular (panah bengkok) dan

fissura interlobar (panah lurus)dikutip dari 19

H. Gambaran seperti Pneumonia

Gambaran seperti pneumonia merupakan gambaran metastasis yang tidak khas.

Gambaran radiologis yang ditemukan berupa air-space nodules, konsolidasi yang

mengandung air-bronchogram dan ground-glass opacities yang bersifat fokal atau luas.

Gambaran ini menyerupai gambaran suatu pneumonia. Tumor primer dapat berasal dari

adenokarsinoma saluran cerna, mammae, prostat dan hepatoma. Mekanisme

penyebaran berupa pertumbuhan melalui dinding alveolar yang intak (lepidic growth).21

Gambar 11. A. Gambaran air-space consolidation dengan adanya air-bronchogram pada lobus atas kanan. Pasien dengan adenokarsinoma lambung

B. Gambaran CT scan memperlihatkan konsolidasi pada lobus atas

kanan yang diliputi oleh ground-glass opacity dan air-bronchogram

(tanda panah)

Diagnosis Banding

Pada pasien yang sudah dikenal adanya keganasan primer, adanya tampilan

multipel nodul yang bilateral mengindikasikan suatu gambaran metastasis. Namun

timbulnya nodul paru soliter pada pasien yang diketahui ada penyakit keganasan

merupakan suatu kasus yang khusus karena secara keseluruhan insiden pertambahan

tumor paru primer lebih besar daripada suatu metastasis nodul paru soliter. Diagnosis

banding nodul jinak meliputi granuloma, infeksi seperti aspergilosis dan proliferasi

kelenjar getah bening intrapulmonal.24

LAPORAN KASUS

Seorang pasien wanita, 51 tahun dirawat dibangsal Paru RS.DR.M.Djamil

Padang dengan :

Keluhan Utama

Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

- Sesak nafas meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, tidak

menciut, tidak dipengaruhi cuaca, emosi dan makanan. Sesak bertambah dengan

aktifitas. Sesak nafas sudah mulai dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat

sesak sebelumnya tidak ada.

- Batuk meningkat sejak 1 minggu yang lalu, berdahak warna putih kental. Batuk

– batuk sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.

- Batuk darah tidak ada. Riwayat batuk darah ada 1 minggu yang lalu, lengket

didahak, lebih kurang 7 kali selama 1 hari

- Nyeri dada kiri sejak 2 bulan yang lalu, hilang timbul, tidak menjalar

- Demam tidak ada

- Keringat malam tidak ada

- Penurunan nafsu makan ada sejak sakit

- Penurunan berat badan ada tapi pasien tidak tahu pasti berapa turunnya

- BAB dan BAK biasa

- Riwayat menstruasi : tidak menstruasi lagi sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat minum OAT tidak ada

- Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat dibangsal paru sekitar 1 bulan yang

lalu. Sudah dilakukan pemeriksaan sitologi sputum, TTNA dan bronkoskopi.

Sebelum hasil pemeriksaan keluar pasien sudah minta pulang paksa

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaa, Sosial ekonomi dan Kebiasaan

- Petani

- Tidak merokok

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang Frekuensi Nadi : 88 x/menit

Kesadaran : CMC Frekuensi Nafas : 24 x/menit

Tekanan darah : 100 / 70 mmHg Suhu : 37,3OC

Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 45 Kg

BMI : 20 (normoweight )

Sianosis : (-)

Kulit : Turgor baik

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Kelenjar Getah Bening : Tidak membesar

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Tenggorokan : Tidak ada kelainan

Gigi Mulut : Caries (+)

Leher : JVP 5-2 cmH2O

Dada

Paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis, Pergerakan

dada kiri tertinggal dari kanan

Palpasi : Fremitus kiri melemah dibanding kanan

Perkusi : Kiri atas sampai RIC III sonor, kebawah redup Kanan sonor

Auskultasi : Kiri atas sampai RIC III suara nafas melemh, kebawah

vesikuler. Kanan vesikuler, ronki (-), Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Perkusi : Batas atas RIC II, batas kanan linea sternalis dekstra, batas

kiri 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis, Pergerakan

dada kiri tertinggal dari kanan

Palpasi : Fremitus kiri melemah dibanding kanan

Perkusi : Kiri atas sampai Prosesus spinosus Thorakal V sonor,

kebawah redup Kanan sonor

Auskultasi : Kiri atas sampai Prosesus spinosus Thorakal V suara nafas

melemh, kebawah vesikuler, Kanan vesikuler, ronki (-),

Wheezing (-)

Anggota gerak : Oedem -/- Reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-

Hasil Laboratorium

Hb : 11,6 gr/dl Leukosit : 10.700/mm3

Trombosit : 223.000 Hematokrit : 37 %

GD sewaktu : 103 mg/dl

Foto Toraks

24 Juli 2012

Bronkoskopi

Laring normal, Pita suara normal, Trakea normal

Carina lancip

Bronkus utama kanan : lumen terbuka, mukosa normal

Bronkus utama kiri : lumen terbuka, mukosa normal

Second carina lancip

Lobus atas kiri : lumen terbuka, tampak gambaran massa, mukosa tidak

hiperemis

Lobus bawah kiri : lumen terbuka, mukosa hiperemis

Kesan : Tumor pada lobus bawah kiri

Dilakukan bilasan di lobus bawah kiri dan sikatan di B6

Bilasan bronkus

Tampak sebaran ringan sel – sel epitel gepeng yang telah mengalami

degenerasi

Sikatan bronkus

Tampak sebaran dan kelompokan makrofag ( sel debu ), epitel bronkus, limfosit,

sel plasma, leukosit PMN dengan latar belakang eritrosit, debris dan sel epitel

bronkus dengan inti besar, pleomorfik, membran inti irregular, kromatin kasar

serta kelompokan sel dengan inti yang lebih kecil, pleomorfik, kromatin kasar

yang sebagian kelompokan sel ini terletak dibawah kelompokan epitel bronkus

Kesan : Reactive bronkhial cells and reserve cell hyperplasia dengan radang

kronik tak khas ( Benign cellular change ). Kondisi diatas dapat

ditemukan pada kondisi radang maupun keganasan

Trans Thorachal Needle Aspiration

Tampak sebaran dan kelompokan sel yang menyerupai sel – sel metaplastik, sel

para basal epitel berlapis gepeng, dengan inti bulat, sebagian membran inti

irregular, kromatin kasar, tampak pula sebaran dan kelompokan mesotel,

limfosit leukosit PMN

Kesan : Metaplasia atipik dapat ditemukan pada kondisi reaktif ( radang maupun

keganasan )

Diagnosis Kerja

Suspek metastasis keganasan ke paru

Diagnosis Banding

Tumor paru sinistra

Terapi

- IVFD Aminofusin L600 : NaCl 0,9% 1:1 12 jam / kolf

- Diet MBTKTP

- Gliseril Guayakolat 3 x 1 tablet

Pemeriksaan Penunjang

- Sitologi sputum

- CT scan

- Bronkoskopi

- Konsul Ginekologi

- Konsul Bedah

Follow up

01 Agustus 2012

Sesak nafas, batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada

KU Kesadaran Tek darah Nadi Nafas Suhu

Sedang CMC 110/70 mmHg 84x/mnt 24x/mnt 370C

Kesan : status quo

Hasil laboratorium :

Leukosit : 13.340 GDS : 146

Albumin : 2,4 Globulin : 3,9

Total bilirubin : 0,55 SGOT/SGPT : 50/12

Ureum/kreatinin : 9,6/0,6 Na/K/Cl : 137/2,7/105

Kesan : Leukositosis, Hipoalbumin dan Hipokalemia

Advis : - Ceftriaxon 2 x 1 gram

- Koreksi albumin dan kalium

02 Agustus 2012

Sesak nafas, batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada

KU Kesadaran Tek darah Nadi Nafas Suhu

Sedang CMC 100/70 mmHg 80x/mnt 24x/mnt 37,20C

Kesan : status quo

Kesan : dibandingkan foto sebelumnya terjadi perburukan

Hasil konsul Bedah

Saat ini belum ditemukan suatu keganasan primer di bagian Bedah

Anjuran : periksa CT scan thorak, USG abdomen dan USG obgyn

CT Scan Toraks

- Tampak gambaran multipel nodul dan ukuran yang bervariasi pada kedua

lapangan paru ( golf ball, coin lesion )

- Terdapat metastasis pada pleura berupa efusi pleura diserta adanya gambaran

lobulated pleura

- Trakea dan main bronkus kiri dan kanan terbuka

- Tampak gambaran lesi hipodens pada hepar

- Tidak tampak pembesaran KGB perihiler dan sub carina

- Os costae intak

Kesan : Gambaran metastasis di kedua paru dan pleura + suspek metastasis

ke hepar

USG abdomen + pelvis

- Hepar : tidak membesar, tampak nodul hiperechoic, kecil – kecil dikedua lobus

hepar, asites (-)

- Tampak area euchoic diatas diafragma kanan

- Aorta : tidak tampak pembesaran KGB para aorta

- Kedua ginjal tidak membesar, batu (-), kaliks tidak melebar

Kesan : Suspek metastasis ke hepar dengan efusi pleura dekstra

06 Agustus 2012

Sesak nafas , batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada

KU Kesadaran Tek darah Nadi Nafas Suhu

Sedang CMC 120/70 mmHg 88x/mnt 24x/mnt 36,50C

Paru : status quo

Kesan : status quo

Hasil konsul kebidanan

Saat ini tidak ditemukan kelainan dibidang ginekologi

Anjuran : Pap smear

Sitologi Sputum 01-08-2012

Dalam hapus sputum yang kami buat terdiri atas lendir, kelompokan makrofag,

sebaran difus leukosit PMN dan hifa jamur

Kesan : Radang akut condong pada mikosis. Tidak tampak sel – sel tumor

Tindakan pap smear di bagian fetomaternal belum bisa dilakukan dengan alasan

pewarnaan habis

08 Agustus 2012

Sesak nafas , batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada

KU Kesadaran Tek darah Nadi Nafas Suhu

Sedang CMC 110/70 mmHg 84x/mnt 24x/mnt 36,50C

Paru : status quo

Kesan : status quo

USG Pelvis

- Tampak massa berdensitas hiperdens, inhomogen di perivesika kanan, batas tegas,

tepi reguler, ukuran 5 x 4,3 cm.

- Uterus dalam batas normal

- Kedua ginjal tidak membesar, batu (-), kaliks tidak melebar

Kesan : Sugestif Ca Cerviks

10 Agustus 2012

Sesak nafas , batuk dengan dahak kekuningan, demam tidak ada

KU Kesadaran Tek darah Nadi Nafas Suhu

Sedang CMC 110/80 mmHg 88x/mnt 24x/mnt 370C

Paru : status quo

Kesan : status quo

Advis Konsulen : TTNA ulang dan punksi untuk kirim sitologi cairan pleura

USG Fetomaternal

- Tampak uterus hiperanteflexi ukuran 5,9x4,2x4,9 cm

- Endometrium line 5 mm

- Tampak massa hiperechoic di corpus depan ukuran 4,25x3,03 cm

- Tidak tampak endometriosis

- Tampak ovarium kanan ukuran 1,31x1,43 cm, Ovarium kiri 1,76x1,03 cm

Kesan : Mioma uteri

BAB IV

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien wanita 51 tahun di Bangsal Paru RS.DR.M.Djamil

Padang dengan diagnosis metastasis keganasan ke paru dan suspek karsinoma serviks.

Dari anamnesis didapatkan adanya gejala – gejala respiratorik seperti sesak

nafas, batuk, batuk darah dan nyeri dada. Selain itu juga terdapat tanda – tanda kelainan

sistemik seperti penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Suatu laporan

kasus oleh Kanthan tentang metastasis ke paru yang berasal dari kanker servik juga

menemukan gejala yang hampir sama. Kanthan mendapatkan gejala berupa batuk yang

produktif dan sesak nafas yang bertambah berat dengan aktifitas.25

Dalam kepustakaan

disebutkan bahwa gejala metastasis ke paru tidak memiliki gejala klinis yang khas

bahkan dapat terjadi tanpa gejala sehingga terlambat terdiagnosis. Gejala respiratorik

yang biasanya ditemukan berupa batuk dengan sputum atau tanpa sputum, batuk darah,

sesak nafas, anoreksia, penurunan berat badan, malaise, demam dan nyeri dada. Kadang

– kadang keluhan metastasis inilah yang membawa pasien datang berobat tanpa adanya

keluhan pada tumor primer.1,9

Pada pasien ini keluhan respiratorik yang membuat

pasien datang berobat. Keganasan pada pasien ini dicurigai berasal dari daerah servik.

Namun pada pasien ini tidak memiliki keluhan dari daerah genital. Gejala kanker servik

yang timbul dapat tanpa gejala namun pada tahap lanjut biasanya adalah keputihan yang

berlebihan dan tidak normal, perdarahan di luar siklus menstruasi, rasa sakit dan perdarahan

saat berhubungan intim (contact bleeding) serta penurunan berat badan drastis.26

Pada pemeriksaan penunjang berupa foto toraks PA didapatkan adanya

gambaran multipel nodul dengan ukuran yang bervariasi pada kedua lapangan paru.

Ukuran dari nodul pada pasien ini mulai dari yang kecil hingga yang besar (golf ball).

Selain itu juga ditemukan adanya metastasis pada pleura berupa adanya efusi pleura.

Dari gambaran foto toraks serial pada pasien didapatkan terjadinya perburukan dimana

jumlah nodul di kedua paru bertambah banyak dan ukuran yang bertambah

besar.Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa gambaran metastasis bersifat bilateral

pada kedua paru dengan predominan pada lapangan bawah paru. Pada karsinoma

servik, gambaran metastasis yang umum terjadi adalah berupa gambaran multipel nodul

dengan ukuran nodul bervariasi mulai dari ukuran yang besar hingga kecil, bentuk bulat

dengan batas yang tegas dan licin. Namun kasus metastasis pada karsinoma servik

memiliki insiden kecil yaitu sekitar 5% – 10%16

Penelitian oleh Tellis dkk selama 5

tahun pada pasien dengan diagnosis karsinoma servik. Pada penelitian ini didapatkan

bahwa pasien yang mengalami metastasis sebanyak 9,1%. dan gambaran metastasis

yang banyak ditemukan adalah gambaran multipel nodul.27

Suatu gambaran metastasis

yang jarang ditemukan pada kanker servik adalah lymphangitis carcinomatosis seperti

yang dilaporkan oleh Kanthan. Dari hasil biopsi paru pada kasus tersebut ditemukan

adanya garis pertumbuhan sel ganas sepanjang septum, perivaskuler, peribronkial dan

limfatik pleura.25

Untuk lebih memastikan bahwa gambaran nodul yang multipel di paru bukan

suatu tumor primer di paru maka dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti

bronkoskopi dan Trans Thorachal Needle Aspiration (TTNA). Pada saat dilakukan

bronkoskopi didapatkan adanya gambaran tumor pada lobus bawah kiri. Kemudian

dilakukan bilasan dan sikatan pada lokasi tersebut untuk mendapatkan sampel

pemeriksaan. Hasil sikatan bronkus didapatkan adanya suatu reactive bronchial cell dan

reserve cell hyperplasia dengan radang kronis tidak khas dimana kondisi ini dapat

ditemukan pada kondisi radang atau keganasan. Hasil TTNA juga menunjukkan suatu

kondisi reaktif terhadap radang atau keganasan berupa metaplasia atipik. Hasil – hasil

pemeriksaan menunjukkan bahwa kelainan di paru bukanlah suatu kelainan primer

namun merupakan suatu kelainan yang disebabkan dari tempat lain (metastasis).

Untuk lebih memastikan gambaran suatu metastasis ini maka dilakukan

pemeriksaan CT scan toraks. Hasil gambaran CT scan toraks memberikan gambaran

suatu metastasis yang lebih meyakinkan dimana gambaran multipel nodul terlihat lebih

jelas. Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa pada lesi dengan ukuran > 6mm

maka kesensitifan CT scan hampir 100%. Bahkan pada pemeriksaan CT scan toraks

dengan menggunakan kontras dapat memberikan gambaran nodul yang berukuran 2-3

mm.11,12

Untuk penatalaksanaan selanjutnya adalah mencari sumber tumor primer. Pada

pasien wanita biasanya keganasan sering berasal dari daerah genital sehingga dilakukan

pemeriksaan seperti USG abdomen, pelvis dan fetomaternal. Dari hasil pemeriksaan

didapatkan bahwa tumor primer berasal dari keganasan di serviks. Namun disayangkan

bahkan eksplorasi yang dilakukan tidak maksimal karena pada pasien ini tidak dapat

dilakukan pemeriksaan pap smear karena habisnya reagen untuk bahan pemeriksaan.

Pemeriksaan pap smear merupakan pemeriksaan baku emas untuk menegakkan

diagnosis suatu keganasan di serviks.

BAB IV

KESIMPULAN

1. Metastasis merupakan suatu pertumbuhan sel tumor yang memisahkan diri dari

tumor primernya

2. Beberapa gambaran yang sering ditemui dapat berupa multipel nodul, nodul

soliter, canon ball, milier, efusi pleura dan lymphangitis carcinomatosis

3. Gambaran multipel nodul merupakan gambaran metastasis terbanyak ditemukan

pada kasus karsinoma serviks

DAFTAR PUSTAKA

1. Lazzaro RS, Cicero JL. Pulmonary metastase. In Fishman AP, Elias JA,

Fishman JA et al. Ed Fishman’s pulmonary diseases and disorders. The

McGraw-Hill companies, Philadelphia 2008 p.1941-46

2. Midthun DE, Jett JR. Lung tumors. In Albert RK, Spiro SG, Jett JR. Clinical

respiratory medicine. Mosby elsevier Philadelphia 2008;p.605-32

3. Santoso C, Askandar B. Keberhasilan kemoterapi neoajuvan cisplatin-

vincristine-bleomycin dan paclitaxel-carboplatin ditinjau dari penilaian

operabilitas kanker serviks IIB. Majalah obstetri & ginekologi 2011;19:p.1-11

4. Vesco KK, Whitlock EP, Eder M, Burda BU, Senger CA, Lutz K. Risk factors

and other epidemiologic considerations for cervical cancer screening: A

narrative review for the U.S. preventive services task force. Annals of internal

medicine 2011;155:p.698-706

5. Parkes JM. Metastases : mechanism, pathways and cascades. AJR

1995;164:p.1075-82

6. Hunter KW, Crawford N, Alsarraj J. Mechanism of metastasis. Breast cancer

research 2008;10(1):p.1-10

7. Rubens MB, Padley S. Tumours of lung. In Sutton D. Textbook of radiology

and imaging ed 6. Churchill livingstone 2003:p.107-30

8. Collins J, Jannelte, Stern, Eric J. Chest radiology: the essentials 2nd ed.

Lippincott williams and wilkins 2008

9. Misra R, Planner A, Uthoppa. A-Z of chest radiology. Cambridge university

press 2007

10. Gunderman RB. Essential radiology. 2nd ed. Thieme 2006

11. Miller WT. Diagnostic thoracic imaging. Mcgraw hill 2006

12. Hansel DM, Armstrong P, Lynch DA, Adams P. Imaging of diseases of the

chest. Elsevier 2005

13. Blederer J, Hintze C, Fabel M. MRI of pulmonary nodules; technique and

diagnostic value. Cancer imaging 2008;8:p.125-30

14. Amin Z, Kadarsan D, Ayudyasari W, Meccarania DM. Peran positron emission

tomography dalam diagnosis dan evaluasi kanker paru. Maj kedokt indon

2007;57:p.118-122

15. Meka M, Bommireddipalli S, Killam J, Bhargava P, Depuey M. FDG PET

Appearance of cannon ball; pulmonary metastases. Radiology case reports

2009;4

16. Avdalovic M, Chan A. Thoracic manifestations of common non pulmonary

malignancies of women. Clin chest med 25(2004);p.379-390

17. Charomanska A, Macura KJ. Evaluation of solitary pulmonary nodule detected

during computed tomography examination. Pol J radiol 2012;7(2):p.22-34

18. Johnson R. Solitary pulmonary nodule. Military medicine radiology corner

2010:p.1-3

19. Ruben MB, Padley SPG. Tumours of the lung. In Sutton D ed. Textbook of

radiology and imaging eds 7. Elsevier science 2003:p.107-130

20. Ammannagari N, Polu V. Cannon ball pulmonary metastases. BMJ case reports

2013;10:p.22-34

21. Seo JB, Im JG, Goo JM, Chung MJ, Kim MY. Atypical Pulmonary Metastases:

Spectrum of Radiologic Findings. RadioGraphics 2001;21:p.403–17

22. Lyanda A, Antariksa B, Syahruddin E. Ultrasonongrafi toraks. J respir indo

2011;31:p.1-6

23. Kusumawidjaja K. Tumor ganas paru. Dalam: Rasad S, Kartoleksono S,

Ekayuda I. Radiologi diagnostik 2005:p.148-63

24. Schueller G, Herold CJ. Lung metastases. Cancer imaging 2003;3:p.126-28

25. Kanthan R, Senger JL, Diudea. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis from

squamous cell carcinoma of the cervic. World journal of surgical oncology

2010;8:p.1-4

26. American cancer society. Cervical cancer. American cancer society 2012

27. Tellis CJ, Beechler CR. Pulmonary metastases of carcinoma of the cervic : A

retrospective study cancer 1982;49:p.1705-09