Gastroenterología II

GASTROENTEROLOGA MALAABSORCION INTESTINAL HEMORRAGIA DIGESTIVA

Dr. Edson Guzmn Caldern Mdico Gastroenterlogo

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

HEMORRAGIA DIGESTIVA

1. Una hemorragia digestiva es alta o baja dependiendo si es proximal o distal a:

A) Unin entre 1ra y 2da porcin duodenal

B) Vlvula ileocecal

C) Angulo esplnico

D) Unin de duodeno con yeyuno

E) Unin de yeyuno con ileon

Respuesta: D

INTRODUCCION

DEFINICION:

Sangrado digestivo por encima del Angulo de Treitz

EPIDEMIOLOGIA

Urgencia Gastroenterologica mas frecuente

Tasa de Mortalidad: 10%

CLASIFICACION

Hemorragia Digestiva Alta No Variceal

Hemorragia Digestiva Variceal

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EXAMEN FISICO: estigmas hepticos

CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA:

Lavado gstrico

Tacto Rectal

ENDOSCOPIA ALTA

LAVADO GASTRICO

Muy importante

80% de sensibilidad para sangrado activo

Ayuda a una mejor visualizacion de la lesion

SIGNOS Y SINTOMAS

PROPIOS DE LA HEMORRAGIA:

Hematemesis

Melena

Hematoquezia

Inestabilidad hemodinmica

Debilidad

Palidez

CLINICAMENTE

HEMATEMESIS:

Vmito borrceo o rojo brillante

MELENA:

Deposicion negra, pastoza, fetida

HEMATOQUEZIA:

Deposicion roja vinosa mezclada con las heces

2. La cantidad mnima de sangre necesaria para producir melena se considera que es:

A) 60 ml.

B) 100 ml.

C) 200 ml.

D) 300 ml.

E) 500 ml.

Respuesta: A

SIGNOS Y SINTOMAS

PROPIOS DE LA HIPERTENSION PORTAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL: Ulcera Peptica

ULCERA PEPTICA

La causa mas frecuente de HDA

Mallory Weiss

ESOFAGITIS

CANCER GASTRICO

CAUSAS DE HDA VARICEAL

VARICES ESOGAGICAS

70% 80%

VARICES GASTRICAS

10% 15%

TRATAMIENTO

RESUCITACION INICIAL

MEDIDAS ESPECIFICAS PARA EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA

MEDIDAS GENERALES

Seguir el ABC

Via Aerea Permeable

Monitoreo de la respiracin

Monitoreo Hemodinmico: PAS > 100 mmHg

Volumen Urinario > 50 ml/h

Uso de soluciones cristaloides

Mantener Hb > 8 g/dl

VALORAR LAS PERDIDAS

MANEJO ENDOSCOPICO

INYECTOTERAPIA

CONTROL MECANICO ENDOCLIPS

LIGADURAS

TERMOCOAGULACION PROBETA CALIENTE

FOTOCOAGULACION LASER

ARGON PLASMA

AGUJA DE INYECTOTERAPIA

INYECTOTERAPIA

INYECTOTERAPIA

MONOTERAPIA

Adrenalina

Polidocanol

Cianoacrilato

Solucin glucosa hipertnica

Hemostasia Inicial : 95% Recurrencia de sangrado: 55%

ENDOLIGADURAS

ENDOSCOPIA ALTA

Dentro de las 12 primeras horas

Se puede realizar ligadura de varices esofgicas o escleroterapia

ESCLEROTERAPIA

EQUIPO DE TERMOCOAGULACION

PROBETA CALIENTE

CONCLUSIONES

La HDA es la urgencia gastroenterologica mas frecuente

El diagnostico es clnico, siendo el lavado gastrico muy importante

La inyectoterapia debe ser acompaada de otros mtodos de hemostasia.

La hemostasia mecnica es la mas efectiva

3. La causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta en nuestro medio es:

A) El sndrome de Mallory-Weiss.

B) Varices esofgicas.

C) Lesiones agudas de la mucosa gstrica.

D) Ulcera duodenal.

E) Ulcera gstrica.

Respuesta: D

4. Respecto a la hemorragia digestiva baja una de las siguientes es falsa:

A) La causa ms frecuente en mayores de 60 aos

es la diverticulosis colnica.

B) La causa ms frecuente en nios es el divertculo de Meckel.

C) La angiodisplasia del colon se asocia a insuficiencia artica.

D) La angiodisplasia de colon se localiza ms frecuentemente en ciego y colon ascendente.

E) Los divertculos del colon se localizan ms frecuentemente en colon sigmoide.

Respuesta: C

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

INTRODUCCION

DEFINICION:

Sangrado digestivo por debajo del Angulo de Treitz

CLINICA

Hematoquezia

Rectorragia

Melena

ETIOLOGIA

Diverticulosis

Angiodisplasia

Neoplasias

Colitis Pseudomembranosa

Proctitis Actnica

DIAGNOSTICO

Diagnostico Precoz

Evaluacin de la Severidad

MANEJO DE LA HDB

Soporte Hemodinmico

Manejo endoscpico

Tratamiento Quirrgico

MEDIDAS GENERALES

Mantener Via Periferica Permeable

Mantener la Via Aerea Permeable

Mantener una Saturacin de Oxigeno Adecuada

Otras Medidas

Mantener la Hb > 8 g/dL

Vitamina K y Plasma Fresco Congelado si INR > 1,5

Transfusin de Plaquetas si estas son menos de 50000

MEDIDAS ESPECIFICAS

SANGRADO POSTPOLIPECTOMIA

MEDIDAS ESPECIFICAS

CONCLUSIONES

HDB es menos frecuente y menos dramatica que la HDA y suele ceder espontneamente.

La colonoscopa es el principal metodo de diagnostico

El soporte hemodinmico es la principal medida inicial de tratamiento

5. El mecanismo de accin de la somatostatina o de su anlogo el octretido en el tratamiento de la hemorragia digestiva por varices esofgicas es:

A) Dilatacin portal.

B) Vasodilatacin perifrica.

C) Disminucin de la resistencia vascular intraheptica.

D) Vasoconstriccin esplcnica.

E) Disminucin del gasto cardaco.

Respuesta: D

6. De las siguientes, una no es contraindicacin absoluta de la endoscopia oral urgente:

A) Coma.

B) Estenosis esofgica severa.

C) IAM en las 48 horas previas.

D) Perforacin duodenal.

E) Hipoxia severa.

Respuesta: B

7. Un paciente con antecedente de melena dos das antes y estable hemodinmicamente, presenta una lcera duodenal superficial en la endoscopia, cul de los porcentajes siguientes indica el riesgo de recurrencia de la hemorragia por esta lcera?:

A) 45-50%.

B) 35-40%.

C) 15-20%.

D) < 5%.

E) 75%.

Respuesta: D

CLASIFICACION DE FORREST

FORREST I-a

FORREST I-b

FORREST II - a

FORREST II - b

FORREST II - c

FORREST III

8. Un paciente de 46 aos sin antecedentes clnicos de inters acude al servicio de urgencias por realizar en las 8 horas previas dos deposiciones de aspecto melnico. En las ltimas 48 horas refiere haber tenido molestias vagas en hemiabdomen superior. En las anamnesis no describe ingesta previa de frmacos potencialmente gastroerosivos. Cul le parece la causa ms probabe de la hemorragia digestiva alta en este paciente?: A) Desgarro esofgico de Mallory-Weiss.

B) Esofagitis erosiva.

C) Varices esofgicas.

D) lcera pptica.

E) Neoplasia gstrica.

Respuesta: D

9. Seale cul de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): A) Su administracin junto con corticoides no

aumenta el riesgo de lesiones gastroduodenales. B) La edad no influye en el riesgo de desarrollar

lesiones digestivas. C) Es preferible la administracin rectal, ya que su

efecto lesivo es fundamentalmente local. D) El acmulo de prostaglandinas en la mucosa

gstrica o duodenal es el mecanismo patognico ms importante de las erosiones gastroduodenales inducidas por ellos.

E) Hasta en el 15-30% de los pacientes que los toman de forma crnica se demuestran lceras gstricas y/o duodenales en la endoscopia digestiva alta.

Respuesta: E

10. Cul es la complicacin ms frecuente de la lcera pptica?

A) Hemorragia digestiva

B) Perforacin

C) Estenosis pilrica

D) Penetracin

E) Todas con la misma frecuencia

Respuesta: A

CUADRO CLINICO

Ulcera No Complicada: Dispepsia

Complicaciones:

HDA

Perforacin

Penetracin

Obstruccin

11. En el tratamiento inicial de una hemorragia digestiva, se utilizar para reponer volemia:

A) Suero fisiolgico

B) Lactato Ringer

C) Gelatinas

D) Dextrano

E) Todas las anteriores

Respuesta: E

12. La causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta, en pacientes con anorexia es:

A) Vrices esofgicas

B) Sndrome de Mallory-Weiss

C) Esofagitis

D) lcera pptica

E) Tumores

Respuesta: B

13. Cul de los siguientes factores se relaciona con una mayor mortalidad de la Hemorragia Digestiva Alta?

A) Pacientes jvenes

B) Hemoglobina de 10g/dl al ingreso

C) Hemorragia por vrices esofgicas

D) Hemorragia por lcera gastroduodenal

E) PA Sistlica de 110mmHg al ingreso

Respuesta: C

CAUSAS DE HDA VARICEAL

VARICES ESOGAGICAS

70% 80%

VARICES GASTRICAS

10% 15%

14. Marque la respuesta correcta:

A) El hematocrito es siempre tempranamente anormal en una HDA.

B) Aspirado claro a travs de la SNG asegura que no existe sangrado digestivo alto

C) El sangrado por varices esofagicas ocurre cuando la presion intravariceal es de 8 mmHg

D) El sindrome de Mallory Weiss es una rotura esofgica por vmito

E) Ninguna es correcta

Respuesta: E

15. De las que se citan a continuacin, Cul es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes de edad superior a los 70 aos?

A) Cncer de sigma

B) lcera solitaria de recto

C) Angiodisplasia

D) Colitis isqumica

E) Colitis ulcerosa

Respuesta: C

16. De las que se citan a continuacin, Cul es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes de edad superior a los 70 aos?

A) Cncer de sigma

B) Enfermedad Diverticular del colon

C) Angiodisplasia

D) Colitis isqumica

E) Colitis ulcerosa

Respuesta: B

17. Ante un paciente sin antecedentes, que presenta una hemorragia digestiva alta masiva sin haber tenido clnica previa, cabe sospechar su origen en:

A) Fstula aortoentrica

B) Enfermedad de Dieulafoy

C) Vrices esofgicas

D) Hemobilia

E) lcera gastroduodenal

Respuesta: B

18. En la hemorragia digestiva alta por lesiones difusas de la mucosa gstrica es encontrar el antecedente de:

A) Ingesta de alcohol

B) Diabetes

C) Ingesta de AINES

D) Cirrosis heptica

E) Todas las anteriores

Respuesta: C

Mala absorcin intestinal

19. Un paciente diagnosticado de enfermedad celaca no mejora clnicamente tras 5 meses de habrsele indicado una dieta carente de gluten. Los estudios analticos muestran persistencia de ttulos altos de anticuerpos antiendomisio tipo IgA. Cul es la causa ms probable de esa falta de respuesta a la dieta sin gluten?: A) Que no sigue correctamente la dieta.

B) Que no es una enfermedad celaca lo que padece ese enfermo.

C) Que se trata de un esprue colgeno.

D) Que la enfermedad celaca se asocia con una inmunodeficiencia comn variable.

E) Que ha desarrollado un linfoma.

Respuesta: A

ENFERMEDAD CELIACA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCION

DEFINICION:

Enteropatia inmune ocasionada por la ingesta de gluten en individuos geneticamente predispuestos

HLA DQ2

HLA DQ8

95 % de pacientes

Factores Geneticos

Factores Ambientales

Respuesta Mucosa Inmune

Enfermedad Celiaca

CLINICA

SINTOMAS TIPICOS

Esteatorrea

Distensin abdominal

Edema

Palidez

Letargia

Baja de peso

CLINICA SINTOMAS ATIPICOS

Anemia Ferropnica

Neurologicos: Ataxia Cerebelosa

Neuropata Periferica

Epilepsia

Osteopenia

Dermatitis Herpetiforme

Hepticas: CBP

HAI

CEP

Diabetes Mellitus

Hgado y Enfermedad Celiaca

The Liver in Celiac Disease. Alberto Rubio-Tapia and Joseph A. Murray

HEPATOLOGY 2007;46:1650-1658

ENFERMEDAD CELIACA EN NIOS

Nios presentan mas las caracteristicas tpicas (62 vs 30%)

Menor tiempo entre aparicion de sintomas y diagnostico (8 vs 90 meses)

Grados mas severos de cambios histopatolgicos

Vivas S, Ruiz de Morales JM, Fernandez M, et al: Age-related clinical, serological and histopathological features of celiac disease. Am J Gastroenterol 103(9):2360-2365, 2008.

DIAGNOSTICO

BIOPSIA DUODENAL

TEST SEROLOGICOS

ALGORITMO DIAGNOSTICO

ALTA

PROBABILIDAD

DE SPRUE

SEROLOGIA y

BIOPSIA

Serologia (+)

Histologa ( - )

Serologia ( + )

Histologa ( + )

Serologia ( - )

Histologa ( + )

Serologia ( - )

Histologa ( - )

Revisar o repetir

biopsia TRATAMIENTO

Otras causas de

Atrofia Vellosa

BAJA

PROBABILIDAD

SEROLOGIA

BIOPSIA DIAGNOSTICO

EXCLUIDO

Adaptado de Sleissenger 8va Edicion 2006

+ -

BIOPSIA DUODENAL

Linfocitos intraepiteliales

Hiperplasia de criptas Respuesta al gluten

Atrofia vellosa

CLASIFICACION DE MARSH

Marsh IIIA: Destruccion parcial

Marsh IIIB: Destruccin Subtotal

Marsh IIIC: Destruccion Total

Atrofia de Vellocidades en un NO Celiaco

TEST DIAGNOSTICOS

Anticuerpos anti Transglutaminasa

Anticuerpos antiendomisio

Anticuerpos Antigliadina IgG e IgA

Sensibilidad y Especificidad S E VPP VPN

ANTIENDOMISIO

(Inm. Indirecta) 85 a 98% 97 a 100% 98 a 100% 80 a 95%

ANTI - TG

(Cobayo) 95 a 98% 94 a 95% 91 a 95% 96 a 98%

ANTI - TG

(Humano) 95 a 100% 97 a 100% 80 a 95% 100%

IgA Antigliadina 75 a 90% 82 a 95% 28 a 100% 65 a 100%

IgG Antigliadina 69 a 85% 73 a 90% 20 a 95% 41 a 88%

The Diagnostic Accuracy of Serologic Tests for Celiac Disease: A Systematic Review

GASTROENTEROLOGY 2005;128:S38S46

ENDOSCOPIA EN LA ENFERMEDAD CELIACA

TRATAMIENTO

DIETA LIBRE DE GLUTEN

TERAPIAS ALTERNATIVAS


Dieta libre de gluten esta recomendado como el tratamiento primario de la enfermedad celiaca

Grado de Recomendacin A American Family Physician Volume 76, Number 12 December 15, 2007


Evitar el trigo, la cebada y el centeno

La avena puede no estar recomendada

Son seguros:

Arroz

Amaranto

Quinua

Maz

Mijo

SEGUIMIENTO

Mejora con la dieta: a las 2 semanas

Mejora histolgica: a los 6 meses

La biopsia como seguimiento: NO es util

Que pensar si no responde a la dieta sin gluten ?

No cumple el tratamiento

Enfermedades con clinica e histologia similar

Enfermedad celiaca refractaria

Complicaciones

REPONER EL DEFICIT

Acido Folico

Vitamina B12

Hierro

Calcio

Vitaminas A, D, E y K

COMPLICACIONES

Adenocarcinoma

Sprue Refractario

Enteropata asociada a Linfoma T

COMPLICACIONES

Riesgo doble de la Poblacion normal

Linfomas No Hodking Mas en yeyuno

Edad: 60 aos En yeyuno

Sobreviven 20% a Los 30 meses

En 5% Responden a Corticoides

Inmunosupresores Infliximab?

TIPO 1:

Fenotipo linfocitario intraepitelial normal

TIPO 2:

Expansion clonal de linfocitos intraepiteliales

ADENOCARCINOMA

SPRUE REFRACTARIO

Enteropatia asociada a Linfoma

20. En la enfermedad celiaca, NO es un hallazgo caracterstico:

A) Anticuerpos IgA antitransglutaminasa

B) Asociacin con el HLA B51

C) Hiperplasia crptica

D) Infiltracin linfoplasmocitaria de la lmina propia

E) Linfocitos intraepiteliales

Respuesta: B

21. Paciente de 23 aos diagnosticado de enfermedad celaca y sometido a dieta sin gluten. Tras ello recuper peso pero sigui con dos a tres deposiciones al da de heces blandas. Las grasas en heces eran de 10 g/da. Los anticuerpos antiendomisio tipo IgA persistan positivos tras dos aos de tratamiento. La causa ms probable de esta insuficiente respuesta al tratamiento es: A) Intolerancia a la lactosa.

B) Linfoma intestinal.

C) Esprue colgeno.

D) Esprue refractario.

E) Incumplimiento de la dieta sin gluten.

Respuesta: E

22. La malabsorcin puede acompaar a todos los cuadros que se expone EXCEPTO uno. Seale ste:

A) Fibrosis qustica.

B) Pncreas divisum.

C) Dficit severo de IgA.

D) Pancreatitis crnica.

E) Enfermedad celaca.

Respuesta: B

MALABSORCION INTESTINAL

FISIOPATOLOGICAMENTE

MALABSORCION

INTESTINAL

MALABSORCION

PROPIA MALDIGESTION

INTESTINO

CORTO

ENTEROPATIAS

INFECCIONES

PANCREATITIS

CRONICA

CUADROS MALABSORTIVOS

SOBIA

Sindrome de Intestino Corto

Deficiencia de disacaridasas

Enfermedad Celiaca

Sprue Tropical

Abetalipoproteinemia

Enfermedad de Whipple

INTRODUCCION

AEROBIOS GRAM (+)

ANAEROBIOS

GRAM (-)

23. Paciente de 38 aos, con fenmeno de Raynaud y esclerodactilia, presenta diarrea de heces pastosas, en nmero de 2-3 deposiciones/da, prdida de 7 kg de peso, anemia con volumen corpuscular medio de 112 fl, vitamina B12 en sangre, 70 pg/ml (normal, 200-900 pg/ml), cido flico srico, 18 ng/ml (normal, 6-20 ng/ml), grasas en heces, 13 g/da. La prueba con mayor sensibilidad, especfica y sencilla para el diagnstico del sndrome digestivo que padece este enfermo es: A) Anticuerpos antiendomisio tipo IgA.

B) Prueba del aliento con 14C-D-xilosa.

C) Determinacin de la lactasa en la mucosa intestinal.

D) Prueba del aclaramiento de la a1-antitripsina en heces.

E) Tincin con PAS de la biopsia intestinal.

Respuesta: B

DIARREA OSMOTICA

24. Paciente de 60 aos que consulta por diarrea y prdida de peso en los ltimos meses. Seis aos antes se haba practicado un a gastrectoma 3/4 con vagotoma troncular. En unos anlisis recientes se ha descubierto anemia. La sospecha clnica es de posible sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Cul, entre la siguientes pruebas, le resultara MENOS til para el diagnstico?: A) Cuantificacin de grasas en heces.

B) Test de la D-xilosa.

C) Test de Schilling.

D) Cultivo selectivo de aspirado yeyunal.

E) Niveles sricos de vitamina B12 y cido flico.

Respuesta: B

SOBIA: Definicin

Crecimiento de > 105 UFC en el intestino delgado proximal.

Crecimiento de > 103 UFC en aspirado yeyunal:

Bacterias que normalmente colonizan colon

Bacterias ausentes en boca y jugo gstrico

Microorganismos Frecuentemente Cultivables en SOBIA

Estreptococos

E.Coli

Estafilococos

Micrococos

Klebsiella

MECANISMOS DE PRODUCCION

Alteracin de los factores protectores:

1. Acidez Gstrica

2. Motilidad Intestinal

3. Integridad de la mucosa intestinal

4. Vlvula Ileocecal

FACTORES PREDISPONENTES

Aclorhidria Edad Cirrosis VIH Diabetes Mellitus Esclerodermia Enfermedad Celiaca Pancreatitis

MECANISMOS DE MALAABSORCION

1. De Vitamina B12

2. De Grasas

3. De Carbohidratos

4. De Protenas

5. De Vitaminas

CLINICA

Propios de la malaabsorcin: Anemia Astenia Sintomas Neurolgicos Esteatorrea Perdida de peso Meteorismo Flatulencia Diarrea

DEFICIT DE B12

ABSORCION DE GRASAS

ABSORCION DE

CARBOHIDRATOS

ANATOMIA PATOLOGICA

Generalmente normal

Puede haber:

Atrofia de vellocidades

Infiltracion celular de la lamina propia

Linfocitosis intraepitelial

DIAGNOSTICO

TEST DIAGNOSTICO

NO INVASIVO

INVASIVO

TEST ESPIRADOS

Test con acido glicocolico Test de Hidrogeno

CULTIVOS

De aspirado yeyunal Biopsia de Intestino

Delgado

DIAGNOSTICO INVASIVO

Aspirado de liquido duodenal + Cultivo y recuento de bacterias

ASPIRADO DE LIQUIDO DUODENAL - EVIDENCIA

Prueba de Oro para SOBIA

En Chile: Sensibilidad : 100% Especificidad: 100%

Problemas Contaminacin Zona de aspiracin

TEST DE HIDROGENO ESPIRADO

1. Test con Glucosa

2. Test con Lactulosa

3. Test con Lactosa

TRATAMIENTO

1. DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

2. ANTIBIOTICOTERAPIA

DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

Tratar la enfermedad de fondo

Correccin de deficits nutricionales

PROKINETICOS

Cisaprida

Eritromicina

Octreotide

ANTIBIOTICOTERAPIA

Es emprico

Debe cubrir flora aerobica y anaerobica

Terapia de primera lnea

Amoxicilina Ac. Clavulanico

Norfloxacino 90 % de efectividad

OPCIONES DE TRATAMIENTO

PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS

Se usaron:

Saccharomyces Boulardi

Lactobacillus Fermentum

No han demostrado ser eficaces

25. Cual es el tratamiento de un sprue tropical

A) Retirar el gluten de la dieta

B) Metronidazol

C) Tetraciclinas + clindamicina

D) Metronidazol + Vitamina B12

E) Tetraciclinas + folatos

Respuesta: E

EPIDEMIOLOGIA Sprue Tropical

CARACTERISTICAS

Etiologia: Desconocida

Microscopicamente: La biopsia no muestra tanta alteracion como en la Enfermedad Celiaca

CARACTERISTICAS

Afecta todo el intestino

El deficit principal: Vitamina B12

CLINICA

Diarrea Cronica

Dolor abdominal

Distension Abdominal

Esteatorrea

Perdida de Peso

Gastritis Atrofica

TRATAMIENTO

Aporte de nutrientes deficitarios

Antibioticoterapia

Tetraciclina

26. Varon de 14 aos, con diarrea cronica, ascitis y edema de MMII a predominio derecho. Hipoalbuminemia, linfopenia, VIH(-), Proteinuria (-). En la paracentesis: ascitis quilosa. La biopsia intestinal confirma el diagnostico de:

a. Ileitis Tuberculosa

b. Sprue Celiaco

c. Spruel Tropical

d. Linfangiectasia Intestinal

e. Enfermedad de Whipple Respuesta: D

27. Los anticuerpos antigliadina y antiendomisio son especficos de la enfermedad celaca, especialmente si son de la clase:

A) IgG.

B) IgM.

C) IgA.

D) IgD.

E) IgE.

Respuesta: C

28. Indique cul de los siguientes hallazgos es el ms til como indicador de malabsorcin por sobrecrecimiento bacteriano:

A) Esteatorrea.

B) Macrocitosis.

C) Disminucin de niveles de B12, no corregibles con factor intrnseco.

D) Incremento en la eliminacin pulmonar de cidos biliares marcados con C14.

E) Test D-xilosa patolgico.

Respuesta: D

29. En todos los siguientes procesos EXCEPTO uno, hay sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Selelo:

A) Estenosis intestinales mltiples por bridas.

B) Fstula gastrointestinal.

C) Hipertiroidismo con diarrea motora.

D) Divertculos mltiples en intestino delgado.

E) Esclerodermia.

Respuesta: C

30. Ante una mujer de 60 aos con antecedentes de un cuadro de malnutricin en la infancia, que presenta una diarrea crnica a lo largo de 4 aos con esteatorrea, anemia ferropnica y adelgazamiento progresivo, la causa ms probable de su diarrea es:

A) Enfermedad celaca.

B) Enfermedad de Crohn.

C) Amiloidosis.

D) Colitis ulcerosa.

E) Tumor maligno de ciego.

Respuesta: A

31. Cul de los siguientes cereales puede ser tomado libremente por los pacientes con enfermedad celaca?:

A) Avena.

B) Trigo.

C) Centeno

D) Soja.

E) Cebada.

Respuesta: D

32. Cul de las siguientes NO es causa de sobrecrecimiento bacteriano intestinal?:

A) Enteritis regional estenosante.

B) Gastrectoma subtotal tipo Billroth II.

C) Colon irritable.

D) Esclerodermia.

E) Fstula gastroclica.

Respuesta: C

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

SINDROMES

DISPEPSIA FUNCIONAL

SINDROME INTESTINO IRRITABLE

DISKINESIA VESICULAR

INTRODUCCION

Desorden gastrointestinal funcional:

Por lo menos 3 das/mes en los ltimos 3 meses:

Dolor

Distensin abdominal

Alteracion del ritmo evacuatorio

Cambio en la consistencia defecatoria

ROMA III

EPIDEMIOLOGIA

Afecta a 1 de cada 6 individuos

Mujeres ( 3 veces mas)

15% solicita atencin medica

Sintomas psicolgicos: 50%

PREVALENCIA DEL SII

TIPOS O VARIANTES DEL SINDROME INTESTINO IRRITABLE

SII

PREDOMINIO

DIARREA

PREDOMINIO

DOLOR

PREDOMINIO

CONSTIPACION

????

PREDOMINIO

BALONAMIENTO

NO SOLO SINTOMAS

DIGESTIVOS EN EL SII

FISIOPATOLOGIA:

LO CLASICO:

CAUSAS:

Hipersensibilidad

Motilidad

Neurotransmisores

Psicosociales

Infeccin

NIVELES DE EVIDENCIA MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

FUERTE: Hipersensibilidad Visceral Alteracin de la motilidad GI inferior

MODERADA Procesamiento cerebral anormal Comorbilidades psiquitricas Enfermedad postinfecciosa LEVE Alteracion de la motilidad GI superior Gentica Anormalidades en la seales de serotonina

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

EJE CEREBRO - INTESTINO

A nivel intestinal

DOLOR MAS DIFUSO QUE EN CONTROLES (Gastroenterology

1994;107:271.)

ALTERACION DE LA MOTILIDAD

Motilidad desordenada y activa

Reflujo gastroclico incrementado

SEROTONINA

ROL DEL GAS INTESTINAL GASTROENTEROLOGY 2005;129:10601078

DISTENSION SEGMENTARIA

DEL INTESTINO O DEL COLON

REFLEJO VISCERO-SOMATICO QUE CAUSA DISTENSION DE PARED EN RESPUESTA A PERCEPCION VISCERAL

EN CONCLUSION . FISIOPATOLOGICAMENTE

Existe una percepcin de dolor incrementada.

Existe alteracin de motilidad explicada por diversidad de mediadores.

Existe una percepcin de distensin abdominal mayor aun con volmenes normales de gas intestinal.

FISIOPATOLOGIA:

LO NUEVO

MASTOCITOS

Lesion tisular

Mayor numero de mastocitos (proliferacion)

Mediadores inflamatorios

Aumento de la sensibilidad y reactividad

LA HIPOTESIS DE UNA HIPERSENSIBILIDAD (ALERGIA) A

ALIMENTOS

SII POST-INFECCIOSO

Antecedente Infeccioso y los cambios inflamatorios descritos.sustentan la hipotesis del intestino Irritable Post -Infeccioso.

Asociado a infeccin por C. jejuni, Salmonellas y E. coli.

DIAGNOSTICO

La idea actual es que el diagnostico sea clnico.

Se pueden utilizar los Criterios de Roma o cualquier otro sistema de diagnostico en positivo.

DX

DIFERENCIAL

SIGNOS DE ALAMA

1. Baja de peso

2. Sangrado Digestivo

3. Anemia

4. Masa abdominal palpable

5. Constipacin pertinaz

DE QUE OPCIONES TERAPEUTICAS DISPONEMOS PARA MANEJAR ESTE

SINDROME??

MANEJO INTESTINO IRRITABLE

INTESTINO

IRRITABLE

PREDOMINIO

DOLOR

PREDOMINIO

DIARREA

PREDOMINIO

CONSTIPACION

ANTI

ESPASMODICOS

LOPERAMIDA

ANTIESPASMODICOS

LACTULOSA

PEG

ANTIESPASM??

BALONAMIENTO?

ANTIESPASM?

ANTIESPASMODICOS

1. ANTICOLINERGICOS

2. MIORELAJANTES DIRECTOS

3. BLOQUEADORES DE CANALES CALCIO

4. OPIOIDES (OPIACEOS)

AGONISTAS OPIOIDES

LAXANTES OSMOTICOS

Lactulosa

Polietilenglicol

PROBIOTICOS Y PREBIOTICOS

Probiticos han demostrado disminuir sntomas de distensin y flatulencia reduciendo la fermentacin intestinal.

Prebiticos por su parte pueden incrementar la fermentacin al ser sustancias aprovechadas por bacterias intestinales.

RESUMEN DEL MANEJO

SII

PREDOMINIO

DIARREA

PREDOMINIO

DOLOR

PREDOMINIO

CONSTIPACION

????

PREDOMINIO

BALONAMIENTO

LOPERAMIDA

ANTI

ESPASMODS

ANTI

ESPASMODS

LACTULOSA

PEG

ANTI

ESPASMODS?

33. Mujer de 37 aos, con historia de 2 aos de diarrea de 2-4 deposiciones diarias voluminosas, blandas a lquidas, sin componentes anormales, asociadas a flatulencia excesiva y acompaada de molestias abdominales difusas. Refiere, de ese tiempo, prdida progresiva de fuerza y adelgazamiento de unos 12 kg. Datos de laboratorio relevantes: hemoglobina 10 g/dl, VCM 72 fl, sideremia 30 mg/dl y albmina 2,8 g/dl. Grasa en heces 13 g/da (normal < o = 5 g/da). D-xilosa anormal. Radiologa (trnsito intestinal), escasa dilatacin de asas yeyunales con pliegues moderadamente engrosados. Su diagnstico ser:

A) Pancreatitis crnica idioptica. B) Enfermedad celaca del adulto. C) Intestino irritable. D) Isquemia intestinal crnica. E) Linfangiectasia intestinal congnita.

Respuesta: B

34. Los tests de D-xilosa anormal pueden ser debidos a todas las siguientes, excepto:

A) Insuficiencia pancretica.

B) Lesin de la mucosa intestinal.

C) Presencia de ascitis.

D) Sobrecrecimiento bacteriano.

E) Insuficiencia renal.

Respuesta: A

35. En la Enfermedad de Whipple, se puede encontrar todo lo siguiente. EXCEPTO:

A) Macrofagos PAS (+)

B) Artritis

C) Deficit de Vitamina B12

D) Esteatorrea

E) Linfadenopatia

Respuesta: C

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

Enfermedad multisistemica

Causa: TROPHERYMA WHIPPLEI

CLINICA

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES:

Artritis

Fiebre

Linfadenopatia periferica

Trastornos neurologicos

Enteropatia pierdeproteinas

Manifestaciones cardiacas

Melanodermia

ANATOMIA PATOLOGICA

Biopsia es diagnostica: MACROFAGOS CON INCLUSIONES PAS (+)

TRATAMIENTO

FASE DE INDUCCION

Penicilina G + Estreptomicina

Ceftriaxona 2 g/d

COTRIMOXAZOL: 800/160 2 veces x dia

Un ao de tratamiento

36. En el sobrecrecimiento bacteriano, es cierto todo lo siguiente. EXCEPTO:

A) La esteatorrea se debe a desconjugacin de las sales biliares

B) El test de aliento es util para el diagnstico

C) Suele haber recurrencias

D) Puede haber atrofia intestinal

E) Es excepcional en gastrectomizados

Respuesta: E

37. La causa mas comun de anemia asociada a sobrecremiento bacteriano es por dficit de

A) Cianocobalamina

B) Piridoxina

C) Niacina

D) Tiamina

E) Hierro

Respuesta: A

38. Si un enfermo celaco no responde clnicamente a la dieta sin gluten, usted pensar en todas las siguientes posibilidades, excepto:

A) Deficiencia severa de lactosa secundaria.

B) Ulceracin intestinal difusa.

C) Ingesta de alimentos ricos en arroz, soja o maz.

D) Sprue colgeno.

E) Linfoma intestinal.

Respuesta: C

39. La manifestacin mas comun del divertculo de Meckel es:

A) Diverticulitis

B) Hemorragia digestiva

C) Obstruccin intestinal

D) Perforacin y peritonitis

E) Volvulo de intestino delgado

Respuesta: B

40. Varn de 72 aos, acude a emergencia por hematoquezia, presenta hipotensin, shock hipovolmico que responde a tratamiento mdico. Se coloca SNG sin evidenciarse sangrado. Cual es su primera posibilidad diagnstica

A) Cancer de colon derecho

B) Colitis Ulcerativa

C) Enfermedad diverticular de colon

D) Hemorroides

E) Malformacin arteriovenosa

Respuesta: C

41. En un paciente con eliminacin de 20 gr. de grasa total en heces de 24 horas y prueba de D-xilosa alterada. Cul de las siguientes pruebas diagnsticas le parece la indicada?:

A) Gastroduodenoscopia.

B) Pruebas de tincin pancretica.

C) Curva de glucemia tras sobrecarga de glucosa.

D) Biopsia intestinal.

E) Radiologa de colon con enema de bario.

Respuesta: D

42. Una observacin clnica comn de la diarrea que acompaa al sndrome de asa ciega, esprue tropical y enfermedad de Whipple es:

A) Se acompaa de fiebre.

B) La artritis.

C) Una buena respuesta al tratamiento con corticoides.

D) Una buena respuesta al tratamiento con antibiticos.

E) Todas las respuestas anteriores son correctas.

Respuesta: D

43. En todas salvo en una de las siguientes entidades clnicas la esteatorrea que se puede presentar puede estar en relacin con una concentracin mayor de 105 bacterias/ml., en el aspirado duodeno-yeyunal:

A) Gastrectoma Billroth II.

B) Diverticulosis de intestino delgado.

C) Gastritis crnica atrfica con aclorhidria.

D) Enfermedad de Whipple.

E) Pseudoobstruccin intestinal idioptica.

Respuesta: D

GRACIAS POR LA ATENCIN

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Gastroenterología II