Gastric Kanker

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/30/2019 Gastric Kanker

    1/5

    B r i t i s h J o u r n a l o f C a n c e r ( 1 9 9 6 ) 7 3 , 7 9 8 - 8 0 2 C 3 1 9 9 6 S t o c k t o n P r e s s A l l r i g h t s r e s e r v e d 0 0 0 7 - 0 9 2 0 / 9 6 $ 1 2 . 0 0

    C l i n i c o p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f g a s t r i c cancer i n t h e e l d e r l yK K i t a m u r a , T Y a m a g u c h i , H T a n i g u c h i , A H a g i w a r a , T Y a m a n e , K S a w a i and T T a k a h a s h iF i r s t D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , K y o t o P r e f e c t u r a l U n i v e r s i t y o f M e d i c i n e , K y o t o 6 0 2 , J a p a n .

    S u m m a r y T h e c l i n i c o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e s o f 3 8 0 e l d e r l y p a t i e n t s 7 0 y e a r s o f a g e or o l d e r w i t h g a s t r i c c a n c e rwere r e v i e w e d r e t r o s p e c t i v e l y f r o m h o s p i t a l r e c o r d s b e t w e e n 1 9 6 9 a n d 1 9 9 3 . T h e y were t h e n c o m p a r e d w i t h1 1 3 4 m i d d l e - a g e d p a t i e n t s b e t w e e n 4 0 a n d 6 9 y e a r s . T h e e l d e r l y c o n s t i t u t e d 1 8 . 4 % o f a l l g a s t r i c cancer p a t i e n t s2 0 years ago b u t now c o m p r i s e 2 4 . 4 % o f a l l p a t i e n t s i n t h e most r e c e n t d e c a d e , d e s p i t e t h e o v e r a l l d e c r e a s e i nt h e r a t e o f g a s t r i c cancer. T h e d i s t i n g u i s h i n g h i s t o l o g i c a l f e a t u r e s o f g a s t r i c cancer i n t h e e l d e r l y were ani n t e s t i n a l t y p e o f c a n c e r , e x p a n s i v e tumour g r o w t h a n d s y n c h r o n o u s m u l t i p l i c i t y o f t h e l e s i o n s . E l d e r l y p a t i e n t sh a d a s i m i l a r r a t e o f tumour e x t e n s i o n b u t h a d poorer s u r v i v a l as c o m p a r e d w i t h t h e m i d d l e - a g e d p a t i e n t s .P o s t - o p e r a t i v e d e a t h w i t h i n 3 0 d a y s a f t e r s u r g e r y was a l s o h i g h e r i n t h e e l d e r l y t h a n i n t h e m i d d l e - a g e d p a t i e n t sK e y w o r d s : g a s t r i c c a n c e r ; e l d e r l y ; p a t h o l o g y ; p r o g n o s i s

    U n t i l r e c e n t l y g a s t r i c c a n c e r w a s t h e m o s t f r e q u e n t c a u s e o fd e a t h a s a r e s u l t o f a m a l i g n a n t n e o p l a s m i n J a p a n . H o w e v e r ,t h e i n c i d e n c e o f d e a t h a s a r e s u l t o f g a s t r i c c a n c e r h a sr e c e n t l y d e c r e a s e d . T h i s d e c r e a s e h a s b e e n a t t r i b u t e d t oa d v a n c e s i n d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c m o d a l i t i e s f o r g a s t r i cc a n c e r , a n d t o t h e d e c l i n i n g i n c i d e n c e o f t h e d i s e a s e . T h el a t t e r t r e n d i s i n c o n t r a s t t o t h e f a c t t h a t o t h e r m a l i g n a n c i e s ,s u c h a s l u n g , b r e a s t a n d c o l o r e c t a l c a n c e r s , h a v e i n c r e a s e ds t e a d i l y ( M i n i s t r y o f H e a l t h a n d W e l f a r e , 1 9 9 2 ) . D e s p i t e t h i st r e n d i n t h e i n c i d e n c e o f g a s t r i c c a n c e r , t h e i n c i d e n c e o fg a s t r i c c a n c e r i n t h e e l d e r l y h a s a c t u a l l y i n c r e a s e d ( H a n a i e ta l . , 1 9 9 4 ) . T h i s g e r i a t r i c a g e d i s t r i b u t i o n f o r g a s t r i c c a n c e r i sa r e s u l t o f t h e f a c t t h a t J a p a n e s e p e o p l e h a v e a n 8 0 y e a r l i f ee x p e c t a n c y , w h i c h i s t h e w o r l d ' s l o n g e s t ( H e a l t h a n d W e l f a r eS t a t i s t i c s A s s o c i a t i o n , 1 9 9 4 ) . T h e r e f o r e , o u r m o s t r e c e n ti n t e r e s t i n g a s t r i c c a n c e r h a s b e e n t h e t r e a t m e n t o f t h e e l d e r l yp a t i e n t . W h e t h e r t h e m a n i f e s t a t i o n o f g a s t r i c c a n c e r i n t h ee l d e r l y p a t i e n t d i f f e r s i n a n y w a y f r o m t h a t s e e n i n y o u n g e rp a t i e n t s i s a c o n t r o v e r s i a l i s s u e . T h i s s t u d y w a s d e s i g n e d t od e t e r m i n e t h e c l i n i c o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e s o f g a s t r i c c a n c e r i nt h e e l d e r l y .P a t i e n t s a n d m e t h o d sP a t i e n t sFrom 1 9 6 9 t o 1 9 9 3 a t o t a l o f 1 6 0 0 p a t i e n t s w i t h g a s t r i cc a n c e r w e r e a d m i t t e d t o t h e F i r s t D e p a r t m e n t o f S u r g e r y ,K y o t o P r e f e c t u r a l U n i v e r s i t y o f M e d i c i n e a n d w e r e e n r o l l e di n t h i s s t u d y . T h e i r c l i n i c o p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s w e r et h e n r e v i e w e d r e t r o s p e c t i v e l y f r o m t h e i r h o s p i t a l r e c o r d s .M e t h o d sT h e a g e a n d g e n d e r d i s t r i b u t i o n s o f t h e s e p a t i e n t s w e r et a b u l a t e d . T h e m a c r o s c o p i c c l a s s i f i c a t i o n o f t h e g a s t r i cc a n c e r s w a s b a s e d o n t h e g e n e r a l r u l e s f o r G a s t r i c C a n c e rS t u d y i n J a p a n ( J a p a n e s e R e s e a r c h S o c i e t y f o r G a s t r i cC a n c e r , 1 9 8 1 a ) . H i s t o p a t h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n s w e r e p e r -f o r m e d o n t h e p r i m a r y l e s i o n s w i t h s t e p s e c t i o n s t o d e t e r m i n et h e d e p t h o f c a n c e r i n v a s i o n , a n d o n t h e r e s e c t e d l y m p hn o d e s b y u s i n g t h r e e c e n t r a l s e c t i o n s t o c o n f i r m t h e p r e s e n c eo f m e t a s t a s i s . T h e i r h i s t o p a t h o l o g i c a l t y p e s a n d c l a s s i f i c a t i o nw e r e b a s e d o n t h e g e n e r a l r u l e s f o r G a s t r i c C a n c e r S t u d y i nC o r r e s p o n d e n c e : K K i t a m u r a , F i r s t D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , K y o t oP r e f e c t u r a l U n i v e r s i t y o f M e d i c i n e , 4 6 5 K a w a r a m a c h i h i r o k o j i k a j i i -c h o , K a m i g y o - ku , K y o t o 6 0 2 , J a p a nR e c e i v e d 1 A u g u s t 1 9 9 5 ; r e v i s e d 5 O c t o b e r 1 9 9 5 ; a c c e p t e d 3 1 O c t o b e r1 9 9 5

    S u r g e r y a n d P a t h o l o g y i n J a p a n ( J a p a n e s e R e s e a r c h S o c i e t yf o r G a s t r i c C a n c e r , 1 9 8 1 b ) .S t a t i s t i c a l a n a l y s i sS u r v i v a l c u r v e s w e r e c a l c u l a t e d b y t h e a c t u a r i a l l i f e - t a b l em e t h o d , a n d a l l d a t a f r o m b o t h g r o u p s w e r e a n a l y s e d w i t h ag e n e r a l i s e d W i l c o x o n t e s t ( G e h a n , 1 9 6 5 ) . O t h e r s t a t i s t i c a la n a l y s e s w e r e p e r f o r m e d b y t h e c h i - s q u a r e t e s t .R e s u l t sP a t i e n t s 3 9 y e a r s o f a g e o r y o u n g e r , t h o s e b e t w e e n 4 0 a n d 6 9y e a r s o l d a n d t h o s e 7 0 y e a r s o l d a n d o v e r w e r e d e f i n e d a s t h ey o u n g , m i d d l e - a g e d a n d e l d e r l y g r o u p s r e s p e c t i v e l y . A sy o u n g p a t i e n t s a r e k n o w n t o p o s s e s s s o m e u n i q u e c h a r a c t e r -i s t i c s w i t h r e s p e c t t o c a n c e r t h a t a r e d i f f e r e n t f r o m t h e o t h e ra g e g r o u p s ( M a t s u s a k a e t a l . , 1 9 7 6 ; B l o s s e t a l . , 1 9 8 0 ;G r a b i e c a n d O w e n , 1 9 8 5 ; T s o e t a l . , 1 9 8 7 ) , t h e m i d d l e - a g e dg r o u p w a s s e l e c t e d a s t h e c o n t r o l t o c o m p a r e w i t h t h e e l d e r l yg r o u p i n t h i s s t u d y .A g e a n d g e n d e r d i s t r i b u t i o n ( T a b l e I a )T h e a g e d i s t r i b u t i o n o f a l l p a t i e n t s w i t h g a s t r i c c a n c e r i ss h o w n i n F i g u r e 1 . G a s t r i c c a n c e r w a s n o t e d i n a w i d e r a n g eo f p a t i e n t s , v a r y i n g f r o m 1 7 t o 9 0 y e a r s o l d . T h e p e a ki n c i d e n c e w a s i n p a t i e n t s 6 0 - 6 9 y e a r s o f a g e a n d a c c o u n t e df o r 3 1 . 1 % o f a l l p a t i e n t s . E i g h t y - s i x p a t i e n t s w e r e i n t h ey o u n g g r o u p a n d a c c o u n t e d f o r 5 . 3 7 % o f a l l p a t i e n t s . A t o t a lo f 3 8 0 p a t i e n t s w e r e i n t h e e l d e r l y g r o u p a n d a c c o u n t e d f o r2 3 . 7 % o f a l l p a t i e n t s . T h e r e w e r e 1 1 3 4 p a t i e n t s i n t h e m i d d l e -a g e d g r o u p , a n d t h e y a c c o u n t e d f o r 7 0 . 8 % o f a l l p a t i e n t s .T h e g e n d e r r a t i o s f o r m a l e t o f e m a l e w e r e 1 . 1 0 , 2 . 1 2 a n d 1 . 7 7f o r t h e y o u n g , m i d d l e - a g e d a n d e l d e r l y g r o u p s r e s p e c t i v e l y .T h e i n c i d e n c e o f g a s t r i c c a n c e r i n e l d e r l y p a t i e n t s f r o m t h ed e c a d e 2 0 y e a r s a g o ( 1 9 6 9 - 7 8 ) t o t h e m o s t r e c e n t d e c a d e( 1 9 8 5 - 9 3 ) h a d i n c r e a s e d f r o m 1 8 . 4 % t o 2 4 . 4 % o f t h e t o t a ln u m b e r o f p a t i e n t s . I n c o n t r a s t , t h e i n c i d e n c e i n t h e m i d d l e -a g e d g r o u p d e c l i n e d f r o m 7 5 . 2 % t o 7 1 . 1 % o v e r t h e s a m et i m e p e r i o d .S y m p t o m m a n i f e s t a t i o nT h e p r o p o r t i o n o f s y m p t o m a t i c p a t i e n t s w a s 1 6 3 / 2 3 1 ( 7 0 . 6 % )a n d 4 7 1 / 6 7 6 ( 6 9 . 7 % ) f o r t h e e l d e r l y a n d m i d d l e - a g e d g r o u p sr e s p e c t i v e l y . T h e r e w a s n o s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e i n t h ei n c i d e n c e o f s y m p t o m a t i c m a n i f e s t a t i o n s b e t w e e n t h e t w og r o u p s .

  • 7/30/2019 Gastric Kanker

    2/5

    G a s t r i c c a n c e r i n t h e e l d e r l yK K i t a m u r a e t a l5 0 0

    o 4 0 0C Y)

    co4 : 3 0 0CL._X 2 0 00a ).0E 1 0 0z

    < 2 9 3 0 - 3 9 4 0 - 4 9 5 0 - 5 9Age ( y e a r s )

    F i g u r e 1 A g e d i s t r i b u t i o n o f t h e p a t i e n t s .

    6 0 - 6 9 a 7 0

    M a c r o s c o p i c appearancesT h e m a c r o s c o p i c t y p e s o f p r i m a r y tumour were c l a s s i f i e d asf o l l o w s : ( a ) t y p e 0 , s u p e r f i c i a l or e a r l y ; ( b ) t y p e 1 , p o l y p o i dt u m o u r s ; ( c ) t y p e 2 , u l c e r a t e d c a r c i n o m a s w i t h s h a r p l yd e m a r c a t e d a n d r a i s e d m a r g i n s ; ( d ) t y p e 3 , u l c e r a t e dc a r c i n o m a s w i t h p o o r l y d e f i n e d b o r d e r s a n d i n f i l t r a t i n g i n t ot h e s u r r o u n d i n g w a l l ; ( e ) t y p e 4 , d i f f u s e l y i n f i l t r a t i n gc a r c i n o m a s i n w h i c h u l c e r a t i o n i s n o t u s u a l l y a f e a t u r e ; a n d( f ) t y p e 5 , u n c l a s s i f i e d . T y p e s 0 a n d 3 were t h e p r e d o m i n a n tf o r m s f o u n d i n t h e two groups. T h e r e was no s t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e i n t h e d i s t r i b u t i o n o f m a c r o s c o p i c appearance t y p e sb e t w e e n t h e two groups ( T a b l e I a ) .Number o f l e s i o n sS y n c h r o n o u s m u l t i p l e cancers were f o u n d i n 2 8 / 3 6 4 ( 7 . 6 9 % )o f t h e e l d e r l y a n d 5 0 / 1 1 0 6 ( 4 . 5 3 % ) o f t h e m i d d l e - a g e d . T h ei n c i d e n c e o f m u l t i p l i c i t y was s i g n i f i c a n t l y h i g h e r i n t h e e l d e r l yt h a n t h e m i d d l e - a g e d ( P < 0 . 0 2 5 ) ( T a b l e I a ) .L i v e r a n d p e r i t o n e a l m e t a s t a s e sT h e r e was no s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e s i n l i v e r a n d p e r i t o n e a lm e t a s t a s e s b e t w e e n t h e two groups.

    m e d i a t e a n d m e d u l l a r y t y p e s . T h e i n c i d e n c e o f t h e s c i r r h o u st y p e d i d n o t d i f f e r b e t w e e n t h e t w o groups b u t t h e m e d u l l a r ya n d i n t e r m e d i a t e t y p e were f o u n d m o r e f r e q u e n t l y i n t h ee l d e r l y t h a n i n t h e m i d d l e - a g e d groups ( P < 0 . 0 0 5 , P < 0 . 0 2 5 ) .I n f i l t r a t i n g p a t t e r n o f p r i m a r y tumour ( T a b l e I b ) T h ep a t t e r n s o f tumour i n f i l t r a t i o n i n t o t h e s u r r o u n d i n g t i s s u e swere c l a s s i f i e d i n t o t h e f o l l o w i n g t h r e e c a t e g o r i e s : ( a ) I N F a ,e x p a n d i n g g r o w t h a n d a d i s t i n c t b o r d e r f r o m t h e s u r r o u n d i n gt i s s u e s ; ( b ) I N F , B , i n t e r m e d i a t e b e t w e e n I N F o a a n d I N F y ; a n d( c ) I N F y , i n f i l t r a t i n g g r o w t h a n d an i n d i s t i n c t b o r d e r f r o mt h e s u r r o u n d i n g t i s s u e s . T h e i n c i d e n c e s f o r an INFa p a t t e r nwere h i g h e r i n t h e e l d e r l y t h a n i n t h e m i d d l e - a g e d groups( P < 0 . 0 2 5 ) .H i s t o l o g i c a l s t a g i n g ( T a b l e 1 b ) T h e r e was no s t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e i n t h e h i s t o l o g i c a l s t a g i n g r e p r e s e n t a t i v e o f tumoure x t e n s i o n b e t w e e n t h e two groups.C u r a b i l i t yS u r g i c a l c u r a b i l i t y , d e f i n e d as no r e s i d u a l t u m o u r s , was l o w e ri n t h e e l d e r l y t h a n i n t h e m i d d l e - a g e d groups ( 6 2 . 9 % v s7 8 . 6 % , P < 0 . 0 0 5 ) ( T a b l e I b ) .S u r v i v a lT h e s u r v i v a l curve f o r p a t i e n t s i n t h e e l d e r l y group wasc o m p a r e d w i t h t h e curve f o r t h e 9 9 6 p a t i e n t s i n t h e m i d d l e -a g e d group, e x c l u d i n g t h o s e p a t i e n t s wh o d i e d o f causeso t h e r t h a n g a s t r i c cancer. T h e e l d e r l y s h o w e d a poorers u r v i v a l curve t h a n t h e m i d d l e - a g e d p a t i e n t s ( F i g u r e 2 ) . T h e 5year s u r v i v a l r a t e was 4 4 . 6 % a n d 5 7 . 1 % f o r t h e e l d e r l y a n dt h e m i d d l e - a g e d groups r e s p e c t i v e l y (P< 0 . 0 5 ) . I n t h o s ep a t i e n t s wh o h a d u n d e r g o n e c u r a t i v e r e s e c t i o n s , t h e e l d e r l ya l s o s h o w e d a l o w e r s u r v i v a l r a t e t h a n t h e m i d d l e - a g e dp a t i e n t s ( F i g u r e 3 , P < 0 . 0 5 ) .C a u s e o f d e a t h ( T a b l e I b )Of t h e 3 5 1 e l d e r l y p a t i e n t s , 1 4 5 d i e d o f causes r e l a t e d t og a s t r i c cancers ( 4 1 . 3 % ) . Of t h e 1 0 8 3 p a t i e n t s i n t h e m i d d l e -a g e d group, 3 7 4 d i e d o f t h e same causes ( 3 4 . 5 % ) . I n a l l caseso f d e a t h , p e r i t o n i t i s c a r c i n o m a t o s a was more f r e q u e n t i n t h em i d d l e - a g e d p a t i e n t s t h a n i n t h e e l d e r l y ( P < 0 . 0 0 5 ) , w h e r e a sd e a t h d u e t o o t h e r d i s e a s e s o c c u r r e d more f r e q u e n t l y i n t h ee l d e r l y t h a n i n t h e m i d d l e - a g e d groups ( P < 0 . 0 1 ) . T h e r e was

    H i s t o p a t h o l o g yH i s t o l o g i c a l t y p e s ( T a b l e I a ) W e l l or m o d e r a t e l y d i f f e r -e n t i a t e d a d e n o c a r c i n o m a s o f t h e i n t e s t i n a l t y p e were f o u n dp r e d o m i n a n t l y i n t h e e l d e r l y ; t h e i n t e s t i n a l t y p e was f o u n dmore f r e q u e n t l y i n t h e e l d e r l y t h a n i n t h e m i d d l e a g e d groups( 6 2 . 3 % v s 5 2 . 7 % , P < 0 . 0 0 5 ) . I n c o n t r a s t , t h e d i f f u s e t y p e wasf o u n d more f r e q u e n t l y i n t h e m i d d l e - a g e d gro up t h a n i n t h ee l d e r l y ( 4 7 . 3 % vs 3 7 . 7 % , P < 0 . 0 0 5 ) .D e p t h o f i n v a s i o n ( T a b l e I a ) O u t o f a l l o f t h e t y p e s o ftumour p e n e t r a t i o n f o u n d , i n v a s i o n w i t h i n t h e s u b m u c o s a l( S M ) a n d s e r o s a - e x p o s e d ( S E ) i n v a s i o n s were t h e p r e d o m i -n a n t t y p e s i n b o t h groups. T h e r e was no s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c ei n t h e d e p t h o f i n v a s i o n b e t w e e n t h e two groups.V a s c u l a r a n d l y m p h a t i c i n v a s i o n s ( T a b l e I a ) P o s i t i v ev a s c u l a r a n d l y m p h a t i c i n v a s i o n s were f o u n d more f r e -q u e n t l y i n t h e e l d e r l y t h a n i n t h e m i d d l e - a g e d groups ( 4 2 . 9 %v s 1 6 . 8 % f o r v a s c u l a r a n d 6 2 . 2 % v s 4 1 . 2 % f o r l y m p h a t i cr e s p e c t i v e l y , P < 0 . 0 0 5 ) .L y m p h n o d e i n v o l v e m e n t ( T a b l e I b ) T h e r e was no s t a t i s t i c a ld i f f e r e n c e i n l y m p h n o d e i n v o l v e m e n t b e t w e e n t h e e l d e r l y a n dt h e m i d d l e - a g e d groups ( 4 9 . 7 % v s 4 6 . 7 % ) .C a n c e r - s t r o m a r e l a t i o n s h i p ( T a b l e I b ) S t r o m a i n t h etumours were c l a s s i f i e d q u a n t i t a t i v e l y i n t o s c i r r h o u s , i n t e r -

    1 0 0

    .5

    > 5 0u z

    0 2 4 6 8T i m e ( y e a r s ) 1 0 1 2

    F i g u r e 2 S u r v i v a l curves f o r p a t i e n t s w i t h g a s t r i c cancer i n t h ee l d e r l y a n d m i d d l e - a g e d groups. T h e r e was a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c ei n s u r v i v a l b e t w e e n t h e two groups. P < 0 . 0 5 . ( - - - ) , M i d d l e - a g e d ;( ) , e l d e r l y . A

    7 9 90

  • 7/30/2019 Gastric Kanker

    3/5

    G a s t r i c c a n c e r i n t h e e l d e r l yK K i t a m u r a e t a !n o s t a t i s t i c a l d i f f e r e n c e i n t h e i n c i d e n c e o f o t h e r c a u s e s o fd e a t h c o n s t i t u t i n g t h e r e c u r r e n c e o f g a s t r i c c a n c e r , s u c h a sh a e m a t o g e n e o u s m e t a s t a s i s a n d l o c a l r e c u r r e n c e . P o s t o p e r a -t i v e d e a t h a l s o o c c u r r e d m o r e f r e q u e n t l y i n t h e e l d e r l y t h a ni n t h e m i d d l e - a g e d g r o u p s [ 1 4 / 3 5 1 ( 3 . 9 9 % ) v s 1 8 / 1 0 8 3( 1 . 6 6 % ) , P < 0 . 0 2 5 ] . T h e c a u s a t i v e d e t a i l s o f p o s t o p e r a t i v ed e a t h i n t h e e l d e r l y a r e l i s t e d i n T a b l e I I .D i s c u s s i o nT h i s r e t r o s p e c t i v e s t u d y w a s u n d e r t a k e n t o d e t e r m i n e t h ec l i n i c o p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f g a s t r i c c a n c e r i n t h ee l d e r l y a s c o m p a r e d w i t h m i d d l e - a g e d p a t i e n t s . T h e f o l l o w i n gv a r i a b l e s w e r e e x a m i n e d : ( 1 ) i n c i d e n c e , ( 2 ) h i s t o p a t h o l o g ya n d ( 3 ) s u r v i v a l . T h e r e s u l t s s h o w e d a n i n c r e a s e d i n c i d e n c e ,p o o r e r s u r v i v a l a n d h i s t o p a t h o l o g i c a l f i n d i n g s , i n c l u d i n ge x p a n s i v e t u m o u r g r o w t h a n d m u l t i f o c a l l e s i o n s i n t h ee l d e r l y .I n J a p a n g a s t r i c c a n c e r w a s t h e m o s t f r e q u e n t c a u s e o fd e a t h a s a r e s u l t o f a m a l i g n a n t n e o p l a s m f o r a l o n g t i m e .H o w e v e r , t h e i n c i d e n c e o f d e a t h d u e t o g a s t r i c c a n c e r h a sd e c r e a s e d r e c e n t l y , w h e r e a s d e a t h d u e t o l u n g a n d c o l o r e c t a lc a n c e r s h a s i n c r e a s e d m a r k e d l y ( H e a l t h a n d W e l f a r eS t a t i s t i c s A s s o c i a t i o n , 1 9 9 4 ) . A n o t h e r d i s t i n c t f e a t u r e o fg a s t r i c c a n c e r i n J a p a n e s e p a t i e n t s i s t h e r e c e n t l y i n c r e a s e di n c i d e n c e i n t h e e l d e r l y . I n o u r d e p a r t m e n t , t h e i n c i d e n c e o fg a s t r i c c a n c e r i n t h e e l d e r l y i n c r e a s e d f r o m 1 8 . 4 % i n t h e

    T a b l e I a C l i n i c o p a t h o l o g i c a l f i n d i n g s f o r g a s t r i c c a n c e r i n p a t i e n t s7 0 y e a r s o r o l d e r v e r s u s p a t i e n t s 4 0 t o 6 9 y e a r s o f a g eE l d e r l y M i d d l e -a g e dV a r i a b l e ( p e r c e n t a g e ) ( p e r c e n t a g e ) P v a l u e

    G e n d e rM a l e 2 4 3 7 7 0 N SF e m a l e 1 3 7 3 6 4T o t a l 3 8 0 1 1 3 4M a c r o s c o p i c a p p e a r a n c eS u p e r f i c i a l 1 3 2 ( 3 6 . 4 ) 4 1 8 ( 3 7 . 8 )1 1 6 ( 4 . 4 1 ) 1 8 ( 1 . 6 3 )2 6 2 ( 1 7 . 1 ) 1 8 6 ( 1 6 . 8 ) N S3 9 1 ( 2 5 . 1 ) 3 1 0 ( 2 8 . 0 )4 3 7 ( 1 0 . 2 ) 1 1 2 ( 1 0 . 1 )5 2 5 ( 6 . 8 9 ) 6 2 ( 5 . 6 1 )T o t a l 3 6 3 1 1 0 6Number o f l e s i o n sM u l t i p l e 2 8 ( 7 . 6 9 ) 5 0 ( 4 . 5 3 ) P < 0 . 0 2 5S i n g l e 3 3 6 1 0 5 6H i s t o l o g i c a l t y p eI n t e s t i n a l 2 1 3 ( 6 2 . 3 ) 5 4 8 ( 5 2 . 7 ) p < 0 . 0 0 5D i f f u s e 1 2 9 ( 3 7 . 7 ) 5 0 2 ( 4 7 . 3 )T o t a l 3 4 2 1 0 4 0D e p t h o f i n v a s i o nm , sm 1 3 4 ( 3 8 , 1 ) 4 2 1 ( 3 8 . 8 )pm 3 4 ( 9 . 6 6 ) 7 9 ( 7 . 2 9 )s s 4 4 ( 1 2 . 5 ) 1 7 2 ( 1 5 . 9 ) N Ss e 1 0 7 ( 3 0 . 4 ) 3 2 1 ( 2 9 . 6 )s i 3 3 ( 9 . 3 7 ) 9 1 ( 8 . 3 9 )T o t a l 3 5 2 1 0 8 4V a s c u l a r i n v o l v e m e n tp o s i t i v e 8 2 ( 4 3 . 0 ) 9 2 ( 1 6 . 8 ) p < o . 0 0 5n e g a t i v e 1 0 9 ( 5 7 . 1 ) 4 5 7 ( 8 3 . 2 )T o t a l 1 9 1 5 4 9L y m p h a t i c i n v o l v e m e n tp o s i t i v e 1 2 5 ( 6 2 . 2 ) 2 3 1 ( 4 1 . 2 ) p21

    0 2 4 6 8Time ( y e a r s ) 1 0 1 2

    F i g u r e 3 S u r v i v a l c u r v e s f o r p a t i e n t s u n d e r g o i n g c u r a t i v er e s e c t i o n . T h e r e w a s a s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n s u r v i v a l b e t w e e nt h e e l d e r l y a n d m i d d l e - a g e d p a t i e n t s . P < 0 . 0 5 . ( - - - ) , M i d d l e -a g e d ; ( ) , e l d e r l y .

  • 7/30/2019 Gastric Kanker

    4/5

    G a s t r i c c a n c e r i n t h e e l d e r l yK K i t a m u r a e t a l8 0 1

    T a b l e I I C l i n i c o p a t h o l o g i c a l f i n d i n g s i n 1 4 e l d e r l y p a t i e n t s w h o d i e d w i t h i n 3 0 d a y s a f t e r s u r g e r yA g e / g e n d e r S t a g e O p e r a t i o n C u r a b i l i t y C a u s e o f d e a t h

    I 7 2 / M 4 t o t , p a n c , s p n o n c u r Unknown2 7 1 / M 4 t o t , c o l n o n c u r H e a r t f a i l u r e3 7 7 / F 4 s u b n o n c u r A n a s t o m o t i c l e a k a g e4 7 1 / M 4 s u b c u r P n e u m o n i a5 7 5 / M 1 t o t , s p c u r A n a s t o m o t i c l e a k a g e6 7 5 / M 1 s u b c u r P n e u m o n i a7 7 4 / F 4 s u b , p a n c n o n c u r L y m p h a n g i t i s c a r c i n o m a t o s a8 7 3 / M 3 t o t , p a n c , s p c u r A n a s t o m o t i c l e a k a g e9 7 0 / M 1 s u b c u r M y o c a r d i a l i n f a r c t i o n1 0 7 4 / M 1 t o t c u r A n a s t o m o t i c l e a k a g e1 1 8 2 / M 3 t o t , s p n o n c u r A n a s t o m o t i c l e a k a g e1 2 8 1 / F 4 p r o x n o n c u r H e a r t f a i l u r e1 3 7 2 / F 3 t o t , s p n o n c u r A n a s t o m o t i c l e a k a g e1 4 7 6 / M 4 p r o x n o n c u r M y o c a r d i a l i n f a r c t i o n

    M, m a l e ; F , f e m a l e ; t o t , g a s t r e c t o m y ; s u b , s u b t o t a l g a s t r e c t o m y ; p r o x , p r o x i m a l g a s t r e c t o m y ; p a n c , d i s t a l p a n c r e a t e c t o m y ; s p , s p l e n e c t o m y ; c u r ,c u r a t i v e r e s e c t i o n ; N o n c u r , n o n - c u r a t i v e r e s e c t i o n .

    i n s t i t u t i o n o f a n a t i o n w i d e m a s s s c r e e n i n g f o r g a s t r i c c a n c e ri n t h e e l d e r l y . T h e s e f a c t o r s h a v e p r o m p t e d u s t o e x p l o r e t h ec l i n i c o p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f g a s t r i c c a n c e r i n t h ee l d e r l y .We f o u n d t h r e e d i s t i n c t h i s t o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e s i n t h ee l d e r l y t h a t w e r e d i f f e r e n t f r o m t h e m i d d l e - a g e d p a t i e n t s .T h e s e f e a t u r e s w e r e : ( 1 ) a n i n t e s t i n a l t y p e o f c a n c e r , ( 2 ) al o c a l i s e d g r o w t h p a t t e r n o f t h e t u m o u r a n d ( 3 ) p o s i t i v ev a s c u l a r a n d l y m p h a t i c i n v o l v e m e n t . T h e f i r s t d i s t i n c t f e a t u r ew a s t h e h i g h p r o p o r t i o n o f t h e i n t e s t i n a l t y p e . S e v e r a l r e p o r t sh a v e d e m o n s t r a t e d t h a t t h e d i f f u s e t y p e w a s p r e d o m i n a n t i ng a s t r i c c a n c e r o f y o u n g p a t i e n t s , w h e r e a s t h e i n t e s t i n a l t y p ew a s p r e d o m i n a n t i n t h e e l d e r l y ( L a u r e n , 1 9 6 5 ) . I t h a s b e e ns h o w n t h a t t h e i n t e s t i n a l t y p e o f g a s t r i c c a r c i n o m a a r i s e s i na r e a s o f t h e s t o m a c h s u f f e r i n g f r o m i n t e s t i n a l m e t a p l a s i a o ft h e l i n i n g m u c o s a ( M o r s o n , 1 9 5 5 ) . T h i s c h a n g e f r o m an o r m a l g a s t r i c m u c o s a t o a m u c o s a h a v i n g f e a t u r e s o fi n t e s t i n a l i s a t i o n i s t h e r e s u l t o f c h r o n i c a t r o p h i c g a s t r i t i s , a n du s u a l l y t a k e s m a n y y e a r s t o d e v e l o p w i t h a p e a k i n c i d e n c e i nt h e e l d e r l y ( I h a m a k i e t a l . , 1 9 7 8 ) .T h e s e c o n d h i s t o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e i n t h e e l d e r l y w a s a ne x p a n s i v e g r o w t h p a t t e r n o f t h e t u m o u r , w i t h o u t a n ys c i r r h o u s c h a n g e s . T h i s f i n d i n g i n d i c a t e s t h a t g a s t r i c c a n c e ri n t h e e l d e r l y u s u a l l y p r o d u c e s a l o c a l i s e d t u m o u r b u t n o t ad i f f u s e t u m o u r . T h u s , l o c a l r e s e c t i o n o f t h e t u m o u r b ye n d o s c o p y i s r e a d i l y a p p l i c a b l e f o r g a s t r i c c a n c e r i n t h ee l d e r l y , p r o v i d e d t h a t t h e t u m o u r p e n e t r a t i o n i s l i m i t e d t o t h em u c o s a l l a y e r .T h e t h i r d f e a t u r e w a s a h i g h i n c i d e n c e o f v a s c u l a r a n dl y m p h a t i c i n v o l v e m e n t . K i t a o k a e t a l . ( 1 9 7 2 ) r e p o r t e d ap o s i t i v e c o r r e l a t i o n b e t w e e n t h e i n t e s t i n a l t y p e a n d v a s c u l a ri n v o l v e m e n t ; 3 2 . 6 % o f t h e 4 7 5 p a t i e n t s w i t h a n i n t e s t i n a la d e n o c a r c i n o m a a l s o s h o w e d p o s i t i v e v a s c u l a r i n v o l v e m e n t ,w h e r e a s v a s c u l a r i n v o l v e m e n t w a s p r e s e n t i n o n l y 1 8 . 9 % o ft h e 9 0 p a t i e n t s w i t h d i f f u s e c a r c i n o m a . A s t h e i n t e s t i n a l t y p eo f g a s t r i c c a n c e r i s m o r e f r e q u e n t i n t h e e l d e r l y , v a s c u l a ri n v a s i o n i s a l s o m o r e f r e q u e n t i n t h e e l d e r l y t h a n i n t h em i d d l e - a g e d p a t i e n t s .T h e i n c i d e n c e o f s y n c h r o n o u s m u l t i p l e c a n c e r o f t h es t o m a c h h a s i n c r e a s e d r e c e n t l y , a n d i t now c o n s t i t u t e s s e v e r a lp e r c e n t o f a l l c a n c e r s ( M o e r t e l e t a l . , 1 9 5 7 ; N o g u c h i e t a l . ,1 9 8 5 ) . I n o u r s t u d y , m u l t i p l e g a s t r i c c a n c e r s w e r e f o u n d i n7 . 6 9 % o f t h e e l d e r l y a n d t h i s f i g u r e i s s i g n i f i c a n t l y h i g h e rt h a n i n t h e m i d d l e - a g e d g r o u p . T h i s i n c r e a s e d i n c i d e n c e o fm u l t i p l e g a s t r i c c a n c e r s c a n b e a t t r i b u t e d t o a d v a n c e s i nd i a g n o s i s a n d t o t h e c h a n g i n g a g e p o p u l a t i o n s i n J a p a n .I m p r o v e d d i a g n o s i s h a s a l l o w e d u s t o d e t e c t m i n i m a l

    s e c o n d a r y l e s i o n s a s w e l l a s p r i m a r y l e s i o n s . T h e l a t t e rf a c t o r i s o b v i o u s l y d u e t o t h e i n c r e a s e d n u m b e r o f e l d e r l yp a t i e n t s i n t h e J a p a n e s e p o p u l a t i o n . G a s t r i c c a n c e r i n t h ee l d e r l y i s u s u a l l y t h e i n t e s t i n a l t y p e , w h i c h i s s o m e t i m e sf o l l o w e d b y m u l t i f o c a l c a r c i n o g e n e s i s i n a s t o m a c h w i t hc h r o n i c , u n d e r l i n i n g a t r o p h i c g a s t r i t i s .T h e l o n g - t e r m p r o g n o s i s o f t h e e l d e r l y w a s p o o r w h e nc o m p a r e d w i t h t h e m i d d l e - a g e d p a t i e n t s i n t h e p r e s e n t s t u d y .T h i s p o o r p r o g n o s i s f o r t h e e l d e r l y w a s e v i d e n t n o t o n l y i nt h e o v e r a l l p o p u l a t i o n o f p a t i e n t s , b u t i n t h e p a t i e n t s wh ou n d e r w e n t a c u r a t i v e r e s e c t i o n o n l y . I n a d d i t i o n , p a t i e n t swh o d i e d o f c a u s e s o t h e r t h a n g a s t r i c c a n c e r w e r e e x c l u d e df r o m o u r p r o g n o s t i c a n a l y s i s . T h u s , w e c a n c o n c l u d e t h a t t h er e s u l t s o b t a i n e d i n t h i s s t u d y w e r e a p p r o p r i a t e f o r e v a l u a t i n gp r o g n o s t i c d i f f e r e n c e s b e t w e e n e l d e r l y a n d m i d d l e - a g e dp a t i e n t s . S i m i l a r r e s u l t s h a v e b e e n r e p o r t e d p r e v i o u s l y b yo t h e r a u t h o r s ( O o h a r a e t a l . , 1 9 8 4 ; B i t t n e r e t a l . , 1 9 8 5 ) . I ng e n e r a l , t h e p o o r p r o g n o s i s c a n b e a t t r i b u t e d t o d e l a y s i n t h ed i a g n o s i s a n d t h e a g g r e s s i v e n e s s o f t h e t u m o u r . H o w e v e r ,o u r s t u d y c a n n o t a d d r e s s t h o s e c o n s i d e r a t i o n s b e c a u s e t h e r ew a s n o d i f f e r e n c e i n t h e t u m o u r s t a g i n g a n d t h e h i s t o l o g i c a la g g r e s s i v e n e s s o f t h e t u m o u r b e t w e e n t h e e l d e r l y a n d t h em i d d l e - a g e d g r o u p s . O n e p o s s i b l e e x p l a n a t i o n f o r t h e p o o rp r o g n o s i s i n t h e e l d e r l y i s a w e a k e n e d h o s t - d e f e n c e s t a t u s . I ti s l i k e l y t h a t , a s p a t i e n t s a d v a n c e i n a g e , t h e y h a v e r e d u c e dt o l e r a n c e t o v a r i o u s k i n d s o f s t r e s s , o r s o m e t i m e s t o c a n c e rg r o w t h ( S c h w a b e t a l . , 1 9 8 9 ) . W i t h r e s p e c t t o p o s t - p e r a t i v ed e a t h w i t h i n 3 0 d a y s a f t e r s u r g e r y , t h e e l d e r l y s h o w e d ah i g h e r d e a t h r a t e t h a n m i d d l e - a g e d p a t i e n t s . P o s t - o p e r a t i v ei n f e c t i o n s , w h i c h g r e a t l y a f f e c t p o s t - o p e r a t i v e d e a t h i n e l d e r l yp a t i e n t s , a r e a r e s u l t o f t h e r e d u c e d h o s t d e f e n c e m e c h a n i s m .A n o t h e r e x p l a n a t i o n f o r t h e p o o r p r o g n o s i s i n t h e e l d e r l y i sa t h e r a p e u t i c b i a s : we a r e m o r e r e l u c t a n t t o p e r f o r ma g g r e s s i v e t r e a t m e n t s s u c h a s e x t e n t e d r e s e c t i o n , e x t e n s i v el y m p h n o d e d i s s e c t i o n a n d s t r o n g c h e m o t h e r a p y i n t h ee l d e r l y b e c a u s e t h e y c a n n o t t o l e r a t e t h o s e t r e a t m e n t s a s w e l la s y o u n g e r p a t i e n t s . I n d e e d , f o r e l d e r l y p a t i e n t s w e h a v ec o n s c i o u s l y r e f r a i n e d f r o m e x t e n s i v e l y m p h n o d e d i s s e c t i o na n d t h e c h e m o t h e r a p y t h a t h a s b e e n c o n v e n t i o n a l l yp e r f o r m e d f o r p a t i e n t s u n d e r 7 0 y e a r s o f a g e ( H a g i w a r a e ta l . , 1 9 9 2 ) . A l t h o u g h r e c e n t a d v a n c e s i n p e r i o p e r a t i v em a n a g e m e n t h a v e c o n t r i b u t e d g r e a t l y t o a n i m p r o v e dp r o g n o s i s f o r t h e e l d e r l y t o s o m e d e g r e e , w e m u s t nowr e a l i s e t h a t t h i s i s n o t s u f f i c i e n t . To f u r t h e r i m p r o v e t h ep r o g n o s i s f o r e l d e r l y p a t i e n t s w i t h g a s t r i c c a n c e r , a d v a n c e s i np e r i o p e r a t i v e m a n a g e m e n t a n d m o r e c a r e f u l s u r g i c a lt e c h n i q u e s w i l l b e r e q u i r e d .

  • 7/30/2019 Gastric Kanker

    5/5

    G a s t r i c c a n c e r i n t h e e l d e r l y0 K K i t a m u r a e t a !2

    R e f e r e n c e sBITTNER R , SCHIRROW H , BUTTNERS M , ROSHER R , KRAUTZ-BERGER W , O E T T I N G E R W A N D BERGER H G . ( 1 9 8 5 ) . T o t a lg a s t r e c t o m y - a 1 5 - y e a r e x p e r i e n c e w i t h p a r t i c u l a r r e f e r e n c e t o t h ep a t i e n t o v e r 7 0 y e a r s o f a g e . A r c h . S u r g . , 1 2 0 , 1 2 2 0 - 1 1 2 5 .B L O S S R S , M I L L E R T A A N D COPELAND E M . ( 1 9 8 0 ) . C a r c i n o m a o ft h e s t o m a c h i n t h e y o u n g a d u l t . S u r g . G y n e c o l . O b s t e t . , 1 5 0 , 8 8 3 -

    8 8 6 .GEHAN E A . ( 1 9 6 5 ) . A g e n e r a l i z e d W i l c o x o n t e s t f o r c o m p a r i n ga r b i t r a r i l y s i n g l e - c e n s o r e d s a m p l e s . B i o m e t r i k a , 5 2 , 2 0 3 - 2 2 4 .G R A B I E C J A N D OWEN D A . ( 1 9 8 5 ) . C a r c i n o m a o f t h e s t o m a c h i ny o u n g p e r s o n s . C a n c e r , 5 6 , 3 8 8 - 3 9 6 .HAG IW AR A A , TAKAHASHI T , KOJIMA 0 , SAWAI K , YAMAG UCHIT , YAMANE T , TANIGUCHI H , K I T A M U R A K , N O G U C H I A , S E I K IK A N D SAKAKURA C . ( 1 9 9 2 ) . P r o p h y l a x i s w i t h c a r b o n - a b s o r b e dm i t o m y c i n a g a i n s t p e r i t o n e a l r e c u r r e n c e o f g a s t r i c c a n c e r . L a n c e t ,3 3 9 , 6 2 9 - 6 3 1 .H A N A I A , A J I K I W , T S U K U M A H , H IYA M A T AND FUJIMOTO I .( 1 9 9 4 ) . E p i d e m i o l o g y o f g a s t r i c c a n c e r i n O s a k a , J a p a n . T r e n d s o fi n c i d e n c e b y h i s t o l o g y a n d s u r v i v a l i m p r o v e m e n t . I n F i r s tI n t e r n a t i o n a l G a s t r i c C a n c e r C o n g r e s s , N i s h i M , S u g a n o H a n dT a k a h a s h i T . ( e d s . ) p p . 3 5 - 3 9 . M o n d u z z i E d i t o r e : B o l o g n a .HEALTH A N D WELFARE S T A T I S T I C S A S S O C I A T I O N . ( 1 9 9 4 ) . D e a t hr a t e s o f m a l i g n a n t n e o p l a s m b y s i t e f o r e a c h s e x , 1 9 6 0 - 1 9 9 2 . I nH e a l t h a n d W e l f a r e i n J a p a n . p p . 7 0 - 7 1 . H e a l t h a n d W e l f a r eA s s o c i a t i o n : T o k y o .I H A M A K I T , SANKKONEN M A N D S I U R A L A M . ( 1 9 7 8 ) . L o n g - t e r mo b s e r v a t i o n o f s u b j e c t s w i t h n o r m a l m u c o s a a n d s u p e r f i c i a lg a s t r i t i s : r e s u l t s o f 2 3 - 2 7 y e a r s ' f o l l o w - u p e x a m i n a t i o n s . S c a n d .J . G a s t r o e n t e r o l . , 1 3 , 7 7 1 - 7 7 5 .JAPANESE RESEARCH SOCIETY FO R GASTRIC CANCER. ( 1 9 8 1 a ) .T h e g e n e r a l r u l e s f o r t h e g a s t r i c c a n c e r s t u d y i n s u r g e r y a n dp a t h o l o g y . P a r t 1 . J p n . J . S u r g . , 1 1 , 1 2 7 - 1 3 9 .

    JAPANESE RESEARCH SOCIETY F OR GASTRIC CANCER. ( 1 9 8 1 b ) .T h e g e n e r a l r u l e s f o r t h e g a s t r i c c a n c e r s t u d y i n s u r g e r y a n dp a t h o l o g y . P a r t 2 . J p n . J . S u r g . , 1 1 , 1 4 0 - 1 4 5 .KITAOKA H , SUEMASU K A N D H I R O T A T . ( 1 9 7 2 ) . A d h e s i v e f o r c e sb e t w e e n c e l l s a n d l i v e r m e t a s t a s i s i n c a s e s o f g a s t r i c c a n c e r . J p n . J .C a n c e r C l i n . , 1 8 , 5 3 4 - 5 3 7 .LAUREN P . ( 1 9 6 5 ) . T h e t w o h i s t o l o g i c a l m a i n t y p e s o f g a s t r i cc a r c i n o m a : d i f f u s e a n d s o - c a l l e d i n t e s t i n a l t y p e c a r c i n o m a . A c t aP a t h o l . M i c r o b i o l . I m m u n o l . S c a n d . , 6 4 , 3 1 - 4 9 .M ATS US AKA T , SOEJIMA K , KODAMA Y , SAITO T AND INOKUCHIK . ( 1 9 7 6 ) . C a r c i n o m a s o f t h e s t o m a c h i n t h e y o u n g a d u l t s . J p n . J .S u r g . , 6 , 1 7 0 - 1 7 7 .M I N I S T R Y OF HEALTH A N D W E L F A R E . ( 1 9 9 2 ) . G e n e r a l m o r t a l i t y .I n V i t a l S t a t i s t i c s o f J a p a n 1 9 9 2 . p p . 2 7 8 - 2 7 9 . M i n i s t r y o f H e a l t ha n d W e l f a r e i n J a p a n : T o k y o .MOERTEL C G , BARGAIN J A AN D S O U L E E H . ( 1 9 5 7 ) . M u l t i p l eg a s t r i c c a n c e r s . G a s t r o e n t e r o l o g y , 3 2 , 1 0 9 5 - 1 1 0 3 .MORSON B C . ( 1 9 5 5 ) . C a r c i n o m a a r i s i n g f r o m a r e a s o f i n t e s t i n a lm e t a p l a s i a i n t h e g a s t r i c m u c o s a . B r . J . C a n c e r , 9 , 3 7 7 - 3 8 5 .N O G UCH I Y , OHTA H , TAKAGI K , IKE H , TAKAHASHI T , OHASHI I ,K U N O K , K A J I T A N I T A N D KATO Y . ( 1 9 8 5 ) . S y n c h r o n o u sm u l t i p l e e a r l y g a s t r i c c a r c i n o m a s : a s t u d y o f 1 7 8 c a s e s . W o r l d J .S u r g . , 1 1 , 1 2 7 - 1 3 9 .O O H A R A T , JOHJIMA Y , YAMAMOTO 0 , TOHMAH AND K O N D O Y .( 1 9 8 4 ) . G a s t r i c c a n c e r i n p a t i e n t s a b o v e 7 0 y e a r s o f a g e . W o r l d J .S u r g . , 8 , 3 1 5 - 3 2 0 .SCHWAB R , WALTERS CA A N D WEKSLER M E . ( 1 9 8 9 ) . H o s t d e f e n c em e c h a n i s m s a n d a g i n g . S e m i n . O n c o l . , 1 6 , 2 0 - 7 7 .TSO P L , BRINGAZE WL, DAUTERIVE A H , CORRE A P A N D CO HN I .( 1 9 8 7 ) . G a s t r i c c a r c i n o m a i n t h e y o u n g . C a n c e r , 5 9 , 1 3 6 2 - 1 3 6 5 .