GASTRECTOMÍA TOTAL

GASTRECTOMÍA TOTAL Consiste en la extirpación quirúrgica total del estómago.

Puede hacerse junto a la extirpación de órganos adyacentes como el bazo, vesícula o parte del pancreas

INDICACIONES Neoplasias malignas Tumores del fondo gástrico Síndrome de Zollinger-ellison

NEOPLASIA MALIGNA

• Carcinoma• Sarcoma• Linfoma

TUMOR DEL FONDO GÁSTRICO

El cáncer gástrico es un adenocarcinoma originado en el estómago.

SINDROME DE ZOLLINGER- ELLISON

MANIFESTACIONES

Indigestión o una sensación ardiente Malestar o dolor abdominal Náuseas y vómitos Diarrea o estreñimiento Inflamación del estómago después de comidas

Pérdida del apetito Debilidad y fatiga Sangrados inhabituales Cambios en el ritmo intestinal o urinario Heridas que tarden en cicatrizar Dificultad en tragar alimentos Perdida de peso

LISTA DE CHEQUEO

• Mango de bisturí #4 #7

Tijera de Metzenbaum

• Tijera de Mayo

INSTRUMENTAL

Pinzas Allis

Rochester curva, recta

• Disección con y sinGarra

• Adson con y sin garra

PINZA CÍSTICO

KELLY CURVA

SEPARADOR DE FARABEUF

DEAVER ANCHO MEDIANA Y PEQUEÑO

VALVA MALEABLE (ANCHA, MEDIANA Y PEQUEÑA)

SEPARADOR DE BALFOUR

DISECCIÓN SIN GARRA LARGA

CÁNULA DE YANKAUER

Clamps intestinales:

• Clamp de payr

• Clamp de doyen

Instrumental vascular

• Clamp de Satinski

• Porta agujas

• Disecciones

ELEMENTOS

PAQUETE DE ROPA

HOJA DE BISTURI #15 #20

ELECTROBISTURI

CAUCHO DE SUCCION

DREN DE PENROSE

APÓSITO

MICROPORE

TORUNDAS

SOLUCION SALINA

GUANTES

PROTOCOLO

Anestesia- General Posición- Decúbito supino Arreglo de mesa- Derecho

SUTURAS

• Piel: Polipropileno 3/0 3/8 24mm (prolene 3/0 SC-24 O

PS-1)

• Fascia , músculo y peritoneo:

Poliglactin 910 0 o 1 ½ 35mm o 36.4mm (vicryl 0 CT-1) o polipropilene 0 o 1 ½ 35mm (prolene o CT-1)

• Ligaduras:

Seda 2/0, 3/0 sin aguja

• Transfixiones• Seda 2/0 ½ 25mm (SH) o 3/0 ½ 22mm (sh-

1)

anastomosis del esófago e intestino con suturas tradicionales

Poliglactin 910 3/0 ½ 22mm (sh-1) para el primer plano del intestino.

O solo polipropileno 3/0 ½ 25mm vascular doble aguja (sh)

Seda 3/0 ½ 22mm (sh-1) para el refuerzo de la anastomosis

TODO EL PROCEDIMIENTO CON SUTURA MECÁNICA

Sutura mecánica circular para la anastomosis del esófago con yeyuno

Tyco (21 a 25mm) Johnson ( 21 a 25mm)

Sutura mecánica Lineal cortante 55 0 75mm – para seccionar el duodeno y yeyuno.

Para hacer la anastomosis yeyuno yeyunal con lineal cortante de 55 0 75mm recarga azul para tejido regular

TÉCNICA QUIRURGICA

Incisión mediana con mango 4 hoja 20 (piel y grasa)

Se pasa separador de Farabeuf

Se tracciona la fascia con allix y se incide con tijera de metzembaum

Se visualiza el epiplón y el estómago

NOTA: Se examina si hay metástasis en otros órganos, si el paciente es inoperable(abdomen congelado), se lava, se aspira, se cuentan compresas y se sutura por planos.

Para dar una muerte digna al paciente, el cirujano decide según el compromiso del tumor a hacia los órganos y su pronostico realizarle una colostomía

A estos pacientes se les trata con quimioterapia y observan como puede mejorar el tumor para operar después.

Si esto no da resultado el paciente fallece enCasa.

No todos salen de las salas de cirugía con colostomia lo define la familia o el paciente

SI EL PACIENTE ES OPERABLE.

Se divulsionan los músculos rectos anteriores del abdomen con kelly curva y disección sin garra.

Se tracciona el peritoneo

con kelly, kelly se secciona con tijera de metzembaum y se llega a cavidad

Se pasa el separador abdominal de Balfour

Se puede hacer biopsias por congelación y definir el procedimiento a seguir

Se observa la fijación del tumor y su situación.

si está fijo a la pared posterior gástrica se debe seccionar el epiplón gastrocólico .

Los vasos arteriales y venosos que lo acompañan se ocluyen con kelly adson, kelly adson, se seccionan con tijera de metzembau y se liga con seda 3/0 montada en Kelly adson

con esta maniobra se puede rotar el estomago.

si el tumor se propaga al cardias ,es necesario seccionar el ligamento coronario izquierdo del hígado y levantar el lóbulo.

Se incide el peritoneo que cubre el esófago abdominal y la membrana freno esofágica con tijera y disección sin garra larga y si se encuentran vasos ocluirlos, seccionarlos y ligarlos.

Con Kelly adson, tijera de metzembaum y ligadura de seda 2/0 precortadas se libera el estomago de la curvatura mayor.

incluyendo los vasos gastroduodenal y arteria gastroepiploica separando el fondo gástrico hasta llegar al esófago.

Se ligan los vasos cortos del estomago (kelly adson, tijera metzembaun y ligadura seda 2/0). Junto con el epiplon

A nivel de la unión gastroesofàgica se ligan los nervios vagos pues la gastrectomía total incluye vagotomía troncular con kelly adson, tijera y ligadura de seda 3/0 sin aguja

Se define si se extirpa o no el bazo (esplenectomía)

• Se realiza la maniobra de vautrin-kocher (consiste en pasar 2 kelly adson para tomar el ligamento gastrohepàtico seccionar con tijera y ligar con seda 2/0 o 3/0 sin aguja).

Se ubican los vasos pilóricos se clampean con kelly adson se seccionan con tijera y se ligan con seda 3/0 y se libera totalmente el duodeno con tijera y disección sin garra

1. SECCIÓN DEL DUODENO SIN

SUTURA MECÁNICA

SE PONE UN CLAMPS DE DOYEN RECTO O EN BAYONETA PROXIMAL EN LA PRIMERA PORCIÓN DEL DUODENO Y OTRO DISTAL EN LA SEGUNDA PORCION DEL DUODENO Y SECCIONA ENTRE ELLOS CON BISTURÍ 4 HOJA 20

• se sutura el muñón duodenal en 2 planos, con Poliglactin 910 3/0 ½ 22mm (vicryl 3/0 sh-1) y encima seda 3/0 ½ 22mm (seda 3/0 sh-1) o puede solo suturarlo con polipropileno 3/0 ½ 25mm (SH vascular)

El duodeno se fija con 2 o 3 puntos al páncreas con las misma sutura para que quede fijo.

El cirujano nos puede pedir dos gasas y una seda sin aguja para envolver el muñon proximal y el distal se sutura con poliglactin 910 3/0 ½ 22mm SH-1, que se ira con la patologia.

Se exploran los vasos gástricos izquierdos, la arteria coronaria estomatica y las venas, se clampean con kelly adson se seccionan con tijera de metzembaum y se ligan con seda 3/0 sin aguja, montada en kelly adson para liberar la curvatura menor.

2. SECCIÓN DEL ESÓFAGO SIN SUTURA MECÁNICA

una vez liberado totalmente del estomago se lleva al

esofago y se colocan 2 clamps de satinsky en el esófago distal Y proximal .

se secciona con tijera de metzembaum larga o mango de bisturí 7 hoja 15, se extrae la piesa quirurgica y se pasa al circulante.

el muñón duodenal se fija con 2 o 3 puntos al páncreas con seda 3/0 1/2 22mm SH-1

UBICACIÓN Y SECCIÓN DEL YEYUNO PARA ASCENDERLO Y REALIZAR LA ANASTOMOSIS

Se procede a ubicar el asa yeyunal para seccionarla

Se diseca con kelly, kelly, tijera y ligadura de seda 3/0 sin aguja.

se pone 1 clamps de doyen proximal y otro distal en el yeyuno .

se secciona en medio de los dos.

el segmento de yeyuno proximal(b) se sutura con Poliglactin 3/0 ½ 22mm (vicryl 3/0 sh-1) .

encima se refuerza con seda 3/0 ½ 22 mm. (seda 3/0 sh-1).

El segmento distal (c) es el que se asciende y se anastomosa al esófago

Con poliglactin 910 4/0 ½ 16mm (vicryl 4/0 RB-1).

Pared posterior de esofago con pared posterior de yeyuno y pared anterior de esofago con pared anterior de yeyuno.

Esta sutura se lubrica con xilocaina jalea y se pasa con un porta agujas largo, fino y curvo, quedando un esofago - yeyunostomia termino – terminal

ANASTOMOSIS YEYUNO YEUNAL LATERO-LATERAL

Luego el cirujano toma el otro extremo PROXIMAL del yeyuno (b) que había quedado seccionado y suturado.

lo acerca al yeyuno mas abajo, y desde la esofago-yeyunostomia hacia abajo se cuentam masomenso de 50 a 70 cm, para ese nivel hacer la yeyuno-yeyunostomia latero lateral .

Se seccionan las paredes de los dos yeyunos se inciden con mango 7 hoja 15.

SE HACE ANASTOMOSIS DE LA PARED POSTERIOR DEL YEYUNO CON LA PARED POTERIOR DE YEYUNO Y LA PARED ANTERIOR DEL YEYUNO CON LA PARED ANTERIOR DEL YEYUNO CON POLIGLACTIN 910 3/0 ½ 22MM SH-1.

QUEDANDO UNA ANASTOMOSIS YEYUNO-YEYUNAL LATERO-LATERAL

se lava

aspira

cuenta compresas

Se sutura por planos

TODO CON SUTURA MECANICA

2. SECCIÓN DEL DUODENO CON SUTURA MECÁNICA

Una vez liberado todo el duodeno, se pasa sutura mecánica lineal cortante de 75 mm y se hace el disparo quedando cerrado y suturado el muñón duodenal proximal y distal .

SE FIJA AL PÁNCREAS .

SECCIÓN DEL ESOFAGO CON SUTURA MECÁNICA

después de haber liberado totalmente el estomago como en la técnica antes descrita el cirujano ubica el esófago y se pasa una sutura contour (lineal cortante curva) y se dispara otros prefieren la tecnica convencional introduciendo el yunque

OTROS CIRUJANOS PREFIEREN OCLUIR EL ESÓFAGO CON PINZA SATINSKY, SECCIONAR CON TIJERA LARGA Y DEJAR LA BOCA DEL ESÓFAGO ABIERTO PARA INTRODUCIR EL YUNQUE DE LA GRAPADORA CIRCULAR CORTANTE

se entrega la patología

UBICACIÓN DEL ASA YEYUNAL SUTURA MECÁNICA

Se ubica el asa yeyunal se libera del meso con kelly, kelly, tijera y ligadura de seda 3/0 sin aguja

UNA VEZ LIBERADA EL ASA SE PASA SUTURA LINEAL CORTANTE DE 75 MM Y SE DISPARA QUEDANDO SEPARADOS 2 SEGMENTOS DEL YEYUNO, AMBOS SUTURADOS POR CLIPS UNO PROXIMAL Y UNO DISTAL

ANASTOMOSIS DEL ESOFAGO CON YEYUNO CON SUTURA MECÁNICA

Se asciende el yeyuno distal (c) y se anastomosa termino terminal con el esófago con la sutura circular cortante de 21 o 25mm.

• Esto se logra haciendo una incisión con mango 7 hoja 15 en el cuerpo del yeyuno distal que se va a anastomosar para ascender la sutura mecánica

Otra forma es cuando el cirujano deja abierta la boca del esófago después de seccionarla con la tijera.

Retira el clamp de satinsky que está en esófago, saca el clamp y se introduce por el esófago el yunque , se hace una jareta de polipropileno 3/0 ½ 25mm (SH vascular) y se cierra la jareta.

Por el yeyuno distal se hace una incisión y se avanza la grapadora hasta acercarlo al yunque que ya tiene el esófago, el cirujano la ancla , la aproxima , retira el seguro de la grapadora circular cortante de 21 o 25mm y dispara.

El cirujano extrae la grapadora y sutura el sitio por donde incidió para introducirla con poliglactin 910 3/0 ½ 22 mm SH-1

Se observan las donas proximal y distal de la grapadora circular.

Se hace prueba de hermeticidad por esófago con azul de metileno.

ANASTOMOSIS YEYUNO YEYUNAL CON SUTURA MECÁNICA

El yeyuno proximal (b) se anastomosa al mismo yeyuno que se ascendió al esófago, mas abajo.

se inciden los dos yeyunos en sus paredes laterales mango 7 hoja 15 se introducen las ramas de la grapadora lineal cortante de 55 o 75mm , se dispara y se hace la anastomosis latero lateral.

Se suturan los orificios de la entrada de la grapadora con poliglactin 910 3/0 22mm SH-1 o con polipropileno 3/0 ½ 25mm vascular

Quedando terminado todo el procedimiento esofagoyeyunostomia- terminoterminal

yeyunoyeyunostomia- laterolateral

Se lava

Se aspira

Se cuentan compresas

Se sutura por planos