31
BAB 89 Pendarahan Gastrointestinal Pendarahan Gastrointestinal (GI) pada populasi anak dapat terjadi tiba-tiba dengan sumbernya yang mudah diidentifikasi atau halus, memerlukan sebuah evaluasi yang ekstensif dalam mengidentifikasi sumber kehilangan darah. Meskipun beragam dalam presentasinya, pengetahuan yang mendalam tentang patologi potensinya akan memberikan pada dokter kesempatan terbaik untuk diagnosis yang akurat dan pengobatan yang efektif. Kebanyakan perdarahan GI dikaitkan dengan patologi yang jinak dan membatasi dengan sendirinya, tetapi diperkirakan jumlahnya diatas 10 % sampai 15 % dari rujukan-rujuka ke ahli gastroenterologis pediatrik. 1 Frekuensi ini membutuhkan sebuah pendekatan sistematis yang berfokus pada lokasi perdarahan dan kelompok usia, sebaik rekognisi dimana adanya tumpang tindih yang signifikan di antara kelompok-kelompok umur (Tabel 89-1 dan 89-2). Resusitasi dan Evaluasi Evaluasi awal terhadap seorang pasien dengan suspek pendarahan gastrointestinal membutuhkan pengasuh yang tidak hanya mengkonfirmasi keberadaan perdarahan, tetapi juga menilai dan me- resusitasi/menyadarkan pasien secara tepat. Evaluasi awal harus melipuit status jalan napas , pernapasan, dan sirkulasi pasien. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi sumber pendarahan yang potensial. Pada anak-anak kecil, volume darah

Gastrointestinal Bleeding (Perdarahan Gastrointestinal)

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Gastrointestinal Bleeding (Perdarahan Gastrointestinal)

Citation preview

BAB 89Pendarahan Gastrointestinal

Pendarahan Gastrointestinal (GI) pada populasi anak dapat terjadi tiba-tiba dengan sumbernya yang mudah diidentifikasi atau halus, memerlukan sebuah evaluasi yang ekstensif dalam mengidentifikasi sumber kehilangan darah. Meskipun beragam dalam presentasinya, pengetahuan yang mendalam tentang patologi potensinya akan memberikan pada dokter kesempatan terbaik untuk diagnosis yang akurat dan pengobatan yang efektif. Kebanyakan perdarahan GI dikaitkan dengan patologi yang jinak dan membatasi dengan sendirinya, tetapi diperkirakan jumlahnya diatas 10 % sampai 15 % dari rujukan-rujuka ke ahli gastroenterologis pediatrik.1 Frekuensi ini membutuhkan sebuah pendekatan sistematis yang berfokus pada lokasi perdarahan dan kelompok usia, sebaik rekognisi dimana adanya tumpang tindih yang signifikan di antara kelompok-kelompok umur (Tabel 89-1 dan 89-2).

Resusitasi dan EvaluasiEvaluasi awal terhadap seorang pasien dengan suspek pendarahan gastrointestinal membutuhkan pengasuh yang tidak hanya mengkonfirmasi keberadaan perdarahan, tetapi juga menilai dan me-resusitasi/menyadarkan pasien secara tepat. Evaluasi awal harus melipuit status jalan napas , pernapasan, dan sirkulasi pasien. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi sumber pendarahan yang potensial. Pada anak-anak kecil, volume darah adalah terbatas, memerlukan rekognisi dan tindakan cepat dalam kondisi di mana memperoleh akses vena bisa menjadi sulit. Takikardia sering menjadi tanda pertama bahwa anak telah kehilangan volume yang signifikan dan, secara sesuai, penurunan denyut jantung adalah tanda bahwa resusitasi cairan yang adekuat sedang berlangsung . Resusitasi cairan awal dimulai dengan saline normal atau cairan Ringer laktat diberikan dengani sebuah bolus 20 mL / kg. Jika tidak ada perbaikan dalam tanda-tanda vital atau perfusi, sebuah bolus kedua kristaloid diberikan dengan transfusi dipertimbangkan jika ada bukti berlanjutnya perdarahan dan/atau tingkat hematokrit yang kurang dari 20 %.

Dengan resusitasi yang berlangsung, sebuah manuver sederhana dapat dilakukan untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan GI dan membedakan antara sumber atas dan bawah. Dalam rangka untuk membedakan antara sumber perdarahan GI atas dan bawah, sebuah tabung nasogastrik (NG) ditempatkan dan lavage lambung dapat digunakan untuk membantu mengetahui apakah ada perdarahan GI atas (UGI ) yang sedang berlangsung. Kembalinya materi yang muncul seperti bubuk kopi atau darah merah terang melalui tabung nasogastrik adalah penanda baik bahwa perdarahan adalah proksimal ke ligamentum Treitz. Meskipun kembalinya isi yang jelas dalam tabung NG tidak sepenuhnya mengesampingkan sebuah sumber UGI, dalam konteks pendarahan GI hal tersebut biasanya menandakan GI berdarah lebih distal atau lebih rendah. Meskipun pemeriksaan pada popok bayi atau anak yang berusia muda dapat mengungkapkan kotoran klasik seperti kismis jelly yang terlihat dengan intususepsi (Gambar 89-1), pemeriksaan dubur juga harus dilakukan untuk kehadiran darah, dan verifikasi pendarahan dapat dicapai dengan pengujian tinja atau muntah darah. Meskipun sumber yang paling mungkin dari pendarahan GI sering dapat diketahui berdasarkan usia pasien, namun ada tumpang tindih yang signifikan antara kelompok usia ketika merumuskan diagnosis diferensial. Dengan demikian, pemanfaatan algoritma diagnostik dapat membantu pengasuh dalam mengidentifikasi lokasi pendarahan GI (Gambar 89-2 dan 89-3).

Dalam mengetahui apakah emesis atau kotoran yang muncul berdarah bangku benar-benar mewakili perdarahan GI dapat menjadi perkara yang menantang. Beberapa obat yang telah ditelan dapat menyebabkan perdarahan GI; Namun, makanan atau obat-obatan yang baru saja tertelan juga dapat menyebabkan tinja berwarna merah yang dapat dengan mudah meniru seperti darah.2 Oleh karena itu pemeriksaa pasien secara menyeluruh dan riwayat keluarga termasuk riwayat gangguan perdarahan, perjalanan baru-baru ini, kontak sakit, dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi fungsi trombosit atau koagulasi adalah hal yang sangat penting. Selain itu, riwayat makanan yang baru ditelan adalah penting. Makanan yang biasa dikonsumsi dapat mensimulasikan baik darah merah (misalnya, pewarna makanan, gelatin berwarna atau minuman anak-anak, permen merah, bit, kulit tomat, sirup antibiotik) maupun tinja gelap meniru melena (misalnya, bismut atau zat besi olahan, daging merah, bayam, blueberry, anggur, licorice) . Selain itu, zat besi dalam makanan (daging merah atau bayam) atau suplemen vitamin dapat menyebabkan tinja gelap dan dapat dibingungkan dengan melena.3 , 4 Obat termasuk rifampisin, sirup diazepam, ampisilin, dan fenolftalein (ditemukan di beberapa obat pencahar) juga dapat menyebabkan tinja berwarna merah yang menyerupai tinja berdarah.2 Karena beragam variabel yang terlibat, maka diperlukan pengujian kimia untuk mengetahui adanya darah dalam tinja atau emesis. Uji guaiac yang banyak tersedia adalah metode kualitatif yang saat ini direkomendasikan untuk mengkonfirmasi adanya darah kotor atau di emesis atau kotoran.4 Untuk tes ini, tinja atau emesis diperoleh dan diuji untuk kehadiran darah dengan pengamatan konversi guaiac dari penampilan berwarna menjadi warna biru bila dikombinasikan dengan sampel tinja. Guaiac menggunakan aktivitas peroksidase - seperti yang ditemukan dalam hemoglobin untuk menghasilkan reaksi oksidatif dengan reagen untuk menghasilkan warna biru. Karena uji guaiac bergantung pada aktivitas peroksidase, substansiapapun yang memiliki aktivitas peroksidase dapat menyebabkan hasil positif yang palsu termasuk daging langka merah, lobak, tomat , dan ceri merah segar.2

Tertelan Darah IbuDalam evaluasi pasien dengan perdarahan GI, penekanan khusus harus diarahkan pada evaluasi bayi yang baru lahir dengan hematemesis. Dalam diagnosis banding kita harus mempertimbangkan bahwa bayi mungkin telah menelan darah ibu selama persalinan. Pemanfaatan uji alum - toksoid yang diendapkan (APT) diperlukan untuk mengevaluasi bayi yang baru lahir dalam situasi ini. Tes ini, yang mencampur darah yang mengandung emesis dengan 1 % natrium hidroksida, membedakan darah berdasarkan dengan kemampuan pengurangan hemoglobin. Hemoglobin janin, tahan terhadap pengurangan, tetap menjadi warna merah muda atau terang, mengkonfirmasikan diagnosis hematemesis. Sebaliknya, hemoglobin ibu berkurang selama tes ini, mengubah darah berwarna coklat atau berkarat. Jika hematemesis diketahui karena telah menelan darah ibu, perhatian untuk perdarahan GI pada dasarnya dihilangkan dan tidak ada penyelidikan tambahan atau pengobatan tambahan yang diperlukan.1 , 3

Sumber-sumber Pendarahan Gastrointestinal Atas

PENYAKIT PENDARAHAN DARI BAYI YANG BARU LAHIRPenyakit hemoragik bayi yang baru lahir (HDN) adalah gangguan yang dihasilkan dari kekurangan vitamin K. Namun , sejak diperkenalkannya pemberian vitamin K secara rutin dengan segera setelah lahir, kondisi ini hampir tidak ada. Di antara bayi yang menerima profilaksis yang benar, kejadian diperkirakan 0,4-0,07 per 100.000 bayi yang baru lahir per tahun.5 , 6 Vitamin K adalah sebuah kofaktor yang diperlukan dalam kaskade pembekuan yang penting untuk sintesis faktor II, VII, IX, X, protein C, dan protein S. Selain kekurangan vitamin K secara relatif saat lahir, bayi-bayi yang berada pada peningkatan risiko atas perkembangan penyakit ini adalah meliputi bayi prematur, mereka dengan flora usus yang berubah sebagai hasil dari antibiotik, mereka dengan malabsorpsi lemak, dan bayi yang menyusui. Sepsis bayi yang baru lahir, sama dengan cedera pada hati metabolik atau iskemik, juga dapat menyebabkan sebuah defisiensi dalam faktor pembekuan yang mengakibatkan perdarahan GI. 6 Juga menjadi perhatian adalah kecil namun subset pertumbuhan dari bayi yang berasal dari orang tua yang menjalani perawatan medis tradisional dan menolak vitamin K. bayi ini mengalami peningkatan risiko dan orang tua mereka harus diberitahu tentang risiko potensialnya terhadap bayi.7 Rekomendasi-rekomendasi terkini dari semua bayi adalah pemberian 1 mg vitamin K intramuskular saat lahir dengan pemberian intravena jika perlu. (vitamin K secara parenteral saat lahir adalah efektif dalam mencegah semua bentuk HDN.) Jika rute oral yang dipilih, dosis multipel dianjurkan dengan dosis yang diberikan saat lahir, usia 1 minggu, dan usia 4 sampai 6 minggu.7

GASTRITISAspirasi lambung kopi bubuk pada neonatus adalah kemungkinan besar karena stres gastritis. Terutama berisiko pada bayi yang prematur, telah mengalami persalinan yang penuh stres, atau sedang menjalani ventilasi mekanis. Hubungan antara gastritis dan etiologinya tidak sepenuhnya jelas, tetapi jenis pendarahan ini dapat mempengaruhi hingga 20 % dari pasien yang dalam unit perawatan intensif neonatal.8 Manajemen awal terdiri dari tabung irigasi nasogastrik dan penilaian darah ibu yang terelan (uji Apt) dan koagulopati sebagai penyebabnya. Bayi-bayi kemudian dirawat dengan blokade H2 intravena atau inhibitor pompa proton. Pada periode bayi yang baru lahir, jika perdarahan dikontrol dengan langkah-langkah yang telah disebutkan sebelumnya, maka endoskopi tidak diperlukan.

Pada pasien yang lebih tua, gastritis dan penyakit ulkus peptikum dapat berhubungan dengan infeksi Helicobacter pylori. Timbulnya H. pylori dapat menyebabkan gastritis, pendarahan UGI , dan anemia. Meskipun mekanisme definitifnya tidak sepenuhnya dipahami, sebuah peningkatan badan dari literatur yang mendukung hubungan antara infeksi H. pylori dan anemia defisiensi besi pada anak.9 Populasi anak-anak yang tampaknya menjadi paling berisiko untuk memperoleh H. pylori meliputi anak-anak yang tinggal di sosial ekonomi rendah, kondisi yang penuh sesak dengan anggota rumah tangga yang terinfeksi. Selain itu, remaja, khususnya perempuan, tampaknya lebih rentan terhadap infeksi H. pylori dan anemia berikutnya.10,11 Seiring dengan stres gastritis yang terlihat pada bayi yang baru lahir, anak-anak yang mengembangkan penyakit sistemik yang parah dapat mengembangkan gastritis dan penyakit ulkus peptikum. Ini termasuk anak-anak di unit perawatan intensif pediatrik, sama dengan mereka yang mengalami luka bakar, trauma, dan penyakit inflamasi usus. Gastritis juga bisa terjadi akibat cara mekanis (benda asing, tabung gastrostomi) dan penggunaan obat anti - inflamasi nonsteroid.

Terlepas dari dugaan mekanisme gastritis, evaluasi yang tepat bagi sebagian besar anak-anak termasuk endoskopi atas dengan biopsi lambung sehingga diagnosis yang akurat dapat didirikan.8

GAMBAR 89-1 Bayi dengan intususepsi dan kotoran seperti kismis jelly stool.

GAMBAR 89-2 Algoritma diagnostik untuk pendrarahan pencernaan bagian atas (GI). PPI, penghambatan pompa proton; PUD , penyakit ulkus peptikum. ( Dimodifikasi dari Arensman RM , Browne M , Madonna MB : Perdarahan gastrointestinal. In Grosfeld J, Oneil JA, Fonkalsrud EW, Coran AG [ eds ] : . . Pediatric Surgery , 6th ed Philadelphia , Elsevier , 2006)

GAMBAR 89-3 Algoritma diagnostik untuk pendarahan pencernaan bawah (GI). NICU, Unit perawatan intensif neonatal. (Dimodifikasi dari Arensman RM , Browne M , Madonna MB : . Perdarahan gastrointestinal. In Grosfeld J , Oneil JA , Fonkalsrud EW , Coran AG [ eds ] : . . Pediatric Surgery , 6th ed Philadelphia , Elsevier , 2006 )

Varises esofagusPada anak dengan pendarahan UGI tiba-tiba dan masif, varises esofagus dengan hipertensi portal terkait (PH) harus dipertimbangkan. Pendarahan dari varises esophagus adalah peristiwa yang berpotensi mengancam nyawa, dan resusitasi yang cepat sering diperlukan termasuk penggunaan produk darah dan agen farmakologis untuk mengontrol pendarahan. PH yang mengarah ke perkembangan varises esophagus sering ekstrahepatik, yang dihasilkan dari trombosis vena portal. Riwayat kateterisasi vena umbilikalis sebelumnya atau omphalitis bisa memberikan etiologi dari trombosis vena portal. Selain itu, riwayat atresia bilier dapat menyebabkan trombosis vena portal dan penyakit hati yang progresif menyebabkan hipertensi portal intrahepatik dan varises esophagus .Diagnosis andalan untuk varises esophagus adalah endoskopi atas dengan pemanfaatan banding esofagus atau skleroterapi untuk pengontrolan definitif dari perdarahan aktif dan pencegahan episode-episode selanjutnya. Selain mengontrol endoskopi, octreotide telah berhasil digunakan selama perdarahan GI akut pada anak dengan PH. Dalam sebuah penelitian terhadap anak-anak dengan pendarahan GI terkait dengan PH, octreotide tampaknya efektif dalam mencapai tingkat kontrol perdarahan yang tinggi dengan segera; Namun, peran octreotide dalam mengelola perdarahan UGI pada anak-anak terkait dengan PH adalah kurang jelas. Terapi octreotide pun ternyata bisa ditoleransi dengan baik dalam penelitian kelompok anak dengan beberapa efek-efek samping.12 Selain octreotide, skleroterapi atau banding varises esofagus, prosedur shunt, dan transplantasi hati harus dipertimbangkan tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya. Prosedur shunt, yang digunakan dengan hemat, masih harus dipertimbangkan secara selektif pada anak-anak dengan PH. Ini termasuk anak-anak yang berusia tua dengan prosedur shunt portosystemic intrahepatik transjugular yang dapat digunakan secara aman sebagai jembatan untuk transplantasi. Prosedur bedah shunt adalah tersedia untuk anak-anak dengan penyakit hati kronis kompensasi atau obstruksi vena portal ekstrahepatik yang terus berdarah meskipun pengobatan endoskopik atau yang memiliki varises lambung yang tidak menurut pada terapi endoskopi.13

PERDARAHAN ATAS NON VARISESpendarahan UGI Akut yang tidak terkait dengan varises esofagus dapat terjadi dari berbagai sumber termasuk lambung, duodenum, jejunum dan ulkus. Meskipun tidak secara umum, pengasuh juga harus mempertimbangkan penyakit difus mukosa, lesi Dieulafoy, dan air mata Mallory - Weiss. Jarang, perdarahan pada anak-anak dapat dilihat dengan malformasi pembuluh darah dan tumor GI stroma. Pilihan pengobatan seringkali ditentukan dengan membagi lesi menjadi lesi yang bisa menerima terapi endoskopi dan lesi yang tidak. Ketika memutuskan pada rencana pengobatan, pertimbangan juga harus diberikan dengan karakteristik patologi dan kemungkinan perdarahan berlanjut atau perdarahan berisiko tinggi berulang setelah kontrol awal. Lesi terkait dengan tingkat tinggi (50 %) dari perdarahan berulang termasuk borok perdarahan aktif yang ditemukan pada endoskopi dan ulkus lebih besar dari 2 cm dalam diameter.14 Ulkur dalam yang terletak tinggi pada kurvatura minor lambung atau di sepanjang aspek posterior -inferior dari duodenum yang juga berisiko untuk berulangnya perdarahan karena kedekatannya dengan pembuluh darah besar. Lesi Dieulafoy, dengan pembuluh darah terisolasi menonjol melalui defek mukosa kecil, juga terkait dengan tingkat komplikasi yang tinggi jika tidak diobati. Sebaliknya, ulkus yang relatif datar atau ulkus-ulkus dengan pembentukan bekuan diatasnya memiliki insiden lebih rendah dari perdarahan yang berulang. Malformasi-malformasi vaskular saluran cerna juga memiliki risiko tinggi atas berulangnya perdarahan jika dibiarkan tak diobati.15

PENYEBAB-PENYEBAB LAINPada periode bayi yang baru lahir, hematemesis bisa juga hasil dari alergi formula atau alergi susu sapi. Kurang umum, jenis alergi ini bisa terjadi pada bayi yang diberi ASI. Hematemesis juga dapat dilihat dengan secara sebagian menghalangi lesi pada saluran UGI seperti stenosis pilorus hipertropi, duodenum atau jaring antral, dan prolaps gastropati. Dalam kasus ini, perdarahan mungkin timbul dari ulkus peptikum sekunder atau cedera mekanis pada mukosa. Laporan lain dari pendarahan UGI pada bayi yang baru lahir telah meliputi kasus lambung atau duodenum kista duplikasi dan jaringan pankreas heterotopik di lambung.6 Walaupun hal-hal tersebut relatif jarang terlepas dari kelompok usia, polip lambung juga dapat berkembang pada anak-anak (Gambar 89-4). Presentasi polip ini dapat bervariasi dari hematemesis untuk okultasi perdarahan dengan anemia, dan diagnosis definitif biasanya ditegakkan dengan endoskopi atas.

Sumber dari Pendarahan Gastrointestinal Bawah

Fisura anusSelama 2 tahun pertama kehidupan , fisura anus tetap menjadi sumber yang paling umum dari perdarahan rektum. Darah biasanya berwarna merah terang dengan garis-garis darah pada bagian luar tinja, meskipun sang anak juga dapat hadir dengan bercak darah di popok. Fisura ini terletak di bawah garis dentatus, yang paling sering posterior, dan biasanya dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan anus sederhana. Fisura anus adalah menyakitkan dan hasil dari air mata yang dangkal dari lapisan skuamosa saluran anus. Hal-hal tersebut biasanya disebabkan oleh keluarnya tinja yang besar, tinja sembelit dengan anak bereaksi dengan menahan tinja, sehingga meningkatkan sembelit dan memulai sebuah siklus jahat .3,16 Pengobatan umumnya terbatas pada pelunakan feses dan mandi sitz dengan eksisi yang jarang diindikasikan .

Meckel diverticulumMeckel Divertikulum ( MD ) adalah sumber umum untuk pendarahan GI bawah pada anak-anak. Meskipun kejadiannya yang tepat sulit untuk dihitung, persentasenya relatif kecil (2 % sampai 6 %) dari MD diduga sampai menjadi gejala. Presentasi dari MD dapat bervariasi; Namun, di sebagian besar anak rangkaian perdarahan atau obstruksi adalah presentasi yang paling umum pada anak-anak yang usia nya lebih muda dari 10 tahun.17 - 19 Presentasi MD dengan obstruksi usus, meskipun kurang umum, bisa juga dalam bentuk intususepsi atau volvulus yang melibatkan MD. Selain itu, anak juga dapat muncul dengan nyeri perut sekunder divertikulitis atau peradangan pada MD, yang dalam beberapa kasus dapat menyebabkan perforasi MD. Di antara pasien bergejala yang menjalani reseksi MD, sekitar 60 % mengandung jaringan ektopik dengan mukosa lambung yang paling umum diikuti oleh pankreas dan jaringan usus besar. Bagi mereka dengan perdarahan,hampir 80 % kasus MD mengandung mukosa ektopik.19 Tes diagnostik pilihan untuk MD adalah skintigrafi Tc99 natrium pertechnetate atau " Meckel scan". Agar penelitiannya menjadi positif, MD harus berisi mukosa lambung ektopik dengan sebuah scan yang positif menunjukkan serapan isotop yang normal di luar perut dan kandung kemih. Afinitas isotop untuk sel parietal mukosa lambung memungkinkannya dapat dilihat dari kedua jaringan lambung asli dan ektopik sedangkan isotop sisa terkonsentrasi pada kandung kemih (Gambar 89-5) .

GAMBAR 89-4 Polip lambung yang terlihat pada laparotomi.

GAMBAR 89-5 mukosa lambung ektopik dalam sebuah divertikulum Meckel (ditunjukkan oleh panah).

Meckel Scan memiliki sebuah sensitivitas dilaporkan sebesar 25 % sampai 92 %; Namun, scan ini bisa memiliki tingkat palsu - negatif yang mendekati sepertiga kasus. Hasil negatif palsu dapat dikaitkan dengan situasi di mana transit usus yang cepat. Dalam kasus-kasus ini, yang dapat mencakup anak-anak dengan perdarahan MD aktif, maka pertechnetate technetium yang diekskresikan dapat diencerkan dan dicuci dengan sangat cepat sehingga pencitraan emisi definit positif tidak divisualisasikan. Penyebab lain dari perdarahan GI juga dapat mengakibatkan sebuah scan Meckel positif palsu. Hal Ini termasuk duplikasi usus, intususepsi, malformasi pembuluh darah , dan peradangan foci.17 Angiografi dapat menunjukkan arteri omfalomesenterik yang bertahan dalam sebagian besar individu dengan MD. Namun, rekognisi arteri vitellointestinal persisten yang timbul dari pertengahan cabanga atau distal cabang arteri mesenterika superior bisa sulit karena pembuluh yang ada diatasnya , dan kateterisasi yang super selektifdari ileum arteri dapat secara teknis menantang pada anak-anak. Selain tantangan teknis,studi positif memerlukan perdarahan aktif untuk menunjukkan sebuah blush kontras. Hal ini biasanya membutuhkan pendarahan yang lebih besar dari 0,5 mL / menit agar terlihat.20

Mengingat keterbatasan Meckel scan, seorang anak dengan perdarahan persisten dan kecurigaan yang tinggi untuk MD dapat mengambil manfaat dari laparoskopi diagnostik (Gambar 89-6) . Dalam konteks pemeriksaan negatif, laparoskopi merupakan alat diagnostik, serta alat terapi dalam kebanyakan kasus yang adalah sebuah bentuk manajemen yang aman dan efektif untuk kasus MD sederhana dan kompleks.17, 21,22

POLIP JUVENILEPada anak-anak, polip usus merupakan sumber yang paling umum dari perdarahan GI bawah. Juvenile atau polip-polip retensi adalah jenis polip yang paling umum yang ditemukan dalam saluran pencernaan dan biasanya muncul pada dekade pertama kehidupan, dengan kejadian puncaknya dia antara tahun ke-3 dan ke-5. Perdarahan biasanya berwarna merah terang dan dalam jumlah kecil. Episode pendarahan bisa menyakitkan, meskipun nyeri kram perut adalah keluhan yang paling umum digambarkan untuk gejala polip saluran GI. Pada kesempatan ini, seorang anak dengan polip pedunkulata terletak dalam kolon distal bisa juga hadir dengan massa rektum atau prolaps polip dan polip dapat diraba pada pemeriksaan rektal (Gambar 89-7). Perdarahan dari polip adalah hasil dari salah satu dari dua mekanisme. Polip dapat menyebabkan kekurangan suplai darah dan menanggalkan tangkai, sehingga perdarahan dari tangkai yang tersisa, atau perdarahan dapat terjadi jika permukaan polip menjadi gembur dari aliran tinja, menyebabkan permukaannya berdarah. Polip Juvenile biasanya hamartomatous dan merupakan 90 % dari semua polip yang ditemukan pada anak-anak. Sebagian besar polip ini adalah soliter dan terjadi pada sisi kiri usus besar, dengan sebuah dominasi dalam area rectosigmoid.16

Agen-agen Infeksi Terkait dengan HematokeziaInfeksi GI juga harus dipertimbang sebagai bagian dari diagnosis diferensial pada anak yang menyajikan pendarahan GI rendah (Tabel 89-3). Hematochezia terkait dengan infeksi enterik sering terlihat dalam konteks diare, dan, karena kesamaan yang terlihat dalam hasil pemeriksaan diagnostik, patogen enterik bisa sulit dibedakan dari penyakit radang usus (IBD). Menambah pada potensi kebingungan adalah fakta dimana agen-agen infeksi dapat hidup berdampingan dengan IBD.1 Meskipun riwayat keluarga dengan IBD meningkatkan risiko seseorang tertular penyakit ini, dan kekhawatiran dimana diare berdarah merupakan onset baru dari IBD adalah tepat, pasien dengan diare akut berdarah awalnya harus diuji untuk kolitis menular.23

Sementara mengejar sumber potensi dari kehilangan darah GI, maka perlu untuk mendapatkan sebuah kultur tinja dalam mengidentifikasi pasien dengan penyebab infeksi sehingga mereka secara tepat diobati dan langkah-langkah pengendalian infeksi dapat diimplementasikan. Kultur tinja harus diuji untuk patogen-patogen yang mungkin bisa muncul di masyarakat setempat dan mereka yang memerlukan intervensi medis. Idealnya, kulltur-kultur ini harus menargetkan Salmonella,Shigella, Campylobacter, dan Escherichia coli O157: H7.23 infeksi Clostridium difficile yang parah juga dapat diperoleh di masyarakat dan tidak selalu terkait dengan penggunaan antibiotik terkini . Hal ini juga penting untuk diingat bahwa pasien dengan diare berdarah akut bisa terinfeksi E. coliO157 : H7, sehingga evaluasi mikrobiologi enterik yang cepat harus menjadi prioritas dalam evaluasi dini.23 , 24

GAMBAR 89-6 Meckel Divertikulum yang terlihat pada laparoskopi .

GAMBAR 89-7 Polip rektal yang sedang dalami eksisi transanal .

Evaluasi Pendarahan Gastrointestinal BawahUntuk anak-anak dengan perdarahan saluran GI bawah, sebuah penilaian riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik bersama dengan pengujian kotoran awal diperlukan untuk menyingkirkan penyebab seperti kolitis infektif dan fisura anus sebagai sumber perdarahan sebelum melanjutkan dengan endoskopi. Dalam memperoleh riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisik,pengasuh juga harus mempertimbangkan trauma anorektal sebagai sumber perdarahan GI (Gambar 89-8). Tergantung pada usia pasien, sebuah evaluasi untuk trauma anorektal bisa memerlukan sebuah pemeriksaan di bawah anestesi yang tidak hanya mengidentifikasi lingkup cedera tetapi juga memberikan terapi yang tepat. Pada pasien dengan dugaan perdarahan GI bawah dari MD, Meckel scan seharusnya diperoleh setelah resusitasinya selesai.

Bagi banyak anak dengan perdarahan gastrointestinal, pemeriksaan yang paling informatif adalah kolonoskopi. Prosedur ini menawarkan perawatan endoskopik dari lesi-lesi patologis dan mendefinisikan luasnya penyakit. Karena perdarahan sering berhenti pada saat kolonoskopi, bisa saja tidak ada darah di usus besar atau usus kecil distal. Bila sumber perdarahan dianggap dari sumber GI bawah dan kolonoskopi sepenuhnya normal, sumber perdarahan dianggap dari area usus kecil. Dalam kasus ini, pasien bisa menjadi kandidat untuk endoskopi dorongan. Teknik endoskopik ini memungkinkan visualisasi dari duodenum distal dan proksimal 3 sampai 5 meter dari jejunum. Lesi-lesi yang dapat diidentifikasi dan kadang-kadang diobati dengan teknik-teknik endoskopik termasuk malformasi pembuluh darah, polip, dan ulkus akut. Identifikasi sumberperdarahan sangat penting bahkan ketika perdarahan tidak dapat dikendalikan karena lokasi situs perdarahan membantu untuk mengarahkan pendekatan bedah yang mungkin. Ketika teknik endoskopik telah gagal untuk mengidentifikasi sumber perdarahan, angiografi dapat dipertimbangkan pada anak yang lebih tua yang diduga menderita malformasi arteriovenosa. Pada pasien dengan polip usus kecil sebagai sumber perdarahan, tindak lanjut kontras udara usus kecil bisa membantu untuk mengidentifikasi polip. Identifikasi lesi ini memungkinkan untuk intervensi operasi yang sukses dengan reseksi segmen malformasi arteriovenous atau polip usus kecil.

Kontroversi dari luasnya evaluasi endoskopik yang diperlukan untuk benar-benar mengevaluasi anak dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah yang tersisa. Di beberapa pusat kesehatan, endoskopi terbatas pada pemeriksaan rektum atau kolon sigmoid. Karena kebanyakan polip pediatrik terletak di rektum dan kolon sigmoid dan dapat dilepas dengan sigmoidoskopi, maka ada hasil diagnostik yang tinggi dengan pendekatan ini. 25 Namun, patologi terletak proksimal pada kolon sigmoid akan terabaikan. Di pusat-pusat keshatan yang melakukan evaluasi endoskopi lengkap atas usus besar, banyak laporan yang menyatakan bahwa antara 14 % dan 32 % dari pasien bisa memiliki mulitpel polip atau polip yang terletak proksimal ke kolon sigmoid.25 - 27 Mengingat data saat ini, potensi untuk lesi menghilang, dan perkembangan berkelanjutan dalam teknik endoskopi, sebagian besar anak yang menjalani endoskopi bawah adalah mungkin memperoleh manfaat dari kolonoskopi lengkap. Selain polip kolon proksimal, penyakit radang usus adalah diagnosis yang paling umum yang didirikan pada pasien yang menjalani kolonoskopi keseluruhan. Penyakit radang usus secara signifikan kurang mungkin didiagnosis oleh penilaian endoskopik terbatas terhadap rektum atau kolon.26

Teknik-teknik yang Baru untuk Mengidentifikasi Perdarahan GastrointestinalStudi-studi pencitraan tradisional telah lama digunakan oleh pengasuh anak untuk membantu dalam mengetahui lokasi perdarahan GI. Hal ini meliputi penelitian UGI, enema kontras, computed tomography aksial (CT scan) , dan angiografi dan studi-studi medis nuklir. Dengan berkembangnya kekhawatiran atas jumlah paparan radiasi dimana anak-anak bisa terkena selama studi pencitraan ini, teknik alternatif dan baru untuk mengidentifikasi Perdarahan GI perlu dipertimbangkan. Hal Ini termasuk menngkatnya penggunaan Magnetic Resonance Imaging (MR), yang telah digunakan untuk tidak hanya mengevaluasi dan mendiagnosa pasien dengan penyakit Crohn tetapi juga mengidentifikasi potensi sumber perdarahan GI. Untuk pasien dengan penyakit usus kecil Crohn yang berat (ulkus dalam, cobblestoning, stenosis, dan dilatasi prestenotic), tingkat deteksi dengan menggunakan MRI adalah baik diibandingkan dengan studi UGI konvensional. Selain itu, MRI telah ditemukan dapat mengidentifikasi patologi perut yang lebih bila dibandingkan dengan enteroklisis konvensional. Namun demikian, beberapa keterbatasan mengenai MRI dan kemampuannya dalam mengidentifikasi lokasi perdarahan GI yang potensial. Kapasitas MRI dalam mendeteksi lesi yang lebih halus yang merupakan sumber perdarahan GI tetap kalah dengan studi UGI, dan peran MRI dalam menilai peradangan usus pada penyakit Crohn belum diketahui karena sebagian ahli pencernaan masih menyukai kolonoskopi untuk evaluasi usus besar dan ileum terminal.

Meskipun teknik MRI memiliki potensi yang besar dalam mendeteksi perdarahan gastrointestinal pada anak, namun saat ini CT scan multidetektor memberikan gambar yang cepat dari saluran pencernaan dengan resolusi spasial superior dan temporal bila dibandingkan dengan MRI.28 , 29 Keterbatasan-keterbatasan teknis saat ini sering membuat MRI kurang superior bila dibandingkan dengan gambar serupa yang diperoleh dari CT scan. Kapsul endoskopi atau virtual (CE) merupakan modalitas lainnya yang berguna untuk pasien anak dengan perdarahan GI yang jelas atau samar-samar dan dapat memfasilitasi terapi pilihan yang sesuai untuk setiap pasien. CE adalah teknik yang paling efektif dalam mengevaluasi usus kecil dan dapat menghasilkan hasil diagnostik mendekati 70 % dalam evaluasi pendarahan GI yang samar-samar. Selain itu, sensitivitas CE untuk lesi vaskular usus kecil lebih tinggi dari studi kontras usus kecil standar, enteroklisis, atau angiografi.30 , 31 Keterbatasan untuk CE dalam populasi anak adalah terutama terbatas pada retensi kapsul dan kemungkinan obstruksi di lokasi penyempitan, yang bisa ditemui pada anak-anak dengan penyakit Crohn. Untuk menghindari masalah ini, sebuah kapsul patensi dapat digunakan pada pasien yang berisiko tinggi. Kapsul ini memiliki tag frekuensi radio dan lapisan laktosa yang dapat larut dan dapat digunakan untuk mengevaluasi risikodari retensi kapsul yang aktif.31 Selain itu, jika anak tidak dapat menelan kapsul, penempatan endoskopik bisa diperlukan; hal ini dapat menambah biaya pada prosedurnya.32

Pada pasien anak dengan evaluasi endoskopi atas dan bawah dengan perdarahan yang jelas dan negatif, endoskopi dorongan dan modalitas yang lebih baru yang disebut endoskopi balon ganda (DBE) harus dipertimbangkan. Kedua prosedur bisa menjadi sulit secara teknis dan dibatasi oleh motilitas usus dan pelingkaran dengan potensi komplikasi termasuk sakit perut pasca prosedur, perforasi usus, intususepsi, dan pankreatitis. Namun, dalam sebuah penelitian terbaru tentang pasien anak yang menjalani DBE, komplikasi ini tidak ditemui dan prosedur tersebut ditoleransi dengan baik.30, 33 Untuk anak-anak, prosedur ini dilakukan di bawah anestesi umum dan baik pendekatan antegrade transoral maupub pendekatan retrograde sama-sama melewati endoskopi melalui anus yang digunakan untuk mencapai evaluasi usus kecil yang substansial.34 Keuntungan potensial dari DBE selama studi pencitraan tidak hanya mengidentifikasi sumber yang jelas dari pendarahan GI, tetapi juga kemampuan untuk menjadi alat terapi. Pada populasi anak, lesi-lesi bisa menerima terapi endoskopi termasuk kontrol perdarahan dari kelainan pembuluh darah, polopektomi pada pasien dengan gejala sindrom Peutz - Jeghers, atau dilatasi balon dari striktur usus, yang dapat terlihat pada penyakit Crohn. Dalam segmen saluran pencernaan yang tak dapat diakses untuk endoskopi standar, kemampuan DBE menjadi alat terapi dapat mengurangi kebutuhan akan pendekatan bedah pada anak-anak ini.31, 33,34

Anomali-anomali Vaskular Gastrointestinal PediatrikMalformasi vaskular GI jarang terjadi pada populasi anak. Namun, anomali-anomali ini sering dikaitkan dengan sindrom yang familiar seperti sindrom Klippel - Tre'naunay, sindrom Rendu - Osler - Weber, sindrom nevus karet biru lepuh, dan sindrom Proteus. Selain keanehannya, pengasuh harus menyadari manifestasi-manifestasi terkait sindrom ini untuk membantu dalam menentukan diagnosis yang benar dan potensi sumber pendarahan GI .35 Selain sindrom yang disebutkan sebelumnya, pasien dengan sindrom Turner dapat mengembangkan perdarahan GI. Sindrom ini terjadi pada sekitar 1 dari 2.500 kelahiran anak perempuan hidup dan merupakan fenotip dan konstelasi kelainan fisik yang disebabkan oleh hilangnya sebagian atau seluruh kromosom X. Perdarahan GI dianggap sekunder untuk usus telangiektasia dengan anomali-anomali vaskuler yang terjadi di seluruh usus kecil, usus besar, dan mesenterium, dengan preferensi untuk usus kecil. Meskipun malformasi pembuluh darah dapat mempengaruhi seluruh lapisan usus, anomali-anomali ini sering paling menonjol pada permukaan serosa, membuat deteksi pra operasinya sulit. Mengingat sifat pendarahannya yang sering kabur, endoskopi atas dan kolonoskopi sering negatif pada sindrom Turner dan kapsul endoskopi harus dipertimbangkan untuk pasien-pasien seperti ini.30, 36 Daftar referensi yang lengkap tersedia online di www.expertconsult.com