Embed Size (px)
Citation preview
Ganglio centinela en CACU
Un paso mas en la lucha contra el cáncer
Dr. Adolfo Jorge Escobar
CA de cervix
.-Estado pre - invasivo prolongado.LIE DE BAJO GRADO-LIE DE ALTO GRADO
CA insitu-CA.microinvasor- CA invasor
Etapas clínicas del CA de cervixEtapa O Carcinoma “in situ”
I
IA1
I A 2
IB1 – IB2
Carcinoma limitado al cervix
3 mm de profundidad 7 mm de ancho
3-5 mm profundidad 7 mm de ancho
Lesiones no mas de 4 cm y mas de 4 cm
Etapa II Tercio superior Vagina sin pared pelvis
IIA
IIB
Sin invasión a parametrios
Compromiso de parametrios
IIIA - IIIB Con y sin extensión a Paredes pélvicas
IVa - IVb Órganos cercanos –órganos a distancia
El ganglio centinela
es el primer ganglio linfático regional que recibe la linfa de la zona donde se asienta un tumor.
La teoría que dio lugar a esta técnica se basa en que la diseminación de los tumores sólidos a través del sistema linfático sigue un orden específico para cada individuo
si se detecta este primer ganglio receptor, se puede biopsiar selectivamente y evitar cirugías extremas.
este ganglio es el que tiene mayores probabilidades de albergar una metástasis inicial
si es negativo, es más que probable que lo sean el resto de ganglios.
Antecedentes históricos
La cirugía en cáncer de cuello uterino (CCU) comenzó a surgir alrededor de 1870
En 1880, en Praga, se realiza la primera histerectomía radical vía vaginal
Wertheim fue el primero en describir la técnica y publicó sus primeros 500 casos de histerectomía radical en 1912.
Joe Vincent Meiggs, quien publica un libro sobre técnicas quirúrgicas, agrega, a la histerectomía radical, la linfadenectomía pélvica de rutina.
Piver y Rutledge, en 1974, clasificaron las histerectomías extendidas, lo cual unificó los términos. Describieron cinco tipos
Bizaña, en 1981,. Plantea que la invasión linfática sería un episodio más bien embólico y no por contigüidad.
Shingleton, en 1995, publica una gran casuística, con 2230 pacientes en etapa I de CCU. Demostró compromiso parametrial sólo en 8,7% de los casos, por lo que plantea entonces que la cirugía Piver 2 era una buena alternativa quirúrgica, sobre todo en tumores de etapa Ib1 y IIa, con tumores de 2 cm de diámetro o menos.
Dargent es el pionero en laparoscopía mundial; en 1987 publicó una serie de linfadenectomía laparoscópica con histerectomía radical vaginal; sus resultados son semejantes a los de la cirugía clásica
En CCU, Dargent es nuevamente pionero y, en 2000, se comienza a cuestionar la necesidad de realizar esta gran resección linfática mediante laparoscopía, cuando se podía realizar una técnica como la del ganglio centinela. con azul patente violeta.
Possover, utilizó un radioisótopo, el tecnecio 99, para identificar el ganglio centinela y practicó la cirugía 24 h después de la inyección del tecnecio.
De ahora en adelante, el ganglio centinela será, probablemente, la tarea más importante.
La extensión del uso de la técnica del ganglio centinela se debe a R Cabañas, del Victory Memorial Hospital de Nueva York, quien en 1977 describió la presencia permanente y en el mismo sitio de un primer relevo ganglionar inguinal en pacientes con cáncer de pene.
El procedimiento
comienza el día anterior a la operación quirúrgica, con la realización de una linfogammagrafía al paciente.
permite, mediante la inyección de un radiofármaco en la zona próxima al tumor, obtener la localización de los ganglios linfáticos.
La inyección del radiofármaco debe practicarse media hora antes de proceder a la linfogammagrafía.
durante el acto operatorio se inyectará en el tumor una sustancia colorante (azul de metileno u otras
migrará hasta el primer ganglio linfático o ganglio centinela de la zona más próxima a la masa tumoral.
gammagrafia
gammagrafia
El procedimiento
Mediante la utilización intraoperatoria de una sonda conectada a un detector de radiaciones gamma, el especialista localiza el ganglio centinela donde permanece el radiofármaco inyectado el día anterior
sonda de detección de rayos gamma. La sonda emite un pitido que se hace más intenso cuanta mayor concentración del isótopo radiactivo detecta
De esta forma, el cirujano puede determinar con exactitud la situación del ganglio centinela y extirparlo para su posterior análisis.
examen de un anatomopatólogo, quien comprobará si aparece afectado o no por células tumorales. En caso positivo, la enfermedad podría haberse extendido a otras áreas del organismo del paciente
Sonda de detección de rayos Gamma
Detección del ganglio centinela
Localización de los Ganglios Centinelas
Los ganglios centinelas se sitúan en la mayoría de casos en la fosa obturatriz y más precisamente a nivel de la bifurcación de la ilíaca
. Las otras localizaciones son menos frecuentesLa localización lumboaórtica es rara y varía
según los estudios entre un 9 a 22% de los casos.
Algunos estudios ponen en evidencia metástasis ganglionares en los parametrios.
"el planteamiento actual de la cirugía oncológica se orienta hacia técnicas cada vez menos invasivas y más selectivas
"En definitiva, se trata de conseguir información sobre el grado de extensión de la enfermedad, de la forma más selectiva posible, para determinar el tratamiento más eficaz y adecuado, de modo que pueda individualizarse en cada caso“.
El tratamiento se realizara en forma mas eficas y racional evitando efectos secundarios adversos por las cirugias .
La detección del GC en el marco del cáncer de cuello uterino en etapa I, es técnicamente factible y confiable
La técnica mixta es la más exitosa en relación a sensibilidad y frecuencia de detección
En definitiva debemos cambiar el lema de lo máximo tolerable por lo mínimo eficaz.
la Sociedad Española de Ginecología trabaja con el objetivo de alcanzar un acuerdo sobre la aplicación del ganglio centinela en los diferentes tipos de cáncer ginecológico.
Curva de Aprendizaje
cierto número de procedimientos se deben realizar por cada cirujano para ser considerado fiable
. Para el caso del cáncer de mama se requieren cerca de 30 procedimientos
En el caso del cáncer de cuello el número óptimo de procedimientos de ganglios centinelas 20 procedimientos.
