Gastro

Biohemijski testovi gastrične, pankreasne i intestinalne funkcije

Ass dr Aleksandra Sokić Milutinović

Klinika za gastroenterologiju

Klinički centar Srbije

Želudac

Anatomija eluca Kardija

Korpus

Antrum

Slojevi zida eluca Tunica serosa

Tunica muscularis

Tela submucosa

Tunica mucosa

Fiziologija eluca

Receptivna – skladi ti hranu radi kasnije

mehaničke i hemijske obrade

Sekretorna - lezdani organ sa ulogom u sekreciji

1. HCl

2. Sluz

3. Enzimi

4. Hormoni

5. Unutra nji faktor

Motorna

1. Deponovanje hrane u

elucu

2. Me anje sadr aja u elucu

3. Propulzija hrane kroz

eludac

Funkcionalna anatomija eluca

Korpusni segment

Zona sa specifičnom digestivnom sekrecijom

Antralni (pilorusni)segment

Regulacioni segment


Tipovi ćelija u korpusu eluca

1. Povr ne epitelne ćelije - mukus

2. Parijetalne ćelije – HCl i unutra nji faktor 3. Glavne, zimogene ćelije - pepsinogen

4. Mukoidne ćelije - mukus i pepsinogen

5. Neuroendokrine ćelije


Tipovi ćelija u antrumu eluca

1. Mukoidne ćelije

2. Pojedinačne parijetalne ćelije razbacane

u mukozi

3. Neuroendokrine ćelije

Neuroendokrine ćelije eluca

Tip ćelije Antrum

(%) Korpus

(%) Amin Peptid

ECL 0 30-50 Histamin ?

EC 10 5-15 Serotonin Enterostatin

D 20 10-20 ? Somatostatin

G 60 0 GABA Gastrin

D1/P/A/X ? 10-25 ? ? (endotelin;

GLP-1)

Pepsin

- nastaje iz pepsinogena u prisustvu HCl

nakon sekrecije u lumen eluca, a potom autokatalitički

- Sekretuju ga glavne i mukoidne ćelije - Proteinaza odgovorna za hidrolizu

proteina do me avine polipeptida

Pepsinogen (PG)

elektroforezom se izdvaja 7 izoformi pepsinogena

5 br ih izoformi čine pepsinogen I 2 preostale izoforme su pepsinogen II.

Poreklo

PG I - glavne i mukusne ćelije vrata korpusne lezde PGII – jo i antralne, pilorične i Brunnerove lezde D1

Sekrecija : 99% u lumen eluca

1% difunduje u intersticijum oko glavnih ćelija i dospeva u krvotok

Pepsin koji eventualno dospe u krvotok inaktivaran je pH vredno ću krvi

Biohemijski testovi gastrične funkcije

1. Gastritis

2. Ulkusna bolest eluca i duodenuma

3. Karcinom eluca

4. Zollinger Ellisonov sindrom

5. Postgastrektomijski sindrom

Dispepsija

od grčkih reči dys -lo e i peptein –varenje

Prevalenca dispepsije u op toj populaciji procenjena je na 14 - 40%

3-7% pacijenata u ordinaciju lekara op te medicine dolazi zbog dispeptičkih tegoba

bol lokalizovan retrosternalno ili u gornjim partijama abdomena,osećaj nelagodnosti,

mučnina, goru ica, povraćanje ili drugi simptomi vezani za gornje partije GIT, u trajanju minimum 4

nedelje.

Nomenklatura dispepsije i odnos organske i

funkcionalne dispepsije

Dispepsija

Isključuje seOrganska

dispepsijaFunkcionalna

dispepsija

-aerophagia

-gastroesophagealni

reflux

-bilijarna kolika

-hronični pankreatitis

-sindrom iritabilnog

creva

Postojanje strukturne

promene GIT

-ulkusu slična

dispepsija

-dispepsija po tipu

poremećaja motiliteta

-nedeterminisana

dispepsija

Organska dispepsija

Diferencijalna dijagnoza organske dispepsije

1. gastritis

2. ulkusna bolest eluca i duodenuma

3. karcinom eluca 4. ezofagitis

Gastritis

je

SAMO I ISKLJUČIVO

histolo ki dokazana inflamacija eludačne sluzoko e

Klasifikacija gastritisa

I akutni gastritisi akutna infekcija s

Helicobacter pylori Ostali infektivni agensi

bakterijski

Helicobacter helmanni flegmonozni mikobakterijski

luetični virusni parazitarni gljivični

II hronični gastritis autoimuni (tip A)

H pylori (tip B) neodređeni

III ređi oblici gastritisa limfocitni eozinofilni Kronova bolest sarkoidoza izolovani granulomatozni

gastritis

Promene u inflamiranoj eludačnoj mukozi uzrokovane Hp infekcijom

Akutni pangastritis

Hronični superficijalni

gastritis

Hronični antralni

gastritis

Hronični aktivni

pangastritis

Limfoproliferativni

gastritis

Hronični

atrofični gastritis

Ulkus

duodenumaUlkus želuca

Karcinom

želuca

Helicobacter pylori

infekcija

Tipovi hroničnog gastritisa

atrofični mulitfokalni sa metaplazijom

autoimuni korpus -predominanti antrum normalan

neatrofični

Antrum Predominantni Korpus minimalno zahvaćen

KARCINOM ŽELUCA DU

Ulkusna bolest eluca i duodenuma

Etiologija Česti uzroci 1. H.pylori

2. NSAIL

3. Stres ulkusi

Neuobičajeni uzroci 1. Hipersekrecija HCL

a. ZES

b. Hiperplazija antralnih G ćelija

c. Povećanje broja mastocita i bazofila (leukemija, mastocitoza)

2. Druge infekcije

3. Opstrukcija duodenuma

4. Vaskularna insuficijencija

5. Postiradijacioni

6. Posle HT

7. Retke genske bolesti

(amiloidoza, Neuhauser sy)

http://www.kolumbus.fi/hans/gastrolab/f045.htm

http://gastrolab.1g.fi/sh025.htm

http://www.netikka.net/hans.bjorknas/psl-017.htm

Ulkusna bolest eluca i duodenuma

Klinička slika -nespecifična 1. Bol u trbuhu

2. Povraćanje

3. Gubitak u TT

Krvarenje i perforacija su prvi znak bolesti u 1/3 pacijenata

4. Fizikalni nalaz- bol u epigastrijumu i pod LRL

5. Laboratorijske analize nespecifične

sideropenijska mikrocitna anemija nakon krvarenja

6. Dijagnoza endoskopska sa biopsijama GU, ali ne DU

7. Terapija: 1. inhibitori protonske pumpe ili H2 blokatori

2. eradikacija H. pylori infekcije

Prekanceroze eluca

Perniciozna anemija - Povezana sa atrofijom fundusne

sluznice eluca IM i polipima - Karcinom se pojavljuje u nivou

korpusa ili fundusa eluca - rizik ne opravdava endoskopski

screening

Atrofični gastritis - fundusa (tip A), antruma (tip B).

- Oba su udru ena sa pojavom IM - Tip A je redji i liči na pernicioznu

anemiju distribucija - Tip B gastritis za intestinalni tip

karcinoma eluca

Polipi eluca - hiperplastični- bez kliničkog

značaja -adenomatozni- premaligne lezije

Prethodna operacija eluca

- Parcijalna gastrektomija zbog ulkusa

-Nakon 15-20 godina posle operacije

Porodična anamneza za karcinom eluca

Karcinom eluca

Etiologija nepoznata, ali povezan sa

1. H pylori infekcijom

2. Ishranom N-nitrozoamini

3. Nasledni faktor- krvna grupa A, Lynch II sindrom

Klinička slika 1. Dispepsija

2. Gubitak u TT, anoreksija u kasnoj fazi

3. Gadjenje na hranu

Adenokarcinomi

Laboratorijska dijagnostika u

organskoj dispepsiji

1. odredjivanje prisustva Hp infekcije

2. procena postojanja atrofičnog gastritisa (Gastro panel)

3. laboratorijske analize u karcinomu eluca

Dijagnoza Helicobacter pylori infekcije

Invazivni testovi

-endoskopija sa biopsijom

1. ureaza test

2. patohistolo ki pregled

3. kultivacija i antibiogram

4.PCR

-hromoendoskopija

Neinvazivni testovi

1. serologija

2. ureja izdisajni test

3. odredjivanje Hp u

stolici

4. antitela u pljuvački i urinu

5. test iz pune krvi

Serologija na Helicobacter pylori

ELISA

titar IgG i IgA antitela na Hp u serumu pacijenta

specifičnost 85-90% senzitivnost 95% pogodan u epidemiolo kim

istra ivanjima proku enosti populacije s Hp

La no negativni rezultati:

1. imunokompromitovane 2. starije osobe 3.deca

utvrđivanje uspe nosti eradikacione terapije ????

1. titar antitela ostaje povi en i do 12 meseci posle eradikacije

2. 4 do 6 nedelja po zavr enoj eradikacionoj terapiji dolazi do pada titra antitela

3. nakon 6 nedelja -pad u slučaju uspe ne

-porast na vrednosti pre terapije u slučaju neuspe no sprovedene eradikacije

4. uspe no je pad od 50% u odnosu na inicijalnu vrednost nakon 6 meseci

Serologija na Helicobacter pylori

Proizvodnja ELISA testa upotrebom antigena dobijenog iz bakterije izolovane u odredjenom geografskom području

povećava senzitivnost serolo kih testova

Ureja izdisajni test

neinvazivan test

Oralno se unese ureja obele ena 13C /14C iz koje se dejstvom bakterijske ureaze oslobađa 13CO2 ili 14CO2 koji se detektuje u izdahnutom vazduhu.

specifičnost 90-100%

senzitivnost 90-95%

Izvode se: 1.nata te 2. sa test obrokom

jednake specifičnosti i senzitivnosti

Optimalni test obrok sadrzi limunsku kiselinu (usporava pra njenje eluca i povećava intragastričnu ureaznu aktivnost bakterije)

Ovaj se test mo e koristiti i kod bolesnika nakon parcijalne gastrektomije

La no pozitivan rezultat bakterije

1. u progutanoj pljuvačci (Staphylococcus sp., Streptococcus sp.)

2. u elucu (ureaza pozitivni Helicobacter

helmanii ili sojevi Pseudomonas i Enterobacter kod pacijenata sa ahlorhidrijom)

La no negativni rezultati 1. u toku terapije bizmutom,

antibioticima i inhibitorima sekrecije HCl

2. ukoliko je broj CFU manji od 104 do 105/ml .



Indikacije 1. Procena uspe nosti eradikacione terapije H. pylori u

pacijenata sa peptičkim ulkusom, bar 4 nedelje nakon terapije

2. Dijagnostika prisustva Helicobacter pylori

kada nije moguće dobiti adekvatnu biopsiju pri endoskopiji ili kada je dg ulkusa dobijena na RTG gastroduodenuma

kod pacijenata sa recidivom ulkusa, aktivnim hroničnim gastritisom ili limfomom eluca kada nije neophodna endoskopija

Hp u stolici Prvi komercijalni test HpSA pripremljen sa poliklonskim antitelima , a potom i sa monoklonskim antitelima koji ima bolju senzitivnost

Indikacije

1. evaluacija dispepsije

2. procena uspe nosti eradikacije Hp Princip testa odredjuje prisustvo antigena Hp u stolici

senzitivnost : 95-98%

specifičnost : 92-95

Protokol

2 nedelje pre testiranja prekinuti PPI, antibiotike, bizmut

Prednosti

Odličan u prvoj liniji za dijagnozu infekcije

Neinvazivna procena eradikacije infekcije, 7 dana posle zavr ene eradikacije

Pristupačna cena

Prisustvo antitela na Helicobacter pylori u urinu i pljuvački

anti-IgG antitela na Helicobacter pylori

- dobra korelacija sa titrom antitela u serumu

-nisu u rutinskoj upotrebi

Urin ELISA IgG senzitivnost : 70-96%

specifičnost : 77-85%

IgG u pljuvački ELISA senzitivnost : 82-91%

specifičnost : 71-85%

zbog neinvazivnosti i komfornosti izvodjenja mogao biti va an za postavljanje dijagnoze u pedijatrijskoj populaciji

Procena postojanja atrofičnog gastritisa (Gastro panel)

informacije o stanju mukoze eluca o riziku za nastanak karcinoma eluca, peptičke

ulceracije, malapsorpciji vitamina B12.

H pylori status Mo e da odgovori na pitanje: Da li sprovesti eradikaciju?

Da li je potrebna i koliko je hitna EGDS?

Preporučen je za lekare op te medicine kao i specijaliste kojima je neophodna brza i sigurna

dijagnostika ?!

Gastro panel

Princip testa 4 serolo ke analize u sklopu testa

Pepsinogen I – informacije o mukozi korpusa

Pepsinogen II – daje informacije o celokupnoj mukozi eluca

Gastrin 17 – daje podatke o mukozi antruma

H.pylori – prisustvo infekcije

Gastro Panel

Analiza Očekivani opseg vrednosti

Pepsinogen I 30 – 165 µg/l

Pepsinogen II 3 - 15 µg/l

Odnos PGI/PGII 3 – 20

Gastrin-17 stimulisani 5 - 30 pmol/l

Gastrin-17 bazalnil 1 - 10 pmol/l

Antitela na Hp 0 - 30 EIU

Kriterijumi za kliničku odluku dati u tabeli su bazirani na kliničkim studijama dispeptičnih pacijenata. Ukoliko dobijena vrednost nije u datim granicama govori za postojanje patologije, odnosno radi se o

vrednosti koja se retko nalazi u osoba sa zdravim želucem koji ne uzimaju lekove poput NSAIL

Gastro Panel

PGI PGII PGI/II G17B G17S HPAB

Atrofični gastritis korpusa nizak nizak visok

Atrofični gastritis antruma nizak nizak visok

Atrofični gastritis antruma/korpusa

nizak nizak nizak nizak

Neatrofični gastritis visok

Neatrofični gastritis, H.pylori infekcija

visok visok

GERB visok

Gastro panel

Hronični atrofični gastritis korpusa prekancerozno stanje

broj lezda uključujući i glavne ćelije se smanjuje i zamenjuje piloričnim lezdama i IM

Smanjena je koncentracija PGI

PGII je stabilan/lako sni en/lako povi en

to je vi e izra ena i ra irenija atrofija mukoze eluca to je koncentracija PGI i odnos PGI/PGII ni i

Laboratorijske analize u karcinomu

eluca nespecifične

znaci mikrocitne sideropenijske anemije

pozitivan test na mikroskopsko krvarenje u stolici

TU markeri u karcinomu eluca

CEA povi en ali nespecifičan

CA 19-9 za praćenje pacijenata sa karcinomom eluca

CA 27-29- dojka ali povi en i kod eluca

CA 72-4 eludac !!!!

Zollinger-Ellisonov sindrom

Definicija

izra ena peptička ulkusna dijateza nastala kao rezultat neregulisane hipersekrecije eludačne kiseline zbog neregulisanog oslobadjanja gastrina iz neuroendokrinih tumora ne-ϐ ćelija

Epidemiologija

- 0.1-1% svih osoba sa peptičkim ulkusom

- Mu karci starosti 30 do 50 godina

- Sporadično - u okviru MEN-1 sindroma 25% AD oboljenje zahvata

paratireoidne lezde, pankreas i hipofizu

http://en.wikipedia.org/wiki/File:ZES_endo.jpg


Patofiziologija

Hipergastrinemija porekla autonomne neoplazme

odgovorna je za kliničke manifestacije ZES

Gastrin se vezuje za

1. parijetalnu ćeliju i stimuli e kiselu eludačnu sekreciju 2. ECL ćeliju koja oslobadja histamin

3. ima trofički efekat na sluznicu eluca te povećava masu parijetalnih ćelija


Povećano lučenje HCl dovodi do :

1. ulkusne dijateze

2. ezofagitisa

3. dijareje


Lokalizacija tumora

1.Pankretaični trougao (80%) (spoj cistikusa i holedohusa, spoj D2 i D3 i prelaz vrata u telo pankreasa )

2. Duodenum (50% nepankreatičnih) 3. eludac 4. Kosti 5. Jajnik 6. Srce 7. Jetra 8. limfni čvorovi Svi tumori eksprimiraju hromogranin i NSE

30-50% imaju multiple lezije ili metastaze 60% su maligni


Klinička slika 1. peptički ulkus 90% bulbus duodenuma

sumnjivi na ZES su:

a. ulkusi u D2 i D3

b recidivirajući, c. refrakterni na terapiju,

d. početak sa komplikacijama

2. ezofagitis sa ulceracijom i strikturom

3. dijareja 25%

Mehanizam: 1. povećano lučenje intestinalnog

sadr aja u tankom crevu 2. Inaktivacija pankreasnih

enzima zbog velike količine HCl

3. O tećenje epitelnih ćelija tankog creva kiselinom

4. Direktno stimulativno dejstvo gastrina na enterocite

5. Kosekrecija hormona iz tumora kao to je VIP


Dijagnoza

1.Odredjivanje bazalnog serumskog gastrina

> 150 pg/ml Potrebno je ponoviti nekoliko analiza

2. Sekretinski test umesto da se smanji gastrin

raste i za 100% za nekoliko min

3. Povećana BAO > 10-15 mmol/h

Kada odrediti gastrin u serumu nata teŠ

multipli ulkusi

ulkusi na neuobičajenim mestima ulkusi povezani sa te kim ezofagitisom ulkusi rezistentni na terapiju sačestim recidivima ulkusi pacijenata koji se pripremaju za operaciju porodična anamneza ulkusne bolesti postoperativni recidiv ulkusa bazalna hiperhlorhidrija proliv ili steatoreja nejasnog uzroka hiperkalcemija

anamneza o tumorima pankreasnih ostrvaca, hipofize ili paratireoidee

nagla eni eludačni ili duodenalni nabori

Diferencijalna dijagnoza hipergastrinemije

hiperhlorhidrija ili ahlorhidrija sa pernicioznom anemijom ili bez nje

zaostatak antruma eluca nakon operacije

hiperplazija G ćelija

bubre na insuficijencija

RA, vitiligo, DM, feohromocitom

Ispitivanje kisele eludačne sekrecije

Plasira se NG sonda

u toku 1 sata na 15min izvlači kiseli eludačni sadr aj

ISHOD

1. smanjeno lučenje kiseline- ne treba dalje ispitivanje

2. povećano ili normalno dodatno se odredi MAO nakon i.v. datog pentagastrina

BAO je manje 15mEq/h (normalno je 4)

PUD ima sličan BAO

odnos BAO/MAO >0.6 sugeri e ZES, ali ga manja vrednost ne isključuje

Provokacioni testovi 1. stimulacioni test sekretinom

najosetljiviji

dve venske linije (jedna za davanje sekretina tj kalcijuma a druga za vadjenje krvi)

2μg/kg TT sekretina

krv se uzme 10min pre 1 min pre pa 2.5.10.15.20 i 30 min posle

porast gastrina za > 200 pg/ml

2.test infuzije kalcijuma

kalcijum-glukonat 5mg/kg TT u toku 3h

Krv se uzima na 30 min

porast gastrina > 400 pg/ml

3. standardni test obrok dokaz hiperfunkcije antralnih G ćelija ali ne odvaja ZES od toga

Nakon biohemijske dijagnoze tumora, mora

se utvrditi lokalizacija tumora

1.UZ

2.CT

3. selektivna angiografija

4. uzimanje uzorkaka iz portne vene nakon selektivne arterijske inj sekretina

5.NMR

6. Octreoscan (scintigrafija sa In-oktreotidom koji se vezuje za

SST receptore)

7. EUS


ukoliko se isključe metastaze hirur ko lečenje

Postgastrektomijski sindrom

Neposredno nakon operacije svi imaju tegobe, nakon 6 meseci 10-15%

Rane komplikacije

1. Disfunkcija stome

2. Dehiscencija duodenalnog patrljka !!!!

3. Prolazna disfagija

4. Sindrom aferentne/eferentne vijuge

5. Akutni pankreatitis

Postgastrektomijski sindrom

kasne ili perzistentne komplikacije

Česte

1. Proliv

2. Rekurentna

dispepsija

3. Rani dumping

4. Bilozno povraćanje

5. Staza u elucu

6. Gubitak u TT

Retke

1. Kasni dumping

2. Poremećaj nutricije i varenja

3. Mali rezervoar

4. Zadr an antrum 5. Karcinom

6. Infekcije (TBC)

Česte kasne ili perzistentne komplikacije

1. Proliv- uzrok je naglo pra njenje eluca i ubrzana crevna pasa a

2. Rekurentna dispepsija – proveriti ima li recidiva ulkusa ili karcinoma patrljka

3. Bilozno povraćanje- refluks uči u patrljak

4. Staza u elucu- usporeni motilitet ili opstrukcija

5. Gubitak u TT

Rani dumping sindrom

Nastaje zbog naglog pra njenja hipertoničnog sadr aja

eluca u tanko crevo koji osmotski privlači vodu u

creva, sa pratećom aktivacijom VNS i oslobadjanjem

vazoaktivnih peptida

Klinička slika 30min nakon obroka:

1. Punoća u epigastrijumu

2. Znojenje

3. Nesvestica

4. Palpitacije

Potrebno uzimati manje če će obroke niske osmolalnosti

Kasni dumping sindrom

Nastaje zbog hipoglikemije usled preterane ili

asinhrone sekrecije insulina zbog brze apsorpcije UH

Klinička slika 2-3 sata nakon obroka:

1. Punoća u epigastrijumu

2. Znojenje

3. Nesvestica

4. Palpitacije

Povoljno reaguje na unos hrane

Terapija kao i u ranom dumpingu

Poremećaj nutricije i varenja/apsorpcije

Gubitak u TT

- Smanjen unos hrane

- brz tranzit himusa asinhron sa bilijarnom i pankreasnom sekrecijom

- Retko udru en sa simptomima malapsorpcije

Anemija

-nedostatak gvo dja, folata, vitamina B12

-smanjen unos, neadekvatno iskori ćenje, povećan gubitak

-prethodno isključiti druge uzroke!!!!! Metaboličke bolesti kostiju- 5-15% -osteomalacija zbog smanjenog unosa uz malapsorpciju vitamina B

-osteoporoza

Biohemijski testovi

intestinalne funkcije

Biće reči o:

1. Prolivu

2. Malapsorpciji uop te

3. Celijakiji

4. Zapaljenskim bolestima creva

5. Karcinomu debelog creva

Dijareja

Dijareja

Definicija

Proliv je povećanje vode u stolici i količine stolice (više od 200 gr/dan).

Nastaje usled poremećene apsorpcije ili sekrecije tečnosti u creva

Normalno oko 2l tečnosti iz ileuma dospeva u kolon koji ima kapacitet za resorpciju do 6l tečnosti

To su učestale vodenaste stolice

Dijareja-uzroci Česti uzroci

Gastroenteritis

Sindrom iritabilnih creva Lekovi Kolorektalni karcinom Zapaljenske bolesti creva

Kronova bolest i ulcerozni kolitis

Pseudomembranozni kolitis

Retki uzroci

Whipplova bolest

Ishemijski kolitis

Amiloidoza

Alergija na hranu

HIV enteropatija

Addisonova bolest

Hipoparatireoidizan

Karcinoidni sindrom

Medularni karcinom tiroidee

Neuroenedokrini tumori gastrinom i VIPom

Uremijski kolitis

Tropski spru

Pelagra

Limfomi creva

Sistemska mastocitoza

Redji uzroci Celijačna bolest Resekcije creva i eluca

Bakterijska kolonizacija tankog creva

Autonomna neuropatija

Hronični pankreatitis

Hipolaktazija

Hipertireoza

Mikroskopski kolitisi

Tuberkuloza creva

Dijareja-mehanizam nastanka

Osmotski

Hipolaktazija

Lekovi (laktuloza, soli

magnezijuma)

Malapsorpcija

Sekretorni

Toksini (V. cholerae, St aureus,

Cl perfrigens)

Peptidi (VIP)

Deterdženti (žučne i masne kiseline, stimulativni laksativi)

Motilitet

Sindrom iritabilnih creva

Hipertireoza

Lekovi (sena, bisakodil)

Karcinoidni sindrom

Kombinovani

Celijakija

Kronova bolest

Ulcerozni kolitis

Dijareja-mehanizam

Produženi proliv posle akutnog gastroenteritisa Produžena infekcija G.lamblia

Stečena hipolaktazija

Postinfektivni IBS

Neprepoznata oboljenja (celijakija, ulcerozni kolitis, Kronova bolest)

Lekovi koji uzrokuju proliv

Antibiotici

Antacidi s magnezijumom

NSAIL

Alkohol

Dijareja-osmotska

Uzrok: malapsorpcija osmotski aktivnih suspstanci, pre

svega UH

Ispoljavanje zavisi od toga da li priliv tečnosti prevazilazi apsorptivni kapacitet debelog creva

Pri gladovanju se količina stolice smanjuje

Postoji osmotski jaz

290-2(Na+K) > 50

Dijareja-sekretorna

Uzrok :Sekrecija u tankom crevu stimulisana toksinima

(V. Cholerae, E coli) i peptidima (VIP) iz ćelija kripti ili

u debelom crevu deterdžentima tj masnim i žučnim kiselinama i viškom laksativa

Pri gladovanju se ne smanjuje količina stolice

Osmotski jaz je manji od 50

Dijareja-mešovita

Celijakija= osmotski + sekretorni proliv

Sekretorna komponenta povećanje bazalne sekrecije vode i elektrolita iz

hiperplastičnih kripti jejunuma i sekrecija u kolonu zbog neapsorbovanih masnih kiselina

Osmotska neadekvatna apsorpcija UH

Dijareja-indikacije za ispitivanje

1. proliv kod akutnog gastroenteritisa

ako traje više od 4 dana

kod starih osoba

kod više osoba istovremeno

prisustvo krvi u stolici

2. ostali prolivi ako traje više od 3 nedelje

vrlo mlade i stare osobe znaci dehidratacije

krv u stolici

Dijareja-anamneza

Krv u stolici- oboljenje debelog creva

Male česte stolice – oboljenja debelog creva i IBS

Obilne stolice- malapsorpcija

Gubitak u TT i noćne stolice - organski uzrok proliva

Nevoljno ispuštanje stolice dijabetičari Jutarnji proliv- IBS i alkoholičari Naizmenični proliv i zatvor karcinom kolona i IBS

Proliv posle svakog obroka zbog žučnih soli Masna stolica- steatoreja u malapsorpciji

Gubitak u TT uz očuvan apetit- hipertireoza

Nespecifični simptomi povećana količina gasova

grčevi i borborigmi nesvarena hrana

Dijareja-fizikalni nalaz

znaci dehidratacije

gubitak u TT

promene na koži erythema nodosum IBD

dermatitis herpetiformis-celijakija

flushing- karcinoidni sindrom

artritis, iritis, RA

hirurški ožiljci maljičasti prsti Obavezni su RT i kolonoskopija

Dijareja-početna ispitivanja

1. Pregled stolice -na crevne protozoe i jaja helminata

-kultura na salmonele šigele campylobacter yersiniju

-toksin Cl. difficile ako su uzimali antibiotike -virusi samo kod dece 2. Kolonoskopija sa biopsijama promena i normalne sluznice za

mikroskopski kolitis 3. Laboratorijske analize -KKS-mikrocitna anemija za Ca kolona i IBD - Se zapaljenje, karcinom - poremećaji elektrolita tj hipokalemija - albumini i hormoni tiroidee na osnovu kliničke sumnje

Malapsorpcija

Malapsorpcija

poremećaj varenja u lumenu creva (maldigestija)

poremećaji u strukturi i/ili funkciji creva

(malapsorpcija)

poremećaji su skoro uvek kombinovani, mada jedan preovladjuje

Uzroci malapsorpcije

1. Poremećaj u lumenu creva

A. nedostatak pankreasnih enzima

hronični pankreatitis

karcinom pankreasa

B. nedostatak učnih kiselina

ciroza jetre

bilijarna opstrukcija

bakterijska kolonizacija

2. poremećaj mukoze creva

celijakija

limfom creva

postinfektivno

Whipplova bolest

tropski sprue

HIV enteropatija

Mastocitoza

3. multipli ili razni Kronova bolest

Lekovi

paraziti

resekcije eluca creva i pankreasa

tireotoksikoza

gladovanje

ZES

Amiloidoza

Tipovi malapsorpcije

1 poremećaj apsorpcije UH

2. poremećaj apsorpcije masti 3. poremećaj apsorpcije proteina i AK

Poremećaj apsorpcije UH

A. o tećenje ili disfunkciju mukoze tankog creva

celijakija tropski spru ac gastroenteritis

B. nedostatak oligosaharidaza

urodjeni nedostatak laktaze hipolaktazija nedostatak sukraza

Poremećaj apsorpcije masti

Pankreasni uzroci

Urodjeni deficit lipaze Pankreasna insuficijencija

Hronični pankreatitis

Cistična fibroza

Opstrukcija pankreasnog kanala

Bilijarni uzroci

1. Smanjenje sinteze učnih soli Insuficijencija jetre

2. Smanjenje dopremanja i konjugacije učnih soli

opstrukcija učnih puteva, holestaza

3. povećan gubitak učnih soli resekcija ili bolest terminalnog ileuma

Poremećaj u tankom crevu

Dumping sy ili ubrzan tranzit

Promene pH u duodenumu

Bolest limfnih sudova tankog creva

Kombinovani uzrok

Kronova bolest

celijakija

Poremećaj apsorpcije proteina i AK

Pankreasni uzroci

Pankreasna insuficijencija Hronični pankreatitis Cistična fibroza Opstrukcija pankreasnog kanala Ali tripsin treba da padne na 20% osnovne vrednosti da bi se ispoljila

Poremećaj u tankom crevu Smanjenje broja ćelija mukoze Povećan gubitak proteina plazme preko o tećene mukoze creva Hirur ka resekcija smanjuje totalnu apsorpciju a utiče i na specifične

nutritivne faktore Enteropatija sa gubitkom proteina je stanje u kom dolazi do

eksudacije plazma proteina

Klinička ispoljavanja

1. Proliv

-Steatoreja sa svetlim, obilnim

smrdljivim stolicama

-Vodenaste stolice

-Mo e i bez ovoga, subklinička

2. gubitak u TT - Nekad ga hiperfagija maskira

3. op ti simptomi -malaksalost

-anoreksija

-stomačne smetnje

-nadimanje

4. specifični simptomi -anemija

-promene na ko i- dermatitis herpetiformis

-aftozne ulceracije u ustima

-edemi, ascites

-Diabetes mellitus

-Nedostaci vitamina: K (krvni podlivi), A

(noćno slepilo), riboflavin (cheilitis), B12 (glossitis), neuropatija (B1), D

(metabolička bolest kostiju).... -nedostaci minerala: Ca (parestezije,

tetanija), K (mi ićna slabost), Cu, Zn

-amenoreja i sterilitet ena

-zastoj u rastu kod dece

Dijagnostika crevnih uzroka

malapsorpcije

1. Anamneza

2. Fizikalni nalaz

3. Laboratorijske analize

4. Biopsija tankog creva

5. rtg pasa a tankog creva

6. Duodenalna tuba a sa aspiracijom i kultivacijom te mikroskopski pregled

Ako su nalazi biopsije i rtg pregleda tankog creva normalni potrebno je ispitivanje pankreasa

Dokazivanje malapsorpcije

laboratorijska i antropolo ka ispitivanja indirektno dokazuju malapsorpciju

KKS

Fe, vitamin B12 i folati u serumu

Albumini

Produ eno protrombinsko vreme

Sni en holesterol Hipokalcemija i povi ena alkalna fosfataza

Hipokalijemija

Izmeriti visinu i te inu


metabolička ispitivanja direktno dokazuju malapsorpciju

1. Screening je mikroskopski pregled stolice na svarljivost

2. Odredjivanje masti u stolici >6g/dan

3. Funkcionalna ispitivanja creva i pankreasa


Kvantitativno odredjivanje masti u stolici

je zlatni standard

ali....

Neprijatno i nekomforno za pacijenta

pa je u rutinskom radu zamenjeno

Funkcionalnim testovima

Funkcionalni testovi u

malapsorpciji

Testovi funkcije

1. pankreasa

2. Creva

Izdisajni testovi

Test tolerancije disaharida

Test apsorpcije ksiloze

Princip izdisajnog testa

Oralno unet UH ili supstanca slična UH (sorbitol,

xylitol, manitol...) povećava koncentraciju vodonika u izdahnutom vazduhu zbog

1. neadekvatne apsorpcije u tankom crevu dospeva u

kolon gde fermentaciju vr e anaerobne bakterije

2. podle e fermentaciji već u tankom crevu zbog bakterijske kolonizacije tankog creva

Izdisajni test- izvodjenje

Priprema pacijenta

4 nedelje pre testa

da ne uzima antibiotike, bizmut, ne preduzima kolonoskopiju, irigografiju ili dr procedure koje zahtevaju či ćenje creva

24 h pre testa da ne pu i

8h pre testa

da ne jede i ne pije

Test traje oko 2 sata

Izdisajni test

Supstrat Poremećaj

Laktuloza Orocekalni tranzit, malapsorpcija UH

Laktoza Malapsorpcija laktoze

D ksiloza Malapsorpcija UH

Saharoza Intolerancija saharoze

Glukoza Bakterijska kolonizacija tankog creva

fruktoza Intolerancije fruktoze

Sorbitol Celijakija

Izdisajni test

Test oralne tolerancije disaharida

Pacijentu se daje 50g disaharida

Krv se uzima pre davanja i nakon unosa disaharida na 15 min

Meri se glikemija porast od 1.7mmol/l

1.1-1.7mmol/l nekonkluzivan

manje od 1.1 mmol/l je nedostatak disaharidaze

Test oralne tolerancije disaharida

Nakon toga pacijent mora da dobije i po 25 gr monosaharida od koga se disaharid sastoji

Potreban je i OGTT da se verifikuje da postoje transportni kapaciteti za preuzimanje glukoze

TEST JE U UPOTREBI SAMO AKO NISU DOSTUPNI IZDISAJNI TESTOVI JER NIJE

SENZITIVAN I KOMPLIKOVANIJI JE ZA IZVODJENJE


Ksiloza je pentoza koja normalno nije prisutna u krvi u

većoj koncentraciji

Za apsorpciju nisu potrebni pankreasni enzimi

Kada se unese oralno 60% se pasivno apsorbuje u

tankom crevu i potom izluči bubrezima

Na osnovu koncentracije u krvi i urinu odredjuje je

apsorptivni kapacitet tankog creva


Odvaja pankreasnu od intestinalnog uzroka malapsorpcije Ukoliko uz pankreasnu ne ide poremećaj motiliteta

La no negativni rezultati 1. bakterijska kolonizacija tankog creva 2. bubre na disfunkcija 3. brz tranzit kroz digestivni trakt

Princip testa Po unosu 25g ksiloze rastvorene u 250ml vode urin se skuplja u

toku 5h

Rezultat vi e od 5gr normalno 3-5g granično manje od 3 g patolo ka vrednost

CELIJAKIJA

Gluten senzitivna enteropatija se karakteri e atrofijom resica sluznice tankog creva koja se normalizuje na dijeti bez glutena.

Etiologija i patogeneza: preosetljivost na gluten Gluten= grupa proteina u p enici ječmu ra i ovsu

Glutena nema u pirinču i kukuruzu

Promene na crevu su:

1. Posledica imunog odgovora na gluten u hrani

2. Rezultat nekompletne digestije glutena i dejstva toksina na sluznicu

3. Posledica unakrsne reaktivnosti antitela na humani adenovirus i alfa glijadin u glutenu

CELIJAKIJA

Laboratorijska dijagnoza

KKS Fe, vitamin B12 i folati u serumu

Albumini

Produ eno protrombinsko vreme

Sni en holesterol Hipokalcemija i povi ena alkalna

fosfataza

Hipokalijemija

Izmeriti visinu i te inu

Metabolički testovi Svarljivost u stolici

Masti u stolici

Izdisajni testovi sorbitol

D ksiloza test

Imunolo ke analize

1.Antiglijadinska antitela

to su antitela koja pacijent proizvodi na glijadin u dijeti

najmanje su pouzdana

korisna su za praćenje uspeha dijete bez glutena

2. Transglutaminska

3. Antiendomizijalna antitela

su autoantitela, ako su pozitivna ansa je 95% da pacijent ima

celijakiju

CELIJAKIJA

Dijagnoza

1. Laboratorijske analize i imunologija

2. RTG pasa a tankog creva

3. Enteroskopija sa biopsijom

Komplikacije

1. Limfom tankog creva

2. Ulceracije tankog creva

Terapija do ivotna dijeta bez glutena

Zapaljenske bolesti creva

Kronova bolest

Ulcerozni kolitis

Kronova bolest

Hronično granulomatozno oboljenje

nepoznate etiologije nejasne patogeneze koje mo e da se lokalizuje du cele

digestivne cevi, najče će diskontinuirano.

karakteri e je transmuralna inflamacija zahvaćenog segmenta

Kronova bolest

Klinička slika

Proliv

Bol u trbuhu

Gubitak u TT

Povi ena temperatura

Gubitak apetita

Slabost i mučnina

Klinički tok

Relapsi i remisije

Kronova bolest

Ekstraintestinalne manifestacije

1. Periferni artritis

2. Erythema nodosum

3. Aftozni stomatitis

4. Episkleritis

5. Pyoderma gangrenosum

6. Uveitis

7. PSC

8. Sakroileitis...

Ulcerozni kolitis

Hronično inflamatorno oboljenje debelog creva koje je lokalizovano u mukozi

dva puta če ći od Kronove bolesi

80/100 000 ljudi ima ulcerozni kolitis

intermitentan hroničan tok

Ulcerozni kolitis

Klinička slika

Proliv sa primesama sluzi i krvi

Bol u trbuhu

Gubitak u TT

Povi ena temperatura

Gubitak apetita

Slabost i mučnina

Kronova bolest i UC

Dijagnoza

1. Klinička slika


3. Endoskopija

4. RTG pregled

Kronova bolest i UC

Laboratorijska dijagnostika-1

1. Proteini akutne faze zapaljenja

CRP

Fibrinogen

Orozomukoid,α1-antitripsin, α1-antihimotripsin, haptoglobin,neopterin

2. Sedimentacija

3. KKS - Pad Hgb, Hct

- Povi eni Tr - Le uvećani

Kronova bolest i UC

Laboratorijska dijagnostika-2 4. Serumsko gvo dje, feritin, transferin,MCV

sni eni zbog hroničnog gubitka, malapsorpcija u KB

5. Albumin

Gubitak proteina u lumen creva, katabolizam proteina

6. Znaci holestaze - GGT, AF

- Sumnja na primarni sklerozirajući holangitis

Kronova bolest i UC

Laboratorijska dijagnostika-3 7. Amilaza i lipaza uvećane -tranzitorni asimptomatski porast u 15-25% pacijenata

-pankreatitis

-lekovi u terapiji (azatioprin)

8. pANCA UC 83% KB do25% i PSC 88% uz IBD i 40% bez

Genski marker koji ukazuje na predispoziciju za IBD

9. Pregled stolice u mikrobiolo koj laboratoriji - Svako pogor anje bolesti kompletan pregled stolice

Karcinom debelog creva

Adenokarcinom kolona je najče ći malignitet u Srbiji uz karcinom dojke i pluća

Faktori rizika

-ishrana sa mnogo masti i malo vlaknastih

supstanci

-genetska komponenta- nasledjena ili stečena


DESNI KOLON

Dosti u značajnu veličinu pre simptoma

-znaci hipohromne

hiposideremijske anemije

-pozitivan test na okultno

krvarenje u stolici

GASTROENTEROLOGU!!!!

LEVI KOLON

Ranije se javljaju

-bol u vidu kolika

-naizmenični zatvor i proliv

-krv u stolici

MOGUĆE PRISUSTVO TUMORA I ULJEVA!!!!


Dijagnoza


-sideropenijska anemija

-ubrzana sedimentacija

-pozitivan test okultnog krvarenja

2. Kolonoskopija

TU markeri u karcinomu

kolorektuma

CEA povi en ali nespecifičan

za praćenje nakon terapije na 3mes u toku 3 godine

CA 19-9 povi en ali nespecifičan

Pregled stolice na okultno

krvarenje - Screening metod za ranu dijagnozu karcinoma

kolona

- Pozitivan test 1. Karcinom kolorektuma

2. uljevi 3. Analna fisura 4. Polipi debelog creva 5. Peptički ulkus 6. Ulcerozni kolitis

7. Kronova bolest 8. GERB 9. Upotreba aspirina, NSAIL

Pregled stolice na okultno

krvarenje Testovi bazirani na gvajaku

-nisu precizni

-testiraju peroksidazi sličnu aktivnost hema

-3 dana dijeta pred test

-peroksidaznu aktivnost pokazuju crvena mesa, povrće i voće, vitamin C

-potrebna su 3 nezavisna uzorka stolice (3 dana analiza)

hemofec test

Imunolo ki testovi -detektuju prisustvo

humanog Hgb u stolici

-veća senzitivnost i specifičnost testa

-bez potrebe za dijetom

-1 uzorak stolice

-senzitivnost 81.8%

-specifičnost 96.9%

Hemoccult test

Documents

Gastro