Gangguan Sodium Plasma Kevin

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

aa

Text of Gangguan Sodium Plasma Kevin

GANGGUAN NATRIUM PLASMA PENYEBAB, RESIKO, KOREKSIRichard H. Sterns, M.D.

Sel-sel tubuh manusia hidup dalam air garam, tergantung pada kemampuan tubuh untuk mengatur salinitas cairan ekstrasel. Melalui pengontrolan masukan dan ekskresi air, sistem osmoregulator normalnya akan mencegah konsentrasi natrium plasma untuk tidak berada dari kisaran normal (135-142 mmol per liter). Kegagalan sistem pengaturan ini akan menyebabkan keadaan hipotonik atau hipertonik. Ulasan ini mengenai penyebab dan resiko dari kelainan konsentrasi natrium plasma dan memberikan gambaran untuk mengoreksinya.

Konsentrasi natrium plasma dan tonisitas ekstraselulerKonsentrasi natrium plasma mempengaruhi volume sel. Istilah tonisitas menggambarkan efek plasma pada selhipotonik menyebabkan sel membengkak dan hipertonik menyebabkan sel menyusut. Hipernatremia merupakan indikasi hipertonik. Hiponatremia merupakan indikasi hipotonik, tetapi ada pengecualian (misalnya hiperglikemia hiponatremia dan pseudohiponatremia) yang tidak dibahas dalam ulasan ini.

Konsentrasi natrium plasma dan kandungan elektrolit serta air dalam tubuhKonsentrasi zat terlarut (osmolalitas) harus seimbang antara dalam dan luar sel karena kanal air (aquaporin) menyebabkan membran sel permeabel terhadap air. Pompa natrium (Na+/K+-ATPase) secara fungsional mengeluarkan natrium dari sel, menukarnya dengan kalium melalui transpor aktif. Meskipun sebagian besar natrium berada ekstrasel dan sebagian besar kalium berada di intrasel, cairan tubuh dapat dikatakan berada dalam sebuah bak mandi yang mengandung natrium, kalium, dan air, karena gradien osmotik dengan cepat ditiadakan oleh pergerakan air melewati membran sel. Dalam arti, konsentrasi natrium dalam cairan plasma harus seimbang dengan konsentrasi natrium dan kalium dalam total cairan tubuh. Hubungan teoritis ini telah divalidasi secara empiris oleh Edelman dkk, yang menggunakan isotop untuk mengukur pertukaran kation-kation tubuh dan air.Edelman dan kolega menggambarkan hubungan antara variabel-variabel ini dengan persamaan berikut :

dimana Na+e adalah natrium yang dapat ditukar, K+e adalah kalium yang dapat ditukar, dan H2O adalah air. Persamaan ini memiliki suatu tahanan (-25,6); garis regresi dari natrium plasma terhadap rasio pertukaran (Na+ + K+) terhadap total cairan tubuh tidak melewati nol karena tidak semua natrium yang ditukar bebas dalam larutan. Natrium dalam jumlah banyak terikat dengan molekul polianionik disebut proteoglikan, yang mencapai tulang, jaringan ikat, dan kartilago (Gambar 1). Konsentrasi natrium di kartilago hampir 2x plasma. Kekuatan osmotik yang timbul dari konsentrasi tinggi natrium (sekitar 40 mmHg untuk setiap perbedaan konsentrasi dari 1 mmol per liter) mempertahankan konsentrasi tinggi natrium dalam jaringan, sehingga dapat menahan tekanan yang melebihi 20.000 mmHg selama olahraga.Ketika diketahui bahwa banyak natrium terikat di tulang, kartilago, dan jaringan ikat, maka muncul hipotesis bahwa jaringan-jaringan ini dapat menjadi reservoir natrium, mengambil atau melepaskan natrium sesuai kebutuhan tubuh. Meskipun bukti terdahulu mendukung konsep penyimpanan natrium, teori ini hilang dukungan dan tidak lagi dianut selama setengah abad. Namun, dalam dekade terakhir muncul ketertarikan baru mengenai natrium yang tersimpan. Pada pasien-pasien dengan diet tinggi garam, natrium dapat terakumulasi dalam tubuh, nampaknya menghilang tanpa perubahan konsentrasi natrium plasma, berat badan, atau volume cairan ekstrasel. Keseimbangan natrium, kalium, dan air tidak selalu dilaporkan untuk perubahan konsentrasi natrium plasma selama penyembuhan dari hiponatremia. Proteoglikan di kulit menjadi reservoir natrium, dan sejumlah muatan negatif dapat mengikat natrium tergantung respon konsentrasi natrium di jaringan interstitial. Pada percobaan untuk tikus, hiponatremia kronik telah ditunjukkan menjadi penyebab lebih poten untuk osteoporosis daripada defisiensi vitamin D, dan kehilangan natrium dari tulang lebih banyak daripada kehilangan kalsium dari tulang. Aktivitas osteoklas yang meningkat pada hiponatremia kronik memperlihatkan efek langsung natrium dan mungkin vasopresin pada sel-sel ini.Pada manusia, hiponatremia kronik disertai dengan osteoporosis dan fraktur. Selama kegiatan atletik dengan ketahanan ekstrim dalam beberapa jam, densitas tulang menurun melalui pengukuran, dan penurunan densitas tulang berhubungan erat dengan perubahan konsentrasi natrium plasma.

Gambar 1. Osmolalitas internal dan eksternal dan keseimbangan air serta konsentrasi natrium plasma. Konsentrasi natrium plasma ditentukan berdasarkan rasio kandungan natrium dan kalium dalam tubuh (pembilang dalam rasio) terhadap total cairan tubuh (penyebut dalam rasio). Konsentrasi ini diubah melalui keseimbangan batas eksternal (masukan dikurangi keluaran) dari natrium, kalium, dan air dan melalui pertukaran internal antara natrium bebas dan natrium yang terikat dengan polianionik proteoglikan di tulang, kartilago, dan kulit.

Konsentrasi natrium plasma dan keseimbangan tonisitasVersi sederhana dari persamaan yang tadi dilaporkan oleh Edelman dkk adalah :

Konsentrasi natrium plasma diubah oleh perubahan keseimbangan natrium dan kalium secara keseluruhan (pembilang) dan keseimbangan air (penyebut) (Gambar 1). Untuk memahami atau secara kasar memprediksi perubahan konsentrasi natrium plasma, keseluruhan tonisitas dari diet dan cairan intravena serta keseluruhan tonisitas dari cairan gastrointestinal, keringat, dan urin harus dipertimbangkan. Seperti konsentrasi natrium plasma yang ditentukan oleh konsentrasi natrium dan kalium dalam cairan tubuh, tonisitas dari cairan-cairan ini ditetapkan melalui konsentrasi mereka terhadap natrium ditambah dengan kalium. Tidak mungkin memprediksi efek pemberian cairan intravena pada konsentrasi natrium plasma tanpa memikirkan kehilangan cairan melalui urin yang terjadi bersamaan. Konsentrasi elektrolit (natrium plus kalium) dari urin, dan bukan osmolalitasnya (yang termasuk elektrolit, urea, dan glukosa), menentukan efek urin terhadap konsentrasi natrium plasma. Urin menjadi hipotonik jika konsentrasi elektrolitnya lebih rendah dibandingkan dengan plasma; karena sebagiannya tersusun dari air bebas elektrolit, ekskresi urin hipotonik akan meningkatkan konsentrasi natrium plasma. Sebaliknya, urin menjadi hipertonik jika konsentrasi elektrolitnya lebih tinggi dibandingkan dengan plasma; ekskresi urin hipertonik akan menurunkan konsentrasi natrium plasma.Urin isosmolar atau hiperosmolar yang mengandung banyak urea (suatu produk akhir dari metabolisme protein) hampir bebas elektrolit. Ekskresi urea dalam perbaikan dari azotemia, katabolisme, atau diet tinggi protein akan menyebabkan hipernatremia kecuali ada pergantian terhadap cairan bebas yang hilang. Karena urea meningkatkan ekskresi air bebas elektrolit, urea telah digunakan dalam tatalaksana hiponatremia.

Natrium dan sawar darah otakNatrium dapat melintasi membran kapiler sistemik melalui celah antara sel-sel endotel. Akibatnya, di sebagian besar jaringan, konsentrasi natrium di plasma dan cairan interstitial hampir sama, dengan perbedaan yang kecil oleh karena adanya albumin intravaskuler. Sebaliknya, kapiler otak memiliki pertemuan endotel yang sempit dan dilapisi oleh pedunkulus astrosit, membentuk sawar darah otak yang menyebabkan natrium tidak bisa lewat (Gambar 2). Akibatnya, konsentrasi natrium plasma yang abnormal menyebabkan air dapat masuk atau keluar dari jaringan otak. Karena tahanan tengkorak, hanya pembengkakan atau penyusutan otak dengan kadar kecil yang tidak menimbulkan kematian.

Regulasi konsentrasi natrium plasmaKarena konsentrasi natrium plasma mempengaruhi volume otak, maka bukan hal baru bahwa reseptor volume sel yang bertanggung jawab untuk pengatur rasa haus dan sekresi vasopressin terdapat di otak. Osmoreseptor, yang lebih tepatnya disebut reseptor tonisitas, merupakan saraf hipotalamik yang mengeluarkan anggota 1 transient receptor potential cation channel subfamily vanilloid (TRPV1) dan kanal anggota 4 (TRPV4) pada membran selnya.Transient receptor potential cation channel berasal dari sebuah famili molekul yang besar. Mereka pertama kali diidentifikasikan sebagai fotoreseptor di lalat buah dan kemudian ditemukan sebagai sebuah reseptor untuk berbagai bentuk sensasi di seluruh sifat dasarnya. Contohnya, kanal transient receptor potential V (atau vanilloid) (TRPV) bereaksi terhadap capsaicin, vanilloid yang menyebabkan sensasi terbakar berhubungan dengan ingesti merica. TRPV1, yang merupakan anggota dari famili reseptor TRPV, ditemukan di mutan cacing gelang Caenorhabditis elegans yang tidak menghindari lingkungan hiperosmotik. Insersi gen TRPV4 dari mamalia ke dalam genom mutan cacing gelang C. elegans memperbaiki perilaku normal cacing. Gen TRPV1 dibutuhkan untuk proses fungsional normal dari saraf-saraf osmoreseptor terisolasi, dan secara genetik tikus yang kekurangan gen TRPV1 dan TRPV4 memiliki kelainan osmoregulasi. Polimorfisme pada gen-gen kode kanal TRPV4 telah teridentifikasi pada manusia. Pria tua sehat yang positif memiliki polimorfisme TRPV4 lebih mungkin untuk mengalami hiponatremia ringan daripada pria tanpa polimorfisme ini.Pada osmoregulasi normal, sekresi vasopressin dan rasa haus dihambat ketika konsentrasi natrium plasma menurun dibawah 135 mmol/liter. Saat vasopressin tidak ada, osmolalitas urin menurun sebanyak 50 mOsm/kg. Pada seseorang yang menjalani diet khas Barat, dengan osmolalitas keluaran urin sekitar 900 mOsm per hari, osmolalitas urin sekitar 50 mOsm/liter menghasilkan 18 liter urin (750 ml per jam).Meskipun reaksi seseorang berubah-ubah, vasopressin biasanya dapat ditemukan pada konsentrasi natrium plasma di atas 135 mmol/liter, dan kadar vasopressin meningkat sebanding dengan peningkatan kadar natrium. Hormon dapat juga disekresi sebagai respon terhadap sirkulasi yang inadekuat, atau hormon dapat disekresi tidak tepat dan kad