GANGGUAN PENDENGARAN PADA GERIATRI

PENDAHULUAN

Lansia atau usia tua adalah suatu periode penutup dalam rentang hidup

seseorang, yaitu suatu periode dimana seseorang telah beranjak jauh dari periode

terdahulu yang lebih menyenangkan, atau beranjak dari waktu yang penuh

manfaat. Batasan lansia (lanjut usia) menurut WHO meliputi, usia pertengahan

(middle age) yaitu usia antara 45 sampai 59 tahun, lanjut usia (eldery) yaitu usia

antara 60 sampai 74 tahun, lanjut usia tua (old) yaitu usia antara 76 sampai 90

tahun, dan usia sangat tua (very old) yaitu usia diatas 90 tahun. Menurut Depkes

RI batasan lansia terbagi dalam empat kelompok yaitu pertengahan umur usia

lanjut (virilitas) yaitu masa persiapan usia lanjut yang menampakkan keperkasaan

fisik dan kematangan jiwa antara 45-54 tahun, usia lanjut dini (prasenium) yaitu

kelompok yang mulai memasuki usia lanjut antara 55-64 tahun, kelompok usia

lanjut (senium) usia 65 tahun ke atas dan usia lanjut dengan risiko tinggi yaitu

kelompok yang berusia lebih dari 70 tahun atau kelompok usia lanjut yang hidup

sendiri, terpencil, tinggal di panti, menderita penyakit berat, atau cacat.9,10

Perubahan patologik pada organ auditori akibat proses degenerasi pada usia

lanjut dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Jenis ketulian yang terjadi

pada kelompok geriatri umumnya tuli sensorineural, namum dapat juga berupa

tuli konduktif atau tuli campur.1

Secara alamiah organ pendengaran akan mengalami proses degenerasi.

Pada telinga luar perubahan yang paling jelas adalah berkurangnya elastisitas

jaringan daun telinga dan liang telinga. Kelenjar sebasea mengalami gangguan

fungsi sehingga produksinya berkurang, selain itu juga terjadi penyusutan jaringan

lemak yang seharusnya berperan sebagai bantalan di sekitar liang telinga. Hal

tersebut diatas menyebabkan kulit daun telinga maupun liang telinga menjadi

kering dan mudah mengalami trauma. Serumen juga cenderung mengumpul,

mengeras, dan menempel dengan jaringan kulit di liang telinga.1

1

ANATOMI TELINGA

Gambar 1. Telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam

a. Telinga luar

Auricula/daun telinga/pinna.2

Liang telinga (Meatus Akustikus Eksternus).2

Membran timpani

Gambar 2. Telinga Luar

2

b. Telinga tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan2:

Batas luar : membrane timpani

Batas depan : tuba eustachius

Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)

Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasial pars vertikalis.

Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)

Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis

horizontal, kanalis fasial, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar

(round window) dan promontorium.

Gambar 3. Telinga Tengah

c. Telinga dalam

- Labirin (telinga dalam) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan,

terletak pada pars petrosa os temporal.

- Vestibulum

Vestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, memisahkan

koklea dari kanalis semisirkularis2

- Kanalis Semisirkularis

Terdapat 3 buah kanalis semisirkularis : superior, posterior dan lateral yang

membentuk sudut siku sempurna satu sama lain.2

- Koklea

Terletak didepan vestibulum menyerupai rumah siput dengan panjang

Sakulus dan utrikulus.2

3

Gambar 4. Telinga Dalam

FISIOLOGI PENDENGARAN

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun

telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke

koklea. Getaran tersebut menggerakan membran timpani diteruskan ke telinga

tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran

melaiui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas

membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini

akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa

pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melaiui membran Reissner yang

mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran

basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang

menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion

terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini

menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neuro

transmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf

auditorius. Lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai korteks pendengaran

(area 39-40) di lobus temporalis.2

4

TULI KONDUKTIF PADA GERIATRI

Pada gangguan pendengaran tipe konduktif, transmisi gelombang suara

tidak dapat mencapai telinga dalam secara efektif. Beberapa penyebab tuli

konduktif yaitu3:

1. Pada meatus akustikus eksterna : cairan (secret,air), benda asing, polip telinga,

serumen.

2. Kerusakan membran timpani : perforasi, ruptur, sikatriks.

3. Dalam cavum timpani : kekurangan udara pada oklusi tuba, cairan(darah atau

hematotimpanum karena pada trauma kepala, secret pada otitis media baik

akut maupun kronis), tumor.

4. Pada osikula: gerakannya terganggu oleh sikatriks, mengalami destruksi

karena otitis media, oleh ankilosis stapes pada otosklerosis, adanya perlekatan-

perlekatan dan luksasi karena trauma maupun infeksi.

Pada telinga luar dan telinga tengah geriatri terjadi proses degenerasi yang

dapat menyebabkan perubahan atau kelainan berupa : berkurangnya elastisitas dan

5

Bagan 1. Fisiologi Pendengaran

bertambah besarnya ukuran daun telinga, atrofi dan bertambah kakunya liang

telinga, penumpukan serumen, membran timpani bertambah kaku, dan kekakuan

sendi tulang-tulang pendengaran.1

TULI SARAF PADA GERIATRI (PRESBIKUSIS)

Presbikusis adalah tuli sensorineural pada usia lanjut akibat proses

degenerasi organ pendengaran, simetris (terjadi pada kedua sisi telinga) yang

terjadi secara progresif, dapat dimulai pada frekuensi rendah atau tinggi serta

tidak ada kelainan yang mendasari selain proses menua secara umum.5

Presbikusis adalah penurunan pendengaran alamiah yang terjadi sejalan

dengan proses penuaan dan terbanyak pada usia 70 – 80 tahun. Hal ini sesuai

dengan teori bahwa dengan bertambahnya usia maka kemungkinan terjadinya

degenerasi semakin tinggi termasuk pada organ pendengaran sehingga fungsinya

akan menurun.6

Angka insidensi dari gangguan pendengaran akibat presbikusis pada lansia

di Amerika Serikat dilaporkan sebesar 25-30% untuk kelompok umur 65-70

tahun, sedangkan angka insidensi untuk umur lebih dari 75 tahun sebesar 50%.

Menurut hasil survei, jumlah pemakai alat bantu dengar sampai saat ini di

Amerika mencapai 20 juta orang.6

Secara global prevalensi presbikusis hampir 30-45% timbul pada dekade

6-7 tahun. Penelitian ini hampir sesuai dengan penelitian di South Carolina USA,

didapatkan usia presbikusis terbanyak pada dekade 6 tahun keatas. Berbeda

dengan penelitian di Qatar yang menemukan prevalensi usia presbikusis terbanyak

pada kelompok middle age yaitu 50-59 tahun. Hal ini dapat disebabkan karena

pada penelitian tersebut menggunakan subyek yang menderita penyakit DM,

sehingga kemungkinan terjadinya presbikusis muncul lebih awal.11

Pada tahun 1998, penelitian telah dilakukan oleh Dadang Candra

mengenai prevalensi dan pola penurunan pendengaran penderita presbikusis di

Kodya dan Kabupaten Bandung. Penelitian ini memperoleh hasil prevalensi

presbikusis untuk Kodya dan Kabupaten Bandung sebesar 62%. Jumlah

prevalensi ini mungkin akan bertambah pada tahun-tahun mendatang dikarenakan

6

peningkatan oleh jumlah lansia itu sendiri. Jumlah lansia di Indonesia menurut

hasil perhitungan Badan Pusat Statistika (BPS) pada tahun 2008 adalah sebanyak

19.500.000 jiwa.6

Etiologi

Schuknecht menerangkan bahwa penyebab kurang pendengaran akibat

degenerasi ini dimulai terjadinya atrofi di bagian epitel dan saraf pada organ corti.

Lambat laun secara progresif terjadi degenerasi sel ganglion spiral pada daerah

basal hingga ke daerah apeks yang pada akhirnya terjadi degenerasi sel-sel pada

jaras saraf pusat dengan manifestasi gangguan pemahaman bicara. Kejadian

presbikusis diduga mempunyai hubungan dengan faktor-faktor herediter,

metabolisme, aterosklerosis, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor.5

Umumnya diketahui bahwa presbikusis merupakan akibat dari proses

degenerasi, namun diduga kejadian presbikusis memiliki hubungan dengan

berbagai faktor etiologi yang lain, seperti:

1. Vaskular (hipertensi dan arteriosklerosis)

Gangguan sirkulasi telah lama dihubungkan sebagai penyebab hilangnya

pendengaran pada lansia. Penyakit vaskular yang banyak dihubungkan

diantaranya adalah hipertensi, arteriosklerosis dan aterosklerosis.7

Arteriosklerosis adalah suatu penyakit vaskular yang ditandai dengan

penebalan dan kehilangan elastisitas dinding pembuluh darah. Arteriosklerosis

cukup sering terjadi pada orang tua dan mungkin dapat menyebabkan gangguan

perfusi dan oksigenasi kokhlea. Hipoperfusi dapat menuju kepada perubahan

radikal bebas yang dapat merusak telinga dalam seiring dengan rusaknya DNA

mitokondira telinga dalam. Kerusakan ini sejalan dengan perkembangan

presbikusis.7

Aterosklerosis memiliki etiologi yang berbeda dengan arteriosklerosis,

aterosklerosis merupakan suatu penyakit penyempitan lumen pembuluh darah

karena pembesaran plak. Plak aterosklerosis merupakan kumpulan lemak, sel

busa, debris sel, dan kristal kolesterol. Baik arteriosklerosis maupun aterosklerosis

dapat menyebabkan hipertensi yang akan memperparah gangguan perfusi dan

oksigenasi kokhlea.7

7

2. Diet dan metabolisme (diabetes melitus dan hiperlipidemia)

a. Diabetes melitus dan hiperlipidemia dapat mempercepat proses dari

aterosklerosis.

b. Diabetes melitus menyebabkan proliferasi difus dan hipertrofi vaskular

pada endotelia intima yang mungkin mengganggu perfusi kokhlea.7

3. Genetik

Penegakan diagnosis sensorineural karena genetik sangat sulit, tetapi

genetik tetap harus dipertimbangkan sebagai salah satu faktor predisposisi dari

presbikusis. Penegakan diagnostik dapat diambil dari history taking mengenai

riwayat keluarga yang lain.7

4. Suara gaduh (bising)

Bising (frekuensi, intensitas, dan durasi paparan) memiliki hubungan

langsung dengan kerusakan organ dalam telinga, namun bising dapat

menyebabkan kerusakan organ dalam pada semua usia dan tidak terfokus hanya

pada lansia saja. Bising termasuk ke dalam salah satu penyebab yang dapat

memperparah keadaan presbikusis, kerusakan akibat bising termasuk ke dalam

kerusakan mekanik.7

5. Efek obat ototoksik

6. Riwayat merokok

7. Stress

Patogenesis

Presbikusis dapat dijelaskan dari beberapa kemungkinan patogenesis, yaitu

degenerasi koklea, degenerasi sentral, dan beberapa mekanisme mokuler, seperti

faktor gen, stres oksidatif, dan gangguan transduksi sinyal.

1. Degenerasi Koklea

Presbikusis terjadi karena degenerasi stria vaskularis yang berefek pada nilai

potensial endolimfe yang menurun menjadi 20mV atau lebih. Pada presbikusis

terlihat gambaran khas degenerasi stria yang mengalami penuaan, terdapat

penurunan pendengaran sebesar 40-50 dB dan potensial endolimfe 20 mV

(normal-90 mV).

8

2. Degenerasi Sentral

Perubahan yang terjadi akibat hilangnya fungsi nervus auditorius

meningkatkan nilai ambang dengar atau compound action potensial (CAP).

Fungsi input-output dari CAP terefleksi juga pada fungsi input-output pada

potensial saraf pusat, memungkinkan terjadinya asinkronisasi aktifitas nervus

auditorius dan penderita mengalami kurang pendengaran dengan pemahaman

bicara buruk.

3. Mekanisme Molekuler

Faktor Genetik

Strain yang berperan terhadap presbikusis, yaitu C57BL/6J merupakan

protein pembawa mutasi dalam gen cadherin 23 (Cdh23), yang mengkode

komponen ujung sel rambut koklea.10,11 Pada jalur intrinsik sel mitokondria

mengalami apoptosis pada strain C57BL/6J yang dapat mengakibatkan penurunan

pendengaran.

Stres oksidatif

Seiring dengan pertambahan usia kerusakan sel akibat stress oksidatif

bertambah dan menumpuk selama bertahuntahun yang akhirnya menyebabkan

proses penuaan. Reactive oxygen species (ROS) menimbulkan kerusakan

mitokondria mtDNA dan kompleks protein jaringan koklea sehingga terjadi

disfungsi pendengaran.

4. Gangguan Transduksi Sinyal

Ujung sel rambut organ korti berperan terhadap transduksi mekanik,

merubah stimulus mekanik menjadi sinyal elektrokimia Gen famili cadherin 23

(CDH23) dan protocadherin 15 (PCDH15) diidentifikasi sebagai penyusun ujung

sel rambut koklea yang berinteraksi untuk transduksi mekanoelektrikal.

Terjadinya mutasi menimbulkan defek dalam interaksi molekul ini dan

menyebabkan gangguan pendengaran.

9

Klasifikasi

Berdasarkan perubahan histopatologi yang terjadi, Gacek dan Schuknecht

membagi presbikusis menjadi 4 jenis, yaitu: 1,7

a. Presbikusis tipe sensorik

Lesi pada tipe sensorik terbatas pada kokhlea, terdapat atrofi organ korti

dan jumlah sel-sel rambut berkurang. Pada gambaran histologi, terdapat atrofi

yang terbatas hanya beberapa milimeter pada membrana basalis dan terdapat

akumulasi pigmen lipofuscin yang merupakan pigmen penuaan. Proses ini

berjalan perlahan tapi progresif dari waktu ke waktu.1,7

Beberapa teori mengatakan perubahan pada tipe sensori terjadi akibat

akumulasi dari granul pigmen lipofusin. Ciri khas dari tipe sensory presbyacusis

ini adalah terjadi penurunan pendengaran secara tiba-tiba pada frekuensi tinggi

(slooping). Gambaran konfigurasi menurut Schuknecght, jenis sensori adalah tipe

noise inducec hearing loss (NIHL). Banyak terdapat pada laki-laki dengan riwayat

bising.5

b. Presbikusis tipe neural

Presbikusis tipe neural ditandai dengan berkurangnya sel-sel neuron dan

jaras auditorik pada kokhlea. Menurut Schuknecht, 2100 neuron hilang setiap

dekade (dari total 35.000). Hal ini dimulai sejal awal kehidupan dan mungkin

peran genetik yang berpengaruh. Pengaruh tidak terlihat sampai usia tua karena

rata-rata nada murni tidak terpengaruh sampai 90% dari neuron hilang. Atrofi

terjadi sepanjang koklea, dengan hanya sedikit wilayah basilar yang terpengaruhi

dari seluruh membrana basilaris di koklea. Oleh karena itu, tidak terdapat

penurunan terjal di batas frekuensi tinggi seperti presbikusis tipe sensorik dan

hanya terdapat penurunan sedang di frekuensi tinggi. Pada presbikusis neural,

terjadi pula kehilangan neuron secara umum yang berupa perubahan SSP yang

difus dan berhubungan dengan defisit lain seperti kelemahan, penurunan perhatian

dan penurunan konsentrasi.1,7

c. Presbikusis tipe metabolik (strial presbycusis)

10

Presbikusis tipe metabolik merupakan tipe presbikusis yang paling sering

dijumpai. Kerusakan yang terjadi pada tipe ini berupa atrofi stria vaskularis,

potensial mikrofonik menurun, fungsi sel dan keseimbangan biokimia/bioelektrik

kokhlea berkurang. Secara histologis pada kokhlea, terlihat stria vaskularis yang

tipis tersebar sepanjang kelokan kokhlea yang dengan mikroskop stria tampak

berupa lapisan seluler selapis. Juga tampak adanya degenerasi kistik dari elemen

stria dan atrofi ligamen spiralis. Seperti diketahui stria vaskularis adalah tempat

produksi endolimfa dan berfungsi dalam sistem enzim yang diperlukan untuk

mempertahankan potasium, sodium dan metabolisme oksidatif. Daerah ini juga

sebagai tempat pembangkitan dari endokokhlear potensial sebesar 80 miliVolt

antara duktus kokhlea dan ruang perilimfe yang diperlukan untuk transduksi

signal di dalam kokhlea. Atrofi stria vaskularis mengakibatkan hilangnya

pendengaran diwakili oleh kurva mendengar datar karena seluruh koklea

terpengaruh. Proses ini cenderung terjadi pada orang berusia 30-60 tahun dan

berjalan secara perlahan.1,7

d. Presbikusis tipe mekanik (cochlear presbycusis)

Pada presbikusis tipe mekanik terjadi perubahan gerakan mekanik duktus

kokhlearis, atrofi ligamentum kokhlearis, dan membran basilaris menjadi lebih

kaku. Secara histologis tampak hialinisasi dan kalsifikasi membrana basalis,

degenerasi kistik elemen stria, atrofi ligamen spiralis, pengurangan selularitas

ligamen secara progesif serta kadang-kadang ligamen ruptur.1,7

Gejala klinik

Keluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara

perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga. Keluhan lainnya adalah

telinga berdenging(tinitus nada tinggi). Pasien dapat mendengar suara percakapan,

tetapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat

dengan latar belakang yang bising. Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul

rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf.

Diagnosis

11

Diagnosis ditentukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan audiometri. Pada anamnesis akan didapatkan riwayat ketulian

bilateral progresif utamanya pada nada tinggi dan faktor predisposisi timbulnya

presbikusis. Pada pemeriksaan klinis berupa otoskopi akan didapatkan gambaran

membran timpani yang suram atau normal, mobilitasnya yang berkurang.

Pemeriksaan audiometri merupakan pemeriksaan pokok pada kasus

presbikusis. Audiometri yang digunakan adalah audiometri nada murni dan

audiometri tutur.

Tabel 1. Audiogram pada presbikusis4

No

.Tipe Audiometri nada murni Audiometri tutur

1 Sensori Penurunan ambang dengar yang curam pada frekuensi tinggi (sharply slooping)

Bergantung pada frekuensi yang terkena

2 Neural Penurunan pendengaran sedang pada semua frekuensi (gently slooping)

Gangguan diskriminasi tutur berat

3 Metabolik (strial)

Penurunan pendengaran dengan gambaran flat dan berjalan progresif pelan

Gangguan diskriminasi tutur ringan

4 Mekanik Penurunan pendengaran dengan kurva menurun pada frekuensi tinggi secara lurus berjalan progresif pelan

Bergantung pada kecuraman penurunan

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan pada penderita presbikusis berupa rehabilitasi

medik dengan menggunakan alat bantu dengar (hearing aid) dan dibantu dengan

konseling. Alat bantu dengar ini berfungsi sebagai alat yang membantu

penggunaan sisa pendengaran untuk kepentingan komunikasi dengan lingkungan.

12

Seseorang dinyatakan perlu untuk menggunakan alat bantu dengar apabila

kehilangan pendengaran lebih dari 40 dB.

Alat bantu dengar memiliki beberapa jenis, diantaranya:

a. Tipe behind the ear (BTE) adalah jenis alat bantu dengar yang

ditempatkan di belakang telinga.

b. Tipe in the ear (ITE) adalah alat bantu dengar yang ditempel menutupi

konkha.

c. Tipe in the canal (ITC) adalah alat bantu dengar paling kecil dan

mahal yang ditempatkan di meatus acusticus eksternus (lubang

telinga).

d. Tipe contralateral routing of signal (CROS) adalah alat bantu dengar

yang dibuat dan diletakkan pada tangkai kaca mata.

Berkat kemajuan teknologi, baru-baru ini diperkenalkan teknik pemasangan

implant cochlea. Teknik ini menggunakan tindakan operatif dengan cara

menempatkannya di telinga dalam. Implant cochlea secara elektrik akan

menstimulasi membran tissue dari neural dan saraf kranial VIII.2,10

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Suwento R dan Hendarmin H. 2010. Gangguan Pendengaran pada Geriatri. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, : Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

2. Soetiro I, Hendarmin H, Bashiruddin J. 2010. Gannguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, : Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

3. Wibowo, S W. Pemeriksaan dan Penyebab ketulian http://file.upi.edu/Direktori/FIP/JUR._PEND._LUAR_BIASA/196912052001121-SETYO_WAHYU_WIBOWO/Ketulianx.pdf

4. Conductive hearing loss. Available from http://www.veterans-uk.info/publications/conductive_hearing_loss.pdf

5. Presbikusis http://eprints.undip.ac.id/31380/3/Bab_2.pdf

6. Adams, Boies, Higler. 2007. Buku ajar penyakit THT BOIES. Jakarta: EGC. 132-133

7. Peter, S.L. 2008. Inner Ear, Presbycusis. http://emedicine.medscape.com/article/855989-overview.

8. Penanganan ketulian: http://hearing.kasoem.co.id/alat-bantu-dengfir/ alat-banLu-mendengar-abm-bag-2

9. Lansia. Available from http: / /repository. usu. ac. Id / bitstream / 123456789 / 24806 / 4 / Chapter % 20II. Pdf

10. Presbikusis. Available from http://eprints.undip.ac.id/31380/7/Bab_6.pdf

11. National Instituite on Deafness and Other Communication Disorders National

Institutes of Health. 2007. Prevalence of presbycusis. http

://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/presbycusis.asp

14

15