GANGLIONUL SANTINELĂ ÎN CHIRURGIA CANCERULUI ......cancerul gastric în 1994, tiroidian în 1998, vulvar în 1998, prostatic în 1999, pulmonar în 1999, esofagian în 2000, de canal

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU

Facultatea de Medicină “Victor Papilian”

GANGLIONUL SANTINELĂ ÎN CHIRURGIA

CANCERULUI COLORECTAL

- TEZĂ DE DOCTORAT –

- REZUMAT -

Coordonator ştiinţific:

Prof. Univ. Dr. KISS LORANT

Doctorand:

MOGA DORU-FLORIAN-CORNEL

Sibiu, 2011

1

I. PARTEA GENERALĂ

MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI

Cancerul colorectal este un cancer limfofil, astfel încât prezenţa sau absenţa metastazelor

ganglionare este principalul factor de prognostic.

Potrivit recomandărilor actuale ale AJCC (American Joint Committee for Cancer) pentru

o stadializare cât mai fidelă, este nevoie de identificarea şi examinarea unui număr de 10-14

ganglioni. Dacă ganglionii nu prezintă metastaze (pN0), pacientul este încadrat în stadiul I sau II,

iar dacă prezintă metastaze ganglionare, pacientul este încadrat în stadiul III, care are indicaţie de

chimioterapie adjuvantă.

Identificarea pe piesa de exereză a unui număr redus de ganglioni poate duce la o

stadializare incorectă, prin neidentificarea metastazelor ganglionare. Numărul redus de ganglioni

este astfel considerat un factor de prognostic nefavorabil pentru pacient în ceea ce priveşte

recidiva bolii neoplazice şi supravieţuirea la 5 ani.

Găsirea pe piesa operatorie a unui număr adecvat de ganglioni depinde de mai mulţi

factori. În primul rând de practicarea unei rezecţii colorectale largi, care să respecte principiile

oncologice. Apoi de căutarea temeinică a nodulilor limfatici şi de maniera de examinare a

acestora. Vizualizarea ganglionilor de mici dimensiuni, în special în cazul mezourilor infiltrate

adipos poate fi dificilă. Maniera clasică de examinare a ganglionilor, este reprezentată de

studierea unei singuri secţiuni colorate cu Hematoxilină-Eozină. În aceste condiţii, examinarea

poate să nu evidenţieze metastaza, în situaţia unui ganglion pozitiv, dacă depozitele tumorale nu

sunt prezente şi la nivelul secţiunii examinate.

Pentru creşterea acurateţii au fost folosite mai multe metode. Aplicarea soluţiilor de

curăţire a ţesutului adipos din mezouri, reexaminarea multiseriată a ganglionilor măriţi sau cu

rezultat echivoc, aplicarea tehnicilor de imunohistochimie sau de reacţie de polimerizare în lanţ.

Toate aceste tehnici sunt însă consumatoare de timp şi resurse financiare.

O alternativă pentru evaluarea statusului ganglionar este reprezentată de tehnica

ganglionului santinelă. Ganglionul santinelă este primul dintre ganglionii regionali din bazinul

limfatic al unei tumori care primeşte drenajul limfatic al acesteia şi în consecinţă reprezintă

primul ganglion invadat în caz de diseminare pe cale limfatică.

2

Scopul aplicării acestei tehnici în cancerul colorectal este de a realiza o stadializare cât

mai exactă, fără a reduce amploarea intervenţiei chirurgicale. Ganglionul sau ganglionii

identificaţi ca fiind santinelă vor fi examinaţi histopatologic minuţios. Datele din literatură

privitoare la eficacitatea aceastei tehnici în cancerul de colon şi de rect sunt însă contradictorii.

În scopul de a stadializa şi implicit a propune pacienţilor noştri un tratament cât mai

corect, mi-am propus să aplic această tehnică relativ simplă şi să analizez dacă aceasta este sau nu

fezabilă. Cunoscând preocupările domnului profesor Kiss Lorant în ceea ce priveşte nodulul

santinelă în chirurgia cancerului gastric am găsit deplină înţelegere şi tot suportul de care am avut

nevoie, de la conceptele teoretice şi până la pacienţii incluşi în lotul studiat pentru a putea evalua

implicaţiile acestei tehnici în cancerul colorectal.

După stabilirea unui protocol de selecţie a pacienţilor, a unei fişe de cercetare şi alegerea

unei tehnici de evidenţiere a nodului santinelă, am aplicat metoda pacienţilor operaţi pentru

cancer colorectal în Clinica de Chirurgie I a Spitalul Clinic Judeţean Sibiu şi în Secţia de

Chirurgie a Spitalului Militar de Urgenţă Sibiu, începând cu decembrie 2007.

CONCEPTUL DE GANGLION SANTINELĂ ÎN CHIRURGIA ONCOLOGICĂ

Conceptul de ganglion santinelă (GS) se bazează pe teoria de diseminare secvenţială a

celulelor tumorale pe cale limfatică. Când apare diseminarea pe cale limfatică, invazia se produce

iniţial în primul ganglion care drenează limfa de la nivelul tumorii. Acest ganglion a fost denumit

GS şi în funcţie de statusul negativ sau pozitiv al acestuia se poate stabili prezenţa sau absenţa

metastazelor în ganglionii regionali restanţi.

Limfadenectomia regională este o componentă obligatorie a chirurgiei radicale pentru

cancerele limfofile. Importanţa terapeutică a limfadenectomiei este reprezentată de controlul local

al bolii cu reducerea recidivei locale, fiind în acelaşi timp unul dintre cei mai importanţi factori

de prognostic.

Biopsia GS este o tehnică oncologică intrată în uz clinic relativ recent şi are ca scop să

reducă morbiditatea legată de limfadenectomie, să reducă amploarea intervenţiei chirurgicale şi

să îmbunătăţească acurateţea evaluării ganglionilor.

Ganglionul santinelă este definit în literatură ca fiind:

- nodulul limfatic care drenează în mod direct tumora

- nodulul limfatic care este cel mai apropiat de tumora primară

3

- nodulul limfatic radioactiv

- cel mai radioactiv nodul limfatic

- primul nodul limfatic identificat prin limfoscintigrafie

- nodulul limfatic care are o radioactivitate mai mare decât alţi ganglioni sau ţesutul local

normal

- nodulul limfatic colorat

- nodulul limfatic vizualizat prin radiaţie infraroşie

În prezent această tehnică este utilizată în caz de melanom malign, cancer mamar, cancer

gastrointestinal (gastric, esofagian, colorectal, anal), cancer pulmonar, cancer orocervical

(cavitate orală, limbă, faringe, laringe, glandă tiroidă), cancer ginecologic (cervical, vulvar,

endometrial), cancer urologic (prostată, vezică urinară, penis, testicul).

ISTORICUL METODEI

În 1960 Gould a fost primul care a enunţat conceptul de GS privitor la cancerul de

parotidă. Urologul Ramon Cabanas a fost cel care a demonstrat existenţa GS. În anul 1977, a

susţinut că neoplasmul cu celule scuamoase al penisului drenează limfatic iniţial într-un ganglion

inghinal având o poziţie constantă. Cabanas a postulat că dacă primul ganglion limfatic, denumit

GS, este negativ, atunci restul ganglionilor limfatici pot fi lăsaţi pe loc fiind neinvadaţi. În aceste

condiţii, GS negativ este un factor de prognostic favorabil.

În 1992, Morton utilizează tehnica pentru studiul diseminării limfatice la pacienţii cu

melanom malign. Apoi Alex şi Krag au introdus în localizarea GS radioizotopii, administraţi

înaintea intervenţiei şi utilizarea intraoperator a unei sonde de detecţie a radiaţiilor gamma. În

1994, Giuliano aplică metoda de detectare şi biopsie a GS în cancerul glandei mamare.

Tehnica GS a fost din ce în ce mai cunoscută şi aplicată cu rezultate publicate pentru

cancerul gastric în 1994, tiroidian în 1998, vulvar în 1998, prostatic în 1999, pulmonar în 1999,

esofagian în 2000, de canal anal în 2001.

În privinţa cancerului colorectal, primele studii care au testat eficacitatea metodei au fost

prezentate în 1997 şi respectiv 1998 de către Saha. Primul articol în literatura de specialitate i se

datorează lui Joosten care în 1999 publică un studiu de evaluare a GS, dar cu rezultate modeste

(rata scăzută de identificare şi un procentaj de rezultate fals negative de aproximativ 60%).

4

Pentru ca GS să aibă o mare valoare predictivă sunt necesare îndeplinirea a 2 condiţii. Să

fie utilizate tehnici eficiente de identificare a acestuia iar examenul histopatologic să fie minuţios

şi fidel.

CONSIDERAŢII DE ORDIN TEHNIC

Identificarea GS se poate efectua folosind colorant vital, trasor radioactiv sau asociind

cele 2 metode. Atât colorantul cât şi trasorul, injectaţi în proximitatea tumorii, sunt preluaţi de

sistemul limfatic şi vehiculaţi spre aria ganglionară regională unde se cantonează în GS.

Pacienţii trebuie informaţi despre utilitatea aplicării acestei tehnici, aceasta urmând să fie

folosită doar după obţinerea acceptului scris al acestora.

Tehnica folosind colorant vital este mai simplă şi se desfăşoară intraoperator. Marcarea cu

colorant se poate face utilizând mai multe tipuri de coloranţi, dintre care cei mai folosiţi sunt:

albastru isosulfan, albastru patent, albastru de metil, tuş de China, indigo carmin, verde

indocianină. La scurt timp după injectarea colorantului, se vizualizează canale limfatice colorate,

care conduc la ganglionului colorat. Intervalul de timp în care se poate identifica GS este limitat

în timp, deoarece colorantul vital este vehiculat rapid. Utilizarea colorantului poate determina

reacţii adverse dintre care amintim reacţiile alergice (de la urticarie şi hipotensiune, până la şoc

anafilactic) şi determinări false de pulsoximetrie. Pentru albastru isosulfan, cel mai frecvent

colorant folosit în SUA, reacţiile alergice au fost consemnate între 1-1,5% din cazuri.

Utilizarea metodei radioactive presupune injectarea trasorului radioactiv, efectuarea unei

scintigrafii preoperatorii şi folosirea unei sonde gamma intraoperatorii. Aceasta presupune un

cost ridicat, necesită o dotare tehnică specifică şi colaborare interdisciplinară. Cel mai folosit

agent radioactiv este sulfura de techneţiu coloidal metastabil (99mTc), care are avantajul că se

deplasează rapid în nodulii regionali şi se concentrează la acest nivel pentru câteva ore.

Efectuarea scintigrafiei este utilă prin faptul că identifică aria în care este localizat GS şi indică

locul inciziei, sonda de detecţie a radiaţiilor gamma identificând intraoperator ganglionii cu

activitate radioactivă.

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC AL GANGLIONILOR LIMFATICI

În mod obişnuit, din ganglionii excizaţi, formolizaţi şi înglobaţi în blocul de parafină, se

examinează o singură secţiune de 5 µ. Dacă nodulul depăşeşte 5 mm, acesta se secţionează la

intervale de 5 mm, din fiecare fragment examinându-se câte o secţiune. Aceasta înseamnă că

dintr-un ganglion de 5 mm s-ar putea examina 1.000 de secţiuni de 5 µ. În aceste condiţii, pot să

5

fie omise metastaze ganglionare, aşa numitele metastaze oculte, care în cazul cancerul mamar

variază între 9 şi 33%. Astfel că, pentru GS, examinarea anatomopatologică convenţională este

apreciată ca fiind improprie.

Pentru creşterea acurateţii identificării ganglionilor metastazaţi (prezentând

macrometastaze, micrometastaze, celule tumorale izolate), a fost propusă examinarea multiseriată

cu hematoxilină-eozină (HE), prin tehnici de imunohistochimie şi respectiv reacţia de

polimerizare în lanţ (RT-PCR). Macrometastazele sunt definite ca având dimensiuni de peste 2

mm, micrometastazele au între 0,2 mm şi 2 mm iar celulele izolate şi grupurile de celule sub 0,2

mm. Aceste tehnici se aplică pentru GS care trebuie trimis separat pentru examinarea

anatomopatologică.

Fără a exista încă un consens, se apreciază că examinarea cu HE la cel puţin 3 nivele,

efectuate la interval de 40-100 µ, pentru nodulii având sub 5 mm, identifică 70-95% dintre GS

care conţin metastaze. În situaţia în care rezultatul este negativ, pentru identificarea

micrometastazelor se poate utiliza IHC şi respectiv RT-PCR, care sunt tehnici mai sensibile.

Identificarea micrometastazelor se consemnează pN1mi, pe când cea a celulelor izolate nu

modifică clasificarea pN0.

Pentru examinarea imunohistochimică se utilizează citokeratina în caz de cancer mamar şi

de colon, şi respectiv S-100 şi MART-1 în cazul melanomului. Prin examinarea IHC sunt

convertiţi din pN0 în pN+ aproximativ 7% din pacienţii cu melanoame şi 11% din pacienţii cu

cancer mamar. Deşi IHC are o sensibilitate ridicată, sunt frecvente şi cazurile fals pozitive.

Prin utilizarea RT-PCR se obţin rezultate pozitive în 21-65% din cazurile care erau

negative după examinarea cu HE multiseriată şi IHC. Deşi datele preliminare sugerează că boala

metastatică identificată doar prin această metodă implică un risc crescut de recurenţă a bolii,

semnificaţia biologică şi clinică a bolii metastatice este neclară.

Tehnica GS reprezintă o metodă valoroasă de evaluare a bazinului limfatic regional în

patologia neoplazică, în vederea unei stadializări corecte a bolii, a prognosticului pacienţilor şi a

indicaţiei tratamentului adjuvant.

Ca urmare a rezultatelor studiilor extensive, tehnica GS face parte în prezent din

standardul de tratament al melanomului malign şi al cancerului mamar. Prin examinarea GS se

evaluează în mod fidel statusul nodulilor limfatici aferenţi şi în cazul în care este negativ, se evită

limfadenectomia regională.

6

GS pentru cancerele gastrointestinale nu este localizat neapărat în vecinătatea tumorii şi

poate să nu fie unic. În ceea ce priveşte rolul GS în neoplaziile cu alte localizări, rezultatele sunt

încurajatoare. Urmează însă să se stabilească aplicabilitatea şi limitele acestei tehnici pentru

fiecare localizare în parte.

Prin această tehnică minim invazivă sunt furnizaţi anatomopatologului un număr redus de

ganglioni în scopul unei analize minuţioase a acestora. Deşi încă nu există un consens în ceea ce

priveşte examenul anatomopatologic al GS, examinarea cu HE la cel puţin 3 nivele şi aplicarea

IHC utilizând S-100 pentru melanom şi keratina pentru carcinoame pare să evalueze eficient

statusul pozitiv sau negativ al acestuia. Relevanţa clinică a micrometastazelor şi răsunetul

acestora în ceea ce priveşte prognosticul pacienţilor nu se cunoaşte însă cu exactitate, făcând

obiectul unor studii aflate în desfăşurare.

Tehnica GS trebuie să fie aplicată numai după parcurgerea unui protocol de validare a

tehnicii care să asigure o rată de identificare intraoperatorie de peste 95% a GS şi o rată de

rezultate fals negative de sub 5%.

POSIBILE APLICAŢII ALE TEHNICII GANGLIONULUI SANTINELĂ ÎN

CANCERUL COLORECTAL

Odată cu dezvoltarea tehnologică din ultimii ani, s-au înmulţit şi diversificat tehnicile

chirurgicale minim invazive şi cele endoscopice. A fost testată, cu rezultate încurajatoare, harta

GS folosind tehnica de chirurgie endoscopică transluminală prin orificii naturale (NOTES), care

oferă rezultate cosmetice superioare.

Prin abord endoscopic intraluminal sau chiar transluminal a devenit fezabilă rezecţia

locală a cancerului colonic, în stadii precoce, selecţionate. Limitările sunt legate însă de

imposibilitatea evaluării statusului ganglionilor regionali, ştiut fiind faptul că pentru tumorile

colice T1, metastazele ganglionare sunt prezente în peste 10% din cazuri. Validarea tehnicii GS

de evaluare a bazinului limfatic regional, cu practicarea în cazurile precoce doar a biopsiei GS, ar

putea selecta cazurile rezolvabile prin rezecţie endoscopică submucoasă, laparoscopică sau prin

tehnica NOTES.

În cancerul rectal, metastazele în nodulii limfatici laterali apar într-un procent redus de

cazuri, dar atunci când apar sunt responsabile de recidiva locoregională a bolii. A fost testată, cu

rezultate încurajatoare, biopsia GS utilizând verdele indocianină cu detectarea fluorescenţei

7

intraoperator. Intenţia este de a se face limfadenectomia laterală pelvină doar dacă sunt

identificaţi GS la acest nivel.

O altă posibilă aplicare a nodulului santinelă se referă la posibilitatea utilizării

imunoterapiei în cancerul colorectal cu ajutorul limfocitelor autologe, ca adjuvant al

tratamentului chimioterapic. Scopul este de protecţie pe termen lung împotriva recurenţei

tumorale datorită memoriei imunologice.

În acest scop au fost studiate limfocitele T identificate în primul ganglion metastazat.

Acestea au fost investigate şi s-a demonstrat că au calităţi antitumorale datorită capacităţii lor de

a produce cytokine, interleukine şi gamma interferoni, substanţe cu potenţă antitumorală. Aceste

celule au fost cultivate in vitro, prin stimulare monoclonală, ulterior fiind autotrasfuzate,

rezultatele iniţiale pe studii pilot fiind încurajatoare.

8

II. PARTEA SPECIALĂ

SCOPUL STUDIULUI

Cancerul colorectal reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, dată fiind

gravitatea bolii şi incidenţa în creştere a acesteia. În ultimele două decade, în Europa s-a

înregistrat o creştere a incidenţei de la 10-15 cazuri la 100.000 de locuitori la 15-25 de cazuri nou

diagnosticate. Anual pe glob decedează 500.000 de locuitori din cauza cancerului colorectal.

Principiul de bază al chirurgiei cu viză curativă în cancerul de colon este reprezentat de

realizarea colectomiei după ligatura primară a pediculilor vasculari. Colectomia presupune

exereza tumorii primare cu margini adecvate de ţesut sănătos, asociată cu exereza vaselor şi a

mezocolonului ce conţine canalele şi ganglionii limfatici corespunzători drenajului limfatic al

tumorii. Chiurajul ganglionar nu a fost încă în mod clar definit, dar în general, teritoriul limfatic

se suprapune reţelei vasculare.

În absenţa metastazelor la distanţă, prezenţa sau absenţa metastazelor ganglionare este cel

mai important factor prognostic de supravieţuire la distanţă şi de recidivă pentru pacienţii cu

cancer colorectal operat.

Limfadenectomia joacă astfel un rol extrem de important în ceea ce priveşte prognosticul

şi indicaţia de tratament adjuvant. Tratamentul chimioterapic creşte supravieţuirea la pacienţii cu

metastaze ganglionare. Administrarea tratamentului chimioterapic la pacienţii fără metastaze nu

se justifică, deoarece statistic nu îmbunătăţeşte supravieţuirea. În plus este un tratament toxic şi

costisitor.

Pentru o stadializare cât mai corectă, recomandările actuale indică necesitatea examinării

a unui număr de cel puţin 10-14 ganglioni în cazurile de cancer de colon şi de rect, cu viză

curativă şi care nu au urmat tratament neoadjuvant (AJCC). Cu toate acestea, studiile

retrospective arată că acest număr este obţinut într-un procent redus de cazuri. Într-un studiu care

a analizat peste 80.000 de pacienţi, în mai puţin de 50% din cazurile de tumori de colon drept şi

în mai puţin de 40% din cazuri de tumori de colon transvers numărul de ganglioni excizaţi a fost

mai mare sau egal cu 11. Într-un alt studiu, efectuat pe 4.538 de pacienţi, se precizează că dacă au

fost examinaţi sub 12 ganglioni procentul de pacienţi cu ganglioni pozitivi a fost de 28%, iar dacă

au fost examinaţi peste 12 ganglioni procentul a crescut la 41%.

9

Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor cu cancer de colon în stadii incipiente este

următoarea: 76,3% pentru stadiul I, 66,7% pentru stadiul IIA şi de 55% pentru stadiul IIB

(AJCC), în pofida tratamentului cu viză curativă efectuat. Se remarcă procentul relativ mare de

cazuri care decedează datorită recurenţei bolii neoplazice, ceea ce ridică mari semne de întrebare

cu privire la fidelitatea stadializării.

Sunt câteva explicaţii posibile ale acestei situaţii:

- analiză histopatologică inadecvată

- intervenţie chirurgicală insuficientă, cu tumoră reziduală restantă, neidentificată

- diseminare tumorală pe căile venoase sau peritoneale, în detrimentul căii limfatice

Tehnicile anatomopatologice curente, folosite pentru identificarea metastazelor

ganglionare la pacienţii cu cancer colorectal sunt criticabile deoarece:

- numărul de ganglioni rezecaţi şi respectiv evaluaţi poate fi prea redus

- se examinează doar o mică porţiune din ganglionul excizat

- este posibil ca anatomopatologul să nu recunoască ţesutul metastatic dacă volumul

acestuia este redus

- în situaţia în care avem de a face cu un drenaj limfatic aberant, ganglionii pozitivi pot să

nu fie prezenţi în piesa rezecată.

Studiul ganglionilor de la nivelul piesei operatorii prin examinarea multiseriată cu

hematoxilină-eozină (HE), utilizarea tehnicilor de imunohistochimie (IHC) şi a reacţiei de

polimerizare în lanţ (RT-PCR) îmbunătăţeşte identificarea depozitelor neoplazice de mici

dimensiuni, dar aplicarea acestor tehnici pentru toţi ganglionii găsiţi ar implica un consum

prohibitiv de timp şi de resurse materiale.

Pentru a fi redus numărul de ganglioni examinaţi prin tehnicile amintite, a fost propusă

realizarea hărţii nodulului santinelă.

Ganglionul santinelă (GS) este definit ca fiind primul releu ganglionar (1-4 ganglioni)

situat în aria de drenaj limfatic a unei tumori. În aceste condiţii, este sediul iniţial al metastazelor

ganglionare, atunci când acestea sunt prezente şi este identificabil prin injectare de colorant

intravital sau radiotrasor.

Tehnica ganglionului santinelă s-a impus în cazul melanomului malign şi al cancerului

mamar, făcând în prezent parte din standardul de tratament. În situaţia melanomului se aplică

pentru melanoame invazive Clark III cu un indice Breslow ≥ 1 mm sau Clark IV/V indiferent de

10

indice. În situaţia cancerului mamar se aplică pacienţilor care prezintă tumori T1 şi T2, fără mase

ganglionare palpabile. Dacă ganglionul santinelă este negativ, nu mai este necesară

limfadenectomia regională. Dacă ganglionul santinelă este pozitiv se reintervine şi se face

limfadenectomia standard.

Spre deosebire de melanomul malign şi de cancerul mamar, disecţia ganglionară în

cancerul colorectal nu creşte morbiditatea. Sensibilitatea studiului ganglionului santinelă pentru

depistarea metastazelor ganglionare comparată cu cea a analizei la întâmplare a ganglionilor din

mezou, ar putea permite introducerea unei noţiuni calitative asupra priorităţii unui ganglion

asupra altuia şi de a putea scădea numărul de ganglioni analizaţi, totul crescând numărul de

pacienţi cu metastaze depistaţi.

Scopul aplicării acestei tehnici nu este de a reduce amploarea rezecţiei, ci de a ameliora

acurateţea stadializării.

Scopul practicării hărţii nodulului santinelă în cancerul colorectal este de a identifica şi

examina ganglionii care au cea mai mare probabilitate de a fi invadaţi neoplazic şi de a stabili

astfel în mod corect indicaţia de tratament chimioterapic.

Primele încercări de punere în evidenţă a GS în cancerul colorectal au fost prezentate de

către Saha în 1997 la Societatea de Chirurgie Oncologică în cadrul celui de-al 50-lea Simpozion

Anual de la Chicago. Acest prim studiu cuprindea 10 pacienţi, iar în 1998 a fost prezentată o serie

de 56 de pacienţi la al 17-lea Congres Internaţional de Cancer din Brazilia.

Primul articol publicat îi aparţine lui Joosten, care prezintă în 1999 un lot de 50 de

pacienţi. Rezultatele acestui studiu au fost însă dezamăgitoare, cu o rată scăzută de identificare şi

un procent ridicat de rezultate fals negative. În anul 2000, Saha folosind colorant vital şi tehnica

“in vivo”, este primul autor care prezintă rezultate încurajatoare. Tot în anul 2000 Kitagawa

descrie tehnica de utilizare a trasorului radioactiv prin injectare endoscopică preoperatorie. Thorn

în 2000 şi Merrie în 2001 publică studii în care combină pentru cartografiere colorantul vital cu

radiotrasorul. În 2001 Wong descrie tehnica de injectare “ex vivo”. În acelaşi an, Wood

raportează realizarea hărţii nodulilor santinelă în timpul colectomiei laparoscopice. În 2002

Bilchik foloseşte tehnica “ex vivo”" în cazul în care nu reuşeşte identificarea GS “in vivo”. Cahill

în 2008 utilizează într-un studiu experimental cartografierea limfatică în colectomia NOTES.

Am pornit de la faptul demonstrat statistic că un procent important din pacienţii operaţi de

cancer colorectal în stadiile I şi II, stadii considerate curabile prin tratament chirurgical, prezintă

11

recidive neoplazice. Am considerat că cel puţin o parte dintre aceştia au fost subdiagnosticaţi în

urma examenului histopatologic convenţional al pieselor operatorii, prin neidentificarea unor

metastaze ganglionare, care identificate ar fi determinat încadrarea pacienţilor respectiv în stadiul

III. Încadrarea în stadiul III de boală impune necesitatea tratamentului oncologic adjuvant, fiind

dovedită eficienţa chimioterapiei în cadrul tratamentului multimodal al cancerului colorectal.

În aceste condiţii ne-am propus ca pentru pacienţii noştri cu adenocarcinoame colorectale

să îmbunătăţim fidelitatea stadializării prin creşterea numărul de ganglioni identificaţi şi

examinaţi. În plus, în colaborare cu Laboratorul de Anatomie Patologică a Spitalului Clinic

Judeţean Sibiu, am convenit să efectuăm un studiu prospectiv cu privire la rolul pe care îl poate

avea tehnica nodulului limfatic santinelă în a decela acei ganglioni limfatici din bazinul regional

al tumorilor colorectale care să fie cel mai probabil sediul metastazelor ganglionare. Aceşti

ganglioni coloraţi, consideraţi ganglioni santinelă, s-a convenit să fie analizaţi conform unui

protocol elaborat de comun acord.

Scopul prezentului studiu este să analizeze în ce măsură injectarea de colorant intravital,

intraoperator sau pe piesa operatorie proaspătă, duce la identificarea ganglionilor santinelă. Ne

propunem să analizăm comparativ rezultatele obţinute prin metoda de injectare “in vivo” cu cea

“ex vivo”. În egală măsură ne propunem să analizăm dacă această metodă poate fi utilă în

îmbunătăţirea stadializării şi prognosticului pacienţilor noştri cu cancer de colon şi de rect.

MATERIAL ŞI METODĂ

În intervalul decembrie 2007 – iulie 2011, am desfăşurat un studiu clinic în Clinica de

Chirurgie I a Spitalul Clinic Judeţean Sibiu şi în Secţia de Chirurgie a Spitalului Militar de

Urgenţă Sibiu, privitor la nodulul santinelă în cancerul de colon şi de rect.

Cartografierea limfatică a fost aplicată pacienţilor adulţi, diagnosticaţi cu cancer

colorectal, care au fost de acord să participe la studiu.

Criteriile de excludere din studiu, potrivit datelor din literatură, au fost următoarele:

- antecedente neoplazice, cu excepţia cancerului cervical sau cancer tegumentar (altul decât

melanomul)

- antecedente chirurgicale gatrointestinalesau colonice (în afară de apendicectomie)

- alergie la colorant

- graviditate

12

- boală metastatică cunoscută preoperator

- cancer sincron colonic sau cu alte localizări

- tratament neoadjuvant

- intervenţii chirurgicale de urgenţă

Pacienţii incluşi iniţial în studiu, au fost excluşi dacă intraoperator au prezentat:

- tumori avansate (T4), sincrone, nerezecabile

- ganglioni mari, presupuşi metastazaţi

- carcinomatoză peritoneală, metastaze hepatice

Pacienţilor care au întrunit criteriile de includere în studiul clinic, li s-a întocmit o fişă de

cercetare.

Lotul studiat cuprinde 52 de pacienţi, operaţi pe cale deschisă de cancer de colon şi de

rect, la care am folosit 2 metode de punere în evidenţă a GS, folosind colorant vital: tehnica “in

vivo” şi tehnica “ex vivo”. Am folosit pentru injectare albastru de metil.

TEHNICA “IN VIVO”

Decizia de practicare a hărţii nodulului santinelă prin tehnica “in vivo” a fost luată după

practicarea laparotomiei exploratorii, identificarea şi localizarea tumorii colonice, stabilirea

extensiei acesteia, în absenţa metastazelor la distanţă.

Pentru obţinerea accesului asupra zonei tumorale s-au secţionat aderenţele colonice

peritoneale laterale. Dacă tumora era fixată în posterior la retroperitoneu s-a practicat mobilizarea

acesteia. A fost evitată lezarea peritoneului mezenteric pentru a nu întrerupe căile limfatice.

Injectarea a fost făcută potrivit recomandărilor lui Saha în 2000. Injectarea colorantului a

precedat cu cel puţin 10-15 minute manipularea pediculilor vasculari.

A fost injectat subseros şi peritumoral (Figura 1, 2) o cantitate de colorant care variază

între 1 şi 5 ml. Cantitatea de colorant depinde în primul rând de dimensiunea tumorii, utilizând

câte 0,5 ml de colorant pentru fiecare centimetru de tumoră. Injectarea s-a făcut în cele 4 puncte

cardinale, respectiv circumferenţial. Pentru injectare am folosit o seringă de insulină, având

dimensiunea acului de 26 gauge.

Zona de injectare a fost izolată cu comprese uscate, pentru a evita colorarea peritoneului

prin proiectarea neintenţionată a colorantului. Acest incident nedorit ar îngreuna vizualizarea

traiectelor limfatice şi ganglionilor coloraţi.

13

După injectare, acul a fost retras realizându-se de fiecare dată o presiune negativă în

seringă, ceea ce evită scurgerea necontrolată de colorant, cu pătarea zonei. Zona injectată a fost

masată blând timp de 5 minute.

Figura 1 şi 2: Maniera de injectare subseroasă (tumoră de colon transvers)

Primii ganglioni coloraţi (1-4 ganglioni) vizualizaţi prin inspectarea mezenterului (Figura

3), într-un interval de timp care poate varia între 30-60 de secunde şi 10-15 minute de la injectare,

au fost marcaţi cu câte un fir de sutură (Figura 4) sau excizaţi.

Vizualizarea limfaticelor aferente şi a GS poate fi facilitată de transiluminarea

mezenterului. În anumite cazuri, la pacienţii cu ţesut adipos abundent, poate fi necesară o minimă

disecţie a mezenterului.

14

După identificarea GS s-a practicat colectomia în manieră standard, excepţie făcând

cazurile în care s-au identificat căi de drenaj limfatic aberant ceea ce impune lărgirea zonei de

rezecţie.

Figura 3 şi 4: Identificarea şi marcarea GS

Pentru tumorile de rect mijlociu şi inferior, injectarea colorantului a fost făcută submucos

folosind un ac spinal, sub control rectosigmoidoscopic.

Dificultăţile au fost legate de injectarea circumferenţială, respectiv de faptul că durata de

timp între momentul injectării şi posibilitatea efectivă de vizualizare a traiectelor limfatice şi GS

poate să depăşească durata optimă, ceea ce conduce la atenuarea colorării.

După terminarea intervenţiei chirurgicale, ganglionii santinelă au fost trimişi separat

pentru examenul histopatologic (Figura 5, 6).

15

Figura 5 şi 6: Piesa operatorie şi respectiv GS excizat

În situaţia în care intraoperator ganglionii santinelă nu au putut fi identificaţi, aceştia au

fost căutaţi imediat după îndepărtarea piesei.

TEHNICA “EX VIVO”

Tehnica ex vivo poate fi folosită de primă intenţie, dar şi în cazul în care tehnica in vivo

eşuează. Maniera de injectare a respectat recomandările făcute de către Wong în 2001.

Procedura a fost aplicată în primele 15-30 de minute după practicarea rezecţiei oncologice

a tumorii colonice cu îndepărtarea piesei. Colonul a fost incizat longitudinal pe marginea

antimezostenică (Figura 7), chiar dacă aceasta a presupus secţionarea tumorii (Figura 8).

16

Figura 7: Secţionarea piesei (piesă de hemicolectomie dreaptă pentru tumoră de cec)

Figura 8: Secţionarea piesei (piesă de hemicolectomie stângă pentru tumoră de sigmoid)

Colorantul a fost injectat, folosind seringa de insulină, submucos şi peritumoral, în cele

patru puncte cardinale, proximal şi distal de tumoră, respectiv de o parte şi de alta a acesteia

(Figura 9, 10).

Cantitatea de colorant a variat între 0,5 şi 1 ml pentru fiecare din cele patru puncte

descrise, iar în urma injectării a rezultat o tumefiere de aproximativ 1 centimetru. Pentru a facilita

progresia colorantului în sistemul limfatic, zonele de injectare au fost masate blând pentru 2-5

minute.

17

Figura 9 şi 10: Maniera de injectare

Ca şi variante tehnice, în caz de tumoră circumferenţială, incizia colonului poate să fie

incompletă, secţiunea marginii antimezostenice oprindu-se în imediata vecinătate a tumorii. Dacă

în urma deschiderii colonului tumora este secţionată, atunci se va injecta suplimentar de o parte şi

de alta a marginilor tumorale (Figura 11). Injectarea colorantului mai poate fi făcută şi subseros

într-o manieră similară tehnicii in vivo.

18

Figura 11: Maniera de injectare în situaţia secţionării longitudinale a tumorii

Figura 12: Digitoclazie la nivelul mezocolonului

Figura 13: Excizia ganglionilor coloraţi

19

Mezenterul a fost examinat după incizarea peritoneului din vecinătatea tumorii. Prin

disecţie minuţioasă (ascuţită şi/sau prin digitoclazie), au fost căutate canalele limfatice colorate,

care conduc la ganglionii coloraţi în albastru (mai mult sau mai puţin intens) (Figura 12, 13).

În cazul tumorilor rectale, piesa a fost secţionată la nivelul peretelui anterior. Deoarece

integritatea mezorectului este un element prognostic extrem de important în chirurgia rectală,

căutarea eventualilor ganglioni santinelă nu trebuie să compromită evaluarea piesei de către

anatomopatolog.

Ganglionii santinelă şi restul piesei operatorii au fost trimise separat pentru examenul

anatomopatologic (Figura 14, 15).

Figura 14: GS excizaţi

Figura 15: GS excizaţi

Pentru fiecare pacient din lotul studiat, la care a fost aplicată una din cele 2 tehnici de

colorare descrise, a fost întocmită o schemă a limfografiei.

20

Piesele operatorii au fost examinate anatomopatologic în manieră standard. Ganglionii

coloraţi au fost examinaţi separat în manieră standard. În situaţia în care ganglionii santinelă au

fost negativi, s-a făcut o examinare multiseriată după colorare cu hematoxilină-eozină la 4 nivele

diferite. Dacă examinarea multiseriată nu a pus în evidenţă micrometastaze, a fost făcut studiu

imunohistochimic.

Pentru reacţia imunohistochimică a fost folosit sistemul LabVision. Au fost utilizate

segmente tumorale fixate în formol şi înglobate în parafină. Secţiunile au fost deparafinate,

incubate la 100º C, în soluţie EDTA cu ph 9, fiind spălate cu apă distilată înaintea incubaţiei în

hidrogen peroxid. Apoi acestea au fost spălate cu TBS şi incubate cu anticorpi primari timp de 60

de minute, spălate cu TBS şi acoperite cu Streptavidin peroxidază timp de 5 minute. Ulterior au

fost spălate cu TBS şi acoperite cu soluţie antipolivalentă pentru alte 5 minute. Developarea s-a

efectuat cu DAB timp de 3-5 minute. Nucleii au fost coloraţi cu hematoxilină Mayer.

Am analizat iniţial elementele legate de tehnica aplicării celor două metode de punere în

evidenţă a ganglionului santinelă, modul de manipulare şi de injectare a colorantului,

particularităţile injectării în funcţie de localizarea tumorii şi de metoda folosită, durata de timp

necesară pentru evidenţierea nodulilor santinelă, maniera practică de marcare sau excizie a

ganglionilor coloraţi.

După parcurgerea curbei de învăţate, ne-am propus să studiem rata de identificare,

numărul de GS identificaţi, acurateţea, sensibilitatea, rata de rezultate fals negative, rata de GS

fals negativi, rata de upstaging.

REZULTATE

În intervalul decembrie 2007 – iulie 2011 am întreprins un studiu prospectiv

nerandomizat privitor la aplicarea tehnicii nodulului limfatic santinelă în patologia neoplazică

colorectală. Lotul studiat cuprinde un număr de 52 de pacienţi, operaţi prin abord deschis în

Clinica de Chirurgie I a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu şi respectiv în Secţia de Chirurgie a

Spitalului Militar de Urgenţă Sibiu.

Tehnica de evidenţiere a nodulului limfatic santinelă a fost aplicată pentru pacienţii care

prezentau tumori colorectale primare, eligibili pentru a participa la studiul clinic, conform

criteriilor de selecţie prezentate în capitolul anterior. Datorită particularităţilor drenajului limfatic

al tumorilor de rect subperitoneal, a tratamentului neoadjuvant, cât şi a tehnicii diferite de

21

cartografiere, în intenţia de a avea un lot cât mai omogen, am inclus în lotul studiat doar tumori

de colon şi de rect superior.

Am exclus din studiu pacienţii la care intraoperator au fost identificate tumori sincrone,

mase adenopatice voluminoase, metastaze la distanţă sau peritoneale, tumori invadate în organele

sau structurile învecinate, tumori nerezecabile. Această situaţie a fost întâlnită intraoperator în 8

cazuri care nu mai apar în lotul de pacienţi studiat, renunţându-se la efectuarea cartografierii

limfatice.

Limfografiile “in vivo” şi respectiv “ex vivo” au fost efectuate de către 2 chirurgi

operatori, de către doctorant şi respectiv de către conducătorul de doctorat. Au fost efectuate 41

de limfografii “in vivo” şi 11 limfografii “ex vivo”. Am folosit cele 2 variante posibile de

injectare a colorantului în scopul de a compara rezultatele obţinute, fără a elabora criterii de

utilizare a unei tehnici în defavoarea celeilalte.

Am folosind pentru injectare în toate cazurile colorant intravital (soluţie de albastru de

metil 1%). Nu am consemnat nici un fel de incident alergic sau de altă natură legat de injectarea

intraoperatorie a acestuia.

Tabel 1: Caracteristici clinice şi anatomopatologice ale pacienţilor incluşi în studiu

Nr. Localizarea

tumorii

pT Gradul de

diferenţiere

tumorală

pN Nr. gg Metoda Nr. GS

1. colon ascendent pT1 bine dif. pN0 13 in vivo 1

2. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN+ 10 in vivo 2

3. colon descendent pT3 moderat dif. pN0 8 ex vivo 1

4. colon descendent pT2 moderat dif. pN0 5 ex vivo 0

5. colon transvers pT3 moderat dif. pN+ 9 in vivo 2

6. colon ascendent pT2 moderat dif. pN0 14 in vivo 1

7. rect superior pT3 bine diferenţiat pN0 9 in vivo 0

8. rect superior pT3 moderat dif. pN0 11 in vivo 2

9. colon sigmoid pT2 bine diferenţiat pN0 8 ex vivo 1


11. colon descendent pT3 moderat dif. pN+ 12 in vivo 0

12. colon ascendent pT3 nediferenţiat pN+ 14 in vivo 3

22

13. colon sigmoid pT2 bine diferenţiat pN0 9 in vivo 2

14. rect superior pT3 moderat dif. pN+ 8 in vivo 2

15. colon ascendent pT3 moderat dif. pN0 8 ex vivo 1

16. colon ascendent pT3 moderat dif. pN+ 10 in vivo 2


18. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN+ 10 in vivo 3





23. colon sigmoid pT3 nediferenţiat pN+ 12 in vivo 2

24. rect superior pT3 moderat dif. pN0 8 in vivo 2

25. colon sigmoid pT1 moderat dif. pN0 10 in vivo 2




29. colon transvers pT3 moderat dif. pN0 12 in vivo 0


31. rect superior pT3 moderat dif. pN0 5 ex vivo 1

32. colon ascendent pT3 bine diferenţiat pN+ 14 in vivo 2

33. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN+ 6 ex vivo 3


35. rect superior pT3 nediferenţiat pN+ 10 in vivo 2



38. colon ascendent pT2 bine diferenţiat pN+ 13 in vivo 2

39. colon sigmoid pT3 moderat dif. pN0 6 ex vivo 2


41. rect superior pT3 nediferenţiat pN+ 9 in vivo 3


23

43. colon descendent pT3 bine diferenţiat pN0 12 in vivo 3

44. rect superior pT3 bine diferenţiat pN+ 10 in vivo 3

45. colon descendent pT3 moderat dif. pN+ 8 ex vivo 4


47. colon transvers pT2 moderat dif. pN0 14 in vivo 3


49. colon sigmoid pT3 bine diferenţiat pN+ 12 in vivo 2

50. colon sigmoid pT2 moderat dif. pN0 10 ex vivo 1



Vârsta medie a pacienţilor a fost de 64,2 ani, cu limite între 38 şi 81 de ani.

Din punct de vedere al repartiţiei pe sexe, 31 dintre pacienţi au fost de sex masculin şi 21

de sex feminin.

În lotul studiat, 36 de pacienţi au prezentat tumori maligne de colon şi 16 tumori maligne

de rect superior. În funcţie de distribuţia topografică a tumorilor, am avut 13 tumori de colon

ascendent, 4 tumori de colon transvers, 5 tumori de colon descendent, 14 tumori de colon

sigmoid şi 16 tumori de rect superior (Graficul 1).

Graficul 1: Localizarea tumorilor colo-rectale

13

4 5

14

16

Colon ascendent

Colon transvers

Colon descendent

Colon sigmoid

Rect superior

24

Dimensiunea medie a tumorilor a fost de 4,8 cm, cu limite între 2,5 şi 6,5 cm.

În urma examenului histopatologic au rezultat că un procent important dintre cazuri au

fost tumori avansate local; 72% dintre tumori au fost în stadiul pT3, în condiţiile în care tumorile

pT4 au fost excluse din lotul studiat. Caracteristicile adenocarcinoamelor colorectale operate au

fost enumerate succint în tabelul 2.

Tabelul 2: Caracteristici histopatologice ale tumorilor colorectale operate

Numărul mediu de ganglioni identificaţi de piesele operatorii a fost de 10,36 ganglioni, cu

limite între 5 şi 15 noduli limfatici. Am contabilizat numărul mediu de ganglioni găsiţi pe piesele

operatorii şi la un alt lot de pacienţi operaţi în acelaşi interval de timp în Secţia Chirurgie a

Spitalului Militar Sibiu pentru patologie neoplazică colorectală, dar la care nu a fost efectuat

studiul nodulului santinelă. Astfel la cei 36 de pacienţi numărul mediu de ganglioni a fost

semnificativ mai scăzut, fiind de 7,08 ganglioni/piesă.

Identificarea ganglionilor santinelă a fost posibilă la 46 dintre pacienţi (rată de identificare

de 88,46%).

Cele 6 cazuri care nu au dus la colorarea nici unui nodul limfatic au fost din prima

jumătate a lotului (primele 29 de cazuri). Au fost 5 cazuri de cartografiere “in vivo” şi 1 caz de

cartografiere “ex vivo”. Pentru cazurile “in vivo” explicaţiile sunt legate de injectarea

colorantului în lumen şi respectiv de lezarea seroasei în momentul injectării, datorită presiunii

prea mare de injectare. Eşecului cartografierii “ex vivo” a fost consemnat la al doilea caz din lotul

studiat, în care s-a produs pătarea piesei cu colorant prin proiectarea neintenţionată a acestuia,

ceea ce a dus la imposibilitatea identificării ganglionilor santinelă. În mare măsură aceste situaţii

pot fi considerate ca fiind datorate tehnicii deficitare, explicabile prin parcurgerea curbei de

învăţare. Din cele 6 cazuri de eşec în a identifica nodulul limfatic santinelă, 3 au prezentat

metastaze ganglionare după analiza anatomopatologică a piesei, iar celelalte 3 cazuri au fost fără

invazie ganglionară.

pT

• pT1 - 4

• pT2 - 11

• pT3 - 37

Gradul de diferenţiere

• bine - 11

• moderat - 37

• nediferenţiat - 4

pN

• pN0 - 26

• pN+ - 26

25

Am considerat ca fiind noduli limfatici santinelă toţi ganglionii coloraţi după injectarea

colorantului prin cele 2 metode. Numărul mediu de ganglioni santinelă a fost de 2,13 ganglioni,

cu limite între 1 şi 4 ganglioni. Dimensiunea ganglionilor santinelă a variat între 2 şi 13 mm, 78%

dintre aceştia având diametru mai mic sau egal cu 5 mm. Ganglionii santinelă au fost ridicaţi de

pe piesele operatorii şi trimişi separat pentru examenul histopatologic.

Acurateţea metodei de punere în evidenţă a ganglionului santinelă a fost de 89,13% (la 41

din cei 46 de pacienţi, statusul după examinarea ganglionului santinelă a corespuns cu cel

determinat prin examinarea tuturor ganglionilor). Sensibilitatea procedeului a fost de 78,26% (18

dintre cei 23 de pacienţi cu ganglioni pozitivi prezentau metastaze în nodulii limfatici santinelă).

Într-un singur caz (4,34%) ganglionul santinelă a fost sediul unic al metastazelor

ganglionare.

O comparaţie a rezultatelor statistice în funcţie de localizarea colonică sau rectală a

tumorilor este prezentată în tabelul 2.

Tabelul 3: Calitatea statistică a cartografierii în funcţie de localizarea tumorală

Specificitatea globală a procedeului a fost de 89,13%.

Deşi lotul de pacienţii la care s-a folosit tehnica “in vivo” este mai mare decât la cel la

care injectarea colorantului a fost făcută “ex vivo” am comparat rezultatele statistice în ceea ce

priveşte rata de identificare a ganglionului santinelă, acurateţea şi sensibilitatea. Rezultatele

obţinute sunt prezentate în tabelul 4. Acestea sunt în favoarea tehnicii “ex vivo”, dar datorită

diferenţelor de ordin numeric dintre cele loturi nu putem să tragem concluzii.

• Colon

• Rect superior

• TOTAL

Rata de identificare

• 88,88%

• 87,5%

• 88,46%

Acurateţe

• 87,5%

• 91,17%

• 89,13%

Sensibilitate

• 84,61%

• 70%

• 78,26%

26

Tabelul 4: Compararea rezultatelor obţinute prin metoda “in vivo” cu cea “ex vivo”

Drenajul limfatic aberant a fost identificat într-un caz (2,17% din cazuri). A fost vorba de

o tumoră de colon transvers la care injectarea intraoperatorie a colorantului a determinat

colorarea unui ganglion pericecal. În aceste condiţii, am renunţat să efectuăm o colectomie

segmentară de transvers, în favoarea unei hemicolectomii drepte extinse.

Rezultate fals negative au fost înregistrate în 5 cazuri (21,73%), toate cazurile apărând

după injectarea “in vivo” a colorantului. A fost vorba de tumori avansate local, de mari

dimensiuni, 4 din cele 5 tumori având peste 5 cm în diametru. Caracteristicile tumorale sunt

sumarizate în tabelul 5.

Tabelul 5: Caracteristicile tumorale în cazul rezultatelor fals negative

În cazul pacienţilor stadializaţi pN0, ganglionii santinelă au fost reexaminaţi la 4 nivele

diferite, după colorare cu hematoxilină-eozină. În urma examinări multiseriate s-a obţinut o

suprastadializare într-un caz. Pentru ganglionii santinelă rămaşi negativi după examinarea

multiseriată s-a tentat efectuarea studiului imunohistochimic. Acest lucru a fost posibil în doar 6

cazuri, datorită limitărilor legate de posibilităţile laboratorului de anatomie patologică de care

dispunem. S-au utilizat ca şi markeri citokeratina şi citokeratina 20, la secţiuni multiple, prin

tehnica complexului avidin-biotină. În urma utilizării metodei imunohistochimice au mai fost

identificate micrometastaze în 2 cazuri. În aceste condiţii, s-a obţinut o suprastadializare într-un

• “in vivo”

• “ex vivo”

• TOTAL

Rata de identificare

• 87,8%

• 90,9%

• 88,46%

Acurateţe

• 86,11%

• 100%

• 89,13%

Sensibilitate

• 76,19%

• 100%

• 78,26%

Stadiu

• pT3N2aM0• pT3N1bM0• pT3N1bM0• pT3N1bM0• pT3N2aM0

Localiz.

• colon asc.

• rect sup.

• colon trans.

• colon dr.

• rect sup.

Dimens.

• 5,5 cm

• 6,5 cm

• 4 cm

• 6 cm

• 5 cm

Gradding

• moderat

• moderat

• moderat

• nedif.

• nedif.

Invazie vasc/limf

• + / +

• + / +

• - / +

• - / -

• + / -

27

procent de 15% din cazuri (3 cazuri din cele 20 considerate pN0 după examinarea convenţională)

(vezi graficul 2).

Identificarea la cei 3 pacienţi a micrometastazelor la nivelul ganglionilor santinelă nu a

fost considerat element decizional în ceea ce priveşte indicaţia de tratament adjuvant.

Graficul 2: Rezultatele obţinute prin examinarea specifică a ganglionilor santinelă

Întrucât perioada de urmărire a lotului de pacienţi este prea scurtă, nu putem enunţa

rezultate privind impactul acestei tehnici în ceea ce priveşte recidiva şi supravieţuirea la distanţa

şi nici în ceea ce priveşte semnificaţia clinică a micrometastazelor.

DISCUŢII

MODUL DE EXAMINARE ANATOMOPATOLOGICĂ A GANGLIONILOR

SANTINELĂ

Potrivit ediţiei din 2010 a TNM, numărul minim de ganglioni regionali ce trebuiesc

evaluaţi din piesele operatorii în caz de cancer colorectal a fost modificat din 12-14 ganglioni în

10-14 ganglioni. Anatomopatologul trebuie să facă eforturi pentru a identifica şi examina câţi mai

mulţi ganglioni, inclusiv aceia care macroscopic sunt liberi de tumoră. Buletinul histopatologic

trebuie să includă numărul de ganglioni regionali găsiţi în piesă. Identificarea celulelor tumorale

izolate prin imunohistochimie sau reacţie de polimerizare în lanţ, nu modifică clasificarea pN0,

dar trebuie notată ca pN0(+i).

Examinarea convenţională a ganglionilor din piesele de colectomie are trei posibile

deficienţe:

20 pacienţi pN0 cu ganglion santinelă identificat

Examinare multiseriată cu HE

IHC

3 pacienţi

pN1mi

28

Prima şi cea mai importantă eroare care poate să intervină, este examinarea unui număr

insuficient de noduli limfatici. De această situaţie poate fi responsabil chirurgul care nu a efectuat

o intervenţie chirurgicală suficient de largă, dar şi anatomopatologul care nu a identificat decât o

parte din nodulii limfatici aflaţi în piesă de colectomie. Căutarea nodulilor limfatici se face prin

inspecţia şi palparea pieselor operatorii formolizate, astfel încât numărul de ganglioni identificaţi

este direct proporţional cu experienţa medicului şi timpul acordat examinării piesei. Un procent

important de ganglioni pozitivi (70%) au dimensiuni de sub 0,5 cm sau chiar sub 0,2 cm, în

aceste condiţii putând scăpa cu uşurinţă identificării.

A doua posibilă cauză de eroare este maniera de examinare a ganglionilor excizaţi. În

mod tradiţional din ganglionii excizaţi, formolizaţi şi înglobaţi în blocul de parafină, se

examinează o singură secţiune de 5 µ. Dacă nodulul depăşeşte 5 mm, acesta se secţionează la

intervale de 5 mm, din fiecare fragment examinându-se câte o secţiune. În această manieră nu se

examinează decât 0,4% din materialul existent şi pot astfel scăpa identificării depozitele tumorale

de mici dimensiuni. Prin metoda uzuală de examinare se apreciază că nu sunt identificaţi 33%

dintre ganglionii metastazaţi.

A treia cauză de eroare este reprezentată de limitele metodei microscopice folosite uzual

pentru examinarea ganglionilor.

Anatomopatologul este pus în faţa unor probleme conceptuale. Cum să identifice acei

noduli limfatici care au cea mai mare probabilitate de a conţine metastaze şi cum trebuie să

examineze aceşti ganglioni, ţinând cont de implicaţiile legate de timpul şi de costul examinării. O

metodă utilă este tehnica de clearence al ţesutului adipos din mezouri, care facilitează

identificarea nodulilor limfatici. În 2007 a fost prezentată, într-un studiu pilot, o metodă prin care

injectând pe piesa operatorie de cancer de rect, în artera rectală superioară, soluţie de albastru de

metil, se produce colorarea ganglionilor ceea ce duce la identificarea mai uşoară a acestora.

Aceste metode ajută la identificarea unui număr mai mare de ganglioni, fără însă a avea valenţe

calitative. În scopul de a creşte fidelitatea examinării nodulilor limfatici şi a stadializa astfel cât

mai corect pacientul cu cancer colorectal se mai pot folosi următoarele metode: examinare

multiseriată a secţiunilor colorate cu hematoxilină-eozină, studiu imunohistochimic (IHC) şi

respectiv reacţia de polimerizare în lanţ (RT-PCR). Întrucât aceste metode sunt restrictive din

punct de vedere al timpului, preţului şi resurselor umane, s-a încercat aplicarea lor doar pentru

29

ganglionii santinelă şi se folosesc doar atunci când prin metoda convenţională nodulii limfatici

santinelă sunt negativi.

Rezultatele divergente publicate în literatura de specialitate privitoare la identificarea

metastazelor ganglionare ((macro)metastaze, micrometastaze şi celule tumorale izolate) şi

implicit la suprastadializarea obţinută prin examinarea ganglionilor santinelă prin metodele

amintite anterior sunt în mare măsură rezultatul modului diferit de examinare a acestora dar şi de

interpretare a rezultatelor obţinute.

Avantajul teoretic major al tehnicii ganglionului santinelă este că prin colorarea nodulilor

limfatici cei mai probabili să conţină metastaze aceştia devin mai uşor identificabili chiar dacă au

dimensiuni reduse şi ar fi putut fi astfel omişi la examinarea convenţională a piesei.

Fără a exista încă un consens, se apreciază că examinarea după colorare cu hematoxilină-

eozină la cel puţin 3 nivele, efectuate la interval de 40-100 µ, pentru nodulii având sub 5 mm,

identifică 70-95% dintre ganglionii santinelă care conţin metastaze. Modul efectiv de examinare

multiseriată variază în funcţie de autor. Astfel sunt autori care dacă ganglionul santinelă nu

prezintă metastaze la examinarea standard, efectuează examinare multiseriată la 5 nivele diferite,

iar dacă rezultatul rămâne negativ efectuează studiu imunohistochimic. Alţii se limitează doar la

examinarea multiseriată efectuată la mai multe nivele (între 6 şi 10 secţiuni).

Prin imunohistochimie se pot identifica celulele pozitive pentru antigenul

carcinoembrionar sau citokeratină chiar şi la pacienţii care au afecţiuni benigne. Aceste rezultate

fals pozitive sunt datorate celulelor mezoteliale citokeratin pozitive sau a celulelor epiteliale

degenerate. Pentru a creşte specificitatea acestei metode au fost propuse criterii mai stricte

potrivit cărora un ganglion va fi considerat pozitiv doar dacă conţine cinci celule colorate

pozitive sau ciorchini de cel puţin două celule pozitive. Prin imunohistochimie creşte

stadializarea pacienţilor la stadiul III în 32% dintre pacienţi.

O altă metodă aplicată, de mare sensibilitate este reacţia de polimerizare în lanţ (RT-PCR)

pentru citokeratine, antigen carcinoembrionar şi alelele mutante specifice pentru k-ras. Numărul

relativ mare de markeri îngreunează alegerea unuia dintre aceştia care are cea mai bună acurateţe

şi valoare predictibil negativă. Se pare că utilizarea RT-PCR este recomandată în special atunci

când imunohistochimia nu identifică depozite tumorale în ganglionii santinelă. Prin aplicarea

tehnicilor moleculare se obţine o suprastadializare a pacienţilor în 37% din cazuri.

30

Detectarea metastazelor limfatice prin metode moleculare are o sensibilitate crescută, însă

şi multe dezavantaje:

Pseudogenele (secvenţe ADN care prezintă similarităţi cu genele nonalelice funcţionale,

dar sunt non-funcţionale) sunt componente stabile ale genomului. Acestea pot fi amplificate ceea

ce duce la rezultate fals pozitive.

Rezultate fals pozitive datorită producerii în mod fiziologic de antigene de către

ganglionii limfatici; astfel, tumori degenerative (benigne) pot induce formarea de fragmente

ADN interpretate în mod eronat ca fiind maligne.

Detectarea micrometastazelor este posibilă doar dacă tumora primară prezintă mutaţii ale

p53 sau K-ras, mai ales atunci când sunt efectuate studii retrospective. Studiul molecular prin

RT-PCR este posibil pentru antigenul carcinoembrionar dar nu pe piese formolizate şi fixate.

Sensibilitatea detectării prin amplificarea alelelor mutante specifice este de până la 0,1%

din totalul de celule tumorale din celulele normale, comparativ cu o sensibilitate superioară pe

care o dă imunohistochimia.

Interpretarea diverselor rezultate diferă în egală măsură. În situaţia în care ganglionul

santinelă rămâne negativ după examinarea multiseriată, dar se pozitivează după

imunohistochimie, unii autori consideră că sunt pozitivi, iar alţii că rămân negativi. Alţi autori au

considerat ganglionii santinelă pozitivi după efectuarea imunohistochimiei dacă prezentau

micrometastaze şi negativi dacă prezentau doar celule tumoral izolate.

Prin folosirea acestor metode extensive de examinare a ganglionului santinelă pe lângă

identificarea cu acurateţe a depozitelor tumorale de mici dimensiuni, absenţa bolii metastatice la

nivelul ganglionilor santinelă indică lipsa implicării ganglionare a ganglionilor din bazinul

limfatic respectiv. În absenţa unor studii comparative concludente, nu s-a ajuns la un numitor

comun în ceea ce priveşte superioritatea reală a unei metode faţă de cealaltă.

Diferă în egală măsură şi numărul de ganglioni consideraţi ca fiind noduli santinelă. Cel

mai frecvent în literatură se consideră ca şi noduli santinelă primii patru ganglioni coloraţi. Acest

criteriu numeric este însă arbitrar, nefiind susţinut de argumente teoretice sau de rezultatele

vreunui studiu. În aceste condiţii, chiar în articolele din anul curent există o mare diversitate în

modul în care abordează diverşi autori ganglionul santinelă din punct de vedere numeric. Sunt

autori care consideră ganglion santinelă doar primul ganglion colorat şi identificat. Alţi autori au

31

considerat ganglioni santinelă toţi ganglionii coloraţi, inclusiv aceia care s-au colorat după

formolizarea piesei. În aceste condiţii numărul de ganglioni santinelă a variat larg între 1 şi 7.

DATE CONTROVERSATE DIN LITERATURĂ:

Nu este clar definit numărul de ganglioni care trebuie să fi consideraţi ganglioni santinelă

în urma unei limfografii reuşite. Cel mai frecvent în literatură se vehiculează că primul, respectiv

primii 4 ganglioni coloraţi vor fi consideraţi ganglioni santinelă. Dacă în ceea ce priveşte numărul

de ganglioni care trebuiesc examinaţi pentru o stadializare cât mai corectă în cancerul colorectal,

în urma unor studii bazate pe dovezi, părerile par să conveargă spre cel puţin 10-14 ganglioni

examinaţi, respectiv spre mult vehiculatul număr de 12 ganglioni, în ceea ce priveşte numărul

ganglionilor santinelă nu s-a ajuns la nici un consens. Chiar în articole recente sunt autori care

consideră ganglion santinelă doar primul ganglion identificat, pe când alţii consideră ganglioni

santinelă toţi ganglionii coloraţi, chiar dacă se ajunge uneori la 7 ganglioni santinelă. Fără a se

studia şi acest aspect, criteriul numeric ales rămâne unul arbitrar. Scopul primordial al tehnicii

ganglionului santinelă în cancerul colorectal este de a analiza cât mai riguros statusul ganglionilor

regionali şi nu de a analiza minuţios doar un singur ganglion presupus primul ganglion de drenaj

al tumorii, cu risc înalt de rezultate fals negative. În plus, lipseşte criteriul obiectiv de a distinge

în cazul evidenţierii mai multor ganglioni coloraţi, care dintre aceştia a fost primul. Primul pe

care l-am vizualizat noi nu trebuie să fie şi primul care s-a colorat. În aceste condiţii, din punct de

vedere teoretic, toţi ganglionii coloraţi consider că ar trebui consideraţi ca fiind santinelă şi

examinaţi ca atare.

Metastazele ganglionare sunt definite ca fiind depozite tumorale la nivelul ganglionilor

regionali ai unei tumori având dimensiuni de peste 2 mm. Identificarea acestora la examenul

microscopic modifică statusul ganglionilor de N0 în N1, din stadiul II în stadiul III, pacienţii

având indicaţie de chimioterapie adjuvantă, ceea ce s-a dovedit că le creşte supravieţuirea la 5

ani. Identificarea unor depozite tumorale mai mici de 2 mm sunt considerate micrometastaze, iar

interpretarea prognostică a prezenţei acestora este diferită în funcţie de autori, de la a considera

că nu modifică statusul ganglionilor şi până la a-i considera ganglioni pozitivi. Pragul dintre

(macro) metastaze şi metastaze este reprezentat de cei 2 mm, care însă nu este susţinut ştiinţific,

putând astfel să fie considerat cu uşurinţă ca fiind ales arbitrar.

Semnificaţia micrometastazelor este diferit interpretată în studiile publicate în literatură.

În egală măsură lipseşte părerea unanimă în ceea ce priveşte suprastadializarea obţinută în urma

32

identificării acestora. Suprastadializarea va lua în considerare doar identificarea determinărilor

ganglionare detectate prin examinarea multiseriată sau şi cea prin imunohistochimie, respectiv

prin reacţia de polimerizare în lanţ?

Atât tehnica “in vivo” cât şi cea “ex vivo” sunt folosite pentru evidenţierea ganglionului

santinelă în cancerul colorectal. Diferenţele dintre cele două tehnici sunt majore, avantajele şi

dezavantajele fiecăruia fiind menţionate anterior. Cu toate acestea, rezultatele obţinute par să fie

comparabile. Este greu de explicat de ce se întâmplă acest lucru, în ce măsură injectarea

subseroasă din tehnica “in vivo” este echivalentă cu injectarea submucoasă din tehnica “ex

vivo”?

Pentru o cât mai corectă examinare a piesei operatorii, este recomandabil ca aceasta să

ajungă intactă la laboratorul de anatomie patologică. În special în cazul exciziei totale de

mezorect, calitatea actului chirurgical este apreciată în funcţie de aspectul piesei, de integritatea

mezorectului. În aceste condiţii, se poate pune întrebarea dacă nu ar fi mai corect ca tehnica “ex

vivo” să fie practicată de către anatomopatolog? În acest fel ar putea evalua piesa operatorie

înainte de a fi secţionată, injectată, disecată de către chirurg.

Durata de timp între ligatura pediculilor, îndepărtarea piesei şi injectarea “ex vivo” a

colorantului este variabilă în timp, în funcţie de eventualele dificultăţi intraoperatorii. Pentru

această tehnică, injectarea colorantului se recomandă să fie făcută în 30 de minute după

îndepărtarea piesei. Progresia colorantului prin căile limfatice nu mai este una fiziologică, fiind

facilitată de masarea zonelor în care a avut loc injectarea acestuia. Nu se cunoaşte însă intervalul

de timp după care tehnica nu mai este posibilă şi ce anume împietează obţinerea unui rezultat

corect. Într-unul dintre cazurile noastre, din motive obiective, am efectuat injectarea “ex vivo” a

albastrului de metil după cel puţin 45 de minute de la îndepărtarea piesei, fără să constatăm vreun

inconvenient.

Nu se cunoaşte intervalul optim între injectarea colorantului şi căutarea ganglionului

santinelă, altfel spus dacă căutarea acestuia se face la câteva minute după injectare sau pe piesa

formolizată. Dacă intervalul de timp este prea mare, colorantul poate dispărea din ganglionul

santinelă printr-un aşa numit proces de spălare şi în plus se pot colora şi alţi ganglioni, aflaţi la

distanţă faţă de leziunea primară, cu şanse mai mici de a fi invadaţi. Cu toate acestea, pare

fezabilă şi căutarea ganglionilor santinelă pe piesa formolizată.

33

COMPARAŢIE ÎNTRE METODA “IN VIVO” ŞI “EX VIVO”

Nu există încă o standardizare a tehnicii de efectuare a hărţii nodulilor limfatici în

cancerul colorectal, ceea ce poate explica diferenţele între rezultatele diverselor studii. Cele mai

multe studii sunt dedicate metodei “in vivo”.

Cartografierea limfatică în cazul cancerului de colon şi de rect poate fi efectuată folosind

colorant intravital, trasor radioactiv sau trasor fluorescent. Dintre aceste trei variante, cel mai

frecvent este folosit colorantul, întrucât este mai uşor de manipulat, utilizat şi nu necesită

aparatură specială.

Tehnicile de punere în evidenţă a nodulului limfatic santinelă sunt reprezentate de tehnica

“in vivo” şi respectiv “ex vivo”, cu rezultate comparabile deşi concordanţa între injectarea

submucoasă şi cea subseroasă nu este cunoscută. O comparaţie succintă între cele 2 tehnici este

prezentată în tabelul 3.

Tabel 3: Comparaţie între tehnicile in vivo şi ex vivo

Tehnica “in vivo” Tehnica “ex vivo”

Avantaje:

- colorantul, cu proprietăţi limfotrope, este

vehiculat prin căile limfatice printr-un

mecanism fiziologic

- identifică căi aberante de drenaj limfatic,

ceea ce poate modifica amploarea intervenţiei

chirurgicale, în sensul lărgirii zonei cuprinse

în rezecţie

Avantaje:

- poate fi utilizată şi în cazul în care tehnica in

vivo eşuează

- tehnică simplă şi comună pentru cancerul de

colon şi de rect

- colorantul este injectat în submucoasă, unde

este sediul de formare a limfaticelor

- disecţia piesei poate fi făcută mai minuţios

- eliminat riscul de diseminare tumorală

Dezavantaje:

- prelungeşte durata intervenţiei chirurgicale

cu 10-15 minute

- injectarea subseroasă poate împieta

identificarea ganglionilor pericolici situaţi

Dezavantaje:

- mai puţin fiziologică, colorantul ajungând în

sistemul limfatic printr-un mecanism pasiv,

stimulat de presiunea de la locul de injectare

şi de masaj

34

adiacent zonei de injectare

- în cazul abundenţei de ţesut adipos,

vizualizarea ganglionilor santinelă poate fi

mai dificilă

- necesitatea endoscopiei intraoperatorii în

cazul cancerului de rect şi procedurii

laparoscopice

- manipularea tumorii poate facilita

microembolismul tumoral şi contaminarea

neoplazică parietală sau peritoneală

- în 1-1,5% din cazuri, reacţii alergice de la

urticarie şi hipotensiune la şoc anafilactic

- absorbţia colorantului poate modifica

determinările de pulsoximetrie

- până în momentul de faţă în România nici

un colorant nu este înregistrat pentru uz clinic

În cazul tehnicii “ex vivo” folosind tuş de India, asocierea unei injectări de albastru de

metil prin pediculii arteriali ai piesei, pare să faciliteze identificarea atât ai nodulilor limfatici

santinelă, cât şi ai celorlalţi ganglioni din piesă.

CURBA DE ÎNVĂŢARE

Încă de la primul articol publicat de către Joosten în 1999 privitor la ganglionul santinelă

în patologia neoplazică colorectală, se afirma că pare să existe o curbă de învăţare a procedurii.

Rata de identificare era mai înaltă la chirurgii care foloseau procedura mai frecvent.

Numărul de proceduri considerate ca fiind necesare pentru însuşirea tehnicii variază în

funcţie de autori. A fost recomandat un număr de cel puţin 30 de proceduri, între 20 şi 30, între 6

şi 12 sau de doar 5 cazuri. Curba de învăţare pare totuşi să fie mai scurtă decât pentru alte

localizări. Sunt valabile recomandările emise pentru chirurgii care practică tehnica nodulului

santinelă în cancerul mamar: efectuarea unui curs de însuşire a tehnicii, supravegherea primelor

cazuri de către un chirurg cu experienţă în domeniu şi nu în ultimul rând evidenţa cazuisticii

personale în ceea ce priveşte reuşita cartografierii, rata de rezultate fals negative şi a ratei de

complicaţii.

35

Detaliile specifice manierei tehnice de cartografiere, sunt diferite în funcţie de varianta “in

vivo” sau “ex vivo”, între injectarea în chirurgia deschisă şi cea minim invazivă. Un avantaj al

tehnicii “ex vivo” este că într-un anumit serviciu injectarea poate să fie făcută într-o manieră

unitară de către o singură persoană, chiar dacă sunt mai mulţi operatori.

Greşelile de tehnică atrag după sine eşecul identificării ganglionului santinelă respectiv

colorarea altor ganglioni decât cei santinelă. Dintre posibilele greşeli de tehnică amintim:

mobilizare excesivă a segmentului colonic care conţine tumora duce la întreruperea canalelor

limfatice, proiectarea accidentală a colorantului pe piesă îngreunează identificarea ganglionilor

coloraţi, injectarea colorantului în tumoră, intraluminal sau injectare circumferenţială

incompletă, cantitate prea mică de colorant.

După parcurgerea curbei de învăţare rata de identificare a ganglionilor santinelă variază

după diverşi autori între 70 şi 99% din cazuri .

DRENAJUL LIMFATIC ABERANT

Majoritatea nodulilor limfatici santinelă sunt localizaţi în vecinătatea tumorii primare. Cu

toate acestea, într-un procent redus de cazuri, noduli santinelă au fost identificaţi în afara zonei de

rezecţie cerută de formaţiunea tumorală, fiind localizaţi la distanţă de tumora primară sau la

nivelul rădăcinii mezenterului. Acest tip de drenaj nu este apanajul exclusiv al cancerului

colorectal, fiind identificat şi pentru ale neoplazii gastrointestinale.

Existenţa drenajului limfatic aberant contravine conceptului potrivit căruia drenajul

limfatic ar fi uniform şi predictibil.

Procentul de drenaj limfatic aberant raportat în literatură este extrem de variabil, între 0 şi

36%, putând fi dovada variabilităţii manierei de practicare a rezecţiei şi limfadenectomiei de

către chirurgi. Aceşti noduli limfatici pot să fie evidenţiaţi doar prin tehnica “in vivo” de

evidenţiere a ganglionului santinelă, aplicată în chirurgia deschisă sau laparoscopică. Pe lângă

avantajul teoretic al tehnicii “in vivo”, rezultatele celor două tehnici, “in vivo” şi “ex vivo”, sunt

comparabile. În plus, potrivit criteriilor de selecţie a pacienţilor, tehnica ganglionului santinelă nu

se recomandă în cazurile care prezintă ganglioni măriţi presupuşi metastazaţi. Neaplicând tehnica

de evidenţiere a ganglionului santinelă în aceste cazuri, scapă identificării nodulii limfatici cu

localizare aberantă.

Identificarea acestor ganglioni santinelă localizaţi “ectopic” sugerează necesitatea lărgirii

rezecţiei în scopul exciziei tumorale complete. Prezenţa unui ganglion considerat ca fiind

36

santinelă, în afara ariei uzuale de rezecţie nu este însă echivalent cu prezenţa unui ganglion

pozitiv. Sunt totuşi autori care au raportat metastaze ganglionare unice în acest ganglion, dar

proporţia acestor pacienţi nu este cunoscută cu exactitate.

Până în prezent studiile publicate nu au reuşit să dovedească superioritatea rezecţiilor

extinse faţă de cele segmentare în ceea ce priveşte recidiva şi supravieţuirea.

Nu întotdeauna în articolele care raportează drenaj limfatic aberant este şi specificat locul

nodulului limfatic. Frecvent aceştia sunt identificaţi la baza mezocolonului, astfel că pentru unii

chirurgi sunt excizaţi de rutină, în timp ce pentru alţi nu.

Definirea drenajului limfatic aberant depinde, în anumite situaţii, de ceea ce consideră

chirurgul ca fiind limitele uzuale de rezecţie. Pentru clarificarea importanţei acestor ganglioni

sunt necesare studii axate pe impactul identificării ganglionilor cu localizare aberantă în ceea ce

priveşte stadializarea, răspunsul la tratament, recidiva şi supravieţuirea.

REZULTATE FALS NEGATIVE

Incidenţa raportată a ganglionilor fals negativi (skip-metastaze) variază larg în literatura

de specialitate între 0 şi 60%. Ganglioni fals negativi presupun absenţa metastazelor ganglionare

în ganglionii santinelă, dar identificarea acestora în alţi ganglioni, non-santinelă.

Explicaţiile rezultatelor fals negative pot să fie multiple, fiind legate de pacient, chirurg şi

anatomopatolog:

Cauzele legate de pacient se referă în special la indexul de masă corporală. Mezourile

infiltrate adipos îngreunează detectarea nodulilor limfatici şi a canalelor limfatice. Un ganglion în

involuţie adipoasă, care nu mai joacă rolul său de filtru, poate împieta evidenţierea adevăratului

ganglion santinelă aflat în aval. Intervenţiile chirurgicale anterioare din sfera abdominală pot

determina modificări ale fluxului limfatic, întreruperea căilor de drenaj al unei tumori, ceea ce

antrenează alterarea drenajului tumoral. Prezenţa modificărilor inflamatorii de tipul diverticulitei

pot interfera şi modifica drenajul limfatic al tumorii.

Cauze legate de tumoră. Un ganglion invadat neoplazic masiv, dezlocuit de tumoră, se

comportă ca un obstacol limfatic, ce poate genera o inversare a fluxului limfatic, ceea ce duce la

posibilitatea apariţiei metastazelor retrograde. Astfel că ganglionul santinelă se comportă ca un

obstacol în progresia colorantului, colorându-se puţin sau deloc, colorându-se ganglionii din căile

de derivaţie. O astfel de situaţie poate fi identificată atunci când urmărind un canalicul limfatic

acesta ne conduce la un ganglion indurat. Invazia directă a tumorii în ganglionii adiacenţi

37

generează rezultate fals negative. În cazul tumorilor de mari dimensiuni, injectarea peritumorală

este la distanţă de centrul tumorii care reprezintă locul de drenaj reprezentativ pentru tumoră.

Localizarea tumorii influienţează de asemenea rata de rezultate fals negative, aceasta fiind mai

crescută în cazul cancerului de rect faţă de cel colonic, mai ales în cazul iradierii neoadjuvante.

Pentru limitarea acestor cauze de eroare este necesară aplicarea strictă a criteriilor de selecţie a

pacienţilor.

Cauze legate de greşeli de cartografiere. Mobilizarea excesivă a tumorii înainte de

injectare poate duce la întreruperea canalelor limfatice. O altă eroare se referă la injectarea

intraluminală, în masa tumorală sau lipsa injectării circumferenţiale. De asemenea o cauză de

eroare poate să fie cantitatea de colorant prea redusă, neadaptată la dimensiunile tumorii, în cazul

tumorilor de mari dimensiuni. Durata de timp prea mare între injectare şi identificarea

ganglionilor santinelă poate duce la trecerea colorantului prin ganglionul santinelă care scapă

astfel identificării şi considerarea altor ganglioni ca fiind ganglioni santinelă. Experienţa

chirurgicală insuficientă poate fi o cauză importantă de rezultate modeste în ceea ce priveşte

calitatea actului chirurgical. Erorile legate de cartografiere se reduc semnificativ după

parcurgerea curbei de învăţate a tehnicii.

Cauzele legate de examinarea nodulilor limfatici, se referă la metodele specifice de

identificare a bolii metastatice (examinare multiseriată, imunohistochimie, reacţie de polimerizare

în lanţ) şi maniera în care este interpretată prezenţa bolii metastatice. Dacă prezenţa

micrometastazelor este considerată caz adevărat pozitiv, incidenţa cazurilor fals negative se

diminuă dramatic. Identificarea invaziei limfovasculare este un semn sugestiv de blocare sau

alterare a drenajului limfatic în cazul tumorilor avansate, de mari dimensiuni.

Rata de rezultate fals negative nu este la fel de îngrijorătoare în cazul cancerului

colorectal în comparaţie cu cancerul mamar şi melanomul malign, decât în ceea ce priveşte

specificitatea metodei, deoarece tehnica ganglionului santinelă nu este folosită în scopul limitării

evidării ganglionare.

RECOMANDĂRI PRIVIND APLICAREA TEHNICII NODULULUI SANTINELĂ ÎN

CANCERUL COLORECTAL

- este necesar elaborarea unor criterii stricte de selecţie a pacienţilor

- renunţarea la aplicarea tehnicii atunci când intraoperator se constată metastaze la distanţă

sau ganglioni măriţi, presupus metastazaţi

38

- obţinerea acceptului scris al pacientului în vederea includerii în lotul studiat pentru

tehnica “in vivo”

- respectarea principiilor oncologice de abordare a chirurgiei cancerului colorectal

- tehnica să fie aplicată uniform, de preferat în servicii care abordează frecvent patologia

neoplazică colorectală

- pentru tehnica “ex vivo”, o soluţie poate fi desemnarea unei persoane care să aplice

tehnica pentru toate cazurile operate în serviciul respectiv

- întrucât sunt puţine servicii care au la dispoziţie aparatura necesară limfoscintigrafiei, se

poate opta pentru utilizarea colorantului intravital

- pentru tehnica “ex vivo” albastru de metil pare să fie soluţia optimă

- este necesar obţinerea autorizaţiilor necesare înregistrării şi în România a cel puţin un

colorant intravital care să poată astfel să fie folosit pentru tehnica “in vivo”; deşi rata de

complicaţii descrisă în literatură cauzată de folosirea colorantului intraoperator este

redusă, există riscul potenţial al unor acuzaţii de mal praxis

- studierea în mod separat a cancerului de colon faţă de cancerul de rect, a tehnicii “in vivo”

faţă de cea “ex vivo”, a tehnicii aplicate în chirurgia deschisă faţă de cea minim invazivă

- crearea unui baze de date privitoare la pacienţii cu cancer colorectal la care s-a practicat

tehnica ganglionului santinelă

- studii multicentrice, randomizate, pe loturi mari de pacienţi

- cooptarea în studiu a unui anatomopatolog experimentat, specializat în cancerul

colorectal, care să poate folosi tehnicile de imunohistochimie sau de reacţie de

polimerizare în lanţ pentru studierea ganglionilor santinelă consideraţi negativi după

aplicarea tehnicilor de examinare uzuale sau multiseriate

- cooptarea în studiu a unui oncolog, împreună cu care pacientul să fie urmărit până la 5 ani

CONCLUZII

1. Starea nodulilor limfatici din bazinul limfatic regional al unei tumori colorectale are o

implicaţie majoră de tratament şi prognostică, astfel încât identificarea eventualelor

metastaze ganglionare reprezintă o prioritate a examenului histopatologic.

2. După parcurgerea curbei de învăţare, tehnica ganglionului santinelă în cancerul colorectal

este o metodă simplă, ieftină, rapidă şi cu o rată înaltă de identificare.

39

3. În prezent tehnica cea mai utilizată pentru identificarea ganglionului santinelă este cea

folosind colorant intravital. Efectuarea limfoscintigrafiei nu pare să aducă beneficii

suplimentare evidente, fiind subiectul unor discuţii încă nesoluţionate.

4. Dintre coloranţii intravitali folosiţi pentru cartografiere, albastrul de metil este indicat

datorită ratei înalte de identificare, uşurinţei de procurare, a preţului redus de cost,

simplităţii de utilizare, procentului scăzut de reacţii alergice şi datorită lipsei

radioactivităţii.

5. În absenţa unui consens privitor la procedura optimă de evidenţiere a ganglionului

santinelă, procedurile “in vivo” şi “ex vivo” pot să fie folosite în egală măsură, cu

rezultate comparabile.

6. Aplicarea tehnicii ganglionului santinelă implică o pregătire suplimentară a echipei

operatorii, echipei anestezice şi personalului din blocul operator.

7. Marea diversitate de agenţi coloraţi şi de radiocoloizi, multiplele variante tehnice de

efectuare a limfografiei, sugerează necesitatea unui consens între chirurgi,

gastroenterologi, anatomopatologi şi oncologi, pentru impunerea unui protocol mai strict

de efectuare a acestei tehnici.

8. Aplicarea tehnicii ganglionului santinelă în cazul cancerului colorectal nu modifică

strategia faţă de limfadenectomia regională. Examinarea minuţioasă a ganglionilor

santinelă nu poate înlocui examinarea tuturor ganglionilor din bazinul limfatic regional al

unei tumori colorectale.

9. În cazul identificării prin metoda “in vivo” a ganglionilor santinelă în afara ariei obişnuite

de rezecţie cerută de localizarea tumorii primare, identificarea unui aşa numit drenaj

limfatic aberant, pare justificată lărgirii zonei rezecate în scopul obţinerii unei rezecţii R0.

10. Implicaţiile potenţiale privitoare la supravieţuirea pe termen lung a pacienţilor cu cancer

colorectal care prezintă micrometastaze urmează să fie confirmate de studii clinice.

Biopsia ganglionului santinelă este metoda optimă de a identifica ganglionii cu depozite

tumorale de mici dimensiuni.

11. Identificarea micrometastazelor pare să fie un argument pentru suprastadializarea

pacienţilor şi implicit administrarea chimioterapiei, însă nu există încă un consens în

această privinţă.

40

12. Datorită rezultatelor heterogene raportate de diverşi autori şi în special cu rate înalte de

rezultate fals-negative, studiul nodulului santinelă în cancerul colorectal rămâne o metodă

experimentală.

13. Datorită recidivelor şi metastazelor apărute în evoluţia pacienţilor cu cancer colorectal

operaţi în stadiul I şi II de boală, se poate afirma că actuala stadializarea este imperfectă.

Aplicarea tehnicii nodulului limfatic santinelă ar putea fi una dintre soluţiile de

identificare a ganglionilor metastazaţi.

14. Această tehnică furnizează sediile cele mai probabile ale metastazelor ganglionare,

limitând astfel aplicarea tehnicilor speciale de identificare ale microdepozitelor tumorale

de la nivelul ganglionilor regionali.

15. Rezultate mai slabe s-au obţinut în folosirea tehnicii pentru tumori de mari dimensiuni, în

stadii avansate. Metoda nodulului santinelă considerăm că nu trebuie folosită în aceste

situaţii, întrucât nu aduce beneficii reale în ceea ce priveşte stadializarea cazurilor

avansate de boală.

16. Într-un procent semnificativ de cazuri ganglionii care prezintă metastaze au dimensiuni

subcentimetrice. Identificarea acestora de către anatomopatolog prin metodele clasice,

prin vizualizare şi palpare, mai ales în cazul pacienţilor obezi, cu mezouri infiltrate

adipos, nu este o metodă suficient de sensibilă, acest fapt ducând la substadializarea

pacienţilor.

17. Lipsa autorizării pentru studiu clinic a coloranţilor intravitali în România este o explicaţie

extrem de solidă în ceea ce priveşte numărul redus de centre chirurgicale care utilizează

studiul nodulului santinelă în cancerul colorectal prin metoda “in vivo”.

18. Implicar

Documents

GANGLIONUL SANTINELĂ ÎN CHIRURGIA CANCERULUI ......cancerul gastric în 1994, tiroidian în 1998, vulvar în 1998, prostatic în 1999, pulmonar în 1999, esofagian în 2000, de canal