PRIMER PARCIAL

Estudio del paciente con enfermedad del tracto digestivoHistoria clnica

Tiempo de evolucin de los sntomas:

Poca duracin: infeccin aguda, exposicin a toxinas, inflamacin abrupta, isquemia.

Larga duracin: condicin neoplsica o inflamatoria crnica, alteracin funcional del intesino.

Patrn y duracin del sntoma: intermitente (dolor por lcera), abrupto (clico biliar), severo y persistente (inflamacin aguda, pancreatitis).

Con qu mejora o empeora el sntoma: comida, defecacin, ayuno...

Antecedentes: ciruga previa (adhesiones), viajes recientes (infeccin), uso de medicamentos, edad, lugar de procedencia...

Examen fsico Bsqueda de signos clnicos que encuadren en una

patologa.

Debe ser completo: comenzando en la boca y terminando en el ano.

Atencin dirigida al rgano que se investiga. En el abdomen aplican las 4 maniobras semiolgicas:

inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Abdomen agudo: PROCESO GRAVE DE INSTAURACIN RPIDA POR MS DE 6 HORAS CON DOLOR O SNTOMAS ABDOMINALES EN UN PACIENTE PREVIAMENTE SANO.

Laboratorio Muy til, pero con frecuencia inespecfico o negativo.

Anlisis de rutina: hemograma, uroanlisis, coprolgico, glicemia. azoados (urea y creatinina), transaminasas (AST y ALT).

ALT y AST son indicadores inespecficos de dao heptico cuando estn elevados en sangre. El lmite ms utilizado es hasta 30 unidades.

1. Leve ( 1 - 3 veces por encima de lo normal)

2. Moderada (4 - 9 veces por encima de lo normal)

3. Elevada (>10 veces por encima de lo normal) Pruebas especiales: pruebas de malabsorcin, investigacin

cualitativa de grasa en heces (Sudn - 3), etc.

Medios diagnsticos1. Endoscopa: es el principal recurso diagnstico en GE y

en muchos casos teraputico. Algunas modalidades de la endoscopa son:

Esofagogastroduodenoscopa

Colonoscopa con ileonoscopa

Colangiopancreatografa retrgrada

Laparoscopa

Cpsula endoscpica, fue introducida hace 8 - 10 aos y tiene utilidad limitada ya que se usa principalmente para intestino delgado (yeyuno e leon).

Enteroscopio, permite ver todo el intestino.

Indicaciones de endoscopa: dispepsia, disfagia, pirosis, impactacin alimentaria, ingestin de custicos o cuerpos extraos, evaluacin de malabsorcin, cribado de vrices esofgicas, vmitos, odinofagia, diagnstico y vigilancia del CA, etc.

Indicaciones de colonoscopa: evaluacin de anomala en el colon por edema o baritado y de hemorragia de origen indeterminado, anemia ferropnica de origen incierto aunque no tenga sangre oculta positiva en el coprolgico, vigilancia de la neoplasia de colon, enfermedad inflamatoria intestinal de colon, diarrea de origen inexplicado, identificacin de lesin no demostrada en el transquirrgico. La indicacin ms importante es la prevencin del cncer de colon en pacientes >50 aos aunque sean asintomticos.

Contraindicaciones de endoscopa: sospecha de perforacin, pacientes no cooperadores, enfermedad severa cardaca o pulmonar de base, infarto reciente, angina inestable, trastorno de la coagulacin.

Complicaciones de la endoscopa: perforacin, sangrado, fallo cardiopulmonar, infeccin.

2. Radiologa simple: luego de la introduccin de la endoscopa la radiografa simple ha pasado a un segundo plano. Una de sus indicaciones es la obstruccin intestinal.

3. Radiologa con medio de contraste: consiste en introducir por el ano o darle a tomar al paciente generalmente bario, que llena las vsceras y dibuja su silueta. El uso de doble contraste (bario + aire) permite ver detalles de la mucosa intestinal.

4. Sonografa: es de mucha utilidad en hgado, vas biliares y pncreas y, de poca utilidad en el tubo digestivo excepto si hay colecciones lquidas.

5. Tomografa axial computarizada: no es de ayuda para ver mucosa intestinal, sino bsicamente para tumoraciones, colecciones lquidas o abscesos.

6. Gammagrafa (medicina nuclear): usa elementos radioactivos y su utilidad tambin es limitada. Sirve sobretodo para valorar motilidad, vaciamiento y en pacientes con hematoquecia profusa no identificada adecuadamente. En stos se utiliza una tcnica de gammagrafa con eritrocitos marcados con radioistopos.

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7. Laparoscopa: consiste en penetrar la pared abdominal para visualizar la cavidad abdominal con la introduccin de equipos. La principal ciruga que se realiza mediante laparoscopa es la colecistectoma.

8. Resonancia magntica: proporciona imgenes ms precisas que la TAC que sirven para valorar tumoraciones y definir estadiajes especialmente en la cavidad plvica. Su principal indicacin en GE es la visualizacin no invasiva de la va biliar (colangiografa por RM).

Principales sntomas y sndromes de las enfermedades gastrointestinales

DolorEs el principal sntoma en las enfermedades GI. Puede ser visceral o parietal.

AscitisEs la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal. Normalmente no hay lquido libre, pero se calcula que hay unos 100mL no libres que ayudan a humedecer. Las causas principales de ascitis son de origen heptico (hipertensin portal por cirrosis), cardiaco o renal. La ascitis puede ser quilosa, mucinosa o transudativa.

Dispepsia (indigestin)Es un trmino no especfico con sntomas referidos en el epigastrio como de quemazn. Es muy frecuente y puede tener su origen en el aparato digestivo, en otros rganos o no tener explicacin etiolgica. Puede ser ulcerosa (orgnica) o no ulcerosa (funcional). La no ulcerosa comprende desrdenes de la motilidad, sensacin y somatizaciones.

Estreimiento (constipacin) y diarreaSe debe tomar en cuenta el patrn evacuatorio normal del paciente. Se relacionan mucho con la actividad fsica y el consumo de lquidos y fibras. El estreimiento funcional se mejora con la dieta. En el estreimiento agudo en personas mayores debe de descartarse el CA de colon.

En la mayora de los casos, la diarrea aguda es un proceso autolimitado. La diarrea crnica (>4 semanas) puede ser de difcil diagnstico porque su etiologa puede ser muy variada como por ejemplo: desorden de motilidad, malabsorcin o inflamatorio. El sndrome del intestino irritable se caracteriza por intermitencias entre diarrea y estreimiento.

MelenaLas heces son oscuras alquitranadas (como carbn) y muy malolientes. Son producto de un sangrado intestinal alto por encima del ngulo de Treitz. El consumo de hierro y sales de bismuto tienden a oscurecer las heces pero no tanto como en la melena.

HematoqueziaSi es de color intermedio (no muy rojo) indica que es un sangrado intestinal bajo pero que no es muy distal ya que cuando el sangramiento es en recto o ano es de color rojo rutilante.

Flatulencia, borborigmo, meteorismoLas fuentes de gas en el tracto GI son el metabolismo bacteriano, la deglucin de aire y el consumo de alimentos flatulgenos (leche, cereales, legumbres, repollo, coliflor, etc.). El tratamiento de este sndrome gaseoso es difcil porque los

medicamentos anti - gas no son muy efectivos. Por ejemplo, est la simeticona (dimetilpolisiloxano). Adems se tienen que tomar medidas adicionales como evitar comer chicle, bebidas gaseosas y ciertos alimentos.

AerofagiaEs la deglucin excesiva de aire con eructos abundantes, plenitud posprandial y sensacin de presin en el epigastrio. Incluso se describe el sndrome del globo gstrico en el que hay aire atrapado en el fondo gstrico.

IctericiaEs el color amarillento de esclera, piel y tegumentos. Primero se manifiesta con coluria y se colorea la esclera cuando la bilirrubina srica es >2.5mg/dL. Hay que diferenciar de la carotinemia, en que la esclera no se torna amarilla. La ictericia se produce por sobreproduccin, captacin heptica reducida, conjugacin reducida y excrecin reducida de la bilis.

PirosisSensacin de calor o quemazn retroesternal por reflujo patolgico de cido. Mejora con anticidos.

Nusea, vmito y arcadasLa nusea es la sensacin o deseo de vomitar referido a la garganta y el vmito es la expulsin oral violenta del contenido gstrico. La fuerza expulsiva del diafragma y la musculatura abdominal puede producir desgarro mucoso de Mallory Weiss o ruptura esofgica (sndrome de Boerhave). Dirigido desde el centro del vmito en el cerebro, se asocia a procesos inflamatorios viscerales, peritonitis aguda, obstruccin intestinal, etc. Si la obstruccin es a nivel alto los vmitos son de tipo fecaloide.

Las arcadas son contracciones rtmicas y forzadas de la musculatura respiratoria.

El tratamiento de los vmitos es corregir la causa subyacente, hidratar y usar antiemticos como la metoclopramida. No deben de utilizarse si hay una obstruccin intestinal.

Sndrome de Mallory - Weiss: SON DESGARROS DE LA MUCOSA GSTRICA CAUSADOS POR ESFUERZOS FUERTES Y PROLONGADOS AL VOMITAR O TOSER. ES COMN EN PACIENTES ALCOHLICOS Y LA LESIN GENERALMENTE ES EN EL LADO IZQUIERDO DE LA UNIN GASTROESOFGICA.

DisfagiaEs la dificultad para deglutir y debe distinguirse de la odinofagia y afagia. La afagia se ve ms en ancianos porque su peristalsis es ms deficiente por la involucin biolgica (presbisfago) y por el uso de prtesis dentales. La causa ms frecuente de afagia es la impactacin del bolo alimenticio. La disfagia se clasifica en mecnica y motora:

Mecnica: es cuando se ha reducido el dimetro del esfago (obstruccin). Es tpico que la disfagia inicie con los alimentos slidos. La causa ms frecuente es el CA de esfago de los cuales el ms comn es el carcinoma epidermoide o de clulas escamosas. Otras causas son: esofagitis, cuerpo extrao, bolo alimenticio grande, etc.

Motora: hay un problema del sistema deglutorio por afeccin de la peristalsis. En este tipo de disfagia no hay diferenciacin en cuanto al paso de lquidos o slidos. La causa ms frecuente es el ACV. Otras causas son la acalasia, escleroderma, espasmo esofgico difuso, etc.

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Prdida de pesoEs un problema ms serio que la ganancia de peso. Existen diversas enfermedades que pueden producirla: diabetes, enfermedades endocrinas (hipertiroidismo), enfermedades GI (sndrome malabsortivo), infeccin (TB), enfermedades malignas, enfermedades psiquitricas (depresin), nefropata.

Otros sntomas son la inflamacin, halitosis, sialorrea, xerostoma, disfagia, hipo, hematemesis, anorexia.

Dolor abdominalEs una experiencia compleja bsicamente desagradable referida al cuerpo que representa el sufrimiento producido por la percepcin de una lesin real o potencial, y la reaccin emocional causada por dicha percepcin.

Dolor abdominal agudoEl dolor abdominal agudo constituye un sndrome clnico con o sin otros sntomas acompaantes y representa uno de los desafos ms importantes a lo que tiene que enfrentarse el profesional mdico. El dolor abdominal agudo es la causa ms frecuente de consulta en un servicio de urgencia. Arbitrariamente se define como dolor agudo al que tiene menos de una semana de evolucin.

Vas de transmisin del dolor abdominalLa pared y las vsceras abdominales y sus estructuras de sostn tienen nociceptores (terminaciones nerviosas libres). El dolor abdominal puede transmitirse por las races de neuronas de T6 a T12.

Fibras delta A: conducen el dolor parietal. Son fibras mielinizadas de 2 - 5 UM de dimetro. Se originan a partir de estructuras somticas y de tegumentos. Los impulsos se conducen a una velocidad de 12 - 70 m/seg. Transmiten un dolor localizado, brillante o agudo.

Fibra C: conducen el dolor visceral. Son fibras no mielinizadas, miden de 0.4 - 1.25 UM de dimetro. Los impulsos son transmitidos a una velocidad lenta de 0.5 - 2 m/seg. Son neuronas aferentes que se originan en peritoneo parietal, vsceras abdominales, plvicas, cpsulas de hgado, rin y bazo.

Los impulsos sensitivos de origen somtico (tegumentos) viajan por neuronas somticas aferentes - ganglios de las races dorsales -, cuerno posterior de la mdula espinal. Los impulsos sensitivos de los tejidso viscerales transportados por fibras nerviosas aferentes viscerales, acompaan a los simpticos hasta los ganglios de la raz dorsal.

Tipos de dolor abdominal1. Visceral: procedente del peritoneo visceral y rganos

huecos, se transmite por el sistema simptico y llegan al ganglio raqudeo, viajando posteriormente por la rama posterior medular hasta llegar al tlamo. Su caracterstica es que es sordo con localizacin poco precisa segn lo

refieren los pacientes, y muchas veces se acompaa de sntomas autonmicos.

2. Somtico: se origina en el peritoneo parietal y estructuras de la pared abdominal. Se transmite por los nervios perifricos hasta llegar al asta posterior de la mdula, cruzando las fibras del haz espinotalmico lateral. A travs de la mdula se puede establecer un reflejo autnomo y estimular las fibras eferentes transmitiendo a su vez hasta el asta anterior y dar lugar al dolor somtico con contractura muscular, dicho dolor es bien establecido y localizado.

3. Referido: se experimenta en otro sitio que el estimulado pero en los tejidos inervados por los mismos segmentos neurales o por los vecinos. Comparte los mismos dermatomas. Se caracteriza por ser dolor tipo agudo y bien localizado. Ej.: signo de Kehr de la rotura esplnica, dolor posterior (espalda) del pncreas, irradiacin a genitales del clico renal.

DOLOR REFERIDO A:

Biliar Hipocondrio y escpula derecha

Pancretico Zona periumbilical e hipocondrio izquierdo

Frnico Hombros y/o puntos de insercin del diafragma

Artico Zona sacra y raz de los muslos

Urolgico Hipogastrio, zona anorrectal y/o genitales externos.

Mecanismos fisiopatolgicos del dolor abdominal1. Componente mecnico: existe traccin, distensin y

estiramiento de las capas musculares de las vsceras huecas, cpsula, peritoneo y vsceras macizas pero tiene que ser de manera brusca.

2. Componente inflamatorio: la liberacin de mediadores de citoquinas, prostaglandinas, producto del proceso inflamatorio e infeccioso provocan dolor.

3. Componente isqumico: la falta de irrigacin, ya sea por un proceso trombtico o emblico secundario a una torsin de su pedculo vascular, en el caso de apndice, con liberacin de metabolitos provoca dolor.

Abordaje clnicoEs importante hacer una buena historia clnica que incluya: anamnesis, exploracin fsica, pruebas complementarias y tener en cuenta una larga lista de diagnsticos diferenciales.

Historia clnicaDebe incluir edad, sexo, antecedentes personales y quirrgicos, caractersticas del dolor (tipo, localizacin, irradiacin, tiempo de evolucin) y sntomas acompaantes que pueden ser digestivos o extra - digestivos.

Paciente joven con dolor abdominal: descartar proceso apendicular.

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Mujer con cada del Hcto y dolor plvico: embarazo ectpico roto o ruptura folicular

Geronte con dolor abdominal y constipacin: CA de colon

El dolor de la lcera duodenal perforada con inicio en epigastrio, posteriormente se localizar difusamente en el abdomen.

SINTOMA ENFERMEDAD

Nuseas y vmitos

Obstruccin intestinal alta, colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica, ulcus pptico

Prdida de peso

Neoplasias malignas, trombosis mesentrica, ulcus pptico

Ictericia Carcinoma de pncreas, patologa pancretica, heptica y biliar

Escalofros Peritonitis, colangitis

Diarrea Isquemia mesentrica, pseudo - obstruccin intestinal

Sntomas miccionales

Clico renoureteral, pielonefritis

Flujo vaginal Embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria

Factores que alivian el dolor abdominal Reposo: cuadros inflamatorios intrabdominales

Posicin sentado: pncreas

Alimentacin: lcera pptica

Vmito: obstruccin intestinal, lcera pptica

Factores que agravan el dolor abdominal Movimientos: focos inflamatorios intrabdominales Inspiracin: colecistitis aguda

Alimentacin: obstruccin intestinal, pancreatitis

Ritmo y cronologa Instauracin brusca: lcera perforada

Comienzo rpido (en unos minutos): perforacin de vscera hueca

Desarrollo gradual: apendicitis

Localizacin Cuadrante superior derecho: apndice retrocecal,

colecistitis, neumona y reaccin pleural, angina de pecho, lcera duodenal perforada, pielonefritis y pancreatitis agudas.

Epigastrio: lcera pptica, perforacin gstrica, infarto de miocardio, pancreatitis aguda, neumona con reaccin pleural.

Cuadrante superior izquierdo: rotura de bazo, lcera gstrica perforada, pancreatitis aguda, perforacin de colon, infarto agudo de miocardio, neumona.

Periumbilical: obstruccin intestinal, pancreatitis aguda, trombosis mesentrica, hernia estrangulada, diverticulitis aguda, uremia, aneurisma artico complicado.

Cuadrante inferrior derecho: apendicitis, adenitis mesentrica, ileitis regional, ciego perforado, retencin urinaria, absceso del psoas, hidronefrosis.

Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis sigmoidea, hernia inguinal estrangulada, absceso del psoas, epididimitis, pielonefritis, colitis isqumica, hidronefrosis, retencin urinaria.

Exploracin fsicaDebe incluir la inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin. En la primera evaluacin del paciente se debe establecer la gravedad del cuadro y la situacin hemodinmica.

Pruebas complementariasNo deben de faltar hemograma, uroanlisis, y pruebas pancreticas (dolor abdominal alto). Siempre se debe hacer radiografa abdominal (con el paciente acostado y de pie) y de trax. La sonografa abdomino - plvica es de utilidad en las patologas hepticas o de apndice. La tomografa es de utilidad sobretodo para ver tumores, abscesos o aneurismas.

Causas de dolor abdominal (DA) agudo segn la edad

Diagnstico final 50 aos

DA inespecfico 40% 16%

Apendicitis 32% 15%

Enf. del tracto biliar 6% 21%

Obstruccin intestinal 2% $12

Enf. ginecolgica 4%

2. Dolor peridico: se presenta por das o semanas en forma diaria y con intervalos en los que el paciente se encuentra totalmente asintomtico. Se presenta en:

Enfermedad inflamatoria del intestino

Enfermedad de Chron: dolor continuo en CID e irradiado al muslo derecho. Es ms intenso que el dolor de la colitis ulcerativa y se agrava con la ingesta de alimentos. Se acompaa de calambre periumbilical (se alivia con movimientos intestinal), nuseas, vmitos, tenesmo.

Colitis ulcerativa: es un dolor agudo con necesidad de defecar que se alivia con ste. Suele ser una diarrea sanguinolenta con dolor y hematoquecia. Se presenta con inflamacin en otros rganos (artralgias, prdida de peso y fiebre).

Sndrome ulceroso o lcera pptica

Ulcus duodenal: dolor localizado en epigastrio y es sordo, lento y no irradiado. Cede con la comida para reaparecer a las 2 3 horas y se calma con anticidos en pocos minutos. El dolor se relaciona con presencia de cido no neutralizado en la luz gstrica (estimula directamente los receptores sensoriales o da lugar a espamos gstricos dolorosos).

Ulcus gstrica: la clnica es similar (en el 20 - 30% de los casos el dolor se irradia a la espalda)

Reflujo gastroesofgico: dolor epigstrico referido quemado retroesternal que se limita a la parte superior del abdomen o trax. Se acompaa de disfagia, odinofagia, prdida de peso o signos de anemia.

Colecistopatas: dolor crnico en CSD. El clico biliar es un dolor sordo o episodios de dolor brusco o dolor persistente y debilitante. Puede ser referido a la espalda a nivel de la escpula derecha y se exacerba con la ingesta. Puede acompaarse de nuseas y vmitos a la mitad de la noche.

Patologas urolgicas: enfermedades renales y ureterales.

3. Dolor de cronologa anrquica y variable: alterna episodios de dolor de duracin muy variable (das a meses) con pocas de bienestar.

Sndrome del intestino irritable: es de localizacin variable. El dolor es tpicamente inespecfico, difuso, como retortijones y se puede presentar o agravar con la ingesta. Desaparece o mejora tras la defecacin o la expulsin de gases. A veces se irradia a la regin subesternal, hombro izquierdo y borde izquiero del brazo hasta el codo. Puede acompaarse de nuseas, diarrea o estreimiento.

Otras causas de dolor abdominal crnico

Migraa abdominalCrisis de dolor abdominal crnico diurno con nuseas y/o vmitos. Su diagnstico se hace con dos de los siguientes sntomas asociados:

Cefalea y/o fotofobia durante las crisis

Presencia de aura u otros trastornos visuales

Historia de migraa o cefalea pulstil en familiares de primer grado

Entumecimiento, hormigueo

Dislalia, parlisis

Se convierte en verdadera cefalea migraosa en la edad puberal.

Epilepsia abdominalProduce un dolor epigstrico periumbilical agudo (aurea), intenso, paroxstico, recidivante (a veces irradiado a FID o HCD). El electroencefalograma es anormal y responde al tratamiento anticonvulsivante. Padece discretas alteraciones de la conciencia (amnesia retrgrada), nuseas, vmitos, distensin abdominal, borborigmos (meteorismo o diarrea), trastornos motores convulsivos y/o enuresis.

Pancreatitis crnicaEl dolor (sordo y grave) se inicia en el epigastrio o en todo el HAS e irradiado a regin torcica baja o zona vertebral lumbar alta. Puede variar en intensidad pero nunca cede completamente. Mejora con la posicin fetal y empeora con la ingesta y prdida de peso. Malabsorcin, diarrea o diabetes.

Cncer de pncreasEl dolor es constante localizado en la regin epigstrica y ambos hipocondrios y generalmente es transfixiante hacia la regin dorsolumbar. Es de predominio nocturno (impide el sueo) y empeora despus de las ingestas y en DS. Alivia al sentarse y al flexionar el cuerpo hacia delante.

Dolor orgnico VS funcional

Dolor orgnicoEs un dolor real causado por una lesin orgnica que se puede comprobar. Puede desaparecer y cambiar de intensidad o calidad con el tratamiento. Los exmenes auxiliares muestran hallazgos patolgicos.

Dolor funcionalEs un dolor psicofisiolgico con componentes psicolgicos y fisiolgicos. Es ms frecuente en el abdomen. No se puede identificar un mecanismo nociceptivo o neuroptico y los exmenes fsicos y auxiliares son negativos. Se considera funcional hasta que se encuentre una causa.

DOLOR ORGANICO FUNCIONAL

Naturaleza Constante Inconstante, con frecuencia variable

Localizacin Tiende a permanecer en un

mismo sitio

Tiende a variar

Ocurrencia en el da

Repetitivo, ocurre en similares

circunstancias

Frecuencia muy variable o claramente

relacionado con estrs.

Efectos sobre el sueo

Puede despertarlo (episodios nocturnos)

Rara vez lo despierta

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DOLOR ORGANICO FUNCIONAL

Precipitantes Pueden ser especficos (Ej.: las

comidas)

Tiende a no ser especfico (relacionado

con el estrs)

Calmantes Puede haber medidas especficas

(Ej.: anticidos)

Rara vez mejora con otra medida que no

sea el reposo y la evolucin

Tiempo entre inicio de los sntomas y

bsqueda de ayuda

Usualmente pocas Comnmente dura meses o aos

Efecto sobre el peso

Puede haber prdida evidente

Rara vez puede demostrarse la prdida

de peso

Sntomas asociados

Tiende a relacionarse a un rgano o sistema

con patologa subyacente

Comprende muchos rganos y sistemas, sin

correlacin.

Patologa oral y salivalLa boca es la primera porcin del tubo digestivo. Se describen los labios, la cara interna de las mejillas, paladar, lengua, pilares, piso de la boca y maxilares.

CariesSe caracteriza por la destruccin de los tejidos duros del diente como consecuencia de la desmineralizacin provocada por los cidos que genera la placa bacteriana a partir de los restos de alimentos. La caries dental se asocia a la ingesta de azcares y cidos, el uso de pastas dentales inadecuadas, abuso del cepillado, ausencia de hilo dental y etiologa gentica.

La destruccin del esmalte produce la inflamacin de la pulpa dentaria y su posterior necrosis.

Patologa de la mucosa oral

Infeccin viralEl virus del herpes simplex puede afectar la boca, especialmente el labio. Se puede mantener como una infeccin latente que puede activarse en situaciones de estrs, fiebre elavada, larga exposicin al sol.

Infeccin fngicaEn los nios, la candidiasis tiene menos repercusin mientras que en los adultos hay que investigar un cuadro de inmunosupresin por diabetes, uso de esteroides o antibiticos de amplio espectro o SIDA.

Aftas bucalesSe consideran que surgen por etiologa inmunoalrgica. Son muy molestas y tienden a mejorar y recurrir. El tratamiento es tpico y cuando es my extendida y est muy inflamada se recurre a esteroides sistmicos.

Lesiones preneoplsicasLeucoplasia, eritroplasia, queilitis actnica. Si despus de 1 a 2 semanas no han mejorado hay que hacerle biopsia. La queilitis actnica se ve en pacientes que reciben radiacin.

Lesiones neoplsicasPapiloma, fibroma, lipoma. Son referidas al maxilo - facial.

Neoplasias malignasEl cncer ms frecuente de la boca es el carcinoma epidermoide (95%) que ocurre principalmente en el labio inferior y tambin en lengua, piso de la boca y paladar blando. El factor de riesgo ms importante es el hbito de fumar tabaco y la exposicin a la luz solar. Tambin se ha asociado el consumo de alcohol. Tiende a metastatizar tardamente si ocurre en el labio, mientras que si ocurre dentro de la boca el pronstico es peor porque metastatiza ms temprano.

Glndulas salivalesLas mayores son la partida, submandibular y sublingual y las menores se encuentran en el espesor de la mucosa oral y farngea

Sialadenitis viralLa papera o parotiditis es la afectacin ms frecuente de las glndulas salivares y ocurren comnmente en los nios por inhalacin de gotas de saliva infectada. Comnmente es bilateral.

Sialadenitis bacterianaEs una infeccin aguda supurada de la partida causada por el Estafiloco aureus. Se observa salida de pus por el conducto de Stenon (ducto excretor de la partida).

Sialadenitis obstructivaMucocele, rnula.

SialolitiasisConducto de Wharton de la glndula submaxilar.

Sialadenitis inmunolgicasSndrome de Sjrgen primario y secundario.

Neoplasias de las glndulas salivalesTiene un origen epitelial. Mientras mayor es el tamao glandular tiene menos probabilidades de ser maligno. Las neoplasias benignas aparecen alrededor de los 45 aos y las malignas sobre los 60 aos. Estas son de progresin lenta, con recidivas frecuentes y metstasis tardas.

Benignas: adenoma pleomorfo, mioepitelioma, adenoma de clulas basales, tumor de Wharton, oncocitoma, adenoma canalicular, adenoma sebceo.

Malignas: carcinoma de clulas acnicas, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide qustico, adenocarcinoma de clulas basales, carcinoma sebceo.

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Enfermedades del esfago

El esfagoLas funciones del esfago son transportar el bolo de comida desde la boca hacia el estmago (deglucin) y prevenir el flujo retrgrado del contenido gastrointestinal. Estas funciones dependen de las contracciones peristlticas y de los esfnteres esofgicos.

Esfnter esofgico superior: est formado por el msculo cricofarngeo. Es msculo estriado inervado por motoneurona somtica. permanece cerrado por propiedades elsticas y contraccin tnica neurgena del msculo.

Esfnter esofgico inferior: es msculo liso inervado por vas parasimpticas excitadoras e inhibidoras. Permanece cerrado por un tono migeno intrnseco. Su presin depende de hormonas y diversos neurotransmisores.

DeglucinLa deglucin comienza en el esfnter esofgico superior; a partir de la faringe se vuelve un acto involuntario dirigido desde el cerebro y con la intervencin de varios pares craneales. La faringe y el tercio superior del esfago son de msculo estriado (voluntario) y los dos tercios inferiores son de msculo liso (involuntario). La deglucin termina con la relajacin del esfnter esofgico inferior (cardias) en asociacin con el movimiento peristltico del esfago.

Sntomas de la enfermedad esofgica

Ardor o pirosisSensacin de quemazn retroesternal que puede irradiar a trax, cuello y ngulo de la mandbula. Es el sntoma caracterstico de la esofagitis y se asocia a reflujo o regurgitacin del contenido gstrico. Se agrava con las comidas y se mejora con la postura erecta y tomando agua o anticidos.

OdinofagiaSe refiere a una deglucin dolorosa. Es caracterstica de la esofagitis no asociada a reflujo (herpes, candida, medicamentosa). Puede verse tambin en la lcera de Barret (lcera esofgica), carcinoma, lesin custica o perforacin esofgica. Debe diferenciarse del impacto del bolo alimenticio que cursa con dolor torcico espasmdico.

DisfagiaDebe de diferenciarse de otros sntomas como la afagia y la odinofagia. Es importante tomar en cuenta la edad del paciente, el tiempo de evolucin, el tipo de alimento que lo causa (slido o lquido), los sntomas acompaantes y si la disfagia es alta (disfagia orofarngea) o baja (disfagia esofgica). La historia clnica es sumamente importante porque la disfagia puede estar representando una neoplasia maligna del esfago y la historia nos puede orientar en cuanto a la etiologa. La causa ms frecuente de la disfagia orofarngea es el ACV.

La principal clasificacin de la disfagia es si es motora o mecnica (ms frecuente; tumoral).

Dolor torcico atpicoEs un dolor esofgico que se parece al dolor cardiaco. Aparece en la esofagitis por reflujo y en el espasmo esofgico difuso. Se produce de forma espontnea o durante una comida. Es constante e intenso en el carcinoma y la lcera pptica. Es necesario excluir la cardiopata isqumica. Muchos pacientes pueden presentar trastorno de la conducta, psicosomticos, depresin, ansiedad y trastorno de somatizacin.

RegurgitacinEs la aparicin espontnea de contenido gstrico o esofgico en la boca. La regurgitacin de fludo mucoso sin sabor o comida sin digerir se ve en la obstruccin esofgica distal, estasis, acalasia o en presencia de un gran divertculo. Si es amargo o cido se piensa en reflujo gastroesofgico y se asocia con incompetencia de uno o ambos de los esfnteres esofgicos. Puede complicarse con laringitis, sensacin de ahogo y neumona por aspiracin. Debe de diferenciarse de la sialorrea por hipersecrecin salival refleja, caracterstica de la gastritis o esofagitis pptica.

Mtodos diagnsticos Esfagograma, con papilla de bario es la prueba ms

utilizada para alteraciones motoras y anatmicas. El esfagograma de doble contraste demuestra lcera y cncer precoz de la mucosa. Para los trastornos motores, el esfagograma con fluoroscopa ofrece mayor rendimiento diagnstico.

Esofagoscopa, mtodo confiable para la disfagia mecnica, identifica lesiones de mucosa y esofagitis. Tiene la ventaja de que permite tomar biopsias y dilatar en casos de estenosis. Las biopsias transendoscpicas son tiles para el diagnstico de cncer y complicaciones del RGE.

Manometra esofgica, es el registro de presiones de distintas zonas de la luz esofgica a travs de sondas simultneas con 5cm de separacin. Ambos esfnteres aparecen como zonas de alta presin al tragar. La faringe y el cuerpo del esfago muestran ondas peristlticas con cada deglucin. Es til en el diagnstico de desrdenes motores (acalasia, espasmo esofgico difuso, esclerodermia).

pH - metra, es el registro continuo del pH esofgico principalmente para valorar reflujo gastroesofgico.

Categoras de enfermedad esofgica Inflamatoria, es el tipo ms frecuente y la ms comn es la

ERGE. Motora

Trastornos motores primarios: disfagia orofarngea, acalasia, espasmo esofgico difuso, esfago en cascanueces.

Trastornos motores secundarios: esclerodermia. Neoplsica

Carcinoma epidermoide

Adenocarcinoma

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Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)El reflujo gastroesofgico es el flujo retrgrado del contenido gstrico hacia el esfago que puede ocurrir como episodios de reflujo normales en personas sanas durante y despus de las comidas, sin complicaciones y raramente en las noches. La ERGE es aquella en la que el paciente presenta disminucin de la calidad de vida debido directamente a los sntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones fsicas.

La ERGE endoscpicamente negativa es aquella en la que el paciente no tiene esfago de Barret o lesiones en la mucosa esofgica visibles endoscpicamente (erosin o ulceracin). Se atribuye a una sensibilidad excesiva que tiene la persona al reflujo que sin llegar a causarle lesiones s le produce sntomas de pirosis.

FisiopatologaExisten mecanismos antirreflujos normales conocidos como barrera antirreflujo que son el esfnter esofgico inferior, el diafragma crural y la ubicacin anatmica de la unin gastroesofgica por debajo del hiato diafragmtico. El esfnter esofgico inferior es el principal factor que evita el reflujo patolgico, el cual ocurre cuando hay una disminucin del tono basal de este esfnter. En la mayora de los casos, esta debilidad muscular no tiene causa aparente. Otras causas secundarias son esclerodermia (afecta el msculo liso y hay debilitamiento de la peristalsis esofgica), miopatas, embarazo, tabaquismo, relajantes de msculo liso, esofagitis, patologa bronquial y dao quirrgico al esfnter (ciruga para la acalasia)

Otros mecanismos antirreflujo son el aclaramiento esofgico (el esfago es capaz de generar rpidamente una peristalsis cuando aparece un reflujo) y la saliva, que neutraliza el pH cido. El esfago tiene mecanismos defensivos desde la capa mucosa a la epitelial.

El RGE aparece cuando estos mecanismos son superados. Otras situaciones que lo favorecen son:

Incremento del volumen gstrico: despus de comer, obstruccin pilrica, estasis gstrica, estados de hipersecrecin cida (sndrome de Zollinger - Ellison).

Aumento de la presin gstrica: obesidad mrbida, embarazo, ascitis, ropas muy ajustadas.

Cercana del contenido gstrico a la unin gastroesofgica: inclinarse hacia abajo, recostarse, hernia hiatal (por debilitamiento del ligamento frenoesofgico). Despus de los 50 aos de edad, un gran porcentaje de las personas presentan hernia hiatal.

Sndrome de Zollinger - Ellison: OCURRE UNA HIPERPRODUCCIN DE GASTRINA CAUSADA POR UN GASTRINOMA EN EL PNCREAS O INTESTINO DELGADO. LOS NIVELES ELEVADOS DE ESTA HORMONA ESTIMULA LA SOBREPRODUCCIN DE JUGO GSTRICO.

El reflujo esofgico causa esofagitis por reflujo cuando la mucosa no puede contrarrestar el dao provocado por el cido, pepsina y bilis. La esofagitis erosiva puede dar lugar al esfago de Barret. El reflujo crnico no tratado puede causar fibrosis y constriccin de la fibrosis causando estenosis esofgica. Esta se ve en un 10% de los pacientes y es m comn en el tercio distal.

Esfago de Barret: ES UNA METAPLASIA DE ESFAGO DESDE EPITELIO ESCAMOSO A EPITELIO COLUMNAR QUE RESULTA COMO COMPLICACION DE LA ESOFAGITIS POR REFLUJO SEVERA Y ES UN FACTOR DE RIEGO PARA EL ADENOCARCINOMA DE ESFAGO.

Cuadro clnicoLos sntomas ms caractersticos son la pirosis (75%) y la regurgitacin cida. Otros sntomas son la disfagia, dolor torcico o epigstrico, hipo, prdida del esmalte dental, nuseas y odinofagia. La odinofagia aparece cuando se ha complicado con una lcera pptica esofgica o hay un crecimiento neoplsico sobre una metaplasia de Barret.

Hipo: ES LA CONTRACCIN ESPASMDICA E INVOLUNTARIA DEL DIAFRAGMA QUE SE REPITE VARIAS VECES POR MINUTO. PUEDE ESTAR CAUSADO POR IRRITACIN DE LOS NERVIOS FRNICOS Y VAGOS. OTRAS CAUSAS SON EL CONSUMO DE BEBIDAS CARBONATADAS, ALCOHOL, DESRDENES METABLICOS O TXICOS, QUIMIOTERAPIA, ETC.

Algunos signos y sntomas atpicos de ERGE son los sntomas pulmonares (tos crnica, bronquitis, asma, absceso pulmonar) y otorrinolaringolgicos (laringoespasmo, disfona, tos persistente, dolor farngeo, odinofagia, otitis media, aclaramiento de garganta, etc.) y el dolor precordial atpico.

Diagnstico Historia clnica: muchas veces permite hacer el diagnstico

sin necesidad de otra prueba. Los estudios diagnsticos estn indicados en pacientes con sintomatologa persistente que no mejoran con el tratamiento o aquellos con complicaciones.

Endoscopa (trago de bario, esofagoscopa, biopsia): detecta la presencia de esofagitis (friabilidad de la mucosa, erosiones lineales, ulceraciones) y no el reflujo per se. El esfagograma con fluoroscopa puede ser de utilidad en el RGE pero es limitado.

pH - metra: es el monitoreo ambulatorio por 24 - 48 horas del pH esofgico. Permite documentar y cuantificar el reflujo y por tanto, confirmar el diagnstico.

Prueba de perfusin cida de Bernstein: slo se usa en investigacin, no en la prctica clnica.

El diagnstico diferencial de la ERGE involucra las enfermedades cardiovasculares cuando producen dolor torcico y otras enfermedades del tubo digestivo.

Esofagitis aguda: involucra cambios microscpicos de infiltracin de granulocitos, neutrfilos o eosinfilos en la submucosa y mucosa. Es un diagnstico anatomopatolgico.

Esofagitis erosiva: por endoscopa la mucosa se ve enrojecida, friable, con lceras superficiales lineares y exudados. Se cura as misma con una metaplasia gstrica o esfago de Barret el cual tiene un potencial maligno y debe verificarse mediante biopsia.

Tratamiento1. Mdico:

Dieta con comidas frecuentes y de poco volumen, evitar grasas, ctricos y caf, no acostarse hasta despus de 2 - 3 horas de la ingesta, no fumar.

Evitar frmacos que disminuyan el tono del EEI y el aclaramiento esofgico, que retrasen el vaciamiento gstrico o lesionen la mucosa esofgica.

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Farmacolgico: los ms importantes son los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, procinticos (promueven la peristalsis del tracto digestivo alto), cisaprida (en desuso), antagonistas H2 (cimetidida, ranitidina)...

2. Quirrgico: es una opcin para pacientes bien seleccionados y bien estudiados por con hernia hiatal grande o incompetencia primaria del cardias. La tcnica es la funduplicatura de Niessen que se puede hacer por va abierta o laparoscpica.

3. Endoscpico: colocacin de dilatadores en casos de estenosis por reflujo crnico o extirpacin de segmentos cortos de esfago de Barret.

Disfagia orofarngeaSe produce por una alteracin en el mecanismo deglutor en una o ms de sus etapas. Se manifiesta como incapacidad para iniciar la deglucin y es frecuente en enfermedades neurolgicas o miognicas. Este tipo de disfagia tiene altos ndices de morbilidad, mortalidad y costos por la incapacidad para ingerir alimentos que desnutre a los pacientes y porque broncoaspiran y causan procesos de neumona, que son la causa ms frecuente de muerte en estos pacientes.

Etiologa Enfermedades neurolgicas (ACV, Parkinson, Alzheimer,

esclerosis mltiple) El ACV es la causa ms comn. La recuperacin de la funcin

depende de las zonas intactas del hemisferio no daado. El 45 - 68% de los pacientes mueren en los primeros 6 meses.

Alteraciones miognicas (miastenia gravis, botulismo, dermatomios)

Frmacos (benzodiacepinas, fenotiazinas, procainamida, amiodarona, anticolinrgicos)

Fenotiazinas: discinesia tarda afecta masticacin y deglucin.

Benzodiacepinas: poco aclaramiento farngeo.

Penicilamina, zidovudina, amiodarona: miopata que puede complicarse con disfagia.

Exploracin fsica Identificar enfermedades sistmicas o metablicas

Localizar el nivel neuroanatmico Detectar secuelas como [...]

Presentacin clnica1. Disfuncin oral: salida del alimento de la boca, sialorrea o

xerostoma, dificultad para iniciar la deglucin y disartria.

2. Disfuncin farngea: atoramiento del bolo en el cuello, regurgitacin nasal, necesidad de deglutir varias veces, tos durante las comidas, broncoaspiracin y disfona.

DiagnsticoLa videofluoroscopa es el mtodo con mejor rendimiento diagnstico. Se le preparan tragos con lquidos hidrosolubles. Tambin estn disponibles la naseoendoscopa y la manometra esofgica.

TratamientoModificar la dieta, terapia de deglucin, ciruga o combinacin de ellas. La miotoma del esfnter puede ayudar en algunos casos, especialmente en la acalasia del cricofarngeo. Es una alteracin funcional por relajacin disminuida del esfnter esofgico inferior, muy rara y reportada en ancianos. Se diagnostica con radiografa contrastada con fluoroscopa.

Parlisis bucofarngeaEs una parlisis de la musculatura bucal y farngea. Es ms frecuente en los pacientes con ACV. Causa parlisis de la deglucin y babeo que se caracteriza por disfagia con regurgitacin nasal y aspiracin bronquial y posible ronquera cuando afecta los msculos larngeos. Los estudios de motilidad, como la manometra, muestra amplitud de las contracciones farngeas y esofgicas superiores y menor presin basal del esfnter superior. La muerte suele producirse por complicaciones pulmonares.

Globo histrico o globo farngeoEs una alteracin motora del esfago que da la sensacin de nudo en la garganta sin disfagia que aparece especialmente en mujeres. La radiografa y la manometra son normales. El manejo teraputico es con tranquilizantes.

AcalasiaEs un trastorno motor esofgico primario de la muscultaura lisa de origen desconocido descrito por primera vez en el 1674. Se ha asociado a predisposicin familiar y causas infecciosas e inmunitarias. En la acalasia, el cuerpo esofgico pierde las contracciones peristlticas y el esfnter esofgico inferior no se relaja normalmente en respuesta a la deglucin.

FisiopatologaLa anormalidad subyacente es una alteracin en la inervacin del msculo liso farngeo por una reduccin de los cuerpos neuronales de los plexos mietricos, sobretodo de neuronas inhibitorias que contienen pptico intestinal vasoactivo (VIP) y xido ntrico.

Causas intrnsecas: prdida de neuronas o disminucin de los neurotransmisores.

Causas extrnsecas: reduccin de las neuronas en el ncleo motor dorsal y anormalidades en las fibras del nervio vago.

Hay tipos de acalasias secundarias causadas por la enfermedad de Chagas, por infiltracin hacia el esfago de un cncer gstrico, infecciones virales, gastroenteritis eosinoflica o desrdenes neurodegenerativos.

ClnicaSe presenta en todas las edades y en ambos sexos. Los sntomas principales son disfagia, dolor torcico y regurgitacin. La disfagia es a slidos y a lquidos desde el inicio aunque es ms comn la disfagia a slidos. Tiene un curso crnico y progresivo con prdida de peso. Puede presentar tos nocturna y halitosis.

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Diagnstico Radiografa de trax: muestra ausencia de la burbuja

gstrica y la presencia de una masa mediastnica. Se observa un nivel hidroareo en el mediastino que representa la comida retenida en el esfago.

Radiologa contrastada (esfago baritado): en los grados ms avanzados tiene un aspecto sigmoideo y la imagen caracterstica es la de pico de ave o cola de ratn.

Manometra esofgica: confirma el diagnstico al demostrar una relajacin incompleta del cardias (aumento de su presin basal), que es el hallazgo ms importante de la acalasia.

Endoscopa del tracto digestivo alto: su principal indicacin es para descartar una tumoracin del fondo gstrico como causa secundaria de acalasia y para evaluar la mucosa esofgica antes de cualquier manipulacin teraputica. En la acalasia llama la atencin la presencia de restos de alimentos en el esfago.

Tratamiento Mdico: el tratamiento con dietas blandas, sedantes y

anticolinrgicos no es muy efectivo. Los nitratos (nitroglicerina) y los antagonistas del calcio (nifedipina) son beneficiosos pero limitados por sus efectos secundarios.

Endoscopa: dilatacin forzada del esfnter esofgico inferior o inyeccin transesfinteriana endoscpica de toxina botulnica en el cardias.

Ciruga: todo paciente que pueda operarse debe de hacerlo porque es el tratamiento definitivo (miotoma de Heller por laparoscopa o reseccin esofgica).

Espasmo esofgico difusoEs un trastorno motor primario poco comn, de causa desconocida ms comn en jvenes. Consiste en mltiples contracciones no peristlticas simultneas espontneas, muy fuertes, vigorosas y con una duracin prolongada que aparecen con la deglucin.

En ocasiones se puede asociar a neurosis y problemas de ansiedad sobretodo en los pacientes jvenes. Tambin se ha asociado al envejecimiento, neuropata diabtica, esofagitis por reflujo, obstruccin esofgica, etc. En cuanto a su etiologa, se habla de una disfuncin selectiva del plexo mientrico con alteracin de la inervacin inhibitoria. Se ha planteado un bloqueo de la xido ntrico sintetasa. La ultrasonografa endoscpica ha demostrado un engrosamiento de la capa muscular del esfago.

ClnicaLa edad media de presentacin es sobre los 40 aos. Dolor torcico y disfagia intermitentes con o sin la deglucin, provocado por lquidos muy fros o calientes. La disfagia es tanto a lquidos como a slidos, no progresiva y rara vez hay impactacin de los alimentos. Otros sntomas menos frecuentes son pirosis y trastornos de ansiedad o depresin. Puede evolucionar a acalasia.

Diagnstico Esfagograma con bario y fluoroscopa: es de utilidad en el

momento que ocurre el espasmo. Muestra desaparicin del

peristaltismo normal, contracciones simultneas de aspecto espiral, con ondas mtiples y pseudodivertculos. Se observa esfago en sacacorchos.

Manometra esofgica: confirma el diagnstico al demostrar contracciones prolongadas, repetidas, de gran amplitud y comienzo prolongado.

Impedancia elctrica intraluminal

Endoscopa: es normal en el 75% de los casos.

TratamientoNitratos, bloqueadores de los canales de calcio, antagonistas del xido ntrico (gliceril trinitrato - L - arginina), toxina botulnica, ciruga. Conviene el uso de tranqulizantes y sedantes. Los anticolingicos son de escaso valor.

Esfago en cascanuecesEs un trastorno motor hipertensivo del esfago que se caracteriza por ondas peristlticas helicoidales de gran amplitud que provocan un gran dolor torcico (hiperalgesia visceral). Pueden ser de utilidad el sildenafilo y los antidepresivos tricclicos.

EsclerodermiaEs una de las enfermedades sistmicas que ms afectan la motilidad esofgica. El 75 - 85% de los pacientes tienen dao esofgico. Consiste en una atrofia del msculo liso que se manifiesta con debilidad de la contraccin de los 2/3 inferiores del esfago e incompetencia del cardias.

Etiolgicamente se da por una alteracin neural autonmica temprana, descenso del flujo sanguneo esofgico, atrofia muscular y dao de la inervacin esofgica.

ClnicaUsualmente se presenta con disfagia a slidos, severos sntomas de RGE, esofagitis erosiva, esfago de Barret, estenosis esofgica, broncoaspiracin y candidiasis esofgica.

TratamientoEl tratamiento es muy difcil ya que el manejo teraputico de base para la esclerodermia no resuelve totalmente los problemas esofgicos. Lo que ms se utiliza son inhibidores de la bomba de protones por los sntomas de reflujo.

Esofagitis por custicosEst dada por la ingestin de cidos o bases fuertes. Puede producir sntomas desde odinofagia, disfagia, hemorragia hasta perforacin. La ingestin de cidos es ms agresiva en el estmago y la de base, en el esfago.

Manejo diagnsticoHacer una laringoscopa directa, radiografa de trax para descartar perforacin y una endoscopa en las primeras 24 horas.

Manejo teraputicoNo neutralizar ni las bases ni los cidos para evitar una reaccin exotrmina. La mayora utilizan profilaxis antibitica, pues la

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sobreinfeccin incrementa el riesgo de estenosis. Los esteroides no han demostrado utilidad.

Cncer de esfagoEl concepto clsico del cncer de esfago es que es una enfermedad habitualmente avanzada con un diagnstico siempre tardo y modalidades teraputicas con elevada morbi - mortalidad. La sobrevida alejada es muy mala. Actualmente hay mayor posibilidad de realizar estudios precoces debido al seguimiento de esfago de Barret o de la metaplasia intestinal del cardias y se han realizado mejores estadificaciones preoperatorias.

El cncer de esfago es relativamente poco comn pero muy letal. Su incidencia vara alrededor del mundo. Los ms comunes son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. Otras neoplasias malignas del esfago son los tumores del estroma gastrointestinal, sarcomas, linfoma y melanoma.

AdenocarcinomaGeneralmente aparece en el esfago distal sobre la metaplasia de un esfago de Barret o reflujo gstrico crnico, aunque tambin se ha asociado al alcohol y tabaco. Es ms comn en varones blancos >40 aos. Su incidencia est en aumento sobretodo en los pases de estilo de vida occidental por el aumento de la obesidad y la disminucin del tabaquismo, sto ltimo por un clculo de frecuencia relativa ya que, la disminucin del tabaquismo ha disminuido la incidencia del carcinoma epidermoide y tambin porque aumenta el reflujo biliar hacia el estmago lo cual aumenta el pH intragrstrico. Su tratamiento es quirrgico.

Carcinoma epidermoide (clulas escamosas)Es el tumor maligno ms frecuente del esfago. Su etiologa se relaciona al exceso de consumo de alcohol y tabaquismo. Algunas lesiones preneoplsicas son las lesiones custicas, acalasia, tilosis (hiperqueratosis congnita), sprue celaco y el sndrome de Plummer - Vinson. Tambin se han asociado las deficiencias de zinc y vitamina A.

El carcinoma metastatiza ms temprano porque los vasos linfticos del esfago llegan casi hasta la superficie de la mucosa. Es muy sensible a la radioterapia, logrando que el tumor disminuya considerablemente y mejore la calidad de vida del paciente.

Sndrome de Plummer - Vinson: TAMBIN SE CONOCE COMO DISFAGIA SIDEROPNICA. SE CARACTERIZA POR UNA TRADA DE DISFAGIA, GLOSITIS Y ANEMIA FERROPNICA. SE ASOCIA CON FACTORES GENTICOS Y DEFICIENCIAS NUTRICIONALES. ES UN TRASTORNO POCO COMN QUE SE ASOCIA FRECUENTEMENTE CON CNCERES DE ESFAGO Y GARGANTA.

Caractersticas del carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma

CA epidermoide Adenocarcinoma

Mal nivel socioeconmico Buen nivel socioeconmico

Mal estado nutricional Buen estado nutricional

Esofagitis crnica (atrofia - displasia, cncer)

Metaplasia intestinal (displasia - cncer)

Tabaco, alcohol, ambiente ERGE, alcohol, obesidad

Distal (48%), medio (42%), proximal (10%)

Distal (95%)

Cardias libre Compromete el cardias

Incidencia en descenso Incidencia en ascenso

ClnicaExiste un largo perodo asintomtico. La disfagia progresiva y la prdida de peso son los sntomas ms frecuentes de presentacin. Trastornos deglutorios, hemoptisis y/o melena, cambios en la voz. El examen fsico es inespecfico al inicio y en la enfermedad avanzada se puede evidenciar sialorrea, adenopatas, cambios en la voz y signos de alteracin nutricional.

Diagnstico Trnsito esofgico (esofagograma con bario): no permite

diagnosticar lesiones tempranas ni tomar biopsias.

Videoendoscopa digestiva alta (VEDA): es el mejor mtodo diagnstico para el cncer de esfago.

Estadificacin: se utiliza el sistema TNM y va del 0 al IV. Para evaluar la T y la N se utilizan la TAC y la endosonografa y para la M se utilizan la TAC y el PET - scan. Los factores ms determinante del pronstico son la penetracin del tumor y la presencia de metstasis en ganglios y de metstasis a distancia. El N es el de mayor peso.

TratamientoEsofaguectoma si es resecable. Sino, se emplean tcnicas paliativas quirrgicas (exclusiones, gastrostomas) o endoscpicas y quimio o radioterapia.

Enfermedades del estmago y duodenoSecrecin cida gstricaLa secrecin cida es estimulada por la gastrina y por fibras vagales postganglionares a travs de receptores colinrgicos muscarnicos situados en las clulas parietales y ocurre en tres fases:

1. Fase ceflica: el olor, sabor y visualizacin de la comida estimulan la secrecin gstrica va el nervio vago. Esto es el principal estmulo fisiolgico de la secrecin gstrica.

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2. Fase gstrica: los aminocidos y aminas estimulan la liberacin de gastrina desde las clulas G en el antro. Esta hormona es el estimulante ms potente de la secrecin gstrica y lo hace mediante la activacin de las clulas parietales. Tambin acta aqu la estimulacin va el nervio vago.

3. Fase intestinal: dada por la distensin luminal y la asimilacin de nutrientes

El cido clorhdrico (HCl) es secretado por las clulas parietales (oxnticas) del cuerpo y fundus del estmago que tambin secretan factor intrnseco, necesario para la absorcin de vitamina B12. Estas clulas tiene receptores estimulantes de la secrecin cida como son la gastrina, acetilcolina (receptor M2) e histamina (receptor H2). La histamina se produce en las clulas enterocromafines de la mucosa. El bloqueo de sus receptores en los aos 80 supuso un gran avance en el tratamiento de la lcera pptica. En el 1990 se introdujeron los inhibidores de bomba que son ms potentes que los bloqueadores H2.

A la vez que ocurren las tres fases ya mencionadas, se desencadenan vas que inhiben la secrecin cida como por ejemplo, la somatostatina. Esta hormona es producida por las clulas D de la mucosa gstrica en respuesta al HCl e inhibe su produccin directamente en las clulas parietales y por otros mecanismos indirectos como son la disminucin de la secrecin de histamina y gastrina.

Sndromes por hipersecrecin cida Dispepsia (indigestin): alude a las molestias en el

epigastrio.

Gastritis: inflamacin y erosin de la mucosa.

Enfermedad por RGE: sntomas y lesiones mucosas que resultan de reflujo anormal del contenido gstrico.

Ulceras gstricas y duodenales

La base del tratamiento para estos problemas es la inhibicin de la secrecin cida; los frmacos ms usados son los inhibidores de bomba de protones (IBPs).

Ulcera ppticaEs la solucin de la mucosa gastrointestinal de ms de 5mm que se extiende a travs de la capa muscular y persiste en funcin de la actividad cido - pptica. Es una enfermedad comn, crnica y recurrente que involucra mltiples factores etiolgicos y fisiopatolgicos que comprometen la secrecin, el movimiento y la respuesta hormonal local. La principal causa es el H. pylori. Los padecimientos pertenecientes a esta entidad son la lcera duodenal, lcera gstrica, lcera esofgica y sndrome de Zollinger - Ellison.

Factores de agresin a la mucosa: Actividad cido - pptica

H. pylori, su habitat natural es el antro gstrico.

AINEs, bloquean la produccin de prostaglandinas y dejan el estmago desprotegido.

Factores defensivos de la mucosa: Moco gstrico, es secretado por clulas mucosas que

responden a estmulos mecnicos o qumicos o a estimulacin colinrgica.

Bicarbonato, producido por las clulas mucosas.

Flujo sanguneo Factores de crecimiento

Prostaglandinas E, son autacoides derivados del cido araquidnico que estimulan la secrecin de moco gstrico y bicarbonato y defienden a la mucosa de la accin de la pepsina. Mantienen el flujo sanguneo y promueven las clulas epiteliales.

EL MISOPROSTOL ES UN ANLOGO SINTTICO DE LA PROSTAGLANDINA E1 QUE SE USABA ANTERIORMENTE PARA EL TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA PERO SE DESCONTINU PORQUE ESTIMULA EL TERO Y PRODUCE SANGRADO VAGINAL O DESPRENDIMIENTO DE HUEVO IMPLANTADO (ABORTIVO).

Epidemiologa 500,000 casos nuevos al ao

4 millones de recurrencias anuales

La lcera duodenal es ms frecuente en jvenes y la gstrica en viejos.

Factores de riesgoLos ms importantes (90%) son el H. pylori y AINEs (ms asociados a lcera gstrica).

H. pylori: causa la mayora de lceras ppticas. Es un bacilo gram negativo que normalmente se encuentra entre la capa mucosa y el epitelio gstrico, inicialmente del antro. La tincin que ms se utiliza para identificarlo es la Giemsa. Las tasas de infeccin aumentan con la edad y en el nivel socio - econmico bajo, siendo ms frecuente en negros y norteamericanos hispanos. Produce protenas que facilitan efectos nocivos sobre la mucosa, promoviendo inflamacin. La infeccin inicial provoca una gastritis aguda que pasa desapercibida y a las semanas o meses desarrolla una gastritis crnica superficial que puede permanecer asintomtica durante aos. Alrededor de un 30% desarrolla una enfermedad clnciamente evidente que pueede ser:

Ulcera pptica, especialmente duodenal (>90%).

Enfermedad linfoproliferativa

Gastritis crnica atrfica, que puede derivar en adenocarcinoma gstrico.

LA ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA ASOCIADA A H. PYLORI ES EL LINFOMA DE BAJO GRADO DE CLULAS B TAMBIN CONOCIDO COMO MALToma, QUE PUEDE CURARSE CON ANTIBITICOS. EL LINFOMA DE ALTO GRADO DIFUSO NO SE RELACIONA A H. PYLORI.

AINEs: inhiben la sntesis de prostaglandinas. El ms ulcerognico es la aspirina, la cual puede producir una lesin crnica similar a la lcera pptica causada por H. pylori. Afectan ms a las personas mayores. Es casi seguro que aparezca la lcera pptica en los pacientes >60 aos que consuman AINEs, tengan antecedentes ulcerosos y que estn en tratamiento con esteroides y anticoagulantes.

Otros factores menos importantes son el tabaco, el alcohol, la dieta y el estrs.

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Tabaquismo: aumenta el riesgo de lcera pptica de 2 - 3 veces. El tabaquismo disminuye la eficacia del tratamiento, aumenta las recidivas y las posibilidades de complicaciones. La nicotina aumenta el flujo retrgrado de bilis y reduce la produccin de bicarbonato.

Alcohol: es un secretagogo que aumenta la produccin de cido. En los alcohlicos est un poco aumentada la incidencia de lcera pptica.

Dieta: no hay ningun estudio que demuestre que la dieta afecta prospectivamente el curso de la enfermedad. Sobre una base emprica se indican restricciones en la dieta. La cafena estimula la secrecin cida va la gastrina.

Factores psicolgicos: la ansiedad puede afectar la secrecin cida pero no se puede decir que el estrs psicolgico cause lceras. El estrs orgnico s puede causar lceras. El estrs psicolgico ayuda en la exacerbacin de la enfermedad en el paciente que ya la tena, pero no la produce.

Otros factores de riesgo son la gentica (frecuencia familiar, sangre O+) y es ms frecuente en el sexo masculino.

Fisiopatologa1. Factores agresores

2. Defensas: Primera lnea de defensa: barrera de moco y

bicarbonato Segunda lnea de defensa: mecanismos de las

clulas epiteliales, la funcin de la barrera de la membrana plasmtica apical, la defensa celular intrnseca, la expulsin cidos y mecanismos antioxidantes.

Tercera lnea de defensa: remocin mediada por el flujo sanguneo de hidrogeniones que se han retrodifundido.

3. Lesin superficial de las clulas epiteliales

4. Reparacin: Primera lnea de reparacin: restitucin Segunda lnea de reparacin: replicacin

(proliferacin) celular y formacin de heridas agudas.

Tercera lnea de reparacin: curacin de las heridas con la formacin de tejido de granulacin, angiognesis, remodelamiento de la membrana basal.

5. lcera

Con excepcin de los estados de hipersecrecin como por ejemplo el sndrome Zollinger - Ellison, el cido y la pepsina slo causan una lcera cuando los mecanismos de defensa, reparacin y curacin de la mucosa son alterados por los AINEs, la infeccin por H. pylori o por otros factores. La pepsina es una proteasa capaz de causar el crter ulceroso.

Ulcera duodenalEs una enfermedad crnica y recurrente ms frecuente en adultos jvenes en promedio de 30 - 40 aos de edad. Suele ser profunda y delimitada, atravesando la mucosa, submucosa y, con frecuencia, pentra la muscular propia. El 95% se encuentra en la primera porcin del duodeno y suelen ser de 50%). Pueden representar malignidad. Al igual que lcera duodenal, la mayora de los casos son por AINEs o H. pylori. Son profundas, penetran ms all de la mucosa y son ms frecuentes encontrarlas en la curvatura menor. Tienden a cicatrizar y aparecer en el mismo lugar. Se asocia a gastritis alrededor de la lcera. La hemorragia es su complicacin ms frecuente.

Fisiopatologa: produccin cida normal o disminuida, hipomotilidad gstrica con estasis antral y reflujo duodenal aumentado. La formacin de pepsina va de la mano con la produccin cida y el aumento del pepsingeno III aumenta 3 veces el riesgo de lcera gstrica.

Cuadro clnicoEl dolor epigstrico es el sntoma ms frecuente tanto para lcera duodenal y la gstrica (100%). Es quemante, nocturno, peridico y que se alivia con las comidas o anticidos.

Sntoma UG UD

Epigstrico 67% (severo) 86% ()

Relacin con los alimentos Inmediatamente Mediatamente

Presencia por la noche +++

Aumento del apetito + ++

Anorexia +++ +

Prida de peso +++ +

Pirosis + +++

Nuseas +++ +

Vmitos +++ +

En la lcera duodenal el dolor puede ser precipitado por las comidas, y las nuseas y la prdida de peso son ms comunes en la lcera gstrica. Las nuseas se ven sobretodo cuando hay obstruccin pilrica (signo de chapoteo). Las complicaciones ms comunes son el sangrado gastrointestinal (15%) y la perforacin (6 - 7%). Son ms frecuentes en pacientes >60 aos probablemente por el incremento en el uso de AINEs.

Diagnstico de lcera pptica1. Examen histolgico: es el mejor medio diagnstico porque

es ms preciso. Se hace tomando una biopsia por endoscopa. Demuestra la bacteria y el grado de lesin tisular.

2. Test de ureasa: se hace con una muestra toamada por endoscopa que se introduce en un reactivo que da positivo si est presente la bacteria. Su especificidad y sensibilidad son bastante buenas y es barato.

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3. Anticuerpos sricos: detecta IgG e IgM. Ayudan para dar seguimiento de la erradicacin en estudios epidemiolgicos y en pacientes jvenes para instaurarle tratamiento.

4. Prueba del aliento: marcada con C13 y C14 es sensible y especfica. Se le da al paciente una tableta de urea marcada con un carbono. No dice nada del tejido ni se debe confiar de la prueba en pacientes de mayor edad. Sirve para identificar la erradicacin despus del tratamiento.

5. Cultivo: se reserva para pacientes en los que no se ha podido erradicar el H. pylori.

6. Endoscopa digestiva alta: es el gold stndar en la lcera gstrica. La lcera gstrica siempre debe de biopsiarse mientras que la duodenal no. El contraste con bario es til (70 - 80%) y se recomienda determinar la gastrina srica en pacientes quirrgicos o con sospecha de gastrinoma.

Diagnstico diferencialDispesia funcional, RGE, colelitiasis sintomtica, dolor torcico coronario y no coronario, neoplasia digestiva, isquemia mesentrica, enfermedad de Chron, TBC, etc.

TratamientoLa lcera pptica se cura en la mayora de los casos al erradicar el H. pylori. La terapia se instaura por 10 - 14 das con una de estas opciones:

1. IBP + 2 antibiticos (amoxicilina y claritromicina)

2. Bloqueadores H2 + 2 antibiticos

Si el paciente es alrgico a penicilina se usa metronidazol y si es resistente a la claritromicina se usa eritromicina. Existe otra alternativa que es la terapia cudruple que combina metronidazol, tetraciclina, bismuto e IBP. Se suspeden los AINEs, el tabaco y se debe de evitar el consumo de caf y alcohol.

Para el control de la erradicacin se hace 4 semanas despus de que est sin los inhibidores ni antibiticos. La curacin de la lcera gstrica es ms lenta.

Con cualquier terapia, ms del 95% de los casos cicatriza. Si no se trata puede cicatrizar espontneamente en un 20 - 60% de los casos pero, si no se erradica la bacteria, hay un 80% de recurrencia en los primeros 2 aos. Las tres complicaciones de la lcera pptica son perforacin, sndrome de obstruccin pilrica y hemorragia digestiva alta no controlable.

Enfermedad cido - pptica

Erosiones y lceras por AINEsLa mayora de pacientes que hacen gastropata por AINEs desarrollan lesiones superficiales agudas y el uso crnico de estos medicamentos llevan a lesiones crnicas ms profundas. La zona ms afectada es el antro. Muchos de los pacientes no presentan dolor; el paciente clsico es el que utiliza aspirina por indicacin cardiaca y debuta con sangrado sin tener antes sntomas.

Erosiones y lceras por estrsLesiones agudas y superficiales de la mucosa con relacin al estrs orgnico (pacientes en shock, quemadura, sepsis y traumatismos). Son mltiples y ms frecuentes en el fondo y cuerpo del estmago. Clnicamente se presenta con un sangrado

indoloro que se diagnostica por endoscopa alta. Distinto a los AINEs, la patogenia es la isquemia de la mucosa y lesin tisular del cido gstrico. Se trata con IBP.

Ulceras de CushingSon lesiones superficiales asociadas a lesin intracraneal, hipertensin intracraneana, tumores y hematomas subdurales. Puede afectar el estmago, duodeno y esfago y causar hemorragia y perforacin. Se tratan con IBP.

Erosiones y lceras por quemaduras (lcera de Curling)La quemadura extensa de la superficie corporal se puede asociar con gastropata aguda por la disminucin del volumen plasmtico. Est involucrada la isquemia de la mucosa.

GastritisLa gastritis no es una enfermedad nica sino que se refiere a una inflamacin de la mucosa gstrica. Se clasifica en base a diversos criterios clnicos, histolgicos, distribucin anatmica y patogenia propuesta. De acuerdo al tiempo de evolucin la gastritis puede ser aguda o crnica.

Gastritis agudaLas causas ms comunes son las infecciones. La infeccin aguda con H. pylori induce gastritis principalmente antral. Se reporta como aparicin sbita de dolor epigstrico, nuseas, vmitos e histolgicamente presenta infiltrado de neutrfilos, edema, hiperemia y ulceracin. Muchas veces no es necesario nisiquiera tomar una biopsia porque se puede diagnosticar por la clnica. Evoluciona en poco tiempo y reepiteliza rpido. Otras causas frecuentes son el uso de AINEs, consumo de alcohol, estrs orgnico, dao del SNC, etc. Si no se trata puede evoluciona a una gastritis crnica superficial que es la precursosa de la gastritis atrfica y sta de la atrofia gstrica.

Gastritis crnicaHistolgicamente se identifica por un infiltrado inflamatorio de linfocitos y clulas plasmticas con distribucin en placas irregulares que afecta la zona superficial y glandular de la mucosa. Progresa a destruccin glandular con atrofia y metaplasia intestinal (completa o incompleta). La metaplasia incompleta puede evolucionar a cncer gstrico con los aos. De acuerdo a los cambios histolgicos se clasifica en:

1. Gastritis superficial: es la fase inicial de la gastritis crnica. Las lesiones inflamatorias se limitan a la lmina propia con edema e infiltrado celular y no afecta a las glndulas.

2. Gastritis atrfica: el infiltrado inflamatorio se extiende ms profundo en la mucosa con distorsin y destruccin progresiva de las glndulas. El proceso se inicia en el antro y se va extendiendo a cuerpo y fondo.

3. Atrofia gstrica: es la fase final de la gastritis crnica.s Se pierden las estructuras glandulares y se susitutye por tejido conectivo con infiltrado inflamatorio disminuido o ausente. Por endoscopa se ve una mucosa muy delgada que permite la visualizacin de los vasos sanguneos. La metaplasia intestinal puede ser amplia y predisponer a cncer gstrico.

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La gastritis crnica tambin se subclasifica de acuerdo al lugar afectado en:

1. Gastritis tipo A: afecta principalmente el fondo y cuerpo. Es la forma menos frecuente. En la mayora de los casos tiene una base autoinmunitaria que tradicionalmente se asocia con anemia perniciosa. Se encuentran anticuerpos contra clulas parietales y factor intrnseco en el 50% de los pacientes. Estos anticuerpos tambin pueden estar presentes en otras enfermedades autoinmunitarias coom el hipoparatiroidismo, tiroiditis autoinmune y vitligo. La gastrina srica puede estar aumentada. Se relaciona con el desarrollo de carcinoma.

2. Gastrititis tipo B: es el tipo ms frecuente de gastritis crnica. Tiene predominio antral y es causada por H. pylori. Cuando es ms limitada al antro es ms frecuente en jvenes, mientras que el desarrollo de una pangastritis (lapso de 15 - 20 aos) es ms frecuente en los ancianos (>70 aos). La gastritis por H. pylori se ha asociado a atrofia gstrica que puede llevar al desarrollo de adenocarcinoma gstrico. Tambin se ha asociado al desarrollo de linfoma gstrico de bajo grado (MALToma).

3. Gastritis tipo AB: se refiere a un cuadro mixto o difuso entre antro y cuerpo. Se conoce tambin como pangastritis.

Gastritis infecciosa o flegmonosaEs una forma rara de gastritis bacteriana que pone en peligro la vida y se caracteriza por infiltracin de la pared, necrosis tisular y sepsis. Entre los microorganismos productores estn los estreptococos, estafilococos, Proteus, E. coli y citomegalovirus (CMV). Se ve en pacientes muy debilitados, inmunodeprimidos y alcohlicos. El tratamiento consiste en electrolitos y antibiticos de amplio espectro y gastrectoma cuando no responde al tratamiento.

Tumores gstricosLos tumores gstricos son ms frecuentes en los varones y tienen mayor incidencia en China, Japn, Chile e Irlanda. En estos pases hay influencia de factores ambientales y un componente gentico.

Malignos: los ms comunes son los adenocarcinomas (90%). En el 10% restante estn tumores bastante infrecuentes como son los linfomas, tumores estromales gastrointestinales y los leiomiosarcomas.

Benignos: los ms frecuentes son los plipos hiperplsicos (

de 3 meses mientras que slo un 20% de los pacientes tiene ms de 12 meses con sntomas.

LaboratoriosAnemia (42%), hipoalbuminemia (26%), sangre oculta en heces (40%) y qumica heptica anormal si hay extensin a este nivel.

DiagnsticoEl gold stndar es la endoscopa con toma de biopsia, que da el 99% del diagnstico. La serie gastroduodenal revela crter ulceroso, pliegues de la mucosa deforme, falta de distensibilidad y tumoracin polipoide. Se hace TAC abdominal y placa de trax para establecer el estadiaje y valorar su extensin fuera de la pared. Slo la endosonografa permite valorar la extensin dentro de la pared.

Estadiaje T1: invasin a la capa mucosa

T2: extensin ms all de la muscular

T3: extensin ms all de la serosa

T4: invasin a tejidos adyacentes N1: ganglios linfticos perigstricos

Mortalidad (3 - 10%). sta aumenta en personas >60 aos, con vrices esofgicas o cuando el sangrado contina o es recurrente.

En el 80% de los pacientes con HDA el sangrado se detiene espontneamente, por lo que son de bajo riesgo y, en el 20% restante el sangrado persiste o es recurrente (alto riesgo).

Evaluacin y manejo inicial

Quin sangr?Evidenciar el sangrado, preguntar si ha estado consumiendo bismuto o morcilla.

Cunto sangr? Datos clnicos: hematemesis y hematoquezia y valorar la

hemodinamia. Los principales parmetros clnicos para evaluar la hemodinamia son la presin arterial y la frecuencia cardiaca. Un paciente que haya sangrado mucho viene hipoxmico y si el sangrado ha sido abrupto puede que venga en shock.

Normal: prdida de < 500 - 1,000 mL

Hipotensin ortosttica: prida de 1,000 - 1,500 mL

Shock: prdida de 1,500 >2,000 mL

Datos de laboratorio: hemoglobina, hematcrito (tiene mala correlacin en el inicio). Siempre solicitar tipificacin en el hemograma.

Qu lesin sangr?La clnica define los riesgos como son los antecedentes de lcera gastroduodenal, epigastralgia, uso de AINEs, alcohol, estigmas de disfuncin hepato - celular. La endoscopa permite definir la causa. Se realiza despus de que el paciente est estabilizado.

Continuar sangrando? Predictores clnicos: hipovolemia, hematemesis y

hematoquezia, HDA intrahospitalaria, patologa asociada, edad >65 aos.

Predictores endoscpicos: sangrando activo (70 - 80% de riesgo) o sangrado detenido. En el sangrado detenido se puede encontrar vaso visible (50%), [...]. Segn el hallazgo se puede predecir cuntos das va a estar ingresado el paciente y su pronstico segn los criterios de Forrest.

Resucitacin en el paciente con HDA Dos vas perifricas gruesas

Suero fisiolgico, Ringer, Hemaccell

Hemaccell: solucin coloide, eleva la presin onctica y conserva ms volemia. Son expansores plasmticos.

Volumen individualizado (shock = 2L)

Velocidad reposicin = prdida

PVC o PCP: slo para reposicin masiva, cardipatas, ancianos.

Endoscopa en HDASe realiza a todos los pacientes con HDA despus de que se haya estabilizado.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son detener la hemorragia, prevenir la recurrencia, reponer la volemia perdida y proteger los rganos blancos (corazn, pulmones, rin, cerebro). Algunas medidas sin utilidad en el tratamiento son:

Lavado gstrico: recarga al personal, no detiene la hemorragia, traumatiza al paciente y no permite evacuar cogulos.

Vasopresina o somatostatina IV: no es til en el sangrado al menos que sea por vrices esofgicas.

Las medidas teraputicas con utilidad demostrada son: Reposicin de volumen

Transfusiones: en pacientes sanos menores de 45 aos con Hcto

SEGUNDO PARCIAL

Enfermedades del intestino delgado y colonFunciones de los intestinos

Intestino delgado: transporte, digestin y absorcin de alimentos, agua, electrolitos, vitaminas, etc.

Colon: absorcin de agua y electrolitos (colon derecho). Se pueden absorber medicamentos administrados por el recto y cidos grasos de cadena media en situaciones de malabsorcin en las que llegan muchos carbohidratos al colon y son digeridos por las bacterias colnicas.

Cuadro clnico Dolor: es el sntoma principal de la enfermedad en

intestinos. Suele no ser constante sino intermitente tipo clico en la mayora de los casos. Es constante y persistente cuando la pared intestinal est muy inflamada. El dolor colnico suele percibirse en el hipogastrio y hacia el cuadrante inferior izquierdo, mientras que el dolor del intestino delgado suele percibirse en el mesogastrio.

Dismotilidad: diarrea y/o constipacin.

Sndrome gaseoso: borborigmo, meteorismo y flatulencia.

Distensin abdominal: por acumulacin excesiva de lquido o de aire. Clnicamente hay que tratar de discenir entre si es meteorismo (radiografa simple) o ascitis (sonografa).

Sangrado: es muy raro que la patologa del intestino delgado se presente con sangrado, excepto en la lcera [...]. El sangrado es ms comn en la patologa del colon.

Medios diagnsticos Endoscopa: permite el acceso del colon completo, el leo

distal y el duodeno hasta su segunda porcin. Adems de medio diagnstico es teraputico especialmente en el colon.

Histopatologa: toma de biopsia.

Cpsula endoscpica Radiografa: la simple sin contraste es de utilidad limitada y

sirve bsicamente para valorar obstruccin intestinal. La contrastada es ms til porque permite ver la silueta del intestino y, cuando es a doble contraste, permite ver detalles.

Pruebas especiales de malabsorcin Coprolgico/coprocultivo: valora la digestin, la presencia

de parasitosis, la presencia de sangre, etc. El coprocultivo es til cuando se presenta diarrea.

TAC: til en colecciones lquidas, abscesos o tumores.

Angiografa: permite valorar sobretodo sangrado agudo que no se haya podido precisar y para evaluar pacientes con sospecha de enfermedad ateromatosa de las mesentricas (ej.: angina abdominal o mesentrica)

Enfermedades del intestino delgado y colon Sndrome de malabsorcin: sprue tropical, enfermedad

celaca, enterocolitis infecciosa, parasitosis intestinal,

intestino corto, sobreinfeccin bacteriana, pancreatitis crnica.

Trastornos motores: sndrome del intestino irritable, enfermedad diverticular, megacolon.

Inflamacin crnica del intestino: enfermedad de Crohn, CUSI.

Neoplasias

Sndrome de malabsorcinEl sndrome de malabsorcin es un amplio espectro de condiciones con mltiples etiologas y manifestaciones clnicas asociadas con una disminucin en la absorcin intestinal de uno o ms nutrientes.

Digestin y absorcinLa digestin se lleva a efecto de enzimas que catalizan el desdoblamiento de los alimentos. Las principales enzimas digestivas son las enzimas pancreticas (proteasa, lipasa y amilasa). Los nutrientes son absorbidos por diversos mecanismos de transporte transmembrana que se dan a nivel de los enterocitos (transporte activo, difusin pasiva, difusin facilitada, endocitosis) y llegan a la circulacin linftica o portal.

Las zonas de absorcin de alimentos son principalmente el yeyuno e leon. La absorcin ocurre en tres fases:

1. Fase intraluminalActan las enzimas, principalmente las pancreticas, y las sales biliares.

Pancreatitis crnica

Alteracin biliar: malabsorcin de lpidos y vitaminas liposolubles.

2. Fase intestinalTerminan de digerirse en las microvellosidades los polisacridos y algunos pequeos por la accin de enzimas del epitelio. En el interior de las clulas se metabolizan los lpidos y aminocidos.

Intolerancia a la lactosa: su causa ms frecuente en el dficit gentico de lactasa. Es ms comn en personas mayores y negras.

Sprue tropical y enfermedad celaca: se caracterizan por un dao en el epitelio.

3. Fase de remocinEs raro ver malabsorcin por alteracin en esta fase.

Enfermedad de Whipple: es una enfermedad multisistmica crnica asociada con diarrea, esteatorrea, prdida de peso, artralgia y problemas cardiacos y del SNC causada por la bacteria gram - positiva Tropheryma whipplei.

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EtiologaLas causas ms frecuentes son:

Digestin inadecuadaEl ejemplo clsico es la pancreatitis aguda cuya causa ms frecuente es el alcoholismo. La malabsorcin por esta entidad se manifiesta clnicamente cuando la produccin exocrina del pncreas se reduce en un 90%.

Manifestaciones clnicas: lo ms relevante es la esteatorrea severa con pocos datos de enfermedad sistmica. Las pruebas de DXilosa y B12 suelen ser normales aunque puede haber alteracin de la absorcin de B12 y calcio.

Diagnstico: diarrea crnica acompaada de prdida de peso. En la diarrea crnica con sospecha de malabsorcin hay que hacer distintas pruebas. Lo primero que se hace son analticas, coprolgico seriado y coprocultivo. Nunca se debe dejar de hacer una prueba anti - HIV en paciente con diarrea y prdida de peso. Se hacen mediciones de vitamina B12 y de protena R.

LA protena R ES SINTETIZADA EN EL ESTMAGO Y LAS GLNDULAS SALIVARES Y FORMA UN COMPLEJO CON LA COBALAMINA. ESTE DEBE SER SEPARADO POR LAS ENZIMAS PANCREATICAS EN EL INTESTINO DELGADO PROXIMAL PARA QUE LA COBALAMINA PUEDA UNIRSE LA FACTOR INTRINSECO Y SER ABSORBIDA.

Sprue tropicalSe cree que se da por una alteracin en el epitelio causada por la toxina de una bacteria coliforme (K. pneumoniae, E. cloacae, E. coli) que causa problemas de malabsorcin ms que de digestin. Se caracteriza por su distribucin geogrfica principalmente en el Caribe, sudeste de Asia y la India. Afecta un 5 - 10% de la poblacin en reas tropicales. En el Caribe, tiene alta prevalencia en Rep. Dom., Hait (43%) y Puerto Rico (11%).

Clnica: anorexia, diarrea crnica, prdida de peso, anemia megaloblstica, secuelas nutricionales, dficit de hierro, distensin abdominal, esteatorrea.

Diagnstico: biopsia anormal de yeyuno en paciente con diarrea crnica y evidencia de malabsorcin (prueba de DXilosa alterada).

Histologa: acortamiento y engrosamiento de las vellosidades, aumento de las criptas y de la cantidad de clulas mononucleares.

Tratamiento: antibiticos de amplio espectro (tetraciclinas por 6 meses), vitamina B12 y cido flico.

Enfermedad celaca o enteropata por glten Se caracteriza por malabsorcin e intolerancia al glten en pacientes que tienen una mayor sensibilidad a esta protena. Es comn en caucsicos. La base etiolgica es inmunitaria, gentica (HLA - DR2 y HLA - DQW2) o medioambiental. El 70% de los casos aparece en mujeres y suele ser heredada.

Fisiopatologa: el glten y las sustancias asociadas a l son de alto peso molecular y se encuentran en el trigo. Las fracciones solubles del glten consisten en polipptidos de gliadina, ricos en glutamina, que se fraccionan en subgrupos alfa, beta, gamma y delta que son txicos e inducen lesin intestinal. Tambin existe una teora inmunitaria relacionada con el serotipo 12 del adenovirus (AD12).

Manifestaciones clnicas: prdida de peso, diarrea, distensin abdominal, esteatorrea, anemia ferropnica sin

prdida aparente de sangre, enfermedad metablica sea, resultados anormales en las pruebas de absorcin, asociacin con DM, dficit de IgA, colangitis primaria, CBP y colitis linfoctica.

Complicaciones: cncer, ulceracin intestinal, sprue colagenoso.

Diagnstico: requiere una biopsia anormal del intestino delgado en un paciente con signos de malabsorcin y presentar mejora clnica, bioqumica e histolgica despus de eliminar el glten de la dieta.

Histologa: aplanamiento de las vellosidades, denso infiltrado de clulas inflamatorias en la lmina propia y alteracin de los pliegues de Kerkring. Estos cambios son sugestivos o compatibles, ya que pueden aparecer en otras enfermedades como sprue tropical, intolerancia a la leche, enfermedad de Crohn, etc.

En el 90% de los pacientes estn presentes los anticuerpos anti - gliadina IgG e IgA y el antiendomisio IgA. Tambin puede estar presente el anticuerpo antirreticulina.

Tratamiento: evitar el consumo de glten o derivados del trigo.

Parasitosis intestinalSon comunes en nuestro pas. Se pueden mencionar las parasitosis por Strongyloides y por G. lamblia que se ve principalmente en nios.

Sndrome de intestino cortoDescribe un conjunto de problemas clnicos que se presentan en el paciente con reseccin quirrgica de intestino. La reseccin intestinal puede estar indicada por lesin vascular mesentrica, por enteritis regional (mucosa o submucosa) o por cirugas para la obesidad como la derivacin yeyuno - ileal. La adaptacin del intestino luego de la reseccin puede tardar de 6 - 12 meses.

LA CIRUGA BILLORCH II SE EMPLEA PARA EL CNCER DE ANTRO GSTRICO Y CONSISTE EN ANTRECTOMA + GASTRO - YEYUNOSTOMA O ANASTOMOSIS. CAUSA MALABSORCIN PORQUE LA MEZCLA DE LAS ENZIMAS PANCRETICAS Y DE LAS SALES BILIARES CON LOS ALIMENTOS EN EL DUODENO PROXIMAL ES INADECUADA.

Manifestaciones clnicas: diarrea, esteatorrea frecuente. La extirpacin del leon con la vlvula ileocecal provoca diarrea con malabsorcin ms severa que si se extirpa el yeyuno. La diarrea es causada por un aumento en la cantidad de cidos biliares que pasan al colon, que normalmente se deben de absorber en el leon. Un sntoma extraintestinal comn son los clculos renales de oxalato de calcio.

Tratamiento: el manejo es muy difcil. Se modifica la dieta (baja en grasas y alta en carbohidratos), se aportan vitaminas y minerales y se usa colestiramina. ste es un frmaco que mejora la diarrea al quelar las sales biliares e impedir su paso hacia el colon.

Sobrecrecimiento bacterianoLa parte proximal del intestino delgado suele ser estril por los cidos del estmago, la peristalsis y la secrecin de inmunoglobulinas. Si se encuentran bacterias es por contaminacin por la boca o vas respiratorias.

El sobrecrecimiento bacteriano (E. coli o Bacteroides) en el intestino delgado se asocia bsicamente a cualquier situacin que facilite el estancamiento del contenido gstrico as tambin

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como al inmunocompromiso, la presencia de fstulas, la reseccin de vlvulas, etc. Provoca alteracin del metabolismo de las sales biliares y, por tanto, hay esteatorrea.

Adems se presenta una agresin de la mucosa por la invasin bacteriana, toxinas o cidos biliares no conjugados causando un problema multinutricional.

Manifestaciones clnicas: diarrea, esteatorrea anemia macroctica (deficiencia de cobalamina).

Diagnstico: bajos niveles de cobalamina con altos niveles de folato, prueba del hidrgeno. El diagnstico definitivo se hace con la demostracin de microorganismos en gran nmero (>100,000/mL) con una flora polimicrobiana en cultivos de lquido duodenal y yeyunal. Esta es una prueba especializada incmoda de realizar y por tanto a veces se prefiere usar la prueba de Schilling.

Tratamiento: tratar la causa subyacente y emplear antibioterapia de amplio espectro por 2 - 3 semanas al mes (tetraciclina, ampicilina o metronidazol).

Otras causas de malabsorcin son la enteritis aguda alimenticia, la enterocolitis infecciosa y la enfermedad de Crohn. sta es una enfermedad transmural que tiende a estenosar el intestino delgado y facilitar el sobrecrecimiento bacteriano.

Manifestaciones clnicasLos sntomas principales son diarrea crnica, casi siempre esteatorrea y, la prdida de peso. La esteatorrea tambin se puede ver en pacientes con CBP, hepatitis y cirrosis. Pocos pacientes tienen un cuadro florido de sntomas.

La malabsorcin con sntomas sistmicos como fiebre, astenia y malestar general es compatible con enfermedad difusa de la pared intestinal (Ej.: sprue).

Sntoma Correlacin

Emaciacin, edema < albmina srica

Prdida de peso, heces abundantes de aspecto

graso

> excrecin fecal de grasa y < de los carotenos en suero.

Parestesias, tetania < calcio srico, > fosfatasa alcalina, < mineralizacin sea (rayos X), <

magnesio srico.

Equimosis, petequias, hematuria

> tiempo del protrombina (cuando no hay absorcin de vitaminas

liposolubles como la vitamina K).

Anemia macroctica < B12 srica, < absorcin de B12 y cido flico.

Anemia microctica hipocrmica

< hierro, ausencia de hierro medular.

Distensin abdominal, borborigmos, flatulencia,

heces acuosas

< absorcin de DXilosa, < disacaridadas en la biopsia intestinal,

niveles lquidos en el intestino delgado.

Glositis < B12 srica y cido flico

Diagnstico Grasa en heces: valora la presencia de esteatorrea. La

prueba cuantitativa se ha dejado de utilizar, pero considera patolgico la presencia de 7 gr de grasa/24 horas. La prueba Sudn - 3 es una prueba cualitativa que indica si hay exceso o no de grasa en las heces. Si da negativa indica ms hacia que la malabsorcin es de carbohidratos, mientras que si es positiva se hace una prueba de DXilosa.

Prueba de DXilosa: la xilosa es una pentosa cuya cantidad administrada en la prueba es absorbida en su totalidad por difusin pasiva en el intestino delgado proximal sin ser digerida. Se mide su excrecin en orina de 5 horas.

Prueba normal: se procede a hacer pruebas pancreticas, las cuales han ido cayendo en desuso. Actualmente se utilizan ms las pruebas de imgenes como la TAC, que es precisa para la pancreatitis crnica o, la radiografa que es til si hay calcificaciones pancreticas.

Prueba anormal (

NeoplasiasLa principal neoplasia benigna en el intestino es el plipo, mientras que la maligna ms frecuente es el carcinoma de colon. El linfoma de las placas de Peyer es una neoplasia maligna frecuente en intestino delgado, principalmente en leo, y que se manifiesta con diarrea.

DiarreaEl intestino delgado y el colon estn en contacto con mltiples agentes exgenos y en especial con agentes infecciosos o sus toxinas. El intestino tiene varios mecanismos de absorcin, secrecin y motilidad que puede ser alterados por muchos factores.

DiarreaEs el cambio en el hbito intestinal normal de una persona con aumento en el nmero de evacuaciones diarias y/o disminucin en la consistencia de las heces. Tambin se define como un aumento en peso de las evacuaciones de >200 gr/da.

Se puede clasificar en aguda (4 semanas).

Escala de Bristol de la forma de las heces

1 Bolas duras y separadas como avellanas (difciles de evacuar) y trnsito lento.

2 Co